Carvalho, et al.

Aprovado em 30/03/2010

Recebido em 13/01/2010

Princpios de Atendimento Hospitalar em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Principles of Manegement of Hospitalized Patients in Oral and Maxilo Facial Surgery

V10N4
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Matheus Furtado de CarvalhoI| Rafael Kahale Ricieri HerreroII | Diego Rocha MoreiraIII | Eduardo Stehling UrbanoIV | Peter ReherV

RESUMO

As fraturas faciais frequentemente esto associadas a leses de outras regies do corpo humano. O atendimento hospitalar e a assistncia ao paciente politraumatizado envolvem uma srie de etapas multidisciplinares, capazes de influenciar diretamente a sobrevivncia da vtima. O atendimento dado de forma sequencial, tendo incio com a avaliao inicial, avaliao secundria, evoluo, internao, alta hospitalar, e, por fim, o retorno ambulatorial e acompanhamento do paciente. Sendo assim, de suma importncia que o Cirurgio Buco-maxilo-facial tenha amplo domnio no que diz respeito estrutura funcional e organizacional do hospital onde atua, conhecendo toda a logstica hospitalar, evitando perda de tempo durante o atendimento vtima, contribuindo at mesmo para reduo dos custos hospitalares no tratamento do paciente politraumatizado. O objetivo deste trabalho o de elucidar as etapas hospitalares presentes nos servios de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial durante o atendimento ao politraumatizado, destacando sua importncia no sucesso do tratamento e prognstico do paciente. Descritores: admisso do paciente, alta do paciente, cirurgia maxilofacial.
ABSTRACT

Facial fractures are frequently associated with injuries to other body regions. Correct management of the hospitalized patient with multiple traumas involves a series of multidisciplinary steps that can directly influence the survival of the victim. The manegement follows a sequence that starts with the initial evaluation, secondary evaluation, progress notes, discharge and finally, the outpatient treatment and monitoring of the patient. It is therefore extremely important that the oral and maxillofacial surgeon has a broad understanding of the functional and organizational structures of the hospital where he/she works. This will reduce treatment time, contributing reduced hospital costs in the treatment of polytrauma patients. The aim of this work is to elucidate the steps involved in the treatment of hospitalized patients in the departments of Oral and Maxillofacial Surgery during multiple trauma care, highlighting its importance in successful treatment and prognosis. Descriptors: patient admission, patient discharge, maxilofacial surgery.
INTRODUO

O trauma determina graves consequncias biopsicossociais em suas vtimas, podendo ocasionar desde incapacidade temporria ou permanente a, at mesmo, o bito do paciente. Fatores econmicos encontram-se diretamente envolvidos devido ao alto custo destinado recuperao do indivduo7. Sendo assim, torna-se

Sabe-se que, nos pases industrializados, o nmero de pacientes vtimas de traumatismo vem aumentando significativamente nos ltimos anos maior causa de morte no Brasil.
1,2,3,4,5,6

, representan-

do, segundo Whitaker et al7 e Pereira e Lima8, a terceira

I Mestrando em Clnica Odontolgica pela Universidade Federal de Juiz de Fora e residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. II Aluno do curso de graduao da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. III Ps-graduado em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. IV Doutorando em Implantodontia pela So Leopoldo Mandic. Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Professor do Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. V Doutorado em Oral and Maxillofacial Surgery pela University College London.

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vital o desenvolvimento de um sistema efetivo, organizado e multidisciplinar, a fim de otimizar a qualidade do atendimento do paciente politraumatizado
9,10,11,6

de risco, onde o socorristaauxiliar ou tcnico de enfermagem ou enfermeira avalia o paciente, classifiencaminhando-o para o profissional especializado, responsvel pela avaliao secundria e conduo do caso15,16. Navarro et al11 descreve que a cirurgia geral a especialidade mdica responsvel pelo atendimento inicial ao paciente, aplicando o Suporte Avanado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) e solicitando posteriormente os servios das demais clnicas. Segundo o American College Of Surgeons9, Perry17 e Perry18 o ATLS, aceito como o padro ouro do atendimento inicial de trauma no mundo todo.
ATENDIMENTO SECUNDRIO
Carvalho, et al.

cando-o mediante protocolo adotado pelo hospital14,

que, segundo Miloro,14 pode ser capaz de minimizar as taxas de mortalidade e morbidade hospitalar em at 10% dos casos. Sob a tica da organizao dos servios hospitalares, se encontra-se a Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)13, uma especialidade da Odontologia, que tem como um dos seus objetivos o diagnstico e o tratamento, cirrgico e coadjuvante, das doenas de origem traumtica do sistema estomatogntico e da regio buco-maxilo-facial. O atendimento aos pacientes politraumatizados deve ser realizado em ambiente hospitalar, e, para tal, de fundamental importncia que o cirurgio bucomaxilo-facial tenha um amplo conhecimento no que diz respeito estrutura funcional e organizacional do hospital onde atua. Sendo assim, o objetivo deste trabalho o de apresentar, desde a admisso at a alta hospitalar, todos os caminhos percorridos pelo paciente vtima de traumatismo maxilofacial.
ADMISSO ATENDIMENTO INICIAL

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Durante o exame secundrio, todos os aspectos do mecanismo do trauma, como a cena do acidente, a histria clnica, o exame fsico, exames complementares, hiptese de diagnstico e a conduta a ser tomada devem ser anotadas no pronturio do paciente9,19,20,21,12.
-Histria da Molstia Atual

O cirurgio buco-maxilo-facial deve perguntar ao paciente ou acompanhante sobre a etiologia do trauma, data, hora, local, atendimentos anteriores, forma de transporte e diagnsticos j estabelecidos por outras clnicas2,9,19,20,12.O examinador no deve conduzir a narrativa do paciente, apenas orient-lo no foco e na cronologia dos fatos ocorridos19. A obteno de dados sobre o mecanismo do trauma pode sugerir a intensidade das leses, assim como alertar para a ocorrncia de traumas especficos e leses ocultas, ajudando no estabelecimento das prioridades clnicas para o tratamento efetivo e preveno de maiores injrias ao paciente2,9,22,17,18.
-Histria Clnica Atual e Pregressa

O paciente politraumatizado pode ser trazido ao hospital pela unidade de remoo de urgncia/emergncia, que geralmente quem realiza o atendimento pr-hospitalar (APH) ou por demanda espontnea. O APH, como um servio assistencial de sade, tem sua entrada representada pela demanda recebida no servio por meio das ligaes telefnicas e a recepo, caracterizada pela Central de Regulao que recebe essas solicitaes14. Aps a chegada do paciente ao hospital, d-se incio ao processo de admisso hospitalar, que consiste na identificao e no registro do paciente. Nos pacientes com trauma leve e moderado, a admisso realizada antes do atendimento inicial, e nos casos de traumatismo grave, o paciente encaminhado, imediatamente, ao atendimento inicial, sendo a admisso realizada posteriormente15. De posse da ficha de atendimento inicial, o paciente encaminhado ao espao destinado classificao
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Uma vez diagnosticada qualquer comorbidade, o cirurgio buco-maxilo-facial deve solicitar uma interconsulta com o mdico especialista. O American College Of Surgeons9, Freitas20 e Miloro12 ressaltam que medicamentos em uso, alergias e outros dados relevantes devem ser anotados no pronturio.
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Exame Fsico

fraturas do tero mdio da face25,26,18. Perry18 cita outros exames utilizados que so a ressonncia nuclear magntica e reconstrues em trs dimenses. Martnez et al21 completam citando ecografia, estudos de laboratrio, eletrocardiograma e ultrassonografia.
-Hiptese de Diagnstico e Conduta

Carvalho, et al.

O cirurgio buco-maxilo-facial deve realizar

uma anlise cuidadosa geral do paciente bem como uma anlise especfica da rea de atuao atravs de recursos clnicos, quando aplicveis, como: inspeo, palpao, percusso, auscultao
Exame Geral
23,19,12

O diagnstico preciso deve ser alcanado atravs da anlise conjunta da anamnese, exame clnico e exames complementares. Uma vez realizado, elaborase o plano de tratamento23. Importante lembrar que a hiptese de diagnstico bem como a conduta devem ser claramente definidas e registradas no pronturio em toda evoluo.
EVOLUO

A avaliao do estado fsico geral do paciente pode revelar alteraes no nvel de conscincia, respirao, colorao da pele e mucosas, temperatura, presso arterial, frequncia cardaca, frequncia respiratria, dentre outros
23,12,21

Exame Bucomaxilofacial

O paciente vtima de traumatismo facial pode apresentar leses de tecidos moles e/ou duros23,24,12. Sendo assim, deve ser realizado um exame extrabucal, avaliando no s os ossos da face mas tambm a funo dos nervos cranianos, partes moles, msculos, articulao tmporo-mandibular (ATM), cadeias ganglionares e glndulas salivares maiores. Na inspeo, devem-se examinar os globos oculares, as narinas, a cavidade bucal, os ouvidos, a ATM, como tambm avaliar a presena ou no de assimetria facial, movimentao ocular e ocluso dentria. Durante a palpao, conveniente apalpar as proeminncias sseas, o contorno esqueltico facial, os tecidos moles e as glndulas salivares, observando se h presena ou ausncia de dor, crepitao, degraus, angulao e mobilidade nos ossos da face
9,23,12.

O paciente dever ser avaliado diariamente por todas as equipes envolvidas em seu atendimento. As interconsultas na sala de emergncia/politraumatizados geralmente so solicitadas verbalmente, devido urgncia, porm quando o paciente se encontra estabilizado ou quando ele j foi encaminhado a outro ambulatrio, essas solicitaes devem ser registradas no pronturio15. Se o paciente apresenta um trauma que necessita de internao para tratamento cirrgico, ou mesmo, para observao, o cirurgio dever preencher o formulrio de solicitao de internao.
- Ato cirrgico

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A deciso do tratamento cirrgico de responsabilidade do cirurgio buco-maxilo-facial e sua equipe, porm, em se tratando de pacientes politraumatizados, esta responsabilidade poder ser dividida com outros especialistas em decorrncia de outras leses associadas. Os traumatismos maxilo-faciais, quando no esto associados obstruo das vias areas ou a sangramentos importantes, s devem ser tratados aps a completa estabilizao do doente e quando as leses que trazem risco de vida estiverem totalmente controladas. O tratamento buco-maxilo-facial definitivo pode ser postergado com segurana, sem que, com isso, fique comprometida a reparao final9,17,21,27. Leses de menor gravidade podero ser abordadas

O exame intrabucal deve ser feito de maneira ordenada e com boa iluminao. As estruturas como, lbios, mucosas, lngua, dentes, rebordo alveolar, assoalho bucal, palato e orofaringe devem ser inspecionadas e palpadas para a concluso do diagnstico.
Exames Complementares

No paciente com traumatismo de face, Aguiar et al descrevem que a imaginologia assume grande im23

portncia, pois o edema e hematoma que se instalam rapidamente dificultam a realizao do exame fsico. Miloro12 complementa defendendo que, sempre que necessrio, devemos lanar mo de outros recursos diagnsticos, tal como a Tomografia Computadorizada, principalmente em casos de fraturas complexas e
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conjuntamente12, apesar da constante manipulao do paciente, dificultando o tratamento por ambas as equipes. Sendo assim, aconselha-se a abordagem simultnea somente nos casos de urgncia. A deciso do tratamento cirrgico exige que o cirurgio buco-maxilo-facial solicite equipe de enfermagem preparar o paciente em sua admisso no centro cirrgico. So afazeres da equipe de enfermagem: trocar roupa, conferir o acesso venoso, administrar as drogas prescritas e encaminhar o paciente ao bloco cirrgico, sob cuidados do anestesista. Ao trmino do procedimento, o cirurgio bucomaxilo-facial deve preencher a folha de sala, o relato do ato cirrgico, a evoluo, a prescrio ps-operatria, a ficha do consumo de rtese e prtese e a solicitao de exames de imagem, quando necessrios. Aps reverso da anestesia e extubao, o paciente levado sala de recuperao ps-anestsica, onde ser acompanhado pelo anestesiologista e encaminhado ao leito ou unidade de tratamento intensivo (UTI), dependendo da gravidade do caso .
28

a nutrio enteral est indicada e dever ser introduzida por uma sonda oro ou naso-entrica28, 29. MF, mas est indicada quando o paciente no pode, no consegue ou no deve alimentar-se utilizando o aparelho digestivo.
Medicao
Carvalho, et al.

A nutrio parenteral no muito utilizada em CTB-

O fornecimento de medicamentos para pacien-

tes internados um caso especial de prescrio. Para cada medicamento, necessrio detalhar a indicao de dosagem, intervalo de dose, via de administrao e cuidados de administrao. Farmacutico e enfermeiro compartilham com o cirurgio buco-maxilo-facial a responsabilidade de verificar a disponibilidade dos medicamentos no hospital, correo da prescrio e de sua execuo30. Aguiar et al23, Prado e Salim28 e Freitas20 citam analgsicos, antiinflamatrios no esteroidais, anti-inflamatrios esteroidais, costicosteroides, antibiticos, protetores gstricos, antiemticos entre outros, como medicamentos que podem ser prescritos pelo cirurgio buco-maxilo-facial de acordo com as exigncias do paciente. Muitos pacientes possuem comorbidades, como cardiopatias, hipertenso arterial sistmica dentre outras, e fazem uso constante de alguns medicamentos para seu tratamento. A sua prescrio deve ser continuada, a menos que o clnico assistente do paciente interrompa sua administrao30.
. Soroterapia e Equilbrio Hidroeletroltico

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- Prescrio

Todo paciente internado, seja para tratamento conservador ou cirrgico, dever receber uma prescrio diria, que deve conter todos os cuidados que ele receber neste dia bem como as drogas que sero administradas pela equipe de enfermagem .
28

Cuidados da Enfermagem

Todos os cuidados e todas as recomendaes que o cirurgio deseja que sejam transmitidos ao paciente devem estar prescritos, como anotao dos dados vitais, monitorizao da diurese, elevao da cabeceira, higienizao oral, administrao de O2 no leito, troca de curativos entre outros .
28

Prado e Salim28, defendem que a soroterapia o conjunto de fluidos administrados ao paciente, para que ele mantenha uma boa volemia e equilbrio hidroeletrolticos, necessrios para pacientes que no estejam se alimentando normalmente. Alteraes nos sinais vitais do paciente, estado respiratrio e circulatrio e nas funes neurolgicas so esperadas nas primeiras 12 horas. Dessa forma, durante toda a permanncia do paciente no hospital, o cirurgio buco-maxilo-facial dever proceder evoluo clnica diria do paciente, realizando o exame fsico, acompanhando sua progresso clnica, at que ele se encontre em condies de obter alta hospitalar12.
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. Dieta

Pacientes com fraturas de face muitas vezes requerem repouso funcional do sistema mastigatrio, e, para tal, a dieta oral no pode ser slida, devendo ser administrada sob a forma pastosa, ou at mesmo, lquida28, 29. H casos em que o paciente no est apto para receber dieta oral, seja por uma fratura panfacial ou por grande dano nos tecidos moles intraorais. Nesses casos,
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ALTA HOSPITALAR

REFERNCIAS

A alta hospitalar um procedimento que deve ser

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planejado pela equipe multidisciplinar responsvel pelo atendimento do paciente. Envolve todas as maneiras pelas quais o paciente pode deixar o hospital: decorrente de liberao mdica, da vontade do prprio paciente ou resultante de bito31. Antes que o sumrio de alta seja preenchido, deve ser realizado um levantamento de dados, em que o cirurgio buco-maxilo-facial avalia suas condies fsicas, psicolgicas e sociais, orienta o paciente, responde todas as suas dvidas, fornecendo informaes orais e escritas e prescreve os medicamentos que devero ser administrados em regime domiciliar .
31

Para que o paciente tenha condies de receber alta, alguns parmetros devem ser avaliados, como o estado de conscincia, os sinais vitais, presena de diurese espontnea e a alimentao por via oral. Pacientes com fixao maxilomandibular podem ter dificuldade na ingesto de medicamentos na forma slida (comprimidos, drgeas, cpsulas), requerendo assim que estes sejam prescritos em soluo ou em gotas. No sumrio de alta hospitalar, deve estar claramente definido o retorno ambulatorial do paciente assim como um telefone de contato do cirurgio responsvel para eventuais situaes de emergncia.
CONCLUSO

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O atendimento hospitalar ao paciente vtima de traumatismo envolve diversas etapas que podem influenciar diretamente os resultados do tratamento ao politraumatizado, determinando a rpida recuperao ou at mesmo o bito do paciente, caso sejam negligenciadas. Portanto, de fundamental importncia que toda a equipe responsvel pelo atendimento ao trauma em ambiente hospitalar, incluindo o cirurgio buco-maxilofacial, tenha amplo domnio sobre a logstica que se estende desde a admisso, evoluo e alta hospitalar do paciente.

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Correspondncia
Carvalho, et al.

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Matheus Furtado de Carvalho Universidade Federal de Juiz de Fora - Departamento de Clnica Odontolgica Rua So Mateus, 270/601, Bairro So Mateus - Juiz de Fora MG - CEP: 36025000. e-mail: matcarodonto@yahoo.com.br Tel: (32) 32356322 (32) 88113967
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