EISSN 1676-5133

doi:10.3900/fpj.4.2.97.s

Fisioterapia en asma: Efecto sobre la funcin pulmonar y en parmetros inmunolgicos

Artculo Original
Ernesto Akio Taketomi, MD, PhD (CRM 19053 MG) Faculdade de Medicina UFU - MG Professor Titular de Imunologia Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade e do Programa de Ps-Graduao em Imunologia e Parasitologia Aplicadas Unidade de Pesquisa em Alergia e Imunologia Clnica Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq taketomi@ufu.br Sheila Mara Gonalves Marra (CREFITO4 28783 MG) Faculdade de Medicina UFU - MG Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade UCB RJ Unidade de Pesquisa em Alergia e Imunologia Clnica sheilamarra@terra.com.br Gesmar Rodrigues da Silva Segundo, MD (CRM 32969 MG) Faculdade de Medicina UFU - MG Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Imunologia e Parasitologia Aplicadas Unidade de Pesquisa em Alergia e Imunologia Clnica gesmar2@pop.com.br

TAKETOMI, E.A.; MARRA, S.M.G.; SILVA, G.R. Fisioterapia en asma: Efecto sobre la funcin pulmonar y en parmetros inmunolgicos. Fitness & Performance Journal, v. 4, n. 2, p. 97-100, 2005 RESUMEN: El asma es una enfermedad inamatoria crnica pulmonar caracterizada por una hiper reactividad bronquica y con una limitacin variable del ujo areo, reversible espontneamente o con el tratamiento. En los ltimos aos, se est ampliando el conocimiento sobre la siopatogenia de la asma, de manera que algunos consensos vienen orientando su tratamiento. An as, el asma presenta alta morbidad en especial en los pases en vas de desarrollo, que viene presentando aumento en su mortalidad. La enfermedad no controlada puede resultar en la limitacin de la prctica deportiva y producir sntomas como tos, silbato y fatiga. Un tratamiento adecuado torna posible la realizacin de actividades fsicas, tambin de alto rendimiento, sin mayores problemas. Pocos datos disponibles demuestran las ventajas de la sioterapia en la mejora de los pacientes asmticos, necesitando ms datos para una mejor evaluacin. Palabras clave: asma, ejercicios respiratorios, sioterapia
Direccin para correspondencia:

Av. Par, 1720, Bloco 4C, Laboratrio de Alergia e Imunologia Clnica, Campus Umuarama, Universidade Federal de Uberlndia, MG
Fecha de Recibimiento: noviembre / 2004 Fecha de Aprobacin: enero / 2005

Copyright 2008 por Colgio Brasileiro de Atividade Fsica, Sade e Esporte

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RESUMO
Fisioterapia em asma: efeito na funo pulmonar e em parmetros imunolgicos A asma uma doena inflamatria crnica pulmonar caracterizada por hiperreatividade das vias areas inferiores e com limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Nos ltimos anos, muito vem se conhecendo da fisiopatogenia da asma e, ao mesmo tempo, vrios consensos vm sendo desenvolvidos para a orientao do seu tratamento. Ainda assim, a asma apresenta alta morbidade e, em pases em desenvolvimento, vem apresentando aumento em seus ndices de mortalidade. A doena no controlada leva limitao da prtica desportiva e ao desencadeamento de sintomas, como tosse, sibilos e cansao. O tratamento adequado torna possvel a realizao de atividades fsicas, inclusive de alta performance, sem agravos. Poucos dados disponveis mostram benefcios da fisioterapia na melhora dos pacientes asmticos, necessitando de mais dados para melhor avaliao. Palavras-chave: asma, sioterapia, exerccios respiratrios

ABSTRACT
Physiotherapy in asthma: Effects on pulmonary function and immune parameters. Asthma is a chronic inflammatory disease characterized by reversible obstruction of the respiratory airways. Nowadays, there is a great improvement in the knowledge about its physiopathogeny and treatment; even though it has a high morbidity and mortality levels in development countries. Asthmatic patients without treatment are rarely engaged in any physical activity because exercises can trigger symptoms like cough, wheeze and dyspena. With the appropriate treatment, however, becomes possible to practice sports, including high performance sports. Since data on physiotherapy and asthma are very reduced, more studies are necessary.

Keywords: asthma, exercises, and physiotherapy.

INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad inamatoria crnica pulmonar caracterizada por hiperactividad de las vas areas inferiores y con limitacin variable al ujo areo, reversible espontneamente o con tratamiento. Resulta de una interaccin entre factores genticos, exposicin ambiental y otros factores inespeccos que llevan al desarrollo y a la manutencin de los sntomas 1. Los ltimos 20 aos esa enfermedad viene presentando un aumento signicativo en su prevalencia, siendo detectada de acuerdo con la metodologa ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) en 5 a 20% de la poblacin, dependiendo de la regin estudiada 2,3. Varias posibilidades estn siendo aventadas para explicar ese aumento, como la contaminacin, el estilo de vida moderno occidental y la hiptesis de la higiene, entre otras. En todos los casos, existen evidencias favorables y desfavorables, indicando en la verdad el origen multifactorial de la enfermedad 4,5. A pesar de presentar una mortalidad todava baja, en pases en desarrollo este ndice aument en los ltimos 10 aos, siendo el asma responsable por 5 a 10% de las muertes por causas respiratorias. La morbilidad de esa patologa es lo que realmente llama atencin. El sistema pblico de salud brasileo, el asma ocupa la cuarta colocacin como motivo de ingresos y la tercera colocacin en costes por enfermedad, siendo responsable por cerca de 400.000 ingresos al ao 6. La elevada morbilidad y el aumento en la mortalidad del asma se contraponen al creciente conocimiento en relacin la siopatogena de la enfermedad y a los avances en el manejo de la enfermedad, tanto de la forma preventiva como teraputica 7. lavado bronco alveolar es encontrado un aumento de los niveles de histamina y triptasis. Posteriormente, ocurre una respuesta tarda que se inicia 4 a 6 horas tras inhalacin del alrgeno, pudiendo persistir de 24 a 48 horas, estando relacionada con niveles de eosinlos, linfocitos T y neutrlos 8,9. De entre los mecanismos de reaccin inmunolgica que ocurren en el asma, las clulas T CD4+ desempean un importante papel. Estas clulas forman una poblacin heterclita de linfocitos que posee dos subtipos: las clulas T auxiliadoras de la subpoblacin 1 (Th1), las cuales poseen propiedad de secretar IL-2 e IFN-gama, siendo importantes para la activacin de macrfagos, as como para la respuesta indemne terciada por clulas; y las clulas T auxiliadoras de la subpoblacin 2 (Th2), las cuales son secretoras de interleucinas tipos IL-3, IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, teniendo papel predominante en el desencadenamiento de la enfermedad alrgica 8-13. En pacientes con asma, predomina la respuesta inmunolgica del tipo Th2, lo que puede ser explicado por la capacidad intrnseca en los individuos atpicos de poseer mayor expresin de los genes para IL-4, tanto en linfocitos T como en mastcitos, cuando se exponen a alergenos. El carcter sicoqumico del alrgeno y los diferentes patrones de procesamiento y presentacin de antgenos tambin inuyen en la magnitud de la respuesta inmunolgica. El perl de las citocinas producidas por los linfocitos Th2 incluye las interleucinas IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. De entre estas, IL-4 controla la sntesis de IgE; IL-13 potencia la sntesis de IgE y en cooperacin con IL-9 estimula el crecimiento de colonias de mastcitos; e IL-5 tiene la funcin de estimular la produccin y activacin de eosinlos y el aumento de su media vida. Esas son las causas fundamentales de la inamacin y de la induccin a la hiperactividad bronquita 8-13.

Fisiopatogena del Asma

La asociacin de el asma con alergia y atopia suministr un modelo a partir de lo cual varios mecanismos siopatolgicos estn siendo demostrados. Los procesos siopatolgicos subyacentes a esas reacciones estn permitiendo comprender mejor las complejas interacciones celulares de esa enfermedad 1,6,7. El principal factor siopatolgico del asma es la inamacin bronquita. Su crisis puede ser desencadenada por partculas alergenitas presentes en el ambiente domiciliar, ocupacional o hasta en el ocio. Clnicamente, el asma se maniesta por crisis espontneas de disnea sibilante, que ocurre por obstruccin difusa causada por edema, hipersecrecin mucosa y espasmo de la musculatura lisa 6-8 La inhalacin de uno antgeno al cual el asmtico est sensibilizado origina una respuesta pulmonar funcional inmediata. En
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Clasicacin del Asma

El asma es clasicada de acuerdo con parmetros funcionales pulmonares, de los sntomas y de la interferencia que la enfermedad trae en la rutina de vida del individuo. Diversos consensos, nacionales e internacionales, son utilizados para nortear la clasicacin y lo tratamiento de la enfermedad 1, 6, 7. Entre los parmetros analizados estn la prueba de funcin pulmonar y/o la variabilidad del pico de ujo espiratorio, el nmero de crisis, el uso de medicaciones de alivio de las crisis, la presencia de tos y la limitacin de la actividad fsica, conforme demostrado en la Tabla 1 6.
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Fisioterapia y Asma
Existen pocos estudios controlados publicados relativos al efecto de la sioterapia en el asma. Durante la crisis asmtica, con la retencin de aire pulmonar y elevacin de los niveles del volumen espiratorio residual, pueden ocurrir complicaciones, como neumotrax y neumomediastino espontneos, que pueden ser agravadas por las maniobras sioterpicas 14. El paciente con asma persistente, la sioterapia pulmonar se basa en la rehabilitacin funcional respiratoria, a travs de la ejecucin adecuada de ejercicios que actan en la movilidad de los msculos respiratorios, ejercicios rtmicos con la respiracin bien como de la adopcin de posturas que ejercen accin facilitadora y correctiva de la ventilacin pulmonar. Las maniobras sioterpicas pueden ser divididas en activas: ejercicios respiratorios puros, respiratorios rtmicos con determinado movimiento, movimientos musculares no rtmicos con la respiracin; y posturales, las simples y las de drenaje 14-16. La rehabilitacin del asmtico se efecta siguiendo un orden de prelacin: adopcin de posturas correctas, relajacin muscular (en especial del cuello y de la cintura escapular), prctica del ejercicio respiratorio fundamental realizado a partir de las posiciones correctas, rehabilitacin de la movilidad costal inferior y diafragmtica, disminucin de la movilidad costal alta y clavicular y rehabilitacin de la musculatura abdominal 14-16. Un estudio que evalu los aspectos clnicos y espiromtricos de asmticos sometidos a un programa de rehabilitacin respiratoria demostr una reduccin del nmero de crisis en 60% de los pacientes, y disminucin a cero de las crisis diarias en 40% de los pacientes. Los estudios espirometritos realizados antes y despus de tratamiento sioterpico mostraron aumento de la capacidad vital, en 20% de los pacientes, aumento del volumen espiratorio forzado, en 40% de los pacientes. En 10% de los pacientes, los valores espirometritos no se alteraron y 10% presentaron una reduccin de las medidas de funcin pulmonar durante el estudio 17. Otro estudio evalu los efectos de la kinesioterapia y de la hidrocinesioterapia en nios asmticos a travs de cuestionarios
Tabla 1 - Clasicacin del asma

de Calidad de Vida y de parmetros inamatorios en el lavado bronco alveolar y obtuvieron como resultado una mejora en la calidad de vida de nios con asma, con una reduccin del nmero de crisis y hospitalizaciones y una reduccin de la actividad inamatoria pulmonar 18. A pesar de los buenos resultados, son necesarios ms estudios controlados para conrmar las evidencias iniciales.

Asma y el Ejercicio Fsico

La relacin entre actividad fsica y asma tambin est siendo objeto de investigacin en innumeras investigaciones. Varios atletas profesionales de elite son individuos asmticos que, a despecho de la patologa, consiguen la realizacin de ejercicios con alta performance 19,20. La aparicin de sntomas (tos, chirriado y/o falta de aire, sensacin de aprieto en el pecho) lleva el asmtico a limitar sus actividades fsicas por el recelo de empeorar su estado de momento, lo que puede generar un ciclo de sedentarismo y consecuente deterioro del condicionamiento fsico por regla general, lo que limita todava ms la prctica de ejercicios. Adems del condicionamiento, la actividad fsica es esencial en el nio, proporcionando experiencias bsicas de movimientos, importantes para el desarrollo psicomotor. Asimismo, las actividades fsicas promueven la interrelacin entre nios, a travs de bromas y juegos, previniendo el aislamiento dentro del grupo al cual est insertado y mejorando su autoestima 19,21. Ms tarde, durante la adolescencia las actividades deportivas son ms intensas y competitivas y el adolescente asmtico muchas veces se siente inferior por la limitada capacidad, lo que lleva al individuo a desviarse de las actividades fsicas, acarreando en una real discapacidad 21. Esas situaciones son totalmente evitables, una vez que el tratamiento adecuado de la enfermedad permite la prctica de actividades fsicas. El control de la enfermedad permite la participacin del nio y adolescentes en las clases de educacin fsica escolares, en entrenamientos y juegos 22. Por lo tanto, las actividades fsicas deben ser estimuladas como factor de calidad de vida para nios y

Clasicacin de la gravedad del asma Intermitente Sntomas : falta de aire, aprieto en el pecho, chirriado y tos <=1 vez/semana Persistente ligero >=1 vez/semana e <=1 vez/da Limitacin para grandes esfuerzos. Faltas ocasionales en el trabajo o en la escuela Persistente moderada Diarios pero no continuos Perjudicadas Algunas faltas al trabajo o escuela. Sntomas con ejercicio moderado. (subir escaleras) Frecuentes Algunas con ida a la emergencia, uso de corticoides sistmicos o ingreso Comunes >1 vez/semana >2 veces/semana y 2 veces/da Pre-bd entre 60% y 80% del previsto Persistente grave Diarios continuos Limitacin diaria Falta frecuente al trabajo y escuela. Sntomas con ejercicios ligeros (andar en el plano) Frecuentes-graves Necesidad de corticoide sistmico Ingreso o con riesgo de vida Case diarios >2 veces/semana >=2 veces/dia Pre-bd < 60% previsto

Actividades

En general normales

Crisis*

Ocasionales(ligeros) Controlados con broncodilatadores, sin ida a la emergencia Raros <=2 veces/mes <=1 vez/semana Pre-bd > 80% previsto

Infrecuentes Algunas requiriendo curso de corticoides. Ocasionales >=2 veces/mes y <=1 vez/semana <=2 veces/semana Pre-bd >= 80% o previsto

Sntomas nocturnos** Broncodilatador para alivio PFE o VEF, en las consultas

*Pacientes con crisis infrecuentes, pero que pongan la vida en peligro, deben ser clasicados como portadores de asma grave. **Despertar nocturno con chirriado o tos es un sntoma grave. Fuente: III Consenso Brasileo en el Manejo del Asma. J. Neumologa 2002; 28(suppl1):1-28.

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adolescentes asmticos. Es imprescindible que los profesionales del rea de ciencias del ejercicio (profesores, tcnicos o mdicos deportivos) sepan orientar e incentivar sus alumnos/pacientes 19-22. El primer punto dice respeto a los individuos que poseen un cuadro persistente, donde la inamacin pulmonar lleva a un proceso obstructivo que limita la realizacin de la actividad fsica. En esos pacientes el control de la inamacin pulmonar es esencial para la mejora del volumen espiratorio y de la reduccin de los sntomas durante el ejercicio 21,22. Otro punto dice respeto a la capacidad del ejercicio en provocar bronco espasmo. Las investigaciones indican que los ejercicios fsicos son provocadores de bronco espasmo en 80 a 90% de los asmticos y en 40% de individuos no asmticos, ocurriendo entre atletas con prevalencia de 10% la 14%. El asma inducida por ejercicio es caracterizada por una cada de 10% a 15% en el ujo espiratorio mximo tras la realizacin de la actividad fsica. Por regla general, ocurre con la duracin del ejercicio entre 6 y 8 minutos e intensidad de trabajo de aproximadamente dos tercios del consumo mximo de oxgeno. Esos individuos necesitan de una estrategia preventiva, que se caracteriza por la utilizacin de drogas especcas, como las beta adrenrgicos de larga duracin o los antagonistas de los receptores de leucotrienos, realizacin de actividades fsicas de calentamiento de 10 a 15 minutos (la 50% de VO2 mx previsto para la edad), observancia de la alimentacin pre-actividad, busca por ambientes con menor agresividad, evitando reas con altos ndices de contaminacin, baja humedad o extremos de temperatura y, en casos especcos, con menor cantidad de alergenos 23. Algunos tipos de ejercicios son considerados como de mayor potencial en la induccin de crisis, sobre todo las actividades de larga distancia, sin intervalos, como corrida o ciclismo, y los deportes de invierno, que fuerzan los pulmones a un trabajo pesado y continuo, muchas de las veces con aire fro, factor que tiene mayor relacin con el desarrollo del bronco espasmo 19,21. La natacin es considerada una de las mejores actividades fsicas, una vez que lo ambiente hmedo y por regla general caliente y el trabajo de la musculatura respiratoria son bencos y reducen los riesgos de crisis 24 . Las prcticas deportivas que asocian perodos de actividad con intervalos de reposo, como los deportes en grupo, son potencialmente de menor riesgo para el desarrollo de crisis 22. A pesar de la diferencia entre los deportes, el asma no es una rmora para la prctica de los mismos, una vez que el tratamiento adecuado de la enfermedad es ecaz para el control de esas crisis 19-24.

acompaamiento mdico de rutina. Para atletas de alta performance, las drogas utilizadas en el tratamiento, como los broncodilatadores y los corticosteroides inalatorios, no son consideradas como dopping, desde que presenten la comprobacin con una noticacin escrita. Esta declaracin, consta de un impreso propio Aviso de prescripcin mdica para tratamiento individual, suministrado por el Consejo Nacional de Antidopagem. La actividad fsica no es un tratamiento para asma, ella debe ser estimulada tanto en nios como en adultos, una vez que desarrolla el condicionamiento fsico y las capacidades pulmonares, bien como la musculatura respiratoria, adems de promover la socializacin y lo enriquecimiento de la autoestima del paciente, piezas fundamentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes con asma.

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CONCLUSIONES
El asma es una enfermedad que est presentando un aumento de la prevalencia en las ltimas dcadas. A pesar de los avances en los estudios de suya siopatologa y de las drogas para tratamiento, contina presentando un alza morbilidad y en pases en desarrollo presentan ndices de mortalidad en ascensin. La inamacin pulmonar es el principal aspecto encontrado en la patologa de la enfermedad, caracterizado por un inltrado pulmonar con predominio eosinoflico y de citocinas del perl de respuesta linfocitaria del tipo Th2. La clasicacin de la enfermedad es establecida por varios consensos que nortean el tratamiento, teniendo como droga de mayor ecacia, los corticosteroides inalatorios, que pueden ser utilizados en todas las franjas etarias con seguridad, podiendo ser asociados a otras drogas como las beta 2 adrenrgicos de larga duracin, antagonistas de los receptores de leucotrienos, inhibidores de fosfodiesterasis y cromonas. El papel de la sioterapia en el asma, aunque parezca favorable, necesita de una ampliacin de conocimientos para su mejor caracterizacin. La prctica de ejercicios puede ser realizada por asmticos, desde que haya un control de su enfermedad, siendo fundamental el
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