I.

Anatomia do Pulmo

Excepto raras situaes, o ser humano possui dois pulmes situados na cavidade torcica, entre os quais h uma regio denominada mediastino, ocupada principalmente pelo corao, grossos vasos sanguneos, traqueja, esfago e troncos nervosos. Um msculo transversal, o diafragma, separa os pulmes da cavidade abdominal. Cada pulmo apresenta uma base (face diagramtica), um pice, uma face lateral convexa e uma face medial cncava. Nesta ltima localiza-se o hilo do pulmo, pelo qual entram e saem os brnquios, vasos e nervos pulmonares, que constituem a raiz ou pedculo do pulmo. Os pulmes esto circundados por uma membrana denominada pleura.

Fig.1 Caixa torcica

Cada pedculo pulmonar compreende as seguintes estruturas: brnquio principal, resultante da ramificao da traqueia, que se subdivide em brnquios lobares; artria pulmonar, resultante da bifurcao do tronco pulmonar, proveniente do ventrculo direito do corao, e ramificada em artrias lobares, que acompanham a ramificao dos brnquios; veias pulmonares, duas para cada pulmo, que desembocam no trio esquerdo do corao; artrias brnquicas, em nmero varivel; veias brnquicas, provenientes da rede capilar nutritiva do pulmo; vasos e nodulos linfticos, que drenam a linfa do pulmo; e nervos do plexo pulmonar. Fig.2 Vista anterior da caixa torcica

Os pulmes subdividem-se em lobos, trs no direito e dois no esquerdo. Os lobos do pulmo direito -- superior, mdio e inferior -so separados entre si por fendas profundas denominadas fissura oblqua e fissura horizontal. O pulmo esquerdo apresenta apenas dois lobos --- superior e inferior -- separados pela fissura oblqua. A poro inferior do lobo superior do pulmo esquerdo corresponde ao lobo mdio do pulmo direito e apresenta um prolongamento

chamado lngula. Cada lobo pulmonar se subdivide em zonas ou segmentos bronco pulmonares, entidades anatmicas e funcionais normalmente independentes, que recebem, cada uma, seu prprio brnquio e seus prprios ramos da artria pulmonar.

Fig.3 Vista anterior dos pulmes

No pulmo direito, distinguem-se os seguintes segmentos bronco pulmonares: no lobo superior, os segmentos apical, posterior e anterior; no lobo mdio, os segmentos lateral e medial; e no lobo inferior, segmentos apical, basal medial, basal anterior, basal lateral e basal posterior. No pulmo esquerdo, os segmentos so: no lobo superior, segmento pico-posterior, anterior, lingular superior e lingular inferior; no lobo inferior, os segmentos apical, basal anteromedial, basal lateral e basal posterior. As veias de maior calibre dos segmentos pulmonares, que por confluncias sucessivas vm a constituir as veias pulmonares, integrantes da circulao funcional do pulmo, drenam sangue no apenas de um segmento pulmonar, mas de segmentos adjacentes. So, desse modo, intersegmentares e no intra-segmentares, como as artrias pulmonares.

O parnquima pulmonar formado de lbulos distintos, mas interligados por tecido areolar interlobular. Cada lbulo, por sua vez, constitudo de um bronquolo terminal respiratrio, com suas dilataes alveolares -- ductos e sculos alveolares e alvolos do pulmo --, pelas finas ramificaes dos vasos pulmonares e brnquicos, vasos linfticos e nervos, elementos que se interligam por tecido areolar. Do bronquolo respiratrio provm os ductos alveolares. Suas dilataes denominam-se sculos alveolares, e as dilataes dos sculos constituem os alvolos pulmonares. Cada alvolo do pulmo delimitado por uma fina membrana, atravs da qual se processam as trocas gasosas.

Pneumonite de Hipersensibilidade

II.1. Patologia

A pneumonite de hipersensibilidade (tambm conhecida como alveolite alrgica extrnseca, pneumonite alrgica intersticial ou pneumoconiose por p orgnico) uma doena granulomatosa do pulmo associada exposio de vrios agentes, incluindo poeiras orgnicas, como de natureza aviaria, fngica, bacteriana, entre outras e qumicas (isocianetos compostos de baixo peso molecular que podem funcionar como haptenos, ou seja, uma inflamao interna e externa dos alvolos.

A pneumonite de hipersensibilidade foi primordialmente investigada por Camppel em 1932, em agricultores expostos a fenos com bolor, por isso muitas vezes designada por pulmo de fazendeiro. O pulmo do fazendeiro resulta da inalao repetida de bactrias do feno bolorento, as quais toleram temperaturas elevadas (termfilas).

S um nmero reduzido de pessoas que inalam estes ps desenvolvem reaces alrgicas e s uma pequena parte destas sofrem deterioraes irreversveis nos pulmes. Geralmente, a pessoa tem de estar exposta a esses antignios de modo constante ou frequente durante muito tempo para que haja uma reaco inflamatria de medio imunolgica, que se foca principalmente na regio interstcio-alveolar e dos bronquolos terminais.

Hoje em dia existem mais de 30 fontes ambientais e ocupacionais descritas como indutoras de pneumonite de hipersensibilidade.

Em Portugal existem duas formas desta patologia: a suberose, que mais frequente no norte e reflete a concentrao da industria da cortia na regio e a doena dos criadores de aves (DCA). De acordo com os estudos epidemiolgicos realizados, estima-se que entre nove e 19% dos trabalhadores da indstria da cortia tenham suberose. Em relao DCA, resulta da inalao de antignios provenientes de excrementos e/ou penas longas. Os principais atingidos so os criadores de pombos. A prevalncia em Portugal da DCA em columbfilos oscila entre os dois e os 5%.

II.1. 1. Causas

H muitos tipos de p que podem causar reaces alrgicas nos pulmes. A inalao repetida de determinados antignios desencadeia uma reaco de hipersensibilidade em indivduos imonulogicamente sensibilizados aos antignios em questo. Os ps orgnicos que contm microrganismos ou protenas, tal como as substncias qumicas, como os isocianetos, podem provocar uma pneumonite por hipersensibilidade. S um nmero reduzido de pessoas que inalam estes ps desenvolvem reaces alrgicas, e destas s uma pequena parte sofrem deterioraes irreversveis nos pulmes. Para desenvolver a doena a pessoa tem de estar exposta a esses antignios de modo constante ou frequente durante muito. A leso pulmonar parece ser consequncia de uma combinao das reaces alrgicas do tipo III e do tipo IV. A exposio aos ps

provoca a sensibilizao dos linfcitos e a formao de anticorpos, que, por sua vez, conduzem inflamao dos pulmes e acumulao de glbulos brancos nas paredes dos alvolos. O tecido pulmonar saudvel pode ser substitudo ou destrudo, provocando a doena sintomtica.

II. 1. 2. Sintomas Quando existe hipersensibilidade para um p orgnico, habitual que a pessoa apresente febre, tosse, calafrios e falta de ar ao fim de 4 a 12 horas de ter estado exposta ao p (forma aguda). Outros sintomas consistem na falta de apetite, nuseas, vmitos, dispneia, mialgias, febre e calafrios. Se o indivduo no voltar a exporse ao antignio, os sintomas habitualmente diminuem em poucas horas, mas a recuperao completa pode demorar vrias semanas. Uma forma mais lenta de reaco alrgica (forma subaguda ou crnica) pode produzir tosse, falta de ar durante vrios dias ou semanas, dispneia de esforo e fadiga. Por vezes, pode ser suficientemente grave para requerer a hospitalizao. No quadro da pneumonia por hipersensibilidade crnica, a pessoa entra em contacto, repetidamente, com o alergnio durante meses ou anos, podendo formar cicatrizes difusas nos pulmes, at desenvolver um processo denominado fibrose pulmonar. Com a passagem do tempo agrava-se a dispneia durante o exerccio, a tosse com expectorao, o cansao e a perda de peso. Finalmente, a doena pode levar a uma insuficincia respiratria

II. 1. 3. Diagnstico e Exames

O diagnstico de pneumonite por hipersensibilidade depende da identificao do p ou de outra substncia que desencadeie o processo, o que pode tornar-se difcil. As pessoas expostas no trabalho podem no se sentir doentes seno horas depois, quando j esto na sua casa. O diagnstico estabelece-se com frequncia em virtude de uma radiografia do trax, em postero-anterior ou por tomografia computorizada de alta resoluo (TCAR) como se pode observar na figura quatro, onde existe opacidade em vidro fosco difusamente distribudo e pequenos ndulos peribronquiolares, alguns com aspecto de "rvore em brotamento". A pneumonite de hipersensibilidade no se consegue distinguir radiologicamente de outras doenas intersticiais. A radiografia de trax pode ser normal ou mostrar padro nodular ou fibrose dependendo da fase da doena. Para estabelecer o diagnstico de pneumonite por hipersensibilidade podem tambm contribuir as provas de funo respiratria que medem a capacidade pulmonar de reteno de ar e as capacidades inspiratria e expiratria, tal como a troca de oxignio e de anidrido carbnico. As anlises de sangue para detectar anticorpos podem confirmar a exposio ao antignio suspeito. Quando no possvel identificar o antignio e o diagnstico no est claro, pode efectuarse uma biopsia pulmonar. O recurso biopsia pulmonar transbrnquica ou por toracoscopia raramente necessrio, uma vez que os seus achados no so patognomnicos e tambm porque o contributo da imagiologia, serologia e do LLBA se tem mostrado de grande valia no diagnstico da patologia. Assim, apenas em circunstncias muito pontuais (como em casos graves ou clinicamente atpicos) a bipsia pulmonar poder estar indicada. Nestes casos, o achado de granulomas mal formados,

associado a infiltrado inflamatrio com predomnio peri-bronquiolar, pode sugerir o diagnstico.

II. 1. 4. Tratamento

Quando a exposio de origem domstica, a evico alergnica pode ser muito difcil. O uso de mscaras faciais e algumas medidas de higiene industrial podem ser necessrias para um melhor controlo da doena. Os corticosterides esto recomendados nos casos agudos, severos e na doena progressiva. O nico ensaio randomizado em dupla ocultao demonstra que os doentes a quem foi administrado prednisolone, durante 8 semanas, obtiveram melhoria mais significativa do defeito de difuso, mas contudo sem efeito benfico a longo prazo. Teoricamente os corticides inalados poderiam ser usados com vantagens sobre os corticides orais. No entanto, apenas um estudo (publicado em resumo) sugere que doses elevadas de dipropionato de beclometasona inalada podem atingir resultados semelhantes aos corticides orais (sem os seus efeitos adversos) em doentes com formas subagudas/ crnicas da patologia. Recentemente, em modelos experimentais de PH, foi demonstrado que a eritromicina reduz a inflamao neutroflica pulmonar, podendo pois vir a ser eficaz no tratamento de formas agudas de pneumonia de hipersensibilidade.

II. 1. 5. Preveno

Os indivduos que sofreram um episdio agudo de pneumonite por hipersensibilidade restabelecem-se se evitarem posteriores contactos com a substncia. Quando o episdio grave, os corticosterides,

como a prednisona, reduzem os sintomas e podem diminuir uma inflamao intensa. Os episdios prolongados ou repetidos podem conduzir a uma doena irreversvel; a funo respiratria pode ver-se to comprometida que o paciente chega a necessitar de uma terapia complementar de oxignio.

Fig.4 Trax em posteroanterior com patologia

II.

Tcnica Radiolgica

O raio-x do trax o exame de diagnstico mais realizado para diversas patologias. No caso de doena pulmonar indispensvel. A incidncia mais efectuada em postero-anterior, mas como por vezes tambm se faz um perfil, dependendo do lado da patologia. Como em todos os exames radiolgicos, deve-se perguntar, no caso de o paciente ser do sexo feminino, se h possibilidade de estar grvida.

Pede-se para despir da cintura para cima e depois de posicionado, para ficar imvel.

Incidncia postero-anterior

Paciente em ortostatismo, apoia a face anterior do tronco no potter vertical, de modo a que o plano mdio sagital, coincida com o eixo vertical do plano de apoio. Os membros superiores podem assumir 3 posies, de acordo com os condicionalismos do paciente, no sentido de desprojectar as omoplatas dos campos pulmonares: -podem ficar ao lado corpo, com os braos em ligeira abduo, os cotovelos flectidos e as mos apoiadas pela face dorsal, sobre as ancas; -podem ficar ao lado do corpo, com os braos em ligeira abduo, os cotovelos flectidos e as mos apoiadas pelo dorso no potter vertical; -podem ficar a abraar o potter vertical. O Raio Central, perpendicular, horizontal e incide ao nvel de D 4. Apneia Inspiratria IP: 35 x 35 (homem / mulher normal); 35 x 40 L (homem mais alto); 24 x 30 L/T (crianas) Distancia foco-filme: 1.80 metro Mulheres grvidas proteco abdominal posterior. Fig.5 Posicionamento para a incidncia postero-anterior do trax

Critrios de Correco: Visualizar ambos os pulmes desde os vrtices aos ngulos costofrnicos. Deve verificar-se o enegrecimento correcto, que permita ver o parnquima pulmonar, at 1 cm da periferia, e os vasos da base esquerda, por detrs do corao. Verificar a simetria de execuo da incidncia (equidistncia da extremidade interna das clavculas, s apfises espinhosas da coluna dorsal. Verificar contando os arcos anteriores, se a radiografia foi obtida em inspirao suficiente, (a hemicpula diafragmtica direita, deve situar-se ao nvel do 6 arco costal anterior direito), ou visualizar at 10 costela posterior. Verificar se a radiografia, foi executada em ortostatismo. Verificar a desprojectao das omoplatas dos campos pulmonares. O mento deve estar suficientemente elevado para que no haja sobreposio aos pices. Os bordos das costelas devem ser ntidos, assim como o diafragma e a silhueta cardaca. Incidncia de Perfil Coloca-se o paciente em ortostatismo, de perfil, com os braos elevados e os antebraos cruzados e apoiados sobre a cabea. O Raio Central, perpendicular, horizontal, e incide na linha mdia axilar, 10cm abaixo do escavado axilar. Apneia inspiratria. Distancia Foco Filme: 1.80 metro IP: 30/40longitudinal (altos); 35/35 (senhoras) Fig.6 Posicionamento para a incidncia de perfil do torx

Critrios de Correco: O mento e os braos devem estar suficientemente elevados, para evitar sobreposio aos vrtices pulmonares. Sobreposio das costelas posteriores. Devem estar includos os pulmes, desde os vrtices at aos ngulos costofrnicos, e do esterno s costelas posteriores.

III.

Anatomia Radiolgica

Na radiografia simples do trax, os pulmes cheios de ar e os tecidos adjacentes proporcionam um contraste excelente. Como consequncia, possvel observar com grande detalhe as artrias e veias pulmonares, as fissuras interlobares e as patologias parenquimatosas e vasculares do pulmo.

Por esta razo, as radiografias simples do trax, que geralmente incluem incidncias postero-anterior (PA) e Perfil, constituem a unidade bsica no diagnstico radiolgico do trax. Fig.7 Radiografia do Trax em PA

1 Corao, 2 boto artico, 3 Hilo pulmonar, 4 Traqueia, 5 Diafragma, 6 Clavcula, 7 Escapula, 8 ar no estmago, 9 - coluna dorsal Na radiografia PA no se pode ver uma parte importante da regio retrocardaca e dos lbulos inferiores de ambos os pulmes devido ao corao e aos diafragmas pelo que a radiografia de Perfil a deve acompanhar. Ambas as radiografias so realizadas em mxima apneia inspiratria.

Fig.8 Radiografia de perfil esquerdo do trax

Fig.9 - Esquema do pulmo

As incidncias em decbito lateral geralmente so usadas para determinar se as anormalidades pleurais so devidas presena de lquidos fluindo livremente, enquanto as incidncias apicolordticas podem em muitos casos mostrar com maior detalhe as doenas dos pices pulmonares. Para uma melhor visualizao de leses que cercam o mediastino ou os seios costodiafragmticos realizam-se as incidncias oblquas do trax. O tempo de exposio e miliamperagem devem ser reduzidos (permitindo uma diminuio de artefactos devido ao movimento), por

outro lado, a quilovoltagem deve ser elevada para que da resulte um baixo contraste. Uma imagem radiolgica ideal ser aquela que permite ver os campos pulmonares e o mediastino, com uma discreta visualizao da coluna torcica. Os tecidos moles formam o contorno da caixa torcica. Estes ao projectarem-se sobre os rgos intratorcicos criam opacidades ou linhas de interface. As mais comuns so: Sombra do esterno-cleido-mastoideu dispe-se quase na vertical ao longo do pescoo, em baixo curva e continua para fora com a sombra acompanhante da clavcula; Sombra acompanhante da clavcula uma banda fina de

tecidos moles paralela ao bordo superior da clavcula; Pregas axilares so duas, ambas concavas para baixo, a

posterior mais horizontal e a anterior mais vertical.

O diafragma limita inferiormente o trax, convexo para o lado do pulmo, realizando nas pessoas normais um ngulo agudo com a caixa torcica quando em inspirao profunda. Estes ngulos, designados costo-diafragmticos so bem visveis em radiologia convencional, sendo os laterais visveis em incidncia PA e os posteriores em incidncia de perfil. O hemidiafragma direito ligeiramente mais elevado que o esquerdo. A traqueia identifica-se como banda hiperlucente na linha mdia, com 1.5 a 2 cm, quase vertical, com discreto desvio direito da sua poro inferior. No plano frontal, imediatamente acima da bifurcao traqueal esquerda, costuma visualizar-se moldagem do contorno do arco artico. Nas radiografias do trax, usualmente apenas so individualizveis os brnquios principais, alguns lobares e os segmentares anteriores dos lobos superiores.

Os vasos, sobretudo as artrias, so responsveis pela maioria das marcas radiogrficas dos pulmes. As paredes brnquicas, vasos brnquicos, linfticos ou interstcio pulmonar, so habitualmente muito finas ou pouco contrastadas para serem visveis.

Concluso

Com a realizao deste relatrio pude comprovar que um bom exame de diagnstico essencial para a confirmao desta patologia. Para isso necessrio que o tcnico de radiologia saiba os procedimentos correctos para a execuo perfeita de cada incidncia.