Disciplina de Semiologia Departamento de Medicina Interna FFFCMPA

MDULO DE SEMIOLOGIA GERAL: ANAMNESE EXAME FSICO GERAL DIAGNSTICO CLNICO

CORPO DOCENTE: Responsvel pela Disciplina: Prof.Waldo Lus Leite Dias de Mattos Docente Docentes Colaboradores na Disciplina: Prof. Gustavo Glotz de Lima Prof. Waldir Castro Prof. Cassiano teixeira Profa. Mara Rbia Alves Prof. Paulo Teixeira Prof. Jorge Amilton Hher Prof. Josu Almeida Vitorino Prof. Gilberto Friedman Prof. Jos Geraldo Taborda Prof. Analuiza Camozzato Padua Prof. Ygor Arzeno Ferro Prof. Juliana Fernandes Tramontina Prof. Domingos Vitola Prof. Luiz Carlos Correa da Silva Prof. Geraldo Santana Prof.Jos Lubianca Prof.talo Marcon Profa.Marlise de Castro Ribeiro Prof.Airton Frankini Prof.Renan Bonamigo Profa.Magda Weber Profa.Ana Elisa Kiszewski Ba Prof.Cludio Telken Prof.Gustavo Py Silveira Prof.Jlio Pereira lima Prof.Tatiana Tourinho Profa.Maria Lcia Lopes Profa.Helena Schmid Profa.Jlia Pereira Lima Prof. Airton Golbert

INTRODUO O diagnstico mdico envolve trs elementos bsicos: a histria obtida do paciente, os sinais detectados no exame fsico e os resultados da investigao complementar. Apesar do surgimento de novos e precisos exames laboratoriais e de imagem, fundamental manter a busca dos dados semiolgicos na sua profundidade, obtendo uma histria clnica minuciosa e um exame fsico detalhado, na busca de possveis alteraes sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os trs elementos para um diagnstico acurado fundamental. A nfase na histria clnica bem dirigida deve ser feita na abordagem inicial, onde comea o estabelecimento da relao mdico-paciente, outro elemento chave no processo de diagnstico e tratamento mdico. No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais, a concordncia do diagnstico inicial obtido atravs da anamnese com o diagnstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame fsico e o laboratrio elementos fundamentais para o diagnstico em apenas 8,6% dos pacientes, respectivamente. Tambm no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2), a histria clnica levou ao diagnstico correto em 78,6% dos pacientes, o exame fsico em 8,2% e a avaliao laboratorial em 13,27% dos casos, em nvel ambulatorial. Nesse estudo, em uma escala de 0 a 10, a confiabilidade para o diagnstico correto aumentou de 6,36 aps a anamnese para 7,57 aps o exame fsico, e para 9,84 aps os resultados laboratoriais. Estes dados no diminuem a importncia do exame fsico completo e detalhado e de exames complementares selecionados, mas ressaltam que os trs grandes elementos do diagnstico clnico anamnese, exame fsico e investigao complementar tm a sua relevncia e limitaes em cada etapa da investigao mdica, e em cada contexto clnico especfico. 1. CONTEDOS 1.1. RELAO MDICO-PACIENTE

o vnculo que se estabelece entre o mdico e a pessoa que o procura, estando doente ou no. So aspectos fundamentais desta relao bilateral: O paciente deseja ser ouvido O paciente no uma doena, mas um indivduo doente (compreenso do todo) O paciente necessita de informaes Usar linguagem compreensvel na comunicao com o paciente e sua famlia O paciente espera competncia de seu mdico Princpios da Biotica: beneficincia, no-maleficincia, justia e autonomia Respeitar a liberdade individual para decises diagnsticas e teraputicas Sigilo das informaes Evitar juzo de valor Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento Envolver a famlia no manejo da doena

1.2.

ANAMNESE

1.2.1. Tcnicas de entrevista: mtodo hipottico-dedutivo, reconhecimento de padres. 1.2.2. Estrutura da anamnese: 1. Identificao: Nome, idade, sexo, cor, estado civil, profisso, naturalidade, procedncia Registrar a fonte da histria (paciente, acompanhante) 2. Queixa(s) Principal(ais): Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao mdico ou hospital 3. Histria da Doena Atual: Descrio cronolgica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao mdico/hospital, incluindo dados anteriores sobre a doena atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evoluo do paciente. 4. Histria Mdica Pregressa: a) Relatar as doenas da infncia e doenas da vida adulta (diagnsticos prvios, que no o da doena atual), cirurgias, traumas, hospitalizaes, medicaes (anteriores e atuais com doses e frequncia) b) Alergias: medicaes, alimentos, insetos, animais, ocupacional c) Hbitos e vcios: tabagismo, uso/abuso de lcool, cafena, drogadio, comportamento e atividade sexual, dieta, atividade fsica d) lmunizaes: triplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, ttano, hepatite A e B, BCG, PPD. 5. Histria Familiar: Idade e condies de sade de familiares (pai, me, irmos, avs, tios, primos); argir sobre diabete, hipertenso arterial, cardiopatia isqumica (infarto), acidente vascular cerebral, dislipidemia, asma, nefropatias, atopia, neoplasias, doenas genticas, plipos intestinais, doenas psiquitricas, tuberculose, artrite. 6. Histria pessoal e social: Formao, educao, ocupao, religio, problemas sociais, familiares e profissionais. 7. Reviso de sistemas: a ltima parte da histria clnica quando o examinador ir revisar todos os sintomas especficos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regies do corpo. Algum aspecto relevante no informado ou no valorizado na histria da doena atual ou pregressa poder aparecer na reviso de sistemas. - geral: estado atual de sade, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia, cansao. - cabea: cefalia, tontura, vertigem, traumatismos - olhos: diplopia, viso turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual - ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido - nariz e seios da face: epistaxe, coriza, infeces recorrentes, obstruo e prurido nasal, rinite alrgica, sinusite - boca e garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, prteses, boca seca, dor dentria, faringites, rouquido. -pescoo: ndulos, gnglios, alteraes de tireide. -pulmes: tosse, expectorao, hemoptise, dispnia, dor torcica, chiado, asma, bronquite, pneumonia, enfisema, tuberculose, exposio ocupacional. -cardaco: angina, palpitaes, ortopnia, dispnia paroxistica noturna, edema, hipertenso arterial, febre reumtica, sopros cardacos, dislipidemia.

- trato gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, nuseas e vmitos, diarria, constipao, dietas, eructaes, hematmese, melena, enterorragia, hemorridas, tenesmo, , doena pptica, endoscopias, ictercia, hepatites. -gnito-urinrio: disria, hematria, polaciria, noctria, nictria, poliria, alterao do jato urinrio, incontinncia, nefrolitiase, infeces. Na mulher: menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorria, metrorragia, leucorria, anticoncepo, dor mamria, secreo mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual. No homem: hrnia, dor ou massa testicular, secreo uretral, leso genital, prostatite, disfuno sexual. -neurolgico: tontura, sincope, convulses, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alteraes da fora muscular e da sensibilidade. -reumtico: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia. -vascular: flebite, varizes, claudicao, cimbras, fenmeno de Raynaud -endcrino: poliria, polidipsia, polifagia, intolerncia ao frio e calor, bcio, osteoporose, diabete. -hematopoitico: anemia, sangramentos, transfuso prvia, grupo sangneo, linfonodos (aumento, dor). -dermatolgico: manchas, erupes, pele seca, rashes, prurido, pigmentao anormal, alterao de cabelos e unhas. -psiquitrico: depresso, tristeza, agitao, pnico, ansiedade, alteraes de memria, alteraes de personalidade, alucinaes. 1.2.4. Terminologia mdica e principais sinais e sintomas de doenas 1.3. EXAME FSICO Uso do instrumental para o exame fsico: avental, esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, fita mtrica, abaixadores de lngua, lanterna, balana, oftalmoscpio/otoscpio, martelo de reflexos. Tcnica do exame fsico: Conceitos gerais: Inspeo Palpao Percusso Ausculta. Elementos do exame fsico geral: Estado geral: bom, regular, mau (aparncia, desenvolvimento corporal, grau de nutrio, disfuno aparente) Nvel de conscincia, ateno, orientao, memria Padro respiratrio Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial Fscies: tipica-atipica (de dor, cushingide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana) Fala e linguagem Movimentos involuntrios: fasciculaes, mioclonias, tiques, coria,atetose, balismo Estado de hidratao: mucosas, turgor cutneo, umidade das axilas, fontanela na criana Mucosas: cor (ictrica, cianose, palidez), midas, pouco midas, secas Pele e fneros: manchas, ppulas, vesculas, bolhas, eroso, lcera, fissura, crosta, escama, atrofia, cicatriz), estado dos pelos e das unhas. Tecido celular subcutneo: edema (face, MsIs, pr-sacro, anasarca), infiltrao, flogose localizada ou difusa Exame dos linfonodos: consistncia, dor, mobilidade, aderncia aos planos profundos Biotipo: normolneo, brevilneo, longilneo Sinais Vitais: Frequncia de pulso Freqncia respiratria Presso arterial Temperatura corporal

Medidas antropomtricas: Peso Altura ndice de massa corporal Relao cintura-quadril Estado de nutrio Elementos do exame fsico especfico: 6.1. Cabea e pescoo: Normoceflico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, plpebras, esclera, campo visual e acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva), nariz (mucosa, septo, plipos), cavidade bucal (lbios, mucosa, plato, Ilngua, amgdalas, gengivas, dentes, reflexo da deglutio). pescoo -traquia, laringe, tireide (ndulos, bcio, sopros), jugulares (presses e pulso venoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais) 6.2. Trax: Inspeo esttica e dinmica, expanso torcica e do diafragma, palpao (elasticidade, FTV, linfonodos supraclaviculares e axilares), percusso (som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo) e ausculta (murmrio vesicular, sibilos, roncos, crepitaes, sopros, atrito pleural, egofonia, voz). 6.3. Corao: Inspeo esttica e dinmica (ictus cordis e batimentos), palpao, ausculta (bulhas normais e acessrias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequncia; sopros: sistlicos, diastlicos; atrito pericrdico) ; alteraes da PA. 6.4. Mamas: Simetria, alteraes cutneas, retraes, mamilos e arola, secreo marnilar, massas e ndulos, sensibilidade. 6.5. Abdome: Inspeo (aspecto, forma, cicatrizes), ausculta dos ruidos peristlticos e sopros, percusso (timpanismo, macicez, fgado e bao, punho-percusso lombar), palpao superficial e profunda (pesquisa de ascite, fgado, bao, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistncia compresso-descompresso, massas abdominais, hrnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais). 6.6. Msculo-esqueltico: Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofia- hipertrofia, espasticidade, fora, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares. 6.7. Vascular: Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotdeos, aorta abdominal, femorais, popllteos, tibiais posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficincia venosa (edema, lceras de estase, pigmentao). 6.8. Extremidades: Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentao, turgor, textura, temperatura, leses, enchimento capilar. 6.9. Neurolgico: Estado mental, orientao, memria, fala, pares craneanos, motricidade (fora, tnus, atrofia, fasciculaes, clonus, marcha, coordenao, movimentos involuntrios), sensibilidade (dolorosa, trmica, fina, profunda, vibratria), equilbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski).

6.10. Genital: Homens -pnis, escroto, testculos, varicocele, hidrocele. Mulheres - genitlia externa, vulva, uretra, exame especular (crvix, tero, vagina, anexos, toque vaginal-retal) 6.11. Retal: Leses externas, hemorridas, fissuras, tnus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento, prstata, aspecto das fezes. 6.12. Variaes do exame fsico do adolescente e do idoso 1.4. EXAMES COMPLEMENTARES O estudante de Medicina est exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exames laboratoriais e de imagem, cuja valorizao excessiva deve ser evitada pois a observao clnica o instrumento primeiro para o diagnstico e acompanhamento clnico. Deve-se integrar a investigao complementar a partir dos dados obtidos pela histria clnica e exame fsico, o que contribui para a acurcia do diagnstico mdico. 1.5. ELABORAO DO DIAGNSTICO CLNICO Apesar da anamnese, exame fsico e exames complementares selecionados orientarem a deciso do diagnstico final, torna-se necessrio quantificar e definir melhor as etapas do raciocnio diagnstico. Alguns conceitos epidemiolgicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional do diagnstico clnico, instrumentando o mdico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo do paciente e sua doena. Esses instrumentos sero conceituados a seguir: a) Sensibilidade: proporo de pacientes com a doena que tem resultado positivo no exame clnico (sinal presente no exame fsico, por exemplo). b) Especificidade: proporo de pacientes sem a doena que no tem resultado positivo no exame clnico (sinal ausente no exame fsico, por exemplo). c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado positivo, qual a probabilidade do paciente ter a doena? a razo entre - casos com achados positivos em pacientes com a doena/soma de todos os casos com achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). Conceito til, por exemplo, para diagnsticos mais rpidos em unidades de emergncia. d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado negativo, qual a probabilidade do paciente no ter a doena? a razo entre - casos com achados negativos em pacientes sem a doena/soma de todos os casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). Conceito til, por exemplo, para decises sobre investigao e diagnstico em nvel ambulatorial. A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do clculo destes 4 parmetros: Achado/Doena Presente Ausente Total Positivo a b a+b Negativo c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d

e) Padroouro: o teste referncia com alta sensibilidade e especificidade para determinada doena, adotado como critrio definitivo de diagnstico.

f) Acurcia: a freqncia com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. a soma dos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro- negativos (a + d) dividida pelo total de pacientes avaliados (a + b + c + d) g) Probabilidade pr teste: probabilidade de doena antes da aplicao dos resultados do exame clnico. Alguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doena mas quando negativos no a modificam significativamente; outros achados so mais teis quando negativos (ausentes), praticamente excluindo a doena, e quando positivos no modificam a probabilidade substancialmente. h) Razo de probabildades (RP) ou de verossimilhana: a razo de probabilidades ou de verossimilhana expressa quantas vezes o diagnstico de uma doena se torna mais ou menos provvel em funo de um achado clnico ou laboratorial ser positivo ou negativo. Parte sempre da probabilidade pr-teste, que a prevalncia da doena na populao. A RP+ definida pela proporo de pacientes com a doena que tem o achado positivo dividido pela proporo de pacientes sem a doena que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) = sensibilidade/1 - especificidade). A RP negativa a proporo de pacientes com a doena que no tem o achado positivo dividido pela proporo de pacientes sem a doena que tambm no tem o achado positivo (RP negativa (RP-) = 1 sensibilidade/especificidade). Achados clnicos com RPs > 1 aumentam a probabilidade de doena, e quanto maior a RP+ mais forte o argumento a favor da doena. RPs entre 1 e 0 diminuem a probabilidade de doena, e quanto mais prxima do zero for a RP- para a presena do achado mais forte o argumento contra a doena. i) Probabilidade ps-teste: o produto da probabilidade pr-teste pela razo de probabilidades ou de verossimilhana positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo). Procurar respostas a questes genricas para a resoluo de um problema clnico (ex., como examinar um corao, um trax ou um abdome) envolve determinadas estratgias de busca de informaes: em livros texto (ex., Bates, Porto, Epstein, Harrison, Cecil) em diretrizes ou consensos (guidelines); por exemplo www.guidelines.gov (americanos), www.cma.ca/cpgs (canadenses) em sites de revistas importantes na rea de clnica mdica; por exemplo www.nejm.com (New England Journal of Medicine), www.acponline.org (Annals of Internal Medicine). J informaes referentes questes especficas (ex., qual a sensibilidade e especificidade da palpao abdominal para o diagnstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratgia, com acesso a:

bancos de dados com informao pr filtrada, ou seja, aqueles que incorporam estudos atualizados com maior rigor cientfico e estatstico. Exemplos so o Up to Date (www.uptodate.com), Cochrane Collaboration (www.updateusa.com/cochrane.htm). Alguns desses sites exigem pagamento anual para acesso. bancos de dados gerais, como o Pub Med (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, gratuito) e a Bireme (www.bireme.br, gratuito), ambos com ampla bibliografia disponvel.

A revista JAMA (revista da American Medical Association: www.jama.com), atravs de uma srie de artigos de reviso sistemtica publicados periodicamente, tenta avaliar a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo do exame clnico, colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidncias, o que certamente implica em uma medicina mais acessvel e custo-efetiva.

1.6. LISTA DE PROBLEMAS A lista de problemas fundamental para a organizao do pronturio mdico orientado aos problemas, desenvolvido por Lawrence Weed em 1969. um registro de todos os problemas relevantes relacionados sade do paciente, e colocada na frente do pronturio para todos terem acesso rpido e na forma de sumrio dos problemas clinicamente relevantes. Cada anotao datada, havendo uma cronologia lgica em duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direita). Incluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas, sinais fsicos, resultados de exames complementares, diagnsticos estabelecidos, problemas sociais ou fatores de risco significativos. Nos problemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prvias e doenas com resoluo completa. 1.7. PRONTURIO MDICO Organizao e registro dos dados coletados relativos anamnese, exame fsico, dados laboratoriais, lista de problemas, elaborao do diagnstico e evoluo mdica do paciente. Dividido em duas sees, o atendimento ambulatorial (anamnese, exame fsico, evoluo mdica e de enfermagem, exames complementares) e a internao hospitalar (nota de baixa, prescries mdicas e de enfermagem, evoluo mdica, exames complementares, nota de alta). 1.8. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia feito com pacientes hospitalizados. A enfermaria ainda um local privilegiado para o ensino de tcnicas de exame fsico pois usualmente ele alterado, face as complexidades das doenas que levam internao. Kira e Martins sugerem, entretanto, que a histria clnica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatrio, que apresentam problemas menos complexos, permitindo que o raciocnio hipottico-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde o primeiro contato na disciplina de Semiologia. 1.9 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1) Bates Propedutica Mdica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 2-125. 2) Porto, CC. Semiologia Mdica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 3-158. 3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clnico. 2 ed., Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998, p. 1-50. 4) Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 7-38. McGee, S. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, p. 3-33. 4) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of Historytaking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of Medical Outpatients. BMJ 1975; 2: 486-489. 5) Roshan M, Rao AP. A Study on Relative Contributions of the History, Physical Examination and Investigations in Making Medical Diagnosis. JAPI 2000; 48(8): 771-775. 6) Martins HS, Olmos RD. Semiologia Baseada em Evidncias. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 243-252. 7) Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J 1980; 100(6): 928-931. 8) Kira CM, Martins, MA. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clnicas e Competncias Mdicas. Revista de Medicina de Ribeiro Preto 1996; 29: 407-413.