Hansenase

Vitor Manoel Silva dos Reis mdico dermatologista do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e membro permanente do Conselho Deliberativo da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Existem referncias hansenase em livros muito antigos, escritos na ndia e na China, sculos antes de Cristo. Provavelmente foi o exrcito de Alexandre, o Grande, que disseminou a doena pelo continente europeu, quando regressou das campanhas da sia. Na Bblia, so descritos casos dessa doena infectocontagiosa que atacava principalmente a pele, os olhos e os nervos. As deformidades que provocava eram motivo para seus portadores serem excludos do convvio social. Considerada castigo dos deuses, os doentes eram recolhidos em leprosrios, onde ficavam at morrer. Ou, sem socorro nem tratamento, perambulavam pelas ruas com o rosto e o corpo cobertos por andrajos, pedindo esmolas com uma latinha amarrada na ponta de uma vara para esconder as mos deformadas pela doena. Ao longo dos tempos, a hansenase foi uma molstia estigmatizante. Na histria da humanidade, poucas doenas foram cobertas por manto de ignorncia to espesso. O preconceito era tanto que o nome lepra (lepros em grego no quer dizer nada alm do que manchas na pele), utilizado no passado, assustava as pessoas e as mantinha distncia dos pacientes. Mais tarde, quando Hansen descobriu o bacilo que causava a doena, ela passou a ser conhecida como hansenase, uma doena como tantas outras provocadas por bactrias e que, graas ao avano da cincia, hoje tem cura. AGENTE ETIOLGICO Drauzio Em que poca foram descritos os primeiros casos de hansenase? Vitor Manoel Silva dos Reis Remontam aos primrdios da humanidade os relatos de casos de lepra, nome pelo qual se conhecia a hansenase e que, ainda hoje, empregado na lngua inglesa. Essa doena sempre foi estigmatizante e seus portadores eram sumariamente alijados da sociedade. No incio, qualquer doena dermatolgica era chamada de lepra. Segundo experts no assunto, a psorase tambm era conhecida como lepra, e era to estigmatizante quanto a hansenase por causa das leses que produzia na pele. S muito mais tarde, foi possvel estabelecer a diferena entre o que era realmente lepra e as outras doenas de pele. Drauzio Quando foi identificada a bactria responsvel pela hansenase? Vitor Manoel Silva dos Reis A Mycobacterium leprae responsvel pela hansenase foi descrita por Hansen (nome do cientista que deu origem palavra hansenase), em 1873. Essa bactria tem importncia histrica porque foi a primeira a ser reconhecida como causadora de uma doena. TRANSMISSO Drauzio Como se d a transmisso da hansenase? Vitor Manoel Silva dos dos Reis A hansenase basicamente uma doena cutnea, mas que pode afetar tambm os olhos, os nervos perifricos e, eventualmente, outros rgos. Embora se pudesse imaginar que a bactria penetrasse atravs da pele, o provvel que a transmisso se d pela secreo e pelo ar que saem das vias areas superiores e por gotculas de saliva. Ao penetrar no organismo, a bactria desencadeia uma luta com o sistema de defesa. Dependendo do resultado dessa batalha, aps um perodo de incubao prolongado, que pode variar de seis meses a seis anos, o indivduo poder desenvolver uma doena, a hansenase, que apresenta vrias formas clnicas e diversos tipos de manifestaes na pele.

Drauzio A transmisso da bactria depende de um contato ntimo e prolongado. Existe fundamento para a crena de que, num nico contato, a pessoa possa adquirir o bacilo e desenvolver a doena? Vitor Manoel Silva dos Reis O contato entre os portadores do bacilo e o candidato a contrair a doena tem de ser realmente muito ntimo, porque o Mycobacterium leprae de baixa infectividade. H casos descritos que no so a regra, mas a exceo de cnjuges em que um infectado pela bactria e o outro nunca desenvolveu a doena, assim como h casos de crianas menores de seis anos que entraram em contato com a bactria h pouco tempo e desenvolveram a enfermidade. Na verdade, hansenase no uma doena muito contagiosa. Sua instalao e desenvolvimento dependem da resposta do organismo invadido pela bactria. DOENA ESTIGMATIZANTE Drauzio Voc tem medo de ser infectado uma vez que cuida de doentes com hansenase h muitos anos, s vezes, em ambientes fechados, em ambulatrios mal ventilados? Vitor Manoel Silva dos Reis Nestes ltimos 30 anos em que tenho entrado em contato com a hansenase, conheci mdicos que s trabalharam com esses pacientes e nunca desenvolveram a doena. No entanto, existem casos descritos na literatura de enfermeiras que se infectaram no contato com os doentes. preciso ressaltar que, mesmo pouco vulnerveis infeco, os mdicos no escaparam do estigma que sempre cercou a hansenase. Vi muitos serem ameaados de morte pelo paciente, quando faziam o diagnstico da doena numa unidade bsica de sade. Esse estigma indireto da hansenase afastou muitos dermatologistas do tratamento dessa doena. Felizmente, hoje, no mais assim. Como j disse, a manifestao da hansenase depende muito do sistema imunolgico do indivduo que entra em contato com a bactria. Ms condies nutricionais, sociais e de higiene interferem na resposta e eficincia desse sistema. Por isso, a doena mais prevalente na populao de baixa renda. Drauzio Esse estigma fazia com que os doentes fossem internados nos tristemente celebres leprosrios do passado. Hoje, o tratamento ambulatorial e o doente convive com a famlia. Que cuidado as pessoas prximas devem ter em relao ao contgio? Vitor Manoel Silva dos Reis O primeiro cuidado fazer com que os portadores de hansenase se tratem. O tratamento acaba com os bacilos e, consequentemente, com a possibilidade de contgio. FORMAS CLNICAS Drauzio A bactria penetra pelas vias respiratrias altas e cai na circulao. Quais so os rgos de sua preferncia para instalar-se? Vitor Manoel Silva dos Reis A bactria gosta de reas frias do co

rpo, como lbulo da orelha, joelho e cotovelos, mas tambm se

instala nos nervos perifricos e na pele. Na fase indeterminada da doena, em que o organismo ainda no decidiu se vai permitir que a bactria provoque um quadro clnico mais grave e mais contagioso ou menos grave e menos contagioso, (imagem 1), as leses cutneas tm caractersticas muito especiais. So manchas de cor parda, s vezes pouco visveis, semelhantes s leses provocadas por micoses de praia, como a pitirase versicolor, ou pelo vitiligo. No entanto, no local dessas manchas, ocorrem algumas caractersticas prprias da hansenase nessa fase, provocadas pelo comprometimento da enervao. A

primeira a perda da sensibilidade trmica. A seg unda, a perda dos pelos na regio e a terceira, a ausncia de transpirao, porque as glndulas sudorparas deixam de funcionar normalmente por causa da alterao nervosa. Na forma tuberculoide da doena, os nervos so afetados mais intensamente ou em troncos maiores e h alterao da musculatura esqueltica, principalmente a das mos que apresentam cavidades na regio da eminncia tnar, isto , entre o dedo polegar e o indicador (imagem 2). Mesmo assim, essas alteraes ainda so sinal de que o organismo est reagindo para impedir que a bactria provoque estragos maiores.

O dano basicamente neural, porque essa forma de hans enase afeta pouco a pele e muito os nervos. Na (imagem 3), podemos ver uma leso tuberculoide, aparentemente inocente, com um eritema vago no centro e para a qual devemos chamar a ateno dos mdicos das unidades bsicas de sade e dos dermatologistas que trabalham com esses doentes. A forma mais agressiva da hansenase a virchowiana. Nela, cargas altas do bacilo tm passagem livre por todos os tecidos, porque o sistema imunolgico est deprimido. As leses so m

uitas e de aspecto variado. A orelha afetada por vrios ndulos, surgem edemas de sobrancelha e crescimento exagerado do cabelo. Esses sinais somados compem a face leonina do virchowiano.

Entre a forma tuberculoide e a virchowiana esto as intermedirias, chamadas de borderlines ou dimorfas, que se caracterizam por leses com limite muito ntido na rea central e pouco ntido na periferia. So leses em fvea com a aparncia de um queijo cheio de furos (imagem 4). TRATAMENTO Drauzio Quando no havia tratamento, como evolua a doena? Vitor Manoel Silva dos Reis A hansenase provocava muitas mutilaes, o que explica o estigma que acompanhou a doena. Na falta de tratamento, se o organismo permitir que o bacilo se espalhe pelo corpo, ele provoca uma doena que afeta a pele, os olhos, os nervos e os rgos internos. Se reagir com muita agressividade, o bacilo pode provocar feridas na pele e leses neurais que resultam nas mos em garra ou na perda dos dedos, das mos e de outras partes do corpo. Alm disso, o comprometimento da sensibilidade impede que o paciente sinta dor quando exposto a ferimentos que servem de porta de entrada para infeces. Felizmente, de vinte anos para c, existe um antibitico chamado rifampicina que mata 90% dos bacilos presentes no organismo com uma dose nica. Essa droga tambm usada no tratamento da tuberculose, porque as bactrias das duas doenas so parentes; ambas so micobactrias. Drauzio Isso quer dizer que o tratamento com antibiticos mudou o prognstico estigmatizante da hansenase. Vitor Manoel Silva dos Reis Hoje, podemos dizer que a hansenase tem cura. s vezes, porm, os doentes ficam sem diagnstico, notadamente nas reas em que o acesso ao servio de sade difcil, ou porque no procuram os mdicos. Por isso, importante localiz-los no interior dos estados brasileiros, uma vez que o Brasil ainda o campeo mundial de prevalncia de hansenase no mundo. Drauzio Como conduzido o tratamento com a rifampicina? Vitor Manoel Silva dos Reis Vamos lembrar que existem quatro formas clnicas de hansenase: indeterminada, borderline ou dimorfa, tuberculoide e virchowiana. Entretanto, para efeito teraputico, a Organizao Mundial de Sade considera o fato de haver ou no bacilos nas leses e divide a doena em dois tipos, o paucibacilar e o multibacilar, com esquemas de tratamento diferentes, embora sempre baseados numa dose mensal de 600mg de rifampicina, dose vigiada na unidade bsica de sade. Para os indivduos com poucos bacilos (paucibacilares), o tratamento dura seis meses. Para aqueles que tm muitos bacilos (multibacilares), dura um ano e, nos dois casos, a dose de rimpaficina aplicada na frente do mdico ou do enfermeiro. Em seguida, os paucibacilares so dispensados com a prescrio de 100mg de sulfona de DDS para tomar todos os dias em casa. Drauzio Qual o esquema de tratamento para os pacientes multibacilares? Vitor Manoel Silva dos Reis Para os multibacilares, o tratamento o mesmo do indicado para os paucibacilares, acrescido de uma dose diria de 50mg de clofazimina e uma dose vigiada de 300mg desse medicamento junto com a rimpaficina. Drauzio Apesar de uma dose nica de rimpaficina matar 90% dos bacilos, h necessidade de incluir outros medicamentos? Vitor Manoel Silva dos Reis Como os quadros de resistncia bacilar estavam aumentando quando o tratamento era feito apenas com DDS ou sulfona, a Organizao Mundial de Sade defende que usar uma droga s muito perigoso. Por isso, recomenda que sejam usadas pelo menos duas drogas para evitar que o bacilo adquira a resistncia. Drauzio O esquema de tratamento prolongado. Isso no dificulta a adeso dos pacientes?

Vitor Manoel Silva dos Reis A Organizao Mundial de Sade orienta todas as equipes encarregadas do tratamento de um doente com hansenase a irem procur-lo se por acaso falhar no dia da aplicao da dose vigiada. Essa a maneira de garantir que no mais portador da infeco e ele deixa de ser computado nos ndices de prevalncia da doena porque est curado. Drauzio Quanto tempo depois de iniciado o tratamento o portador de hansenase deixa de transmitir a doena para os contactantes? Vitor Manoel Silva dos Reis Teoricamente, a partir do momento em que se torna portador de poucos bacilos, o indivduo no oferece tanto risco de transmisso, mas isso difcil de aquilatar porque no sabemos exatamente como se d a transmisso, apenas imaginamos que seja atravs das secrees das vias areas superiores. Drauzio Enquanto isso no acontece, que cuidados a famlia deve tomar em casa? Vitor Manoel Silva dos Reis Como o tratamento quase uma garantia de que o indivduo no transmitir mais a doena, porque 90% dos bacilos desaparecem com a primeira dose do antibitico, no h necessidade de campanhas para evitar o contato com os doentes. Evidentemente, quando feito o diagnstico, as pessoas da famlia so chamadas unidade bsica de sade (UBS) para serem examinadas por um dermatologista e so submetidas no s a uma avaliao clnica, mas a uma baciloscopia. O material pode ser colhido na orelha, nos joelhos ou nas leses, se elas existirem. Tambm podem ser indicados exames anatomopatolgicos (bipsia), se necessrio. PREVALNCIA NO BRASIL Drauzio Voc disse que o Brasil campeo na prevalncia de hansenase. H chance de o pas sair dessa condio triste e humilhante? Vitor Manoel Silva dos Reis A multidrogaterapia, ou seja, o tratamento baseado em, no mnimo, duas drogas, foi implantada em 1985. De l para c, a prevalncia da doena baixou de 16 pacientes por 10.000 habitantes para 4,6 doentes por 10.000. Na verdade, depois disso, s sobraram dez pases com prevalncia da doena maior do que um para dez mil habitantes: Brasil, ndia e oito paises da frica, entre eles Moambique. A Organizao Mundial de Sade est tentando concentrar os esforos para baixar essa prevalncia para um habitante por 10.000. Talvez o Brasil consiga, mas no tenho dados suficientes para dizer como caminha a situao nesse sentido.