O controle de trfego areo brasileiro entre setembro de 2006 e maro de 2007: a ruptura operacional, o modelo administrativo e perspectivas.

1
Bemildo Alvaro Ferreira Filho 2 Resumo
Este artigo procura apresentar alguns detalhes da preparao do trabalhador militar que prestava os servios de controle de trfego areo no CINDACTA I na poca do acidente areo de 29 de setembro de 2006. Procura, tambm, evidenciar os elementos circunstanciais que necessariamente estavam presentes no ambiente de trabalho para efeito de defesa e controle no que compete a adequada operacionalidade do rgo de controle. Tais elementos tinham por objetivo a proteo dos sargentos e suboficiais da especialidade controle de trfego areo quanto as ameaas conhecidas ou latentes e a severidade de seus riscos. Sustenta-se a ideia de que o acidente foi uma surpresa para ambas as partes, desencadeando, aps passado o primeiro ms, as reaes antagnicas que se seguiram at o desfecho do autoaquartelamento de 30 de maro de 2007 e a reao do COMAER no dia subsequente. Por fim, prope a reflexo inequvoca da prestao de servio de controle de trfego areo tal como feita at hoje. Palavras-chave: acidente areo, controle, controlador, trfego areo. Abstract The article examines some details of the safety defenses provided by the Brazilian Air Navigation Service Provider (ANSP) to the Brazilian Air Traffic Control ACC-BS facility at the time of the midair collision over the Amazonian Rainforest on 29 September 2006. It shows preventive actions expected for coping with historically known or latent system degradations, and also examine selection criteria for being accepted for the Basic Air Traffic Controller (BCT in Portuguese) speciality in the Brazilian Air Force, which provides most Brazilian ATC services. The article analyses some events which took place between September 29, 2006 and March 31, 2007 that could be seen as a potencial contributing factors to the reactions in the accident aftermath that opposed BCT sergeants at the sharp end of the system and the ANSP's officers at its blunt end. Finally, the article proposes an assessment of the validity of maintaining the current organizational administration for the Brazilian ANSP.

Tags: air traffic controller, Brazilian air crash, ANSP, midair collision

1 2

Artigo apresetnado a controlador de trfego areo capacitado pelo IPV (ICEA) em 1997 sob a licena n 3100 e membro da Federao Brasileira de Associaes de Controladores de Trfego Areo (FEBRACTA). Email: atcosupport@gmail.com.

Introduo O choque entre um Boeing da Gol Linhas Areas Inteligentes e um Embraer-Legacy da Excelaire em 29 de setembro de 2006 sobre o espao areo amaznico foi o maior acidente de trfego areo brasileiro. Provocou uma srie de eventos em cascata que repercutiram em vrias reas de atuao social brasileira, indo da Imprensa na busca das causas do acidente a Cincia na busca de entend-lo, passando pela justia criminal e pelas Comisses de Inqurito Parlamentar (CPI) nas duas Casas Legislativas com o intuito de apurar responsabilidades. Este artigo tem a inteno de mostrar as origens do antagonismo visceral que separou o oficialato em funo de comando da Fora Area Brasileira de seu prprio elo com os soldados, isto , os sargentos e suboficiais da especialidade Bsico em Controle de Trfego Areo (BCT). O artigo se refere apenas ao perodo que vai do dia seguinte ao do acidente at a data de 31 de maro de 2007, dia da negociao dos controladores de trfego areo com o Governo Federal e dia que o Comando da Aeronutica entregou pela via de Boletim do Estado Maior da Aeronutica (EMAER) o controle de trfego areo da Circulao Area Geral (CAG) aos controladores BCT e civis propondo, inclusive, a criao de um rgo Civil especfico para ratificar essa deciso (COMAER, 2007). Entretanto, alguns pressupostos basilares, portanto anteriores ao perodo assinalado, sero contemplados para que a compreenso do leitor deixe as condies superficial e subjetiva que as expresses genricas Caos Areo e Crise Area, cunhadas e amplamente difundidas pela mdia de massa, produziram e a elas recorrem como tags ou metadatas de acesso rpido. Quando essas expresses so utilizadas iterativamente para referenciar a expectativa de uma situao similar, ou os prprios eventos ocorridos no perodo abordado, elas reforam cada vez mais toda sorte de equvocos produzidos pela veia investigativa difusa e leiga, definindo autores a certos fatos aos quais nunca estiveram diretamente conectados, tornando-os inexoravelmente referenciados a eles. Assim, torna-se imperativa a desmitificao dos controladores de trfego areo, foco do presente artigo, como protagonistas de aes organizadas que visavam to somente atrair a ateno pblica para as mazelas que vivenciavam em termos de condies de trabalho, baixos salrios e imputao de culpabilidade na coliso entre as aeronaves. Tambm imperativa a desmitificao das 2

expresses Caos Areo ou Crise Area co mo detentoras da condio de explicao do que ocorreu nos principais aeroportos brasileiros entre outubro de 2006 e maro de 2007. O Observatrio Social (IOS) foi o instituto que primeiro redirecionou a abordagem viciada sobre o assunto ao optar referir-se a esse perodo como de Instabilidade Area (Selligman-Silva, 2007). O IOS uma organizao que pesquisa o comportamento de empresas multinacionais e nacionais em relao aos direitos fundamentais dos trabalhadores, assegurado pelas Convenes da Organizao Internacional do Trabalho (OIT). O presente trabalho est assim dividido: nas Sees 1 a 5 sero detalhadas as entradas que fundamentam a prestao dos Servios de trfego Areo (ATS): uma breve explicao do SISCEAB, dos rgos que prestam o ATS, do trabalhador operacional, dos aprimoramentos tcnicos no auxlio tomada de deciso e a apresentao das ameaas e riscos a operacionalidade com seus respectivos dispositivos formais de eliminao ou controle. Na Seo 6 ser feita uma anlise contextual dos elementos j discorridos e, por fim, nas Concluses, o que pudemos aprender com o acidente e uma opo de como viabilizar concretamente esse aprendizado. 1. SISCEAB O Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro (SISCEAB) um conjunto sociotcnico composto por trabalhadores altamente especializados e por uma tecnologia especfica para administrar a fluidez e segurana ao se utilizar o espao areo brasileiro para trnsito de aeronaves ou operaes militares em tempo de paz. O rgo central que o gerencia o Departamento de Controle do Espao Areo (DECEA). O Controle do Espao Areo se distribui com a seguinte orientao organizacional: Gerenciamento de Trfego Areo, Cartografia Aeronutica, Inspeo em Vo, Meteorologia Aeronutica, Informaes Aeronuticas, Telecomunicaes Aeronuticas e Busca e Salvamento. As organizaes militares (OM) que auxiliam o trabalho do DECEA e a ele esto jurisdicionadas so: o Centro de Gerenciamento de Navegao Area (CGNA), os Centros Integrados de Defesa Area e Controle de Trfego Areo (CINDACTAs I a IV), a Comisso de Implantao do Sistema de Controle do Espao Areo (CISCEA), o Primeiro Grupo de Comunicaes e Controle (1 GCC), o Grupo Especial de Inspeo em Voo (GEIV), o Instituto de Cartografia Aeronutica (ICA), o Instituto de Controle

do Espao Areo (ICEA), o Parque de Material de Eletrnica da Aeronutica do Rio de Janeiro (PAME-RJ) e o Servio Regional de Proteo ao Voo de So Paulo (SRPV-SP). Aps a dissoluo do Departamento de Aviao Civil (DAC), rgo do Ministrio da Aeronutica, como autoridade central do Sistema de Aviao Civil institudo em 12 de setembro de 1968, o DECEA passou a dividir com a Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC) essa responsabilidade. Enquanto a ANAC cabe a regulao sobre infraestrutura de aeroportos, aeronavegabilidade, escolas de aviao, segurana (safety e security) dentro dos limites de sua atuao constitucional, ao DECEA cabe promover as condies para aprimoramento dos servios prestados pela navegao area e seu especfico capital humano e tecnologias que o servem. Essa interao entre capital humano e tecnologia est a cargo do Gerenciamento de Trfego Areo e os controladores de trfego areo so parte integrante fundamental. 2. Servios de Controle de Trfego Areo (ATS) Os Servios de Controle de Trfego Areo (ATS) so prestados pelas unidades de controle de trfego areo com o intuito de prevenir colises das aeronaves entre si e das aeronaves com as possveis obstrues na rea de manobra, alm de expedir e manter o seu fluxo (OACI, 2001). Entende-se por unidades de controle de trfego areo a denominao genrica dos rgos operacionais Torre de Controle (TWR), Controle de Aproximao (APP) e Centro de Controle de rea (ACC). Cada qual tem sua jurisdio especfica na prestao dos servios. Embora no se confundam, h situaes em que possuem delegao ou so aglutinadas para que uma facilidade preste os servios da outra. Hierarquicamente, a sequncia ACC, APP e TWR e os servios prestados atendem as aeronaves em rota, aeronaves em descida rumo ao pouso ou subida rumo a rota e aeronaves em torno aproximadamente oito quilmetros do aeroporto ou movimentando-se pelo sistema de pistas e reas de movimento, respectivamente. 3. Controlador de Trfego Areo A atividade precpua do controlador de trfego areo a de separar as aeronaves que evoluem em sua jurisdio utilizando para tanto os valores mnimos de distncia ou tempo estipulados pela autoridade aeronutica brasileira. Caso os valores sejam diferentes dos previstos pelos documentos da Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI), deve-se publicar tais diferenas de

forma a que a comunidade aeronutica internacional esteja ciente e preparada. H controladores provenientes de duas instncias diferentes entre si: civis e militares. Estes so eminentemente sargentos egressos da Escola de Especialistas da Aeronutica (EEAR). Os civis, por sua vez, se dividem em trs grupos, todos eles capacitados pelo ICEA: civis que trabalham diretamente para a Fora Area Brasileira (FAB) e so servidores pblicos chamados DACTAS Defesa Area e Controle de Trfego Areo; civis contratados por convenio com instituies internacionais como a OACI ou organizaes sem fins lucrativos que prestam consultorias a autoridade aeronutica, as chamadas OSCIP Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico; civis contratados por empresas privadas que possuem concesso da autoridade aeronutica para o exerccio da atividade e, finalmente, civis que trabalham para a autarquia que administra os principais aeroportos brasileiros, a Infraero. A diferena mais visvel entre as capacitaes da EEAR e do ICEA a formao militar adicionada aquela e a necessidade de indicao institucional para ingresso neste. Como j explicado acima, o trabalho do controlador de trfego areo o de separao das aeronaves entre si e ele no responsvel pela sua separao quanto ao solo ou aos obstculos. Em princpio, para cumprimento de suas atribuies o controlador utiliza junto com sua expertise e treinamentos os equipamentos de comunicao em VHF, as Cartas Aeronuticas, telefones com linhas direta com rgos de controle adjacentes, fichas de papel padronizadas para acompanhamento mnemnico das instrues dadas as aeronaves (FPV) e, dependendo do tipo de servio prestado pela localidade, indicadores de presso atmosfrica reduzida ao nvel do mar e anemmetro para o vento de superfcie. 4. Automao nos Centros de Controle de rea (ACC) Com o aumento do uso do espao areo brasileiro pela aviao comercial, executiva, particular, aeromdica e militar em transporte, tanto nacionais como internacionais, e com o aumento da performance de vo e de tecnologia embarcada das aeronaves que disputam esse mesmo espao areo, a automao de tarefas que auxiliam a tomada de deciso do controlador de trfego areo na estratgia de separao dos trfegos em sua jurisdio passou a ser um imperativo. E um imperativo que caminha a reboque do que acontece na indstria aeronutica, conforme mostra a ilustrao abaixo (Fulton, 2010). 3

No Brasil, as dimenses dos vrios setores jurisdicionais de controle do espao areo, principalmente os que esto nos Centro de Controle de rea (ACCs) dos CINDACTAs, permaneceram virtualmente as mesmas desde que foram criadas em meados da dcada de 1970 at o inicio de 2005, mormente no CINDACTA 1, segundo os relatos colhidos de quem vivenciou diretamente sua implantao (Bosi, 1998). Os controladores separavam os trfegos utilizando como ferramentas de apoio os consoles-radar que evoluram da simples apresentao de um alvo primrio em cor verde num monitor de formato circular e tela escura apresentao de sua rea num grande monitor retangular em tela plana de 21 polegadas ou maiores com apresentao de um assim denominado vdeo -mapa. Este display contm inmeras informaes sobre os trfegos e sobre a rea de jurisdio alm de permitir um espao para acondicionar as fichas eletrnicas de acompanhamento mnemnico das instrues dadas aos trfegos (eFPV) pelo controlador. O ano de 2005 importante porque indica a implementao, em 25 de

janeiro, da Reduced Vertical Separation Minima (RVSM) (DECEA, 2004). Isso significa que mais aeronaves poderiam ser alocadas no mesmo espao areo que antes dessa implementao devido a acurcia e confiabilidade dos avinicos de nova gerao e das contrapartidas tcnico-operacionais de solo como preveno a perda de separao vertical. 5. Ameaas e Riscos no Controle de Trfego Areo (ATC): defesas Toda prestao de servio de controle de trfego areo (ATC) tem previso de certas inoperncias que so identificadas seja pela sua probabilidade seja pela sua recorrncia. Existem procedimentos especficos para cada tipo de degradao dos subsistemas que se interagem, incluindo a quando o elemento humano se encontra fora de sua melhor condio tcnica ou de sade fsica ou mental. Vale lembrar que o controle-radar uma prestao do ATC, porm no a sua prestao fundamental no Espao Areo Controlado, uma vez que as aeronaves em voo ainda precisam ser atendidas e

separadas se algum problema ocorrer com a apresentao das informaes na tela do console. Cumpre limitar o foco neste tpico a apenas especificar as condies com expectativas de estarem mais provavelmente presentes no Centro de Controle de rea de Braslia (ACC-BS) na data do acidente, condies que propunham atenuantes ou eliminao dos riscos e ameaas esperada prestao do Servio ATC por parte do CINDACTA 1. Foge ao escopo deste artigo elencar os acontecimentos reais naquele rgo ou apontar responsabilidades perante o desafortunado evento. Assim, tomei como base dois paradigmas procedentes de literatura tcnica da investigao de acidentes em sistemas complexos de alto risco, STAMP 3, e da viso da Engenharia de Resilincia sobre o acidente normal4. Assim, alm dos equipamentos de trabalho e sistemas de apoio a deciso disponveis aos controladores, h as formas previstas de atenuao de ameaas e riscos a prestao de servio ATC na utilizao do radar constantes em norma geral do Comando da Aeronutica (COMAER, 2006a). Mais especificamente para o ACCBS, quanto as situaes de indisponibilidade do emprego do radar no servio de trfego areo, deve-se considerar os documentos que tem por finalidade estabelecer diretrizes com relao ao Plano de Degradao, ao Plano Regional de Emergncia e ao Plano de Contingncia, a fim de garantir a segurana e o funcionamento dos servios de trfego areo (ATS) e de telecomunicaes aeronuticas, mesmo que de forma degradada, nas situaes de crise, instabilidade social ou de interrupo dos servios de apoio diversos para a localidade (COMAER, 2006b).

A forma mais disponvel de conhecimento do estado dos vrios subsistemas do rgo de controle so os reportes feitos em Livro de Registro de Ocorrncias (LRO). O LRO efetivamente um livro com folhas numeradas e pautadas com a funo de possibilitarem um relato fiel, sumarizado e objetivo da situao do trabalho desempenhado durante o Turno de Servio. A normalidade tambm registrada e as ocorrncias so distribudas em Ocorrncias Operacionais, Ocorrncias Administrativas e Ocorrncias de Equipamentos, aqui considerando o sistema de pistas e taxiways, auxlios a navegao, iluminao do sistema de pistas e taxiways e do procedimento de aproximao, entre outras, dependendo do rgo de controle. Tais reportes so fundamentais na confeco do Plano de Degradao e na deteco das anomalias (ainda que no tenha uma definio formalizada pela autoridade aeronutica), das ameaas a operacionalidade do rgo e das anlises dos riscos entre os que devem ser aceitos, amenizados ou eliminados. No parece haver a opo de continuar a trabalhar com os equipamentos em modo degradado, ainda que intermitente, sem uma anlise adequada dos impactos a condio de funcionamento ideal planejada para o sistema. Cabe ao controlador da posio operacional ou da posio complementar reportar as ocorrncias no LRO, enquanto uma instncia superior e no operacional do rgo de controle local a responsvel pela declinao das formas alternativas de trabalho, caso aplicveis. Outra forma de conhecimento da situao sistmica no rgo de controle o Relatrio de Preveno (RELPREV), cujo nome em 2006 ainda era Relatrio de Perigo (RELPER). um formulrio disponvel a todas as pessoas (CBA, 1986), no s controladores de trfego areo, para que descrevam anonimamente ou no o que julgarem ser ameaas (perigos) a adequada operacionalidade local. O RELPREV, bem como o Relatrio Confidencial de Segurana de Voo (RCSV), so criaes do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), rgo central do Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER). 5.1 Defesas na Seleo do Controlador de Trfego Areo (ATCo) Uma das maiores defesas, seno a principal, contra ameaas e riscos a operacionalidade no controle de trfego areo a seleo correta do trabalhador que ocupa lugar nas varias equipes de trabalho das TWR, APP e 5

STAMP: Systems-Theoretic Accident Modeling and Processes, cuja concepo, sinteticamente, estabelece que accidents are conceived as resulting not from component failures, but from inadequate control or enforcement of safety-related constraints on the design, development, and operation of the system (Levenson, 2003) 4 A viso do acidente normal pode ser expressa pelo trecho: Rather than looking for causes we should look for concurrences, and rather than seeing concurrences as exceptions we should see them as normal and therefore also as inevitable. This may at times lead to the conclusion that even though an accident happened nothing really went wrong, in the sense that nothing happened that was out of the ordinary. Instead it is the concurrence of a number of events, just on the border of the ordinary, that constitutes an explanation of the accident or event. (Hollnagel, 2006)

ACC. Um entendimento latente, porm bem real, sobre a atividade dos controladores de trfego areo d conta que a prestao de servio de separao de aeronaves utilizando os valores mnimos aceitos pela autoridade aeronutica apenas a parte visvel e a rotina do trabalho. A real atividade repousa na manuteno das condies ideais baseadas na filosofia expressa pelo ditado latino mens sana in corpore sano para se lidar apropriadamente com os imprevistos que so ou deveriam ser esperados, em se tratando de um sistema complexo. Assim, preciso se assegurar das mesmas garantias na seleo de pilotos da Fora Area Brasileira para os que postulam ou so indicados a atividade de controle de trfego areo. Dada sua importncia no entendimento desse trabalhador e de suas expectativas na carreira, reproduzo abaixo na totalidade os requisitos COMAER (2004b): 3.4 REQUISITOS DE APTIDO PSICOLGICA 3.4.1 Os Exames de Aptido Psicolgica implicam a anlise de trs reas distintas: a) personalidade - conjunto de caractersticas herdadas e adquiridas que determinam o comportamento do indivduo no meio que o cerca; b) aptido - conjunto de caractersticas que expressam a habilidade com que um indivduo, mediante treinamento, pode adquirir conhecimentos e destrezas, traduzida atravs do potencial geral ou de aptides especficas; e c) interesse - gosto, tendncia ou inclinao pelas atividades e formao relativas funo pretendida. 3.4.2 Os requisitos da rea de personalidade compreendem, basicamente, os seguintes aspectos psicolgicos: a) afetivo-emocional - maneira como o indivduo vivencia, elabora e controla seus sentimentos e emoes; b) relacionamento interpessoal - habilidade de interagir, conviver e se relacionar com as demais pessoas, em todos os nveis da organizao; e c) comunicao - capacidade de transmitir e expressar idias, pensamentos e emoes. 3.4.3 Os requisitos da rea de personalidade so assim operacionalizados: a) disposio para responder a situaes novas, sabendo manejar os problemas que surgem, com o objetivo de ajustar apropriadamente o seu desempenho;

b) capacidade de avaliar criteriosamente seu prprio comportamento; c) capacidade para examinar e interpretar os fatores envolvidos em determinada situao, a fim de chegar a uma compreenso global da mesma; d) predisposio para ajustar-se a mtodos e regras pr-estabelecidas, assim como a situaes de rotina; e) capacidade de escolher e assumir uma posio frente a vrias opes e sob circunstncias diversas; f) capacidade de elaborar e programar procedimentos sistematizados para atingir objetivos pr-estabelecidos; g) capacidade de organizar uma idia ou fato de forma clara, lgica e precisa, selecionando meios apropriados que possam ser entendidos e decodificados pelo receptor; h) disposio para colaborar com outros durante a realizao de trabalhos em equipe; i) grau de maturidade e controle sobre suas reaes emocionais diante de situaes mobilizadoras; j) capacidade para antecipar providncias que se faam necessrias, independentemente de procedimentos previamente estabelecidos; l) capacidade de conduzir e obter confiana, respeito e cooperao do grupo para a realizao dos objetivos comuns. Capacidade para agir de modo criterioso e cauteloso na realizao de suas tarefas, atendo-se aos pormenores significativos para a sua realizao; m) capacidade de expressar-se de maneira clara, direta e precisa, selecionando o essencial e necessrio para atingir determinada meta; n) capacidade para realizar tarefas, com o propsito de atingir um objetivo, a despeito de qualquer dificuldade encontrada; o) predisposio para atingir a correo de seus propsitos, frente s atividades desenvolvidas; p) capacidade para assumir e cumprir as tarefas que lhes so atribudas, inclusive suas conseqncias; q) habilidade para agir de modo a favorecer o estabelecimento de contatos e a integrao no grupo; r) capacidade de desempenhar produtivamente suas atividades mesmo que os resultados contrariem seus objetivos; e s) capacidade de apresentar comportamento e atitude que demonstram firmeza e autoconfiana frente a situaes adversas.

3.4.4 Os requisitos da rea de aptido so assim operacionalizados: a) capacidade de apreender e compreender conceitos abstratos, utilizando-os na soluo de problemas; b) capacidade de manter a ateno voltada para determinado objetivo, bem como para identificar estmulos diferentes numa mesma situao; c) capacidade de manipular objetos tridimensionalmente, visualizar formas e estruturas, organizando-os e estabelecendo relaes de forma correta; d) capacidade de perceber, reter e evocar certa quantidade de dados, instrues e informaes fornecidas atravs de estmulos sonoros; e) capacidade para perceber, reter e evocar certa quantidade de dados, instrues e informaes fornecidos atravs de estmulos visuais; f) capacidade para aprender ou lidar com princpios de funcionamento e conceitos de mecanismos complexos; g) capacidade para perceber corretamente as relaes do pensamento com objetos ou entre eventos distintos; h) capacidade de compreender conceitos expressos em palavras, podendo abstrair, generalizar e fazer reflexes; i) capacidade de perceber determinados elementos com rapidez, ret-los momentaneamente e emitir pronta-resposta; e j) capacidade para resolver problemas que envolvam conceitos numricos. 3.4.5 Os requisitos da rea de interesse referem-se demonstrao ou expresso de motivao para a formao e desempenho futuro na atividade para a qual se candidata. 3.4.6 Para a obteno dos dados necessrios ao levantamento de cada uma dessas reas so utilizados instrumentos psicolgicos especficos, a critrio do IPA. 5.1 Outras defesas na atividade do Controlador de Trfego Areo (ATCo) Dado que o controle de trfego areo um trabalho essencialmente cognitivo, h que se ter cuidados inerentes a preservao da capacidade tima de tomada de deciso, bem como de manuteno de uma capacidade mnima de alerta de forma a poder reagir prontamente as necessidades do provimento de separao regulamentar, acompanhamento e informao ao trfego areo,

incluindo a emergncias, nos perodos de monotonia. Uma forma de cuidado o conhecimento do ciclo vigliasono e os efeitos provocados em quem trabalha em escala de servio por turnos. Assim, o conhecimento do ritmo circadiano fundamental ao controlador de trfego areo, pois, alm de identificar o perodo em que a capacidade de produo do trabalhador responde melhor as exigncias do ambiente sociotcnico, espera-se que a sua alocao na escala de trabalho faa coincidir esse momento timo com o histrico de pico de movimento dirio do rgo de controle. Por outro lado, ao coincidirem ritmo circadiano em baixa e um perodo de monotonia, alguns procedimentos atenuantes do impacto negativo na resposta cognitiva do controlador podem ser adotados ou permitidos no ambiente de trabalho. Campanhas educativas que demonstrem que a alterao biolgica provocada imediata ou lentamente pelo excesso no consumo de bebidas alcolicas, pelo hbito de fumar, uso de remdios farmacuticos prescritos corretamente e drogas ilcitas que alteram a conscincia, fazem parte de uma defesa ativa na atividade do controlador de trfego areo. Essas campanhas constam do Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos (PPAA) (ICA 3.2, 2005a) e (COMAER, 2005b) dos rgos de controle de trfego areo e formulado pelo (CENIPA) 5.2 Programa de Controle de Qualidade no Servios de Trfego Areo. Em 19 de fevereiro de 2004, o Comando da Aeronutica publicou as Diretrizes para Implementao dos Programas de Garantia de Qualidade nos Servios de Trfego Areo sob o cdigo MCA 100-12. (COMAER, 2004a). Com esse documento, o DECEA comeou a imprimir critrios mais racionais na forma como o servio de controle de trfego areo vinha sendo oferecido at ento. Dever sair de cena, aos poucos, o tipo prestao de servios que se fundamentava essencialmente no cmputo do tempo de execuo da atividade pelo trabalhador e na forma como o grupo aceitava as tcnicas de separao dos trfegos para dar conta da demanda. A glamorizao dessa atividade dentro do ambiente militar, em termos da apreciao do nmero de vidas que cada controlador tinha sob sua responsabilidade, em termos da complexidade dos vrios setores e em termos do quanto os mais proficientes desses trabalhadores podiam fazer sozinhos tarefas complementares entre si, como, por exemplo, prover a separao e simultaneamente coordenar os trfegos com os rgos adjacentes, d lugar a formalizao de anlises das 7

ameaas operacionais e equivalentes riscos presentes em cada sub-processo executado e em cada ttica adotada para cumprimento do respectivo sub-processo. A filosofia que norteia a nova forma de se encarar o trabalho de controle de trfego areo parece estar resumida nessa breve citao extrada de COMAER (2004a): "As decises, em todos os nveis de gerenciamento de rgo ATS, no podem ser tomadas com base somente na intuio e na experincia. Embora essas qualificaes sejam desejveis, a prtica da anlise da situao, por meio da avaliao de dados e pela verificao de ocorrncias especficas e investigadas, pode evitar enganos fundamentais. Antes de mais nada, necessrio conhecer o problema por meio de fatos e dados, para depois processar a soluo, agindo, efetivamente, sobre as causas ou fatores contribuintes." (pg. 15) A MCA 100-12 considerada por este autor a publicao melhor confeccionada dentre todas as que o DECEA confeccionou. Ela certeira na meta a ser atingida, objetivamente eficaz e eficiente ao demonstrar quais so e onde se encontram os problemas a serem atacados para que o Controle de Trfego Areo comece a ser encarado sob uma tica cientfica mais do que uma outra especialidade dentro de um rgo militar como a Fora Area Brasileira. Dessa forma, por exemplo, houve a preocupao de se fundamentar todo o Captulo 5 com todo os extratos obtidos das estatsticas de anuais dos incidentes e acidentes de trfego areo definidos assim pelo fato das sucessivas comisses investigadoras avaliarem que um ou mais sub-processos da prestao de

Causa de Acidentes desenvolvido por James Reason (1990), revisto pelo prprio autor anos depois (Reason, 2008). A MCA 100-12 tambm trata pioneiramente o tema dos chamados fatores humanos e os problemas da automao de rotinas e tarefas, entre elas as que alertam o controlador de trfego areo para possveis conflitos em rotas convergentes ou o auxiliam na tomada de deciso. Um grande avano terico encontrado no referido tema o que se refere a automao sob o enfoque do elemento humano, buscando colocar o trabalhador como o centro no uso de tecnologias para sistemas crticos e de alto risco que os projetistas e desenvolvedores criam para o controle de trfego areo, plataformas de petrleo e gs e usinas nucleares, entre outros. 6. Seleo Analtica Pode-se notar pelo discorrido acima, que muitos cuidados so tomados para que a prestao dos Servios de Controle de Trfego Areo (ATS) tenha o trabalhador mais altamente qualificado ao pleno exerccio de suas tarefas rotineiras. Mais que isso, esse trabalhador tem que estar apto fsica e mentalmente para esperar o inesperado no espao areo que lhe jurisdicionado e, alm de estar bem preparado na recuperao da condio normal do seu trabalho quanto a manuteno do fluxo apropriado das aeronaves, ele tem que saber como agir prontamente, a despeito das iminentes mudanas nas informaes disponveis para sua tomada de deciso. Some-se a isso a habilidade de re-arranjar a interao sociotcnica para obter xito na ao adotada, tudo isso em curtssimo espao de tempo. Grosso modo, segundo apurou Vismari (2007), o tempo mdio gasto pelo controlador de trfego areo entre a deteco de um possvel conflito de rotas em

Servio de Trfego Areo tiveram participao fundamental para o que se sucedeu, segundo o Modelo de 8

sua jurisdio, formatar cognitivamente a soluo e transmiti-la ao piloto (figura 2) de aproximadamente

cinco segundos (4,95 seg). tambm, apoiando-me em Bosi (1998), esperado que profira 1000 palavras por minuto, em mdia. Isso posto, procurei apresentar como o provedor de servios de navegao area brasileiro, o DECEA, alinhado com o Comando da Aeronutica da qual faz parte, possibilita, em tese, as condies para que o trabalho no rgo de controle de trfego areo se desenvolva contemplando mltiplas facetas de defesas contra as ameaas operacionais mais conhecidas. Procurei mostrar, tambm, como so selecionados os recursos humanos com perfil adequado para o nvel das exigncias de uma atividade onde o risco de perdas de vidas e de vultosos montantes de dinheiro em investimentos da indstria aeronutica sempre uma expectativa em potencial. Ainda assim, a despeito dos esforos tanto do provedor como dos seus trabalhadores, o acidente envolvendo os jatos Boeing B737-800NX e Embraer-Legacy E135 ocorreu em um setor do espao areo brasileiro cujos trfegos eram controlados por prestadores de servios de trfego areo militares, que, alm das caractersticas fsicas e psicolgicas especficas j declinadas, possuam a formao e doutrina militares. O acidente de trfego areo imediatamente anterior, salvo engano, tinha ocorrido h vinte anos, em 19 de setembro de 1986. Tambm se constituiu em um traslado para os Estados Unidos da Amrica de uma aeronave da Embraer com matrcula dos Estados Unidos da Amrica, N219AS, decolada de So Jos dos Campos para Manaus, mas com o vo interrompido pelo choque com a Serra da Mantiqueira. Padres de acidentes que se repetem no so desconhecidos aos especialistas (Reason, 2008). Vinte anos se passaram, ento, sem que a prestao de servios de controle de trfego areo e implementaes importantes fossem duramente interrompidas por um acidente areo em moldes semelhantes ao de 29 de setembro de 2006. Dentre elas, posso citar a mudana de filosofia para assuntos da navegao area brasileira no Departamento de Aviao Civil (DAC), ento rgo central do Sistema de Aviao Civil (ANAC, 2010a), at a criao da ANAC (ANAC, 2010b), transformando a subordinada Diretoria de Eletrnica e Proteo ao Voo (DEPV) no atual DECEA (Planalto, 2010). Outra implementao importante de ser citada a do Espao Areo RVSM em janeiro de 2005 (DECEA, 2004), rea onde se deu o acidente do Boeing com o Legacy.

Entretanto, nem tudo estava dando to certo como aparentava. Um olhar mais clnico do SISCEAB sobre si mesmo, ou seja, as informaes coletadas e compiladas sobre os vrios incidentes de trfego areo conhecidos para efeito deste artigo, um incidente pode ser um evento com potencial de acidente, mas que no se concretizou dessa forma foram interpretadas pela Assessoria de Segurana do Controle do Espao Areo do DECEA (ASEGCEA). Coletadas e compiladas, foram analisadas e separadas por categorias para qualificao e quantificao dos tipos de incidentes e de suas tendncias, respectivamente, de maneira a balizar eficazmente as correspondentes aes de mitigao ou erradicao. Esse conhecimento produzido pela ASEGCEA transformou-se nos alertas da MCA 100-12. Um exemplo disso pode ser visto no trecho a seguir (COMAER, 2004): Aeronaves autorizadas a voarem em rotas convergentes e no mesmo nvel de vo por si s j apresentam um grande potencial risco, j que uma eventual distrao ou falha de comunicao eliminar o recurso da correo, caso necessrio. O processo de autorizar os nveis e as rotas solicitadas para, posteriormente, efetuar a avaliao da situao, tem-se mostrado perigoso e contribudo para a ocorrncia de incidentes de trfego areo. Em rotas convergentes, dever ser efetuada a projeo dos trfegos para o ponto de convergncia, analisando-se a separao horizontal com antecedncia e emitindo-se, quando a situao exigir, autorizaes que, antecipadamente, eliminem o conflito potencial, estabelecendo a separao horizontal ou modificando o nvel de vo de uma das aeronaves para a obteno da separao vertical, antes que o mnimo de separao lateral seja infringido. (pg 29) Num primeiro relance, podemos deduzir que o embrio do acidente que ocorreu no espao areo amaznico em setembro de 2006 estava devidamente mapeado nos bancos de dados da ASEGCEA. O que no se poderia precisar onde e quando realmente aconteceria. E com o alerta dado, talvez no s na publicao de 2004, mas por diversos outros meios pertinentes e previstos, como o PPAA, por exemplo, seria de se esperar que as medidas preventivas tambm tivessem sido disparadas. Se foram, no chegaram a tempo naquele local e naquela hora especfica: ACC-BS e 1956 UTC, respectivamente. Tomando por base os elementos acima delineados, parecia que o sucesso obtido em cerca de vinte anos pelo 9

provedor de servios de navegao area brasileiro deixava os seus planejadores, desenvolvedores, checadores, legisladores e formadores de recursos humanos com a certeza de que estavam trilhando o caminho apropriado. As medidas para reconhecimento das ameaas a operacionalidade do SISCEAB no ACCBS, a avaliao dos riscos e as solues plausveis para se evitar surpresas desagradveis foram tomadas pela autoridade aeronutica. Iam desde a adequada seleo do trabalhador para a atividade de controle de trfego areo at a circunscrio das possveis degradaes dos vrios subsistemas que se interagiam. Tais medidas eram complementadas por reportes sistemticos das ocorrncias encontradas, devidamente compilados e classificados para o necessrio disparo dos alertas de segurana de voo aos rgos operacionais e outras instituies pertinentes. A despeito de todos esses cuidados, cada um dos trabalhadores do SISCEAB, a comunidade aeronutica e o pas inteiro vivenciaram o acidente impossvel de acontecer (Reason, 2008). A normalidade dos trabalhos no cotidiano dos rgos de controle de trfego areo no mostrava os indcios de que algo estava saindo do curso e tendendo a uma falha fatal (Carvalho, 2008). Aps o acidente, a comoo pblica em torno da culpabilidade dos pilotos do Legacy ou dos controladores de trfego areo, pontas operacionais que se inter-relacionam, o jornalismo investigativo na busca solucionar o acidente, a demora do Governo Federal em implementar as concluses do Grupo de Trabalho Interministerial (MD, 2006), entre outros aspectos, contriburam para o acirramento nas relaes hierrquicas dentro do DECEA com sargentos BCT e oficiais em comando se responsabilizando mutuamente pela fatalidade, antes at que se dessem conta da real dimenso atingida pelo acidente impossvel. O Relatrio de Levantamento de Auditoria do TCU desmitificou as idias correntes na opinio pblica (OI, 2006) de sabotagem dos sargentos BCT no ACC-BS, ou de outros rgos de controle, durante o perodo cunhado negativamente como Caos Areo. O TCU considerou o assunto nos itens 14 e 16 transcritos abaixo (TCU, 2006): 14. Como bem destacado no Relatrio, eventuais falhas ocorridas no ACC, tais como diminuio nos canais disponveis para comunicao por rdio, insuficincia no nmero de controladores, ou mesmo excesso de aeronaves controladas, provoca o denominado controle de fluxo (sic),

que consiste no aumento do intervalo entre as decolagens nos aeroportos controlados pelo respectivo ACC, provocando o efeito cascata de atrasos nos vos, de modo a possibilitar que o fluxo de avies seja readequado capacidade operativa do rgo, que depende de uma srie de fatores como o nmero de equipamentos disponveis, includos os radares, freqncias de controle, postos de operao (consoles de visualizao ativados), operadores, controladores e mantenedores. e 16. A situao do controle do trfego areo atingiu nveis crticos aps o episdio do acidente envolvendo a aeronave da Gol e o jato da empresa americana Excel Aire (sic), em virtude do afastamento, para acompanhamento mdico e avaliao psicolgica, por fora de normativos da Aeronutica e tambm por dispensa a pedido, de mais de uma dezena de controladores de vo que trabalhavam no CINDACTA I no dia da tragdia, desfalcando o rgo que j contava com um quantitativo de pessoal no limite do estritamente necessrio sua operao, ocasionando atrasos nas decolagens e nos vos. Ainda segundo constatado pela equipe de auditoria, a questo relativa ao incremento no nmero de controladores de trfego, per se (sic), no representa o nico fator que pode ocasionar o estrangulamento da atividade de controle de vo. O que se viu no aftermath do acidente que se estendeu at pelo menos 31 de maro de 2007, foi a tentativa de recuperao da auto-imagem dos principais atores desse cenrio trgico. Os sargentos e suboficiais BCT, isolados dentro da sua Fora Armada, buscavam, de maneira catica, elementos disponveis para se defenderem das acusaes de terem falhado no dia do acidente e de solaparem o sistema de controle de trfego areo para garantirem visibilidade. A Fora Area Brasileira (FAB) buscava afastar seus comandantes mais visveis e contavam com o peso que a farda militar representa culturalmente no pas (IBOPE, 2009) para influenciarem as instituies das duas Casas Legislativas federais que queriam saber o que realmente tinha acontecido e os porqus. (Senado, 2007) O Centro de Comunicao Social da Aeronutica (CECOMSAER) pouco foi acionado, enquanto o

10

Presidente da Infraero e a Diretora da ANAC chamavam para si as responsabilidades das primeiras explicaes dos fatos e dos apoios aos familiares das vtimas. Tambm o Clube da Aeronutica emitia sua opinio pblica (Frota, 2006) como que falando pelo Comando da Aeronutica. Do lado do Governo Federal, o Ministro da Defesa era acionado pelo Presidente da Repblica para resolver a questo de antagonismo que se fazia acreditar existir entre os sargentos e suboficiais BCT e o Comando da Aeronutica em relao s acusaes pblicas de sabotagem. Todas as situaes acima eram as que possuam maior visibilidade social. Junto com aes que se faziam necessrias, no mbito do CINDACTA 1 e em outros rgos de controle no entender dos Comandos Areos, e evocados o princpio da hierarquia e disciplina, formaram lentamente uma ecloso social que a imprensa e a sociedade por ela informada s vieram a conhecer apenas meses depois do acidente. No dia trinta de maro de 2007, isolados grupos de sargentos e suboficiais BCT em vrios rgos de controle, e mais suscetveis aos rumos que levavam toda a classe ao centro da responsabilidade pelo acidente, resolveram empreender uma manifestao silenciosa na forma de um autoaquartelamento que acabou se propagando e paralisando as atividades de separao dos trfegos em vista das ameaas operacionais que suscitava. No dia seguinte, trinta e um de maro, o Estado Maior da Aeronutica (EMAER) publica um Boletim (COMAER, 2007) se desligando das responsabilidades na prestao de servios de controle de trfego areo (ATS). Doravante, os sargentos e suboficiais BCT no precisariam vir trabalhar com o uniforme azul-baratia. 7. Concluso Para Erik Hollnagel, h quatro questes que so normalmente previstas quando um trabalho planejado 1) as entradas do processo de trabalho so regulares e previstas; 2) as demandas e recursos ficam dentro dos limites; 3) as condies de trabalho em geral se acomodam nos limites normais; e 4) as sadas obedecem as expectativas ou normas (Grtan, 2008). Porm, complementa ele, essas quatro condies frequentemente no so cumpridas e fazem, assim, com que os trabalhadores ajustem suas prticas de trabalho para dar conta da tarefa proposta. Esse artigo pretendeu apresentar que os quatro pontos acima estavam presentes no planejamento do trabalho de

controle de trfego areo do ACC-BS. Devido ser a elaborao da norma algo que contempla determinadas necessidades do momento, h a necessidade do trabalhador em adequar as formas de trabalho s demandas da produo, sob pena da paralisao sistmica da prestao de servio. As prticas mais comuns de tampering ou de by-pass (Almeida, 2007) podem se tornar comportamentos normais, no sentido mostrado por (Carvalho, 2008), se no h um monitoramento constante. Tanto os oficiais em comando no DECEA como os sargentos e suboficiais da especialidade de controle de trfego areo do ACC-BS vinham cumprindo suas tarefas sistmicas com a competncia que lhes eram esperadas dentro das condies materiais e de filosofia de trabalho com as quais podiam contar. Mesmo com todos os cuidados formais presentes, o acidente ocorreu. Seria de se esperar acidentes em reas muito mais densas em nmero de movimentos areos e complexas em termos das possibilidades de conflito de rotas que as encontradas no espao areo RVSM do ACC-BS. No ocorreram no Brasil em grande parte por causa da expertise e da capacidade de adaptao das normas realidade produtiva pelos sargentos e oficiais BCT nos seus rgos de controle, conforme demonstra a pesquisa de (Arajo, 2000). Desnecessrio dizer que os comandos locais validavam a prtica, ainda que no formalmente. imprescindvel que o SISCEAB seja repensado no seu aspecto administrativo e, infelizmente e sob o auspcio da blood priority, o acidente de 29 de setembro veio a reforar ainda mais essa hiptese. Como j apontado mais acima, no se questiona aqui a competncia do Comando da Aeronutica e DECEA como os responsveis na gesto do Sistema. O que se contesta o modelo vigente baseado em fortes restries participao ampla de todos os seus trabalhadores, incluindo as formas associativas, de reconhecimento social e legal da profisso, da transparncia pblica das aes empreendidas e de uma filosofia anacrnica de suporte tcnico-cientfico concepo de como a prestao de servio percebida, monitorada e suas ocorrncias investigadas. Contesta-se, ainda, que a modernizao tecnolgica necessria no pode se assentar sobre antigos, inflexveis e perenes fundamentos castrenses, tal qual remendo novo em tecido velho, e essa mesma modernizao exige uma formao profissional diferente da atual dos trabalhadores da ponta do Sistema, hoje apenas capacitados em nvel tcnico. Esse repensar se deu interdisciplinarmente, principalmente em So Paulo, por conta do Ministrio Pblico do Trabalho, dentro do perodo de corte desse 11

artigo, outubro de 2006 a maro de 2007. Houve aes institucionais ou isoladas para conter essa invaso de outros poderes constitudos do Estado brasileiro e, em certos casos, elas foram alm do Princpio da Ao e Reao newtoniana, isto , no s desmedidas como incidindo algumas vezes em graves perturbaes da tranquilidade necessria ao ambiente operacional, pelo menos o pouco de tranquilidade que ainda existia no psacidente. No se fazem tais mudanas culturais e tecnolgicas, previstas pela Organizao da Aviao Civil Internacional Referncias

(OACI) e seus estados signatrios, sem a participao plena, compromissada e de maior nvel de excelncia de todos os rgos envolvidos, sejam eles do Governo Federal, das instituies privadas ou das Associaes dos trabalhadores ou seus sindicatos. O presente artigo visou organizar racionalmente alguns eventos do controle de trfego areo no perodo mencionado, mas deixa tambm uma reflexo importante em aberto.

Almeida, Ildeberto Muniz de, Acidentes Envolvendo Mquinas com Dispositivos de Proteo: Erro do Usurio ou Erro de Concepo?, 2007, Traduo livre de Meisenbach, J Accidents despite protective devices mistakes by the user or by the designer? In Defren, W.; Kreutzkampf, F. (Org) Machine Safety in the European Community. Duisburg: Schmersal; 2003. (p. 193 a 199) 2007. ANAC (2010a), Decreto n 65.144, de 12 de setembro de 1969, Subsecretaria de Informaes, Biblioteca da ANAC in http://www.anac.gov.br/biblioteca/decretos/decreto65144.pdf acessado em 30de abril de 2010. ANAC (2010b), Lei n 11.182 de 27 de setembro de 2005, Biblioteca http://www.anac.gov.br/biblioteca/leis/lei11182.pdf acessado em 30 de abril de 2010. da ANAC in

Arajo, Rita de Cssia Seixas Sampaio, O Trabalho na Aviao e as Prticas de Sade Sob o Olhar do Controlador de Trfego Areo, Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, 2000, Anexos, Anexo A1, pg.1. (http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6134/tde-09012007162311/publico/tese_rita.pdf). Bosi, Ecla, Memria e Sociedade: lembranas de velhos, Editora Companhia das Letras, 1998. Carvalho, Paulo Victor Rodrigues de, Gomes, Jos Orlando, Huber, Gilbert Jacob, Vidal, Mario Cesar, Normal People Working in Normal Organizations with Normal Equipment: System Safety and Cognition in a Mid-Air Collision, Applied Ergonomics 40 (2009), Elsevier, 2008, pg 325340. CBA (1986), Cdigo Brasileiro de Aeronutica, Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Braslia, 19 de dezembro de 1986. COMAER (2004a), MCA 100-12 Diretrizes para Implementao dos Programas de Garantia de Qualidade nos Servios de Trfego Areo, 19 de fevereiro de 2004, pg. 15, 29 e 32. COMAER (2004b), ICA 38-7 Instruo Reguladora do Exame Psicolgico, Captulo 3 Exames De Aptido Psicolgica, 3.4 Requisitos De Aptido Psicolgica 21 de julho de 2004, pg.13. COMAER (2005a), ICA 3-2 (2005) Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos da Aviao Civil Brasileira para 2005. COMAER (2005b), NSCA 3.3/2005 Preveno de Acidentes Aeronuticos, Portaria EMAER n 18/CEN 01 de novembro de 2005. COMAER (2006a), ICA 100-12 Regras do Ar e Servios de TrfegoAreo, captulo 14 - Emprego do Radar nos Servios de Trfego Areo, 16 de fevereiro de 2006, pg.154.

12

COMAER (2006b), DCA 63-1 Plano de Degradao, Plano Regional de Emergncia e Plano de Contingncia, 08 de agosto de 2006, pg. 7. COMAER (2007), Boletim Peridico n 01 de 31 de maro de 2007. COMAER (2008), Relatrio Final A022/CENIPA/2008, CENIPA, 10 de dezembro de 2008, pg 12. DECEA (2004), Anexo ao Suplemento AIP N194/04, Instituto de Cartografia Aeronutica (ICA), 23 de dezembro de 2004. Dekker, Sidney W, A, Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance, Journal of Safety Research 33, 2002, pg. 371 385. Grtan,Tor Olav, Strseth, Fred, R Maren Helene, Skjerve, Ann Britt, Resilience, Adaptation and Improvisation increasing resilience by organising for successful improvisation, paper apresentado no 3rd Symposium on Resilience Engineering, Juan-les-Pin, France October 28-30, 2008. Frota, Ten-Brig. Do Ar Ivan, Desmilitarizar, No! Mas, Sim, Completar a Militarizao!, artigo na Revista eletrnica DefesaNET em 10 de novembro de 2006, in http://www.defesanet.com.br/zz/br_aereo_13.htm, acessado em 30 de abril de 2010. Fulton, Steve, Apresentao Naverus/GE Aviation, ICAO 1st Pan American Aviation Safety Summit in partnership with ALTA, April 19-23, 2010. Hollnagel, Erik, Woods, David D., Leveson, Nancy, Resilience Engineering, Concepts and Precepts, Chapter 1 Resilience - the Challenge of the Unstable, Ashgate, 2006, pg. 17 IBOPE (2009), Prova de Confiana, Giro IBOPE edio 14 ano 4 jul/ago/set 09. Leveson, Nancy, Daouk, Mirna, Dulac, Nicolas, Marais, Karen, A Systems Theoretic Approach to Safety Engineering, Aeronautics and Astronautics, Dept. Massachusetts Institute of Technology, working paper, October 30, 2003, pg 3. MAER (1998), Relatrio Final Resumido Acidente PT-LSD, CENIPA, 1998. MD (2006), Grupo de Trabalho Interministerial, Portaria Interministerial n 1.670/MD/MF/MPOG/AGU, de 14 de novembro de 2006, Ministrio da Defesa, Braslia, 2006. OI (2006), A greve dos controladores - Editorial do Estado de S. Paulo, 16/11/2006, Observatrio da Imprensa, ISSN 1519-7670 Ano 15 n 408 21/11/2006, in http://www.observatoriodaimprensa.com.br/artigos.asp?cod=408FDS005, acessado em 30 de abril de 2010. Planalto (2010), Decreto n 3.954, de 5 de outubro de 2001, Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurdicos, in http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2001/D3954.htm acessado em 30 de abril de 2010. Reason, James, Human Error, New York: Cambridge University Press, 1990. Reason, James, The Human Contribution, Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries, Ashgate, 2008. pg. 51 e 127. Selligmann-Silva, Edith, A Instabilidade Area e os Limites Humanos, artigo http://www.observatoriosocial.org.br/portal/index.php?option=content&task=view&id=1331&Itemid=89 acessado em 30 de abril de 2010. Senado (2007), Relatrio Parcial dos Trabalhos da CPI Do Apago Areo, Requerimento n 401/2007 SF, Senado Federal, Braslia, julho de 2007, Pg. 5.

13

TCU (2006), Relatrio de Levantamento de Auditoria no Sistema de Controle do Trfego Areo, TC-026.789/2006-9, Tribunal de Contas da Unio (TCU), 2006, in http://www.idec.org.br/cyberativismo/ca/tcu.pdf, acessado em 30 de abril de 2010. Vismari, Lucio Flavio, Vigilncia Automtica Dependente no Controle de Trfego Areo: avaliao de risco baseada em modelagem em Redes de Petri fluidas estocsticas, Dissertao de Mestrado, Escola Politcnica da Universidade de So Paulo (USP), 2007, pg 100.

14