CAPTULO 6

SALUD POSITIVA

GUA CLNICA PARA LA ATENCIN PRENATAL

Juan Antonio Trejo y Prez. Pediatra Blanca Hernndez Leyva. Medicina familiar Daniel Luis Ren Ducoing Daz. Gineco-obstetricia Leopoldo Vzquez Estrada. Gineco-obstetricia Patricia Tom Sandoval. Epidemiologa

Intr oduccin Introduccin

La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud y durante la atencin prenatal tiene como principales propsitos la prevencin de las complicaciones maternas durante el curso del embarazo o el diagnstico oportuno y la atencin adecuada de las mismas, as como evitar intervenciones innecesarias y favorecer la satisfaccin de la mujer embarazada, a travs de una serie de acciones especficas enfocadas hacia la prevencin y la educacin.1, 2 Aunque la mortalidad materna en nuestro pas continua en descenso y la tasa para 1999 disminuy a 50 por 100,000 nacidos vivos, este desenlace es 5 a 10 veces superior a las tasas de los pases desarrollados como Canad o los Estados Unidos. Las causas ms frecuentes de esos resultados son: preeclampsiaeclampsia; hemorragias del embarazo, del parto y del puerperio; abortos, y sepsis puerperal.3 En el caso de la morbilidad y mortalidad infantil asociada al embarazo, los peores resultados estn representados por los productos prematuros y aquellos con retraso en el crecimiento intrauterino. La etiologa de estos eventos es multifactorial; sin embargo, se reconocen algunos factores como la cervicovaginitis y la bacteriuria asintomtica, cuyo diagnstico y tratamiento

oportunos repercuten en la disminucin de la frecuencia de parto prematuro y peso bajo.4 La mayora de los factores de riesgo para la salud de la madre y el nio pueden ser detectados durante la atencin prenatal; muchos de ellos son prevenibles o modificables por medio de la supresin del riesgo o por aquellas acciones diagnsticas o teraputicas que, de ser oportunas, modificarn los resultados indeseables en la salud materno-infantil.5

Objeti vos Objetiv

1. Proporcionar al mdico familiar y a la enfermera materno infantil herramientas prcticas para la atencin de la mujer embarazada. 2. Facilitar al mdico familiar y a la enfermera materno infantil el trabajo en equipo para el diagnstico y referencia oportunos de las complicaciones en el caso del embarazo de riesgo alto y los cuidados y el seguimiento prenatal en el caso del embarazo de riesgo intermedio y bajo.

Usuarios
Mdicos familiares y enfermeras maternoinfantiles en el primer nivel de atencin.

Guas de prctica clnica para medicina familiar

Poblacin blanco
Todas las mujeres embarazadas independientemente de la edad de la gestacin. Deber tenerse en cuenta que el cuidado prenatal ideal se inicia lo ms temprano posible durante el primer trimestre de la gestacin.

Definiciones oper ati vas operati ativ

1, 2, 5, 6, 7, 8

a) Generales 1. Diagnstico mnimo de embarazo. Es el conjunto ms pequeo de condiciones clnicas que hacen altamente probable la existencia de la gestacin. 2. Embarazo de bajo riesgo (Anexo 1). Aquel carente de antecedentes patolgicos de la madre que signifiquen incremento del riesgo obsttrico o evidencia clnica de complicacin menor o mayor del embarazo. Las mujeres con esta condicin recibirn el cuidado prenatal por parte de la enfermera materno-infantil (EMI). 3. Embarazo de riesgo intermedio (Anexo 1). Cuando existan condiciones o complicaciones menores de la gestacin, las cuales puedan ser controladas con los recursos del primer nivel de atencin. Estas mujeres quedarn bajo el cuidado prenatal del mdico familiar (MF). 4. Embarazo de alto riesgo (Anexo 1). Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto. Estas mujeres requieren de ser atendidas en la consulta externa del segundo nivel como pacientes ambulatorias u hospitalizadas, por lo tanto debern ser referidas a estas instalaciones. 5. Edad gestacional. Perodo transcurrido entre el primer da de la ltima menstruacin y el da que tiene lugar el nacimiento del nio, expresado en semanas completas. 6. Factor de riesgo obsttrico (Anexo 1). Condicin o factor que cuando est presente aumenta la probabilidad de que la madre o el nio desarrollen una enfermedad. 7. Vigilancia del embarazo (Anexo 2). Conjunto de acciones en secuencia; las dos primeras consultas obligadamente sern llevadas a cabo por el mdico familiar y las subsecuentes por el mdico familiar (riesgo intermedio) o la enfermera materno infantil 44

(riesgo bajo); la asignacin la har el mdico familiar en funcin de la determinacin de la magnitud del riesgo obsttrico. La vigilancia tomar en cuenta los aspectos de diagnstico, tratamiento, preventivos y educativos. La primera revisin idealmente debe darse lo ms pronto posible durante el primer trimestre de la gestacin, la segunda evaluacin clnica un mes despus y las subsecuentes con frecuencia mensual los primeros seis meses del embarazo y cada 15 das durante el 7 y 8 mes y cada semana hasta el trmino. 8. Vitalidad embrionaria. Identificacin por ultrasonografa de actividad cardiaca embrionaria, la cual puede hacerse a partir de la 7 semana por va abdominal. 9. Complicacin menor del embarazo. La que puede ser atendida por el mdico familiar en las instalaciones y con los recursos existentes en las unidades de atencin primaria. 10. Complicacin mayor del embarazo. La que impone riesgo alto de morbilidad y/o mortalidad a la madre y al producto y requiere para su adecuada atencin de los recursos hospitalarios de la institucin. b) Complicaciones menores del embarazo 1. Anemia. Es la reduccin en el numero de eritrocitos y en la cantidad de hemoglobina; el valor de corte que la distingue en el embarazo es de < 11 g/dl. 2. Cervicovaginitis. Es el proceso inflamatorio de la vagina y el crvix uterino acompaados de sobrecrecimiento microbiano (flora anaerobia, Gardnerella vaginalis, trichomonas o Cndida) y flujo vaginal. El proceso diagnstico general de esta entidad clnica puede referirse a la gua clnica correspondiente. Las particularidades del tratamiento de la cervicovaginitis durante el embarazo se muestran en el Anexo 3. 3. Bacteriuria asintomtica. Es la colonizacin bacteriana persistente del tracto urinario en ausencia de sntomas especficos. El nivel de colonizacin debe mostrar en el urocultivo una cantidad 100,000 colonias bacterianas/ ml. 4. Infeccin de las vas urinarias bajas (cistitis). Presencia de disuria, polaquiuria y urgencia urinaria en ausencia de taquicardia, taquipnea, deshidratacin, dolor lumbar y

Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal fiebre; adems: tira reactiva positiva a esterasa de leucocitos o a nitritos o > de 10 leucocitos en el sedimento urinario. 5. Infeccin de las vas urinarias altas (pielonefritis). Presencia de disuria o polaquiuria o urgencia urinaria, ms fiebre (temperatura > 38 GC) o dolor lumbar. 6. Amenaza de aborto. Hemorragia de la primera mitad del embarazo que no se acompaa de dilatacin del crvix uterino. c) Complicaciones mayores del embarazo. 1. Embarazo Ectpico. Implantacin del blastocito en sitio diferente a la cavidad uterina. 2. Aborto en evolucin. Hemorragia de la primera mitad del embarazo que se acompaa de modificaciones cervicales y puede mostrar sintomatologa dolorosa. 3. Embarazo molar. Desarrollo anormal del vulo fecundado consistente en degeneracin hidrpica (edema) de las vellosidades coriales. 4. Embarazo mltiple. Se origina en la fecundacin de uno o ms vulos con el desarrollo intrauterino de dos o ms fetos, condicin que se asocia a un mayor nmero de complicaciones. 5. Retraso en el crecimiento intrauterino. En la prctica una medicin de la altura del fondo uterino por debajo de la centila 10 de la curva de altura del fondo uterino para la edad gestacional, indica retraso en el crecimiento fetal. (Estrictamente lo que se desea detectar es el peso del producto cuando est por debajo de la centila 10 de la curva de crecimiento de acuerdo con la edad gestacional). 6. Hiperemsis gravdica. Vmitos incoercibles durante el primer trimestre de la gestacin que comprometen el equilibrio hidroelectroltico y estado nutricional de la embarazada. 7. Preeclampsia-eclampsia. Entidad patolgica exclusiva del embarazo caracterizada por hipertensin arterial (TA sistlica mayor de 140 mm/Hg y diastlica mayor de 90 mm/Hg una elevacin de 30 mm 15 mm en la diastlica y en la sistlica respectivamente, con respecto a la basal) y proteinuria que se presenta durante la segunda mitad del embarazo; si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia. 8. Insercin baja de placenta. Insercin anormal de la placenta en la zona de la cavidad uterina situada entre el segmento inferior del tero y el orificio cervical interno. 9. Desprendimiento prematuro de placenta. Separacin prematura de la placenta de su sitio de insercin en la cavidad uterina; se manifiesta por sangrado transvaginal en el tercer trimestre de la gestacin. 10. Amenaza de parto prematuro. Cuando se presentan contracciones uterinas regulares despus de las 20 semanas de gestacin y antes de las 37, con intervalos de entre 5 y 8 minutos o menores entre cada contraccin. 11. Muerte fetal. Ausencia de latido cardiaco y de movimientos fetales despus de semana 20 de gestacin y antes del inicio de trabajo de parto espontaneo. 12. Ruptura prematura de membranas. Prdida espontnea de la integridad de las membranas corioamniticas con salida transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto. 13. Diabetes gestacional (DG). Estado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Su deteccin debe realizarse desde la primera visita prenatal y repetirse entre las 24 y 28 semanas de la gestacin. Las mujeres con riesgo alto para DG (obesidad, historia personal de DG, antecedentes familiares de diabetes, glucosuria) pueden beneficiarse si se les practica una prueba de tolerancia a la glucosa desde un principio. La deteccin de una glucemia en ayuno mayor de 126 mg/dl una glucemia casual mayor de 200 mg/dl constituyen la sospecha de diabetes mellitus; la comprobacin se realiza con una glucemia mayor de 140 mg/dl tras haber recibido una carga de 50 gramos de glucosa por la va oral. La confirmacin de hiperglucemia en ayuno en una medicin subsecuente hace innecesaria la realizacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Seleccin de la e videncia evidencia

La seleccin de los artculos para la construccin de esta gua se realiz de la siguiente manera: 1. Las palabras clave para la bsqueda fueron: 45

Guas de prctica clnica para medicina familiar Antenatal care,prenatal care, low risk pregnancy, high risk pregnancy, asymptomatic bacteriuria and pregnancy, employment and pregnancy, ultrasound and pregnancy, ultrasound and abortion, drugs and pregnancy, bed rest and pregnancy, iron deficiency in pregnancy. La revisin fue realizada a partir del ao de 1990 al 2002. Se consult la base de datos de Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones sistemticas, en el registro de investigaciones controladas los ensayos clnicos relacionados con los diferentes patrones de cuidado prenatal En la base de datos de Medline fueron consultados los ensayos clnicos controlados que fueron publicados posterior a la fecha de las revisiones sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artculos, independientemente de la metodologa seguida en el estudio. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para la prctica clnica que existieran publicadas en las diferentes pginas electrnicas. Se identificaron once revisiones sistemticas en la Cochrane Library; 97 ensayos clnicos en el registro de investigaciones controladas;, cuarenta y dos artculos en la base de datos de Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del artculo), y una gua clnica relacionada. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo constructor de la gua. La seleccin de los artculos para la decisin de su inclusin final fue realizada por discusin entre los elementos del grupo, con base en los criterios de las guas para los usuarios de la literatura mdica que han sido publicados en JAMA entre los aos de 1993 al 2000.
Clasificacin del nivel de la evidencia y de la fuerza de la recomendacin
Categora de la evidencia Ia.Evidencia para meta-anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I

2.

3.

4.

5.

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

6.

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Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal

Algoritmo 1. Atencin prenatal (APN)

Mujer en edad frtil (15-49 aos) Retraso menstrual Sin uso de mtodos anticonceptivos

Prueba de embarazo en orina positiva? S No

Existe riesgo obsttrico alto? Anexo 1 Envo al 2 nivel de atencin

S No

Investigar otras causas de amenorrea

Iniciar acciones del seguimiento prenatal Anexo 2 1

Riesgo obsttrico intermedio = APN por el mdico familiar (MF) Anexo1

No

Existe riesgo obsttrico bajo? Anexo 1

APN por la enfermera materno-infantil (EMI)

Deteccin de complicacin mayor?

No

Atencin prenatal con el MF

S S

Deteccin de datos clnicos de complicacin del embarazo? Anexo 3

Existe una complicacin menor? S

No

No

Contina APN con la EMI hasta las 32-34 semanas de gestacin

Envo al 2 nivel de atencin

No

Hay mejora con el tratamiento?

Control con el MF hasta las 38- 40 semanas de gestacin

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

Algoritmo 2.
Sangrado transvaginal del primer trimestre

Dilatacin cervical? 2

No

Sangrado abundante con datos de anemia o choque?

No

Aborto en evolucin

Confirmar vitalidad ovular 3

S <8 SG* Envo a 2 nivel * SG=Semanas de gestacin ** HGC=Hormona gonadotrofina corinica Cuantificacin HGC** Ultrasonido Abdominal Envo a 2 nivel 2 determinaciones con intervalo de 48 hrs. Latido cardaco visible? >8 SG*

Anemia y/o choque

Duplicacin de los valores basales?

Aborto en evolucin

No

No

Aborto en evolucin

Amenaza de aborto

Reposo absoluto en cama. Valorar cada 7 das o antes 4

Dilatacin cervical?

No

Remisin de la sintomatologa

Aborto diferido

No Contina control por el mdico familiar

No

Confirmar vitalidad ovular? US o HGC

Amenaza de aborto

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Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal

Algoritmo 3.

Embarazo

No

Hay sntomas urinarios?

Hacer tira reactiva

Urocultivo de chorro medio. 12-16 semanas de gestacin 5

No

Positiva?

No

Fiebre > 38c y/o dolor renal

Urocultivo con 100,000 ms colonias bacterianas 6

Primer Trimestre Nitrofurantoina 100 mg 2 veces al da . 7 das 2 Trimestre > Nitrofurantoina TMP/SMX 160/800mg 2 veces al da por 3 das 7

Envo al 2 nivel

No

Vigilancia del embarazo hasta su trmino

No

Sin remisin de sntomas o con recurrencia al trmino del tratamiento?

Curacin 8

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anexo 1. Riesgo Obsttrico

ALTO RIESGO* Hipertensin arterial Diabetes mellitus Cardiopata Nefropata Dos o ms abortos** Preeclampsia eclampsia** Rh (-) con Coombs indirecto (+) Otra enfermedad crnica y/o sistmica grave Malformaciones congnitas** Hemorragia transvaginal durante el tercer trimestre

RIESGO INTERMEDIO* Edad < de 20 y > de 34 aos Dos o ms cesreas** Cuatro o ms embarazos** Infeccin de vas urinarias Tabaquismo crnico Hemorragia transvaginal durante el primer trimestre Productos prematuros o con bajo peso al nacer** Muerte fetal**

BAJO RIESGO* Ausencia de los factores o condiciones para riesgo intermedio y alto Intervalo intergensico < de dos aos** Una cesrea o aborto** Estatura menor de 150 cm Escolaridad primaria o menos

Envo al segundo nivel de atencin

Atencin prenatal Por el MF

Atencin prenatal por la enfermera materno infantil

*La presencia de uno o ms de los factores o caractersticas permite calificar la magnitud del riesgo ** Antecedente
Anexo 2. Vigilancia del embarazo

Acciones

Primera Consulta M.F. Historia clnica Clculo del riesgo obsttrico Peso, talla, TA, examen plvico cido flico. 5 mg por boca cada 24 horas Sulfato o fumarato ferroso. 100 mg por boca, 3 veces al da BH, glucemia, EGO, VDRL, Grupo y Rh Toxoide tetnico (1 dosis) D.O.C. Deteccin de VIH en sujetos de riesgo Dieta variada de acuerdo con la disponibilidad local de alimentos Uso de zapato bajo Caminata de 30 minutos tres veces a la semana Tcnica de cepillado dental y beneficios de la vigilancia de la salud buco-dental

Segundo Consulta M.F. Interpretar resultados de laboratorio Actualizacin del riesgo obsttrico (RO) Peso, TA (tensin arterial), FF (foco fetal), FU (fondo uterino) Urocultivo entre las 12 y 16 semanas de edad gestacional para deteccin de bacteriuria asintomtica

Consultas subsecuentes M.F. y/o E.M.I. Actualizacin del RO Peso, TA, altura de FU, FF, movimientos fetales, deteccin de edema y sangrado transvaginal BH y EGO entre las semanas 18 a 20 y 32 a 34 Glucemia entre las semanas 24-28

Diagnstico y tratamiento

Preventivas

Toxoide tetnico (2 dosis)

Educativas

Control o modificacin de factores de riesgo modificables Identificacin de signos de alarma Orientacin de conductas en caso de signos de alarma

Continuar modificacin de factores de riesgo y vigilancia de signos de alarma Fomento de la lactancia materna Apoyo para la eleccin y aceptacin de un mtodo de planificacin familiar

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Gua clnica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de las infecciones respiratorias agudas
Anexo 3. Tratamiento de la vigilancia por bacterias y de la vaginitis por trichomonas y cndida durante el embarazo9,10,11,12

ETIOLOGA BACTERIAS CNDIDA* TRICHOMONAS*

TRATAMIENTO Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del segundo trimestre del embarazo Miconazol 200 mg, va vaginal, un vulo al acostarse, por tres noches Nistatina 100,000 unidades cada 24 h, va vaginal, 14 das Metronidazol 500 mg cada 24 h, va vaginal durante 7 das Metronidazol 500 mg cada 12, va bucal durante 7 das a partir del segundo trimestre del embarazo

* Tratar simltaneamente a la pareja sexual

ANO TACIONES A LOS ALGORITMOS ANOT

La numeracin consecutiva que aparece en el algoritmo de la gua clnica, identifica los conceptos y/ o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros romanos identifican la categora de la evidencia y las letras la fuerza de las recomendaciones. 1. Acciones del seguimiento prenatal a) Peso. La medicin del peso en cada consulta permite hacer la deteccin de la ganancia excesiva de peso, la cual se asocia a una mayor frecuencia de distocia, hipertensin y diabetes gestacional. Un incremento excesivo de peso se revela por aumento de ms de un Kg por mes durante los primeros 6 meses ms de 2 Kg por mes durante el ltimo trimestre de la gestacin. 5, 13, 14 (IV-D, III-C, III-C) b) Tensin arterial. La medicin de la TA permite la deteccin oportuna de la hipertensin arterial asociada al embarazo (pre-eclampsia) o la coincidente con la gestacin. La TA elevada ocurre en el 6-8% de todos los embarazos y cuando no se trata se asocia a mltiples complicaciones como insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia cerebral, edema pulmonar, eclampsia y muerte. 5, 15 (IVD, IV-D)

c) Frecuencia de la visita pr enatal. No existe prenatal. evidencia que apoye un nmero determinado de consultas prenatales siempre y cuando stas sean de calidad adecuada; los resultados en salud del feto y de la madre no muestran diferencias al comparar esquemas de entre 6 y 14 visitas prenatales excepto en algn grado de insatisfaccin por parte de las madres en los esquemas de 5-6 consultas totales. 16, 17, 18, 19 (Ib-A, Ib-A, Ia-A, Ia-A) d) Medicin del ni vel de hemoglobina y niv suplementacin con hierr o. La hierro. cuantificacin de la hemoglobina es el mtodo directo para detectar anemia. La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia en la embarazada. Niveles de hemoglobina en la madre menores a 7 g/dl aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca materna; en el feto la principal repercusin puede resultar en prematurez y bajo peso al nacimiento. La administracin profilctica de hierro se sustenta slo en el consenso de expertos. 20 (Ia-A) e) Administr acin de cido flico. La Administracin administracin de folatos durante los primeros 3 meses de la gestacin y sobre todo de manera periconcepcional (a partir de la planeacin del embarazo hasta 3 meses despus de la concepcin) han demostrado un fuerte efecto protector para no tener 51

Guas de prctica clnica para medicina familiar recin nacidos con defectos del tubo neural (anencefalia, encefalocele, mielomeningocele, etc.) 21, 22 (Ia-A, Ia-A) f) Tratamiento de la v aginosis y de la bacterivaginosis uria asintomtica en la pr evencin de pre aborto y parto pr ematur o. La evidencia prematur ematuro. apoya que la vaginosis no afecta la concepcin, pero se asocia a un incremento en la frecuencia de aborto y de parto prematuro. El tratamiento de esta entidad infecciosa, resulta en un efecto protector; asimismo la deteccin y curacin de la bacteriuria asintomtica demostraron asociacin con una reduccin en la frecuencia de parto prematuro y bajo peso al nacimiento en los hijos de las mujeres con esta entidad infecciosa. 23, 24 (IIb-B, Ia-A) g) Realizacin de glucemia, grupo sanguneo, Rh y VDRL. La diabetes gestacional tiene una incidencia del 2-3%; el momento considerado ms adecuado para investigar la enfermedad despus de la glucemia basal en la primer consulta, es entre las semanas 2428 de la gestacin. 5 (IV-D) La incompatibilidad en el Rh ocurre aproximadamente en el 10% de los embarazos; si no se detecta la incompatibilidad y no se aplica la gamaglobulina anti-Rh, 8-17% de las mujeres quedarn isoinmunizadas en el momento del parto, 3-6% despus de aborto espontneo o electivo y 2.5% despus de amniocentesis; de estas mujeres inmunizadas, en embarazos posteriores el 25% desarrollar anemia hemoltica y otro 20% hidrops fetalis.25 (Ia-A) La transmisin vertical de la sfilis es del 70100%; la probabilidad de detectar infeccin primaria o secundaria con el VDRL es cercana al 100% de los casos y la presencia de la infeccin materna da lugar a innumerables efectos en el feto bajo el nombre de sfilis congnita. La deteccin temprana de la sfilis en la mujer gestante, seguida del tratamiento antibitico adecuado previene la enfermedad congnita en casi el total de los casos.5 (IV-D) 2. Dilatacin cer vical en la e valuacin del sangr ado cervical ev sangrado tr ansv aginal del primer trimestr e del embar azo. El transv ansvaginal trimestre embarazo. sangrado vaginal con o sin dolor abdominal durante las etapas iniciales del embarazo afecta entre el 16-25% de todos los embarazos; una de sus principales causas es la amenaza de aborto. 52 Esta condicin clnica se diagnostica en ausencia de dilatacin cervical y es susceptible de tratarse exitosamente en aproximadamente el 50% de los casos; cuando ya existe dilatacin cervical, se considera a la gestante con aborto en evolucin y debe ser enviada a un hospital para su atencin. 8, 26 (III-C,III-C) Confirmacin de la vitalidad o vular . En caso de ovular vular. embrin viable, la gonadotrofina corinica (HGC) en su medicin srica debe mostrar en 48 horas un incremento al doble de su nivel basal. A partir de la sptima semana de la gestacin es posible, por medio de un ultrasonido abdominal, detectar un saco embrionario con un volumen de 2 ml y la pulsacin del corazn, lo cual indica un embarazo intrauterino con producto vivo. 8, 26, 27 (III-C, III-C, IaA) El r eposo absoluto en cama en el tr atamiento de reposo tratamiento la amenaza de aborto. El aborto se asocia en el 50-75% de los casos con defectos de los cromosomas, con enfermedad materna (endocrinolgica, inmunolgica, infecciones) o con disfuncin placentaria. Las intervenciones para su tratamiento no han probado su efectividad; el reposo en cama es el tratamiento ms prescrito para la amenaza de aborto y es probable que slo sea efectivo en la mitad de los casos en que se indica. 28 (III-C) Momento de la toma del ur oculti vo en la uroculti ocultiv embar azada asintomtica de las vas urinarias. Un embarazada urocultivo de chorro medio tomado entre las 12-16 semanas de la gestacin deber detectar al 80% de las mujeres con bacteriuria asintomtica; solo hay un 2% adicional de mujeres diagnosticadas si el urocultivo se repite cada mes. 29 (III-C) Criterio par a calificar la bacteriuria asintomtica. para El nivel de colonizacin debe mostrar en el urocultivo una cantidad 100,000 colonias bacterianas /ml. La bacteriuria asintomtica se presenta en 5-10% de todos los embarazos; si sta no es diagnosticada y tratada, el 20-30% de las madres desarrollar pielonefritis, condicin que se asocia a parto pretrmino en el 20-50% de los casos. 30 (Ia-A) Seleccin de antibiticos y dur acin del duracin tr atamiento en bacteriuria asintomtica dur ante el tratamiento durante embar azo. Existe suficiente evidencia para sostener embarazo. que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica reduce la frecuencia de parto prematuro. Se proponen los medicamentos en los cuales no se ha demostrado teratogenia y en la menor duracin que se ha demostrado efectiva para la curacin de

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Salud positiva: gua clnica para la atencin prenatal la bacteriuria asintomtica. 30, 31, 32 (Ia-A, Ia-A, III-C) 8. Criterio de cur acin en bacteriuria asintomtica. curacin En esta condicin el criterio de curacin es bacteriolgico, es decir la negativizacin del urocultivo 2-3 semanas despus de haber concluido el tratamiento; de comprobarse recurrencia de la bacteriuria, se justifica el retratamiento orientado por la sensibilidad in vitro a los antimicrobianos y restringido por la toxicidad del antibitico que se seleccione.30 (Ia-A)

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