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Caso Clnico

Tratamento da mordida aberta anterior: relato de caso clnico


Mrcio Jos Reis*, Carla Nogueira Pinheiro**, Mirelle Malafaia***

Resumo Fazendo parte das ms ocluses verticais, a mordida aberta anterior motivo de grande preocupao na clnica ortodntica. Podemos defini-la como sendo a presena de um trespasse vertical negativo existente entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. uma m ocluso difcil de ser tratada e de estabilidade duvidosa, em decorrncia da sua uma etiologia multifatorial. O prognstico apresenta-se de bom a deficiente, dependendo das condies apresentadas: gravidade, etiologia e fase em que se inicia o tratamento. Possuin-

do uma maior predileo pela populao infanto-juvenil, a mordida aberta anterior deve ser corrigida o mais precocemente possvel, proporcionando uma teraputica mais simples e um prognstico mais favorvel. Uma abordagem multidisciplinar necessria para a manuteno da ocluso normal obtida pelo tratamento ortodntico. Portanto, o objetivo deste artigo realizar uma breve reviso de literatura sobre a etiologia e os tipos de tratamento mais empregados na correo da mordida aberta anterior, seguindo-se com a apresentao de um caso clnico.

Palavras-chave: Mordida aberta anterior. Alterao vertical. Estabilidade.

* Professor do Curso de Especializao em Ortodontia do Hospital Geral de So Paulo. Ortodontista clnico em Passos e Ita de Minas / MG. ** Especialista em Ortodontia pelo Hospital Geral de So Paulo / SP. *** Especialista em Ortodontia pelo Hospital de Guarnio da Vila Militar / RJ.

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IntRoduo A mordida aberta anterior pode ser definida como a presena de uma dimenso vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores2. Nahoum13, em 1975, classificou a mordida aberta em duas categorias: dentria e esqueltica. As dentrias resultam da interrupo do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores e as esquelticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais e caracterizam-se pela rotao no sentido antihorrio do processo palatino, associada a um aumento da altura facial ntero-inferior, com um ngulo gonaco obtuso e um ramo mandibular encurtado. Worms et al.24, em 1971, afirmaram que a incidncia das mordidas abertas diminui com o aumento da idade, apresentando uma alta prevalncia na fase pr-puberal, uma correo espontnea em 80% dos casos na fase puberal, sendo que na fase ps-puberal so mais prevalentes as mordidas abertas esquelticas. A etiologia da mordida aberta anterior multifatorial22, sendo os principais: a hereditariedade e as causas ambientais7. Nas fases de dentadura decdua e mista, os fatores mais encontrados so os ambientais: a hipertrofia das amgdalas, a respirao bucal e, principalmente, os hbitos bucais deletrios7,20. FAtoRes etIoLGICos Gentica considerado o fator etiolgico primrio das mordidas abertas esquelticas, pois o seu desenvolvimento e sua gravidade esto diretamente relacionados ao padro de crescimento facial do paciente. A intensidade das mordidas abertas esquelticas pode ser aumentada pela ocorrncia concomitante de hbitos bucais deletrios, deglutio atpica e respirao bucal2. Hbitos de suco digital e chupeta A maioria dos autores concorda que os hbitos de suco digital e chupeta tm uma grande participao na etiologia da mordida aberta anterior21. Neste caso, esta deformidade apresenta carter dentoalveolar, j que a abertura da mordida restrita regio de suco6,12. Apresenta-se na forma circunferencial e circular, quando advinda do uso de chupeta, j com a suco de polegar acarreta a inclinao dos incisivos superiores para vestibular e inferiores para lingual17. Em comportamento esqueltico, o dedo ou a chupeta, durante a suco, interpem-se entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a erupo destes dentes, enquanto os dentes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical. Devido geometria dos maxilares, 1mm de alongamento posteriormente abre a mordida cerca de 2mm anteriormente.

Segundo Graber6, a instalao de alteraes morfolgicas na presena do hbito depende de sua intensidade, durao e freqncia, assim como da suscetibilidade individual, determinada, principalmente, pelo padro de crescimento facial. Interposio de lngua A interposio da lngua entre os arcos dentrios, durante a fonao, deglutio e mesmo durante o repouso ou postura, constitui uma anormalidade funcional denominada pressionamento lingual atpico. Encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior1. A interposio lingual pode ser considerada como um hbito primrio, determinando, assim, um pior prognstico. Tambm pode atuar como um hbito secundrio. Desde modo, origina-se, principalmente, por uma adaptao do espao existente causado por suco digital ou chupeta, portanto, atua mais como um agravante da mordida aberta do que propriamente como a sua causa17. A interposio lingual pode ocorrer tambm nos casos de hipertrofia das amgdalas palatinas. O contato da poro posterior da lngua com as amgdalas hipertrofiadas provoca uma sensao dolorosa e a lngua acaba sendo projetada, num movimento reflexo, para frente e para baixo, interpondo-se entre os incisivos e favorecendo o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior2. Logicamente, deve existir a predisposio gentica, no significando que toda criana com amgdalas hipertrficas tenha mordida aberta anterior18. Respirao bucal A respirao bucal causada por algum tipo de obstculo no trato respiratrio superior, impedindo de alguma forma o fluxo areo nasal. Como fatores relevantes pode-se citar a hipertrofia amigdaliana (faringeana e palatina), rinite alrgica ou desvio do septo nasal9. Respirar pela boca exige uma mudana na postura, para assegurar a abertura de uma via area bucal. Deste modo, a criana permanece com os lbios entreabertos, com a lngua repousando mais inferiormente e anteriormente, sem contato com a abbada palatina e a mandbula deslocada para baixo e para trs, liberando os dentes posteriores para uma erupo passiva, proporcionando um aumento da altura facial ntero-inferior (AFAI) e da convexidade facial. Estas alteraes posturais favorecem um maior desenvolvimento ntero-inferior da face, assim como a atresia do arco dentrio superior e a mordida aberta anterior1,8. O paciente respirador bucal deve ser diagnosticado e tratado precocemente, pois o sucesso e a estabilidade da correo das mordidas abertas dependem do restabelecimento da respirao nasal15.

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Aleitamento materno Maresca e Feres10, em 1992, elaboraram uma teoria para explicar a relao entre o aleitamento materno e a m ocluso. Segundo os autores, os bebs aleitados de forma natural executam um intenso trabalho muscular ao sugar o seio materno, causando fadiga da musculatura peribucal. Com isso, a criana dorme sem necessitar da suco da chupeta, dedos e outros objetos, os quais so fatores prejudiciais ao desenvolvimento do sistema estomatogntico, que possibilitam a instalao da mordida aberta anterior. Nesse contexto, Serra Negra et al.19, em 1997, observaram que 86,1% das crianas que receberam aleitamento materno por no mnimo 6 meses, no apresentaram hbitos bucais deletrios de suco. CondutA teRAPutICA nAs dentAduRAs O tratamento a ser seguido est diretamente relacionado com o diagnstico, a etiologia e com a poca de interveno8. dentadura decdua Os hbitos bucais deletrios praticados at os 4 anos de idade no devem sofrer interferncias, visto que o benefcio emocional dos mesmos supera os prejuzos funcionais que acarretam. A partir dos 5 anos de idade, se a interrupo do hbito for espontnea, auxiliada por um padro de crescimento favorvel, a correo da mordida aberta pode ocorrer naturalmente6,17. Porm, o abandono do hbito nem sempre implicar na autocorreo da mordida aberta, principalmente quando j estiverem instalados hbitos secundrios, como a interposio lingual e/ou labial, e o paciente realizar a respirao bucal. Nestes casos, a m ocluso deve ser interceptada adequadamente, evitando o seu agravamento3. dentadura mista Devido alta prevalncia de ms ocluses na dentadura mista, esta fase , reconhecidamente, a melhor poca para se intervir, interceptando problemas que interferem no correto crescimento e desenvolvimento do complexo dentomaxilar11. No tratamento precoce dessa m ocluso os aparelhos utilizados tm a finalidade de eliminar hbitos deletrios, sendo os mais utilizados: os aparelhos interceptores e funcionais, que sero descritos abaixo, em forma de tpicos. Grade palatina A grade palatina descrita por vrios autores como o melhor aparelho para a correo da mordida aberta anterior alveolar. Esse aparelho utilizado no arco superior e pode ser fixo ou removvel, dependendo do grau de colaborao do paciente. um aparelho passivo, com efeito restrito aos incisivos, agindo somente como um obstculo mecnico, que no s impede a suco digital ou da chupeta, como tambm mantm a lngua numa posio mais retruda,

impedindo sua interposio nos dentes anteriores2. Verticalmente, a grade palatina deve estender-se at a regio lingual dos incisivos inferiores, proporcionando um vedamento da rea da mordida aberta. A grade deve ser utilizada at a obteno de 2 a 3mm de trespasse vertical positivo8. A conteno pode ser realizada com o prprio aparelho, por 3 a 6 meses16. Preferencialmente, utiliza-se a grade palatina fixa, pois, alm de no depender da colaborao do paciente, fornece resultados mais rpidos e seguros8. Bionator de Balters fechado O Bionator de Balters fechado indicado para a correo da mordida aberta anterior causada por interposio lingual e suco digital ou de chupeta6. Esse aparelho proporciona funo e postura normal para a lngua, orientada pela ala palatina. Possui uma poro de acrlico na regio oclusal posterior, para prevenir a extruso dentria, que se estende at a poro anterior, desde a regio palatina dos dentes superiores at a lingual dos inferiores, inibindo a presso ou interposio lingual e propiciando o vedamento da mordida aberta anterior. Alm disso, confecciona-se um arco vestibular para estimular o selamento e estiramento labial, favorecendo o movimento extrusivo dos dentes anteriores5. Bite Block O Bite Block descrito pelos pesquisadores como um aparelho que obtm melhores resultados se utilizado precocemente. aplicado nas mordidas abertas esquelticas. A correo ocorre pela inibio da erupo dentria no segmento posterior, denominada de intruso relativa, e extruso dos incisivos superiores e inferiores, gerando rotao para cima e para frente da mandbula ou uma direo de crescimento mandibular mais horizontal. A espessura do Bite Block habitualmente excede o espao livre de 3mm a 4mm20. trao alta Sendo aplicado nas mordidas abertas esquelticas, o aparelho extrabucal (AEB) com trao alta descrito na literatura como um meio de se controlar a extruso dos dentes pstero-superiores. Para um efeito ortopdico, esse aparelho pode ser utilizado por um perodo de 12 a 14 horas/dia, com uma fora de aproximadamente 350 a 400g de cada lado17. esporo Colado Lingual nogueira Este acessrio foi idealizado com base nos princpios dos espores tradicionais. utilizado no tratamento da deglutio atpica por pressionamento lingual, podendo ser aplicado tanto no arco superior como no inferior14. Este esporo apresenta uma base com uma malha convexa na sua parte posterior, para colagem nas superfcies linguais dos inci-

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sivos superiores e/ou inferiores, soldado a essa base apresenta duas hastes afiladas, com as extremidades levemente arredondadas. Sua grande vantagem de ser um mtodo rpido e de baixo custo14. dentadura permanente O tratamento mais utilizado na dentadura permanente o aparelho ortodntico fixo com elsticos intermaxilares na regio anterior, com o objetivo de extruir os dentes anteriores16. Outros preconizam que, alm desse subsdio, o que pode facilitar a correo da mordida aberta e talvez melhorar sua estabilidade so as extraes dentrias que, dependendo da situao, podem ser dos pr-molares ou dos primeiros molares21. Porm, em casos em que h um maior envolvimento de componentes esquelticos, somente as compensaes dentrias podem ser insuficientes para a correo da mordida aberta. Nestes casos, geralmente necessrio associar a cirurgia ortogntica ao tratamento ortodntico14. estABILIdAde A estabilidade do tratamento da mordida aberta pouco relatada na literatura. Os estudos so unnimes em afirmar que quando se promove o tratamento dessa m ocluso precocemente, em crianas na dentadura decdua ou mista, obtm-se os melhores resultados, com o mnimo de recidiva. Porm, a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, mesmo quando tratada com cirurgia ortogntica6,8. Somente a abordagem multidisciplinar da mordida aberta que determina o sucesso do tratamento. Torna-se essencial que o ortodontista possua essa viso global de tratamento, para que seus encaminhamentos ao psiclogo, otorrinolaringologista e ao fono-

audilogo sejam mais precisos e eficientes, culminando numa terapia eficaz e diminuindo o risco de instabilidade desta m ocluso8. desCRIo do CAso CLnICo O paciente E.H.M., do gnero masculino, com 13 anos e 10 mese de idades, leucoderma, apresentou-se ao curso de especializao de Ortodontia do Hospital Geral de So Paulo-HGeSP, para a realizao de tratamento ortodntico. Na anlise facial, em norma frontal, verificou-se o tero inferior suavemente aumentado, pequena assimetria facial, relao labial deficiente, sem expor os incisivos superiores quando em repouso, e ao sorriso no mostrava festo gengival. Em norma lateral observou-se perfil facial convexo, um bom ngulo nasolabial, uma boa linha queixo-pescoo e lbio inferior aumentado e evertido (Fig. 1). Na anlise dentria, foi observada uma relao molar de Classe I, com mordida aberta anterior dentria de 4mm e maxila atrsica (Fig. 2). No exame funcional, notou-se interposio de lngua entre os incisivos na fonao e na deglutio. O paciente foi encaminhado para avaliao fonoaudiolgica. Atravs da avaliao cefalomtrica, observou-se que os incisivos superiores e inferiores estavam acentuadamente vestibularizados e protrudos (Fig. 3). O paciente foi diagnosticado como sendo Padro Facial II, segundo Capelozza4, com relao de molares em Classe I de Angle. Na radiografia panormica verificou-se a presena dos quatro terceiros molares em fase final de formao radicular. Necessitavase de um acompanhamento radiogrfico para previso de erupo, principalmente dos terceiros molares inferiores (Fig. 4).

FiguRa 1 - Fotos extrabucais iniciais.

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Plano de tratamento e mecnica empregada Optou-se, inicialmente, por uma expanso rpida da maxila com o aparelho tipo Haas modificado, adotando o protocolo de Andrew Hass, ou seja 4/4 de volta por dia nos trs primeiros dias e 2/4 de volta por dia at o trmino da abertura do parafuso de 9mm (Fig. 5). Aps 60 dias do trmino das ativaes, realizou-se a montagem do aparelho fixo tipo Straight-Wire prescrio I Capelozza e deu-se incio fase de nivelamento e alinhamento (Fig. 6). Quando foram instalados os arcos redondos 0,018 superior e 0,016 inferior iniciou-se o uso de elsticos verticais bilaterais 3/16 (Fig. 7). A cada 30 dias, os elsticos foram sendo acrescentados gradualmente, assim como prosseguia a troca dos arcos. Necessitou-se chegar ao arco retangular superior 0,019x

0,025 para a correo dos torques anteriores e fechamento dos diastemas e espaos residuais. No arco inferior, o arco redondo de maior calibre foi o de 0,020 (Fig. 8). Com a correo dos torques ntero-superiores, retornou-se aos arcos redondos 0,016 superior e 0,018 inferior, para uma intercuspidao mais prolongada e efetiva por 90 dias, com controle radiogrfico verificando sempre a mobilidade dentria. Nesta fase foram colocados ganchos Kobayashi anteriores e o uso de elsticos foi realizado em todos os segmentos dos arcos dentrios (Fig. 9). Convm ressaltar que, paralelamente ao tratamento ortodntico, foi feito um acompanhamento fonoaudiolgico. Aps a alta por parte da fonoaudiloga, reduziu-se o nmero de horas do uso de elsticos at a suspenso dos mesmos.

FiguRa 2 - Fotos intrabucais iniciais.

FiguRa 4 - Radiografia panormica inicial.

FiguRa 5 - Instalao do disjuntor palatino tipo Haas modificado.

FiguRa 3 - Telerradiografia cefalomtrica inicial.

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FiguRa 6 - Observar a eficcia tcnica da ERM frente abertura de diastema interincisivos. O alinhamento e nivelamento foi iniciado aps 60 dias da ERM.

FiguRa 7 - Incio de uso de elsticos 3/16 para fechamento gradual da mordida aberta.

FiguRa 8 - Os elsticos continuaram sendo usados at a instalao do arco retangular superior e 0,020 inferior.

FiguRa 9 - Retornando aos arcos redondos, procedeu-se uma intecuspidao total com elsticos 1/8.

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Resultados obtidos Houve uma grande alterao esttica facial do paciente. Em norma frontal, os lbios se reposicionaram, determinando uma relao normal entre ambos. Em norma lateral, o lbio inferior melhorou seu aspecto de everso anteriormente relatado, procurando contato com o lbio superior. Conseqentemente, houve uma diminuio do sulco mentolabial, favorecendo a esttica. Houve melhora na musculatura peribucal, tornando-a mais equilibrada, sem grandes tenses, como era inicialmente. O sorriso mostrou um agradvel festo gengival, trazendo harmonia e beleza (Fig. 10). A ocluso mostrou-se satisfatria ao final, com um perfeito engrenamento oclusal, uma excelente relao interincisal e com movimentos funcionais adequados (Fig. 11). Como conteno superior, foi empregada no arco superior a placa de conteno tipo Hawley modificada com grade palatina e

no arco inferior conteno 3x3 colada (Fig. 12). A radiografia panormica final evidenciou boa disposio radicular e tambm impactao dos terceiros molares inferiores (Fig. 13). Cefalometricamente, reduziu-se a protruso e inclinao vestibular dos incisivos superiores e inferiores atravs da extruso dentoalveolar anterior proporcionada pela mecnica empregada: alinhamento, nivelamento e intercuspidao elstica. De um IMPA inicial de 97,69, ao final do tratamento este valor foi de 90,57. Esta ocorrncia pde ser confirmada na imagem de sobreposio dos traados cefalomtricos inicial e final (Fig. 14). No controle ps-tratamento de 4 meses (Fig. 15), o caso apresentava excelente estabilidade. No entanto, 15 meses depois (Fig. 16), verificou-se um certo desajuste na relao vertical dos incisivos superiores e inferiores. Todavia, no se considerou relevante esta perda de qualidade at aquele momento, no descartando porm, um acompanhamento mais freqente.

FiguRa 10 - Fotos extrabucais finais evidenciando boa harmonia esttica do sorriso.

FiguRa 11 - Fotos intrabucais finais mostrando excelente engrenamento dentrio.

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FiguRa 12 - Conteno fixa inferior 3x3.

FiguRa 13 - Radiografia panormica final.

inicial (13 a 10m) final (15 a 11m)

FiguRa 14 - Telerradiografia cefalomtrica final e sobreposio dos traados cefalomtricos.

FiguRa 15 - Foto intrabucal frontal final demonstrando o fechamento da mordida aberta.

FiguRa 16 - Moderada instabilidade vertical 15 meses ps-tratamento.

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ConCLuso Este caso diagnosticado como sendo uma mordida aberta anterior dentoalveolar, foi favorecido com uma grande alterao esttica-ocluso-facial ao final do tratamento. A mecnica utilizada foi de fcil execuo. Notou-se uma grande colaborao do paciente quanto ao uso dos elsticos intercuspdeos. A avaliao

funcional, bem como o tratamento e acompanhamento desta especialidade fonoaudiolgica, foi de fundamental importncia, pois para evitar recidivas necessrio o retorno das funes musculares a ndices de normalidade. A estabilidade foi satisfatria, porm, o paciente dever retornar clnica para avaliaes peridicas.

Treatment of the anterior open bite: case report


abstract
Being part of the malocclusion of vertical alterations, the clinical treatment of the anterior open bite is cause of great concern for the orthodontic clinic in the present days. We may define it as being the presence of a negative vertical trespass existent between the incisal borders of the superior and inferior anterior teeth. They are more difficult to be treated and also less stable, presenting a prognostic which ranges from good to deficient, depending on its gravity, etiology and the stage in which the treatment is introduced. The anterior open bite should be corrected as early as
key words: Anterior open bite. Vertical alteration. Stability.

possible, making it possible for a simpler therapeutical and a more favorable prognostic. A multi-disciplinary approach is needed for the conservation of the normal occlusion obtained with the orthodontic treatment. The anterior open bite being a frequent malocclusion in the child-youth population, and considering the aspects which were reported, the aim of this study is to revise some of the concepts concerning its etiology and the types of treatment which are most commonly employed it its correction. A presentation of a clinical case will follow.

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9. 10. 11. 12. 13. 14.

Endereo para correspondncia Mrcio Jos reis Rua Cndido Junqueira 205 Centro CEP: 37.975-000 Ita de Minas / MG E-mail: marcioreis@marcioreis.com.br

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