S

10

Sistema endocrino
C A P T U L O 10.1

Trastornos de la regulacin de la glucosa en el paciente crtico

T. Grau Carmona

1 Homeostasis de la glucosa
La glucosa es la fuente de energa ms importante del organismo y su aporte extracelular est regulado por la insulina y el glucagn. La concentracin plasmtica de glucosa en ayunas se mantiene, en las personas sanas, entre 60 y 100 mg/dl, gracias a una interaccin muy precisa entre la glucosa, sus metabolitos y dichas hormonas. La glucemia basal se mantiene estable gracias a la captacin tisular de glucosa y, en estado postprandial, por el incremento de la concentracin de insulina plasmtica. El cerebro, el rin, el intestino y los eritrocitos captan glucosa independientemente de la concentracin de insulina y, por el contrario, el hgado, el msculo estriado, el corazn y el tejido adiposo captan glucosa dependiendo de la concentracin de insulina. En condiciones basales, los tejidos independientes de insulina mantienen la glucemia. Cuando stos se saturan, la insulina promueve el almacenamiento de glucosa en forma de glucgeno heptico y muscular. En el ayuno, la fuente primordial de glucosa es el glucgeno heptico, y si se prolonga ms all de 8-12 h, la glucosa se obtiene por neoglucognesis heptica a partir de aminocidos procedentes del msculo estriado. Los niveles altos de insulina promueven la utilizacin perifrica de glucosa en los tejidos sensibles y disminuyen la glucemia plasmtica (inhiben la glucogenlisis, la neoglucognesis heptica y la liplisis). El glucagn, los corticoides, las catecolaminas, la hormona de crecimiento y, en menor grado, la tiroxina, son hormonas que tambin participan en la homeostasis de la glucosa. En el ayuno, promueven la sntesis de glucosa y, en general, se oponen a la accin de la insulina, sobre todo el glucagn.
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2 Crisis hiperglucmicas en el paciente diabtico

La cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico (CHNC) son las dos complicaciones metablicas ms graves de la diabetes. Ambas cursan con hiperglucemia y se diferencian en los cambios metablicos secundarios: la CAD cursa con elevaciones de glucemia inferiores a 800 mg/dl, acidosis metablica con hiato aninico elevado y cetosis, mientras que el CHNC cursa con hiperosmolaridad y niveles ms altos de glucemia, hasta ms de 1.000 mg/dl, y coma. La CAD aparece con mayor frecuencia en enfermos con diabetes mellitus de tipo 1, en jvenes y en mujeres. Tambin se puede presentar en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 como condicin acompaante de otra enfermedad grave (una infeccin, trauma o enfermedad cardiovascular aguda). El CHNC aparece habitualmente en pacientes aosos con diabetes mellitus de tipo 2. En ambas situaciones clnicas, la causa desencadenante es una enfermedad aguda o una transgresin teraputica. La mortalidad de ambas entidades es distinta y oscila entre el 5 en la CAD y el 20% en el CHNC. La presencia de coma, hipotensin y comorbilidades pueden empeorar el pronstico. La fisiopatologa de ambos cuadros es similar: existe una deciencia de insulina o una resistencia tisular a sta, a la vez que un exceso de glucagn. La CAD cursa con un dcit absoluto de insulina que da lugar a hiperglucemia y cetosis, mientras que el CHNC cursa con niveles sucientes de insulina para prevenir la cetosis. La falta de insulina altera la utilizacin perifrica de insulina, aumenta la neoglucognesis, y el exceso de glucagn produce glucogenlisis Tambin da lugar a una produccin exagerada

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de cetonas, procedentes de la oxidacin heptica de los cidos grasos libres liberados por los adipocitos (liplisis), fenmeno que se ve amplicado por las hormonas contrarreguladoras, glucagn y catecolaminas. Este fenmeno est ms acentuado en el caso de la CAD. Cuando la glucemia supera el umbral renal (180-200 mg/ dl), se produce glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin, que acaba limitando la excrecin renal de glucosa y aumentando la osmolalidad, caracterstico del CHNC.

10. Sistema endocrino

es una condicin indispensable para el diagnstico de CAD y puede calcularse, a partir de los valores plasmticos en miliequivalentes por litro, con la siguiente frmula: Hiato aninico = Na+ (Cl + HCO3) Su medicin, junto con las cetonas plasmticas, permite conocer la gravedad del cuadro y la respuesta al tratamiento. Por el contrario, el coma del CHNC se debe a los incrementos de la osmolalidad plasmtica. La osmolalidad efectiva, que no tiene en cuenta la urea, puede calcularse con la siguiente frmula: Osmolalidad efectiva = 2 Na+(mEq/l) + glucemia(mg/dl)/18 Los valores de sodio varan y no suelen ser indicativos salvo en los valores extremos. La hipernatremia suele reflejar el grado de deshidratacin producido. La hiponatremia debe vericarse, pues tanto la hiperglucemia como la hipertrigliceridemia pueden dar cifras falsamente bajas. El sodio real es igual a: Na+ real(mEq/l) = Na+ medido(mEq/l) + glucemia(mg/dl)/4 Aunque esta relacin no es lineal, sirve para estimar los cambios de la natremia a medida que se corrige la hiperglucemia. La hiperpotasemia es frecuente debido a la degradacin tisular, a la deshidratacin y, en menor grado, a la existencia de acidosis. Unas cifras normales de potasio indican una disminucin importante de sus valores intracelulares. La existencia de hipercloremia indica una situacin de cetoacidosis relativamente crnica, y la hipocloremia es secundaria a vmitos intensos. El magnesio plasmtico est elevado, y desciende de forma paralela al potasio cuando se inicia el tratamiento. La hipofosfatemia tambin es frecuente durante el tratamiento, pero no suele producir cuadros sintomticos. Tambin aparecen hipertrigliceridemia, y elevaciones de la amilasa y lipasa, sin que exista enfermedad del pncreas. Como consecuencia de la deshidratacin se produce hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin izquierda, sin que ello implique la existencia de una infeccin concomitante.

2.1 Valoracin inicial y manifestaciones clnicas

Los signos y sntomas se relacionan con el grado de hiperosmolaridad, la deplecin de volumen y, en el caso de la CAD, de la acidosis metablica. Los sntomas ms precoces son poliuria, polidipsia y prdida de peso. Slo el 10% de los pacientes est en coma, pero muchos de ellos estn letrgicos, sobre todo con osmolalidades plasmticas superiores a 320 mOsm/kg, y pueden aparecer convulsiones o signos neurolgicos focales. Algunos pacientes con CAD pueden presentar dolor abdominal e leo paraltico sin patologa abdominal asociada. En el examen fsico, todos los pacientes presentan un grado variable de deshidratacin e hipovolemia, pero el shock es poco frecuente. La diuresis no reeja el estado cardiovascular, pues depende de la glucosuria. La oliguria es un fenmeno tardo y es indicativa de una hipovolemia importante. La taquipnea y la respiracin de Kussmaul son caractersticas de la CAD, junto con el olor del aliento debido a los cuerpos cetnicos. La ausencia de taquipnea suele deberse a la existencia de una acidosis muy importante (pH < 7,1) que suprime el impulso ventilatorio. La ebre es infrecuente salvo que exista una infeccin sobreaadida, y la hipotermia puede ser un signo de sepsis grave.

2.2 Diagnstico
La presencia de hiperglucemia, hiperosmolalidad, acidemia y cetonemia, junto con un cuadro clnico compatible, es diagnstica. La glucemia suele estar entre 400 y 800 mg/dl en la CAD, y puede superar los 1.000 mg/dl en el CHCN. Los cuerpos cetnicos estn elevados, sobre todo en la CAD, mientras que la hiperosmolaridad y el coma predominan en el CHCN. La CAD se clasica en leve, moderada o grave en funcin de la gravedad de la acidosis metablica y el nivel de conciencia. El hiato aninico plasmtico elevado

2.3 Tratamiento
Los objetivos teraputicos son: a) mantener la va area, la respiracin y la circulacin, y no preocuparse por administrar insulina; b) reponer la volemia, reducir lentamente la hiperglucemia

10.1. Trastornos de la regulacin de la glucosa en el paciente crtico

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CUADRO 10.1-1. Esquema teraputico de las crisis hiperglucmicas del paciente diabtico adulto 1. Asegurar el ABC de la resucitacin: va area, respiracin y circulacin 2. Evaluar el grado de deshidratacin e iniciar la reposicin hdrica con suero salino al 0,9%: a) En la primera hora: 10-20 ml/kg b) En las horas siguientes: 250-500 ml/h c) Evaluar la natremia y si Na > 150 mEq/l usar suero salino hipotnico (NaCl al 0,45%) d) Cuando la glucemia sea < 300 mg/dl, iniciar suero glucosado al 5% 3. Iniciar una infusin intravenosa de insulina a dosis de 0,14 U/kg/h a) Doblar la dosis si la glucemia no disminuye entre 50-70 mg/dl en la primera hora b) Cuando se alcance una glucemia de 300 mg/dl, reducir la infusin a 0,05-0,1 U/kg/h c) Mantener la glucemia entre 250 y 300 mg/dl hasta que el paciente est despierto d) Iniciar la insulina subcutnea cuando se haya resuelto la hiperosmolalidad y el paciente sea capaz de comer. Mantener la insulina intravenosa durante 2 h, tras la primera dosis subcutnea 4. Vericar la diuresis (mayor de 0,5 ml/kg/h) y reponer potasio: a) Si K+ < 3,3 mEq/l, 20-30 mEq/h b) Si K+ > 5,5 mEq/l, no hacer nada y vericar cada hora c) Mantener una cifra de potasio entre 3,5 y 5,5 mEq/l 5. Vericar cada 2-4 h, electrlitos, urea, creatinina y glucosa. Buscar la causa desencadenante de la crisis hiperglucmica

y reemplazar las prdidas de agua, y c) medir frecuentemente el potasio, el fosfato y el magnesio plasmticos, y corregir sus alteraciones. Es preferible utilizar un protocolo estructurado (cuadro 10.1-1). Una vez asegurado el ABC de la resucitacin, debe tratarse la deshidratacin. Las prdidas estimadas deben reponerse con suero siolgico. En la primera hora suelen necesitarse 10 ml/kg para corregir la hipovolemia, y hasta 20 ml/kg si existe shock. En las siguientes horas son necesarios entre 250 y 500 ml/h, en ausencia de afectacin cardaca o renal. El objetivo es recuperar las prdidas estimadas de agua en las primeras 24 h de tratamiento. La diuresis debe mantenerse por encima de los 0,5 ml/kg/h. Si aparece hipernatremia, se debe emplear suero salino hipotnico al 0,45%. La insulina debe iniciarse despus de instaurar la uidoterapia. Se debe administrar una infusin continua en suero salino a una velocidad de 0,14 U/kg/h y no es necesario administrar un bolo inicial. La glucemia debe disminuir 100 mg/dl cada 1-2 h, incrementando la dosis de insulina si es necesario. El objetivo es alcanzar una glucemia de 200 mg/dl a las 24 h de tratamiento. En este momento se puede iniciar una infusin de glucosa al 5%, e incluso iniciar una dieta lquida por va oral, manteniendo la infusin de insulina a una velocidad de 0,05-0,1 U/kg/h. La transicin de insulina intravenosa a subcutnea se hace cuando

se ha resuelto la acidosis, la osmolalidad es normal y el paciente ha recuperado la conciencia. Si el potasio plasmtico est en el rango normal, debe iniciarse la infusin de potasio a razn de 20 mEq/h y controlar sus cifras de forma horaria. No se debe administrar fosfato ni magnesio de forma habitual, salvo que se encuentren valores extremadamente bajos. No se ha demostrado que la administracin de bicarbonato sea ecaz, salvo que el pH sea inferior a 7,1 despus de 2-3 h de iniciar la reposicin de la volemia o si el pH es inferior a 7,0 y se asocia a hiperpotasemia, depresin respiratoria, shock o nula respuesta a la uidoterapia.

2.4 Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes son la hipoglucemia, la hiperglucemia recurrente por una resucitacin inadecuada o por la presencia de una infeccin, y la hipopotasemia. Las complicaciones neurolgicas ms frecuentes son el ictus y el edema cerebral. El edema cerebral es una complicacin infrecuente en adultos, pero frecuente en nios (0,7-1%). La hipotensin inicial debe responder a la reposicin de uidos, y su persistencia o la aparicin de shock obligan a descartar la existencia de una enfermedad cardaca concomitante (un infarto agudo de miocardio, taponamiento cardaco) o sepsis. Tambin debe descartarse la existencia de una insuciencia suprarrenal asociada.

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3 Control de la glucemia y tratamiento intensivo con insulina en el paciente grave
En el paciente crtico, la causa ms frecuente de hiperglucemia es la respuesta hormonal al estrs. Durante la fase catablica estos cambios son consistentes, repetitivos y se caracterizan por hiperglucemia, una lactacidemia elevada, y unos valores altos de insulina plasmtica (resistencia a la insulina). Otras causas de hiperglucemia son: a) alimentacin artificial, en particular la nutricin parenteral; b) dcit de insulina por pancreatitis o pancreatectoma; c) enfermedades endocrinas, y d) frmacos (salicilatos, diurticos, corticoides y catecolaminas). En los ltimos aos se ha demostrado que la hiperglucemia es un factor de riesgo asociado con una mayor mortalidad en los enfermos graves. Ello parece estar en relacin con el efecto proinamatorio que ejerce la hiperglucemia mantenida. Existen numerosos estudios que han intentado revertir la hiperglucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina con resultados contradictorios. Ello se debe a que han utilizado distintos umbrales de glucemia mxima para iniciar el tratamiento con insulina y a la elevada incidencia de hipoglucemia en aquellos que intentaban mantener la glucemia en rango normal (por debajo de 110 mg/dl). De hecho, los efectos beneciosos del control estricto de la glucemia pueden verse contrarrestados por los efectos deletreos de la hipoglucemia.

10. Sistema endocrino

4 Hipoglucemia
La hipoglucemia puede producir un incremento significativo de la morbimortalidad en los pacientes crticos. Unos valores de glucemia inferiores a 55 mg/dl ya producen sntomas, y los niveles inferiores a 50 mg/dl producen alteraciones cognitivas signicativas. Las causas ms frecuentes son el uso de frmacos, sobre todo insulina, sulfonilureas y el abuso de alcohol. El fallo orgnico tambin puede producir hipoglucemia, en particular una lesin heptica masiva de cualquier origen, la insuciencia cardaca y la sepsis grave. Las manifestaciones clnicas estn en relacin con la descarga adrenrgica asociada y la afectacin neurolgica. As, aparece ansiedad, diaforesis, palpitaciones y temblor, junto con visin borrosa, vrtigos e incluso somnolencia y coma. El objetivo primordial en el tratamiento de la hipoglucemia es reponer la concentracin plasmtica de glucosa. Deben administrarse 50 g de glucosa en bolo (100 ml de glucosa al 50%) en 5-10 min. Cuando el paciente recupere la conciencia, puede administrarse glucosa por va oral. En caso contrario, debe iniciarse una infusin continua de glucosa (200 ml/h de glucosa al 10%), evitando infusiones ms concentradas. El pronstico del coma hipoglucmico es variable y depende de la duracin de la hipoglucemia. La mortalidad oscila entre el 7 y el 16%.

3.1 Tratamiento de la hiperglucemia del paciente crtico

Todos los pacientes, diabticos o no, que presenten una glucemia superior a 150 mg/dl deben ser tratados con insulina. La mejora del nivel de agresin con el tratamiento adecuado y la supresin de frmacos potencialmente hiperglucemiantes deben ser las primeras maniobras ante un paciente con hiperglucemia. Si el paciente est sometido a nutricin articial, debe vericarse la cantidad de glucosa que se le administra. No se recomienda administrar ms de 25 kcal/kg/da, y debe limitarse la ingesta de hidratos de carbono, utilizando grasas hasta un mximo del 40% del aporte calrico no proteico. La insulina debe administrarse siempre en infusin intravenosa continua utilizando un protocolo estricto, y ya existen sistemas computarizados de infusin por bomba (v. Apndice 18). La administracin de insulina debe mantenerse hasta que la hiperglucemia est denitivamente controlada.

Bibliografa recomendada
American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1):S4-S10. Kansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med. 2011;154:268-82. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycaemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1335-43. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years of personal experience in hyperglycaemic crises: Diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic hyperosmolar state. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1541-52. Marik PE, Preiser JC. Toward understanding tight glycemic control in the ICU: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2010;137:544-51.

10.2. Alteraciones tiroideas

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P T

L O

10.2

Alteraciones tiroideas
J. Ramos Castro e I. Jimnez Urra La unidad funcional de la glndula tiroides es el folculo tiroideo, que contiene en su interior el coloide compuesto por la glucoprotena yodada llamada tiroglobulina. La tirotropina (TSH) secretada por la hipsis anterior, por la accin de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) que fabrica el hipotlamo, acta sobre la tiroglobulina del coloide y estimula su protelisis, con lo que se liberan los aminocidos que se van a utilizar en la sntesis de las hormonas tiroideas, existiendo un mecanismo de retroalimentacin negativo. Las hormonas tiroideas pueden estar formadas por la unin de dos molculas de diyodotironina (T4 o tiroxina) o por el acoplamiento de una molcula de mono y otra de diyodotironina (dando lugar a la triyodotironina o T3), aunque la mayor parte de esta ltima se produce a nivel perifrico, especialmente en el hgado, a partir de una molcula de T4. Tras su paso a la circulacin, las hormonas tiroideas se unen a protenas plasmticas (el 75% a protena jadora de tiroxina [TBG] y en menor proporcin a albmina y prealbmina [TBPA]) y slo un 0,15% de T4 y un 0,3% de T3 quedan en forma libre. Algunos frmacos, como los salicilatos, las hidantonas o el diclofenaco, pueden competir con las hormonas tiroideas en la unin con estas protenas, con lo que se produce un aumento de los valores plasmticos de hormona libre. Por el contrario, los estrgenos, la metadona, el clobrato, la herona y el tamoxifeno aumentan la unin a estas protenas. Slo las formas libres (T4L y T3L) son metablicamente activas, y la T3 es la que goza de mayor importancia clnica. En distintas situaciones patolgicas la conversin perifrica de T4 en T3 se hace de una manera anmala (monodesyodacin de la posicin 5 de la T4), dando lugar a una T3 inactiva llamada T3 inversa (rT3). En el embarazo, cirrosis, desnutricin, enfermedades agudas y crnicas, estrs y tratamiento con esteroides, entre otros, existe un aumento en la produccin de rT3 con la consiguiente reduccin de los valores de T3. Tres componentes del tiroides pueden actuar como antgenos: la tiroglobulina, la peroxidasa tiroidea y el receptor TSH, producindose en ciertas patologas, como las tiroiditis crnicas autoinmunitarias, anticuerpos frente a dichos antgenos, por lo que su determinacin puede ser necesaria para el diagns 2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

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tico etiolgico. Entre estos anticuerpos se encuentran: a) el anticuerpo antirreceptor TSH, que es un anticuerpo policlonal que puede presentar una forma estimulante, que imita la accin del TSH y est presente en la enfermedad de Graves, y una forma bloqueadora que puede producir un hipotiroidismo, y b) los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa que permiten valorar los fenmenos autoinmunitarios del tiroides (enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto). Todas las clulas del organismo (excepto cerebro, testculo y bazo) poseen receptores para las hormonas tiroideas, las cuales actan sobre la termognesis, el consumo de oxgeno, la produccin de protenas y otras acciones metablicas sobre los hidratos de carbono, lpidos, electrlitos y agua. La determinacin de la concentracin de hormonas tiroideas se realiza mediante tcnica de radioinmunoanlisis, y ms recientemente mediante espectrometra de masas en tndem, lo que permite determinar concentraciones del orden de nanomoles (T3T y T4T) o picomoles (T3L y T4L), determinaciones que no era posible realizar con los mtodos ms antiguos, lo que daba lugar a falsos negativos. El mtodo de radioinmunoanlisis (RIA) de tercera generacin permite determinar los valores de TSH con una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l (tabla 10.2-1). La proporcin existente en condiciones normales entre los valores de hormona total (T4T y T3T) y de hormona libre se ve alterada con frecuencia en los pacientes crticos, debido a alteraciones en la concentracin o propiedades de las protenas transportadoras, especialmente TBG, bien sea por patologas asociadas, frmacos o por la presencia de anticuerpos contra las hormonas tiroideas. En estas condiciones, la determinacin de hormona libre reejara mejor los efectos siolgicos de las hormonas tiroideas, pero tiene el inconveniente de ser una tecnologa menos estandarizada, tanto la determinacin directa como la estimada, que son los dos mtodos disponibles.

1 Tirotoxicosis
Es el sndrome clnico de hipermetabolismo producido por la presencia en plasma de concentraciones elevadas de hormonas tiroideas, siendo el hipertiroidismo la causa ms frecuente.

TABLA 10.2-1. Valores normales de hormonas tiroideas y su evolucin en distintas patologas

Valores normales
N N N N N N N N

Tirotoxicosis

Tirotoxicosis Hipertiroidismo T3 subclnico Hipotiroidismo

Hipotiroidismo subclnico

Hipertiroidismo secundario o terciario Resistencia a Hipertiroxinemia Hipotiroxinemia hormona eutiroidea eutiroidea

N N/ N N N N/ N N

T4T

58-160 nmol/l

T4L

11,6-20,6 pmol/l

N/

N/

T3T

1,2-2,7 nmol/l

T3L

2,1-6,1 pmol/l

N/

TSH

0,4-3 mU/l

N: normal; : aumentado; : disminuido.

10.2. Alteraciones tiroideas

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CUADRO 10.2-1. Clasicacin de la tirotoxicosis

Hipertiroidismo primario
Enfermedad de Graves, bocio multinodular txico, adenoma txico, metstasis funcionante de cncer de tiroides, mutacin activadora del receptor de TSH, estruma ovrico, fenmeno de Jod-Basedow.

Hipertiroidismo secundario
Adenoma hiposario secretor de TSH, sndrome de resistencia a la hormona tiroidea, tumores secretores de la gonadotropina corinica humana, tirotoxicosis gravdica, estruma ovrico.

Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

Tiroiditis subaguda, tiroiditis silente, destruccin tiroidea (radiacin, amiodarona), infarto de adenoma, administracin exgena.

La tirotoxicosis suele dividirse en dos grupos: aquellos trastornos asociados con un aumento de la funcin tiroidea, y aquellos que cursan sin hiperfuncin de la glndula tiroides (cuadro 10.2-1). Su sintomatologa es muy variada y fcilmente confundible con otras patologas, por lo que habr que tener un alto grado de sospecha, especialmente en aquellos pacientes que no tienen un diagnstico previo de la enfermedad. Los pacientes con una descompensacin ms grave son los que requerirn ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Tormenta tiroidea

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Consiste en una exacerbacin de la tirotoxicosis, habitualmente desencadenada por una situacin de estrs que puede comprometer la vida del paciente y que suele tener una aparicin brusca. Se han descrito mltiples factores desencadenantes, como infeccin, trauma, intervenciones quirrgicas, diabetes mal controlada, embarazo, parto, y especialmente pacientes que han interrumpido la medicacin antitiroidea. Como causas menos frecuentes se han descrito: el traumatismo directo sobre el tiroides, donde se producira una liberacin de hormonas con aumento brusco de los valores plasmticos; la utilizacin de contrastes yodados en pruebas radiolgicas; tras tratamiento del bocio nodular txico con yodo radiactivo.

2.1 Clnica
La tormenta tiroidea se presenta en pacientes con hipertiroidismo previo, conocido o desconocido (hipertiroidismo subclnico), a los que se asocia un factor desencadenante que provoca un aumento de las demandas metablicas. Tambin se ha descrito

en pacientes con una tiroiditis subaguda grave. Presenta los sntomas de una tirotoxicosis exagerada, y puede mostrar los mismos signos que una sepsis grave, con acidosis lctica, coagulacin intravascular diseminada (CID), rabdomilisis y fracaso multiorgnico (FMO), por lo que habr que tenerla presente en los pacientes con hipertiroidismo conocido. A nivel general, los pacientes presentan hipertermia hasta 41 C o ms, sudoracin, debilidad extrema y prdida de fuerza muscular, desasosiego y oscilaciones del estado de nimo. Pueden presentar tambin alteraciones del SNC (confusin, alteraciones del nivel de conciencia, incluso coma, estado epilptico e ictus), alteraciones digestivas (hepatomegalia con ictericia leve, signos de abdomen agudo, diarrea, vmitos, deshidratacin y posible complicacin con insuciencia heptica aguda), alteraciones cardiovasculares (taquiarritmias, especialmente fibrilacin auricular que puede sobrepasar los 140 lat/min, insuficiencia cardaca congestiva, hipotensin o shock y bloqueo auriculoventricular completo), y alteraciones respiratorias (el hipertiroidismo se asocia a un aumento del impulso respiratorio en respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia, debilidad de los msculos respiratorios y de la motilidad esofgica que pueden conducir a neumonas de repeticin por aspiracin, e hipertensin pulmonar). En ancianos se ha descrito una forma paradjica de tormenta tiroidea llamada hipertiroidismo apattico, que cursa con postracin progresiva, debilidad extrema y puede cursar incluso sin ebre.

2.2 Criterios diagnsticos

Es difcil diferenciar una tirotoxicosis de una tormenta tiroidea al no existir correlacin en-

358

10. Sistema endocrino

TABLA 10.2-2. Criterios de Burch y Wartofsky para el diagnstico de las crisis tiroideas
Puntuacin
Disfuncin termorreguladora 37,2-37,7 37,8-38,2 38,3-38,8 38,9-39,3 39,4-39,9 > 40 5 10 15 20 25 30 Fibrilacin auricular Ausente Presente Afectacin del SNC Ausente Media (agitacin) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Grave (convulsiones, coma) Disfuncin gastrointestinal-heptica Ausente Moderada (diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal) Grave (ictericia de causa no definida) Factor precipitante Ausente Presente

Puntuacin
0 10 0 10 20 30 0 10 20 0 10

Disfuncin cardiovascular (taquicardia) 90-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 25 > 140 Insuficiencia cardaca congestiva Ausente Leve (edema pretibial) Moderada (crepitantes bibasales) Grave (edema pulmonar) Presente 5 10 15

tre la concentracin de hormonas y la clnica. Burch y Wartofsky establecieron una puntuacin (tabla 10.2-2) en la que se considera tormenta tiroidea cuando se sobrepasan los 45 puntos. Una intervencin quirrgica puede desencadenar una tormenta tiroidea en un paciente con tirotoxicosis, tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, por lo que debe hacerse un diagnstico diferencial con la hipertermia maligna, el sndrome neurolptico maligno, el feocromocitoma o la sepsis postoperatoria.

2.3.2.1 Propiltiouracilo
De 600 a 1.200 mg/da repartidos en 4 a 6 tomas. Puede administrarse por va oral, en forma de enemas (400 mg/90 ml de agua estril/6 h y retener 2 h) o en supositorios. Puede provocar agranulocitosis e insuciencia heptica (es la segunda causa de trasplante heptico por insuficiencia heptica farmacolgica, por detrs del paracetamol). Preferible en embarazadas.

2.3.2.2 Metimazol
La dosis de carga es de 60-100 mg, seguida de 20 mg/4-6 h. Puede desencadenar agranulocitosis.

2.3 Tratamiento
2.3.1 Medidas generales
Monitorizacin en UCI con control de la va area, respiracin, aparato circulatorio, equilibrio hidroelectroltico y estado neurolgico; control de la ebre, para la que se elegir paracetamol y se evitarn los salicilatos que pueden aumentar la porcin de hormonas libres; mantas refrigeradas; medidas fsicas, etc. Debe tratarse la causa precipitante: descartar foco infeccioso y tratamiento antibitico emprico. Administrar digital en caso necesario.

2.3.2.3 Carbimazol
Es un profrmaco del metimazol, con la misma dosicacin y efectos secundarios. Puede producir agranulocitosis dependiente de la dosis.

2.3.3

Bloquear la liberacin

2.3.2

Inhibir la sntesis de nuevas hormonas tiroideas

Los frmacos antitiroideos (tionamidas) actan de 1 a 2 h tras su administracin.

Se utilizan soluciones de yodo inorgnico, que hay que administrar 2 h despus de los antitiroideos. Se emplea: solucin de lugol, 4-8 gotas por va oral cada 6-8 h; yoduro potsico, 1020 gotas por va oral cada 8 h; contrastes yodados, como el cido iopanoico, 1 g por va oral cada 8 h las primeras 24 h, seguido de 500 mg cada 12 h, o carbonato de litio: mucho menos usado, puede combinarse con propiltiouracilo o

10.2. Alteraciones tiroideas

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3.1 Etiologa
La causa ms frecuente de hipotiroidismo primario es la tiroiditis autoinmunitaria, seguido de la ablacin quirrgica, la radiacin de cuello por neoplasia y el tratamiento antitiroideo.

metimazol, en dosis de 300 mg por va oral cada 8 h, con control estricto de la concentracin (0,6-1 mEq/l).

2.3.4

Los bloqueadores son el tratamiento de eleccin para tratar los sntomas de la tirotoxicosis. El propranolol es el que cuenta con mayor experiencia clnica. Se administran 60-80 mg por va oral cada 4 h o 1 mg por va intravenosa cada minuto hasta 2-10 mg segn control de la sintomatologa. Est indicado en la insuciencia cardaca hiperdinmica. La dosis de esmolol es de 500 g/kg por va intravenosa durante 1 min, seguido de 50-100 g/kg/min.

Bloquear la actividad -adrenrgica

3.2 Factores desencadenantes

El coma mixedematoso puede presentarse en la evolucin de un hipotiroidismo grave y de larga evolucin o desencadenarse por una infeccin, por la exposicin al fro, infarto de miocardio o por administracin de opioides.

3.3 Clnica
Se produce afectacin de todos los sistemas: SNC (confusin, letargia, convulsiones y coma). Una variante llamada locura mixedematosa cursa con agitacin, hipotermia (el grado de hipotermia est relacionado con el pronstico y la mortalidad), hiponatremia, hipoventilacin por depresin del SNC, presencia de derrame pleural, apnea obstructiva del sueo y dicultad para la retirada del respirador por miopata y neuropata, bradicardia, cardiomegalia, disminucin de la contractilidad cardaca, bajo gasto cardaco, derrame pericrdico, alteraciones gastrointestinales (nuseas, dolor abdominal, disminucin del peristaltismo, leo paraltico) y posible asociacin con insuciencia suprarrenal.

2.3.5

Corticoides

Junto con el propiltiouracilo y el propranolol, inhiben la conversin perifrica de T4 en T3. Estn indicados tambin para tratar la posible insuficiencia suprarrenal asociada. Se administra hidrocortisona, 100 mg por va intravenosa cada 8 h, con una dosis de carga de 200 a 300 mg.

2.3.6

Terapia para la eliminacin de hormona circulante

Aclaramiento intestinal con colestiramina: es una resina de intercambio aninico que evita la reabsorcin en el circuito enteroheptico. til en la tirotoxicosis iatrognica. Se administran 4 g por va oral cada 6 h. Aclaramiento sanguneo con hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado y plasmafresis.

3.4 Criterios diagnsticos

El diagnstico del coma mixedematoso debe basarse en una historia clnica y exploracin compatible con hipotiroidismo, y debe sospecharse en todo paciente con disminucin del nivel de conciencia, hipotermia, hiponatremia e hipoventilacin. En la analtica puede hallarse, adems de las alteraciones de los valores hormonales (TSH alta y T4 baja en el hipotiroidismo primario y TSH normal o baja con T4 baja en el secundario), valores altos de vasopresina, hipercolesterolemia, hipoglucemia secundaria a la disminucin de la gluconeognesis y niveles bajos de cortisol por insuciencia suprarrenal concomitante.

2.3.7

Tratamiento denitivo: destruccin de la glndula con 131I o ciruga

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los pacientes que no puedan ser controlados farmacolgicamente tendrn que orientarse al tratamiento denitivo, tras 24-48 h de plasmafresis para su estabilizacin.

3 Coma mixedematoso
El coma mixedematoso es la forma grave de hipotiroidismo que cursa con deterioro neurolgico, hipotermia y afectacin multiorgnica. Es una entidad rara, de difcil diagnstico, y con una elevada mortalidad si no se inicia de forma precoz un tratamiento intensivo. Es ms frecuente en mujeres, en la edad avanzada y en los meses de invierno. Sus sntomas pueden confundirse con la depresin, el envejecimiento, la enfermedad de Alzheimer o el Parkinson.

3.5 Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento con hormona tiroidea y corticoides deben enviarse muestras sanguneas para determinar valores basales de hormonas tiroideas y cortisol, pero nunca esperar

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los resultados para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento, que se basa en dos pilares fundamentales: medidas de soporte en UCI y tratamiento hormonal. La dosis inicial de levotiroxina es de 300-500 g por va intravenosa seguidos de una dosis diaria de 50-100 g hasta que el paciente tolere la va oral (1,6 g/kg v.o.). Se observan signos de mejora clnica a las 24 h de inicio del tratamiento sustitutivo (mejora del nivel de conciencia, de la hipotermia y de la frecuencia cardaca). Glucocorticoides: hidrocortisona 100 mg por va intravenosa cada 8 h, ya que la administracin de hormonas tiroideas aumenta los requerimientos de cortisol y puede existir insuciencia suprarrenal asociada.

10. Sistema endocrino

tiroidismo o hipotiroidismo en ausencia de enfermedad tiroidea. No hay ningn estudio que demuestre ningn benecio con el tratamiento del sndrome eutiroideo enfermo.

Bibliografa recomendada
Alfadhli E, Gianoukakis AG. Management of severe thyrotoxicosis when the gastrointestinal tract is compromised. Tyroid. 2010;21:215-20. Hui WC, Kay CS, Jason P. Thyroid storm with multiorgan failure. Thyroid. 2010;20:333-6. Karanikolas M, Velissaris D, Karamouzos V, Filos KS. Thyroid storm presenting as intra-abdominal sepsis with multi-organ failure requiring intensive care. Anaesth Intensive Care. 2009;37:1005-7. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin N Am. 2006;35:687-98.

4 Sndrome eutiroideo enfermo

Es la alteracin analtica de las hormonas tiroideas (valores altos o bajos de T3 y/o T4 con valores de TSH normales) sin signos ni sntomas de hiper-

C A

L O

10.3

Alteraciones suprarrenales: insuciencia suprarrenal y feocromocitoma

V. Gmez Tello y V. Morn Garca

1 Insuciencia suprarrenal aguda 1.1 Denicin

La insuficiencia suprarrenal aguda se define como una disminucin absoluta o relativa de la sntesis de hormonas producidas en la corteza suprarrenal.

1.3 Fisiopatologa
La disminucin de mineralocorticoides (disminucin de la regulacin del tono vasomotor a travs del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y descenso del volumen intravascular) y glucocorticoides (disminucin del nmero y sensibilidad de -receptores a catecolaminas endgenas y exgenas) conduce a una situacin de hipotensin y nalmente a shock mixto con hipovolemia y vasopleja. En la insuficiencia secundaria no existe defecto mineralocorticoide porque la secrecin de aldosterona no viene determinada por la hormona adrenocorticotropa (ACTH). En la insuficiencia suprarrenal de la enfermedad crtica y del shock sptico, la afectacin de sntesis hormonal se produce por disminucin de la secrecin central y perifrica por efecto de citocinas circulantes, por dcit de la hormona transportadora, por resistencia de los

1.2 Clasicacin y etiologa

La disminucin de la secrecin adrenal puede ser primaria, por lesin glandular, o secundaria, por lesin del eje hipotlamo-hiposario (cuadro 10.3-1). Tambin se dene una insuciencia terciaria por retirada brusca de esteroides en situaciones de estrs en pacientes crnicos (30 mg o ms de prednisona durante ms de 3 semanas).
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