AMENORREA secundaria

DEFINICION
La amenorrea secundaria (AS) es la ausencia de menstruacin cuando existieron reglas previas normales. Se estudia cuando faltan los ciclos mas de 3 meses. Es mucho mas frecuente que la amenorrea primaria. Tiene una prevalencia aproximada del 4 %. La primera menstruacin suele aparecer a los 15 aos (+-2) y la ultima , en occidente , entre los 47-50 aos Las 3 causas mas frecuentes de amenorrea secundaria son : Embarazo , hipotalamica (funcional) e hiperprolactinemia

CLASIFICACION
fisiolgica embarazo lactancia menopausia

hipotalamica (*psicgena*) estres emocional obesidad deportistas de elite (marathon) anorexia nerviosa (adolescentes) enfermedades cronicas (VIH , drogadiccion)

hipofisaria amenorrea-galactorrea por hiperprolactinemia o frmacos (fenotiazinas ,cimetidina...) o secundaria a adenomas cromfobos hipofisarios (Forbes-Albright) o idiopatica (Ahumada del Castillo ) o tras parto (ChiariFrommel) pan hipopituitarismo postparto o Idiopatico Simmonds o infarto Sheehan acromegalia Cushing. sarcoidosis (hipopituitarismo) Sndrome de la silla turca vacia. Sndrome de Froehlich (hipopituitarismo y obesidad) Laurence-Moon-Biedl (hipopituitarismo y obesidad) ovrica

ovarios poliquisticos Stein-Leventhal (FS normales o bajas cociente LH/FSH >2 ) . en 1935 (ovarios engrosados polimicroquistico aparece a los 15-35 aos y es una hipertecos exceso en la producion de los picos de LH .Es probablemente, la causa mas frecuente de AS pacientes con edades comprendidas entre los los 35 aos. (ovarios poliquisticos, obesidad, hirsutismo ,ciclos anovulatorios , esterilidad),fundamental la ecografa transvag la laparoscopia con biopsia ovarica.La enferm un espectro continuo desde formas mnimas , llegar a la forma completa..Debe diferenciarse otras causas de hirsutismo y amenorrea (hipe suprarrenal, Cushing o tumores ovaricos) Fallo ovarico prematuro (FSH-LH elevada

beta-estradiol <50 pgr/ml) o Menopausia precoz verdadera (MP (antes de los 35 aos),generalmente idiopatica y a veces con un sindrome climaterico completo.Por definicion apa entre los 35 y 40 aos. Los ovarios co solo folculos atrsicos y estroma ovari Algunos autores no la distinguen del o SIO (sindrome de insensibilidad ov en el cual si hay algunos folculos ,algu creen que es una paso previo a MPV.La diferenciacion de las 2 entidades, cuan es necesario ,se hace por biopsia ovari en raras ocasiones tumores ovaricos como el arrenoblastoma o el tumor de celulas hiliare

endocrina suprarrenal o Cushing o Addison o sindrome adrenogenital o tiroides (hipo e hiper)

Local sindrome de Asherman (adherencias endometriales) secundarias a legrados recientes ,abortos , o endometritis.

Sistemica alcoholismo neoplasias drogaadiccion malnutricion infecciones graves

yatrogenica farmacos o analogos de la Gn-RH o danazol o corticoides o fenotiazinas (antisicoticos) o quimioterapia o posterior a toma de anticonceptivos (post-pill)

radioterapia

idiopatica

SINTOMAS
En la amenorrea secundaria,los sintomas son escasos , y se relacionan con las posibles causas expuestas arriba amenorrea, precedida por oligomenorrea galactorrea. cambios en el peso o aumento de peso en enfermas con ovarios poliquisticos o Cushing astenia en hipopituitarismo, Addison, enfermedades sistmicas (uremia) hirsutismo ,obesidad en pacientes con ovarios poliquisticos.Valorara tambien Cushing

CLINICA
La perdida de peso o muy llamativa anorexia nerviosa, enfermedad sistemica o la palidez sugiere hipopituitarismo ,uremia, enf sistemicas o hiperpigmentacion :enfermedad de Addison. El aumento de peso o ovarios poliquisticos

acromegalia. con facies de luna llena ,hirsutismo , acne y estrias sindrome de Cushing. o la galactorrea :prolactinoma , hipotiroidismo. hirsutismo moderado. o poliquistosis ovarica o patologia suprarrenal cefaleas , alteraciones visuales, galactorrea , mastalgia o prolactinomas historia siquitrica , problemas de conducta o amenorrea por estres importante o anorexia nerviosa o VIH o drogadiccin.... o o

EVALUACION PRIMER NIVELDescartadas enfermedades severas , se puede esperar algn tiempo , pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontnea. Es por ello ,en cierto aspecto una situacin medica *no urgente*. test de embarazo exploracin general , buscando hirsutismo , galactorrea , virilizacin (ovarios poliquisticos) , estrias (hipercortisolismo) , acne ,bocio etc... Exploracin ginecolgica cuidadosa , Hemograma completo y recuento de plaquetas.bioquimica basica FSH, LH , prolactina progesterona y testosterona sericas 17-esteroides , 17-cetosteroides urinarios. T4 ,T3 ,TSH placa de trax y crneo (silla turca, hemianopsia bitemporal). campimetria (compresiones del quiasma optico,),hemianopsia bitemporal. Ecografa ginecolgica (quistes , tumores , ovarios atrficos) Ecografa abdominal general ,suprarrenales.

EVALUACION POSTERIOR
Si la radiografia de craneo es patologica TAC y RM GH (estudio hipofisario) ACTH sericoy cortisol en orina de 24 horas Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma FSH y LH altas indican insuficiencia ovarica primaria o menopausia. FSH baja en los prolactinomas , hipopituitarismo, obesidad y anorexia LH plasmatica con frecuencia es elevada en el ovario poliquistico. respuesta a los progestagenos .La aparicion de una hemorragia despues de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por dia durante 4 dias), indica estimulacion endometrial previa por estrogenos .Si no hay hemorragia existe o bien deficit estrogenico o respuesta endometrial deficiente.(ver esquema) evaluacion siquiatrica

Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. Juan Balasch Cortina .Casos Clinicos.Editorial Salvat Kenneth Niswander .Obstetric and Gynecologyc disoders P.de la Fuente Perez .Medicine 7 serie 128 -1999 Harrison, edicion USA-1998 Botella Llusia -Tratado de Ginecologia -tomo III

Santiago Casares Redactor-Jefe de MedSpain nuevainglaterra.com

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