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Continuit dellassistenza: la persona tra ospedale e territorio (a cura di Federsanit ANCI Lombardia)
Per superare la criticit insita nellattuale sistema sanitario rispetto al tema delle dimissioni ospedaliere ed alle conseguenti attivit volte allorganizzazione di una adeguata continuit assistenziale, opportunamente caratterizzata da una elevata complessit e specializzazione, sono stati proposti alcuni modelli gestionali. In questi ultimi anni lapproccio a rete, con lo sviluppo di logiche e strumenti operativi volti allintegrazione, ad essere maggiormente considerato nellattuazione dei percorsi di continuit tra ospedale e territorio. Lapplicazione di questi strumenti ha evidenziato anche alcuni limiti facendo emergere la necessit di interventi migliorativi utilizzando efficaci strumenti di monitoraggio delle esperienze gi attuate. I risultati incoraggiano a proseguire su questa strada, in un ambito comunque aperto a confronti e allindividuazione di soluzioni sempre pi appropriate ai bisogni dellassistito.
Continuit assistenziale
Una via da percorrere
La continuit assistenziale
Il processo di prevenzione cura e riabilitazione nel tempo Concentrarsi sul bisogno e non sugli atti
antonello zangrandi
Migliorare il livello di qualit dellofferta sanitaria; Per dare risposte efficaci ed efficienti alla cronicit; Promuovere un servizio sanitario al servizio dellutente
antonello zangrandi
Cosa serve
-
Valorizzare le competenze competenze presenti Orientare gli investimenti futuri; Una visione condivisa fra i vari attori Una concezione a rete dei servizi
antonello zangrandi
Coordinamento
Individuare le modalit per promuovere il coordinamento nei percorsi e processi La parola chiave: responsabilit
antonello zangrandi
Cosa si pu fare
definire politiche condivise fra le varie organizzazioni per promuovere la continuit continuit assistenziale; definire congiuntamente delle procedure, cio cio delle prassi condivise, coerenti con i contenuti delle politiche indicate; promuovere attivit attivit di informazione nelle organizzazioni sulle procedure promuovere attivit attivit formativa degli operatori individuare check list specifiche sulla valutazione delle performance raggiunte.
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Cosa si fatto
1. 2. 3.
antonello zangrandi
I responsabili di servizi, distretti e dipartimenti ASL progettano progettano e implementano i processi a sostegno della continuit continuit e del coordinamento dell'assistenza sanitaria. Criteri o politiche prestabiliti dagli erogatori determinano l'appropriatezza l'appropriatezza dei trasferimenti tra strutture. L'ASL verifica l'appropriatezza l'appropriatezza dei trasferimenti. Continuit Continuit e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del Assistito.
antonello zangrandi
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L'assistenza coordinata tra i servizi di assistenza territoriale, domiciliare (contrattualizzati ) e della (contrattualizzati) medicina di base e dei PLS L'assistenza coordinata tra i servizi territoriali e i servizi di diagnosi e cura nelle differenti modalit modalit assistenziali (ambulatoriale, degenza breve e degenza ordinaria) L'assistenza coordinata tra i servizi ospedalieri e i servizi riabilitativi L'assistenza coordinata tra i servizi riabilitativi e i servizi sociosocio-sanitari. I soggetti ASL e delle altre strutture coinvolte responsabili del coordinamento sono identificati.
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Ancora JCI
I servizi sanitari forniti direttamente o attraverso convenzioni e contratti sono appropriati.
1.I servizi dell'ASL sono appropriati al fine di soddisfare i bisogni bisogni dei propri assistiti.
antonello zangrandi
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I servizi sanitari forniti direttamente o tramite convenzioni e contratti dall'ASL sono appropriati alle caratteristiche sociosocio-culturali degli assistiti. Tutti i servizi sanitari garantiti dell'ASL sono coerenti con la mission dell'ASL. I servizi erogati dagli erogatori contrattualizzati sono coerenti con gli obblighi contrattuali assunti dall'ASLverso dall'ASLverso ogni erogatore di prestazioni . i servizi forniti dai MMG/PLS sono coerenti con gli obblighi della convenzione nazionale e del contratto locale
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infine
Lerogazione integrata di servizi e trattamenti agli assistiti allinterno del territorio dellASL monitorata e valutata.
1. L'ASL utilizza processi per valutare, pianificare e soddisfare soddisfare i bisogni di salute degli assistiti.
antonello zangrandi
I servizi sono coordinati per facilitare la continuit continuit delle cure. Ad ogni Assistito sono garantite appropriate risorse per favorirne la continuit continuit assistenziale. Il coordinamento facilitato dal supporto della famiglia, dell dellassistenza sociale, dei MMG, PLS e altre figure professionali. L'integrazione delle cure, tra i servizi disponibili, compresi quelli erogati dai MMG e dai PLS, espressa dall'appropriato trasferimento degli specifici bisogni agli appropriati livelli assistenziali
antonello zangrandi
L'integrazione delle cure, tra i servizi disponibili, compresi quelli erogati dai MMG e dai PLS, espressa anche dall'appropriato trasferimento delle informazioni relative ai singoli Assistiti, a coloro che sono responsabili delle cure primarie o specialistiche. L'ASL ha definito le discipline e gli specialisti appropriati per per soddisfare i bisogni di salute degli assistiti. L'ASL sviluppa indicatori in grado di monitorare, continuit continuit, tempestivit tempestivit ed appropriatezza dei servizi fruiti dai propri assistiti. L'ASL sviluppa indicatori per monitorare il grado di integrazione assistenziale tra le strutture "contrattualizzate " "contrattualizzate" erogatrici di assistenza
antonello zangrandi
ART. 1 OGGETTO Il servizio in appalto consiste : . . nella promozione di progetti di qualit qualit per il coordinamento assistenziale e per la continuit continuit delle cure tra i vari erogatori La valutazione delle aziende sanitarie ha lo scopo fondamentale di perseguire i seguenti risultati: .. .. ricercare progetti di miglioramento anche della continuit continuit delle cure a beneficio degli utenti
antonello zangrandi
b) Inoltre devono essere sviluppati standard con riferimento alla valutazione e alla cura del paziente.
In particolare con questi standard si intende promuovere comportamenti attenti alle modalit modalit attraverso cui sono erogate le specifiche prestazioni al paziente e la loro coerenza con i bisogni del paziente. Lo sviluppo di piani di cura coerenti coerenti con i bisogni individuati e monitorati, il supporto informativo clinico per garantire la continuit continuit delle cure e la collaborazione tra i vari professionisti e operatori sono i punti focali di questo questo gruppo di standard, che trova nel piano di cura praticato un punto di riferimento per tutti i professionisti e gli operatori al fine di garantire un buon livello di assistenza
antonello zangrandi
Premessa
Marzo 2007
PROTOCOLLO DI INTESA TRA LE AZIENDE OSPEDALIERE E LA ASL MI2 PER LA CONTINUITA DELLE CURE TRA STRUTTURE DI DIAGNOSI E CURA E SERVIZI TERRITORIALI
percentuale di ricoveri
96%
1200 1000 800 600 400 200 0 2005 2006
provenienza
PPS S EELE
2007 (proiezione)
Ricoveri superiori ai 20 giorni Accesso EL PS Anno 2007 2007 et media 60,8 69,3 et media 56,2 63,9 peso medio 4,7 3,3 peso medio 1,6 1,5 media comorb 1,3 1,4 media comorb 0,7 1,1 tasso morte 13% 16% tasso morte 1% 7% tasso comorb 77% 74% tasso comorb 44% 62% tasso compl 36% 30% tasso compl 11% 28%
Degenti in cui permane una situazione clinica acuta (giornate di degenza appropriate): Alta complessit clinica Insorgere di complicanze acute Presenza/insorgenza di patologie concomitanti Degenti in cui si risolto levento clinico acuto ma permangono bisogni clinici, assistenziali e sociali (DIMISSIONI DIFFICILI): necessit di attivare a domicilio: servizi infermieristici e/o sociali; accessi del medico di famiglia; presidi (letti antidecubito, pompe per nutrizione artificiale, sollevatori, respiratori, ecc.); impossibilit di ritorno al domicilio necessit di reperire unidonea sistemazione, temporanea o definitiva (lungodegenza, RSA, ecc)
obiettivi progetto
Sistemi informativi
accesso elettivo/P.S.
INGRESSO IN ICH
DIMISSIONE
INVIO A SOLUZIONE DEFINITA
CRITICITA
Variabilit modulistica e modalit operative diverse strutture parte del Tutor Tempi lunghi di risposta strutture assenza di canali preferenziali e/o convenzioni
Mancata gestione per priorit Ritardo relazione medica da Soluzioni alternative attivate in sequenza (dilatazione tempi) Non sistematico aggiornamento condizioni cliniche e bisogni paziente
Clinici U.O.
Scheda di segnalazione
ATTIVAZIONE SERVIZIO
ATTIVAZIONE SOLUZIONI
INGRESSO IN ICH
Segnalazione SERVIZI TERRITORIALI
anagrafica paziente e U.O./medico segnalante contesto familiare di riferimento (conviventi, figli, ecc) motivo del ricovero diagnosi condizioni generali, stato cognitivo, autonomia funzionale, presidi e ausili data presumibile di dimissione ipotesi dei bisogni post-acuzie (tipo struttura, ADI, ecc)
ELEMENTI INNOVATIVI
Scheda di Segnalazione attivata come cons.interna entro 3 gg. da ingresso Caratterizzazione e monitoraggio della popolazione interessata
Prima ipotesi di soluzione in scheda segnalazione Agenda strutturazione colloqui paziente e familiari Scheda di follow up registrazione e condivisione attivit e condizioni cliniche pz.
Standardizzazione emessa on line modulistica contatto strutture Supporto attivo del servizio nella riduzione dei tempi di contatto
Fax simile/1
Fax simile/2
0% A.D.I.
Distribuzione per area clinica delle 130 segnalazioni pervenute
30%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40
25%
20%
Hospice
15%
10%
5%
0%
ipotesi segnalata
esito
Sviluppi
Ulteriore sensibilizzazione del personale sanitario alla segnalazione Ulteriore sviluppo dei rapporti con interlocutori esterni: Servizi territoriali Rete di strutture di riferimento
ASL MilanoDue
Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 2
INDICE
1. I modelli e gli strumenti di
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E lapproccio a rete ad essere maggiormente considerato nellattuazione dei percorsi di continuit, come le dimissioni protette
La costruzione della rete si basa sullintegrazione, sulla connessione, tra i suoi nodi
aziendali,
documenti di programmazione reingegnerizzazione dei percorsi assistenziali, condivisi attraverso protocolli dintesa.
Questi ultimi devono definire e condividere: i criteri di appropriatezza per lammissione al percorso protetto il percorso clinico assistenziale ospedale territorio, con la definizione di specifiche fasi le procedure standardizzate le responsabilit gli strumenti di condivisione delle informazioni gli indicatori per il monitoraggio e la verifica del grado di integrazione dei servizi, finalizzata al miglioramento continuo dellassistenza.
(Il documento mirava a stabilire un percorso, ma, soprattutto, a sensibilizzare e a responsabilizzare gli attori coinvolti sulla necessit di dare continuit tra ospedale e territorio)
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E prevista, prima della dimissione, la presenza a domicilio di ausili ed eventuali protesi, di nutrizione artificiale, di ossigeno terapia. Viene offerta alla struttura ospedaliera la possibilit di usufruire di un orientamento qualificato sui servizi territoriali Lavvio della dimissione (attraverso il contatto con il MMG) deve avvenire almeno 3 giorni lavorativi prima della data presunta di uscita dallospedale: sono, quindi, esclusi dal conteggio il sabato, la domenica e gli altri giorni festivi
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le modalit organizzative della dimissione, la tipologia di cure necessarie nella prima fase dopo la dimissione, le modalit di corretta risoluzione delle problematiche sociali (servizi tutelari), prescrittive (assistenza integrativa protesica) e certificatorie (esenzioni, invalidit civile)
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Purtroppo mi sento un po abbandonata e senza informazioni certe che al momento mi confermino che ci che sto facendo sia giusto per Lei.
Vi ringrazio molto per la Vs. attenzione, e Vi indico i miei riferimenti per la risposta, Cordiali saluti. Mail firmata
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Continuit dellassistenza
2035
2035
Non utenti Cronici Occasionali Non utenti Cronici 4.235.951 1.182.498 2.564.291 1.300 416 295 273 290 266 245 218 216 211 208 217 229 243 238 257 286 303 324 325 332 349 80 334 343 353 348 363 367 373 380 389 403 391 386 396 410 396 404 389 390 392 398 397 392 394 407 411 424 5.405 4.158 2.809 2.204 2.037 1.915 1.951 1.742 1.804 1.663 1.545 1.746 1.965 2.178 2.517 2.411 2.078 2.128 1.834 1.816 1.782 1.888 90 1.984 1.868 2.051 1.734 2.019 2.012 1.868 1.859 2.065 1.987 1.964 2.152 2.240 2.114 2.118 2.381 2.234 2.175 2.264 2.103 2.070 1.921 2.080 1.931 1.873 1.818 57.350 52.869 50.572 53.025 53.769 51.883 50.074 48.107 48.222 48.217 48.300 49.879 51.847 52.356 52.652 52.975 53.481 53.675 53.421 53.194 53.843 10054.687 54.960 55.130 55.826 55.923 56.077 56.535 56.626 56.897 57.077 57.896 58.000 60.328 60.509 58.648 58.118 56.644 54.993 53.759 53.384 53.732 53.317 50.187 51.183 51.236 48.008 48.054 2.013 6.685 9.868 7.796 7.256 9.860 12.392 15.056 15.553 16.101 16.547 15.689 14.293 14.660 15.099 15.499 15.572 16.086 16.943 17.810 17.809 17.571 17.889 18.428 18.263 18.794 19.190 19.302 19.913 20.133 20.228 20.018 20.443 21.068 21.010 20.788 20.419 19.951 19.744 19.280 18.786 18.677 18.543 17.224 17.612 17.112 16.209 15.651 857 1.274 1.013 1.269 1.709 1.643 1.580 1.551 1.613 1.751 1.911 1.885 2.014 1.845 1.824 1.821 1.968 1.989 2.123 2.225 2.327 2.477 2.651 2.714 2.962 3.123 3.369 3.603 3.712 4.039 4.589 4.811 5.119 5.617 6.135 6.411 6.670 7.167 7.511 7.864 8.476 9.059 9.531 9.936 10.839 11.719 12.199 13.527 0,033428 0,109904 0,160572 0,125555 0,115671 0,155558 0,19349 0,23265 0,237852 0,243701 0,247863 0,232591 0,209719 0,212895 0,217014 0,220477 0,219254 0,224199 0,233738 0,243208 0,240728 0,235116 0,236937 0,241606 0,237027 0,24144 0,244038 0,242975 0,248132 0,248347 0,246999 0,241978 0,24465 0,242129 0,239689 0,24215 0,239638 0,23819 0,240058 0,238312 0,232949 0,229259 0,227824 0,22268 0,221166 0,213715 0,212112 0,202645 0,014231 200.000 0,020945 0,016485 0,020433 0,027236 0,025918 150.000 0,024671 0,023965 0,024664 0,026509 0,028625 100.000 0,027951 0,029549 0,0268 0,026219 0,025909 50.000 0,027711 0,027727 0,029288 0,030381 0,0314570,033138 0 0,035117 0,035578 0,038447 0,040124 0,042843 0,045359 0,046252 0,04982 0,056039 0,05816 0,06126 0,064558 0,069992 0,07468 0,078279 0,085561 0,091327 0,097205 0,105098 0,111198 0,117101 0,128459 0,136108 0,14637 0,159643 0,175152
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Occasionali Non utenti Cronici
ni
ut
es a/ ab
ia
no n
nz
va n
cr on i
gio
sp
es a/ ab
i/a
ci/
sp
gi
Continuit dellassistenza
Assistiti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva
Giornate di degenza rapportate alle giornate di vita dellanno
Anno 2006
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0 < 50 (77 pz) 50-64 (320 pz) Gg degenza 65-74 (705 pz) Gg vita > 74 (936 pz)
Continuit dellassistenza
Assistiti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva
Consumi pro-capite per classi di et e per determinanti sanitari
Anno 2006
10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00 5.000,00 4.000,00 3.000,00 2.000,00 1.000,00 < 50 (77 pz) 50-64 (320 pz) 65-74 (705 pz) > 74 (936 pz)
Pro-capite Ricoveri
Pro-capite Specialistica
Pro-capite farmaceutica
Continuit dellassistenza
LEA PREVENZIONE
PERCORSO ASSISTENZIALE
Definizione
Gran confusione sulla definizione, sono spesso usati come sinonimi:
continuit della cura, coordinazione della cura, piano di dimissione, case management, integrazione dei servizi, patient/client care, cure condivise, integrated care, ecc.
Continuit dellassistenza
Definizione
1.
2. 3.
Continuity of Patient Care: Assistenza sanitaria prestata su base continuativa a partire dal primo contatto e che segue il paziente attraverso tutte le fasi della sua cura. Anno di introduzione: 1991 9032 citazioni su MEDLINE (20 in lingua italiana) Termine assente
2. 3.
Termine assente
Continuit dellassistenza
Gli operatori della cura, le organizzazioni coinvolte e gli ambienti cambiano durante il percorso Il paziente il fil rouge Per garantire continuit tra operatori, organizzazioni ed ambienti occorre identificare un terreno comune (grounding)
Continuit dellassistenza
IL RUOLO DELLA ASL PER LA CONTIUNITA DELLE CURE EQUELLO DI FACILITARE LA COSTRUZIONE DEL TERRENO COMUNE (grounding) TRA I VARI ATTORI DEL SISTEMA
Continuit dellassistenza
Linterazione tra agenti (operatori, organizzazioni, ...) richiede un terreno comune ad entrambi per (Coiera 2000): parlare lo stesso linguaggio (sintassi, semantica, termini, ...) comprendere lattivit condivisa (conoscenza dellargomento, preferenze individuali, risorse ed abilit individuali ...) Costruire un terreno comune richiede consenso / partecipazione, uno sforzo condiviso e risorse dedicate. Il grounding il processo di verifica di queste assunzioni e condivisione / correzione di conoscenze mancanti (Clark)
Continuit dellassistenza
Continuit dellassistenza
SISS Reti di Patologia Accordi aziendali Linee Guida, PDTA, Protocolli Prontuario Farmaceutico provinciale Piano formativo interaziendale Mappa della Medicina Telemedicina
Continuit dellassistenza
Indicatori di processo:
Continuit dellassistenza
Continuit dellassistenza
D E H F G
mauro_ agnello@asl.pavia.it
Continuit dellassistenza:
la persona tra ospedale e territorio
Milano, 28 novembre 2007 Centro Congressi ex Stelline
Il punto di vista del Medico di Famiglia: esperienze e criticit criticit Mauro Martini
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Premessa
9 Linvecchiamento della popolazione impone una revisione razionale della distribuzione delle risorse sanitarie e sociali 9 Lapproccio assistenziale va valutato sia dal punto di vista clinico in termini di cronicit, fragilit e disabilit, sia dal punto di vista organizzativo
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Il Protocollo di intesa
PROTOCOLLO DI INTESA TRA LE AZIENDE OSPEDALIERE E LA A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO DUE PER LA CONTINUITA DELLE CURE TRA LE STRUTTURE DI DIAGNOSI E CURA E I SERVIZI TERRITORIALI
21/12/2007
Uno degli aspetti pi critici, connessi con la erogazione di una assistenza di alta qualit e sicuranellattuale ambiente sanitario ad elevata complessit, rappresentato dal coordinamento e dallintegrazione tra differenti strutture, tra le varie unit operative di una stessa organizzazione, ed anche tra differenti professionisti di una stessa organizzazione.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Questa criticit pu essere superata attraverso la definizione di precisi criteri di appropriatezza e specifiche procedure, il monitoraggio dei processi di condivisione delle informazioni, la verifica del grado di integrazione dei servizi finalizzata al miglioramento continuo dellassistenza.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Le strutture di ricovero identificano, entro il 30 giugno 2007, nellambito della Direzione Sanitaria di ogni singolo presidio la funzione di care management, assegnandola, di norma, ad una figura infermieristica e prevedendo per essa un percorso formativo specifico e la piena operativit entro il 31 ottobre 2007.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Il care manager ha il compito di definire (con il paziente e la sua famiglia, lAsl, il medico ed il pediatra di famiglia, lerogatore accreditato territoriale) le modalit organizzative della dimissione (di norma dal luned al venerd con preavviso di almeno 72 ore, evitando le giornate festive), ..
21/12/2007
. la tipologia di cure necessarie nella prima fase dopo la dimissione, le modalit di corretta risoluzione delle problematiche sociali (servizi tutelari), prescrittive (assistenza integrativa protesica) e certificatorie (esenzioni, invalidit civile).
21/12/2007
Il care manager si interfaccia con il referente della ASL, individuato a livello distrettuale, per tutti gli interventi correlati alle dimissioni protette. Nelleventualit occorra assicurare una continuit tra cure ospedaliere e servizi socio assistenziali, gestiti dagli enti locali, il care manager si relazioner con il referente individuato.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
GLI OBIETTIVI
Le considerazioni sopra espresse rendono evidente la necessit di ripensare anche sulla base dellesperienza realizzata - le interazioni tra servizi specialistici e servizi territoriali, in una logica di rete che vede A.S.L., le Aziende Ospedaliere, i medici di famiglia impegnati a dare una risposta ognuno nel rispettivo ruolo ai nuovi bisogni della popolazione.
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
GLI OBIETTIVI
Con questo atto la A.S.L., le Aziende Ospedaliere e i medici di famiglia si propongono di: 1. definire i criteri di appropriatezza e le procedure per laccesso ai servizi territoriali da parte dei pazienti in dimissione da un presidio ospedaliero e con necessit di proseguire le cure a livello domiciliare;
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
GLI OBIETTIVI
2. tutelare lassistito nelle varie fasi del processo assistenziale per i differenti fabbisogni assistenziali, 3. implementare la condivisione delle informazioni tra i professionisti 4. attuare un reale coordinamento interdisciplinare. 5. monitorare la realizzazione della continuit assistenziale
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Laccesso in ospedale e la dimissione per il proseguimento delle cure nellambito dellassistenza domiciliare integrata avvengono secondo criteri di appropriatezza prestabiliti.
21/12/2007
Il ricovero in ospedale viene proposto dal medico curante e disposto dal medico del pronto soccorso in presenza di patologie che necessitano di interventi diagnostici e terapeutici in regime di ricovero, anche secondo protocolli appositamente predisposti dalla singola struttura.
21/12/2007
Lassistenza domiciliare in fase di dimissione dallospedale proponibile per quei pazienti che necessitano di proseguire il percorso terapeutico - riabilitativo iniziato presso la struttura ospedaliera con il trattamento della fase acuta o della instabilit clinica e funzionale della situazione morbosa
21/12/2007
Il principale obiettivo dare continuit alle cure per stabilizzare il recupero funzionale, mantenere i risultati raggiunti e/o prevenire complicanze e recidive entro un arco di tempo prestabilito. I pazienti proponibili e i criteri di individuazione sono definiti dalle Linee guida per laccesso alle prestazioni di assistenza domiciliare
21/12/2007 Mauro Martini Presidente Nazionale
Il processo che porta al ricovero e alla dimissione del paziente scomponibile in alcune fasi caratterizzate da coordinamento degli interventi, integrazione tra professionisti coinvolti e collegamento tra di esse per assicurare continuit alle cure
21/12/2007
Lazione di monitoraggio, valutazione e pianificazione del processo avviene allinterno del Tavolo degli accreditati e vede il coinvolgimento dei Direttori Sanitari delle strutture ospedaliere, dei rappresentanti dei medici di medicina generale, dei dirigenti della Asl (Distretti e Servizi coinvolti).
21/12/2007
Obiettivo di questa azione il miglioramento del grado di integrazione assistenziale tra le strutture contrattualizzate erogatrici di assistenza.
21/12/2007
Tra le azioni di pianificazione in capo alla Asl rientra anche linformazione ai cittadini anche attraverso le organizzazioni di tutela, i servizi sociali comunali, le proprie strutture territoriali sui compiti e le attivit dei professionisti che realizzano la continuit delle cure.
21/12/2007
Grazie dellattenzione!!
21/12/2007
Il problema cronicit
Un Un esperienza pilota di Disease Management in diabetologia : risultati e riflessioni
L80% dei ricoveri dovuto alle malattie croniche Pi dell80% dei costi sanitari diretti dei paesi occidentali dovuto alle malattie croniche
Pi del 50% dei malati cronici non riesce a seguire le terapie consigliate. La terapia pi efficace e tecnologicamente avanzata inutile se il paziente non coinvolto nella gestione della malattia
Nicoletta Musacchio, Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza
Paziente Paziente
MMG Gestori della cronicit Prevenzione e quotidianit
N studi 25 15
*Approccio organizzato, propositivo e multifattoriale allerogazione da parte degli operatori, delle prestazioni terapeutiche rivolte ai pazienti diabetici. Lassistenza incentrata su aspetti attinenti del sistema di erogazione.
# Insieme di attivit che consentono di individuare da parte degli operatori e di affrontare le esigenze dei pazienti nei casi cui si rischia di rispondere con un eccessivo dispendio di risorse, risultati non ottimali o coordinamento insufficiente dei servizi, migliorando la pianificazione, il coordinamento e le modalit di erogazione delle prestazioni. Epidemiologia & Prevenzione, supplemento (4), luglio-agosto 2002 dr.Alberto De Micheli
Presentazione Risultati
Piano Interventi
Riflessioni
Criticit Criticit
Possibili soluzioni La centralit centralit del paziente anche nel controllo I percorsi assistenziali in tempi diversificati, ma preordinati
Funziona ?
Valutiamo a distanza di 5 anni dall dallinizio gli effetti della gestione integrata integratapersonalizzata personalizzata considerando indicatori di efficacia, di efficienza, di qualit qualit Qualit Qualit: numero e motivazioni dei persi al controllo Efficacia: valori medi dei parametri delle linee guida ADA rilevati all allinizio della GI e all allultima visita disponibile Efficienza: confronto nel numero di prestazioni eseguite
Demografia
18 66
Trovati e
2002 - 2003 - 2004 - 20052005- 2006 2003 2004 2005 2006 2007
. Persi
tot
Exitus Persi Trasferiti 14 14 5 totale 33 (3 %)
'03-'04
'04-'05
'05-'06
Efficiente ?
LGT
visite anno TIPO 1 Dieta Ipo Orali Combinata Solo insulina 4 2 3 4 4 4 0,5 1 4 4
GI
visite anno 58 212 1384 249 77
LGT
GI
Numerosit Numerosit Media inizio Media ultimo controllo Variazione assoluto dopo almeno 12 mesi
-0,3
-9,9
-6,4
-8,4
0,1
-8,2
-12,3
-1,7
-1,1
Totale
6112
3026
Risparmio
50,49%
Variazione percentuale -2,05% -1,74% -1,42% -4,48% 1,07% -4,33% -0,31% -0,11% -0,05% dopo almeno 12 mesi
Per concludere
Il modello di DM attuabile su un alto numero di pazienti E controllabile in modo semplice per mezzo di indicatori di processo Permette di gestire e mantenere il controllo metabolico in modo efficace Rappresenta un modello efficiente in quanto permette l lottimizzazione dell delluso delle risorse
In particolare fondamentale
costruire un processo misurabile,condiviso,
modificabile
Usare strumenti che rendano consapevoli dell dellintero processo TUTTI gli attori coinvolti In modo che l lintero percorso diventi collante per una medicina CENTRATA SULLA PERSONA
Nicoletta Musacchio , Giuseppe Genduso A.O. San Gerardo di Monza
Profilo diabetico tipo 1(protocollo terapia multiniettiva, protocollo CSII, protocollo counting carboidrati) Profilo tipo 2 complicato o in scompenso (protocollo terapia orale ed insulinica) insulinica) Profilo piede diabetico Profilo tipo 2 stabile non complicato (protocollo Gestione Integrata)
U. O. Integrazione Territoriale: Strutturazione processo assistenziale Profili educativi Percorso assistenziale GI Percorso dietologico Corso Autocontrollo Corso Piede Corso educazione alimentare Corso counting carboidrati
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