Hepatites Aconselhamento

Ministrio da Sade
Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais

Manual de aconselhamento em Hepatites Virais
Braslia / DF

2005 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie D. Reunies e Conferncias Tiragem: 1. edio 2005 50.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Programa Nacional Para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais Endereo Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa: Fred Lobo Projeto grco: Fabiano Camilo, Fred Lobo Diagramao: Fred Lobo Normalizao: Gabriela Leito Reviso: Lilian Assuno Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual de aconselhamento em hepatites virais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 52 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1201-0 1. Hepatite viral humana. 2. Diagnstico. 3. Tratamento. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 536
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0068
Ttulos para indexao: Em ingls: Adivisement Manual of Viral Hepatitis Em espanhol: Manual de Consejos para Prevencin y Tratamiento en Hepatitis Viral
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Braslia - DF 2005
PROGRAMA NACIONAL PARA A PREVENO E O CONTROLE DAS HEPATITES VIRAIS
EQUIPE DE ELABORAO Carla Luzia de Frana Arajo Maria Alix Leite Arajo Debora Fontenelle dos Santos Nilo Fernandes Karina Wolffenbttel Cirley Maria de Oliveira Lobato Edgard Bortolli Leila Melo Brasil Maria Cssia Correa Gerusa Maria Figueiredo Elaine Miranda Brando Luciana Teodoro Rezende Lara Joo Eduardo Pereira Regina Clia Moreira Fernanda Nogueira
AGRADECIMENTOS Augusto Csar Lara de Souza Denise Lcia Petry Lima Denise Seram Lorenza Coutinho Videira Tanure Ludia Genovese Goulart Mondini Mrcia Ftima Frigrio Guerra de Andrade Mrcia Oliveira Mrcia Soares dos Santos Maria Filomena Cernicchiaro Aoki Marta Pereira de Carvalho Renata Mafra Ciffoni Sheila Ferreira Cabral Sonia Maria Batista da Silva Coordenadores Estaduais de Hepatites Virais Coordenadores Estaduais de DST/aids Coordenadores Municipais de DST/aids Prossionais participantes das capacitaes em Hepatites Virais para CTA
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
NDICE
INTRODUO O PAPEL DOS CTA NO OFERECIMENTO DO ACONSELHAMENTO E DIAGNSTICO DAS HEPATITES VIRAIS O PROCESSO DE ACONSELHAMENTO
COMPONENTE EDUCATIVO (ORIENTAO/INFORMAO) COMPONENTE AVALIAO DE RISCO
PONTOS A SEREM ABORDADOS NA AVALIAO DE RISCO PLANEJAMENTO DE AES
9 11 13 14 14 14 15 16 16 17 19 21 23 31 37 41 43 45 49
COMPONENTE APOIO EMOCIONAL ACONSELHAMENTO PR-TESTE ACONSELHAMENTO PS-TESTE
HEPATITE A HEPATITE E HEPATITE B HEPATITE C HEPATITE DELTA CO-INFECO HEPATITES VIRAIS DOS TIPOS B e C e o HIV OBSERVAES GERAIS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GLOSSRIO
APRESENTAO
Ao lado de diagnstico preciso e de tratamento digno e eciente, a necessidade de se instalar um servio de aconselhamento humano e acolhedor parte integrante dos objetivos da sade pblica. A busca pela humanizao dos servios no Sistema nico de Sade passa necessariamente pelo incremento de um sistema de aconselhamento que, no apenas instrua e informe, mas tambm oua as necessidades e as dvidas dos usu-rios que recorrem aos servios. Consciente desta necessidade, o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) elaborou este Manual de Aconselhamento, visando contribuir para a consolidao deste sistema de atendimento nos diversos servios que atendem aos usurios que estiveram sob risco de ter adquirido hepatites virais ou aos portadores j identicados. Este manual tambm faz parte dos materiais instrucionais usados nas diversas capacitaes que o PNHV vem promovendo para os Centros de Testagem e Aconselhamento de todo o pas. O ser humano o elo mais importante em todo o sistema pblico de sade e sua valorizao e a ampliao das formas de atendimento e compreenso devem ser aperfeioadas. A promoo de aes de aconselhamento, atravs dos contedos aqui apresentados, tem tambm este objetivo. Este manual contou com a colaborao de prossionais de ponta, ouviu usurios do sistema e valorizou e procurou incorporar a experincia de diversos atores envolvidos com esta metodologia de trabalho. medida em que o PNHV dene esta prioridade para os servios do SUS e incentiva a prtica do aconselhamento nas diversas aes, incluindo a do atendimento mdico, d mais um passo na busca de reviso e aprimoramento de suas metas, visando um trabalho eciente e humano.
Programa Nacional de Hepatites Virais
MANUAL DE ACONSELHAMENTO EM HEPATITES VIRAIS
INTRODUO
O Programa Nacional de Hepatites Virais, criado em fevereiro de 2002, visa a estabelecer diretrizes e estratgias junto s diversas reas programticas do setor Sade e aos nveis do Sistema nico de Sade (SUS), com o objetivo de sistematizar os esforos que vm sendo empreendidos pelos prossionais ao longo dos anos, desde a identicao das hepatites, alm de inserir a temtica dentro das polticas pblicas de sade, visando ao controle efetivo das infeces em nosso meio. Os objetivos do Programa so: desenvolver as aes de promoo da sade, preveno e assistncia aos pacientes com hepatites virais; reforar a vigilncia epidemiolgica e sanitria; ampliar o acesso e incrementar a qualidade e a capacidade instalada dos servios de sade em todos os seus nveis de complexidade; organizar, regulamentar, acompanhar e avaliar o conjunto das aes de sade na rea de hepatites. Os desaos so grandes, pois estes agravos se constituem em um grave problema de sade pblica no Brasil e tambm no mundo. A Organizao Mundial da Sade estima que existam cerca de 325 milhes de portadores crnicos da hepatite B e 170 milhes da hepatite C no mundo, com cerca de dois a trs milhes respectivamente em nosso Pas. A maioria das pessoas desconhece sua condio sorolgica, agravando ainda mais a cadeia de transmisso da infeco. Ampliar a testagem sorolgica para as hepatites virais estratgia fundamental para equacionar esta situao, alm de propiciar a deteco precoce de portadores, permitindo o acesso s medidas para a manuteno da sade dos possveis casos. Dentro dos preceitos do SUS, da descentralizao do atendimento, da hierarquizao de procedimentos, com complexidade crescente e mecanismos de referncia e contra-referncia, os servios de ateno bsica como as Unidades Bsicas de Sade (UBS) e os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) guram como de fundamental importncia. Pela grande heterogeneidade da organizao de servios no territrio nacional e, freqentemente, dentro de um mesmo estado da federao, o PNVH optou por iniciar o trabalho de aconselhamento e testagem sorolgica das hepatites virais nos CTA, onde j so realizadas estas atividades para o HIV. Isto no est em contraposio ao trabalho j desenvolvido em vrios municpios por meio de suas UBS, sendo tambm meta do PNHV, em mdio prazo, descentralizar a triagem sorolgica das hepatites virais com a maior capilaridade possvel.
O PAPEL DOS CTA NO OFERECIMENTO DO ACONSELHAMENTO E DIAGNSTICO DAS HEPATITES VIRAIS
Os CTA foram implantados no incio da dcada de 90 pelo Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de DST e Aids, em resposta ao avano da epidemia de HIV/Aids e a indisponibilidade, na poca, de servios de sade preparados para receber a demanda para realizao do teste Anti-HIV. Esses servios tinham, e ainda tm, papel fundamental na promoo da sade, na preveno e no diagnstico precoce de infeces, especialmente as de transmisso sexual. Atualmente existem mais de 250 CTA localizados nas diversas regies do Pas que, de um modo geral, contam com estrutura adequada, especialmente no que diz respeito ao espao fsico e aos prossionais qualicados, com experincia em aconselhamento. A insero do aconselhamento e da triagem sorolgica das hepatites virais na rotina dos CTA implica em uma readequao do servio, reestruturao da rede de referncia, capacitao dos prossionais sobre os modos de transmisso e medidas de controle da doena, interpretao dos marcadores sorolgicos, e conhecimento de noes sobre as hepatites que favorecem crenas que muitas vezes dicultam as aes educativas e preventivas. A testagem das hepatites poder ser estimulada por meio de aes educativas, quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a percepo de sua exposio ao risco de infeco. J existe, de fato, uma demanda reprimida, representada por pessoas que receberam transfuso sangnea antes de 1993, quando ainda no era realizada a triagem sorolgica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes comerciais disponveis. Outras maneiras de aquisio dos vrus, como compartilhamento de materiais perfurocortantes (seringas e agulhas) e todas aquelas que, pela plausibilidade biolgica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas. Essas novas demandas exigem uma redenio da rotina destes servios, cabendo aos CTA em relao s hepatites: ofertar a todos os seus usurios a triagem sorolgica das hepatites B e C vinculada ao aconselhamento. referenciar, quando necessrio, os usurios para outros servios de sade na ateno bsica ou na mdia complexidade.
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O PROCESSO DE ACONSELHAMENTO
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver mediante um dilogo interativo, baseado em uma relao de conana. Tem um papel importante na promoo da sade, pois visa a proporcionar pessoa condies para que avalie seus prprios riscos e tome decises realistas quanto sua preveno e aos problemas que possam estar relacionados s DST/HIV/aids e s hepatites virais (MS, 2003), levando o indivduo a reconhecer-se como sujeito na preveno e manuteno da sua sade. Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em considerao o contexto de vida e os aspectos socioculturais nos quais os sujeitos esto inseridos. Nesse contexto, o prossional que o desenvolve tem um papel diferenciado e deve possuir algumas habilidades e caractersticas, entre as quais se destacam: habilidade de comunicao, especialmente relacionada capacidade de escuta; sensibilidade s demandas do indivduo; conhecimento tcnico e compromisso tico. Essas habilidades podem ser construdas durante as capacitaes e ao longo do exerccio prossional. O processo de aconselhamento transcende, portanto, o mbito da testagem e pode se desenvolver em vrios momentos, quer de forma coletiva ou individual. O aconselhamento coletivo um momento de interao grupal, quando so favorecidas a participao de todos e as trocas intersubjetivas, no devendo se congurar como uma simples palestra. Nele, pode-se desenvolver o processo de orientao/informao, suporte emocional e avaliao dos riscos pessoais (auto-avaliao), componentes do processo de aconselhamento. Estes componentes, de um modo geral, esto presentes tanto no aconselhamento coletivo, como no individual pr e ps-teste, e devem ocorrer de forma dinmica e integrada, interagindo entre si, podendo em determinadas situaes prevalecer um e/ou outro. Portanto, no existe um momento especco ou determinado em cada aconselhamento para se educar, prestar apoio emocional ou avaliar riscos. O diferencial do prossional consiste em estar atento e perceptivo s necessidades do usurio, dando nfase ao componente que seja mais pertinente durante o processo.
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Componente Educativo (Orientao/Informao) O desenvolvimento do componente educativo parte integrante tanto do aconselhamento coletivo como do individual. Recomenda-se que as informaes e esclarecimentos sobre as dvidas do usurio sejam realizados de forma interativa. Isto requer sensibilidade e perspiccia do prossional para compreender a situao do usurio e o quanto este est receptivo s informaes. necessrio evitar o repasse de contedo em demasia e descontextualizado da vida da pessoa. A informao/orientao, embora por si s no favorea a mudana de comportamento, inquestionavelmente representa a primeira etapa do processo, sensibilizando o indivduo para a necessidade de mudana. O prossional de sade pode aproveitar este momento para realizar a avaliao de riscos e oferecer suporte emocional, ao para a qual deve estar devidamente preparado. Para que o aconselhador desenvolva esta ao de forma adequada, necessrio o conhecimento prvio de contedos sobre hepatites que sero apresentados a seguir. Componente Avaliao de Risco A avaliao de risco pode realizar-se tanto no aconselhamento coletivo quanto no individual. Durante o aconselhamento coletivo deve-se evitar exposies pessoais e favorecer a auto-avaliao. Nesse sentido, a pessoa poder avaliar sua exposio a riscos e sua necessidade de submeter-se ou no testagem. O aconselhamento individual necessariamente pressupe: a etapa de explorao do comportamento do usurio, reetindo e avaliando conjuntamente as possveis exposies de risco para as hepatites virais; o desenvolvimento de um plano vivel de reduo de riscos, sempre contextualizado vida da pessoa. Pontos a serem abordados na avaliao de risco a) Investigar uso de drogas e compartilhamento de materiais utilizados para o uso de drogas; b) Investigar histrico de: transfuso de sangue e/ou derivados; hemodilise, tratamento cirrgico; tratamento dentrio; acupuntura, tatuagem, piercings; doenas sexualmente transmissveis;
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contato com paciente/portador de hepatite B ou C; exposio ocupacional; vacinao contra hepatite B; ictercia, hemolia, alcoolismo, imunodepresso e transplante; uso de preservativos. c) Investigar tambm a presena atual de DST. Planejamento de aes Nesta etapa preciso que o prossional de sade considere as possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante a espera dos resultados e, frente a um resultado reagente, o apoio social e emocional disponvel (famlia, amigos, parceiros e outros), alm de reforar as medidas de preveno. O prossional precisa evitar as atitudes prescritivas e impositivas e, em vez disso, interagir com o usurio e sensibiliz-lo sobre o processo de cuidar-se. importante compreend-lo como sujeito de seu processo de sade e doena e, juntos, prossional de sade e usurio , implementarem uma estratgia singular de preveno. Durante a avaliao de risco, quando as medidas preventivas so elaboradas conjuntamente, os componentes de orientao/informao e apoio emocional devem estar presentes. Por esse motivo, neste momento, importante reforar as orientaes e enfatizar informaes sobre as formas de transmisso das hepatites, medidas de controle, levandose em conta as situaes de risco do usurio. Abaixo segue roteiro de pontos que devem ser lembrados quando da abordagem do usurio: a) ajudar o usurio a avaliar e a perceber seus riscos de infeco pelas hepatites; b) identicar barreiras para a mudana das situaes de risco; c) contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos; d) reforar a necessidade de triagem sorolgica do(s) parceiro(s) sexual(is), principalmente na hepatite B; e) enfatizar a relao entre a hepatite B e DST/HIV/aids no que diz respeito aos modos de transmisso; f) lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas, pode alterar a percepo de risco; g) considerar com o usurio o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste; h) explicitar o uxo de referncia e contra-referncia caso seja necessrio o encaminhamento para servios de maior complexidade para a complementao com testes sorolgicos ou de biologia molecular.
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importante aqui proceder investigao dos comunicantes do paciente que apresente alguma sorologia positiva, com o objetivo de vericar o status sorolgico destes. necessrio, portanto, problematizar com o usurio a comunicao de seus resultados sorolgicos. Componente Apoio Emocional Este um momento bastante delicado em que o aconselhador precisa auxiliar o usurio quanto realizao dos exames, ao signicado do resultado reagente ou no reagente para as hepatites B e C, aceitao da revelao do diagnstico, comunicao aos parceiros(as) sexuais e de uso de drogas injetveis. muito importante que o usurio sinta-se de fato acolhido pelo prossional de sade. Vale ressaltar que a avaliao de risco proposta pelo prossional deve ser conduzida de tal forma, que a pessoa consiga explicitar as prticas que a deixam vulnervel transmisso/ infeco das hepatites virais. O sigilo das informaes precisa aqui ser garantido. Os aconselhamentos individuais pr e ps-teste so etapas necessrias para a realizao do teste propriamente dito e o prossional utiliza procedimentos que podem ser especcos ou comuns a cada uma delas, dependendo da demanda do usurio.
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Os componentes de orientao/informao, avaliao de riscos e apoio emocional tambm podero estar presentes durante estes momentos, dependendo das necessidades do usurio. Aconselhamento pr-teste Durante o processo de aconselhamento individual pr-teste, caber ao prossional de sade os seguintes procedimentos gerais: rearmar o carter condencial e o sigilo das informaes prestadas; identicar com clareza a demanda do usurio; prestar apoio emocional ao usurio; facilitar ao usurio a expresso de sentimentos; identicar as crenas e valores do usurio acerca das hepatites; utilizar linguagem compatvel com a cultura do usurio; explicar os benefcios do uso correto do preservativo (masculino e/ou feminino) e fazer a demonstrao; orientar sobre o benefcio do uso de material individual para utilizao de drogas; estimular a auto-estima e a autoconana do usurio; favorecer o m de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s hepatites;
trocar com o usurio informaes sobre a janela imunolgica, caso a situao exigir; trocar com o usurio informaes sobre o signicado dos possveis resultados do teste; considerar com o usurio o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste; vericar qual o apoio emocional e social disponvel ao usurio (famlia, parceiros, amigos, trabalho e outros); avaliar com o usurio a realizao ou no do teste; considerar com o usurio possveis reaes emocionais que venham a ocorrer durante o perodo de espera do resultado; reforar a necessidade de adoo de prticas seguras frente ao HIV, tambm nesse perodo; estimular a disseminao das orientaes recebidas. Aconselhamento Ps-Teste A entrega do resultado normalmente acompanhada de preocupao e ansiedade por parte do usurio. Por esse motivo ser dado destaque s recomendaes que devem estar presentes nessa etapa.
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Durante o processo de aconselhamento ps-teste caber ao prossional de sade os seguintes procedimentos gerais: Diante do Resultado No Reagente: lembrar que um resultado no reagente signica que a pessoa: 1. no est infectada; 2. no caso da hepatite C, est infectada to recentemente que no produziu anticorpos para a deteco pelo teste; 3. no caso da hepatite B, est infectada to recentemente que ainda no tem o antgeno de superfcie do vrus do HBV. Obs: nas situaes 2 e 3, deve ser avaliada, com informaes sobre exposio, a possibilidade de o usurio estar na janela imunolgica e a necessidade de novo teste. lembrar que um resultado no reagente no signica imunidade, sendo que o mais provvel, neste caso, que o indivduo esteja susceptvel doena, podendo infectar-se caso entre em contato com o vrus; reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pelo usurio frente s hepatites;
reforar o benefcio e o uso correto do preservativo e demonstr-lo; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas. Diante do Resultado Reagente: permitir ao usurio o tempo necessrio para assimilar o impacto do diagnstico e expressar seus sentimentos; conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio; estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros; reetir sobre sentimentos associados a mitos e tabus relacionados s hepatites; lembrar que um resultado reagente para hepatite C signica que a pessoa pode ou no ser portadora do vrus, podendo tambm estar ou no com a doena desenvolvida; e que, para hepatite B, um resultado reagente para o marcador HBsAg indica que ela portadora do vrus, mas que no necessariamente tem a doena desenvolvida; enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomtico, o usurio pode transmitir o vrus para outros; reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que as hepatites B e C tm tratamento. As hepatites A e B tm vacina; reforar a necessidade de adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco por vrus de outras hepatites e aquisio de DST; reforar o benefcio do uso correto do preservativo e demonstr-lo; reforar o benefcio do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas; enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado ao(s) parceiro(s), oferecendo ajuda, caso seja solicitada; orientar quanto necessidade de o(s) parceiro(s) realizar(em) teste para hepatite; denir com o usurio os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos comunitrios de apoio.
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HEPATITE A
O que hepatite A? Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus A (HAV) e tambm conhecida como hepatite infecciosa, hepatite epidmica, hepatite de perodo de incubao curto. O agente etiolgico um pequeno vrus RNA, membro da famlia picornaviridae. Qual o perodo de incubao da hepatite A? O perodo de incubao, intervalo entre a exposio efetiva do indivduo suscetvel ao vrus e o incio dos sinais e sintomas clnicos da infeco, varia de 15 a 50 dias (mdia de 30 dias). Como a hepatite A transmitida? A hepatite pelo HAV apresenta distribuio mundial. A principal via de contgio a fecaloral, por contato inter-humano ou por gua e alimentos contaminados. A disseminao est relacionada s condies de saneamento bsico, nvel scioeconmico da populao, grau de educao sanitria e condies de higiene da populao. Em regies menos desenvolvidas as pessoas so expostas ao HAV em idades precoces, apresentando formas subclnicas ou anictricas em crianas em idade pr-escolar. A transmisso poder ocorrer 15 dias antes dos sintomas at sete dias aps o incio da ictercia. A transmisso sexual da hepatite A pode ocorrer com a prtica sexual oral-anal (anilingus), pelo contato da mucosa da boca de uma pessoa com o nus de outra portadora da infeco aguda da hepatite A. Tambm a prtica dgito-anal-oral pode ser uma via de transmisso. Deve ser lembrado que um dos parceiros precisa estar infectado naquele momento e que a infeco pelo HAV no se cronica, o que faz com que este modo de transmisso no tenha grande importncia na circulao do vrus na comunidade, embora em termos individuais traga as conseqncias que justicam informar estas possibilidades aos usurios. Como prevenir a hepatite A? A hepatite A pode ser prevenida atravs da utilizao da vacina especca contra o vrus A1. Entretanto, a melhor estratgia de preveno desta hepatite inclui a melhoria das condies de vida, com adequao do saneamento bsico e medidas educacionais de higiene.
A vacina contra o vrus da hepatite A disponibilizada pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI) nas seguintes situaes: 1) Pessoas com outras doenas hepticas crnicas que sejam suscetveis hepatite A; 2) Receptores de transplantes alognicos ou autlogos, aps transplante de medula ssea; 3) Doenas que indicam esplenectomia; 4) Candidatos a receber transplantes autlogos de medula ssea, antes da coleta, e doadores de transplante alognico de medula ssea.
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A hepatite A tem cura? O prognstico excelente e a evoluo resulta em recuperao completa. A ocorrncia de hepatite fulminante inferior a 0,1% dos casos ictricos. No existem casos de hepatite crnica pelo HAV. Como feito o diagnstico da hepatite A? A doena pode ocorrer de forma espordica ou em surtos e, devido maioria dos casos cursar sem ictercia e com sinais e sintomas pouco especcos, pode passar na maioria das vezes despercebida, favorecendo a no identicao da fonte de infeco. Nos pacientes sintomticos, o perodo de doena se caracteriza pela presena de colria, hipocolia fecal e ictercia. A freqncia da manifestao ictrica aumenta de acordo com a faixa etria, variando de 5 a 10% em menores de seis anos e chegando at 70-80% nos adultos. O diagnstico especco de hepatite A aguda conrmado, de modo rotineiro, atravs da deteco de anticorpos anti-HAV da classe IgM. A deteco de anticorpos da classe IgG no permite diferenciar se a infeco aguda ou trata-se de infeco pregressa. Em surtos pode-se conrmar a hepatite A tambm por vnculo epidemiolgico, depois que um ou dois casos apresentaram anticorpos anti-HAV da classe IGM. Hepatite A: Interpretao dos marcadores sorolgicos
Anti-HAV Total Anti-HAV IgM Interpretao
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(+) (+) (-)
(+) (-) (-)
Infeco recente pelo vrus da hepatite A Infeco passada pelo vrus da hepatite A ou imunizado por vacina Ausncia de contacto com o vrus da hepatite A, no imune (suscetvel)
Como o tratamento da hepatite A? O repouso considerado medida imposta pela prpria condio do paciente. A utilizao de dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser de melhor digesto para o paciente anortico. De forma prtica deve ser recomendado que o prprio indivduo doente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesta de lcool. Esta restrio deve ser mantida por um perodo mnimo de seis meses e preferencialmente de um ano.
HEPATITE E
O que Hepatite E? Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus E (HEV) do tipo RNA, classicado como pertencente famlia caliciviridae. Qual o perodo de incubao da hepatite E? O perodo de incubao, intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel ao vrus e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena neste hospedeiro, varia de 15 a 60 dias (mdia de 40 dias). Como a hepatite E transmitida? A hepatite pelo HEV ocorre tanto sob a forma epidmica, como de forma espordica, em reas endmicas de pases em desenvolvimento. A via de transmisso fecal-oral favorece a disseminao da infeco nos pases em desenvolvimento, onde a contaminao dos reservatrios de gua mantm a cadeia de transmisso da doena. A transmisso interpessoal no comum. Em alguns casos os fatores de risco no so identicados. Como prevenir a hepatite E? Como na hepatite A, a melhor estratgia de preveno da hepatite E inclui a melhoria das condies de saneamento bsico e medidas educacionais de higiene. A hepatite E tem cura? A maioria dos casos evolui para a cura, sendo necessria a hospitalizao dos casos mais graves, os quais so mais freqentes entre gestantes. Quadro clnico assintomtico comum especialmente em crianas. Assim como na hepatite A, admite-se que no existem formas crnicas de hepatite E. Como feito o diagnstico da hepatite E? Da mesma forma que na hepatite A, o diagnstico clnico da hepatite E aguda no permite diferenciar de outras formas de hepatites virais, apesar de ser possvel a suspeita em casos com quadro clnico caracterstico em reas endmicas. O diagnstico especco pode ser feito por meio da deteco de anticorpos IgM contra o HEV no sangue.
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Como o tratamento da hepatite E? O repouso considerado medida imposta pela prpria condio do paciente. A utilizao de dieta pobre em gordura e rica em carboidratos de uso popular, porm seu maior benefcio ser de melhor digesto para o paciente anortico. De forma prtica deve ser recomendado que o prprio indivduo doente dena sua dieta de acordo com seu apetite e aceitao alimentar. A nica restrio est relacionada ingesta de lcool: esta restrio deve ser mantida por um perodo mnimo de seis meses e preferencialmente de um ano.
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HEPATITE B
O que Hepatite B? Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus da hepatite B (HBV), conhecida anteriormente como soro-homloga. O agente etiolgico um vrus DNA, hepatovirus da famlia hepadnaviridae, podendo apresentar-se como infeco assintomtica ou sintomtica. Em pessoas adultas infectadas com o HBV, 90 a 95% se curam; 5 a 10% permanecem com o vrus por mais de 6 meses, evoluindo para a forma crnica da doena. Os pacientes com a forma crnica podem apresentar-se em uma condio de replicao do vrus (HBeAg reagente), o que confere maior propenso de evoluo da doena para formas avanadas, como a cirrose, ou podem permanecer sem replicao do vrus (HBeAg no reagente e anti-HBe reagente), o que confere taxas menores de progresso da doena. Percentual inferior a 1% apresenta quadro agudo grave (fulminante). A infeco em neonatos apresenta uma taxa de cronicao muito superior quela que encontramos na infeco do adulto, com cerca de 90% dos neonatos evoluindo para a forma crnica e podendo, no futuro, apresentar cirrose e/ou carcinoma hepatocelular. Qual o perodo de incubao da hepatite B? O perodo de incubao, intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel ao vrus e o incio dos sinais e sintomas da doena varia de 30 a 180 dias (mdia de 70 dias). O que uma hepatite B aguda? A evoluo de uma hepatite aguda consiste de trs fases: Prodrmica ou pr-ictrica: com aparecimento de febre, astenia, dores musculares ou articulares e sintomas digestivos, tais como anorexia, nuseas e vmitos, perverso do paladar, s vezes cefalia, repulsa ao cigarro. A evoluo de mais ou menos 4 semanas. Eventualmente esta fase pode no acontecer, surgindo a ictercia como o primeiro sinal. Ictrica: abrandamento dos sintomas digestivos e surgimento da ictercia que pode ser de intensidade varivel, sendo, s vezes, precedida de colria. A hipocolia pode surgir por prazos curtos, 7 a 10 dias, e s vezes se acompanha de prurido.
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Convalescena: desaparece a ictercia e retorna a sensao de bem-estar. A recuperao completa ocorre aps algumas semanas, mas a astenia pode persistir por vrios meses. Uma mdia de 90 a 95% dos pacientes adultos acometidos pode evoluir para a cura. O que uma hepatite B crnica? Quando a reao inamatria do fgado nos casos agudos sintomticos ou assintomticos persiste por mais de seis meses, considera-se que a infeco est evoluindo para a forma crnica. Os sintomas, quando presentes, so inespeccos, predominando fadiga, mal-estar geral e sintomas digestivos. Somente 20 a 40% dos casos tm histria prvia de hepatite aguda sintomtica. Em uma parcela dos casos crnicos, aps anos de evoluo, pode aparecer cirrose, com surgimento de ictercia, edema, ascite, varizes de esfago e alteraes hematolgicas. A hepatite B crnica pode tambm evoluir para hepatocarcinoma sem passar pelo estgio de cirrose. Como a hepatite B transmitida? Por meio de: relaes sexuais desprotegidas, pois o vrus encontra-se no smen e secrees vaginais. H que se considerar que existe um gradiente de risco decrescente desde o sexo anal receptivo, at o sexo oral insertivo sem ejaculao na boca; realizao dos seguintes procedimentos sem esterilizao adequada ou utilizao de material descartvel: intervenes odontolgicas e cirrgicas, hemodilise, tatuagens, perfuraes de orelha, colocao de piercings1; transfuso de sangue e derivados contaminados2 . uso de drogas com compartilhamento de seringas, agulhas ou outros equipamentos; transmisso vertical (me / lho). aleitamento materno3 . acidentes perfurocortantes. Em acidentes ocupacionais perfurocortantes, o risco de contaminao pelo vrus da hepatite B (HBV) est relacionado, principalmente, ao grau de exposio ao sangue no
H que se considerar que h um gradiente de risco entre as formas citadas pela quantidade de sangue a que o indivduo exposto. Vale lembrar que h conrmao de algumas formas de transmisso por dados empricos e suposies pela plausibilidade biolgica em outras. 2 A partir de 1978 e 1993, com a instalao de testagem obrigatria respectivamente para os vrus B e C em bancos de sangue, a possibilidade de transmisso destas doenas por esta via tornou-se remota. 3 Apesar do vrus da hepatite B poder ser encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas lhas de mes portadoras do vrus B, est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da imunoglobulina humana hiperimune.
1
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ambiente de trabalho e tambm presena ou no do antgeno HBeAg no pacientefonte. Em exposies percutneas envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV e com a presena de HBeAg (o que reete uma alta taxa de replicao viral e, portanto, uma maior quantidade de vrus circulante), o risco de hepatite clnica varia entre 22 a 31% e o da evidncia sorolgica de infeco de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HBsAg (HBeAg no reagente), o risco de hepatite clnica varia de 1 a 6% e o de soro converso 23 a 37%. Como prevenir a hepatite B? Educao e divulgao do problema so fundamentais para prevenir a hepatite B e outras DST. Alm destas aes a cadeia de transmisso da doena interrompida a partir de: controle efetivo de bancos de sangue atravs da triagem sorolgica; vacinao contra hepatite B, disponvel no SUS para as seguintes situaes: Faixas etrias especcas: Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto e crianas e adolescentes entre um a 19 anos de idade. Para todas as faixas etrias: Doadores regulares de sangue, populaes indgenas, comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B, portadores de hepatite C, usurios de hemodilise, politransfundidos, hemoflicos, talassmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV (sintomticos e assintomticos), usurios de drogas injetveis e inalveis, pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc), carcereiros de delegacias e penitencirias, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, profissionais de sade, coletadores de lixo hospitalar e domiciliar, bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios envolvidos em atividade de resgate. Em recm-nascidos, a primeira dose da vacina deve ser aplicada logo aps o nascimento, nas primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmisso vertical. Caso isso no tenha sido possvel, iniciar o esquema o mais precocemente possvel, na unidade neonatal ou na primeira visita ao Posto de Sade. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses).
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uso de imunoglobulina humana Anti-Vrus da hepatite B nas seguintes situaes: recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg; contatos sexuais com portadores ou com infeco aguda (o mais cedo possvel e at 14 dias aps a relao sexual); vtimas de violncia sexual (o mais cedo possvel e at 14 dias aps o estupro); acidentes ocupacionais segundo Manual de Exposio Ocupacional - Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C, que pode ser encontrado no site www.aids.gov.br uso de equipamentos de proteo individual pelos prossionais da rea da sade; no compartilhamento de alicates de unha, lminas de barbear, escovas de dente, equipamentos para uso de drogas.
Abreviatura HBsAg Denio Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B Signicado Clnico Primeiro marcador da infeco por HBV. Aparece de um a trs semanas antes dos sintomas. Sua presena junto com o anti-HBc indica presena de infeco. Persistncia por mais de seis meses indica infeco crnica. Desaparece nos primeiros seis meses da doena quando a evoluo para a cura. Anti-HBc IgG ou Total Anti-HBc IgM* Anticorpo IgG contra o HBsAg Anticorpo IgM contra o HBsAg Marcadores contato prvio com o vrus da hepatite B. No indica imunidade. No induzido pela vacinao. *Aparece com o incio dos sintomas. *Marcador da infeco aguda recente. *Pode persistir por seis meses. HBeAg Antgeno de replicao viral Aparece pouco antes dos sintomas. Indica alta infectividade. Sua persistncia no soro indica replicao viral independente da fase da doena (aguda ou crnica). Anti-HBe Anticorpo contra o HBeAg Aparece dentro de poucas semanas aps a perda do HbeAg. Indica declnio de infectividade. Anti-HBs Anticorpo contra o HBsAg Aparece um a trs meses aps a vacinao contra a hepatite B ou aps a recuperao de uma infeco aguda. Indica imunidade hepatite B
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Como feito o diagnstico da Hepatite B? A suspeita diagnstica pode ser guiada por dados clnicos e/ou epidemiolgicos. A conrmao diagnstica laboratorial e realiza-se por meio dos marcadores sorolgicos do HBV. Como feita a interpretao dos marcadores sorolgicos? HBsAg reagente: presena de infeco pelo HBV, podendo ser aguda ou crnica. HBsAg no reagente: ausncia de infeco pelo HBV. HBsAg reagente e anti-HBc IgM reagente: hepatite aguda. HBsAg reagente e anti-HBc total reagente: presena de infeco pelo HBV. Anti-HBs reagente e Anti-HBc total reagente: cura de infeco prvia com imunidade permanente para o HBV. HBsAg no reagente e Anti-HBc total reagente: pode ser indicao de infeco passada pelo HBV ou de uma infeco do vrus da hepatite delta (HDV) com supresso do HBsAg. Anti-HBs reativo isolado: proteo ps-vacina. Hepatite B: Interpretao dos testes sorolgicos
Interpretao Susceptvel Incubao Fase aguda Fase aguda nal ou hepatite crnica Incio fase convalescente ou infeco recente Imunidade, infeco passada recente. HB-sAg (-) (+) (+) (+) (+) (+) HBe-Ag (-) (-) (+) (+) (-) (-) Anti-HBc IgM (-) (-) (+) (-) (-) (-) Anti-HBc IgG 4* (-) (-) (+) (+) (+) (+) Anti-HBe (-) (-) (-) (-) (+) (-) Anti-HBs (-) (-) (-) (-) (-) (-)
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Devido pequena disponibilidade comercial deste marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.
Curso sorolgico da hepatite B aguda
Curso Sorolgico Tpico

Sintomas HBeAg anti-Hbe
Ttulo
anti-HBc
Total
HBsAg
anti-HBc IgM
anti-HBs
12
16
20
24
28
32
36
52
100
Semanas aps a exposio
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JANELA IMUNOLGICA Janela imunolgica conceitualmente denida como o perodo compreendido entre a exposio de um indivduo susceptvel fonte de infeco e o aparecimento de algum marcador sorolgico detectvel por testes sorolgicos disponveis comercialmente. Para a hepatite B este perodo pode variar de 30 a 60 dias, quando o HBsAg se torna detectvel. Na hepatite B tambm conhecido como janela imunolgica (embora fuja do conceito acima) o perodo compreendido entre a 24a e 32a semana, onde somente o anti-HBc detectvel. Isto se deve inexistncia, anteriormente, de testes sorolgicos comerciais que detectassem este anticorpo (anti-HBc).
Fluxograma de diagnstico da infeco pelo HBV
Voluntrio
HBsAg + anti-HBc total -
HBsAg + anti-HBc total +
HBsAg anti-HBc total +
HBsAg anti-HBc total -
repetio da sorologia
infeco aguda ou crnica
anti-HBs
indivduo suscetvel
sorologia conrmada
encaminhamento
no reagente
reagente
encaminhamento
encaminhamento
infeco prvia
Como o tratamento? Hepatite aguda: acompanhamento ambulatorial, com tratamento sintomtico, repouso relativo, dieta conforme a aceitao, normalmente de fcil digesto, pois freqentemente os pacientes esto com um pouco de anorexia e intolerncia alimentar; abstinncia de consumo alcolico por ao menos seis meses; e uso de medicaes para vmitos e febre, se necessrio. Hepatite crnica: A persistncia do HBsAg no sangue por mais de seis meses, caracteriza a infeco crnica pelo vrus da hepatite B. O tratamento medicamentoso est indicado para algumas formas da doena crnica, e devido sua complexidade, dever ser realizado em ambulatrio especializado. Quem so os comunicantes dos portadores de hepatite B? Parceiros sexuais. Indivduo que compartilha material para uso de drogas (seringas, agulhas, canudos, etc.). Filhos de me HBsAg reagente. Indivduos do mesmo domiclio que compartilham lminas de barbear ou outros aparelhos.
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HEPATITE C
O que Hepatite C? Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus da hepatite C (HCV), conhecido anteriormente por hepatite No A No B, quando era responsvel por 90% dos casos de hepatite transmitida por transfuso de sangue sem agente etiolgico reconhecido. O agente etiolgico um vrus RNA, da famlia aviviridae, podendo apresentar-se como uma infeco assintomtica ou sintomtica. Em mdia 80% das pessoas que se infectam no conseguem eliminar o vrus, evoluindo para formas crnicas. Os restantes 20% conseguem elimin-lo dentro de um perodo de seis meses do incio da infeco. Qual o perodo de incubao da hepatite C? O perodo de incubao, intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena neste hospedeiro, varia de 15 a 150 dias. O que uma hepatite C aguda? A manifestao de sintomas da hepatite C em sua fase aguda extremamente rara. Entretanto, quando presente, ela segue um quadro semelhante ao das outras hepatites. O que uma hepatite C crnica? Quando a reao inamatria nos casos agudos persiste sem melhoras por mais de seis meses, considera-se que a infeco est evoluindo para a forma crnica. Os sintomas, quando presentes, so inespeccos, predominando fadiga, mal-estar geral e sintomas digestivos. Uma parcela das formas crnicas pode evoluir para cirrose, com aparecimento de ictercia, edema, ascite, varizes de esfago e alteraes hematolgicas. O hepatocarcinoma tambm faz parte de uma porcentagem do quadro crnico de evoluo desfavorvel. Como a hepatite C transmitida? Em cerca de 10 a 30 % dos casos dessa infeco no possvel definir qual o mecanismo de transmisso envolvido. Os mecanismos conhecidos para a transmisso dessa infeco so os seguintes: Transfuso de sangue e uso de drogas injetveis: o mecanismo mais eciente para transmisso desse vrus atravs do contacto com sangue contaminado.
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Dessa forma, as pessoas com maior risco de terem sido infectadas so: a) que receberam transfuso de sangue e/ou derivados, sobretudo para aqueles que utilizaram estes produtos antes do ano de 1993, poca em que foram institudos os testes de triagem obrigatrios para o vrus C nos bancos de sangue em nosso meio; b) que compartilharam ou compartilham agulhas ou seringas contaminadas por esse vrus como usurios de drogas injetveis. Hemodilise: alguns fatores aumentam o risco de aquisio de hepatite C atravs de hemodilise, tais como utilizao de heparina de uso coletivo e ausncia de limpeza e desinfeco de todos os instrumentos e superfcies ambientais. Acupuntura, piercings, tatuagem, droga inalada, manicures, barbearia, instrumentos cirrgicos: qualquer procedimento que envolva sangue pode servir de mecanismo de transmisso desse vrus, quando os instrumentos utilizados no forem devidamente limpos e esterilizados. Isto vlido para tratamentos odontolgicos, pequenas ou grandes cirurgias, acupuntura, piercings, tatuagens ou mesmo procedimentos realizados em barbearias e manicures. A prtica do uso de droga inalada com compartilhamento de canudo tambm pode veicular sangue pela escaricao de mucosa. Relacionamento sexual: esse no um mecanismo freqente de transmisso, a no ser em condies especiais. O risco de transmisso sexual do HCV menor que 3% em casais monogmicos, sem fatores de risco para DST. Pessoas que tenham muitos parceiros sexuais ou que tenham outras doenas de transmisso sexual (como a infeco pelo HIV) tm um risco maior de adquirir e transmitir essa infeco. O relacionamento sexual anal desprotegido tambm aumenta o risco de transmisso desse vrus, provavelmente por microtraumatismos e passagem de sangue. O vrus da hepatite C foi encontrado no sangue menstrual de mulheres infectadas e nas secrees vaginais. No smen, foi encontrado em concentraes muito baixas e de forma inconstante, no suciente para manter a cadeia de transmisso e manter a disseminao da doena. Transmisso vertical e aleitamento materno: a transmisso do vrus da hepatite C durante a gestao ocorre em menos de 5% dos recm-nascidos de gestantes infectadas por esse vrus. O risco de transmisso aumenta quando a me tambm infectada pelo HIV (vrus da imunodecincia humana). A transmisso do HCV atravs do aleitamento materno no est comprovada. Dessa forma, a amamentao no est contra-indicada quando a me in-
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fectada pelo vrus da hepatite C, desde que no existam ssuras no seio que propiciem a passagem de sangue. Acidente ocupacional: o vrus da hepatite C (HCV) s transmitido de forma eciente atravs do sangue. A incidncia mdia de soroconverso, aps exposio percutnea com sangue sabidamente infectado pelo HCV de 1.8% (variando de 0 a 7%). Um estudo demonstrou que os casos de contaminaes s ocorreram em acidentes envolvendo agulhas com lmen. O risco de transmisso em exposies a outros materiais biolgicos que no o sangue no quanticado, mas considera-se que seja muito baixo. Nenhum caso de contaminao envolvendo pele no-ntegra foi publicado na literatura. Transplante de rgos e tecidos: o HCV pode ser transmitido de uma pessoa portadora para outra receptora do rgo contaminado. Como prevenir a hepatite C? No existe vacina para a preveno da hepatite C, mas existem outras formas de preveno primrias e secundrias. As medidas primrias visam reduo do risco para disseminao da doena e, as secundrias, a interrupo da progresso da doena em uma pessoa j infectada. Entre as medidas de preveno primria destacam-se: triagem em bancos de sangue e centrais de doao de smen para garantir a distribuio de material biolgico no infectado; triagem de doadores de rgos slidos como corao, fgado, pulmo e rim; triagem de doadores de crnea ou pele; cumprimento das prticas de controle de infeco em hospitais, laboratrios, consultrios dentrios, servios de hemodilise. Entre as medidas de preveno secundria podemos denir: tratamento dos indivduos infectados, quando indicado; abstinncia ou diminuio do uso de lcool, no exposio a outras substncias hepatotxicas. Controle do peso, do colesterol e da glicemia so medidas que visam reduzir a probabilidade de progresso da doena, j que estes fatores, quando presentes, podem ajudar a acelerar o desenvolvimento de formas graves de doena heptica.
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Como proceder ao diagnstico precoce? Os grupos mais vulnerveis para aquisio da infeco pelo HCV devem ser estimulados a realizar investigao laboratorial dessa infeco. Constituem estas populaes: usurios de drogas ilcitas, injetveis ou inaladas; todos os receptores de sangue ou derivados antes do ano de 1993; pessoas que compartilharam seringas ou agulhas para ns teraputicos ou no, esterilizados inadequadamente; lhos nascidos de mes infectadas por esse vrus; parceiros sexuais de indivduos infectados por esse vrus; indivduos submetidos acupuntura, tatuagens, piercings ou quaisquer procedimentos que envolvam risco de sangramento, em ambientes onde as medidas de preveno no sejam seguidas, como por exemplo, o uso de material no descartvel ou individual, a reutilizao de tinta da tatuagem (para no haver risco de transmisso, a quantidade de tinta a ser usada em cada cliente deve ser exclusiva, com descarte do excedente); vtimas de acidentes perfurocortantes em ambientes hospitalares; indivduos que por qualquer circunstncia, tenham tido exposio de mucosa a sangue humano sabidamente infectado pelo vrus da hepatite C ou de fonte desconhecida; usurios de mquinas de hemodilise. Como feito o diagnstico da hepatite C? O diagnstico da hepatite C feito pela realizao de exames de sangue de dois tipos: exames sorolgicos e exames que envolvem tcnicas de biologia molecular. Os testes sorolgicos podem identicar anticorpos contra esse vrus e normalmente seus resultados apresentam alta sensibilidade e especicidade1. Utiliza-se o teste ELISA (antiHCV) para essa pesquisa de anticorpos. A presena do anticorpo contra o vrus da hepatite C (anti-HCV) signica que o paciente teve contacto com o vrus. Sua presena no signica que a infeco tenha persistido. Cerca de 15-20% das pessoas infectadas conseguem eliminar o vrus por meio de suas defesas imunolgicas, obtendo a cura espontnea da infeco. A presena de infeco persistente e atual pelo HCV demonstrada pela pesquisa do vrus no sangue, atravs do exame HCVSensibilidade denida como a proporo de indivduos com a doena que tm um teste positivo. Um teste sensvel raramente deixa de encontrar pessoas com a doena. Especicidade a proporo dos indivduos sem a doena, que tm um teste negativo. Um teste especco raramente classicar erroneamente pessoas sadias em doentes.
1
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RNA qualitativo. Portanto, os pacientes que apresentarem anti-HCV reagente devero ser encaminhados para um centro de referncia para uma avaliao com um especialista.
Marcador
Anti-HCV
Signicado
Marcador sorolgico que indica contato prvio com o vrus da hepatite C, mas no dene se recente ou tardio. O diagnstico de infeco recente pode ser feito com a viragem de anti-HCV no reagente para anti-HCV reagente e/ou pela deteco do RNA do vrus por tcnicas de biologia molecular, quando h exposio temporalmente documentada. A infeco crnica deve ser conrmada tambm pela deteco do HCV-RNA, acoplada histria clnica e exames (bioqumicos complementares) bioqumicos complementares.
Marcadores da infeco pelo HCV

- + + + + + + + + RNA SINTOMAS anti-HCV
ALT
Normal
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Anos
123456
Meses Tempo aps a infeco
Fluxograma de diagnstico da Infeco pelo HCV

Voluntrio
anti-HCV
anti-HCV (NR)
anti-HCV (R)
Liberar
Repetir sorologia
sorologia conrmada
encaminhamento
Biologia Molecular (lab referncia)
JANELA IMUNOLGICA A janela imunolgica compreende o perodo entre o indivduo se expor a uma fonte de infeco e apresentar o marcador sorolgico anti-HCV, o que pode variar de 49 a 70 dias. Como o tratamento da hepatite C? O tratamento da hepatite C constitui-se em um procedimento de maior complexidade devendo ser realizado em servios especializados. Nem todos os pacientes necessitam de tratamento e a denio depender da realizao de exames especcos, como bipsia heptica e exames de biologia molecular. Quando indicado, o tratamento poder ser realizado por meio da associao de interferon com ribavirina ou do interferon peguilado associado ribavirina. A chance de cura varia de 50 a 80% dos casos, a depender do gentipo do vrus. Quem so os comunicantes de portadores de hepatite C? Indivduo que compartilha material para uso de drogas (seringas, agulhas, canudos, etc.). Filhos de me anti-HCV reagente. Indivduos do mesmo domiclio. Parceiros sexuais. Recomendaes Orientaes educacionais dirigidas populao sabidamente infectada podero esclarecer sobre os potenciais mecanismos de transmisso e auxiliar na preveno de novos casos. Usurios de drogas injetveis podero ser includos em programas de reduo de danos, receber equipamentos para uso individual e orientaes sobre o no compartilhamento de agulhas, seringas ou canudos. O uso de preservativos deve ser estimulado. Pares sorodiscordantes que tm relacionamento xo possuem baixa probabilidade de transmisso. Entretanto, no existem muitos dados para as demais situaes. Deste modo, estmulo ao uso de preservativo parece ser uma medida prudente. No compartilhar lminas de barbear, utenslios de manicure, escovas de dente. Indivduos infectados devem ser orientados a no doar sangue, esperma ou qualquer rgo para transplante. Uso de equipamentos de proteo individual pelos profissionais da rea da sade.
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HEPATITE DELTA
O que hepatite delta? Doena infecciosa viral, contagiosa, causada pelo vrus da hepatite delta ou HDV ( um vrus RNA, que precisa do vrus B para que ocorra a infeco), podendo apresentar-se como uma infeco assintomtica ou sintomtica e nestes casos at mesmo com formas graves de hepatite. Qual o perodo de incubao? O perodo de incubao, intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente biolgico e o incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro, varia de 30 a 50 dias (mdia de 35 dias). O que uma hepatite D aguda? Da mesma forma que as outras hepatites, a hepatite D pode cursar de maneira assintomtica, oligossintomtica e sintomtica, dependendo em parte do momento de aquisio do vrus delta, se conjuntamente (coinfeco) com o HBV ou em j portadores crnicos deste vrus (supeinfeco). Co-infeco do vrus D com o vrus B em indivduos normais: ocorre quando o indivduo adquire simultaneamente os vrus B e D. Na maioria dos casos se manifesta como uma forma de hepatite aguda benigna, com as mesmas caractersticas de uma hepatite aguda B clssica. O prognstico, geralmente, benigno, ocorrendo completa recuperao e claricao do HBV e HDV. A evoluo para a cronicidade rara. Superinfeco pelo vrus D em portadores (sintomticos ou assintomticos) do vrus B: ocorre quando o indivduo previamente infectado pelo vrus B, que evoluiu para a cronicidade, contaminado pelo vrus D. O prognstico mais grave, podendo haver dano heptico severo, ocasionando formas fulminantes de hepatite ou evoluo rpida e progressiva para a cirrose. O que uma hepatite D crnica? A infeco crnica delta semelhante s de outras hepatites crnicas. A cirrose mais freqente neste tipo de hepatite do que nos portadores de hepatite B isolada.
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Como a hepatite D transmitida? Os modos de transmisso so os mesmos do HBV. Como prevenir a hepatite D? A melhor maneira de se prevenir a hepatite D realizar a preveno contra a hepatite B, pois o vrus D necessita da presena do vrus B para contaminar uma pessoa. No compartilhar alicates de unha, lminas de barbear, escova de dente, equipamento para uso de drogas. Usar preservativo; controle de bancos de sangue; vacinao contra hepatite B indicada para os seguintes grupos populacionais: em menores de um ano de idade, a partir do nascimento; filhos de mes portadoras do HBsAg devem ser vacinados nas primeiras doze horas de vida, preferencialmente1; na faixa de um a 19 anos de idade; em todas as faixas etrias em pessoas doadoras regulares de sangue; portadores de Hepatite C; pacientes em hemodilise, politransfundidos, hemoflicos, talassmicos, profissionais de sade, populaes indgenas, comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B, pessoas portadoras do HIV (sintomticas e assintomticas), portadores de neoplasias, pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies para crianas e adolescentes, foras armadas etc.), populao de assentamentos e acampamentos, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo, vtimas de violncia sexual. Imunoglobulina Humana anti-vrus da hepatite B: indicada para recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg, contatos sexuais com portadores ou com infeco aguda (o mais cedo possvel e at 14 dias aps a relao sexual) e vtimas de violncia sexual (o mais cedo possvel e at 14 dias aps o estupro). Uso de equipamentos de proteo individual pelos profissionais da rea da Sade.
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Ao receber a vacina contra hepatite B, lhos de mes portadoras do vrus B e D tornam-se protegidos contra estes vrus.
Como feito o diagnstico da hepatite D? A suspeita diagnstica pode ser guiada por dados clnicos e epidemiolgicos. A conrmao diagnstica laboratorial e realiza-se por meio dos marcadores sorolgicos do HDV posterior a realizao dos exames para o HBV.
Abreviatura Denio Signicado clnico No soro estaria presente em fase mais precoce de infeco aguda Indica infeco aguda pelo HDV Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM Anticorpos contra o HDV Infeco crnica Sua persistncia em pacientes que desenvolveram quadro agudo prediz uma tendncia a cronicidade Presente durante a infeco aguda
HDVAg
Antgeno do vrus da hepatite D
Anticorpos contra o HDV
Como feita a interpretao dos resultados sorolgicos?

HBsAg Anti-HBc IgG Anti-HBC IgM HBeAg / anti-HBe Anti-HD total Interpretao Co-infeco aguda pelo HBV e HDV Infeco crnica pelo vrus B, com superinfeco aguda delta Infeco crnica pelo HBV e cura da infeco delta Pode ser uma infeco resolvida (somente anticorpos) ou infeco crnica pelo delta com a supresso do HBsAg
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+/-
-/+
+ ou +
-/-
Hepatite delta: interpretao do quadro sorolgico

Interpretao
Co-infeco ou superinfeco recente Co-infeco recente Superinfeco recente Superinfeco antiga Imunidade
HBsAg
(+) (+) (+) (+) (+) (-)
Anti-HBc IgM
(-) (+) (-) (-) (-) (-)
HDVAg
(+) (-) (+) (-) (-) (-)
Anti-delta IgM
(-) (+) (+) (+) (-) (-)
Anti-delta IgG
(-) (-) (-) (-) (+) (+)
Como feito o tratamento? Hepatite aguda: No existe tratamento e a conduta expectante, com acompanhamento mdico. As medidas sintomticas so semelhantes quelas para o vrus B. Hepatite crnica: Este tratamento dever ser realizado em ambulatrio especializado.
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CO-INFECO HEPATITES VIRAIS DOS TIPOS B e C e o HIV
Estudos recentes indicam importante impacto das hepatites virais crnicas em paciente infectado pelo HIV ou com aids. Estudos realizados no Brasil indicam uma prevalncia em torno de 5 a 8% de co-infeco HIV HBV e 17 a 36% de HIV HCV. Nos ltimos anos, estudos realizados nos Estados Unidos e na Europa tm mostrado que as hepatopatias (insucincia heptica crnica, cirrose e hepatocarcinoma) esto se tornando importante causa de hospitalizao e de bito entre os pacientes com HIV/aids. Ao contrrio de outras doenas oportunistas prprias das pessoas em imunodepresso devido aids, tem-se observado aumento da incidncia das complicaes crnicas das hepatites virais neste grupo de pessoas. No foram observadas interaes signicativas entre o HIV e o HAV. A interao entre HIV e as hepatites B e C bem clara e, alm da acelerao do acometimento heptico, observa-se piores taxas de resposta ao tratamento. O tratamento das hepatites crnicas virais em pacientes infectados pelo HIV complexo e deve ser realizado, preferencialmente, em servios especializados e por prossionais que tenham experincia com as duas doenas.
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OBSERVAES GERAIS
A tatuagem e o uso de complexos vitamnicos por meio de equipamentos no descartveis e compartilhados so formas importantes de transmisso em nosso meio. O HBV um vrus resistente, podendo sobreviver pelo menos sete dias no ambiente. O HBV pode resistir durante 10 horas a 60oC, durante 5 minutos a 100oC, ao ter e ao lcool a 90o e permanecer vivel aps vrios anos de congelamento. A contagiosidade do HBV em relao a outras viroses de transmisso parenteral muito mais elevada. O risco de transmisso sexual: HBV - 30 a 80% HIV - 0,1 a 10% HCV - <3% (em casais monogmicos, sem fatores de risco para DST) O HCV tem sua resistncia pouco denida at o momento, mas sabe-se que ele mais lbil que o vrus B. Nos casos em que, durante o aconselhamento haja a suspeita de que o usurio esteja em janela imunolgica, a retestagem deve ser realizada trs meses aps o primeiro exame, o que cobrir a janela imunolgica dos vrus HIV, HBV e HCV.
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JANELA IMUNOLGICA DAS HEPATITES B e C

Janela imunolgica (testes sorolgicos) HBV HCV 30 a 60 dias 49 a 70 dias (ELISA 3.a gerao)
Resultado de anti-HCV reagente deve ser repetido e conrmado ainda no CTA antes de ser enviado para o servio de nvel mdio. Resultado HBsAg e anti-HBc reagentes no precisa ser repetido para conrmao, devendo o usurio ser encaminhado para servio de mdia complexidade para acompanhamento; Resultado HBsAg reagente isolado com anti-HBc no reagente deve ser repetido no CTA para afastar possibilidade de falso reagente; Resultado HBsAg no reagente com anti-HBc reagente deve ser realizado o anti-HBs; Resultado anti-HBc reagente isolado (HBsAg no reagente, anti-HBc reagente e anti-HBs no reagente) pode signicar: a) falso positivo; b) nveis indetectveis de anti-HBs em pessoas j imunes; c) perodo de janela imunolgica do HBsAg e d) mutantes do gene S. Os itens a e b ocorrero com frequncia em locais de maior endemicidade para a hepatite B ou em grupos mais vulnerveis onde a circulao do vrus tambm pode ser maior. Os itens c e d tm uma pequena probabilidade de ocorrer em servios que atendem populao para testagem. Esses elementos devem contribuir para a avaliao do encaminhamento a ser dado.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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GLOSSRIO
Alognico: De outra pessoa. AIDS: Sndrome da Imunodecincia Adquirida. Anti-HAV: Anticorpo contra o vrus da hepatite A (IgM + IgG). Anti-HAV IgM: Anticorpo contra o vrus da hepatite A da classe IgM. Anti-HBc total: Anticorpo contra o antgeno do core do vrus da hepatite B (IgM + IgG). Anti-HBe: Anticorpo contra o antgeno e do vrus da hepatite B. Anti-HBs: Anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. Anti-HCV: Anticorpo contra o vrus da hepatite C. Anti-HDV IgG: Anticorpo contra o vrus da hepatite D da classe IgG. Anti-HDV IgM: Anticorpo contra o vrus da hepatite D da classe IgM. Ascite: Acmulo de lquido no abdome (cavidade peritoneal) que tem como uma de suas causas principais a cirrose do fgado. Autlogo: Da prpria pessoa. CDC: Center of Disease Control (USA). Cirrose: Estado de brose avanada do fgado, com formao de ndulos e comprometimento acentuado da capacidade funcional do fgado. Colria: Sinal clnico caracterizado pelo escurecimento da urina em funo dos altos nveis de bilirrubinas no sangue. CTA: Centro de Testagem e Aconselhamento. DNA: Acido desoxirribonuclico. DST: Doena Sexualmente Transmissvel. Edema: Acmulo de lquido em tecido subcutneo. Esplenectomia: Retirada cirrgica do bao. Guidelines: Palavra oriunda do idioma ingls usada para descrever um conjunto de normas que so preconizadas com base nas melhores evidncias cienticas disponveis no momento. HAV: Vrus da Hepatite A. HBeAg: Antgeno e do vrus da hepatite B. HBsAg: Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. HBV: Vrus da Hepatite B. HCV: Vrus da Hepatite C. HCV RNA: cido ribonuclico do vrus C da hepatite. HDV: Vrus da Hepatite D. HDVAg: Antgeno do vrus da hepatite D. HEV: Vrus da Hepatite E.
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Hemolia: Afeco de carter hereditrio que se caracteriza por diculdade de coagulao sangunea em funo da decincia gentica na produo de alguns fatores da coagulao. Hepatite: Inamao do fgado que pode ser causada por vrios mecanismos (vrus, lcool, alguns medicamentos, produtos txicos, auto-imunidade e outros). Hepatite fulminante: Quadros de hepatites que evoluem para um quadro de insucincia heptica em um curto perodo de tempo. Hipocolia fecal: Sinal clnico caracterizado por perda da colorao das fezes (fezes esbranquiadas). HIV: Vrus da Imunodecincia Humana. Ictercia: Sinal clnico que se caracteriza por olhos amarelados em funo da deposio de bilirrubina nas escleras oculares. OMS: Organizao Mundial de Sade. PN DST/AIDS: Programa Nacional do Programa de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. PNHV: Programa Nacional para Preveno e Controle das Hepatites Virais. PNI: Programa Nacional de Imunizaes. RN: Recm-nascidos. RNA: cido ribonuclico. Transaminases: Enzimas que podem ser detectadas no sangue em nveis elevados quando existe agresso das clulas do fgado tambm denominadas aminotransferases. UBS: Unidade Bsica de Sade. UDI: Uso de Drogas Injetveis. Varizes de esfago: Dilatao das veias situadas no esfago em funo da diculdade do uxo sangneo em transpor o fgado em pacientes com cirrose heptica.
disque sade: 0800 61 1997
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs

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