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SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSO

Normas sobre Deteco, Avaliao e Tratamento da Hipertenso Arterial da Sociedade Portuguesa de Hipertenso [55]
JORGE POLNIA, VTOR RAMALHINHO, LUS MARTINS, JOO SAAVEDRA
Sociedade Portuguesa de Hipertenso, Lisboa, Portugal
RevPortCardiol2006 ; 25 (6) : 649-660

INTRODUO

Hipertenso Arterial (HTA ) constitui um importante problema de sade pblica sendo a doena cardiovascular mais comum e o factor de risco quantitativamente mais influente no desenvolvimento da doena vascular cerebral e coronria e da insuficincia cardaca. A necessidade de deteco e adequado controlo da HTA assume em Portugal particular relevncia, nomeadamente porque o acidente cerebrovascular (i.e. uma situao mrbida particularmente relacionada com a HT A ) constitui a principal causa de morte. Em Portugal calcula-se que a prevalncia de HTA na populao adulta seja de 43 % com uma taxa de controlo tensional no superior a 11%. As presentes normas tiveram em considerao estes condicionalismos especficos do nosso pas, orientando-se sobretudo por critrios de simplificao dos algoritmos destinados ao diagnstico e orientao teraputica da HTA e necessidade imperiosa do seu controlo. Os limiares para definio, quer de Hipertenso Arterial, quer dos valores Abreviaturas
ANT ALD ANTCA AVC ARA BB CV DIUR IECA HTA TAD TAS TFG Antagonista da aldosterona; Antagonista do clcio; Acidente vascular cerebral; Antagonista dos receptores da angiotensina; Bloqueador dos receptores adrenrgicos beta; Cardiovascular; Diurtico; Inibidores da enzima conversora da angiotensina; Hipertenso Arterial Tenso arterial diastlica; Tenso arterial sistlica; Taxa de Filtrao Glomerular

tensionais alvo a atingir com o tratamento, devem ser considerados flexveis, sendo mais ou menos elevados, dependendo do perfil de risco cardiovascular global de cada indivduo. Qualquer classificao de hipertenso arterial baseia-se em valores de diviso arbitrrios. Tentar escalonar um risco contnuo s serve para homogeneizar grupos em avaliao, para hierarquizar em estratos esse risco e as atitudes teraputicas nesses grupos. Parece til acentuar que a tenso arterial deve ser avaliada com o indivduo sentado, em ambiente calmo, homeotrmico, sem poluio sonora ou luminosa e sem ingesto ou inalao de produtos excitantes (bebidas com cafena, lcool, tabaco, etc.) no perodo imediatamente antecedente (15-30 minutos). Deve ser efectuada acima da regio do sangradouro com aparelho aferido, usando uma braadeira em que a cmara insuflvel ocupe entre metade e 80 % do dimetro do brao. Determinaes em decbito (aps trs ou mais minutos) e de p (no primeiro minuto aps o ortostatismo) so por vezes necessrias particularmente nos idosos, diabticos e sempre se suspeite de disautonomia. H convenincia na realizao de duas avaliaes separadas duns minutos, pelo menos na primeira abordagem (consulta) ou nas situaes isoladas (recurso a servios de urgncia ou inquritos epidemiolgicos), eventualmente complementadas por nova avaliao aps algum tempo (duas a quatro semanas).
Categoria Tensoarterial sistlica TASmmHg Tensoarterial diastlica TADmmHg

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Normal Normal alto Hipertenso Estdio 1 Hipertenso Estdio 2

120 - 129 130 - 139 140 - 159 160

e ou ou ou

80 - 84 85 - 89 90 - 99 100

A deteco precoce da HTA , particularmente nos indivduos com risco cardiovascular acrescido, a correcta orientao teraputica (farmacolgica e no farmacolgica) e a prossecuo dos objectivos de controlo tensional ao longo dos anos, constituem prioridades de interveno, sendo desejvel que, sempre que possvel, sejam efectuadas campanhas de rastreio, devidamente enquadradas no planeamento e realidades regionais e locais, bem como campanhas de sensibilizao da populao. AvaliaodaTensoArterial emindivduosmaioresde18anos Nas avaliaes da Tenso Arterial: devem ser utilizados aparelhos aferidos e validados que avaliam a TA na artria umeral; deve ser utilizada uma braadeira adequada, em que a bolsa insuflvel ocupe pelo menos metade do brao (ideal de 75 % a 80 %); esta deve ser avaliada com o indivduo sentado, em ambiente homeotrmico e sem agresso por poluio sonora ou luminosa; as determinaes em decbito e em p so, por vezes, importantes, particularmente nas pessoas idosas; a TA deve ser registada pelo menos uma vez nos dois membros superiores,

utilizando-se doravante e preferencialmente aquele em que a TA foi mais elevada; devem utilizar-se em geral as fases I e V de Korotkow. Avaliaoclnicainicial Identificao dos factores de risco; Pesquisa de causas identificveis de Hipertenso Arterial; Avaliao de leso dos rgos-alvo e doenas associadas; Colheita de histria clnica e realizao de exame fsico; Testes laboratoriais: urina tipo II (incluir sedimento), hemoglobina, hematcrito, glicemia, perfil lipdico, sdio, potssio, cido rico e creatinina, calcemia. (Opcional: relao albumina/creatinina na primeiraurina matinal); Electrocardiograma. Identificaodefactoresderiscomajor cardiovasculares(CV) Hipertenso; Sedentarismo; Obesidade: (ndice massa corporal > 30 kg/m2); (Permetro abdominal > 102 cm H, > 88 cm M); Diabetes mellitus; Dislipidmia; Idade (> 55 anos H, > 65 anos M); Taxa de Filtrao Glomerular: ( TF G ) estimada < 60 ml/min;

MTODO TA de consultrio

Limites(mmHg) paradefiniode Hipertenso TAS 140 e/ ou TAD 90 mm Hg TAS 24h 125 e/ ou TAD 24h 80 mmHg e/ou TAS diurna 135 e/ou TAD diurna 85 mmHg TAS 135 e/ou TAD 85 mmHg

COMENTRIOS Dois registos, doente sentado, intervalo de 5 minutos. Confirmar TA no brao contralateral. Indicada na avaliao de: Hipertenso da bata branca, hipertenso mascarada, hipertenso nocturna, hipertenso resistente e hipertenso da grvida Descida da TA nocturna < 10 % pode indicar maior risco cardiovascular (CV) Informa sobre resposta teraputica. Pode contribuir para aumentar aderncia teraputica e para o diagnstico da Hipertenso da bata branca

Monitorizao Ambulatria da Tenso Arterial de 24 horas

Auto-medio da TA

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Histria familiar de doena CV prematura (< 55 anos H, < 65 anos M); Hbitos tabgicos. Identificaodemarcadores delesodosrgos-alvo Hipertrofia ventricular esquerda; Aumento da espessura parede arterial; Taxa de Filtrao Glomerular: ( TF G ) estimada 60 ml/min; Micro ou macroalbuminria; Aumento da rigidez artica. Identificaodedoenasassociadas Doena cerebrovascular (isqumica, hemorrgica, AIT); Doena cardaca (enfarte miocrdio, angor pectoris, revascularizao coronria, insuficincia cardaca); Doena renal, incluindo proteinria > 300 mg/24 h; Doena vascular perifrica; Retinopatia grave. Causasidentificveisdehipertenso Apneia do sono; Induzida por frmacos; Doena renal crnica; Hipertenso renovascular; Coarctao da aorta; Sndrome de Cushing ou teraputica esteride; Feocromocitoma; Hiperaldosteronismo primrio; Doena tiroideia e paratiroideia. Princpioseobjectivosdotratamentoanti- hipertensor Reduzir a TA para valores < 140/90 mHg; Reduzir a TA para valores < 130/80 mmHg em doentes com diabetes, doena renal crnica ou com TA na categoria normal alta e trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV; A maioria dos doentes necessitar de associaes com dois ou mais frmacos. Objectivosdotratamento O principal objectivo do tratamento do doente hipertenso obter a longo prazo a mxima reduo da morbilidade e mortalidade

cardiovascular e renal. Tal poder ser conseguido pela reduo dos valores elevados da TA e pelo tratamento dos factores de risco modificveis e de doenas associadas. Na populao hipertensa em geral, o objectivo ser a reduo da TA para valores inferiores a 140/90 mmHg. Nos doentes hipertensos diabticos ou com doena renal, o objectivo ser a reduo da TA para valores < 130/80 mmHg. Em doentes com insuficincia renal e proteinria > 1 g/dia o objectivo ser a reduo da TA para valores < 125/75 mmHg. Dever-se- ter em conta que a exequibilidade de se alcanarem estes valores desejveis, dever ser adaptada a cada caso individual e que a reduo da TAS < 140 mm Hg pode ser difcil de obter em alguns casos, particularmente em pessoas idosas. Modificaodosestilosdevida A adopo de estilos de vida saudveis constitui um componente indispensvel da teraputica de todas as pessoas com Hipertenso Arterial, podendo inclusivamente contribuir, em indivduos susceptveis, para a preveno da sua ocorrncia. Estas medidas, se suficientemente duradouras, podero permitir, consoante os indivduos, redues da TA de 5 a 20 mmHg e reduo do risco cardiovascular global e incluem: reduo do peso em indivduos obesos ou com excesso ponderal, idealmente para valores de IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2; adopo de dieta rica em frutos, vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas; reduo da ingesto de sal; actividade fsica, por exemplo, exerccio aerbio, como caminhar 30 min/dia, 5-7 dias/semana; consumo moderado de lcool com um mximo 30 ml etanol/dia nos homens e 15 ml/dia para as mulheres; cessao do hbito de fumar, que sobretudo importante numa perspectiva de reduo global do risco cardiovascular. Quandoiniciartratamentofarmacolgico A deciso de iniciar o tratamento antihipertensor baseia-se em dois critrios: Valor da Tenso Arterial sistlica e diastlica; Risco cardiovascular global.
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Indivduos com TA normal-alta (TAS 130-139 mm Hg ou TAD 85-89 mm Hg)

Existe evidncia cientfica do benefcio da reduo da TA neste grupo, mas limitada a doentes com AVC prvio, doena coronria e diabetes. Assim, nos indivduos com T A normal-alta, somente se dever aplicar a recomendao de iniciar a teraputica farmacolgica anti-hipertensora nas situaes de risco global elevado e muito elevado. Nos restantes indivduos com risco moderado ou baixo, recomendam-se a adopo de atitudes e estilos de vida saudveis, a monitorizao peridica da TA e a correco de outros factores de risco.

da ocorrncia de eventos cardiovasculares e renais e do seu agravamento ou recorrncia. O seu objectivo operacional a reduo persistente da TA para valores considerados normais, com o mnimo de reaces adversas, conservando o melhor possvel a qualidade de vida. Provadebenefcioemestudos aleatorizados Vrios estudos aleatorizados e controlados (com durao mdia de 4-5 anos), demonstraram inequivocamente que a reduo da TA com diversas classes de frmacos (diurticos, sobretudo tiazidas ou homlogos; inibidores da enzima conversora da angiotensina; bloqueadores dos adrenoreceptores beta; antagonistas do clcio e antagonistas dos receptores da angiotensina), utilizados na maioria das vezes em associao, reduz as complicaes da Hipertenso Arterial, a mortalidade global e cardiovascular e os AVC e acidentes coronrios fatais e no fatais. Estes estudos mostram, ainda, que a reduo da TA condio necessria obteno daqueles benefcios, independentemente dos frmacos utilizados. Em algumas entidades nosolgicas e comorbilidades associadas Hipertenso Arterial, designadas como indicaes preferenciais de grupos teraputicos, h evidncia cientfica das vantagens de determinadas classes de anti-hipertensores relativamente a outras. Para alm destas situaes, e apesar de alguns estudos sugerirem superioridade de algumas classes de anti-hipertensores relativamente a outras, quer em determinados subgrupos populacionais (idosos, grupos tnicos, etc.) e em doentes com leso dos rgos alvo (hipertrofia ventricular esquerda, rigidez arterial e manifestaes aterosclerticas, disfuno renal e albuminria), sa-lienta-se que para idntica reduo da TA no h prova de diferena significativa de benefcio sobre a mortalidade global entre as diferentes classes de anti-hipertensores. No est ainda claramente definido se determinadas alteraes metablicas suscitadas especificamente por algumas classes de anti-hipertensores (alterao do perfil lipdico, reduo da calimia, agravamento dos parmetros analticos da sndrome metablica e da diabetes) se iro ou no repercutir a longo prazo

Doentes com HTA Estdio 1 (TAS 140-159 mm Hg ou TAD 90-99 mm Hg)

Impe-se a confirmao dos valores da TA em pelo menos dois registos em tempos diferentes e ao longo de um perodo mximo de trs meses e a introduo imediata de atitudes e comportamentos de vida saudvel. Uma vez confirmada a HTA , a teraputica dever ser iniciada, de preferncia, em regime de monoterapia com doses baixas de qualquer d o s frmacos das cinco principais classes teraputicas e, eventualmente, em regime de associao, em dose fixa ou no, neste caso incluindo, preferencialmente, um diurtico em doses baixas.

Doentes com HTA Estdio 2 (TAS 160 mm Hg ou TAD 100 mm Hg)

Uma vez confirmada a TA em, pelo menos, dois registos, num intervalo de uma semana a um ms, a teraputica dever ser iniciada com associao de dois frmacos, em dose fixa ou no, incluindo, preferencialmente, um diurtico em doses baixas e, simultaneamente, a adopo de atitudes e estilos de vida saudveis. A identificao de outros factores de risco, leso de rgos alvo ou de doena associada, poder processar-se aps a introduo da teraputica farmacolgica. TERAPUTICAFARMACOLGICA
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O principal objectivo da teraputica farmacolgica anti-hipertensora a preveno

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num aumento da incidncia de eventos cardiovasculares.

AlgoritmodetratamentodaHTA eescolhadoprimeirofrmaco A maioria dos doentes hipertensos ir necessitar da associao de dois ou mais antihipertensores para se obter o desejvel controlo da TA. A associao de um segundo frmaco de diferente classe teraputica dever ser empreendida perante a incapacidade de se obter o desejvel controlo da T A com as doses adequadas de um nico frmaco. Quando a TA se encontra 20/10 mm Hg acima do valor desejvel da TA, o tratamento inicial dever incluir a associao de dois anti-hipertensores de diferentes classes teraputicas, um dos quais dever ser preferencialmente do grupo dos diurticos, quer em formulaes separadas, quer associados em

dose fixa, sendo, neste caso, nas doses mais baixas existentes no mercado. A utilizao de associaes de antihipertensores, embora aumente a probabilidade de se obter o desejvel controlo da TA, deve ser rodeada de determinadas precaues, sobretudo em doentes com disfuno autonmica, diabetes ou pessoas idosas, com propenso para hipotenso ortosttica. No sentido de facilitar a aderncia dos doentes teraputica e de obter um controlo equilibrado da TA ao longo das 24 horas, prefervel optar, sempre que possvel, por formulaes que, em toma nica diria, assegurem uma durao de aco superior a 24 horas (Quadro I). Uma simplificao da estratgia teraputica nas associaes de antihipertensores a proposta nas recomendaes das Associaes Britnica e na Canadiana de Hipertenso: A associao de frmacos deveria obedecer

Quadro I
AlgoritmodetratamentodaHTAeescolhadoprimeirofrmaco
Atitudes e estilos de vida saudveis

Tenso Arterial 140 e/ou 90 mmHg ou 130 e/ou 80 mmHg em doentes com diabetes ou doena renal crnica

Teraputica farmacolgica inicial

Sem indicaes preferenciais

Sem indicaes preferenciais

Hipertenso Estdio 1 e TA normal-alta * Monoterapia com diurticos tiazdicos (sempre que possvel) ou IECAs, ARAs, ANTCA BB, ou associaes (em dose fixa ou no)

Hipertenso Estdio 2 (TA 160 e/ou 100 mmHg Associao de 2 frmacos (em dose fixa ou no) e diurticos tiazdicos (sempre que possvel e IECAs, ARAs, BB ou ANTCA)

Frmaco(s) apropriado(s) s indicaes preferenciais (ver Indicaes Preferenciais de Grupos Teraputicos) Associados em geral a outros frmacos (diurticos, IECAs, ARAs, BB,ANTCA e outros)

Ausncia de controlo da TA

Optimizao das dosagens ou adio de outros frmacos at se obter controlo adequado da TA. Considerar a necessidade de referenciar a consulta diferenciada de hipertenso. Ter em ateno as estratgias para melhorar a aderncia teraputica
* = 3 factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV.

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regra AB/CD em que se poderia combinar um frmaco AB (em que A nesta mnemnica para os Antagonistas dos receptores da angiotensina II ou os inibidores do enzima de converso da Angiotensina e B para Beta bloqueantes) e um CD (em que o C para os antagonistas do Clcio e o D para os Diurticos). O quadro seguinte resume a estratgia proposta nas recomendaes Canadianas. Para obter um efeito aditivo anti-hipertensor em teraputica dupla combinar um agente da coluna 1 com qualquer da coluna 2
Coluna1 Coluna2

3. Adio de terceiro frmaco; 4. Adio de quarto frmaco; 5. Em cada etapa: optimizao das dosesdosfrmacosescolhidos. Seguimento(follow-up)dosdoentes 1. Monitorizao da resposta tensional Uma vez iniciada a teraputica antihipertensora, os doentes devero ser reavaliados, pelo menos mensalmente, at se obter o desejvel controlo da TA. Podero ser necessrias consultas mais frequentes em doentes com hipertenso Estdio 2 ou com doenas associadas e co-morbilidades. Aps estabilizao da T A nos nveis desejveis, a periodicidade das consultas dever processar-se com intervalos de 3-6 meses. Sempre que for possvel, e nos contextos apropriados, a auto-medio da TA pelo doente encerra informao adicional importante relativamente ao objectivo de um controlo mais adequado da TA. Devem ser implementadas atitudes e comportamentos com o objectivo de controlo dos outros factores de risco cardiovascular. Sempre que for possvel deve ser estimulada a colaborao de pessoal paramdico (vg enfermagem) no seguimento do doente hipertenso. Nesse contexto sugere-se um algoritmo sequencial de avaliao da TA por equipa de mdico e enfermeiro (Quadro II). 2. Exames auxiliares A creatininemia e a caliemia e, eventualmente, outros parmetros analticos, devero ser avaliadas, pelo menos, 1-2 vezes por ano. A coexistncia de doenas associadas, como insuficincia cardaca, diabetes, doena renal, ou alteraes analticas relevantes, poder exigir consultas mais frequentes e exames complementares especficos. 3. Outras teraputicas A presena de outros factores de risco CV e/ou doenas associadas poder exigir a associao teraputica anti-hipertensora de outros medicamentos com benefcio provado na reduo do risco CV global (estatinas e outros antidislipidmicos, antidiabticos, antiagregantes e anticoagulantes, etc). A administrao de antiagregantes

Diurtico tiazdico (D) Antagonista dihidropiridnico dos canais de clcio de aco prolongada (C)

Beta bloqueador (B) IECA (A) ARA (A)

Em doentes de risco CV , h estudos que sugerem que a associao de ANTCA e inibidores do SRA dever ser prefervel associao isolada de DIUR + BB que tem vindo recentemente a ser criticada. Embora existam outros modelos propostos para a sequncia de opes teraputicas, o modelo seguinte baseia-se na progresso por passos, perante ausncia de obteno do controlo desejvel da TA:

Indivduos com TA normal-alta, com trs ou mais factores de risco major, leso dos rgos alvo ou doena/eventos CV e doentes com HTA Estdio 1, ou seja, com TAS 140-159 mmHg ou TAD 90-99 mmHg:
1. Monoterapia em doses baixas; 2. Substituio por outro frmaco em monoterapia em doses baixas; 3. Associao de dois frmacos em doses baixas; 4. Associao de dois frmacos em doses mximas; 5. Adio de terceiro frmaco; 6. Adio de quarto frmaco. 7. Em cada etapa: optimizao das dosesdosfrmacosescolhidos.

Doentes com HTA Estdio 2, ou seja, TAS 160 mm Hg ou TAD 100 mm Hg:
1. Associao de dois frmacos em doses baixas; 2. Associao de dois frmacos em doses mximas;

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Quadro II
AlgoritmodevigilnciadaHTA

plaquetrios, como p. ex. a aspirina, s dever ser empreendida em doentes com controlo adequado da Tenso Arterial, face ao risco aumentado de hemorragia cerebral em doentes com Hipertenso Arterial no controlada. H estudos que sugerem que a administrao da aspirina noite poder produzir em alguns doentes uma reduo suplementar da TA. Hipertensoresistente Define-se hipertenso resistente, quando no possvel obter o controlo desejvel da TA em doentes comprovadamente aderentes a esquemas teraputicos, constitudos por doses mximas de, pelo menos, trs frmacos, incluindo obrigatoriamente um diurtico (de ansa, se houver insuficincia renal). Nestes casos, impem-se atitudes dirigidas eventual deteco de causas identificveis de hipertenso e a referncia a consultas especializadas. As causas de Hipertenso resistente so, nomeadamente:

Medio incorrecta da TA; M aderncia ao tratamento; Excesso de ingesto de sal e/ou de lcool; Medicao diurtica inadequada; Doses inadequadas, interaces farmacolgicas (ex. anti-inflamatrios no esterides, alguns estimulantes centrais e inibidores do apetite, simpaticomimticos, contraceptivos orais, ciclosporina, etc.); Alguns medicamentos de venda livre e suplementos de origem vegetal; Hipertenso da bata branca; Apneia do sono; Hipertenso secundria. Em alguns casos a administrao suplementar de antagonistas da aldosterona ou a administrao de alguns anti-hipertensores noite poder permitir melhorar o controlo tensional em doentes com hipertenso resistente. Situaesparticulares Os doentes com Hipertenso Arterial e determinadas co-morbilidades, necessitaro de
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abordagem especfica nas opes teraputicas e do seguimento, que fundamentada em ensaios clnicos controlados. Indicaespreferenciais degruposteraputicos A tabela seguinte resume as indicaes preferenciais de determinados grupos teraputicos em doentes de risco elevado. Na maioria das situaes, ser necessrio recorrer a associaes de medicamentos. Estas e outras opes, podero ser ditadas por utilizao prvia de determinados frmacos, tolerabilidade e objectivos teraputicos especficos. INDICAESPREFERENCIAIS OPESTERAPUTICASINICIAIS Insuficincia cardaca DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTALD; Aps enfarte do miocrdio BB , IECAs , ANTALD; Risco CV elevado DIUR, BB, IECAs, ARAs,
ANTCA;

disfuno sistlica e diastlica, os IECAs, BBs, antagonistas dos receptores da angiotensina ( ARAs ) e antagonistas da aldosterona, provaram ser benficos, associados quase sempre a diurticos, frequentemente de ansa. Em doentes com disfuno ventricular assintomtica, recomenda-se o uso de IECAs e eventualmente alguns BBs. Diabetesehipertenso Na maioria dos casos, necessrio utilizar associaes de dois ou mais frmacos para obter o desejvel controlo da TA, para valores < 130/80 mm Hg. H provas de que os diurticos (DIUR), BBs, IECAs, ARAs e ANTCA, reduzem a incidncia de eventos cardacos e de Acidente Vascular Cerebral ( AVC ), em doentes diabticos. H provas de que regimes teraputicos, que incluem IECAs ou ARAs, atrasam a progresso da nefropatia diabtica e reduzem a albuminria; regimes incluindo ARAs provaram reduzir a progresso para macroalbuminria. Insuficinciarenalcrnica Nos doentes com insuficincia renal crnica, definida quer por valores da taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min por 1,73 m2, correspondendo aproximadamente a c r e a t i n i n e m i a 1,5 mg/dl no homem e 1,4 mg/dl na mulher, quer pela presena de macroalbuminria (> 300 mg/24 h), os objectivos teraputicos visam atrasar a progresso da disfuno renal e prevenir eventos cardiovasculares. Estes doentes so frequentemente hipertensos e necessitam de tratamento agressivo, geralmente com associao de dois ou mais frmacos, para obter a descida da TA para valores < 130/80 mm Hg. H evidncia de que os IECAs e ARAs afectam favoravelmente a progresso da doena renal, em diabticos e no diabticos. Em geral, os doentes com HTA e insuficincia renal crnica necessitam da utilizao de diurticos de ansa associados a outros frmacos. Doenacerebrovascularconcomitante Esto ainda mal definidas as vantagens e

Diabetes DIUR, BB, IECAs, ARAs, ANTCA Doena renal crnica DIUR, IECAs,ARAs Preveno recorrncia de AVC DIUR ,
IECAs;

Hipertrofia ventricular esquerda IECAs , ARAs, ANTCA, DIUR; Microalbuminria IECAs, ARAs. Doenacoronria Em doentes com HTA e angina estvel, os bloqueadores dos receptores adrenrgicos beta (BB ), sero os frmacos de primeira escolha. Em determinados casos, os antagonistas do clcio (ANTCA ) de longa durao de aco podero ser utilizados. Em doentes com sndromes coronrias agudas, angina instvel ou enfarte do miocrdio, a HTA poder ser tratada inicialmente com BBs e inibidores da enzima conversora da angiotensina ( IECAs ), adicionados a outros frmacos. No ps-enfarte do miocrdio, os IECAs, BBs e antagonistas da aldosterona provaram ser benficos. Est, igualmente, indicada a utilizao de antiagregantes plaquetrios e hipolipemiantes. Insuficinciacardaca
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Em doentes com insuficincia cardaca, com

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Quadro III
Indicaesespecficasnotratamento(modificadadasrecomendaes daSociedadeEspanholadeCardiologia)
IndicaotipoA Evidnciadeeficcia IndicaotipoB Afavordeeficcia IndicaotipoC Contra-indicaorelativa IndicaotipoD Contra-indicao/ineficcia

Diurticos

Insuficincia cardaca HTA sistlica isolada Idade avanada Cardiopatia isqumica Insuficincia cardaca Taquiarritmia Tremor essencial TA sistlica isolada Idade avanada Cardiopatia isqumica Insuficincia cardaca Post-EAM Nefropatia DM tipo 1 tipo 2 AVC Isq. (P. secundria) Nefropatia DM2 HVE Intolerncia a IECA HB Prstata

Diabetes Osteoporose

Dislipidemia Homem (actividade sexual) Insuficincia renal Arteriopatia perifrica Desportistas Actividade fsica Depresso Insuficincia cardaca

Gota

Betabloqueantes

Enxaqueca Hipertiroidismo Fibrilhao auricular Dislipidemia Arteriopatfa perifrica Fibrilhao auricular HT A x ciclosporina HTA x tacrolimus Prev. Secundria CV Proteinria Insuficincia renal na DM

Asma brnquica DPOC Bloqueio auriculoventricular do 2.o ou 3. o graus Bloqueio auriculoventricular do 2.o-3. o graus Gravidez Estenose bilateral das artrias renais Hipercaliemia

Antagonistasdo clcio

IECA

ARAII

Insuficincia cardaca Insuficincia renal Proteinria Dislipidemia

Edema angioneurtico por IECA

Gravidez Estenose bilateral das artrias renais Hipercaliemia

Hipotenso arterial ortosttica

DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica; HTA: hipertenso arterial; IECA: inibidores da enzima de converso da angiotensina; EAM: enfarto agudo de miocrdio; DM: diabetes mellitus; DM2: diabetes melltus tipo 2; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; HB: hipertrofia benigna de prstata. * Dvidas em monoterapia aps ALLHAT- P- secundria: preveno de doentes que j tenham sofrido um acidente vascular cerebral. Prev. secundria CV: preveno secundria cardiovascular.

inconvenientes da reduo da TA na fase aguda do AVC . A associao de diurticos e IECAs mostrou-se capaz de reduzir a recorrncia de AVC. Em doentes hipertensos com prvio AVC, os ARAs demonstraram-se capazes de reduzir as complicaes cardiovasculares (Quadro III). Outrassituaesparticulares

A presena de obesidade, IMC 30 kg/m2, associa-se a aumento da prevalncia de HTA e de doena cardiovascular. A sndrome cardiovascular metablica pode ser definida pela presena de trs ou mais dos seguintes critrios: obesidade abdominal (permetro abdominal 102 cm no homem e 88 cm na mulher); intolerncia glicose (glicemia em jejum 110 mg/dl); TA 130/80 mmHg; Hipertrigliceridemia 150 mg/dl, ou reduo das HDL < 40 mg/dl no homem e < 50 mg/dl na mulher. Impe-se a adopo de atitudes de vida saudvel e a adequada teraputica farmacolgica dos diferentes componentes da sndrome.

Grupos tnicos
Existem dados que sugerem que a prevalncia e gravidade da HTA poder ser mais elevada em indivduos de raa negra, comparativamente aos caucasianos. A HTA sensvel ingesto de sal parece ser mais frequente nos doentes de raa negra e h dados que sugerem que, nestes doentes, a eficcia anti-hipertensora dos diurticos e ANTCA superior dos BBs, IECAs e ARAs. Estes doentes exibem um risco aumentado de angioedema atribudo aos IECAs.

Obesidade e sndrome CV metablica

Hipertrofia ventricular esquerda

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A hipertrofia ventricular esquerda ( HVE ) constitui um factor de risco independente de doena cardiovascular. A regresso da HVE mostrou estar associada a menor ocorrncia de eventos cardiovasculares. A regresso da HVE pode ser obtida com reduo da TA, reduo do peso, restrio da ingesto salina e teraputica com as vrias classes de anti-hipertensores, com excepo dos vasodilatadores directos (hidralazina e minoxidil). Alguns estudos isolados e meta-anlises parecem sugerir que os ARAS, IECAs e ANTCA de longa durao de aco podero ser mais eficazes na regresso da HVE que os BBs.

Gravidez
A presena de HTA (TAS 140 ou TAD 90 mmHg) durante a gravidez, requer vigilncia cuidada, face aos riscos acrescidos sobre a me e feto e pode ocorrer sob diversas formas incluindo: hipertenso pr-existente (TAS 140 ou T AD 90 mmHg observada antes da vigsima semana de gravidez); hipertenso gestacional ( TAS 140 ou TAD 90 mmHg observada somente aps da vigsima semana de gravidez), sem proteinria ou com proteinria > 500 mg/24 h (preeclampsia); hipertenso pr-existente com hipertenso gestacional sobreposta com proteinria. Constituem indicadores de mau prognstico valores elevados da TA , albuminria e a presena de hemoconcentrao, hiperuricmia, alteraes enzimticas e da coagulao. Nestes casos e, sobretudo, se a TAS 160 ou TAD 100 mmHg, poder-se- iniciar a teraputica com metildopa, labetalol, antagonistas do clcio ou eventualmente BB. Em algumas doentes podem desenvolver-se situaes de urgncia ou emergncia hipertensiva, necessitando hospitalizao, monitorizao intensiva, acelerao do parto e teraputica parenteral e anticonvulsivante. Se TAS 170 ou TAD 110 mmHg, impe-se o internamento hospitalar e tratamento adequado. Uma mulher hipertensa que engravida, ou a deteco de uma hipertenso gestacional, obriga referenciao para Consulta de Alto Risco Obsttrico. O tratamento da HTA numa mulher em idade frtil, obriga ponderao sobre eventuais efeitos teratognicos da teraputica a instituir e ao uso adequado de contracepo eficaz.

Pessoas idosas
Cerca de 2/3 dos indivduos com idade superior a 65 anos so hipertensos, sendo o grupo em que a hipertenso sistlica isolada mais frequente. As recomendaes gerais do tratamento da HTA aplicam-se populao idosa. Particularmente neste grupo, necessrio registar a TA na posio de p. A reduo da TA sistlica > 10 mmHg, associada a sintomas de hipoperfuso cerebral, mais frequente neste grupo etrio, sobretudo se houver depleo de volume, uso de diurticos, venodilatadores e alguns psicotrpicos. Em alguns indivduos mais susceptveis aos sintomas de hipotenso postural, poder ser necessrio iniciar a teraputica com doses mais baixas. Por estes motivos, reconhece-se que, neste grupo, nem sempre possvel reduzir a TA para valores da TA sistlica < 140 mmHg. H provas de que os doentes hipertensos apresentam risco aumentado de deteriorao cognitiva e de demncia e que o controlo da TA se acompanha de reduo significativa desse risco.

Mulher
Em algumas mulheres, o uso de contraceptivos orais associa-se a aumento da tenso arterial, pelo que se impe o seu controlo peridico. No caso de suspenso do mtodo contraceptivo usado, deve o mesmo ser substitudo por outro igualmente eficaz. No entanto, no h provas de que a utilizao de teraputica hormonal de substituio se associe, por si s, a elevao da tenso arterial.
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Crianas e adolescentes
Em crianas e adolescentes, a HTA definida pelo valor confirmado da TA em vrios registos (Fases I e V de Korotkoff), ao nvel ou acima do 95. percentil ajustado para a idade, peso, estatura e sexo. Frequentemente justifica-se a procura de causas identificveis de HTA (i.e. doena renal, coarctao da aorta). Recomenda-se o incio precoce de atitudes e estilos de vida saudveis e a introduo de

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JORGE POLNIA, etal RevPortCardiol2006 ; 25 : 649-60

teraputica farmacolgica perante a falncia destas.

Fibrilhao auricular
A prevalncia e incidncia de fibrilhao auricular aumentam na populao hipertensa. O recurso a BB e a ANTCA no dihidropiridnicos pode justificar-se para reduzir a frequncia ventricular. Alguns ARAs parecem ser teis na preservao do ritmo sinusal em doentes com fibrilhao auricular, previamente submetidos a cardioverso. A opo por anticoagulao crnica adequada sobretudo em doentes com HTA devidamente controlada.

precauo em doentes com gota e alteraes electrolticas. Os BB devem ser evitados perante o risco de broncospasmo e quando existem bloqueios aurculo-ventriculares de 2 ou 3 graus. Os IECA e ARAs esto contraindicados na gravidez e em doentes com estenose bilateral da artria renal. Os IECAs devem evitar-se em doentes com histria de angioedema. Estratgiasparamelhoraraaderncia teraputica Deve ser considerado o risco potencial de reaces adversas da medicao e as caractersticas tnicas, socioeconmicas e/ou culturais dos doentes na escolha da teraputica. Optar sempre que possvel por formulaes que, em toma nica diria, asseguram uma durao de aco superior a 24 horas. A boa empatia dos profissionais de sade aumenta a confiana, motivao e aderncia dos doentes teraputica. O recurso a associaes de antihipertensores em dose fixa pode contribuir para melhorar a aderncia ao tratamento. Notasadicionais A avaliao e a teraputica do doente hipertenso devem ser empreendidas numa perspectiva de risco cardiovascular global. Na maioria dos doentes o controlo da TA s possvel com associao de medicamentos. A utilizao de diurticos em monoterapia ou em associao deve ser estimulada. O diagnstico de hipertenso resistente pressupe ausncia de controlo da TA com a associao de, pelo menos, trs frmacos, usados em doses mximas, sendo um dos quais, obrigatoriamente, um diurtico. O doente com hipertenso da bata branca (TA consultrio > 140 e/ou 90 mmHg aps vrias visitas e TA de 24 horas < 125/80 mm Hg) e sem leso dos rgos alvo, necessita de vigilncia mas pode dispensar teraputica farmacolgica. O diagnstico e tratamento da HTA em indivduos com idade inferior a dezoito anos e em mulheres grvidas, devem regular-se por recomendaes especficas. A utilizao de antiagregantes

Urgncias e emergncias hipertensivas

Os doentes com elevao sbita da TA para valores elevados e que apresentam leso aguda dos rgos alvo (encefalopatia, enfarte do miocrdio, angina instvel, edema pulmonar, eclampsia, AVC, traumatismo craniano, grave hemorragia arterial ou disseco artica) exigem hospitalizao e teraputicas parentricas. Os doentes com elevao sbita da TA para valores elevados e que no apresentam leso aguda dos rgos alvo, geralmente no necessitam de hospitalizao e, na maioria dos casos, a introduo de teraputica oral adequada. Nestes, necessria a avaliao da repercusso cardaca e renal e devero encetarse atitudes dirigidas eventual deteco de causas identificveis de HTA. Vantagensedesvantagensadicionais dasdiferentesclassesteraputicas

Vantagens potenciais:
Os diurticos tiazdicos podem atrasar a desmineralizao ssea na osteoporose. Podem ser teis na hipercalciria ideoptica. Os BB podem ser teis no tratamento de algumas taquiarritmias, enxaqueca, tirotoxicose, tremor essencial e hipertenso perioperatria. Os ANTCA podem ser teis na sndrome de Raynaud e em algumas taquiarritmias. Os IECA e ARAs parecem ser os frmacos anti-hipertensores que mais atrasam o desenvolvimento de novos casos de diabetes.

Desvantagens potenciais:
Os diurticos devem ser usados com

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plaquetrios, como a aspirina, s deve ser empreendida em doentes com HTA controlada. BIBLIOGRAFIA
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VIReunioInternacionaldeArritmologia(APAPE/IPRC)
Hotel da Penha Longa, Sintra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007

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