Educ Med Salud, Vol. 26, No.

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ANLISE CRITICA DOS

MODELOS DE PLANEJAMENTO EM SADE NA AMRICA LATINA
Juan Stuardo Yazlle Rocha'

INTRODUAO A experiencia adquirida com o planejamento econmico ao longo de cinco dcadas levou os pases da regio a incorpor-lo como instrumento de governo, apesar de seus altos e baixos. O planejamento, como processo social, coincide com o estabelecimento de um novo modelo de acumulajo que redefine o papel do Estado na economia e na sociedade, onde o Estado passa de rbitro a agente econmico -a fim de sustentar os custos elevados da produjo moderna- e assume a ampliajao de algumas funoes sociais como, por exemplo, a assistncia para a recuperajo e a promojo da sade consoante com o modelo de sociedade de bem-estar (1). Essas mudanas correspondem passagem da etapa liberal do capitalismo ao modelo de capitalismo monopolista do Estado. Atualmente, embora passando por uma onda de neoliberalismo econmico que pretende priorizar os mecanismos de mercado, o planejamento continua sendo importante instrumento de governo. Tornou-se, pois, necessrio desenvolver modelos de planejamento para orientar a atuaao do Estado na economia e em outros setores sociais, notadamente no da sade. Na Amrica Latina, a fase do planejamento em sade passou por algumas etapas de prestigio e outras de certo ostracismo. Lanza (2) disse, e como ele podemos concordar, que:
La planificacin ha sido un tema de permanente discusin en los ltimos aos. Se han registrado as expectativas y frustaciones, enfrentamientos ideolgicos, interpretaciones diversas. Innumeras definiciones desde las ms escuetas a las ms elaboradas;desdehacer de ella un mito y atribuirle virtudes casi mgicas 'per se', hasta negarle prcticamente toda utilidad y rechazarla como intrumento apto para contribuir eficazmente a la toma de decisiones y a la implementacin de polticas.

Professor Titular, Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Sao Paulo, Brasil.

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Os insucessos do planejamento foram atribuidos s condi6es polticas dos governos, s carencias organizacionais e administrativas das estruturas de servios, aos problemas terico-metodolgicos nas tcnicas existentes, etc. A verdade que h uma certa debilidade terica e conceitual entre os militantes do planejamento em sade 2 o que tem impedido que se compreenda melhor a origem do planejamento, seu significado e seus alcances e limitafes. Se o desenvolvimento de uma tcnica seria ocorrncia normal em um campo novo, a sucessiva substituiao de modalidades indica uma rpida superao das mesmas, conseqencia de suas limitao6es e/ou esgotamento, diante de uma dinmica social que continuadamente introduz novos desafios. Deve-se reconhecer que o objeto do planejamento sofreu mudanas gradativas, ampliando-se e exigindo a reformulaao de propostas e mtodos. Poder-se-ia dizer, parafraseando Poincar a respeito da sociologia, que o planejamento a ciencia que possiu mais mtodos e menos resultados (3). PROPSITOS DO TRABALHO Embora nem sempre seja devidamente compreendido, as principais propostas de planejamento em sade apresentam, na Amrica Latina, grandes diferenas conceituais, tericas e tcnico-metodolgicas como se ver adiante. Pode-se afirmar que essa experiencia de planejamento no corresponde ao desenvolvimento e aprofundamento de um modelo nico mas sim incorporao acumulativa de sucessivos modelos baseados em diferentes concepoes tericas e metodolgicas. Ampliou-se, sem dvida, o escopo do planejamento em sade, deixando de ser simples tcnica para passar a ser a adequaao dos meios aos fins da ciencia de conhecimento objetivo (cientfico) do real, de interpretaao da origem e do significado das tendencias encontradas, e de interveno poltica e tcnica na realidade social. Alguns estudos tem abordado os modelos de planejamento em sade desde a perspectiva da anlise econmica (4-6) e histrica (7, 8), ou de estilo: quem, para que e como se planeja (9). Entretanto, pode-se concordar com Pereira (1) quando diz que o planejamento - tcnica diferenciada de controle social - uma disciplina que pertence, principalmente, ao campo da sociologia; tpica e idealmente caracteriza-se como processo social: forma histrica de controle social, inovador, racional, indireto, especializado, centralizado e inclusivo pluridimensional, dentro das tipologias desenvolvidas por Mannheim na chamada sociologia sistemtica (10). Por isso, para melhor compreender o planejamento em sade, necessrio desenvolver es2

Ver, a este respeito, a discusso acerca dos processos de planejamento e administrao dos sistemas de sade na Amrica Latina, promovida pela OPS-OMS, que assinalou ... la existencia, evidenciada por la experiencia, de ambiguidades e inconsistencias, de fondo, tanto en el plano conceptual como en el operacional, que entendemos requieren urgente aclaracin y reflexin ...

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tudos analticos e terico-conceituais, com referencial interpretativo adequado, desde a perspectiva das ciencias sociais, com vistas a definir melhor o alcance e as limitafes dos mtodos propostos.

A GUISA DE MATERIAIS E MTODO

O material cleste trabalho constituiu-se de publicales oficiais onde foram expostos os modelos e as tcnicas em estudo; h consenso de que na Amrica Latina tem-se, pelo menos, quatro modelos cle planejamento em sade: a Tcnica CENDES-OPAS (1965), o documento de Formulacin de Polticas de Salud (1975), o Planejamento Estratgico Situacional (1982) e o Pensamento Estratgico (1981). No caso de propostas desenvolvidas ao longo de anos de trabalho e explicitadas gradualmente em sucessivas publicilaoes, como o caso dos dois ltimos modelos referidos, tomaram-se por base as publica56es de maior divulgao no Brasil. Deve-se esclarecer que os estudos e modelos de planejamento aqui analisados sao considerados de grande valor e de reconhecidos mritos, principalmente levando em conta a poca em que foram propostos. O que se pretende aqui discutir a base terica e metodolgica que fundamenta cada tcnica ou modelo, seu significado enquanto instrumento de estudo e explicao da realidade e, sobretudo, os alcances e limitaes conferidos aos projetos de transformaao da realidade neles embasados. O mtodo seguido foi o do cotejo terico-conceitual entre os principais mtodos de interpretao sociolgica e os modelos ou propostas de planejamento em sade desenvolvidos na regio. Na maior parte das vezes possvel encontrar explicitados os pressupostos tericos, metodolgicos e tcnicos de cada modelo de planejamento; outras vezes, no entanto, isto tem que ser extrado dos prprios documentos ou das recomendaoes e tcnicas para sua aplicao. As vezes os autores aderem a uma forma de pensamento, dominante em sua poca ou no seu meio profissional, em busca de solufes prticas para os problemas que devem enfrentar semr atentar para a teoria que os fundamenta ou sem explicit-la. I sto forou nova leitura dos modelos de planejamento e que se tentasse extrair deles os elementos relevantes para este trabalho. Considerou-se que os eventuais leitores conhecem os modelos citados e, portanto, no se elaborou uma sntese dos mesmos. Entretanto, um bom resumo geral de cacla um dos modelos e do seu significado poca do seu lanamento pode ser encontrado no trabalho de Chorny (8). UM MARCO TEPICO PARA A ANLISE DO PLANEJAMENTO Luis Pereiira (1) estudou e caracterizou o planejamento, dentro da perspectiva da sociologia diferencial, conforme o mesmo pode ser con-

Modelos de planejamento em sade na Amrica Latina / 209 cebido a partir das clssicas correntes sociolgicas de interpretaao da realidade social, isto , com base nos trabalhos de Emile Durkhem, Max Weber e Karl Marx. Segundo ele, o planejamento instaurou-se como processo social na fase neocapitalista do sistema como resultado de: a) o avano das ciencias sociais - desenvolvimento de tcnicas racionais que oferecem condies instrumentais para a construo deliberada da histria; b) as crises nas sociedades capitalistas que colocaram em risco a persistencia do modelo econmico - e a correlata necessidade de restabelecer o equilbrio social e c) a constituio de um centro de poder reconhecido para o exerccio dos controles e que corresponde ampliaao das reas de atuao e das funes do Estado. Ele opera ... objetivando a suavizaao da contradifofundamental do sistema e (como) processo de desenvolvimento do tipo (macroeconomico existente). Dado o privilegiamento do plano econmico temos que o planejamento se efetiva como planejamento econmico. Assim, a) a poltica econmica fundamentalmente problema poltico; b) a teoria econmica em que se apia qualquer poltica econmica ... exprime um querer coletivo que, ao menos potencialmente, um querer poltico; c) se em cada presente histrico h vrios quereres, apenas um verdadeiro querer funda um verdadeiro conhecimento e, portanto, uma adequada ou vivel direo controlada da Histria. Coloca-se, desta maneira, a questo do conhecimento que fundamenta o planejamento e a teoria do conhecimento aqui implcita; colocase, tambm, a questo da escolha dos objetivos, o que remete considerao dos centros de deciso - sendo o Estado a agencia de controle dos controles - como focos de controle social; a escolha ou fixao de objetivos (constitudos de valores sociais) pode ser concebida de duas maneiras: a) enquanto b) bora haja as decis6es so tambm de natureza tcnica - logo a poltica, proceso de tomada de macrodecis6es, ciencia social aplicada; as decis6es so polticas, i.e., no h uma poltica cientfica emuma ciencia da poltica.

Ainda segundo Pereira, a ideologia neocapitalista de que a histria deve ser dirigida, redefine o papel do Estado, tanto no centro como na periferia do sistema, caracterizando-o como agente planejador. O Estado planificadorno capitalismo no paira acima dste senao que sua atuafo exprime o jogo de acomodafo dos interesses de classe divergentes - as modalidades de planejamento exprimem (este) embate.

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Fica claro, ento, que para discutir o planejamento necessrio discutir as diferentes concepes de Poltica e de Estado o que, por sua vez, envolve diferentes concepges sobre o processo histrico (histria) e a adeso a diferentes teorias do conhecimento - concepoes acerca das relaoes entre sujeito e objeto, entendendo-se sujeito como sujeito de conhecimento e sujeito da Histria,e entendendo-se objeto como objeto de conhecimento (o processo histrico) e objeto de "atuafao" dos sujeitos da Histria". Implcita ou explicitamente estas concepoes fundamentam a lgica existente nos modelos de planejamento em sade aqui considerados e, ao menos no que diz respeito ao estudo da realidade, seria importante considerar, tambm, o mtodo de interpretaao sociolgica. No entanto, por razes que serao expostas ao final do trabalho, nao se apresentarao aqui os mtodos de interpretao sociolgica, os quais poderao ser encontrados nas referencia dos autores estudados. Pereira desenvolveu essa discusso seguindo as concep6es dos tres autores clssicos j citados: Durkheim, Weber e Marx. Sinteticamente, essas posi6es so apresentadas a seguir, tomando por base o trabalho de Pereira (1) e complernentado por anlises semelhantes de Medeiros Pereira e de Minayo (11, 12). AS CONCEPCOES DE EMILE DURKHEIM 3 (1858-1917) Pertencem ao positivismo sociolgico que concebe a sociedade como regida por lei.s naturais e, portanto, devendo ser estudada pelos mesmos mtodos e tcnicas das ciencias naturais, procurando desenvolver um saber objetivo, isto , neutro e livre dejuzos de valor e de implica6es poltico-sociais (12). Segundo Pereira, Durkheim assume o realismo na relao sujeito-objeto, isto , o sujeito apreende passivamente as caractersticas do objeto que a ele se irnpem; ... o processo histrico "naturalizado" ... consiste no prosseguimento ... de uma tendencia evolutiva imanente ao objeto; vale dizer, o futuro histrico est inscrito no objeto cabendo ao sujeito-cientista social apreendelo como objetivos netcessnrios da "atuao prtica". No campo da poltica no h a viso de um campo de possveis histricos em compet iao, mas a de uma ciencia social aplicada. A poltica, como processo de fazer histria, cientificamente formulvel, sendo a ciencia indicadora dos meios e objetivos (valores) da aao por ela detectados no objeto. Temos aqui o mecanismo como contrapartida do positivismo

Ver tambm: Durkheim, E. As Regras do Mtodo Sociolgico, Cia. Editora Nacional, So Paulo, 1982 (10o ed.) e Fernandes, F. As solues Fundamentais dos Problemas da Induvo na Sociologia: E. Durkheim in: Fundamentos Empricos da Explicaao Sociolgica, Cia. Editora Nacional, So Paulo, 1972.

Modelos de planejamento em sade na Amrica Latina / 211 extremo (epistemolgico). O Estado dotado necessariamente de um contedo: ... os interesses coletivos (comuns), cujo contedo concreto j se encontra ... inscrito no objeto, variando conforme os estgios evolutivos dste. Ainda segundo Pereira, ... como exposifo de uma teoria de transiao que , reflete parcialmente a decadencia do liberalismo: adere a uma variante romantizada da idia de progresso, tal como aquele o concebeu. Durkheim exps sua metodologia em "As Regras do Mtodo Sociolgico", assim sintetizada por Medeiros Pereira: Quando, pois, procuramos explicar um fenmeno social, preciso buscar separadamentea causa eficiente que o produz e a funo que desempenha... A causa determinante de um fato social deve ser buscada entre osfatos sociais anteriores, e no entre os estados de consciencia individual... A funfo de um fato social deve ser sempre buscada na relafo que mantm com algum fim social... A origem primeira de todo o processo social de alguma importnciadeve ser buscada na constituio do meio social interno ... que , talvez, a regra bsica no tocante ao estabelecimento das conexes tanto funcionais como causais. AS CONCEPCOES DE MAX WEBER 4 Minayo (12) apresenta as divergencias de Weber com o positivismo sociolgico quando diz que a sociologia lida com fatos que apresentam um ... genero de causafo desconhecido das ciencias da natureza; a sociologza trata dos significados subjetivos do ato social; ... a sociedade fruto de uma interrelafo de atores sociais onde as afes de uns so reciprocamente orientadas em direo as de outros; a sociologia se preocupa com a compreenso interpretativada afo social para chegar a explicaao causal do seu curso e dos seus efeitos. Segundo Pereira, no referente relao sujeito-objeto, Weber tambm apresenta uma concepiao oposta de Durkheim; ... no plano da teoria do conhecimento, deparamos com o idealismo: a conscienciacomo constitutiva do objeto de conhecimento ... abalada a confiana numa razo universal, em seu lugar encontramos "configuraes" histricas de consciencia. No concebe o progresso como necessrio pois este nao possui sentido imanente: a histriarealizada tem sentido, mas este "ex post"; trata-se, porm, de um sentido varivel conforme a perspectiva de conhecimento do sujeito-observador (dada pelos valores dominantes de sua poca); quanto aofuturo, trata-se de um campo indeterminado, ou melhor, teria, quando muito, delimitafo de 'fronteiras" ou "balizamentos" apenas ... que demarcam o campo em que se digladiam os agentes polticos, visando fins e sobretudo valores diferentes, mas que, afinal, se equivalem; fazer poltica consiste,

4 Ver tambm: Weber, M. A objetividade do conhecimento nas ciencias sociais, in: Max Weber - Conh, G. (org.) Editora tica, So Paulo, 1986, e Fernandes, F. As Solu6es Fundamentais dos Problemas da Induo na Sociologia: Max Weber, in: Fundamentos ... (ibidem).

212 / Educacin Mdica y Salud Vol. 26, No. 2 (1992) entao, em adequar, com responsabilidade, os meios aos fins e aos valores; a esta concepo de poltica corresponde a concepfao do Estado como mero aparelho, portanto sem contedo inerente, visado como meio paraa realizaao destes ou daqueles fins e valores. 0 presente histrico, enquanto conjunto de objetivos politicamente equivalentes (em ltima anlise, valores), aparece, pois, como composto (conjunto de valores em competiao), mas tarnbm como inestruturado, na acepfo de que esses objetivos no mantem entre si relaes hierrquicas...Generalizando: a liberdade de fazer histria aparece, entao, como voluntarismo, e este voluntarismo poltico a contrapartidado idealismo (epistemolgico). Segundo Medeiros Pereira, Weber concebe a sociologia como uma ciencia que pretende entender, interpretando a afo social para, desta maneira, explic-la causalmente em seu desenvolvimento e efeitos... 0 que importa como as aoes dotadas de sentido se encadeiam, constituindo um processo em que cada ato parcial um elo que opera como fundamento do ato seguinte. Este o tipo de compreenso que Weber chama de explicativa, ... ( a) captafo da conexo de sentido em que se inclui uma afo, j compreendida de modo atual, em termos de seu sentido subjetivamente visado. A captao dessa conexao de sentido se pode fazer de trs modos: no caso das aoes sociais particulares (histricas), buscando o sentido visado realmente; nos fenmenos de massa, determinando-se a mdia. Mas o tipo de captafo de sentido caractersticoda sociologia weberiana obtido construindo cientificamente esse sentido (pelo mtodo tipolgico) para a elaborafo do tipo ideal de um fenmneno freqiente. Duas importantes correntes derivadas do pensamento de Weber so as representadas pela Etnometodologia e a Fenomenologia Sociolgica, assim caracterizadas por M[inayo (12): A etnometodolc gia tem uma concepao interacionista das relaes sociais fundamentada no principio de que o comportamento humano auto-dirigido e observvel em dois sentidos: o simblico e o da interatuaao; permite ao ser humano planejar e dirigir suas aoes em relao aos outros e conferir significado aos objetos que utiliza para realizar seus planos. A fenomenologia sociolgica critica o objetivismo da ciencia positivaj que a subjetividade constitutiva do ser social e inerente ao mbito da autocompreenso objetiva (fundamento do sentido). O cientista e o homem comum tipificam o mundo para compreend-lo, mas a descrio fenomenolgica a tarefa principal da sociologia. A fenomenologia opoe-se ao positivismo ao conceber que a vida humana essencialmente diferente do mundo natural; os fatos sociais e os valores no podein ser separados, isto , no h conhecimento neutro e objetivo, s h conhecimento do subjetivo; no admite a coerio da sociedade sobre o individuo, opondo a isto a liberdade do ator social que, por interrelaes, constri a sua realidade. Finalmenl:e, importante lembrar o "approachsituacionale o estudo da ao" desenvolvidos por Thomas (13) (citado por Timashef), dentro da chamada sociologia psicolgica:

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essencial abandonar a idia de "causao" em favor de um critrio que investigue conseqiencias especficas de antecedentes especficos - como e em que cirscunstncias reagem diferentes individuos e em que padres de conduta, e que alteraes de conduta se verificam quando se altera a situaao? ... O estudo da situafio - escreveu em 1931 a conduta na situado, as mudanfas ocorridasna situaado e a conseqiente mudana na conduta, representamo mais aproximado "approach"que o cientista social capaz defazer para uso do experimento na pesquisa social ...

AS CONCEPCOES DE KARL MARX 5 (1818-1883) Muito embora as concep6es de Marx sejam anteriores aos trabalhos de Durkheim e Weber, sua posiao
... apresenta-se como a sntese das duas posioes opostas at entao focalizadas... a sntese proposta pelo marxismo consiste (na anlise de Pereira) na superafo da dualidade sujeito-objeto... na tese de que o subjetivo um momento necessrio do processo objetivo... a) no plano da teoria do conhecimento, a concepao dialtica retm este subjetivo como tomadas de consciencia historicamente determinadas e nao equivalentesconsciencia adequada e de falsa consciencia); b) o processo histrico concebido como prxis coletiva e suas objetivaoes materiais e nao materiais, como processo de estruturaao-desestruturafdo-reestruturafdo de regularidadesnao naturais,ou seja, regularidadesque sao produto da prpria atividade humana coletiva...; c) cada presente, como histria, ento um conjunto estruturado de atualizaoes e de possveis; da, a poltica, como momento de prxis inovadora, consistir numa competido entre possveis historicamente dados nao equivalentes; e os projetos, como expresses que so desses possveis, so tambm nao equivalentes; enfim, a poltica nao ciencia social aplicada, como para Durkheim, nem um campo de atuado inovadora inestruturado, como para Weber; d) o Estado consiste num aparelho ... dotado de contedo: nao os interesses coletivos (comuns)... porm, interesses classistas - os da(s) classe(s) dominante(s) ... resta o problema de que existem projetos marxistas, e nao um projeto apenas- o que nos remete d questao dos possiveis histricos nao equivalentes, em sua expressao no plano do conhecimento e no daformulado poltica... a soluo do problema h de partir da formulafio constante da II das Teses sobre Feuerbach: "A questao de saber se o pensamento humano pode chegar a uma verdade objetiva nao uma questo terica, mas uma questao prtica. na prticaque preciso que o homem prove a verdade ... A discusso sobre a realidade ou irrealidade do pensamento, isolada da prtica, puramente escolstica... E segue Pereira: Por outras palavras, a objetividade das ciencias sociais s se revela "ex post", ou seja, somente aps a transformaado de um dos possveis numa atualizado.

Marx exps sua metodologia de investigao em vrias partes da sua imensa obra; Medeiros Pereira sintetiza as principais caractersticas do mtodo dialtico:

5 Ver tambm: Marx, K. Introduccin General a la Crtica de la Economia Poltica (1857), Cuadernos de Pasado y Presente, 11a ed., Mxico, 1977, e Fernandes, F. As Solufes Fundamentais dos Problemas da Induo na Sociologia: K. Marx, in: Fundamentos ... (ibidem).

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... compreende a realidadesocial como algo concreto... e como (ela) est em movimento constante evidente que leis, categorias e fenomenos so sempre transitrios. Outras caracteristicasso.' negacfo da possibilidadede construir um sistema de conceitos universais; nocoes de que todas as relaoes sociais significativas implicam na existencia de contradies e antagonismos;relafoes recprocasentre idias e condiges materiais de existencia, entendendo-se que estas so determinantes; descompasso e divrcio entre as essncias e as aparencias; capacidade explicativa das determinafbes gerais e particulares; o modo de os homens fazeremn a histnria; a maneira de se proceder, ao se investigar uma determinada realidade, para que o pensamento seja capaz nao de criar, mas de reprodu;ir o concreto como a unidade do diverso, resultado da sntese de muitas determinaces: a norco de totalidade, etc.

ANLISE DOS MOD)ELOS DE PLANEJAMENTO EM SADE Tcnica de Programacin de la Salud-CENDES-OPAS, 1965 Como j foi dito, a chamada tcnica CENDES-OPAS constitui o marco inicial do desenvolvimento do planejamento em sade na Amrica ],atina. Contribuiu para a difuso dos conceitos bsicos do planejamento e levou definitiva incorporaco de outros: danos, tcnicas de preveno e reparao, a instruImentaao dos recursos e, sobretudo, o entendimento da poltica de sade como a efetiva alocao de recursos para diferentes usos. Assinalou problemas no resolvidos tais como, a ausencia de indicadores positivos para medir a sade, o problema da homogeneizao dos danos com vistas determinao de prioridades, os modelos matemtico-economicos na programao, etc. Como assinalado por Chorny, a idia bsica da tcnica CENDES-OPAS utilizar os recursos com o mximo de eficiencia, maximizando resultados coin recursos fixos ou minimizando recursos com resultados pr-deterrninados. Para isto, segundo Chorny, ela desenvolveria um mtodo semellhanla das ciencias fsicas e naturais: o planejador considerado externo ao objeto do planejamento, sade e sociedade, e esse seria um sistema-objeto controlvel. A realidade social estaria sujeita a leis causais que podem ser conhecidas e que permitiro desenhar um elenco de soluoes. Na realidade, a tcnica assume os postulados durkheimianos de concepo positiva da realidade social aplicando-os ao estudo dos problemas cle sade e estrutura do setor. Trabalha com variveis "objetivas", quantificveis e no incorpora no diagnstico os juzos de valor, interesses, conflitos ou posioes polticas. No faz distino metodolgica entre o mtodo na Biologia e na Medicina e a metodologia e tcnicas do planejamento, isto , no haveria diferena entre ciencias naturais e ciencias sociais. A realicLade transparente (no sentido de que o objeto, com suas caractersticas, se impoe ao sujeito-investigaclor) e, para conhec-la, suficiente estudar

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diretamente os problemas de sade e os recursos existentes da forma mais objetiva possvel: quantificando problemas, atividades e recursos materiais e financeiros. Toma como objeto a populao em suas caractersticas exteriores: distribuiao por idade, sexo, ocupaao; a morbimortalidade que a acomete; suas condi6es materiais de vida e os recursos humanos, materiais e financeiros existentes no setor sade. O sujeito do planejamento o tcnico capacitado a conduzir as atividades necessrias para o diagnstico e interpretao da sade em termos econmicos e sanitrios. Extrai-se a explicao das doenas na sociedade da histria natural das mesmas e, embora aponte relao6es entre sade e certos aspectos sociais como a economia, educao, etc., no atenta para o carter histrico daquela. Esta naturalizao do social pode ser responsvel pela confuso gerada naqueles que afirmam que o mtodo no operacionaliza variveis sociais. Na realidade, ela opera um tipo particular de tratamento do social, ao igual que as cincias naturais. A realidade cientificamente estudada, fornece fundamentos suficientes para orientar a racionalizaao do setor e a definiao de polticas. A poltica antecede e determina o planejamento e h ntida separao entre a esfera do planejamento (tcnica) e a do poltico, com a qual a programaao em sade no deve confundir-se. Todavia, defende que o tratamento tcnico de algumas questes pode ajudar a resolver problemas polticos, desde que as atividades dos diferentes setores sociais, economia, educaao, sade, etc. pudesse ser homogeneizvel. No se trata, aqui, da tcnica querendo suplantar a definilo poltica, como atribudo por Uribe (4), seno da reduo do poltico ao tcnico. Na poca em que foi elaborada a metodologia CENDES-OPAS, era dominante a crena na evoluao da sociedade no sentido do desenvolvimento, que poderia ser alcanado com o instrumento do planejamento. Isto levou os governos latino-americanos a se esforarem em acelerar o desenvolvimento promovendo, simultaneamente, o crescimento econmico e uma distribuio mais equitativa das rendas a fim de melhorar o bemestar social. Est implcito que a neutralidade (social) do Estado o levaria a assumir o processo do planejamento econ6mico-social, em geral, e as recomenda6es da programao em sade, em particular; ambos em nome do interesse coletivo representado pela superao do subdesenvolvimento. Embora a tcnica incorpore a viso da realidade social segundo as concepes do funcionalismo durkheimiano, ela nao procura desenvolver uma interpretaao explicativa das questes que levanta. Enquanto tcnica, sua abordagem de avaliao dos parmetros de sade encontrados e do desempenho administrativo do setor. A mudana que prope, de carter tcnico, dirige-se aos problemas de sade considerados insatisfatrios ou a melhorar a eficcia e eficiencia do setor, promovendo sua racionalizao, sem, no entanto, aclarar as causas sociais dos problemas que enfrenta.

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O documento de Formulacin de Polticas de Salud, 1975 Podemos concordar com Chorny (8) que o documento contm elementos funcionais (teoria de sistemas) e uma fundamentajo weberiana que transparece na sua base epistemolgica e conceitual. Na poca de sua divulgafo no se ale:rtou que continha concepges diferentes daquelas at ento consideradas nas institui6es que praticavam planejamento em sade. O documento representou tum novo paradigma para explicar o setor sade, a sociedade e as rela6es entre ambos. Aqui reconhecida urna esfera especial do social - a da poltica - que no se confunde com o mundo natural e que requer meios especficos para o seu estudo. O documento pretendia colaborarcon conceptos y orientacionessobre laformulacin de polticas de salud e concebia o sistema de sade com trs componentes: o poltico, o tcnico-administrativo e o nvel tcnico-operacional. Desta forma incorporou-se ao planejamento em sade uma base de conhecimento acerca da dinmica dos processos polticos na sociedade ... se ha considerado el proceso poltico como un proceso socialposible de ser estudiado cientficamente. Esta es la tarea del anlisis poltico, a travs del cual se intenta describir, explicar y predecir los fenmenos polticos, con la precisin que permite la naturalezade losfenmenos polticos. Os novos contedos para estudo e anlise so: demandas, apoics ou rejeifo, conflitos, centros de poder, grupos de interesses e os produtos polticos. A afo dos grupos sociais e o significado que adquire a interaco entre eles: los aspectosformales, materiales u organizativos ... que puedem, por su carcter "objetivo" ser tratados tecnologicamente. O planejamento partir da imagem-objetivo pretendida para um dado projeto social, determinada pelos valores que o orientam, e que no pode ser submetida a tratamientos metodolgicos completos. Aqui estaro presentes os atores sociais com seus valores, ideologias e interesses representando diferentes "configurafes histricas de conscincias". No se procura uma verdade absoluta - o diagnstico - mas sim compreender os significados relativos, dados ou atribulos a determinados atos ou polticas por parte clos diferentes grupos sociais. Chorny reconhece que planejar um ato poltico, mas estabelece as relafes entre ambos ao dizer:
Como accin social - intervencin deliberada en los procesos sociales- la planificacin es tambitm un acto poltico. Es la poltica la que define "hacia donde v" un sistema social, el "qu hacer"paratalpropsitoyen logeneral, el "como hacerlo"... La planificacin tcnica no puede aportarmtodos para tratartodos los aspectos de lo poltico; su funcin en el proceso poltico es informar y programarla ejecucin de los aspectos formales que las medidas polticas impliquen...

O planejador reconhece seu papel poltico e que dele no pode se eximir; poder ser um tcnico, mas dever ter certa competencia de annlise poltica. A concepgao de poltica a adequafo dos meios aos fins e aos valores; os agentes polticos se digladiam visando diferentes valores

Modelos de planejamento em sade na Amrica Latina / 217 que, no fundo se equivalem e, por isso, possvel negociar e fazer acordos; esta a base da liberdade dos individuos para fazer a histria que leva, frequentemente, a um certo voluntarismo. O progresso no uma tendencia da histria, ele dever ser conquistado por um arranjo de vontades polticas. O estado carece de contedo - no classista - o que Ihe permite atender aos diferentes projetos polticos extrados do processo social. Permitir o desenho de urma estratgia, a partir da anlise de viabilidade, a meta almejada pelo documento; alerta que las acciones que se desarrollen o an la enunciacin de la intencin de realizarlas desencadenar, en el medio social, una gama de reacciones posibles, algunas favorables y otras desfavorables... A estratgia consiste na seleccin de medios, intensidadesy oportunidades de accin o disuasin, que exige la dialctica de voluntades enfrentadas... A realidade social "inestruturada", isto , no hierarquizada, permitir a realizao de qualquer dos projetos em competio, gerando o voluntarismo dos agentes sociais. No pretende interpretar a realidade para obter a explicao das aoes sociais, mas fazer uma avaliao do cenrio social para desenvolver a melhor estratgia no sentido de obter a viabilidade das propostas do setor. O Planejamento estratgico O documento de Formulacin de Polticas de Salud deu origem a uma nova vertente para o planejamento em sade, representado pelo "Planejamento Estratgico" que, como assinalado por Chorny, se caracteriza por reconhecer que proposiio do ator corresponde a existencia de um oponente, que configura o conflito; quem planeja tambm ator social; o diagnstico no unicamente um, posto que diferentes atores elaboram diferentes explicaes; o sistema social histrico, complexo, mal definido e incerto; os problemas, nos sistemas sociais, so quase-estruturados, isto , no podem ser definidos e nem explicados com preciso, pelo que no possvel resolve-los; os elementos do sistema nao so apenas reativos, mas tambm criativos, o que impede a predio de estados futuros. Duas vertentes do planejamento estratgico sero consideradas a seguir. O planejamento estratgico situacional de Matus (14): Este apresenta numerosos pontos de vista calcados na experiencia do autor e constitui uma crtica aguda ao planejamento econmico normativo. Por suas concepoes da realidade social reconhece-se a filiao weberiana e fenomenolgica de Matus (com elementos do enfoque situacional), muito embora ultrapasse os limites da teoria sociolgica que fundamentam essa corrente. Embora em alguns aspectos se aproxime do marxismo, no parece filiar-se ao mesmo por razes que sero explicitadas mais adiante. Matus se preocupa com a incapacidade de governar, que caracterizaria os governos da regio, propondo-se a aument-la mediante um

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conjunto de tcnicas e mtodos que elevariam a capacidade do ator-protagonista de gerir e de conl:rolar o sistema social. Pretende ele alcanar um tipo especial de explicaao dos fenmenos sociais: a descriao da sua conformaao e como certas inudanas produzem efeitos em outras esferas sociais. Nao h aqui, corno no positivismo, uma preocupao com a objetividade das observaes: valoriza-se a subjetividade que cada ator ou grupo teni na percepao da realidade, conjunto de valores e projetos corn objetivos ,que politicamente se equivalem e, como diz Matus, todos planejam. O sujeito ,do planejamento nco unicamente o Estado que deixa de ter o monoplio Ido planejamento. O planejador no necessita ser um tcnico e nem um cientista poltico. Como diferentes segmentos sociais tem vises diferentes da sociedade e de seus problemas, encontrar-se-, aqui, a profusa deteco de "causalidades sist micas", segundo o grupo social considerado: os trabalhadores de sade tero uma, os dirigentes governamentais tero outra e os proprietrios de estabelecimentos de sade privados ainda outra. Nossa obrigaao, diz Matus, antes de qualificar a explicafo dos "outros", precis-la, definir qual , porque "la realidad consiste no slo en lo que es, sino adems en lo que los hombres creen que es". A subjetividade da observaao submetida prova da intersubjetividade e o "real" se constri atravs da percepao consensual grupa]. Tem-se aqui uma concepo implcita de que a realidade social accessvel a qualquer observador que constri sua explicao especfica, compondo todo o conjunto de perspectivas um produto c(artesiano denominado "explicaLfo policentrica". A explicaao dependeria somente da perspectiva social de cada grupo, equiparando-se o conhecimento do bom-senso ao conhecimento cientfico. Isto representa grave problema metodolgico. Como lembrado por Fernandes (15): ... ficou mais ou menos claro que os dois tipos de conhecimento se opoem tanto em termos de explicafo quanto em termos de percepao da realidade. O importante, parece, nao o que se "ve", mas o que se observa com o mtodo ... a fase verdadeiramentecrucial da observao, nas; cienciassociais, tem incio quando otratamento analticodos dadospermite passar das ima,,ens sensveis dosfenomenos para imagens unitrias ou analticas de suas propriedades e das condioes em que sao produzidos. Outro problema diz respeito afirmao de que todos os atores sociais planejam e que, portanto, esta atividade no monoplio do Estado. Sabe-se que todos os grupos ou atores sociais tem ou desenvolvem uma postura poltica, ou uma aao, diante de determinados aspectos ou problemas da realidade. Ao equiparar esta postura ou ao a um planejamento, Matus confunde atividade poltica com atividade de planejamento. Matus prop6e que se trabalhe com uma concepao da realidade, representada pelos conceitos de fluxo de produo, fenoestrutura e genoestrutura. A realidade descrita por aqueles "conceitos" permitir a determinaao das "causalidades sistmicas" dependendo, para isto; da "experiencia" do autor, do conhecimento sistemtico terico-prtico e de verificaoes empricas de algumas relaes causais. A subjetividade do ator-

Modelos de planejamento em sade na Amrica Latina / 219 planificador, e sua viso do mundo, conduzir a linha de interpretao. Nao esclarece porque h acumulao e porque pode, ou no, haver redistribuio; tampouco explicita a concepao da relao existente entre a genoestrutura e o fluxo de produo. No entanto a lei de ouro do clculo poltico-estratgico diz: Se nao distribuis beneficios economicos, distribua poder, se no distribuispoder, entregue eficiencia e se tampouco entregas eficiencia, fique obrigado a distribuirvalores, motivaoes ou uma f religiosa... O tratamento dos fatos sociais emprico, descritivo e voluntarista: as acumula6es sociais so niveladas com o mesmo significado, sejam elas estruturas, sistemas, capitais ou personalidades; s querer fazer redistribuioes que elas sero possveis. Nao h uma explicao alm da descriao e, ao contrrio do que ele imagina, no aprofunda o diagnstico mais do que o positivismo consegue fazer. O tratamento dado aos conceitos que usa impede sua equiparao aos conceitos marxistas de conjuntura, modo de produo, estrutura social, etc., pois estas categorias possuem um significado explcito em totalidades sociais e histricas. Outras crticas marxistas e positivistas etnometodologia so assinaladas por Minayo: os significados subjetivos no criam a realidade; a estrutura social nao se reduz aos procedimentos interpretativos; desconhecem-se os fatores que determinam ou condicionam a viso das pessoas. A principal crtica marxista fenomenologia :
... a estruturasocial captada unilateralmente enfatizando a autonomia dos individuos, dos pequenos grupos, dos sistemas de crenas e valores, desconhecendo a base social dos mesmos e o carter de totalidade, historicamente construldo, das relaoes de dominafio economico-polticas e tambm ideolgicas do sistema capitalista;... na fenomenologia h um curioso desconhecimento dos fenomenos estruturais e uma ausencia de discussao sobre as questes do poder, da dominao, da fora da estratificaao social. Sua abordagem atomiza a realidadecomo se cadafato ou grupo constitusse um mundo socialindependente.

Repetidas vezes Matus se refere limitaao das ciencias sociais para acertar a anlise causal das conseqiencias das decises que tomamos ... ou para garantircom certeza boas relaes de comportamento em nossos modelos analticos para tomada de decises. Afirma que a complexidade do sistema social, que maldefinido e incerto, impede que seja reduzido a modelos. Diz que os problemas que nele existem so do tipo "quase-estruturados", isto , no podem ser definidos nem explicados com preciso, por isto nao possvel resolv-los ou escolher entre alternativas de soluao: a "incerteza" caracterstica dos sistemas sociais. No entanto, ao contrrio do que este agnosticismo sociolgico faria supor, no seu momento normativo prope operaes como o "clculo situacional interativo", instrumentos como o "programa direcional", "potencia" de operaes e vetores de peso, reduzindo a complexidade assinalada a modelos. Matus pretende ser possvel construir modelos fsico-matemticos de previsao da ao social, antes dos acontecimentos e, assim, fundamentar o seu planejamento; incorre aqui, no nosso entender, em dois erros: os agentes sociais, ainda que filiados a grupos ou

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partidos polticos, frequentemente s definem suas condutas no processo diante das alternativas postas e na forma colocada. Nao h um predeterminismo do comportamento poltico que garanta a construo de vetores ou que permita clculos. Aqui a natureza das regularidades existentes nas condutas sociais, baseadas nos usos e costumes que Weber aceita, se confunde com a natureza das decis6es polticas. O grau de previsibilidade dos comportamentos nestas situa6es variar, inevitavelmente, de zero a um, tornando qualquer esfor-o de clculo mera especulaao. Alm do mais, a sociologia compreensiva procura o "sentido" das ao6es sociais, mas este s apreensvel ex-post, isto , depois dos acontecimentos. Em segundo lugar, pretender que seja possvel medir a intensidade de um apoio ou rejeiao, 6 de forma a construir veto:res ou "arcos direcionais", no ultrapassar o limite das ciencias sociais, seno escorregar perigosamente no campo dos jogos sem, entretanto, sair deles. Ao reduzir a poltica a um jogo entre grupos sociais, desvinculando-as das suas bases sociais e histricas, desfaz o que seria o grande avano do planejamento estratgico: a incorporao cla dimensiio poltica ao planejamento. Ac, pretender ser possvel uma construo cientfica das polticas ao positivismo durkheimiano, ao arrepio das concepes weberianas que fundamentaram inicialmente o seu pensamento. O pensamento estratgico em sade (1981): O atual trabalho de Testa (16) constitui um corajoso documento que tenta reequacionar o planejamento em sade dentro de um referencial inspirado no materialismo histrico; 7 mais significativo esse esforo se lembrarmos que o autor participou do grupo que formulou, no incio da dcada de 60, a Tcnica CENDES-OPAS, e que foi consultor na elaborao do documento de Formulacin de Polticas de Salud. No trabalho aqui considerado, Testa mantrn o diagn6stico clssico (administrativo) do planejamento ao estudar o setor sade, onde o importante ser a det:erminago da eficcia e da eficiencia. Para isso admite valer-se do enfoque de sistemas. Acrescentar, depois, os enfoques explicativos desenvolvidos pela epidemiologia social: perfis de classes da morbimortalidade, desgaste do operrio, etc., para desenvolver o diagnstico do estado de sade e da situao epidemiolgica. O diagnstico estratgico, orientado para objetivos de mudana, incorpora os elementos subjetivosideolgicos e polticos-estratgicos que faltavam no planejamento tradicio:nal. Sua proposta estratgica na medida em que se orienta segundo a
6 Em 1929 Mannheim esc:revia: "Por que no existe uma Poltica Cientfica?", demonstrando

a impossibilidade de controlar todas as variveis envolvidas na questao; apesar dos avanos das tcnicas de investigajo o problema permanece insolvel, como admite o prprio Matus. Posteriormente Testa explicaria melhor algumas idias em: Estratgia, coherencia y poder en las propuestas de salul. Cuad Med Sociales, N-s. 38 e 39, Rosno, Argentina, 1986.

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estrutura de poder no setor e que persegue as mudanas que podem afetar essa disposiao. Reconhece que o embate mais importante ocorre entre a estratgia de hegemonia de dominadores e dominados e que esta luta no transparente... no se sabendo ao certo o que que se disputa e nem quem aliado ou inimigo. Igualmente, o diagnstico ideolgico procurar revelar a tentativa de legitimar a proposta de sade e o sistema social que faz a proposta, identificando-os com as idias e valores dominantes: a proposta poder ser biologicista, ecolgica ou social. Os grupos de sustentao das mesmas podero ser caracterizados segundo o tipo de consciencia: dominante, para si ou em si; defende que a perspectiva a ser considerada como cientfica aquela que incorpora a perspectiva da classe dominada. Afirma que isso ajudar a identificar aliados e adversrios. A meta da estratgia a construao de um poder classista que incorpore e atenda os interesses da maioria da populao. Para Testa, o planejador um individuo com consciencia de classe que optou, diante da luta de classes, pela construo ou ampliao dos espaos de poder a servio de um projeto social contra-hegemnico. O Estado classista e os grupos dominados nao podem esperar facilidades polticas. A realidade no transparente, da a dificuldade de enxergar os objetos em disputa, os adversrios e os aliados. O Estado, as organizaes e as teorias e mtodos so produtos histricos. Essas caractersticas alinham este trabalho dentro da perspectiva do materialismo histrico sem que se possa afirmar, no entanto, que segue uma metodologia sociolgica marxista quando estuda a sociedade; o prprio autor assinala algumas das dificuldades por ele identificadas na sua proposta: o diagnstico administrativo de tal objetivo elimina as variveis "sociais"; por outro lado, o diagnstico estratgico careceria de indicadores que possam refletir a estrutura de poder; no lhe permite chegar a identificar as mediaes entre poder e organizaao. No entender do autor deste trabalho, Testa incorpora elementos do materialismo histrico sem lhes dar o tratamento de categorias de anlise dialtica. O modelo deixa de ser dialtico para tornar-se mecnico, quando divide em diagnsticos diferentes o objetivo e o subjetivo, um predominantemente "clssico" e o outro "poltico-ideolgico, e fragmentador da realidade ao propor diagnsticos estratgicos da situao epidemiolgica, dos servios, do diagnstico ideolgico, etc. Embora inicie apontando a contradio de dar tratamento global a questes setoriais, acaba incorrendo no mesmo pecado. Esses tipos de problemas so tratados por Goldmann e Luckcs, como comentados por Minayo (12):
O conhecimento em sociologia encontra-se no duplo plano do sujeito que conhece e do objeto estudado, pois at os comportamentos exteriores sao comportamentos de seres conscientes que julgam e escolhem, com maior ou menor liberdade, sua maneira de agir (Goldman).

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... Luckcs e Goldmann ... empenham-se em combater tanto os exageros da supremacia da,razao como dos subjetivismos, assumindo a relatividade dos atores objetivo e subjetivo, material e espiritual e sua unidade dialtica.

preciso assinalar que a produo autenticamente marxista na sade muito escassa e que isto est; relacionado com a dificuldade que pessoas com formao cientfica positivista tem de aplicar o mtodo dialLico. Neste sentido, o modelo de pensamento estratgico proposto por Testa representa significativo esforco de aproximao ao materialismo histrico. CONSIDERAOES FINAIS O autorju.lga ter, com este trabalho, contribuido para um debate que dever constitu'ir importante etapa no desenvolvimento do planejamento no setor. Se certo que a anlise dos modelos de planejamento em sade, restrita aos aspectos tericos e metodolgicos, esconde a contribuio que estas propostas trouxeram, cada uma sua poca, ela h de, por outro lado, permitir resgatar outros aspectos dessa experiencia que as abordagens histricas e econmicas no consideraram at o presente momento. Destacase, aqui, a questo da base terica que fundamenta o planejamento que envolve, de um lado, a considerao das correntes filosficas do pensamento no campo da sade ('17), as correntes idealistas (neopositivismo e neokantismo) e as materialistas (o marxismo) e, de outro, as correntes filosficas nas cincias sociais (18). Nestas, o problema epistemolgico mais importante diz respeito a opo entre a concepao popperiana de uma cincia nica para os problemas da natureza e da sociedade, ou pela "escola crtica" que defende duas ciencias fticas, as naturais e sociais, dada a essncia fundamentalmente divergente de base emprica cognoscvel de urn e outro tipo de cincia (18). Como assinala Apezechea, da questo acima deriva a possibilidade de adirnitir-se a reduo do social a elementos observveis e o uso do mtodo hipottico-dedutivo ou, de outro lado, a necessidade de contextualizaiao como meio para atingir os significados da experiencia. Do esgotamento do modelo popperiano e da estagnao da escola crtica ( qual faltariam "regras de mtodo") derivou o aparecimento de correntes "metodolgicas", paradoxamente no metodolgicas, apoiadas na fenomenologia e etnografia. 8 Neste trabalho demonstra-se como as principais correntes de interpretao sociolgica da realidade fazem-se presentes nos modelos de
A este respeito adverte Apezechea: "A liberdade metdica, baseada na noiio de que a teoria 'nasce do dado', no somente mostra uma inadequada concepfo epistemolgica, mas que, ao mesmo tempo, se aproxima de uma espcie de 'vale-tudo' analtico; e sob tal cobertura - e com o apcio de crn'ticas possveis, dada a 'intransferibilidade' da compreensao emptica das situaes percebidas - corre-se o perigo de proteger irracionalismos que no conduzem obteno de achados cientficos e que so politicamente perigosos.

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planejamento em sade nos quais, segundo este autor, a questo mais importante diz respeito fundamentao terica e, em segundo lugar, ao mtodo utilizado para tratar do aspecto social. Entretanto, deve-se assinalar que, embora a lgica dos modelos apresentados se oriente pelas diferentes correntes sociolgicas, esses modelos pouco utilizaram o mtodo de investigaao correspondente no estudo da realidade. Poder-se-ia argumentar que o planejamento no sociologia, caso em que ter-se-ia de lembrar que a sade coletiva, ao abracar seu objeto, optou pela interdisciplinariedade. Esse descompasso entre a teoria e a prtica, no planejamento em sade, deve merecer cuidadosa anlise para sua devida compreenso. Finalmente, acredita-se que uma tendncia,j insinuada nos modelos de planejamento de Matus e de Testa, a de enveredar por um certo ecletismo de concepoes que tenta suprir as carencias e dificuldades de uma corrente de interpretao sociolgica incorporando elementos de outra, mesmo que ambos se oponham no campo epistemolgico. Se isso for concebvel no plano de ao, onde as condutas humanas podem orientarse por qualquer viso de mundo (ou sua falta), no admissvel no plano do conhecimento, onde o rigor cientfico exige coerncia e, sobretudo, dar conta da tarefa de explicar adequadamente a realidade. Se o planejamento, como instrumento de mudana social dirigida, permite ao homem imprimir um rumo deliberado tarefa de construo da sociedade, este precisa conhecer os alcances e limites do seu instrumento. Como em outros campos das atividades humanas, tambm aqui ser a prtica que validar definitivamente, ou no, os mtodos e tcnicas propostos e atualmente em desenvolvimento. Por outro lado, as institui6es acadmicas que formam os recursos humanos para a sade devem empenhar-se em criar um pensamento crtico que permita uma melhor avaliao terico-prtica das experiencias no setor. AGRADECIMENTO O autor deseja expressar seu agradecimento a Professora Dra. Neiry Primo Alessi por suas valiosas sugestes e ao Dr. Itamar Tatuhy Sardinha Pinto pela cuidadosa leitura do manuscrito deste trabalho. REFERENCIAS
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Educacin Mdica y Salud * Vol. 26, No. 2 (1992) Livre Docncia, Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. So Paulo, 1983. 12 Minayo, M. C. S. O Desafio do Conhecimento - Metodologia de Pesquisa Social (Qualitativa) em Sade. Tese de Doutorado, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundaao Instituto Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 1989. 13 Thomas, W. apud: Timasheff, N. S. Teoria Sociolgica. Rio de Janeiro, Zahar Editores, 1960. 14 Matus, C. Planificacin, Libertad y Conflicto. Venezuela, Instituto Venezuelano de Planificacin (IVEPLAN), 1985. 15 Fernandes, F. Fundamentos Empricos da Explicafo Sociolgica. Sao Paulo, Companhia Editora Nacional (2-' ed.), 1972. 16 Testa, M. O Diagnstico de Sade (Parte 1) e Tendncias em Planificajo (Parte 2) in: Rivera, F. J. U. (Org.) Planejamento em Sade- Um EnfoqueEse Programafao tratgico. So Paulo, Cortez Editores, 1989. 17 Garca, J. C. Medicina e Sociedade: As Correntes de Pensamento no Campo da Sade in: Nuries, E. D. (org.) Medicina Social: aspectos histricos e tericos. Sao Paulo, Global ed., 1983. 18 Apezechea, H. J. Problemas Metodolgicos da Pesquisa nas Cincias da Sade, in: Nunes E. D. (org.) As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina-Tendencias e Perspectivas. Brasilia, Organizao Pan-Americana da Sade, 1985.

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