Progetto per la Continuit Assistenziale tra Ospedale e Territorio

Creazione di un Centro Interaziendale tra lAzienda Ospedaliera S.Maria e lASL 4 di Terni

Progetto per la continuit assistenziale tra ospedale e territorio: creazione di un Centro interaziendale tra lAzienda Ospedaliera S.Maria e lASL 4 di Terni ........................................................ 4
Premessa: ........................................................................................................................................ 4 Lobiettivo....................................................................................................................................... 4 Il progetto: creazione di un percorso per la dimissione protetta ............................................. 5 La metodologia e lo sviluppo e lorganizzazione ......................................................................... 6 1)Analisi dei punti di criticit esistenti e programmazione degli interventi modificativi. .......... 6 2)Definizione della tipologia dei pazienti da valutare ................................................................. 7 3)Descrizione del processo nel caso di prima attivazione del servizio territoriale ..................... 8 4)Descrizione del processo nel caso di paziente gi in carico alle cure domiciliari.................. 11 La Riorganizzazione aziendale per lattivazione dei servizi territoriali: la costituzione dellUfficio Dimissioni Protette e la procedura per lattivazione dellUnit di Valutazione Multidimensionale ..................................................................................................................... 12 Lufficio dimissioni protette: ................................................................................................ 12 Gli strumenti per la valutazione del paziente: lo sviluppo del software e la costituzione dei gruppi di valutazione multidimensionali intraospedalieri.......................................................... 13 La valutazione multidimensionale e lUnit di Valutazione Multidimensionale durante la degenza .................................................................................................................................. 13 Processo di formazione al personale infermieristico, riabilitativo, sociale e medico dellOspedale e dell ASL......................................................................................................... 15 Gli strumenti di comunicazione al territorio .............................................................................. 16 Definizione dei gruppi di lavoro ................................................................................................ 16 Gruppo guida: ....................................................................................................................... 16 Gruppo di lavoro interaziendale:............................................................................................ 16 Gruppi di lavoro Aziendali: ................................................................................................... 17 Creazione degli indicatori per la valutazione ed il monitoraggio del percorso delle dimissioni protette ....................................................................................................................................... 17

Valutazione in ingresso .......................................... 18 N. >75enni valutati entro 24h/totale ricoverati per reparto .................................................................... 18 N. soggetti valutati/totale soggetti segnalati ..... 18
ATTIVITA .................................................................................................................................. 20 Uso sicuro di dispositivi ............................................................................................................... 20
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Attivit fisica e riabilitativa......................................................................................................... 20 Gestione stomie............................................................................................................................. 20

ASSISTENZA PROTESICA, Struttura erogatrice/autorizzante: U.O. Servizio Aziendale Ausili e Protesi S.A.A.P............................................. 22 Ausili attinenti la funzione respiratoria .................. 22 Ventilatori (erogabili prima della dimissione per prova apparecchiatura) ....................................... 22 Aspiratori tracheali per laringectomizzati............ 22 Presidi e materiali per diabetici ............................ 22 Prodotti destinati ad alimentazione particolare. 22
Allegato A: Elenco delle condizioni di fragilit allaccesso del paziente in reparto (rif. Punto 2) __________________________________________________________________________________17 Allegato A.1: Elenco delle condizioni di fragilit che si possono manifestare durante il ricovero (rif. Punto 2) ________________________________________________________________ 17 Allegato B: elenco attivit assistenziali, terapeutiche e riabilitative per le quali possibile la collaborazione del paziente e/o familiare (rif. Punto 3.1) ____________________________ 18 Allegato C: criteri di eleggibilit per la Dimissione Protetta nelle Cure Domiciliari o in Residenza Protetta (rif. Punto 3.2) ____________________________________________________ 19 Allegato D: criteri di eleggibilit per la Dimissione Protetta in RSA (rif. Punto 3.2) ________ 19 Allegato E: elenco ausili e/o protesi indispensabili per la continuit assistenziale prima e dopo la Dimissione Protetta (rif. Punto 3.3) ____________________________________________ 20

Progetto per la continuit assistenziale tra ospedale e territorio: creazione di un Centro interaziendale tra lAzienda Ospedaliera S.Maria e lASL 4 di Terni

Premessa:

Il Centro Interaziendale rappresenta un significativo passo in avanti nel processo di rimodulazione della rete e della qualit assistenziale tra ospedale e territorio. Gli obiettivi concertati tra le due aziende, riguardano la definizione di percorsi protetti dassistenza a garanzia della continuit e della completezza degli interventi assistenziali per la soluzione dei problemi di salute dei pazienti, anche in relazione alle condizioni socio sanitarie di disagio; in altre parole, la funzione del Centro Interaziendale quella di porre in essere tutte le azioni a supporto dei reparti ospedalieri e dei servizi territoriali per lattivazione di un modello assistenziale in grado di fornire ai bisogni assistenziali risposte appropriate, sicure ed efficaci.

Lobiettivo

Il Centro persegue un duplice obiettivo: definire uno strumento funzionale alla qualit dellassistenza al cittadino e contestualmente creare un organismo che, con propria fisicit e progettualit, possa garantirne il costante utilizzo nel tempo, in unottica di innovazione e miglioramento continui. Lobiettivo del primo anno quello di costruire un progetto per la gestione, monitoraggio e controllo delle dimissioni protette. Per la realizzazione di questa sperimentazione stata prevista una progettazione a fasi ben definite che integrano:

lo sviluppo del sistema informatico di supporto alla valutazione oggettiva del paziente ed al monitoraggio delle attivit, lidentificazione dei reparti ospedalieri e dei servizi territoriali da coinvolgere lindividuazione dei cittadini che ne possono usufruire secondo criteri di appropriatezza clinica ed organizzativa e di equit di accesso, la creazione dei percorsi, attraverso la condivisione della valutazione del paziente nella fase di ricovero e lattivazione degli opportuni strumenti di comunicazione

lidentificazione di processi di riorganizzazione aziendale necessari allapplicazione del modello.

Il progetto: creazione di un percorso per la dimissione protetta Il trasferimento di un paziente tra diversi ambiti assistenziali, costituisce sempre un momento critico nel suo percorso; le problematiche maggiori e pi complesse nel passaggio dallassistenza per condizioni acute e gravi ad unassistenza per condizioni croniche e stabili che devono affrontare i soggetti in condizioni di fragilit li rende ad alto rischio di instabilit clinica e conseguentemente di ricoveri ripetuti. Il passaggio dallambiente ospedaliero protetto, allambiente indipendente della propria abitazione, viene spesso affrontato con difficolt e disagio. Il progetto mira a pianificare il processo di dimissione per i soggetti che si trovino nelle condizioni di fragilit individuate, a programmare le attivit nelle fasi di Pre-dimissione, dimissione, post-dimissione e si propone di qualificare ed ottimizzare il percorso del paziente in DP con lobiettivo di Superare la frammentazione tra le aree di assistenza e garantire la continuit nella presa in carico e nellerogazione delle prestazioni definite nel piano assistenziale Favorire condivisi Incoraggiare il ruolo partecipativo delle risorse provenienti dallambito familiare, supportarle ed organizzarle Limitare il periodo di ricovero alle effettive necessit Ridurre la re-ospedalizzazione a breve termine Migliorare la qualit percepita dal paziente e dai familiari relativa al processo di DP la collaborazione e lintegrazione tra operatori ospedalieri e territoriali, mediante la costituzione di un team interaziendale che lavora per obiettivi comuni e

In questo progetto lattenzione viene posta anche sulle tecniche di monitoraggio del processo, sulla creazione di processi amministrativi, di valutazione e logistici, che non appesantiscano le diverse strutture organizzative delle due aziende ma, al contrario, ne permettano una pi veloce e trasparente gestione. Per lo sviluppo del progetto le aziende si avvalgono delle professionalit interne in quanto si ritiene che solo chi opera allinterno pu conoscerne meriti e limiti strutturali, i sistemi e le tecnologie. La consapevolezza della complessit e delicatezza del progetto, ci ha portato ad una attenzione particolare al monitoraggio ed al controllo dellattivazione corretta dei servizi.

Lobiettivo quello di avere entro aprile 2005 un esempio del progetto applicato, con la possibilit, da un lato di avviare il monitoraggio di alcuni percorsi, dallaltro di avere avviato a livello di tutta la ASL ed Azienda Ospedaliera il modello e gli strumenti per il completamento dello stesso. Il prototipo verr sperimentato per lAzienda Ospedaliera di Terni nelle Unit Operative di Geriatria, Riabilitazione, Neurologia, Oncologia e Cardiologia, mentre per lASL 4 lintero distretto di Terni.

La metodologia e lo sviluppo e lorganizzazione

In base a questo obiettivo stato stilato e concordato un piano dazione con le attivit previste fino alla fine del progetto. In particolare: 1) Analisi dei punti di criticit esistenti e programmazione degli interventi modificativi. Le perduranti difficolt alla realizzazione di percorsi puntuali e condivisi per la dimissione protetta di pazienti complessi dallospedale al territorio (domicilio o residenzialit), peraltro riscontrate in un precedente tentativo di costruzione del percorso attraverso un gruppo interaziendale ASL4 e A.O. di Terni, hanno spinto il gruppo progettuale a mirare alla pianificazione del processo di dimissione protetta per i soggetti che si trovino nelle condizioni di fragilit, attraverso una adeguata programmazione delle attivit di valutazione, programmazione e controllo in fase di pre-dimissione, dimissione e post-dimissione. Particolare enfasi viene attribuita alla fase di pre-dimissione, coincidente con limmediatezza successiva al ricovero, nella quale va sviluppata una valutazione multidimensionale del paziente che indirizzi alle fasi successive, in quanto la sua mancanza spesso allorigine di gravi difficolt nella programmazione degli interventi in fase di dimissione e di presa in carico territoriale del paziente complesso. Il percorso di dimissione protetta che si andr a sperimentare vuole superare gli elementi di maggiore difficolt nellattivazione della continuit assistenziale tra ospedale e territorio, rappresentati da: mancanza di rapporti e di comunicazione tra lospedale ed il medico di medicina generale; (infatti, fatta eccezione per la lettera di dimissioni, non esiste alcuna modalit di relazione e di confronto tra gli operatori ospedalieri che hanno gestito il ricovero ed il medico curante);

difficolt di un raccordo operativo nella fase di pre-dimissioni

tra ospedale e

territorio con conseguenze spesso rilevanti sulla durata dei ricoveri, particolarmente quando le situazioni familiari non sono in grado di garantire adeguati sostegni; mancanza di protocolli dintesa tra ospedale e territorio per lattivazione dei servizi con la conseguente separazione che necessario superare per garantire, unitamente alla continuit assistenziale, un uso razionale delle risorse ed un contenimento dei costi; mancanza di una esatta conoscenza della tipologia dei servizi dislocati sul territorio, delle loro caratteristiche e potenzialit, dellimpegno operativo prodotto e quindi incertezza sulle patologie che, dopo la fase acuta, possono essere gestite sul territorio. modalit operative, in corso di modifica dopo listituzione delle quipe territoriali, dei servizi territoriali che non assicurano un sufficiente raccordo tra le varie articolazioni, con la conseguente mancanza di chiarezza sulle responsabilit per la presa in carico dei pazienti che hanno una concomitanza di patologie, nonch di fattori di disagio sociale; scarsa disponibilit, anche per una insufficiente diffusione culturale e limiti nelle attivit formative, ad una gestione multiprofessionale dei problemi; scarsa diffusione di strumenti informatici di rilevazione delle attivit territoriali e di strumenti di controllo della qualit delle prestazioni, che non consentono una adeguata conoscenza delle disponibilit quantitative e qualitative delle prestazioni che si in grado di erogare a fronte delle esigenze che si manifestano al momento della dimissione ospedaliera. 2) Definizione della tipologia dei pazienti da valutare Sono state individuate le patologie selezionando dei gruppi di diagnosi che contengono un numero significativo di casi. Dallanalisi si evidenziata la necessit di valutare: tutta la popolazione ultra 75 enne che si ricovera nei reparti di clinica medica, geriatria, malattie dellapparato respiratorio, medicina durgenza, cardiologia, neurologia ed oncologia. La scelta stata determinata dal fatto che le patologie pi frequenti che hanno indotto un re-ricovero e una degenza maggiore si sovrappongono in tutti i reparti che sono stati sopra elencati (esempio: BPCO, scompenso cardiaco congestizio, demenze, insufficienza cerebro vascolare acuta e cronica, tutte le patologie oncologiche, le epatopatie croniche)

tutta la popolazione, anche con et inferiore a 75 anni, che presenti, al momento del ricovero o nel suo decorso, disabilit con le caratteristiche della fragilit (vedi elenchi allegati A e A1.)

Le ragioni che hanno spinto a questa classificazione dei pazienti partono dal presupposto di utilizzare lo strumento di valutazione non solo in fase di dimissione, ma anche in fase di ricovero, al fine di stabilire le diverse tipologie di assistenza che devono essere programmate per pazienti di particolare complessit. 3) Descrizione del processo nel caso di prima attivazione del servizio territoriale 1. Allaccesso del paziente (cfr. Allegato 1) in reparto, e comunque in ogni momento del ricovero nel quale si presentino le condizioni previste nellallegato A1, linfermiere (entro e non oltre la mattina successiva al ricovero): valuta il paziente utilizzando il software integrato alla cartella clinica aziendale, che garantisce una identificazione oggettiva del grado di criticit del paziente, da una analisi degli incroci determinati dallutilizzo delle tre scale, il sistema utilizza tre scale di valutazione: IADL, ADL, SPMSQ. Se il risultato di almeno una delle tre valutazioni : Attivit strumentali parzialmente autonomo o non autonomo (punteggio inferiore a 5 nella SCHEDA VALUTAZIONE 1 - IADL) Attivit di base dipendente (punteggio da B a G o altro nella SCHEDA VALUTAZIONE 2 ADL) Stato mentale deterioramento (lieve, moderato, grave nella SCHEDA VALUTAZIONE 3 SPMSQ) identifica e contatta, con il medico di reparto, le figure professionali ospedaliere da inserire nellequipe ospedaliera per la valutazione multidimensionale intraospedaliera, a. nel caso in cui il paziente non ancora in carico al servizio sociale territoriale e presenza una serie di condizioni asseribili a problematiche di tipo sociale (privi di supporto
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familiare e altre caratteristiche psico sociali e/o socio economiche) indispensabile la presenza dellassistente sociale nella valutazione e presa in carico del paziente. predispone, entro 24 h dallavvenuta segnalazione, con il medico di reparto e gli altri componenti nellequipe ospedaliera, lattivit assistenziale sul paziente; predispone un percorso di informazione del paziente e/o dei familiari per la gestione del nursing assistenziale terapeutico e riabilitativo (come da allegato B) 2. Effettuata la valutazione multidimensionale intraospedaliera ed evidenziata la necessit di una dimissione protetta, immediatamente durante il ricovero e comunque entro e non oltre 3 gg prima della dimissione programmata, linfermiere si occupa di: inviare allufficio dimissioni protette la richiesta di Valutazione Multidimensionale (MOD. 1), indicando le date/ore possibili di disponibilit del medico di reparto per effettuare lincontro con il team territoriale, al fine della predisposizione del percorso di dimissione protetta. lufficio di dimissioni protette si occupa di: identificare il gruppo di valutazione territorialea da attivare per la valutazione congiunta, in funzione delle indicazioni riportate nel MOD. 1 rispetto ai criteri di eleggibilit nei setting assistenziali territoriali (Cure domiciliari, RSA, RP), come indicati negli Allegati C e D; di inviare al Centro di Salute di riferimento o alla RSA la richiesta di valutazione multimensionale intraospedaliera (MOD. 1), via fax o con email di predisporre laccesso in reparto ospedaliero dellUVM territoriale entro le 24/48 h successive, identificando data ed ora, comunicando lorario di disponibilit dei medici ospedalieri per il colloquio (dal luned al venerd dalle ore h. 11.00 alle ore h. 13.00)

- nel caso di ipotesi di dimissione protetta in ADI, in funzione della residenza dellassistito, linfermiere, aiutato dallUfficio Dimissioni Protette, contatter il MMG e il Centro di Salute per il caso trattato; in caso di ipotesi di dimissione protetta in RSA verr contattata direttamente lU.O. Geriatria Residenziale.
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centro di salute : Il responsabile del centro di salute, quale coordinatore dellUVM territoriale, organizza laccesso dellUVM stessa in Ospedale, occupandosi del coinvolgimento del MMG, quale responsabile clinico del caso, individuando eventuali ulteriori figure specialistiche da coinvolgere nella valutazione; inoltre comunica allufficio dimissioni protette il giorno e lora dellappuntamento. 3. Effettuata la valutazione multidimensionale, il team valutativo interaziendale: identifica i servizi territoriali da attivare, nonch i presidi/ausili necessari presso il domicilio del paziente entro le prime 24 ore dalla dimissione; informa il paziente e/o i familiari che per il caso in oggetto si avvia il percorso della dimissione protetta; stabilisce data e ora di dimissione; produce copia del report di dimissione che dovr essere consegnato

alla struttura territoriale che dovr prendere in carico il paziente. 4. LUfficio Gestione Dimissioni Protette, entro il giorno successivo: verifica in procedura la presenza di valutazioni multidimensionali CHIUSE Centro di Salute/RSA ed al MMG; predispone e/o controlla la logistica per il trasporto del malato, con particolare attenzione ai problemi della sicurezza del paziente;
NB: nel caso di pazienti privi di supporto familiare, lufficio verifica lavvenuta presa in carico per la soddisfazione dei bisogni tutelari in pre-dimissione, da parte dellassistente sociale ospedaliero

invia, tramite fax o e-mail, copia del report di Dimissione Protetta (MOD.2) al

informa i familiari dei possibili percorsi organizzativi che si possono effettuare per la dotazione necessaria di beni sanitari per la gestione assistenziale dopo la dimissione, con particolare riguardo alla fornitura di protesi e ausili (rif. Allegato E). delle persone di riferimento della ASL che prenderanno in carico lassistito. che lUfficio di Dimissioni Protette rimarr aperto nei giorni feriali dalle ore 8.00 alle 14.00 e, nei giorni di marted e gioved, anche dalle 15.00 alle 18.00.

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5. Il referente territoriale o case manager, entro la data di dimissione: predispone laccoglienza del paziente per la data/ora di dimissione stabilite; verifica la disponibilit delle risorse e programma le attivit definite nel piano di dimissione; assicura le forniture necessarie (presidi/ausili) utili nelle prime 24 ore; comunica lavvenuta presa in carico del paziente allUfficio di dimissioni protette, via fax o e-mail. 6. La ASL 4 deve: tenere aggiornati e fornire allufficio centralizzato nominativi e riferimenti delle strutture sanitarie coinvolte per le comunicazioni necessarie, per la valutazione in fase di pre-dimissione e di presa in carico; informare lufficio centralizzato di eventuali modifiche dei percorsi organizzativi che il familiare deve effettuare per dotare lassistito dei beni sanitari necessari dopo la dimissione, 4) Descrizione del processo nel caso di paziente gi in carico alle cure domiciliari. Il ricovero di un paziente gi in carico alle cure domiciliari pu avvenire sia in regime programmato che in urgenza, per aggravamento di patologie gi note ed in trattamento, o per un problema di nuova insorgenza; in ogni caso, allingresso del paziente in reparto ed in occasione della prima valutazione, linfermiera del reparto si informa, sulla base del questionario presente nel software di valutazione, se il paziente gi assistito nelle cure domiciliari. In caso affermativo, linfermiera, tramite lUfficio Dimissioni Protette, richiede al Centro di Salute competente per territorio, una sintesi del Piano Assistenziale Domiciliare, al fine di facilitare la valutazione e la predisposizione del piano assistenziale intraospedaliero; il Centro di Salute, in accordo con il MMG dellassistito, invia tale sintesi entro le successive 24 ore allUfficio Dimissioni Protette. 1. Nel caso che, durante il ricovero, emergano condizioni cliniche tali da far presupporre la necessit di modifiche del piano assistenziale domiciliare, linfermiera di reparto proceder, sulla base di quanto previsto al precedente punto 3 (valutazione multidimensionale congiunta con UVM territoriale e predisposizione di nuovo piano assistenziale domiciliare).

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2. Nel caso che, invece, non emergano condizioni tali da far prevedere una modifica significativa del piano assistenziale domiciliare, linfermiera di reparto restituir allUfficio Dimissioni Protette la sintesi del piano assistenziale gi precedentemente acquisito, integrandolo con la data prevista della dimissione del paziente. Sar cura dellUfficio Dimissioni Protette trasmettere tale documento al Centro di Salute entro tre giorni dalla dimissione programmata, previo contatto telefonico, fax o e-mail. La Riorganizzazione aziendale per lattivazione dei servizi territoriali: la costituzione dellUfficio Dimissioni Protette e la procedura per lattivazione dellUnit di Valutazione Multidimensionale Come premesso nel paragrafo precedente un elemento di difficolt nellattivazione della continuit assistenziale, legato ad un duplice aspetto: la non omogeneit nella comunicazione con il territorio e la carenza delle informazioni legate alla programmazione delle attivit assistenziali nei confronti del paziente sul territorio. Al fine di colmare queste lacune organizzative, lazienda Ospedaliera ha predisposto nuove strutture, mentre, per garantire una corretta programmazione dellattivit assistenziale ed una informazione capillare ai familiari, ha condiviso con lAzienda Sanitaria Locale la predisposizione di un documento per la dimissione protetta Lufficio dimissioni protette: Lufficio Dimissioni Protette ha un compito cardine in tutto il percorso assistenziale in quanto costituisce il punto di raccordo fondamentale tra le Unit Operative ospedaliere, i Servizi Territoriali, il cittadino ricoverato ed i suoi familiari. Le funzioni ad esso attribuite sono infatti: il coordinamento dei processi di comunicazione tra reparto ospedaliero e servizio territoriale per leffettuazione della valutazione multidimensionale congiunta; la programmazione della logistica; la diffusione dellinformazione; il controllo della presa in carico dellassistito sul territorio. La logica quella di creare un unico punto di verifica per lattivazione della qualit del percorso in dimissione protetta, garantendo al cittadino una struttura organizzativa che consideri in modo completo e personalizzato le sue necessit assistenziali.

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Gli strumenti per la valutazione del paziente: lo sviluppo del software e la costituzione dei gruppi di valutazione multidimensionali intraospedalieri Tra gli elementi di criticit nella fase di analisi, stata rilevata la mancanza di comunicazione omogenea ed oggettiva tra i diversi professionisti, sia allinterno della struttura ospedaliera, sia con lAsl. stata denunciata una tempistica non condivisa per la valutazione del paziente ed una informazione parziale. Per ovviare a parte di questi elementi negativi stato acquisito un software che, integrato alla cartella clinica informatizzata aziendale, consente una valutazione oggettiva dei fattori di rischio e dei disagi socio sanitari del paziente. Il sistema, che si basa sulle principali scale di valutazione (ADL, IADL, S.P.M.S.Q.), stato poi modificato inserendo una scheda per la valutazione dellUnit di Valutazione Multidimesionale, un elenco dei servizi/persone da attivare durante la degenza, la scheda di dimissione protetta. La valutazione multidimensionale e lUnit di Valutazione Multidimensionale durante la degenza o La valutazione multidimensionale lo strumento funzionale che viene attivato quando un paziente con grave disagio clinico e socio sanitario, ha la necessit di un programma assistenziale internob che preveda lintervento congiunto di diverse figure professionali durante la degenza. redatta dopo la definizione del punteggio sul paziente ed strutturata in due parti: la prima un foglio di scrittura dove devono essere esplicitati i bisogni assistenziali del paziente, la seconda una lista dove sono elencati i professionisti che si possono attivare durante la degenza. o Lequipe ospedaliera utilizza la V.M nella fase di accesso del paziente in reparto, composta dal medico di reparto, dall assistente sociale, dallinfermiere e da altri specialisti che la integrano in funzione di particolari problemi socio-sanitari del paziente. o

- convenzionalmente del gruppo di lavoro interaziendale stato definito Piano assistenziale interno
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La valutazione multidimensionale in pre-dimissione e lUnit di Valutazione Multidimensionale territoriale. Lunit di valutazione Multidimensionale territoriale costituita da: MMG

(responsabile clinico del caso), Responsabile del Centro di Salute (coordinatore organizzativo delle risorse utilizzate), Infermiera professionale (con funzioni di case manager), assistente sociale; tale Unit viene integrata dal Geriatra, a costituire la UVG, nel caso di pazienti con et > 65 anni e pu avvalersi della consulenza di specialisti territoriali per la predisposizione del piano assistenziale.

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Processo di formazione al personale infermieristico, riabilitativo, sociale dellOspedale e dell ASL

e medico

Il progetto verr presentato al personale infermieristico dal Direttore del DITRO, dalla Dirigente della Programmazione Controllo di Gestione e dalla Responsabile dellUnit Operativa di Geriatria. Lattivit di formazione riguarder sia lapplicazione del software, sia lutilizzo delle linee guida per l informazione e laddestramento dei familiari relativamente alla gestione di pratiche del nursing assistenziale terapeutico e riabilitativo; a questo scopo il D.I.T.R.O predisporr una fase di formazione a tutte le caposala ed al personale infermieristico del reparto, identificando due super user che si occuperanno del controllo dellutilizzo del sistema e della verifica dellattivazione dei processi assistenziali nelle diverse fasi di elaborazione. Alla formazione parteciperanno anche le capo sala dei tre Centri Salute, del Servizio Geriatrico e gli assistenti sociali.

Il progetto Aziendale, Geriatria.

verr presentato ai medici ospedalieri dalla Direzione Sanitaria dalla Direzione Sanitaria di Presidio, dalla Dirigente della

Programmazione Controllo di Gestione e dalla Responsabile dellUnit Operativa di

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Il progetto verr presentato ai MMG ed alla struttura della ASL dal Direttore del Distretto Sanitario 1 della ASL 4 dellUmbria.

Per quanto riguarda i sistemi di gestione delle attivit assistenziali infermieristiche sono stati previsti e programmati, a partire da settembre 2005, percorsi formativi nellambito della programmazione complessiva della ASL 4.

Gli strumenti di comunicazione al territorio Dopo la valutazione allaccesso, le informazioni vengono collocate su un server consultabile attraverso il portale aziendale, il MMG o le persone autorizzate della ASL (nel rispetto della legge 196/2003 privacy e della sicurezza dei dati), dovranno recarsi allAzienda Ospedaliera per la registrazione dellutente ed il rilascio della relativa password di accesso al sistema. Nel frattempo lUfficio Centrale invier una mail di comunicazione al MMG informandolo dellavvenuto ricovero di un suo assistito (identificato attraverso il codice della cartella clinica (?)) ed invitandolo pertanto a consultare il portale.

Il documento sul portale conterr: leventuale lettera di dimissione e la valutazione redatta dallUVM.

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Definizione dei gruppi di lavoro Gruppo guida: composto dai Direttori Generali e Direttori Sanitari delle aziende. Il Gruppo guida imposta la strategia del progetto e approva lorganizzazione progettuale complessiva, riceve dal Gruppo Interaziendale il Piano di Lavoro con gli obiettivi da raggiungere nonch lindicazione del consumo di risorse interne ed esterne. Gruppo di lavoro interaziendale: il Gruppo di lavoro interaziendale ha come compito di identificare le modalit di sviluppo del progetto. Si occupa dellorganizzazione e diffusione delle modalit di lavoro, del coordinamento per la creazione del Centro Interaziendale. In particolare si occupato dellanalisi di fattibilit del progetto attraverso: selezione delle patologie e identificazione dei criteri di selezione delle tipologie di pazienti valutabili ; identificazione delle unit operative per la sperimentazione del progetto; creazione dei modelli di comunicazione, definizione dei tempi di valutazione e delle strutture organizzative; applicazione sperimentale del profilo realizzato; valutazione dellimpatto.

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Era originariamente composto da: Giancarlo Marchionna Responsabile del distretto n.1 della ASL 4 Terni Margherita Tockner Responsabile qualit distretto n.1 di Terni Gianni Giovannini Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera di Terni Maria Grazia Proietti Responsabile della U.O. di Geriatria della Azienda Ospedaliera di Terni Daniela Donetti Responsabile della Direzione per la Programmazione Controllo di Gestione e Sistemi Informatici Azienda Ospedaliera di Terni Paola Weber Dirigente medico di Direzione Medica dell Azienda Ospedaliera di Terni Anna Piccioni Coordinatore amministrativo del progetto Giuseppe Schiavo Referente tecnico dello sviluppo E attualmente composto da: Roberto Ruscica Direttore Sanitario Azienda Ospedaliera di Terni Maria Grazia Proietti Responsabile della U.O. di Geriatria della Azienda Ospedaliera di Terni e Coordinatore scientifico del progetto Anna Piccioni Coordinatore amministrativo del progetto Stefano Federici Responsabile del distretto n.1 della ASL 4 Terni

Gruppi di lavoro Aziendali: Questi gruppi sono costruiti ad hoc per assolvere le fasi operative del progetto, sono guidati dai responsabili del gruppo di lavoro centrale. Corrispondono in genere con i contatti aziendali.

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Creazione degli indicatori per la valutazione dimissioni protette Rif. Procedura 1. Valutazione in ingresso Indicatore 2. 3. VM reparto Educazione/addestr amento paziente/familiari 4. 5.

ed il monitoraggio del percorso delle

N. >75enni valutati entro 24h/totale ricoverati per reparto N. soggetti fragili valutati entro 24h/totale ricoverati per reparto N. soggetti segnalati per la VM N. totale casi distribuiti per DRG e per reparto di provenienza

N. soggetti valutati/totale soggetti segnalati N. pazienti/familiari che hanno appreso tecniche di gestione (iniezioni s.c. eparina, insulina, dialisi peritoneale, ecc.)

Invio Ufficio Gestione N. report inviati entro giorno compilazione/totale report DP Attivazione distrettuale compilati UVM N. casi inviati alla UVM distrettuale entro 24h/totale casi segnalati N. casi eleggibili/totale casi segnalati per reparto di provenienza N. casi valutati in presenza del MMG N. casi valutati dalla UVM dist. entro 24h/totale casi segnalati Durata media degenza ricoveri seguiti da DP N. riammissioni in ricovero pazienti in DP Giorni trascorsi tra data DP e disponibilit presidi a domicilio Tasso ospedalizzazione generale Tassi ospedalizzazione per patologie specifiche N. comunicazioni allUfficio Gestione DP/totale casi presi in carico dopo DP Tempi di attesa per accesso specialisti a domicilio, distinti per branca

6.

Piano di dimissione protetta e presa in carico territoriale

7.

Formazione

N. ore di audit/formazione dedicate al programma Dimissioni Protette

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Allegato A: Elenco condizioni fragilit allaccesso del paziente in reparto (rif. Punto 2) Paziente con dipendenza completa nelle ADL 4 5 6 Paziente con lesioni da decubito (II, III e IV stadio) Paziente in nutrizione artificiale Paziente con terapia infusionale in corso Paziente con patologie dorgano e/o dismetaboliche (diabete, cardiopatie, pneumopatie, epatopatie, cerebrovasculopatie, ecc.) e: significativa comorbosit associata con deficit funzionale con significativi bisogni riabilitativi, eseguibili a domicilio in compenso labile Paziente ricoverato per scompenso ascitico e/o encefalopatia epatica Paziente con neoplasia in fase terminale o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa Paziente affetto da demenza con gravi disturbi del comportamento e comorbosit associata Allegato A.1: Elenco condizioni di fragilit che si possono manifestare durante il ricovero (rif. Punto 2) Pazienti con catetere vescicale posizionato durante la degenza Paziente con terapia infusionale in corso Paziente con stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero Pazienti che, rientrando nella categoria della fragilit, necessitano di presidi, farmaci, prodotti dietetici erogabili direttamente dalla ASL Altro . (ovvero situazioni riconducibili alla fragilit che prevedano, al domicilio, almeno uno dei seguenti elementi assistenziali: monitoraggio medico e/o infermieristico di elevata intensit elevato livello di integrazione interprofessionale complessit tecnica procedure assistenziali rilevanti interventi di educazione terapeutica nel setting assistenziale domiciliare)

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Allegato B: elenco delle attivit assistenziali, terapeutiche e riabilitative per le quali

possibile lutilizzo della risorsa paziente/familiare (rif. Punto 3-1) OBIETTIVI : il paziente/familiare capace di descrivere e/o dimostrare conoscenze o abilit relative a: Uso, effetti, interazioni, modalit di somministrazione (per es. sottocute per insulina, calcieparina), . Conservazione, approvvigionamento, uso degli alimenti, gestione dei raccordi, Per es. ventilatori, pompe infusionali e/o nutrizionali, Mobilizzazione passiva, prevenzione decubiti Addestramento allautogestione, uso e approvvigionamento di presidi e ausili, aspetti igienici, . Addestramento allautogestione

ATTIVITA Gestione farmaci Alimentazione artificiale: enterale e parenterale Uso sicuro di dispositivi Attivit fisica e riabilitativa Gestione stomie Dialisi peritoneale

Nota: Lattivit di informazione e/o educazione sanitaria dei pazienti e/o dei loro familiari finora non viene eseguita in maniera programmata e non viene documentata. Pertanto si ritiene necessario linserimento di questi aspetti in un progetto formativo del personale infermieristico e riabilitativo e di predisporre procedure e strumenti specifici per la rilevazione dei bisogni di informazione /educazione/addestramento di pazienti e familiari e per la documentazione e la verifica dellattivit.

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Allegato C: criteri di eleggibilit per la Dimissione Protetta nelle Cure Domiciliari o in Residenza Protetta (rif. Punto 3-2) 1) paziente stabilizzato in compenso labile, che necessita di monitoraggio clinico stretto nei primi giorni dopo la dimissione; 2) pazienti che rientrino nelle condizioni di fragilit, cos come riportate nellallegato A, che: a) presentino familiari o persone potenzialmente attivabili, in grado di sostenere il ruolo di care-giver b) idonei requisiti igienico-sanitari nel proprio ambiente di vita

Allegato D: criteri di eleggibilit per la Dimissione Protetta in RSA (rif. Punto 3-2) 1) et maggiore di 65 anni 2) paziente fragile affetto da polipatologie, di cui almeno una in fase di precario compenso, con la conseguente necessit di cure sanitarie continuative, finalizzate al recupero delle funzioni perdute o il completamento di cicli terapeutici, prima del ritorno al proprio domicilio o del trasferimento in strutture residenziali protette.

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Allegato E: elenco di ausili e/ o protesi indispensabili per continuit assistenziale prima o dopo la dimissione protetta (rif. Punto 3-3) Nota: Lelenco tiene conto dei soli ausili o protesi indispensabili per garantire la continuit assistenziale dei pazienti in dimissione protetta; tutti gli altri presidi concedibili in base al DM N.332/1999 seguono le relative procedure dellASL N 4. ASSISTENZA PROTESICA, Struttura erogatrice/autorizzante: U.O. Servizio Aziendale Ausili e Protesi S.A.A.P. Ausili attinenti la funzione respiratoria Ventilatori (erogabili prima della dimissione per prova apparecchiatura) Aspiratori tracheali per laringectomizzati Cannule tracheali ( tipo e diametro) Ausili per stabilizzazione postura e Ausili per mobilit personale: deambulazione deambulatori carrozzine a telaio rigido( poltrona comoda) carrozzina pieghevole letti ortopedici con o senza sponde sponde universali materassi o cuscini antidecubito ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA, Strutture autorizzanti Centri di Salute (C.D.S) e Punti di Erogazione Servizi (P.E.S.) Ausili per incontinenti Ausili per colonstomia, ileostomia, urostomia Raccoglitori per urina (sacche raccolta) Cateteri esterni e vescicali Ausili assorbenti lurina (pannoloni, traverse) Presidi e materiali per diabetici Siringhe da insulina, reattivi, lancette pungidito Prodotti destinati ad alimentazione Alimenti aproteici per pazienti particolare nefropatici cronici Assistenza protesica: Il modulo per la richiesta dei suddetti ausili o protesi (evidenziati in grigio) va inviato almeno 3 giorni prima della dimissione VIA FAX al SAAP; si invita a seguire le Raccomandazioni sulle prestazioni di assistenza protesica formulate dagli specialisti prescrittori. Assistenza integrativa: Lautorizzazione per la fornitura gratuita degli ausili, presidi e prodotti avviene come specificato nella apposita modulistica informativa; il percorso autorizzativo va iniziato durante il ricovero e prima possibile. La prima prescrizione (con diagnosi, tipo e quantitativo degli ausili, periodo di validit) viene effettuato dallo specialista ospedaliero di branca inerente la patologia per la quale si richiede il presidio.

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