Diagnosa keperawatan 1. kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus-menerus takadekuat masukan makanan dan cairan. 2.

Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan .? 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 4. Gangguan nyeri 5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan 6. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak adekuat, misalnya penurunan hemoglobin, leucopenia, atau penurunan granolosit (respon inflamasi tertekan). 7. Ansietas dihubungkan dengan krisis situasi ancaman kematian atau perubahan status kesehatan.

Asuhan Keperawatan No. 1. Data Diagnosa kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus-menerus takadekuat masukan makanan dan cairan. Tujuan Intervensi Rasional Mandiri : Mandiri: a) Posisikan klien duduk, a) untuk menghentikan dengan kepala tertunduk 30 perdarahan biarkan darah keluar, tekan tulang hidung,setelah darah yang keluar mulai sedikit,kompres dengan air es.Awasi jumlah dan tipe pemasukan cairan. Ukur b) Pasien tidak haluaran urine dengan akurat. mengkonsumsi cairan sama sekali b) Diskusikan strategi mengakibatkan untukmenghentikan muntah dehidrasi atau menggantikan cairan untuk memasukan kalori yang berdampak pada keseimbangan elektrolit. c) Membantu pasien menerima perasaan bahwa akibat muntah dan/atau penggunaan laksatif/diuretik mencegah kehilangan cairan lanjut. Catatan:pasien dengan bulimia telah belajar bahwa muntah memberikan pambebasan dari ansietas. c. Melibatkan pasien dalam rencana untuk memperbaiki ketidakseimbangan memperbaiki kesempatan untuk berhasil. Kolaborasi : a. Perpindahan cairan/elektrolit, penurunan fungsi ginjal dapat meluas mempengaruhi

c) Identifikasi rencana untuk meningkatkan/mempertahankan keseimbangan cairan optimal, misalnya jadwal masukan cairan. Kolaborasi : a. Kaji hasil tes fungsi elektrolit/ginjal.

b. Berikan/awasi hiperalimentasi IV. c. Tambahan kalium, oral/IV sesuai indikasi.

penyembuhan pasien/prognosis dan memerlukan intervensi tambahan. b. Tindakan darurat untuk memperbaiki ketidakseimbangan cairan/elektrolit. c. Dapat diperlukan untuk mencegah disritmia jantung. 2. Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan Mandiri : a. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala. Mandiri : a. Perubahan dapat menunjukan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arteria. Catatan : perubahan sensori dapat juga menunjukan peningkatan kadar ammonia atau ensepalopati hepatic pada pasien dengan penyakit hati. b. Dapat menunjukan iskemia jantung sehubungan ddengan panurunan perfusi. Catatan : gangguan status oksigenasi,disebab kan oleh kehilangan darah dapat menimbulkan IM pada pasien pada penyakit jantung. c. Perubahan distrimia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis, ketidakseimbanga

b. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi, kualitas lama,dan apa menghilangkan nyeri.

c. Auskultasi nadi apical. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.

d. Catat haluaran urin dan berat jenis.

e. Kaji kulit terhadap dingin,pucat,berkeringat,peng isian kapiler lambat,dan nadi perifer lemah.

n elektrolit, pendinginan dekat area jantung bila lafase air dingin digunakan untuk mengontrol perubahan. d. Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia atau gagal ginjal dimanisfestasikan dengan penurunan keluaran urin. ATN dapat terjadi bila hipovolemik memanjang. e. vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/atau dapat terjadi sebagai efek samping erian vasopressin. f. Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek buffer darah. Nyeri berat berlanjut atau tibatiba menunjukkan iskemia sehubungan dengan terapi vasokonstriksi:

f.

Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba,nyeri hebat/nyeri menyebsr kebahu.

Kolaborasi : a. Berikan O2 sesuai indikasi. b. Awasi GDA atau nadi oksimetri.

c. Berikan cairan IV sesuai indikasi.

Kolaborasi : a. Mengobati hipoksemia, dan asidosis laktat selama perdatahan akut. b. Mengidentifikasi

hipoksemia, keefektifan atau kebutuhan untuk terapi. c. Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi. Catatan : penggunaan ringer laktat dikontradiksi pada adanya gagal hati karena metabolisme laktat terganggu Mandiri : a. Meningkatkan ekspansi paru,upaya pernapasan.

3.

Gangguan pertukaran gas.

Mandiri : a. Pertahankan jalan nafas paten. Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala tempat tidur tinggi. b. Auskultasi bunyi nafas. Perhatikan krekels, mengi, area yang mengalami penurunan atau kehilangan ventilasi. Kolaborasi : a. Pantau GDA/nadi oksimetri

b. Kesulitan pernafasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indicator dari kongesti pulmonal atau edema interstisial. Kolaborasi : a. Hipoksemia di hubungkan dengan penurunan ventilasi/perubahan pulmonal (misalnya edema intertisial,atelektasi s,dan pirau pulmonal) dan peningkatan kebutuhan (misalnya demam). Asidosis respiratori di bawah 7,35 dan paCO2 lebih besar dari 40 mm hg)

. b. Tinjau sinar x dada.

terjadi karena hipoventilasi dan tidakkeseimbangan ventilasiferpusi.pada waktu kondisi septik memburuk,asidosis metabolik (pH di bawah 7,35 dan HCO3 kurang dari 22-24 mEq/l) yang meningkat untuk membangun asam laktat dari metabolism anaerobic b. Perubahan menunjukan perkembangan/reso lusi dari komplikasi pulmonal,misalnya infiltrasi/edema. Mandiri: a. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus`di gambarkan oleh pasien.bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkann ya dengan pengalaman yang lain. b. Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat.selai itu,nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang system saraf simpatis,mengakib atkan kerusakan

4.

Nyeri ber hubungan dengan iskemia jaringan terhadap sumbatan arteri koroner

Mandiri: a. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi; Itensitas (010); lamanya; kualitas (dangkal/menyebar) dan penyebab.

b. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.

c. Berikan lingkungan yang tenang,aktivitas perlahan,dan tindakan nyaman (contoh sprei yang kering/tak terlipat,gosokan

punggung).pendekatan pasien dengan tenang

lanjut dan mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri. c. Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemamapuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini. Kolaborasi: a. Meningkatkan jumlah o2 yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

Kolaborasi: a. Berikan O2 tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi.

5.

Risiko tinggi kerusakan integritas kulit.

Mandiri: a. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor gangguan warna, hangat local, aritema, ekskoriasi.

b. Ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun.

c. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif. Kolaborasi: a. Gunakan alat pelindung,mis,bantal sesuai indikasi.

Mandiri: a. Kondisi kulit di pengaruhi oleh sirkulasi,nutrisi,da n imobilisasi,jaringa n dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan ruksak. b. Area lembab,terkontami nasi memberikan media yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik,sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi. c. Meningkatkan sirkulasi jaringan,mencegah statisis. Kolaborasi: a. Menghindari kerusakan kulit dengan mencegah/menuru nkan tekanan terhadap permukaan kulit. Mandiri: a. Menurunkan risiko kolonisasi/infeksi bakteri

Intoleran aktivitas 6.

Mandiri: a. Kolaborasi: a. Ambil specimen untuk kultur/sensitipitas sesui indikasi.

Mandiri: a. Auskultasi bising usus,catat bunyi tak ada/hiperaktip b. Ukur lingkar abdomen. b. Adanya proses inflamasi/infeksi