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Avaliao em promoo da sade: foco no municpio saudvel Health promotion evaluation: focus on healthy cities
Marco Akerman a, Rosilda Mendesb, Cludia Maria Bgusc, Mrcia Faria Westphald, Aluisio Bichir e e Mylene Lyra Pedroso f
Faculdade de Medicina do ABC. Santo Andr, SP, Brasil. bSecretaria da Sade. Prefeitura Municipal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. cInstituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. dDepartamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. eSecretaria da Sade do Municpio de Bertioga. Bertioga, SP, Brasil. fSecretaria Municipal de Meio Ambiente do Municpio de Bertioga. Bertioga, SP, Brasil
a

Descritores Cidade saudvel. Promoo da sade. Avaliao. Participao social.

Resumo Sendo o movimento de cidades/municpios saudveis uma estratgia de promoo da sade, elaborou-se um trabalho de atualizao de informaes com o objetivo de contextualizar o debate da avaliao no campo da promoo da sade, apontando os princpios que devem nortear o estabelecimento de um processo avaliativo e problematizar este tema quanto aos projetos de cidades/municpios saudveis. Propese uma tipologia que classifica os artigos indexados nas bases de dados MedLine e Lilacs, entre 1985 e 2000, sobre o tema cidades/municpios saudveis de acordo com a nfase de cada artigo analisado. Os artigos que enfatizam iniciativas de avaliao de projetos so analisados com maior detalhamento, tabulando-os em funo da metodologia utilizada, dos instrumentos aplicados, dos indicadores produzidos, dos resultados obtidos e da anlise crtica do modelo adotado. Destacam-se iniciativas de avaliao de cidades/municpios saudveis, que se aproximariam mais dos princpios da promoo da sade, e que adotam a avaliao, mas como instrumento de construo de capacidades e fortalecimento de grupos populacionais envolvidos com projetos nessa temtica. Abstract Since the Healthy City movement is a health promotion strategy, an update study was carried out to put into context the health promotion evaluation debate stressing the principles to be considered in an evaluation initiative and in the problematic of Health Cities projects. A literature review of Healthy Cities was conducted. A typology based on of Healthy Cities papers found in MEDLINE, LILACS and published in the Health Promotion International between 1985 and 2000 was proposed taking into consideration the main focus of each paper. Articles on evaluation were analyzed in more details according to stressing methods, research tools, indicators, study results, and critical appraisal of their models. Finally, it is highlighted initiatives that would come close to the principles of Health Promotion and adopt evaluation as a tool for building up capabilities and the empowerment of community groups involved with Healthy Cities initiatives.

Keywords Healthy City. Health promotion. Evaluation. Social participation.

Correspondncia para/ Correspondence to: Marcos Akerman Rua Dona Brgida, 232 casa 32 04111-080 So Paulo, SP, Brasil Fone / Fax: 5573 1930 Email: akermanm.ops@terra.com.br

Subvencionado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp, Processo n. 00/01961-4). Recebido em 2/8/2001. Reapresentado em 15/3/2002. Aprovado em 21/5/2002.

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INTRODUO O objetivo do presente trabalho atualizar informaes sobre cidades/municpios saudveis contextualizando o debate da avaliao no campo da Promoo da Sade, em geral, e problematizar o tema no que concerne aos projetos de cidades/municpios saudveis.* A primeira definio de Cidades Saudveis foi elaborada por Hancock23 e Duhl,10 em 1986. Os autores ressaltam a importncia histrica do processo de tomada de deciso dos governos locais no estabelecimento de condies para a sade, para interferir nos determinantes sociais, econmicos e ambientais, por meio de estratgias como planejamento urbano, empowerment** comunitrio e participao da populao. Segundo a concepo dos autores, uma cidade saudvel aquela que est continuamente criando e melhorando o ambiente fsico e social, fortalecendo os recursos comunitrios que possibilitam s pessoas se apoiarem mutuamente no sentido de desenvolverem seu potencial e melhorarem sua qualidade de vida. Mendes 36 foi um dos primeiros autores brasileiros a abordar o tema. Considera o projeto Cidades/Municpios Saudveis como um projeto estruturante do campo da sade, em que os atores sociais (governo, organizaes da sociedade civil, organizaes no governamentais) procuram, por meio da gesto social, transformar a cidade em um espao de produo social da sade. Desta forma, a sade entendida como qualidade de vida e considerada objeto de todas as polticas pblicas, dentre estas, as polticas de sade. Elaborar uma metodologia que permita avaliar o processo de desenvolvimento dos projetos Cidades/ Municpios Saudveis implica reconhecer diversos fatores e acordar mltiplas concepes, tais como:37 ser congruente com os princpios de desenvolvimento humano e social sustentvel; ser participativo para fortalecer a capacidade da populao e das organizaes; ser formativo e; adotar mtodos mistos, quantitativos e qualitativos. Sugere-se que as iniciativas implementadas sejam

avaliadas levando-se em conta quatro aspectos dos projetos: polticas pblicas, participao social, intersetorialidade e sustentabilidade.41,42 J h alguns anos, tem-se colocado a necessidade de avaliar programas e atividades de promoo da sade. Documentos e artigos recentes tm avaliado as evidncias em relao efetividade de programas fazendo recomendaes para formuladores de poltica.26,33,40,61 Esta uma questo complexa, uma vez que o marco conceitual e metodolgico da avaliao deve reconhecer a sade como qualidade de vida e, portanto, a complexidade de seu enfoque de atuao sobre os determinantes sociais de sade. Em conseqncia, a avaliao de cidades/municpios saudveis deve refletir os aspectos fundamentais da promoo da sade, tais como alcanar a eqidade, a participao social e a intersetorialidade para obteno de melhor qualidade de vida.42 A pesquisa desenvolvida por Goumans,20 sobre cidades saudveis n a Holanda e Inglaterra, discute a dificuldade de avaliao, dada a impossibilidade de variveis serem isoladas no contexto dos projetos. Por isso, no fcil produzir evidncias sobre a contribuio especfica das cidades saudveis . DEBATE DA AVALIAO NO CAMPO DA PROMOO DA SADE A cobrana crescente da sociedade civil por resultados visveis que atestem o correto uso dos recursos pblicos e melhorem sua qualidade de vida; o limitado sucesso de muitos programas; o desconhecimento dos efeitos e impactos produzidos pelos investimentos realizados nas polticas pblicas e nos programas e projetos de desenvolvimento social tm feito com que os governos, organizaes no governamentais, fundaes de corporaes pblicas e privadas, principalmente agncias internacionais de fomento e os pases doadores reivindiquem cada vez mais a incluso de metodologias de monitoramento e avaliao de processo, resultados e impacto dos programas implementados. Na Amrica Latina, so raros os programas que aprofundam seus esforos avaliativos, no sentido de mostrar efeitos e impactos. A maior parte deles restringe-se apenas descrio das discrepncias entre o realizado e o programado, e entre os re-

*No Brasil, a discusso de denominao desses projetos caminha nessa mesma direo. O termo foi debatido no I Frum Brasileiro de Municpios Saudveis ocorrido em Sobral, em 1998. A denominao Cidade Saudvel foi defendida porque cidade estaria relacionada a polis, local onde as pessoas assumem sua condio de cidado, e pode, alm disso, melhor representar a intensa urbanizao que o pas vive e os novos problemas de sade que advm do atual estgio de desenvolvimento dos aglomerados humanos, caracterizados na forma de cidades, da vida urbana. J o termo Municpio Saudvel foi defendido por refletir a organizao de grande parte dos aglomerados no pas, que contm ncleos habitacionais estruturados economicamente na produo rural localizados em torno de um ncleo principal de caractersticas urbanas mais evidentes. O que se observa que ambas as denominaes so utilizadas, e isso tem relao com o perodo histrico de aproximao das cidades ao iderio. As cidades que foram sensibilizadas pelo governo canadense a adotar polticas nesta perspectiva utilizam o termo Cidades Saudveis, enquanto outras, incentivadas por outros rgos, como a Organizao PanAmericana de Sade, referem-se ao Municpio Saudvel. Desta forma consideram-se as designaes Cidades e Municpios Saudveis como sinnimos. **O movimento de promoo da sade tem tomado como um dos conceitos prioritrios o de empowerment, que traz na sua raiz o significado de poder, ou ganho de poder para tomar decises, realizar aes, individual e coletivamente, visando eficcia poltica, melhoria da qualidade de vida e justia social. (Wallerstein,57 1992).

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cursos implementados e as coberturas alcanadas.7 O campo da promoo da sade no est imune a essas demandas sociais.50 Uma vez que requer mltiplos enfoques, depende de informaes advindas de campos disciplinares distintos e demanda desenvolvimento de longo prazo para produzir resultados, fica inadequado avaliar sua prtica a partir dos mtodos usualmente utilizados para avaliar o cuidado mdico e a preveno de doenas.40 Por isso, o Relatrio Health Promotion Evaluation: Recommendations to Policymakers publicado em 1998 pelo Escritrio Regional para a Europa da Organizao Mundial da Sade (OMS)61 entende que a implementao do conceito de promoo da sade da Carta de Ottawa 43 o processo de capacitar pessoas e populaes para aumentar o seu controle para melhorar a sua sade depende de aes que sejam empowering, participativas, holsticas, intersetoriais, equnimes, sustentveis e multi-estratgicas. H que se desenvolver estratgias avaliativas que ultrapassem as fronteiras da tradicional prtica em sade, centrada no biolgico e na preveno de doenas atravs da reduo de riscos individuais. Baseado nesses princpios, o grupo de trabalho, que elaborou o citado Relatrio, estabeleceu que para uma avaliao de iniciativas de promoo da sade ser apropriada ela deve, imprescindivelmente, conter os seguintes aspectos: Participao: deve envolver, de uma maneira apropriada, em cada estgio da avaliao, todos aqueles que tm interesse legtimo na iniciativa que est sendo avaliada. Mltiplos mtodos: deve ser delineado utilizando-se elementos de vrios campos disciplinares, lanando mo de vrios procedimentos para coletar dados, assegurando que seja utilizado um mix de informaes relacionadas ao processo e resultado. Capacitao (capacity building ): deve aprimorar a capacidade de indivduos, organizaes e governos de equacionar relevantes problemas de promoo da sade. Adequabilidade (appropriateness): deve ser planejada levando-se em conta a natureza complexa da interveno e o seu impacto de longo prazo. PANORAMA DA LITERATURA Utilizando-se as palavras-chaves cidade (city) saudvel (healthy) foi realizada uma reviso de artigos publicados, entre 1985 e 2000, indexados nas bases de dados especializadas na rea de sade, Medline e Lilacs. O Health Promotion International

importante peridico internacional de promoo da sade, indexado no Medline, teve seus exemplares, do mesmo perodo, revisados manualmente para eventual incluso de artigos que por ventura no tivessem sido recuperados pelo Medline Os estudos obtidos foram analisados em funo de uma tipologia que os classificou em: Texto Geral: aborda o tema cidade/municpio saudvel de uma forma ampla, levando em conta aspectos histricos e conceituais, princpios, diretrizes, como estratgia de promoo da sade, e outros; Estudo de Caso: focaliza relato de experincias de implementao de projetos especficos, sem apresentar estratgias e resultados avaliativos; Estudo Avaliativo: focaliza relato de experincias de implementao de projetos especficos, com apresentao de estratgias e resultados avaliativos; Outros: estudos que no se enquadram em nenhuma das alternativas anteriores. Os Estudos Avaliativos so analisados com maior detalhamento, tabulando-os em funo da metodologia utilizada, dos instrumentos aplicados, dos indicadores produzidos, dos resultados obtidos e da anlise crtica do modelo adotado. Werna et al 59 publicaram, em 1998, um livro abrangente sobre a implantao de iniciativas por cidades saudveis em pases em desenvolvimento. Os autores construram sua reflexo a partir de 108 referncias bibliogrficas sendo que, apenas 11 versam sobre a temtica da avaliao de projetos de cidades saudveis. Destes, oito so relatrios de consultoria para agncias internacionais e, portanto, de circulao restrita. Isso um indicativo de que a temtica da avaliao ainda pouco explorada pelos estudiosos do tema. Dos 43 artigos encontrados nas bases Medline, Lilacs e na revista Health Promotion International, abordando o tema cidades saudveis, apenas, seis versam, especificamente, sobre o tema da avaliao, sendo que dois abordam apenas princpios e caminhos metodolgicos, sem se ocupar de nenhum esforo avaliativo concreto. Vinte e dois artigos localizados no Medline no foram publicados no Health Promotion International . A maioria (14) so Textos Gerais8,14,16,23,24,27,30,32,34,38,39,45,49,51,55 abordando a histria do movimento, as direes que a prtica da promoo da sade pode assumir aps o advento de cidades saudveis , conceitos e princpios do movi-

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mento, enquanto oito artigos 4,10,15,17,19,25,52-54 so Estudos de Casos que descrevem a implementao de projetos especficos, sem se aprofundar na anlise de efeitos ou impactos como um todo. Destes Estudos de Caso, seis esto relacionados com projetos de reduo de fatores de risco ou aperfeioamento da qualidade de servios de sade10,15,19,25,53,54 como parte de projetos de cidades saudveis . Entretanto, no transparecem ser projetos abrangentes que levem em conta a intersetorialidade, a participao e o desenvolvimento social. Para tais estudos, so apresentados resultados especficos, o que denota algum grau de esforo avaliativo. Gonzales 53 mostra maiores nveis de preveno em relao ao lcool, ao cigarro e sedentarismo para os grupos mais ricos das cidades em comparao com os mais pobres, e Howell & Doorley25 analisam a atitude de um grupo de empregados de uma empresa frente ao tabagismo passivo. Quanto avaliao de resultados no que concerne melhoria da qualidade de servios de sade em projetos de cidades saudveis, Stephenson et al10 analisam a satisfao de 47 mulheres com os servios de pr-natal em So Petersburgo, na Rssia, enquanto na mesma So Petersburgo Saudvel, onde se decidiu que a maior prioridade do projeto seria a reduo da mortalidade materna, houve declnio nas taxas de mortalidade materna e aborto e aumento no uso de meios contraceptivos. Mas, apesar da especificidade dos indicadores, os autores afirmam que tal sucesso deveu-se ao amplo envolvimento da sociedade. H ainda artigos que lanam mo de uma rede de cidades saudveis, para estudos mais especficos, como o de Garcia 19 que analisa aspectos educacionais em escolas de medicina das cidades que compem a rede sobre a ressuscitao crdio-pulmonar, concluindo que h diferenas importantes quanto s horas de treinamento dedicadas a esse procedimento. Os artigos obtidos na base Lilacs foram oito.1,2,9,13,28,31,48,60 Diferentemente da literatura internacional, que apresenta artigos sobre cidades saudveis , indexados na base Medline a partir de 1989, o primeiro texto brasileiro, indexado, foi escrito em 1993. Dos oito artigos obtidos, seis recaem na categoria texto geral, que discute a pertinncia do movimento para o Brasil; 13 apresenta os principais conceitos de forma analtica9,60 e entende o movimento de cidades saudveis como estratgias de gesto municipal,31 de planejamento28 e de compromisso poltico.2 Os dois estudos de caso relatam a implementao de um projeto intersetorial em Fortale-

za48 e do Observatrio de Qualidade de Vida em Campinas, 1 tambm uma interveno de cunho intersetorial. Nenhum dos artigos indexados na base Lilacs aborda a temtica da avaliao de forma abrangente, ou aplica metodologias de avaliao de resultados ou impacto a algum projeto especfico de cidade/ municpio saudvel . Isso poderia ser explicado, talvez, pelo pouco tempo de maturao dos projetos no Brasil, que tm na cidade de So Paulo a sua iniciativa pioneira datada de 1991, mas interrompida desde 1993.37 Treze artigos foram publicados na Health Promotion International.5,6,18,20,21,29,35,39,44,47,48,56 Esses artigos apresentam maior grau de especificidade que a seleo anterior, principalmente, no que concerne a estudos avaliativos de projetos especficos. Dos 13 artigos selecionados, quatro so texto geral 3,29,35,44,56 que vem o movimento de cidades/municpios saudveis como expresso da nova sade pblica, tecendo consideraes sobre projetos em pases desenvolvidos; trs recaem na categoria estudo de caso18,21,22 e examinam o conjunto de projetos e redes de cidades na Europa e Canad, do ponto de vista de sua implementao e implicaes para a cincia poltica e administrativa; e seis abordam a questo da avaliao sendo que quatro artigos apresentam estudos avaliativos de projetos especficos5,6,39,44 e dois classificados como outro46 discutem princpios e critrios para a avaliao de comunidades saudveis. AVALIAO: ABORDANDO PRINCPIOS E MTODOS Alm de levantar princpios e fazer recomendaes para avaliao de iniciativas de promoo da sade,46 o Relatrio Health Promotion Evaluation: Recommendations to Policymakers, publicado em 1998 pelo Escritrio Regional para a Europa da OMS 61 faz o mesmo exerccio para healthy communities initiatives, propugnando a adoo de trs princpios e seis focos de anlise de contedo dos projetos que podem guiar o desenvolvimento de conhecimento e avaliao em, de, e para iniciativas de comunidades saudveis . Entretanto, Poland46,47 adverte que esta no uma lista definitiva e que, cada grupo local necessitar considerar qual desses elementos melhor se aplica sua realidade e se h outros aspectos a serem adicionados. Como princpios a serem adotados numa proposta de avaliao de comunidades saudveis, Poland,46,47 destaca: a necessidade de uma abordagem participativa

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integrada ao programa que leve em conta valores, utilize mltiplos mtodos, enfoque os processos, e no apenas os resultados, e que d feedback oportuno e compreensvel aos participantes; a incorporao de uma cincia social com perspectiva crtica que equacione aspectos de poder, que explicite as bases da teoria adotada, posies polticas e ideolgicas, paradoxos entre teoria e prtica, a dialtica entre estrutura social e experincia individual e que sensibilize os participantes para o grau de incerteza dos fenmenos sociais; o desenvolvimento de um modelo conceitual, delineado localmente, que seja consistente com os propsitos e estratgias do movimento sensvel s necessidades e perspectivas dos vrios atores sociais e permevel ao uso de mltiplos mtodos de abordagem.

Poland 46,47 alerta, tambm, que apesar de advogar firmemente uma avaliao participativa, no deixa de prestar ateno cuidadosa aos aspectos polticos e epistemolgicos da teoria e dos mtodos adotados. Para isso, o autor aponta as seguintes referncias que seriam

as bases para a produo do conhecimento e para o desenvolvimento de metodologias de avaliao: construo da viso do que uma comunidade saudvel , analisando se a comunidade est aproximando-se ou afastando-se dessa viso; princpios, conceitos e estratgias do movimento de comunidades saudveis equidade, participao social, ao multi-setorial, desenvolvimento sustentvel, determinao social da sade, desenvolvimento social, liderana com responsabilidade e capacidade de gerar recursos (stewardship) como o ponto de partida lgico para avaliao; barreiras e facilitadores do crescimento e realizao do projeto, avaliando o que melhor pode predizer sucesso ou insucesso da experincia examinada; setor e unidade de anlise dirigindo o exame avaliativo para as conexes intersetoriais entre meio-ambiente, sade, e economia e os vrios pontos de interseco: viabilidade, equidade, sustentabilidade e governana; resultados preliminares e terminais distinguindo-

Tabela Sntese dos quatro Estudos Avaliativos extrados da literatura contendo a metodologia utilizada, os instrumentos aplicados, os indicadores produzidos, os resultados obtidos e a anlise crtica do modelo adotado.
Ttulo Healthy Cities Australia: the evaluation of the pilot project in Noarlunga, South Australia Autor Baum & Cooke4 (1992) Metodologia utilizada Metodologia construtivista ao longo dos trs anos do piloto do projeto, coletandose dados atravs de questionrios, entrevistas e surveys, em trs estgios distintos (1987-1988 inicial; 1989 intermedirio; 1990 a concluso do piloto) ; anlise da cobertura da mdia sobre temas relacionados com sade e ambiente em trs meses antes de 1987 e trs meses depois de 1988. Instrumentos aplicados Entrevistas com 34 informantes- chave em 1987-1988 e com 51 em 1990; questionrios preenchidos pelos prprios agentes comunitrios de sade (22) em 1987-1988 e com 37 em 1990 e com 23 diretores de escolas primrias em 1987-1988 e com 30 em 1990; survey da conscincia comunitria sobre o projeto com 307 pessoas em 1989 e com 319 em 1990; reviso do gerenciamento e da referncia do comit atravs de questionrio. Indicadores produzidos Os resultados levaram em conta a capacidade do projeto em: (1) formular polticas pblicas saudveis, (2) criar ambientes saudveis; (3) fortalecer a ao comunitria. (4) desenvolver habilidades pessoais, (5) re-orientar os servios de sade na direo de promoo da sade e preveno de doenas. Sumrios dos principais resultados Em relao a formular polticas pblicas saudveis e criar ambientes saudveis: (ver artigo para os outros resultados) 67% dos informanteschave acharam que o projeto foi eficaz em aglutinar planejadores de diferentes setores contrastando com 32% das diretoras das escolas primrias; 22% dos informantes-chave acharam que o projeto foi eficaz em equacionar as iniqidades no estado de sade; grande parte dos informantes-chave e dos trabalhadores da sade (78% e 66%) acharam que houve mudanas no que concerne ao ambiente, mas a maior parte das diretoras de escola e dos membros da comunidade (46% e 54%) no souberam informar se houve tais tipos de mudanas. Prefeito participa do projeto em 13/48 cidades; 31/48 cidades fizeram diagnstico de sade; 11/48 cidades organizaram comits intersetoriais; 18/48 cidades estabeleceram canais de participao social Anlise crtica do modelo adotado A nfase na metodologia qualitativa no garantiu uma abordagem participativa, o que pode ser assinalada pelas altas taxas de no sabe obtidas pelos questionrios e surveys com diretores de escola e comunidade.

The Valencian Community Healthy Cities Network: assessment of the implementation process

Nunez et al39 (1994)

Aplicao de questionrios atravs de entrevista pessoal com trs informantes-chave dos 48 projetos: o prefeito, membro do conselho de sade e o coordenador do projeto

Questionrio com 57 questes (15 fechadas, 17 abertas, 25 semi-abertas) e medio do nvel de desenvolvimento dos projetos.

Anlise descritiva da informao usando Dbase III e Epiinfo e score de 0 a 2 para existncia ou no de Diagnstico de Sade, Plano de Sade, Comit Intersetorial, Canais de Participao Social

Bastante centrado na organizao de elementos do setor sade (Plano de Sade, Diagnstico de Sade, respondentes) e medidas exclusivamente de processo.

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se meios de fins e a relao entre eles, especificando seus respectivos potenciais de promover sade; exames que esclaream se o movimento de comunidades saudveis apenas um exerccio de mobilizao comunitria ou desenvolvimento de uma estratgia social em sade, pressupondo-se a anlise de aspectos como quem se apropria do projeto, se h controle exclusivo de profissionais, o jogo de poder na definio dos focos de aes, etc.

dos dados obtidos, h quantificao desta percepo em termos percentuais. Examina-se, tambm, atravs de percentuais, a estrutura organizacional dos projetos, em relao existncia ou no de elementos como comits intersetoriais, diagnsticos e planos municipais de sade, participao dos prefeitos, mobilizao comunitria e outros. O artigo de Ouellet,44 por outro lado, usa como metodologia uma abordagem holstica que leva em conta modelos de ao negociada o que proporciona uma avaliao interativa que objetiva envolver os participantes no processo e ajud-los a obter uma melhor compreenso do projeto. Entretanto, parece que seu objetivo maior no o desenvolvimento de habilidades avaliativas nos atores locais, mas fazer com que os avaliadores tambm sejam capazes de comunicar, motivar e negociar, e os avaliados tenham interesse no processo avaliativo e concordem em ouvir opinies, que podem ser diferentes das suas, em relao ao desenvolvimento do projeto. Levando em conta os princpios da WHO, Regional Office for Europe,46,61 os quatro estudos adotam mltiplos mtodos para coletar dados, mas no pare-

A Tabela mostra os estudos avaliativos apresentando a metodologia que foi utilizada, os instrumentos aplicados, os indicadores produzidos, resultados obtidos e uma breve anlise crtica da metodologia. Dos quatro estudos avaliativos tabulados, trs 5,6,39 utilizaram, primordialmente, metodologias qualitativas e buscaram, na percepo dos atores envolvidos, julgamentos quanto implementao do projeto e quanto aos resultados obtidos preliminarmente. Entretanto, esses atores participam apenas como fontes de dados, no se envolvendo efetivamente como sujeitos do processo avaliativo. Como anlise
Tabela Continuao.
Ttulo Preliminary results of an evaluation of three Healthy Cities initiatives in the Montreal area Autor Ouellet et al44 (1994) Metodologia utilizada Abordagem holstica, baseada na teoria do modo negociado de ao. A abordagem holstica coloca as atividades do programa no seu contexto de ao e examina as variveis em um modelo no linear de relaes. As fontes dos dados foram: entrevistas semi-estruturadas, anlise documental e observao de campo durante as reunies dos comits. Os dados foram analisados de acordo com o modelo de anlise temtica. Entrevistas semiestruturadas com os coordenadores dos projetos e anlise documental. Instrumentos aplicados Dois tipos de instrumentos: steering committee (comit diretivo) e news-letter.

Indicadores produzidos Oito variveis foram estudadas: ambiente externo, ambiente interno, coerncia dos objetivos, participao dos cidados, ao intersetorial, estrutura, atividades e resultados.

Sumrios dos principais resultados Os trs projetos apiam-se no processo de negociao que deve respeitar a manuteno do equilbrio entre os objetivos da ao intersetorial e da participao dos cidados.

Anlise crtica do modelo adotado interessante o fato de se propor um modelo de avaliao no qual participam os avaliadores externos e tambm os atores envolvidos no projeto.

Healthy Cities Evaluation: the co-ordinators perspective

Booneka mp et al5 (1999)

As entrevistas abordaram: a concepo de sade, a percepo do papel do governo local na promoo da sade, o papel da comunidade nas polticas municipais relacionadas com a sade, o trabalho interdepartamental. Analisou-se a existncia de estratgias para o desenvolvimento de polticas pblicas saudveis. A anlise documental pretendeu identificar e analisar os setores envolvidos, a estrutura organizacional e as relaes formais existentes.

Para cada um dos temas abordados pelas entrevistas, criaram-se categorias baseadas na Carta de Ottawa e outras referncias. Por exemplo, determinase se o conceito de sade emitido pelos respondentes estava mais prximo da da definio da OMS ou da Carta de Ottawa

Considerando a concepo de sade, as aes da municipalidade para incrementar a sade dos cidados, os objetivos especficos dos projetos, os canais de participao e o trabalho interdepartamental. Essa avaliao confirmou a natureza heterognea dos projetos de cidades saudveis desenvolvidos.

Apresenta as limitaes dos estudos de caso que se utilizam de metodologia e instrumentos qualitativos, sem a possibilidade de generalizao. Por outro lado, a realizao de entrevistas com os coordenadores fundamental para a compreenso dos projetos e suas caractersticas.

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cem demonstrar que envolvem todos os interessados no processo avaliativo no sentido de construo de uma capacidade crtica que possa desenvolver um modelo prprio de avaliao, delineado localmente. Para tanto, faz-se necessria a adoo de mecanismos que favoream a participao de atores sociais com interesse no processo de avaliao e que facilitem dinmicas de compartilhamento de histrias, vises de futuro e pactuao em torno de objetivos, metas e indicadores, para que se conforme uma cultura avaliativa baseada no contexto local. Poland46 destaca duas iniciativas concretas de avaliao de comunidades saudveis, que, segundo ele, se aproximariam mais dos princpios e focos de anlise de contedos por ele propugnados: the New Mexico Partnership for Healthier Communities e the Canadian Knowledge Development Project. Ambas iniciativas adotam a avaliao, no como o objetivo final, mas como instrumento de construo de capacidades e empowerment de grupos populacionais envolvidos com projetos de comunidades saudveis. Tais iniciativas participativas adotam estgios que se complementam e se retroalimentam, simultaneamente. So eles: compartilhar uma histria comum; criar uma viso comum de futuro; identificar os diversos atores com interesse no processo avaliativo; identificar metas, objetivos e indicadores; identificar estratgias para se alcanar metas; coletar dados e construir indicadores; analisar dados; comunicar resultados.58 A iniciativa do Novo Mxico, acima referida, uma metodologia formativa, participativa, combina indicadores qualitativos e quantitativos, empreendida ao longo do processo de implementao da ao e desenvolvida por atores internos e externos ao projeto. Com isso, busca-se enfrentar a crtica apontada pela literatura que identificou esta lacuna nos estudos avaliativos publicados, que, tradicionalmente, adotam desenhos somativos, empreendidos por atores externos ao projeto/programa com nfase em indicadores quantitativos. CONCLUSO Muita energia do movimento de cidades/munic-

pios saudveis tem sido gasta no desenvolvimento de indicadores quantitativos.46 Tais indicadores podem ser teis como estabelecimento de medidas de ponto de partida para definio de prioridades, mas poderia criar falsas expectativas daquilo que poderia ser modificado, no curto e no mdio prazo, se for levada em conta apenas a magnitude dos problemas considerados. Duhl11 comenta que infelizmente, mudanas levam tempo para ocorrer. Mudanas na forma de perceber, bem como novas maneiras de entender e de agir, tambm requerem tempo para se desenvolver. Competncias, tambm, necessitam de tempo para se desenvolver, mudanas no seio das comunidades necessitam do apoio dos vrios nveis de governo, do setor privado local e das corporaes globais. Avaliar gerar conhecimento para sustentar e aprimorar processos11 e isto requer que se engaje o maior nmero de participantes locais (e no, apenas, pesquisadores) num processo abrangente de reflexo sobre a natureza da organizao social e sobre os determinantes de sade. Sem isso, o movimento de cidades/municpios saudveis estaria imune a ser cooptado por profissionais e habitantes bem intencionados 46 que poderiam ver o movimento apenas como um exerccio para melhorar a proviso dos servios urbanos e no como uma estratgia de recriar uma nova governana local. A implementao de um processo de avaliao participativa pode favorecer a aglutinao crtica de atores sociais. A questo, ento, fazer do processo avaliativo, no um exerccio meramente cientfico, que busque possibilidades de se replicar experincias bem sucedidas ou descartar aquelas mal sucedidas, constatando-se o que efetivo ou o que no efetivo, mas tambm procurar se detectar, principalmente, porque tal projeto efetivo ou porque no efetivo, numa localidade especfica. Importa, ento, desenvolver culturas avaliativas locais que favoream o exerccio crtico para detectar especificidades e potencializar mudanas de rumo, quando estas forem necessrias. Isto , o que Fawcet et al12 (1996) denominam de iniciativas de comunidades saudveis por meio de avaliao, como estratgia de produo de conhecimento e amadurecimento de uma auto-anlise social. Em outras palavras, avaliar para aprender, agir e mudar.

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REFERNCIAS
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