PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PEMBEDAHAN Hermawan Nagar Rasyid Bagian Orthopaedi dan Traumatologi FK Unpad / RS Hasan

Sadikin Bandung

Pendahuluan Penggunaan antibiotik prabedah dapat mengurangi kejadian infeksi,

khususnya infeksi luka, setelah pembedahan tertentu. Namun manfaat itu harus dipertimbangkan dengan risiko reaksi alergi dan toksik, munculnya bakteri resistan, interaksi obat, superinfeksi dan biaya. Sekitar 5% pasien yang menerima antibiotik diperkirakan akan mengalami infeksi serius untuk pengobatan ini. Di Amerika kerugian diperkirakan sebesar 400-2600 dolar per luka operasi yang berarti antara 130-840 juta dolar pertahun [1]. Di Indonesia infeksi pasca bedah ini memperpanjang waktu perawatan antara 15-19 hari [4]. Pada umumnya, antibiotik profilaksis dianjurkan hanya untuk tindakan dengan kejadian infeksi yang tinggi dan tindakan dengan konsekuensi infeksinya sangat serius. Jenis mikroorganisme patogen yang diduga menginfeksi luka pada bedah orthopaedi adalah S. aureus, E. coli dan Pseudomonas. Tujuan dari pemberian antibiotik profilaksis adalah untuk mengurangi insidensi perbedaan infeksi antara luka pascabedah. dan Sangat penting untuk mengenal Profilaksis profilaksis pengobatan empirik.

merupakan prosedur yang berhubungan dengan angka infeksi yang tinggi, seperti implantasi material prostetik, pemasangan implant pada patah tulang dimana mempunyai konsekuensi infeksi yang serius. Disini antibiotik sebaiknya dapat menutupi organisme yang paling mungkin akan mengkontaminasi dan akan berada di jaringan pada saat dilakukan insisi awal. Terapi empirik merupakan kelanjutan dari penggunaan antibiotik
Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 1

setelah

prosedur

operasi

dan

berdasarkan

penemuan

pada

saat

berlangsungnya operasi. Profilaksis yang tidak tepat dapat disebabkan oleh pemakaian spektrum luas (broad spectrum) dan sebagai terapi lanjutan tanpa rekomendasi periode waktu. Cara ini dapat meningkatkan risiko efek samping dan akan menyebabkan organisme menjadi resistan. Tulisan ini merupakan ulasan mengenai pemberian antibiotik profilaksis pada pembedahan dalam mencegah timbulnya infeksi pascaoperasi. Infeksi Pascabedah Timbulnya infeksi pasca bedah merupakan penyebab utama peningkatan mortalitas dan morbiditas pasien rawat inap di rumah sakit sehingga terputusnya kendali infeksi dapat mengakibatkan komplikasi septik yang mungkin dapat meningkatkan risiko terhadap kesehatan pasien dibandingkan penyakit semula atau pembedahannya. Sekitar 70% dari seluruh infeksi nosokomial dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani pembedahan, serta hal ini dapat menimbulkan dampak terhadap fungsi sosial rumah sakit. Bila infeksi luka operasi terjadi pada bedah orthopaedi, pus (cairan pada tulang yang terinfeksi) bekerja melalui sistem havers dan kanal volkmann, menghilangkan periosteum dari permukaan tulang. Ruang subperiosteal juga diisi oleh pus. Pus juga terdapat pada rongga medular. Kombinasi pus pada rongga medular dan ruang subperiosteal menyebabkan nekrosis dari tulang kortikal. Nekrosis tulang kortikal ini dapat berlanjut menjadi tempat akumulasi bakteri meskipun telah mendapat terapi dengan antibiotik, karena antibiotik dan sel inflamasi tidak dapat mencapai area ini. Berdasarkan keunikan infeksi tulang ini, cara terbaik adalah dengan pencegahan. Pada bedah orthopaedi harus mengetahui resiko terjadinya infeksi berdasarkan kondisi pasien dan kondisi pembedahan. Kondisi pasien meliputi nutrisi, status imunologi dan infeksi pada tempat tertentu. kondisi
Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 2

pembedahan

meliputi

antibiotik

profilaksis,

keadaan

kulit

dan

luka,

lingkungan operasi, teknik pembedahan dan terapi infeksi yang akan datang, misal pada fraktur terbuka. Dengan kata lain, pencegahan terhadap infeksi jauh lebih mudah dari pada terapi. Pencegahan infeksi pascabedah akan berhasil guna dan tepat guna apabila epidemiologi dari infeksi ini diketahui. Salah satu aspek epidemiologi infeksi pascabedah yang sangat penting untuk diketahui dalam upaya pencegahan infeksi ini adalah faktor risiko terjadinya infeksi pasca bedah. Faktor risiko tersebut adalah sebagai berikut:
-

Infeksi akan lebih besar kejadiannya pada operasi toraks dan atau abdomen, operasi dilakukan selama lebih dari dua jam, jenis luka operasi adalah jenis luka terkontaminasi atau kotor, terdapat penyakit lain yang mendasari (underlying disease) keadaan umum pasien [2]. ASA (American Society of Anaesthesiologist) pasien prabedah, yaitu akan lebih tinggi risiko terkena infeksi pascabedah apabila berada pada ASA tiga atau lebih [3]. Garibaldi (1990) menambahkan adanya satu faktor lagi yaitu kultur kuman intraoperatif yang positif [4], sedangkan Djojosugito (1990) di Indonesia menambahkan dua faktor lagi yang bermakna yaitu pemakaian antibiotika yang tidak rasional dan keadaan sosial ekonomi yang rendah [5]. Penulis lain mengemukakan faktor yang dapat mempengaruhi infeksi luka operasi seperti drain dari luka operasi, walaupun faktor ini tidak bermakna dalam analisis multifaktorial, tapi dapat dipertimbangkan dalam upaya pencegahan infeksi pascabedah.

Personil kamar bedah merupakan faktor di luar pasien. Personil ini juga merupakan sumber kuman penyebab, di samping sumber kuman tersebut sebagian besar berasal dari pasiennya sendiri. Personil rumah sakit yang mengandung kuman disebut carrier, dan biasanya berasal dari tangan, kulit, rambut, anus, vagina dan traktus respirasi atas. Oleh karena itu

Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 3

infeksi pada daerah tersebut akan menjadi halangan bagi personil kamar bedah untuk bekerja. Antibiotik profilaksis adalah antibiotik digunakan bagi pasien yang belum terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk mendapatkannya, atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk bagi pasien. Penggunaan antibiotik di rumah sakit, sekitar 30-50 % untuk tujuan profilaksis bedah. Profilaksis bedah merupakan pemberian antibiotik sebelum adanya tanda-tanda dan gejala suatu infeksi dengan tujuan mencegah terjadinya manifestasi klinik infeksi. Selama 24 jam pertama, infeksi tergantung pada jumlah koloni bakteri yang ada. Pada dua jam pertama mekanisme pertahanan tubuh bekerja untuk menurunkan jumlah bakteri. Empat jam berikutnya, jumlah bakteri konstan karena terjadi keseimbangan antara bakteri yang bermultiplikasi dan bakteri yang dibunuh oleh sistem pertahanan tubuh. Enam jam pertama ini disebut sebagai periode emas (Golden Period), setelah itu bakteri bermultiplikasi secara eksponen. Antibiotik menurunkan pertumbuhan bakteri secara geometrik dan menunda reproduksi bakteri. Profilaksis antibiotik diberikan untuk memperlama `Golden Period [6]. Antibiotik profilaksis harus aman, bakterisid dan efektif melawan bakteri yang menyebabkan infeksi pada bedah orthopaedi. Kulit pasien merupakan sumber utama infeksi orthopaedi sehingga antibiotik profilaksis harus melawan secara langsung bakteri yang biasa terdapat di kulit.

Pedoman untuk Memilih Antibiotik Profilaksis Obat-obatan profilaksis harus diarahkan terhadap organisme yang

mempunyai kemungkinan terbesar dapat menyebabkan infeksi, tetapi tidak harus membunuh atau melemahkan seluruh patogen. Untuk sebagian besar tindakan, sefalosporin generasi pertama atau kedua yang tidak mahal,
Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 4

seperti sefazolin, mempunyai half-life yang cukup panjang dan aktif terhadap stafilokoki dan streptokoki, efektif apabila diberikan secara intravena (IV) 30 menit sebelum pembedahan. Kecuali pada apendektomi, di mana sefoksitin (Mefoxin) atau sefotetan (Cefotan) lebih baik karena lebih aktif dari pada sefazolin terhadap organisme anaerobik dalam usus. Stafilokoki metisilin-resisten adalah patogen (Methicilin pascabedah Resistant yang Staphylococcus di mana

Aureus/MRSA)

penting,

vankomisin dapat digunakan, tetapi penggunaan rutin untuk profilaksis harus dihindari karena hal ini dapat merangsang timbulnya organismeorganisme resistan. Juga, sefalosporin generasi ketiga dan keempat (misalnya sefotaksim atau sefepime) tidak dapat digunakan sebagai profilaksis pembedahan rutin karena:
-

Kurang aktifnya sefazolin terhadap stafilokoki, serta mahal. Spektrum aktivitasnya mencakup organisme yang jarang ditemukan dalam pembedahan elektif: dan

Penggunaan luas dapat menimbulkan resistensi.

Jumlah dosis Dosis tunggal IV antibiotik yang diberikan dalam 30 menit atau kurang sebelum insisi kulit akan memberikan konsentrasi dalam jaringan yang memadai jaga sepanjang pembedahan. tidak (Apabila vankomisin karena digunakan, penundaan sekurang-kurangnya dibutuhkan satu jam). Jelaslah konsep infusi tugas antibiotik profilaksis dapat diterima pembedahan dapat terjadi sehingga menyebabkan konsentrasi dalam jaringan menjadi kurang efektif apabila pembedahan belum dimulai. Apabila pembedahan diperpanjang (lebih dari 4 jam) kehilangan darah hebat terjadi

Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 5

atau antibiotik dengan half-life pendek, seperti sefoksitin digunakan, satu atau lebih dosis tambahan harus diberikan selama tindakan tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh Kharisma, dkk (2006) antibiotik profilaksis yang diberikan pada pasien pediatrik dosis dihitung sesuai dengan berat badannya, diberikan secara dan waktu pemberian adalah kurang dari 1 jam sebelum pelaksanaan operasi serta lama pemberiannya adalah diberikan satu hari, satu kali sebelum operasi, ternyata menunjukkan angka kejadian infeksi luka operasi (ILO) adalah 15.9% [7]. Pedoman pemberian antibiotik profilaksis pada pembedahan adalah sebagai berikut:
1. Mempunyai

risiko untuk infeksi apabila tidak mempunyai agen

profilaktik.
2. Harus

ada

pengetahuan

mengenai

kemungkinan

flora

yang

berhubungan dengan luka operasi.

3. Antibiotik profilaksis harus dapat memotong aktifitas patogen terhadap

luka yang terkontaminasi atau pada lapangan operasi. 4. Bila menggunakan lebih dari satu antibiotik, maka antibiotik terpilih harus berdasarkan mikroorgnisme terbanyak.
5. Antibiotik

profilaksis efektif

diberikan sebelum

dalam

dosis

yang bakteri

menunjukkan intraoperatif.

konsentrasi

kontaminasi

Pemberian yang dianjurkan adalah 30-45 menit sebelum insisi kulit (biasanya bersamaan dengan induksi anestesia). 6. Berikan sesuai dengan dosis efektif. Untuk sefalosporin pada pasien dengan BB >70 kg, dosis sebaiknya dua kali lipat (contoh, 70 kg: cefazolin 1 g IV, >70kg: cefazolin 2 g IV).

Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 6

7. Pelaksanaan

pembedahan sampai tiga jam atau kurang, cukup

diberikan dosis tunggal. Apabila pembedahan lebih dari tiga jam, maka memerlukan dosis efektif tambahan.
8. Vancomycin

dapat

diberikan

untuk

pasien

dengan

alergi

penisilin/sefalosporin.

Kesimpulan Antibiotik profilaksis digunakan untuk menurunkan insidensi terjadinya infeksi luka operasi. Tindakan operasi yang mempunyai risiko tinggi untuk memperoleh infeksi adalah material prostetik, implan dan pada pasien yang mempunyai konsekuensi untuk infeksi sebaiknya mendapatkan antibiotik perioperatif. Sefalosporin (seperti cefazolin) merupakan golongan obat yang termasuk first-line untuk banyak tindakan pembedahan.

Daftar Pustaka
[1]. Mayhall, CG. Surgical infection including burns, in Wenzel, RP. Prevention and control of nosocomial infections, William and Wilkins Baltimore 1987;344-84. [2]. Haley, RW., Culver, DH., Morgan, WM., White, JW., Emori, TC., and Hooton, TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol 1985, 121:2;206-15. [3]. Culver, D., Horan, T., and Gaynes, R. Surgical wound infection rates by wound class, operation and risk index in US hospital 1986-90. Proc of 3 rd intl conference on nosocomial infections, Atlanta, 1990. [4]. Garibaldi, RA. Risk factors for postoperative infection. Proc of 3rd intl conference on nosocomial infections, Atlanta, 1990. [5]. Djojosugito, MA. Infeksi luka operasi nosokomial, penentuan faktor risiko, kuman penyebab dan cara surveilans serta penentuan pengaruhnya terhadap biaya langsung perawatan rumah sakit. Disertasi KFUI, Jakarta, November 1990. [6]. Cooper, RA. Understanding wound infection, in Canale, ST., editor. Campbells Operative Orthopaedics. 10th ed, Philadelphia: Mosby; 2003, 643-59. [7]. Kharisma and Sikma Ratih. Prophylaxis antibiotic utilization study in orthopaedic surgery which cases are open fracture grade II and III (Study at SMF Orthopaedic and Traumatology Dr. Soetomo Hospital Surabaya, 2006).

Dipresentasikan pada Seminar Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit, di RSUP dr Hasan Sadikin, Bandung, 13-16 Oktober 2008. 7