Frmaco terapia y tratamientos fsicos para la depresin La psicofarmacologa es, junto con las psicoterapias, una de las herramientas

fundamentales para el tratamiento de las enfermedades mentales. Los psicofrmacos son sustancias qumicas diseadas para actuar principalmente sobre el sistema nervioso central. En la dcada de 1950 surgieron los primeros frmacos para el tratamiento de trastornos mentales, la eficacia y la respuesta clnica de estas sustancias qumicas en pacientes que presentaban trastornos psiquitricos provocaron una revolucin en la concepcin de las enfermedades mentales, y a su vez, facilitaron el estudio de estas (Ortuo, 2010) Los psicofrmacos son sustancias que interfieren a nivel sinptico actuando selectivamente sobre un tipo de receptor, con un espectro de acciones que abarca desde los antagonistas completos, pasando por los antagonistas parciales, los antagonistas y los antagonistas inversos. En la sinapsis existen unos receptores en la membrana presinaptica (autorreceptores) que regulan la recaptacin de de las bombas presinapticas y unos receptores postsinapticos (efectores). Esta recaptacion evita la desensibilizacion de los receptores postsinapticos y asegura que los potenciales de accin subsiguientes generen un potencian exitatorio postsinaptico de la misma intensidad. Para que los psicofrmacos sean eficaces deben llegar al cerebro en cantidades adecuadas y esto depende de su absorcin, distribucin, metabolismo, excrecin y de paso al sistema nervioso central a travs de la barrera hematoencefalica (Ortuo, 2010): Tratamientos Farmacologicos Antipsicoticos Son eficaces en el tratamiento de sintomtico de las psicosis, sobre todo en la mejora o en la desaparicin de sntomas positivos (delirios y alucinaciones) y en muchas

enfermedades psiquitricas que se acompaan de impulsividad, hostilidad, agresividad, ideacin delirante, etc (Ortuo, 2010) Su mecanismo de accin principal es el bloqueo de los receptores postsinpticos de dopamina en el cerebro. Esto lleva a un mecanismo compensatorio de la sntesis de aumento de dopamina. Los antipsicticos se usan por sus efectos en el comportamiento: los sntomas de actividad psicomotriz excesiva, pnico, miedo y hostilidad reaccionan bien ante los fenotiazinas. Algunos efectos adversos de comportamiento de los antipsicticos son la sensacin de laxitud, la fatiga y la depresin. Hay tambin un aumento de riesgo de suicidio en pacientes que reciben este tipo de medicacin. Los neurolpticos se clasifican segn dos criterios bien diferenciados Incisivos o sedantes: cuando su potencial antipsicotico se asocia o no a sedacin Tpicos o atpicos: segn su potencial de induccin de efectos secundarios extrapiramidales Con base en el segundo criterio, podemos encontrar los siguientes frmacos especficos:

Los clsicos o tipicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina. Los neurolpticos atpicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina

La reintroduccin de la clozapina represent un avance ms, y permiti la proliferacin de los antipsicticos atpicos o de segunda generacin (ASG), que incluyen risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, sertindol y zotepina. De hecho, hay una evidencia creciente de que la mayora de los nuevos frmacos ofrecen algunas ventajas sobre los antipsicticos tpicos o de primera generacin (APG), como una mayor mejora de los sntomas negativos, deterioro cognitivo, prevencin de recadas, capacidad funcional y mejora de la calidad de vida como menor grado de efectos extrapiramidales (EPS) y de discinesia tarda. Sin embargo, estas diferencias no son necesariamente sustanciales,

y, en cambio, se han evidenciado otros efectos secundarios como ganancia de peso, hiperglucemia y dislipemia. Los tratamientos antipsicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, que el paciente con esquizofrenia pueda vivir en la comunidad. Sin embargo es importante combinar el tratamiento farmacolgico con una serie de medidas destinadas a que el paciente est ocupado y activo (Davidson y Neale, 2001). Antidepresivos Son un grupo heterogenero de frmacos utilizados para el tratamiento de la depresin y otros trastornos afectivos. Incluye tres clases principales de frmacos y otros con acciones especificas: inhibidores no selectivos de recaptacion de aminas, inhibidores selectivos de recaptacion de serotonina, noradrenalina y dopamina, e inhibidores de la MAO (Ortuo, 2010) Entre los nuevos frmacos antidepresivos figuran los inhibidores reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) de eficacia comparable a los clsicos, con la ventaja que tenga la reversibilidad de su accin, siendo de sealar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresin melanclica Figuran obviamente entre los nuevos frmacos antidepresivos los ISRS, llegando a tener uno de ellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a travs de la marca comercial Prozac, pero son varios ms los nombres genricos a tomar en cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina y el citolopram. Se puede decir, en general, que los resultados de estos nuevos antidepresivos son similares a los conocidos de los clsicos, con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos secundarios (Siz & Montes, 2000 citado en Prez y Garca 2002). No obstante, no se dejara de sealar que otras revisiones han venido a decir que los ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivos tricclicos. Hipnoticos

Los hipnticos se cuentan entre los medicamentos ms utilizados y todos estos tienen efectos sobre el sistema nerviosos central para causar depresin y relajacin que ayuda a iniciar y mantener el sueo. En general, tienen efectos para iniciar el sueo, para mantenerlo durante toda la noche y otros los dos efectos juntos. Son frmacos de primera eleccin en el insomnio. Se utilizan para inducir y mantener el sueo y para que resulte reparador. Se clasifican en hipnticos benzodiazepinicos y no benzodiazepinicos (Ortuo, 2010) Benzodiacepinas: Son agonistas no selectivos del complejo receptor GABA-A, lo que les confiere propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Efectivas en la reduccin de la latencia de sueo y aumentan el tiempo total de sueo. Algunas alteran la arquitectura del sueo. Pueden provocar efectos adversos y complicaciones: sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor. Utilizadas adecuadamente no producen insomnio de rebote ni sndrome de retirada. Mal utilizadas pueden producir tolerancia y dependencia a dosis altas y en tratamientos prolongados. La benzodiacepina hipntica ms usada en nuestro pas es el lormetazepam (semivida intermedia). No Benzidiacepinicos o Anlogos a las benzodiacepinas: comprenden las imidazopiridinas (zolpidem), las ciclopirrolonas (zopiclona) y las imidazolopirimidinas (zaleplon). Son hipnticos de semivida media corta (zolpidem y zopiclona) e incluso ultracorta (zaleplon, 1 hora). Son angonistas selectivos del complejo receptor GABA-A, lo que les confiere accin hipntica sin acciones ansiolticas, miorrelajantes ni anticonvulsivantes. Respetan la arquitectura de sueo fisiolgico en las personas sanas e incluso la mejoran en los pacientes con insomnio. No producen insomnio de rebote ni sndrome de retirada si se administran en dosis teraputicas y de forma correcta (antes de entrar en la cama). Mal utilizados provocan los mismos efectos negativos que las benzodiacepinas, particularmente los problemas de las benzodiacepinas de semivida corta.

o Barbitricos: Sus principales caractersticas son: Son hipnticos efectivos, pero no inducen un sueo fisiolgico. Producen tolerancia y dependencia. La sobredosis puede tener consecuencias graves e incluso fatales, particularmente si se combina con el consumo de alcohol. Existen trastornos del sueo que empeoran con el uso de somnferos como el ronquido y la apnea del sueo. La relajacin obtenida por el efecto sedante del somnfero, puede incrementar el ronquido y la apnea del sueo. Si no siente un buen sueo a pesar de tomar somnferos, es imperativo visitar una clnica del dormir. Aunque la terapia farmacolgica ha sido la ms utilizada en los trastornos del sueo, especialmente las benzodiacepinas. Actualmente hay una tendencia a utilizar tratamientos psicolgicos por las limitaciones que presentan los frmacos, as como por el reconocimiento del papel de los factores psicolgicos en estos trastornos. El objetivo de estos tratamientos es cambiar hbitos de sueo desadaptativos, modificar creencias disfuncionales, y reducir la activacin fisiolgica y cognitiva Psicoestimulantes Son sustancias liberadoras de dopamina, de noradrenalina y en algunos casos liberan serotonina. En dosis bajas producen una calma, concentracin, reduccin de movimientos motores hiperactivos, de la intranquilidad y de la motilidad excesiva (Ortuo, 2010) Las anfetaminas son sustancias liberadoras de dopamina y de noradrenalina, estan indicadas en el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Los agentes mas utilizados para tratar el TDAH son el metilfenidato y la D-anfetamina, estos dos actan liberando dopamina en los terminales dopaminergicos presinapticos (Ortuo, 2010) Los estimulantes, en dosis bajas provocan en los pacientes un calma y una concentracin mental, as como una reduccin de los movimientos motores hiperactivos, de la intranquilidad y de la motilidad excesiva (Ortuo, 2010)

Estabilizadores de humor Los estabilizadores del estado de nimo que se han utilizado han sido el litio, fundamentalmente, junto al valproato y la carbamazepina. Tambin en ocasiones se combinan con neurolpticos (clorpromazina), benzodiazepinas, etc. (Lpez y Rodrguez, 2009) Litio: El mecanismo de accin del litio sigue siendo un misterio. Tal vez actue por bloqueo del sistema de segundo mensajero inositol-fosfatasa, ya que se sabe que inhibe una serie de pasos en dicha via. Carbamazepina y valproato de sodio: Son eficaces con alrededor del 60% de los pacientes y parece ser de gran utilidad cuando la enfermedad bipolar es de tipo rpido es decir, cuatro o mas episodios maniacos por ao. Entre las recomendaciones bsicas de halla el empleo de un estabilizador del estado de animo en todas las fases del tratamiento del trastorno. Sachs asigno una clasificacin de categoras A a las siguientes estrategias farmacolgicas: Para mania aguda/mixta: litio, divaproex, carbamazepina, herloperidol, aripiprazol, alanzapina, risperdona, qutipina. Para depresin bipolar aguda: lamotrigino, olanzapina, quetipina. Para ciclo rpido: lamotrigina Para profilaxis: litio, divalproex, lamatrigina, aripiprazal

Efectividad El fracaso farmacolgico consiste en que no produzca el adecuado efecto teraputico. Ello puede indicar simplemente una resistencia de los sntomas individuales a la accin del frmaco, pero tambin caben otras explicaciones (Bloye & Davies, 2001) El diagnostico puede estar equivocado El trastorno aparentemente psiquitrico puede ser completamente secundario o un trastorno orgnico que no requiere tratamiento

La dosis del agente psicotrpico ha sido demasiado baja El medicamento pudo haberse administrado por un periodo de tiempo demasiado breve La eficacia pudo verse afectada por la presencia de otro frmaco Puede que el paciente no cumpla con el tratamiento

Terapia electro convulsiva Consiste en inducir una descarga cerebral generalizada y una crisis convulsiva mediante la aplicacin externa de una corriente elctrica. Se aplica a pacientes de urgencia, que requieren efectos inmediatos. Anteriormente los electrodos se colocaban, a cada lado de la frente de manera que la corriente atravesaba ambos hemisferios (terapia electro convulsiva bilateral). Hoy dia, se emplea mas la terapia electro convulsiva unilateral, en la cual se hace pasar corriente solo a travs del hemisferio cerebral no dominante. Actualmente se administra al enfermo un anestsico de corta duracin, y luego se le inyecta un potente relajante muscular antes de aplicar la corriente. Los riesgos que presenta este tipo de tratamiento son: Perdida de la memoria Confusin Dao cerebral

Psicocirugia La neurociruga quirrgica es la ciruga cerebral que tiene por objetivo recuperar una funcin perdida o alterada de origen cerebral. Esta indicada en el tratamiento de enfermedades graves con importante afectacin del individuo y resistentes a otras terapias convencionales (Ortuo, 2010) Tcnicas psicoquirurgicas:

Capsulotomia: Secciona vas de conexin frontotalamicas, indicada en el trastorno obsesivo compulsivo, la ansiedad y depresin mayor. Cingulotomia: reduce ansiedad, trastorno obsesivo y la agresividad Tractotomia subcaudada: secciona debajo de la cabeza del nucleo caudado, indicada en depresin grave y trastorno obsesivo compulsivo Amigdalectomia: indicada en la agresividad de los pacientes con oligofrenia Leucotoma lmbica Hipotalotomia posterior: para tratar la agresividad Palidotomia medial/talotomia lateral central

Referencias Prez, M. y Garca, J. (2002). Tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin. Universidad de Oviedo Lpez A. y Rodrguez, E. (2009). Objetivos y eficacia de la terapia cognitiva para trastornos bipolares. Revista Electrnica de Psicologa Iztacala, 12(4), 2-14. Davidson G. & Neale, J. (2001). Psicologa de la conducta anormal. Mxico: Limusa.