Livre Blanc 2012

de la Psychiatrie Franaise
Prsent par

LIntersyndicale de Dfense de la Psychiatrie Publique

Et un collectif de signataires
(version de fvrier 2012)

INFORMATION

Ce document a t labor dans le contexte dune rflexion collective ayant pour ambition de dessiner les contours du consensus des professionnels et des partenaires de la sant mentale quant aux objectifs du systme de sant et au cadre de droit dans lequel il devrait voluer. Comme tout document collectif, il tente de cerner une conviction commune, sans tre certain dy parvenir. Il souhaite toutefois affirmer une analyse et des convictions, pensant contribuer la fois aux changes entourant la parution du Plan de Sant Mentale, et au dbat public dmocratique venir. Dans ltat actuel de sa rdaction, il recueille lapprobation des instances de lIntersyndicale de Dfense de la Psychiatrie Publique, et des signataires ci-aprs qui ont galement souhait manifester leur soutien titre individuel.

Dr Charles Alezrah, Pr Jean-Franois Allilaire, Dr Batrice Aubriot-Delmas, Dr Patrick Bantman, Pr Franck Bayl, Dr Rachel Bocher, Dr Catherine Boiteux, Dr Grard Boittiaux, Dr Clment Bonnet, Pr Michel Botbol, Dr Thierry Bottai, Dr JeanClair Bouley, Dr Stephane Bourcet, Dr Pascal Cacot, Dr Agns Caudrillier, Dr Alexandre Christodoulou, Dr Philippe Clry-Melin, Dr Gerald Cuegniet, Dr Vincent Delaunay, Dr Grard Dubret, Pr Philippe Duverger, M. Jean-Yves Eslan, Dr Michel Eynaud, Pr Nicolas Franck, Dr Alain Grard, M. Franois Geraud, Dr Jean-Yves Giordana, Dr Elisabeth-Giraud-Baro, Dr Alain Gouiffes, Dr Armelle Grenouilloux, Dr Marc Grohens, Dr Isabelle Guesdon, Dr Marc Habib, Pr Marie-Christine Hardy-Bayle, Dr Yann Hod, Dr Jean-Pierre Huber, Dr Serge Kannas, Dr Bernard Lachaux, Dr Alain Larme, Dr Stphanie Lafont-Rapnouil, Dr Jean-Alain Le Foll, Dr Denis Leguay, Dr Bertrand Livre, Pr Pierre-Michel Llorca, Dr Marie-Thrse Loriant, Dr Alain Mercuel, Dr Agns Metton, Dr Grard Milleret, Dr Annie Msellati, Dr Ccile Omns, Dr Bernard Pachoud, Pr Christine Passerieux, Dr Sylvie Peron, Dr MarieNolle Petit, Dr Franois Petitjean, Dr Michelle Rajnchapel-Granat, Pr Michel Reynaud, Dr Dominique Robert, Dr Frdric Roche, Pr Frdric Rouillon, Dr Christiane Santos, Dr Norbert Skurnik, Pr Pierre Thomas, Dr Dolores Torres, Dr Gilles Vidon.

Introduction
Quelles ralits aujourdhui ? Une baisse des moyens pour une augmentation continue des actions Une pluralit de missions au-del du cur de mtier Un cadre juridique dsormais partiel

1 Dfinir le rle de la psychiatrie pour la socit

1.1 Psychiatrie et sant mentale : des primtres diffrents 1.2 Un rle dfinir pour les professionnels, sur chacun des deux champs 1.3 La psychiatrie na lgitimit intervenir que dans le registre de la pathologie

2 Dfinir ensuite un cadre juridique et rglementaire lexercice de la psychiatrie

2.1 Un cadre rglementaire qui a disparu au fil des rformes de la sant 2.2 Une rfrence qui ne subsiste qu lgard des structures hospitalires 2.3 Pour une refondation dune politique de la psychiatrie

3 - Dfinir des objectifs de progrs pour les soins aux pathologies psychiques et damlioration des conditions de vie des patients.
3.1 Sortir dune culture fataliste : des progrs thrapeutiques sont disponibles 3.2 Pour une rponse diffrencie : de la proximit la spcialisation 3.3 Le secteur toujours pertinent : premier recours et suivi 3.4 Psychiatrie infanto-juvnile : fondamentaux, lments dvolution, propositions 3.5 Une recherche remobiliser au service de lefficacit thrapeutique 3.6 Des objectifs de sant faire merger pour retrouver une direction de travail

Dfinir

des

moyens

(mdico-social,

nouveaux

mtiers,

aspects

institutionnels) : o et comment doit se faire la psychiatrie ?

4.1 Les changements majeurs
4.1.1 - mergence du champ mdico-social : quel cadre, quels objectifs, quels acteurs ? 4.1.2 - les effets de la loi HPST sur la gouvernance de la psychiatrie - des formules de regroupement mettre en uvre - lindpendance des psychiatres juges du besoin de soins - le secteur dans lorganisation en ples : fonctionnalit du secteur

4.2 Lvolution du rle confier au secteur libral 4.3 Les autres volutions anticiper et accompagner 4.4 La dmocratie sanitaire en psychiatrie

Conclusion : Proposition de 10 lments constitutifs dune Loi dorientation de la politique de sant mentale

Le champ des troubles psychiques conserve, au sein de la mdecine, une forte spcificit. Plus que tous autres, il renvoie une multiplicit de facteurs. Labsence de conscience du trouble, les difficults tablir une alliance thrapeutique, laltration du libre arbitre y sont trs frquents. Le retard ou labsence de soins aggrave les pathologies mais retentissent galement sur lentourage proche et plus largement social en soulevant la question, chez les patients non traits, des risques queux-mmes et leur entourage peuvent courir.

Le plan de Sant Mentale , qui avait balis pour quatre ans les projets des pouvoirs publics pour le systme de soins psychiatriques, est arriv chance la fin de lanne 2008. En 2012 les professionnels, comme les usagers, attendent quun nouvel lan soit impuls. Au del du Plan de Sant Mentale aujourdhui propos, les signataires de ce Livre Blanc souhaitent quun cadre lgislatif rnov redonne la psychiatrie franaise des objectifs clairs et des perspectives de progrs. Dans le dbat de socit rcent centr sur la question de la dangerosit, la psychiatrie a perdu une partie de ses repres. Un discours public, relay par certains media, a laiss fallacieusement sinstaller lide que la mission essentielle de la psychiatrie tait de prvenir la violence, et pour cela didentifier parmi les personnes souffrant de troubles psychiques ses auteurs potentiels. La crise de la dmographie des psychiatres, les contraintes budgtaires qui frappent le systme de sant, la rforme hospitalire, lapplication de la nouvelle gouvernance et les cadres territoriaux tels que dfinis par la loi Hpital, Patients, Sant Territoires, ont laiss sans rponse la question de lorganisation des soins psychiatriques, et particip au dsenchantement des professionnels. Les usagers de la psychiatrie, les acteurs du soin et leurs partenaires mritent une meilleure considration et la prise en compte effective des ralits quils affrontent. Le prsent Livre Blanc a pour objet de rassembler les conceptions et propositions des professionnels et des usagers du systme de soins psychiatriques, et den proposer clairement ladoption aux pouvoirs publics pour en inspirer la politique pour les prochaines annes. Il a lambition, dans une logique de sant publique, de participer la redfinition : - du rle de la psychiatrie pour notre socit franaise, et du systme de soins pour ses usagers, - du cadre juridique et rglementaire dans lequel elle devrait sinscrire, - des objectifs de sant que notre pays pourrait choisir de se fixer dans le domaine de la sant mentale,

- et enfin des moyens, tant lgislatifs quen termes de ressources humaines qui devraient lui tre consentis pour ce faire. Quelles sont aujourdhui les ralits ? Depuis le dbut des annes 90, le recours aux soins psychiatriques a considrablement augment, alors que les moyens spcialiss ont dans le mme temps rgulirement diminu. Par ailleurs, ses missions se sont largies des champs connexes, dont la pertinence, indiscutable, est progressivement apparue. Et certaines de ces nouvelles missions, conjoncturellement valorises, ont t privilgies au dtriment de celles pour lesquelles limplication du psychiatre est une ncessit incontournable. Une baisse des moyens On a form de moins en moins de mdecins en France entre la fin des annes 1970 (numerus clausus de 8700 en 77) et le dbut des annes 90 (NC 3500 en 93). Si le nombre des tudiants autoriss poursuivre des tudes mdicales a progressivement t relev, (NC 7400 en 2011), linertie dmographique aura pour effet une diminution de 9,4 % du nombre de mdecins en activit entre 2006 et 20251 (21 000 mdecins de moins). Compte tenu de laugmentation parallle de la population nationale, la densit mdicale diminuerait de 15,6 %, passant de 336 mdecins pour 100 000 ha. 283 pour 100 000. La situation pourrait tre aggrave en termes de temps mdical effectivement disponible par la diminution du temps de travail moyen, li divers facteurs sociodmographiques. La psychiatrie sera lune des disciplines les plus concernes par une rduction du nombre de ses praticiens en raison de la sur-reprsentation des tranches dges suprieures parmi les psychiatres en exercice. 59% des psychiatres dexercice gnral ont plus de 50 ans et 72% des pdopsychiatres ont plus de 50 ans2. Le nombre de psychiatres travaillant en secteur public comme en secteur libral a dj diminu depuis le dbut des annes 2000, o il avait globalement atteint le chiffre de 13.500 (CNO). Il se situe aujourdhui, tous modes dexercice confondus, autour de 13.000 praticiens (pour 54% dentre eux en secteur public)(CNO, 2010) alors que dans le mme temps, la population franaise a augment de 7,4%. Le personnel paramdical a galement diminu denviron 10% depuis le

1 2

www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/DemographieProfSante/.htm DREES, srie statistique, Daniel SICART, N 152, fvrier 2011

dbut des annes 90, mme sans prendre en compte leffet de la diminution du temps de travail conscutif aux lois Aubry de la fin des annes 90, insuffisamment compens3. Leffectif soignant moyen dun secteur de psychiatrie gnrale est pass de 86,8 ETP en 1989 79,8 ETP en 2000. Dans la pratique, les soignants sont de plus en plus disperss, accapars par des tches formelles qui les loignent du soin direct. Les cycles de rotation des personnels tendent sacclrer. Les soins apparaissent de plus en plus ponctuels, protocoliss, symptomatiques, bass sur des rponses immdiates, dvoiement bureaucratique qui npargne aucune catgorie de personnel4. pour une augmentation continue des besoins et des actions Paralllement le nombre de personnes reues par le systme de soins a trs significativement augment, avec un doublement de la file active des personnes suivies en vingt ans. Une personne sur 20 a eu recours un professionnel de la sant mentale au cours des douze derniers mois. (Baromtre sant 2005). Pour le seul rgime gnral de lAssurance maladie, prs dun million de personnes sont inscrites en ALD et bnficient de lexonration du ticket modrateur pour une affection psychiatrique de longue dure en 2009. Dans les ressources financires mobilises pour les soins psychiatriques, le poids des soins hospitaliers est majeur (plus de 70% des cots). Par ailleurs, au fil des annes, de nouvelles missions ont t confies aux professionnels de la psychiatrie, quil sagisse dactions de promotion de la sant mentale pour faciliter laccs aux soins, en particulier des populations les plus prcaires, des interventions auprs des personnes sous main de justice (en tablissements pour peine ou dans les suivis socio-judiciaires, post-pnaux), ou dans le cadre dobligations de soins, ou encore des interventions dans le champ de la prvention du suicide. Chacun de ces registres sest ajout aux missions classiques de la psychiatrie, soins en priode de crise, avec ou sans hospitalisation, suivis ambulatoires des personnes prsentant des pathologies au long cours, interventions en psychiatrie de liaison, urgences, soins aux personnes prsentant des pathologies difficiles etc Au total, lvolution des quinze dernires annes se rsume une diminution significative des moyens pour une franche augmentation des interventions de prise en charge.

Coldefy M., Le personnel des secteurs de psychiatrie : tat des lieux et volution depuis 1989 , in La prise en charge de la sant mentale, Drees, Documentation Franaise, 2007, pp.107-121 4 C Alezrah " l'accessibilit en psychiatrie: enjeu majeur d'une politique de sectorisation" numro 27/28 des cahiers Henri Ey (avril 2011) pp 251-284 3

Un cadre juridique dsormais partiel La Loi du 27 juin 1990 fut ce printemps en procdure de rvision et a laiss place la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en charge mais organisant au premier chef les soins sans consentement . Les arrts du Conseil Constitutionnel du 26 novembre 2010, puis du 9 juin 2011 ont impos le recours systmatique au Juge des Liberts et de la dtention dans les situations o les soins hospitaliers sans consentement devraient se prolonger au del de 15 jours, rappelant que toute problmatique touchant aux liberts publiques ne pouvait sexonrer dun traitement judiciaire. Plusieurs dispositions ont donc t introduites qui impliqueront un jugement, rendu dans ses formes lgales. Pour autant la comptence administrative du Prfet, et la motivation des soins sans consentement se fondant de la notion de troubles graves lordre public ne disparaissent pas de la procdure. Le rsultat concret en est une lgislation labyrinthique et inapplicable, chronophage et paralysante pour les soins. Lattention des acteurs de la prise en charge sera dtourne de la recherche des meilleures stratgies thrapeutiques pour se concentrer, du fait de leur complexit, sur les aspects formels. Il est donc prvoir une rgression des pratiques, qui subiront la tyrannie du principe de prcaution, alors que la majorit des besoins de soins psychiatriques nimplique pas la ncessit de passer outre le consentement du sujet. Il sagit l dune importante inflexion donne aux orientations du systme de soins, et, in fine, prjudiciable aux patients, qui risquent de ne plus avoir faire qu des praticiens priorisant la rduction des risques pour eux-mmes, au dtriment de la recherche dune relation de confiance, socle dune dynamique dengagement dans le changement subjectif.

Cette loi, ds les premiers temps de sa mise en application qui a montr les difficults majeures quelle gnre, peut tre considre comme beaucoup trop bureaucratique et inadapte aux ralits dune organisation des soins. En tout tat de cause, elle ne saurait suffire ni se concevoir de faon isole. La politique de sant mentale de notre pays a besoin que soient rappels et clairement dfinis ses objectifs, sa philosophie, ses moyens, les initiatives quon attend delle.

Les signataires de ce Livre Blanc affirment quune refondation de la politique de sant mentale de la nation est actuellement ncessaire. Il est indispensable de lui redonner llan et le crdit qui en ont longtemps fait un modle de rfrence sur le plan international.

10

1 Un premier impratif : dfinir le rle pour la socit de la psychiatrie et des interventions sinscrivant dans le champ plus large de la sant mentale.
1.1 Psychiatrie et sant mentale, des primtres diffrents La psychiatrie est concerne par le champ des pathologies, des thrapeutiques reconnues pour tre efficaces, et des accompagnements de nature sanitaire indispensables pour une meilleure insertion des personnes dans la communaut. La sant mentale concerne les questions de la souffrance psychique lie aux contextes personnel ou social, la prvention des troubles psychiques, la question des conditions dexistence des personnes souffrant de troubles psychiatriques durables et invalidants (handicap psychique), et la dimension psychique contenue dans toutes les grandes questions de sant publique (suicide, addictions, conduites risque, stress, sant au travail, troubles des conduites alimentaires) 1.2 Un rle dfinir pour les professionnels, sur chacun des deux champs Les deux champs sont lis mais ne doivent pas tre confondus. Les professionnels de la sant mentale ont comptence, mme sils ne sont pas les seuls, pour intervenir sur ces deux champs, mais ils ont besoin de se voir confier une mission claire et limite dans chacun dentre eux. Lexprience prouve en effet que la socit, dans toute une srie de domaines, demande lexpertise des praticiens de la psychiatrie. Quil sagisse de statuer sur lintgrit de la capacit de discernement dans les situations mdico-lgales, dapporter un clairage sur les problmatiques dinsertion sociale et professionnelle, et ce qui prside leur russite (ou leur chec), de suggrer des pistes de prvention des risques psychosociaux dans le champ du travail, duvrer pour la prvention du suicide, de comprendre les volutions constates des problmes de sant publique, obsit, prises de risque, mortalit prmature, addictions lalcool, aux substances toxiques, aux activits ludiques, aux conduites ordaliques, de fournir des cls de lecture de phnomnes sociologiques comme la fragilisation des structures familiales, lchec scolaire, lerrance, de dfinir des stratgies de lutte contre les effets dexclusion induits par la prcarit sociale, de rappeler les fondamentaux des dynamiques collectives qui rendent possibles la mobilisation et lvolution consentie des systmes de sant, de nourrir la dmocratie sanitaire, dintervenir dans les situations de catastrophe etc.,

11

la lgitimit en ces domaines de ces praticiens de la subjectivit que sont les professionnels de la sant mentale est peu contestable. La place qui leur est faite dans la production mdiatique en atteste, mme sils ne sont videmment pas dpositaires du fin mot de toute chose. Ils voluent pourtant, dans ce champ, hors de leurs attributions. Mais comment une socit pourrait-elle se passer aujourdhui, pour son fonctionnement le plus quotidien, des comptences acquises de la psychiatrie ? Cette demande dexpertise doit, en retour, et cest souvent ce qui se produit, se voir rappeler que notre socit ne peut se dfausser dune recherche de solutions humaines et concrtes ses dysfonctionnements en privilgiant la mdicalisation des rponses. Car toute souffrance nest pas forcment pathologique. 1.3 La psychiatrie, discipline mdicale, na lgitimit intervenir que dans le registre de la pathologie Dans le champ plus prcis de la mdecine psychiatrique, la lgislation sappliquant aux soins sans consentement, aux relations du champ sanitaire avec le champ judiciaire, dont les volutions font lobjet de rflexions depuis de trop nombreuses annes, doit voir sa redfinition aboutir dans le respect des fondamentaux de la psychiatrie. La frontire entre ce qui est du ressort du soin et ce qui relve de dmarches ducatives ou du contrle social doit respecter strictement les limites de la pathologie. Seule lexistence dune pathologie justifie quun systme de soins et ses acteurs interviennent. Lthique soignante ne saurait saccommoder de missions ambiges, o il sagirait de faire passer lintrt du patient, - pierre de touche du contrat de soins - victime dune pathologie qui simpose lui, derrire des considrations dont lopportunit serait insidieusement apprcie laune dautres logiques, en lespce celles de la dfense sociale . A tout le moins, il faut rappeler que ces proccupations ne sont entendables par la psychiatrie que dans la mesure o elles sont congruentes avec lintrt du patient (ce qui est aussi souvent le cas, car il nest videmment pas positif pour lui davoir t celui qui a port prjudice autrui). Un dbat socital est donc indispensable pour que soient labors et admis par tous des principes traitant de la lgitimit dintervention de chacun des systmes, sanitaire, mdico-social, social de droit commun, judiciaire, et des professionnels qui sy rfrent. Cette redfinition du champ dexercice est aujourdhui indispensable, et plus dun titre. Elle lest pour les professionnels, qui doivent savoir au nom de quoi, pour qui, et dans quel cadre de droit ils interviennent. Elle lest pour les usagers, qui doivent savoir dans quelles circonstances ils peuvent faire appel aux professionnels de la sant mentale, et la confiance quils

12

peuvent mettre en eux, ds lors que laction de ces derniers est borne par le droit, lthique, et les moyens thrapeutiques dont ils disposent. Elle lest enfin pour la socit, lentourage des personnes malades, les responsables de la socit civile, lus, acteurs du soin somatique, membres des forces de lordre et magistrats, qui doivent connatre prcisment les conditions du recours aux soins et les critres de sa lgitimit. La pathologie mentale a cette particularit de paratre fallacieusement immdiatement apprhendable. Le caractre apparemment anormal de la relation, lexcs, lacte incomprhensible, scandaleux, font prtexte. La socit civile peut alors se penser fonde statuer sur un besoin de soins hospitaliers, arguant de lvidence dun trouble quelle nest pas pourtant pas comptente dsigner pour enclencher des mesures dhospitalisation, parfois sous contrainte. Plus tard, elle peut exprimer sa rticence aux dmarches de rinsertion, ne pas en faciliter les conditions sociales concrtes, perptuant des processus insidieux de relgation sans motif mdical, assimilant toute conduite dviante une anormalit psychopathologique. Faut-il rappeler que la psychiatrie est une comptence mdicale, acquise aprs une longue formation, et que quiconque ne peut sen prvaloir ? Au point o elle est arrive de son volution, notre socit ne peut donc plus faire lconomie de la (re)construction dun usage partag, et opposable, dune jurisprudence, dun contrat social portant sur la protection quelle assure aux malades dont la pathologie altre parfois le jugement, la responsabilit, la libert. On pourrait attendre dune telle redfinition une clarification du rle de chacun des grands systmes, et des corps professionnels correspondants, qui concourent la bonne marche de la communaut civile. Il pourrait tre oppos cette recommandation que ces considrations vont de soi . Mais notre connaissance, il nexiste aucun texte lgislatif ( linstar par exemple de ce qui est nonc, et qui savre prcieux, dans les lois du 2 janvier 2002, du 4 mars 2002, ou du 11 fvrier 2005 concernant les patients ou les personnes en situation de handicap) qui formule explicitement le rle du systme de soins psychiatriques, ce que les patients peuvent en attendre, et la philosophie dans laquelle notre nation choisit que son intervention sinscrive. Les signataires de ce Livre Blanc tiennent raffirmer que lintervention dun systme de soins psychiatriques et des professionnels de la sant mentale ne se justifie que de lexistence dune pathologie, de la manifestation dune souffrance, de moyens thrapeutiques lefficacit tablie, et de lintrt du patient et de son entourage de les voir mis en uvre.

13

2 Dfinir un cadre juridique et rglementaire lexercice de la psychiatrie

2.1 Un cadre rglementaire qui a disparu au fil des rformes de la sant Jusquau milieu des annes 90, la psychiatrie tait balise par un cadre lgislatif traitant de son organisation, dans une logique de sant publique, et se rfrant la lutte contre les flaux sociaux . Depuis cette priode, un mouvement de banalisation est luvre, qui efface graduellement les dispositions rglementaires sur lesquelles se construisaient, dans les dpartements, les dispositifs permettant son exercice. Le secteur psychiatrique, institu par la loi du 25 juillet 1985 na plus de consistance territoriale depuis lordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003 et la mise en place des SROS 3. Le Ministre de la Sant, qui avait depuis 1971 accompagn par des dcrets et circulaires traitant de tous ses aspects, la mise en place de la politique de secteur, ne produit plus de textes rappelant les objectifs et les dclinaisons ncessaires dune politique de sant mentale. Les Conseils Dpartementaux de Sant Mentale (dont lexistence lgale sest teinte la mise en place des ARH) et les Comits Rgionaux de Concertation en Sant Mentale (qui ont connu le mme sort larrive des ARS) ont disparu. Aucun rapport rcent, en dpit de quelques tentatives inabouties5, nest venu attester de la proccupation gouvernementale dans ce domaine de la prise en charge des pathologies psychiatriques. Quant au dernier document de rfrence, le Plan de Sant Mentale 2005-2008, labor dans lurgence du drame de Pau, il nonait des objectifs oprationnels, certes pertinents, mais sans les rfrer une stratgie densemble, sans rappeler la philosophie des soins psychiatriques et sans proposer la moindre rnovation lgislative. 2.2 Une rfrence qui ne subsiste qu lgard des structures hospitalires Dans la pratique, la psychiatrie publique est mise en oeuvre par les structures hospitalires. Les soignants sont des agents hospitaliers. L'organisation, les procdures, les arbitrages de l'hpital s'imposent aux quipes et aux projets qu'elles conduisent. Les secteurs taient des services et ont d se couler dans l'organisation en ples. Avec la mise entre parenthses implicite de la notion de secteur,

Missions et organisation de la sant mentale et de la psychiatrie. Rapport tabli par M. E Couty, janvier 2009
5

14

l'essentielle dynamique extra-hospitalire peine s'panouir, pour toute une srie de raisons concrtes et de pesanteurs culturelles, dans le cadre de la gouvernance hospitalire. La prise en compte des besoins, la mesure de l'activit, de la qualit, la priorisation des interventions, le respect des dispositions lgislatives, sont subordonns aux dynamiques et aux procdures hospitalires, loignant de fait les acteurs de la sant mentale de la dimension communautaire et transversale de leur exercice.

2.3 Pour une refondation dune politique de la psychiatrie Les signataires de ce livre Blanc tiennent rappeler que la sant mentale des citoyens de notre pays a besoin dune politique, qui doit sappuyer sur des outils lgislatifs et rglementaires clairs, respectant les problmatiques particulires son champ. La frquence de labsence de demande de soins, la particulire complexit des situations, concernant la fois des dimensions sanitaires, mdico-sociales et sociales, lintrication avec les problmatiques de sant publique, le poids de la chronicit des troubles, la souffrance quils entrainent pour lentourage, la question du danger li la pathologie, ncessitent quun examen particulier soit conduit pour redfinir, dans un paysage sanitaire profondment restructur par la loi HPST, le cadre dexercice de la psychiatrie. Celui-ci ne peut seulement dpendre des inspirations et opportunits des tablissements hospitaliers ou des dynamiques rgionales. Il doit rpondre des principes dorganisation rflchis et dfinis nationalement, des objectifs explicites, et des moyens garantis.

15

3 - Dfinir des objectifs, une ambition de progrs pour les soins aux pathologies psychiques et damlioration des conditions de vie des patients.

Lobjectif lgitime dun systme de soins est de dlivrer avec fiabilit, un soin adapt et de qualit. Il suppose proximit et ractivit. Il doit pour cela sorganiser pour intgrer en permanence les donnes issues de la recherche, et cultiver le dynamisme, linterrogation critique, le souci des attentes de ses actuels et futurs bnficiaires. 3.1 Sortir dune culture fataliste : des progrs thrapeutiques sont disponibles Trop longtemps peut-tre, les soins aux malades psychiques ont t domins par une philosophie contemplative . La socit et les professionnels du soin cultivaient des reprsentations assez fatalistes, plaant peu despoir dans lefficacit des stratgies thrapeutiques, et des perspectives damlioration clinique. Ces reprsentations ont aliment des pratiques insidieuses de relgation dont notre pays sest heureusement dtourn mais sans doute sans en tirer toutes les consquences en matire daide ncessaire pour la vie des personnes dans la communaut civile. Depuis une trentaine dannes, avec une acclration dans la dernire dcennie, de spectaculaires progrs ont t accomplis dans la dfinition de protocoles conus selon les principes de la mdecine par les preuves (Evidence Based Medicine). Des thrapeutiques fines sont dsormais applicables, qui ncessitent une valuation clinique approfondie, puis la mise en uvre de plans dintervention conjuguant les apports des thrapeutiques non mdicamenteuses psychothrapiques ou de rhabilitation psychosociale, de la psychopharmacologie, de laction mdico-sociale Ces plans dintervention sont mis en uvre par un systme de soins qui a beaucoup volu, spcialement depuis lessor des alternatives lhospitalisation mises en uvre dans le cadre de la sectorisation. A linstar de lvolution des pratiques mdicales du registre somatique, les personnes souffrant de troubles psychiatriques doivent pouvoir bnficier des avances de la science et de lorganisation des soins dans le domaine qui les concerne. Elles doivent pouvoir tre prises en charge en situation de crise, y compris domicile, leur pathologie doit pouvoir tre prcocement dpiste, les bilans cliniques et paracliniques indispensables llaboration du plan de soins doivent pouvoir tre

16

effectus, les diffrentes stratgies thrapeutiques complmentaires, associant mdicaments, psychothrapie, soins de rhabilitation, mesures mdico-sociales, sociales doivent tre partout disponibles, et systmatiquement mis en uvre, la sant somatique, souvent nglige, doit pouvoir faire lobjet dun suivi troit etc Or, trop souvent, le constat dun manque dans lune quelconque de ces dimensions nmeut que les personnes qui en ptissent directement. Il serait impensable aujourdhui de ne pas remdier en priorit un manque, sur un territoire, dun quipement dimagerie, ou dune quipe en capacit dintervenir chirurgicalement dans toute situation qui lexige, y compris la plus complexe ou coteuse. Faute dune volont de se maintenir niveau des progrs scientifiques et des attentes des patients, les moyens qui lui sont consacrs ont, comme on la vu plus haut, inexorablement dclin. Les signataires de ce livre blanc souhaitent que soit publiquement nonce par les pouvoirs publics une ambition de conformit des soins dispenss aux donnes actuelles de la science. Cest dans le cadre dorganisations fdratives, telles le CNPP CNQSP, quest assure, avec lensemble des professionnels de tous les exercices, hospitaliers, libraux et universitaires, la rdaction de recommandations dans ce sens. Cette ambition, vidente pour les stratgies individuelles de soins, doit se prolonger dans les modes dorganisation de la psychiatrie. Une organisation pertinente est en effet un facteur immdiat defficacit thrapeutique, et aura un impact direct sur la sant populationnelle et les problmatiques dites de sant publique .

3.2 Pour une rponse diversifie : de la proximit la spcialisation

La spcificit grandissante des dmarches thrapeutiques impose dsormais une architecture de loffre de soins qui garantisse leur disponibilit tout citoyen, un chelon territorial qui soit fonction de la frquence laquelle ils sont requis. Les soins psychiatriques devraient donc pouvoir tre dlivrs selon une chelle gradue, fonction de leur complexit. Le dispositif de base doit tre gnraliste et reposer sur le secteur psychiatrique. En complment, des dispositifs transversaux, intersectoriels et spcialiss, doivent recevoir une dfinition homogne sur le territoire national, avec pour premier principe de sarticuler troitement au dispositif de premier recours et gnraliste que constitue le secteur. Ces dispositifs plus spcialiss permettraient la mise disposition de techniques nouvelles dvaluation et de soins, et de participer, voire dinitier des programmes de recherche, sous la direction ou en lien avec des quipes universitaires, ou dans le cadre de rseaux de recherche tels le Collge National

17

pour la Qualit des Soins en Psychiatrie (CNPP-CNQSP), le rseau Fonda-Mental, la Fdration Franaise de Psychiatrie. On pourrait imaginer la mise en place dun premier rideau complmentaire de dispositifs intersectoriels vocation dpartementale, rpondant aux besoins les plus gnraux (urgences, interventions dans la communaut, suicidologie, grontopsychiatrie, rhabilitation psychosociale), puis dun deuxime rideau de dispositifs plus spcialiss, experts , ou ressources , vocation rgionale, dont la mission serait deffectuer des bilans approfondis, de dfinir des plans dintervention, de diffuser aux quipes territoriales de soins des recommandations pratiques, de constituer un lieu daccueil, dinformation, dorientation pour les malades et leurs familles. Cette mise en place naurait toutefois de pertinence, rappelons le, que sappuyant sur le dispositif de premire ligne que constitue le secteur psychiatrique auquel les professionnels sont raison trs attachs. Le secteur, en psychiatrie dadultes comme infanto-juvnile, remplit une fonction inestimable de facilitation daccs et de continuit des soins, dans la proximit quil garantit, et de prise en charge durgence et sans condition de diagnostic. Sa ractivit est parfois prise en dfaut, mais elle peut prcisment tre amliore par des dispositifs complmentaires de permanence des soins et de prise en charge de lurgence, souvent en hpital gnral, des quipes mobiles, et des organisations en rseau, qui doivent tre dploys. Il importe galement de prciser que les trois rideaux d'offres de soins schmatiquement voqus plus haut n'illustrent en rien une hirarchie de comptence ou de pertinence de rponse aux besoins de soins. Dans certaines situations la priorit sera d'obtenir un diagnostic, un bilan, ou la dfinition d'une conduite tenir, ou encore de dlivrer des soins spcifiques. Dans d'autres, il s'agira plutt de mettre en place une continuit du soin, la consolidation d'une alliance thrapeutique, ou de favoriser, par le recours l'offre de proximit, la scurit d'une prise en charge toujours disponible, spcialement en priode de crise.

3.3 Le secteur toujours pertinent : premier recours et suivi On voit bien quil existe aujourdhui, exprime notamment par les silences de la loi HPST , mais surtout porte par quelques cercles de rflexion proches de ladministration centrale, une tentation de calquer lorganisation des soins psychiatriques sur celle des soins somatiques. Le premier recours , ainsi que le suivi quotidien des patients pourraient se placer sous le registre des soins primaires, des mdecins gnralistes/rfrents, lesquels piloteraient lintervention la demande des offreurs de soins spcialiss, hospitaliers ou ambulatoires. Ces derniers

18

devraient voluer vers une organisation plus diffrencie, oriente en fonction de besoins plus spcifiques, selon les ncessits de bilan ou de prise en charge plus spcialiss, et fonction de la nature des pathologies. Notre systme de soins pourrait ainsi faire lconomie dun rseau parfois dnonc comme trop gnraliste, indiffrenci, peru comme immobile et insuffisamment ractif et comptent, et qui lon pourrait reprocher davoir permis au systme de soins primaires dviter de se sentir concern par les pathologies psychiatriques. Cette conception doit tre discute, car elle inspire manifestement certaines dcisions ministrielles, et est sans doute responsable de la sidration politique qui empche aujourdhui la remise en mouvement de notre systme de soins psychiatriques.

La question essentielle est la suivante : par qui, et comment doit tre assur le premier recours et lorientation en matire de soins psychiatriques ? Bien videmment lorsque cela est possible (et suffisant) la mdecine gnrale doit intervenir, et il ny a quavantages ce que ses praticiens connaissent sur ce plan leurs patients, quils soient troitement associs la prise en charge, quils soient partie prenante dans lvaluation clinique et le choix des orientations thrapeutiques. Encore faut-il quils aient la formation ncessaire cet exercice, comme le sont, par exemple, les general practitioners (GP) britanniques. Dans ltat actuel des ralits de la pratique en mdecine gnrale, et du modle mdico-conomique sur lequel elle est btie, il est illusoire dimaginer quelle puisse rpondre de toutes les situations ncessitant des soins et de toutes les configurations de suivi requises par les pathologies rencontres. La raison essentielle en est que les pathologies psychiatriques entravent trs souvent la demande de soins, et en altrent presque constamment la forme, et quil reste indispensable quun dispositif soit disponible pour aller au devant des patients, sassurer de la dispensation des soins, proposer, en proximit, un maillage temporel et spatial de comptences diverses, faire le lien avec les acteurs du champ social et mdico-social dont lintervention est ncessite par la dimension de handicap rsultant de la gravit et de la chronicit des pathologies, rpondre aux interrogations de lentourage, assurer une veille quant aux situations de danger etc Cette fonction ne peut tre rellement et raisonnablement assure ni par le systme de soins primaires, ni par un systme de soins spcialiss diversifi dans son organisation en fonction des pathologies. Cest la raison pour laquelle le secteur psychiatrique reste irremplaable, et que sa place et sa fonction doivent tre raffirmes. Sans doute son champ et son rle doivent-ils tre redfinis, puisque sa mise en place a maintenant presque cinquante ans, mais il doit tre nonc quil reste aujourdhui la structure incontournable dune offre de soins articule qui ne peut se dployer, au del des hpitaux, que dans la communaut civile. La question de la territorialit mise en

19

avant par la loi HPST, et sur la base de laquelle stablissent les projets rgionaux de sant, doit donc trouver en psychiatrie une expression spcifique, prenant notamment en compte la fonction du secteur.

3.4 Psychiatrie infanto-juvnile : fondamentaux, lments dvolution, propositions

Lexercice de la pdopsychiatrie comporte deux particularits. Elle concerne des sujets, - enfants et adolescents - en dveloppement, et ces sujets sont dpendants de leurs parents et de leur entourage ducatif et conomique. Lanalyse et la prise en charge de leurs difficults devront donc tenir compte de la complexit des interactions entre ces diffrents registres. La pdopsychiatrie connat aujourdhui une volution importante, lie plusieurs donnes nouvelles : lattente grandissante du public vis--vis des services quelle peut offrir, (qui ne va parfois pas sans critique, notamment sur les dlais de rponse, la transparence, lefficacit), la demande de prestations plus cibles sur des techniques ou des pathologies particulires, lvolution des rfrences psychopathologiques, linfluence des associations de parents sur la nature des rponses apportes et enfin la fragmentation des soins produits sous la double pression de la volont socitale dintgration et de laugmentation des files actives. Cette conjonction dlments est lorigine de la redfinition du soin pdopsychiatrique qui sest dplac du contenant (rfrence la psychothrapie institutionnelle, qui priorisait le cadre) son contenu (action sur le symptme, importance du diagnostic et de ltiologie) et a intgr des modles nouveaux comme linterrelationnel, le transgnrationnel, la notion de crise, le dveloppement des aptitudes cognitives etc La dernire dfinition officielle des orientations de la politique de sant en matire de pdopsychiatrie est maintenant ancienne, linstar de celles qui ont balis le dveloppement de la psychiatrie gnrale. La circulaire du 11 dcembre 1992, relative aux orientations de la politique de sant mentale en faveur des enfants et adolescents, avait, outre le dploiement dune offre adapte, deux objectifs majeurs : mettre en uvre des actions de prvention primaire et assurer la complmentarit entre les dispositifs public et priv dans le domaine sanitaire et mdico-social. Certaines actions alors dsignes comme prioritaires (prise en charge temps partiel, maintien du soin temps complet, promotion dactions partenariales)

20

sont dsormais inscrites dans les pratiques, mais les actions de prvention primaire et le lien avec le mdico-social restent encore en chantier. En des psychiatrie ont infanto-juvnile les quipes comme de en psychiatrie la de ladulte, et le laugmentation de la population gnrale, lexplosion de la demande, et la diminution moyens plac soins dans perplexit dsenchantement : quelle est la demande de la socit ? des pouvoirs publics ? Comment prserver le sens des actions soignantes, et la conformit aux conceptions scientifiques tablies, dans le labyrinthe des injonctions paradoxales ? La psychiatrie infanto-juvnile publique propose ses prestations sous forme de consultations mdicales et psychologiques, de rducations, de petits groupes thrapeutiques, dhospitalisation la journe ou demi-journe et exceptionnellement dhospitalisation temps complet (quelques lits utilisables). Dautres rponses existent adultes Les rponses sont proposes essentiellement en ambulatoire ou en hospitalisation temps trs partiel. Pour le secteur hospitalier public, le centre mdico-psychologique (CMP) est la porte dentre des demandes. Celles-ci proviennent galit des parents, de lcole et des circuits mdicaux et de faon moindre des services sociaux ou judiciaires. Lapproche privilgie dans la pratique des secteurs de psychiatrie infantojuvnile est celle du rseau . Les quipes soignantes, trs pluriprofessionnelles, sappliquent intervenir en partenariat (avec la famille, les enseignants, les institutions mdico-sociales, les intervenants ducatifs, la PJJ, les mdecins traitants etc). Cette approche permet de dvelopper la cohrence des interventions auprs du jeune patient, dans une logique de non ingrence, peu hirarchique, dincitation la rciprocit. Quelques risques sont cependant quelquefois voqus : la consommation de temps indirects, lexcs de contractualisation et de formalisation, linstrumentalisation, leffet tourbillon (tout le monde cherche tout le monde) et parfois le clientlisme. Les symptmes invoqus par la population qui a recours la psychiatrie infanto-juvnile sont majoritairement des troubles psychologiques de type nvrotique (phobies, obsessions, inhibition, somatisation, imaginaire excessif, dpression). Les problmes de comportement dans le sens de lagressivit ainsi que les troubles psychomoteurs, les difficults dacquisition ou dadaptation scolaire, de langage oral et crit sont le second motif de recours aux soins. Les pathologies svres (autismes, psychoses, dysharmonies psychotiques) reprsentent une partie quantitativement moindre de la demande. 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvenile sont implants sur le territoire national, disposition des 49 000 habitants de moins de 20 ans en moyenne par depuis quelques annes comme laccueil familial thrapeutique, lhospitalisation mre/bb ou le centre de crise pour adolescents et jeunes

21

secteur. Le nombre de consultants a connu une augmentation de 70% depuis 1991. 20% ne sont vus quune fois dans lanne. Le taux de recours se situait en 2000 2,8% (suprieur la psychiatrie gnrale), en augmentation depuis plusieurs annes, en particulier pour les adolescents. 97% des soins sont dispenss en ambulatoire (dont 88% exclusivement). Les enfants suivis temps partiel sont galement deux fois plus nombreux en 10 ans. Le recours lhospitalisation complte est stable. Les dlais dattente sont suprieurs un mois pour 55% des secteurs et suprieur trois mois pour 16%. Elments dvolution Plusieurs donnes sont venues ces dernires annes troubler les perspectives de dveloppement de la pdopsychiatrie, qui placent les professionnels, linstar de leurs collgues de psychiatrie dadultes, dans une perplexit quant lavenir de leur exercice. Cette perplexit doit tre dissipe. On peut schmatiquement tenter de rsumer les raisons de cette perplexit autour de quelques thmatiques. Ce seront ces dernires qui appellent tre clarifies dans le cadre dune refondation de la fonction sociale de la psychiatrie infanto-juvnle, que notre Livre Blanc appelle galement de ses vux. La premire de ces thmatiques a trait au malentendu qui sest dvelopp (et a t entretenu ?) autour des rfrences thoriques directrices de la pdopsychiatrie franaise. Autour de la thmatique de lautisme, il fut reproch la pdopsychiatrie franaise, par des associations militantes reprsentant les parents denfants atteints de cette affection, une absence dintgration des neurosciences avec ce quelles pouvaient clairer du lien de causalit entre syndrome, trouble neurobiologique, et origine gntique. Et il est sans doute vrai quont pu exister, ici ou l, certaines rticences intgrer ces apports dans la comprhension du trouble. Ces rticences se fondaient de la crainte de voir sinstaller dans la reprsentation du public une origine dterministe et univoque, une approche bilantielle et mdicale, une prise en charge rducative exclusive, et une orientation forte vers le champ du handicap. Les praticiens de la pdopsychiatrie, forts dune longue exprience des soins et de leurs rsultats tenaient dfendre une vision plus comprhensive et processuelle des troubles, justifiant des soins prenant en compte les potentialits et investissements, et maintenant ouvert le futur de lenfant. Une controverse sur la rfrence unique la psychanalyse a mme un temps pu merger, loigne des ralits car confondant comprhension psychopathologique psychodynamique et application la lettre de la psychanalyse. Ce malentendu est dsormais dpass.

22

La pdopsychiatrie promeut aujourdhui une double lecture quilibre des troubles, mdicale, et psychologique : - mdicale par la prise en compte du pass et du prsent somatiques, de lintrt de bilans complmentaires mdicaux, de traitement mdicamenteux - et psychologique, qui lui permet dinscrire les symptmes de lenfant dans son histoire individuelle et dans son environnement pour leur donner du sens, des cls de comprhension et orienter les mesures thrapeutiques (ou prventives). Les recherches et les rflexions pistmologiques ont fait voluer, vers un rapprochement mutuel, les champs de la science, des connaissances mdicales et le savoir psychiatrique, qui ne peut se contenter des causalits simples. La psychopathologie doit rester l'abri du dogmatisme et ne propose pas de modle univoque mme si la psychanalyse reste une rfrence forte dans la pdopsychiatrie franaise. Elle ne sous-estime pas lintrt des dcouvertes dans le champ des neurosciences et la prescription de psychotropes doit sinscrire dans une approche globale de lenfant. Mais la maladie mentale possde une dynamique propre qui organise les modalits relationnelles de lenfant. Elle ne constitue pas une richesse et comporte une dimension dappauvrissement dans lisolement ou la rptition de comportements. Ainsi, le pdopsychiatre et les quipes soignantes proposent une comprhension large, ancre dans le corps et dans la relation, susceptible de prendre en compte des aspects mdicaux et relationnels, mais aussi des aspects cognitifs, familiaux, sociologiques et quelquefois inter-culturels. La pdopsychiatrie intervient galement comme fonction daide aux parents agir par eux-mmes auprs de leur enfant et organiser les diffrents soutiens ou traitements utiles. La deuxime de ces thmatiques, qui est lie la premire, est celle de la place des parents, qui prennent ici place dusagers, dans lorientation de lorganisation de loffre de soins pdopsychiatriques. Le malentendu qui portait sur la thmatique prcdente a induit la pugnacit des associations de parents qui ont fait valoir leurs besoins lchelon politique. Cette action a eu pour rsultat un plan qui a permis la cration de centres de diagnostic spcialiss (de rfrence ou de ressources) et la mise en place de filires de soins spcifiques. Les professionnels de la sant mentale reconnaissent lintrt de ces centres de ressources quand ils interviennent en seconde intention pour un approfondissement de la comprhension des signes pathologiques ou pour des examens complmentaires spcialiss. En revanche, ils estiment que les solliciter en premire ligne peut, du fait de leur implantation rgionale ou interrgionale et du temps ncessaire un bilan approfondi, engendrer un retard aux soins.

Ils estiment par ailleurs quune exigence doit tre formule quant la dimension temporelle et volutive de lobservation qui ne doit pas dboucher sur une conclusion trop rapide, et permettre dvaluer le poids du symptme ainsi que sa

23

place dans lhistoire et le contexte. Il existe des volutions normales qui traversent des moments o des symptmes peuvent apparatre. A linverse une organisation pathologique peut sinstaller, qui nest pas forcment repre comme telle par les parents, et encore moins par lenfant. Cest la raison pour laquelle la consultation pdopsychiatrique est un acte technique spcialis, de dure longue, qui implique troitement lentourage de lenfant. Elle a tout autant une fonction thrapeutique que des objectifs diagnostiques et se rpte pour garantir la cohrence de lensemble du projet de soin lorsque plusieurs approches sont engages. Cette consultation sintresse lenfant dans son contexte environnemental, dans une sorte de clinique de situation . Cinq axes cliniques sont ncessaires pour composer un diagnostic pdopsychiatrique : symptomatique (insuffisant dfinir la nature des problmes), dveloppemental (analyse diachronique), structural (organisation psychique interne), somatique (retentissements rciproques du psychique et du somatique) et environnemental (influences sur et de lenfant). Cest pourquoi les professionnels de la pdopsychiatrie, unanimement, estiment que lapproche bilantielle, lgitimement demande par les parents denfants prsentant des dysfonctionnements comportementaux ne peut constituer quun clairage bien venu, mais ponctuel, qui doit tre pens pour tre articul aux interventions proposes par les dispositifs que sont les secteurs de psychiatrie infanto-juvnile, qui seuls assurent la fiabilit dune prise en charge dans la dure. Lorsque des parents ont expriment cette fiabilit, la confiance et lalliance stablissent aisment. En revanche, on constate de plus en plus derrances de professionnel en professionnel quand les premires valuations sont faites dans des lieux hyperspcialiss de diagnostic ou quand les parents sont rduits user des urgences comme rponse ce qui est devenu une crise. Une troisime thmatique est rapporter des constats de nature sociologique, et que lon peut regrouper sous la rubrique des changements dans la structure familiale. Lacquisition des comptences ncessaires la parentalit nest pas forcement une vidence. La socit actuelle doit prendre acte des changements profonds intervenus ces dernires dcennies au sein de la structure familiale, qui se montre de plus en plus fragile. Aussi la pdopsychiatrie est-elle amene intgrer ces faits nouveaux dans son valuation, son aide et ses soins. Certains parents veulent trop bien faire et sont contraignants pour leur enfant (symptmes fonctionnels du sommeil, de lalimentation). Dautres sont victimes de leur enfant tyrannique. les changements successifs du cadre de vie de certains parents vont confronter leurs enfants des tensions lies la violence, lincertitude sur le devenir du coupleLenfant est parfois aux premires loges pour observer, et souffrir de la dynamique affective parentale. La pdopsychiatrie est alors utilise des fins anxiolytiques. Le souci dchapper toute forme de renoncement rend la souffrance,

24

le handicap, la maladie incorrects, et se dveloppe une attente exagre et illusoire dans les progrs de la science pour rsoudre les conflits. Par ailleurs, une reprsentation parfois tragique de lenfance, complaisamment relaye, renforce les rflexes de scurit dune socit, avec focalisation des mdias sur la violence et la maltraitance. Des situations de blocage sont constates, le pdopsychiatre ou le juge sont saisis. Sont-ils toujours dans leur rle ?

Il n'en reste pas moins que ce champ de la psychopathologie lie la

vulnrabilit de certaines familles est un enjeu de sant publique de premire importance. Il a pour caractristique de ne pouvoir faire merger de son sein un groupe de pression et il appartient aux professionnels de sant mentale, qui en constatent les effets (dysharmonies volutives, tats-limite, troubles des conduites) et en assurent les soins, de porter leurs besoins auprs des tutelles. Ballotte entre les injonctions et les demandes, stant profondment restructure en vingt ans pour y rpondre, ayant russi faire disparatre certains tableaux cliniques autrefois rencontrs, stant mobilise pour intervenir le plus tt possible dans la vie de lenfant, tant dans un objectif de dpistage que de soins prcoces, la pdopsychiatrie rencontre aujourdhui un certain nombre de difficults. Laugmentation de son activit, du nombre de ses bnficiaires, la parcellisation de ses interventions qui en rsulte, labsence darbitrage entre des priorits dfinir, labsence de moyens supplmentaires qui lui seraient accords, la dsertification de certaines zones, laffectation de moyens des actions particulires quand tous les territoires ne disposent pas dune offre de base, placent la pdopsychiatrie de secteur dans un malaise dont elle aspire sortir en reprenant son compte le sens de sa mission. Celle-ci rsiderait-elle dans une priorisation des besoins de soins, fonction de la gravit des souffrances ? Encore faudrait-il, si tel tait le cas, que loption politique en soit prise. De cette hypothse dcoulerait une srie de questions : pour quelle population, quelle pathologie, sur quelle dure, pour quels objectifs, quelles actions (prvention, diagnostic, expertise, traitement, contenu du soin) ? qui dciderait de cette priorisation ? les pouvoirs publics ? les spcialistes de la sant publique ?, les organismes daudit associs ou non aux usagers ? Les pdopsychiatres, attachs quant eux la valeur de lobjet conceptuel et pratique mis en place, cherchent en prserver la nature et la capacit. Pour eux cette valeur tient lexistence dun soin pluriprofessionnel soutenu par des articulations, tant internes quexternes, dans un cadre territorial/sectoriel. Un tel soin, sil fallait choisir, sadresserait essentiellement des enfants dont la psychopathologie ncessite un haut niveau de qualit de lapproche diagnostique, de lorientation des soins engags et qui ne peut se rsoudre par une action simple.

25

Soigner slectivement cette population exigerait, pour lensemble des demandes adresses aux CMP, de reprer ceux qui relvent de son pilotage. Des formations son reprage existent (travaux initis par la Fdration Franaise de Psychiatrie (FFP-CNPP) et soutenus par la DGS) mais leur mise en pratique ne peut elle seule rduire le nombre dadressages. De mme conviendrait-il de dfinir plus prcisment le contenu du soin, qui ne peut consister en une simple juxtaposition dinterventions, par nature ponctuelles et isoles, qui n'est pas sans nocivit. Ce soin doit tre conduit par une comprhension globale, un sens directeur, expression dune stratgie adapte la nature de la pathologie constate. La psychiatrie infantojuvnile y perdra peut-tre un peu de sa crativit, mais y gagnera en cohrence et en crdibilit. Cette dynamique est dores et dj enclenche avec lvaluation des pratiques professionnelles dans le cadre des socits scientifiques propres la profession. Le choix de la pdopsychiatrie de secteur de maintenir associes les actions de prvention, bilan, diagnostic, traitement et soin se confronte dautres choix faits par ailleurs. Les filires spcialises et Centres Ressources ont t voques. Leur place est dsormais reconnue et doit contribuer lefficience globale de la rponse sanitaire. Limpact de la prise en compte de la dimension mdico-sociale est galement sensible. Si elle devait prvaloir dans ses consquences sur la vie de lenfant, la loi du 11 fvrier 2005 pour lgalit des droits et des chances pourrait progressivement dplacer la fonction du pdopsychiatre du ct expertal dapprciation des compensations et dun change interdisciplinaire sous une forme ne permettant pas facilement une vision organisatrice globale. Cette loi a promu une nouvelle acception du handicap, sociale et relationnelle, avec un accent sur la situation gnrant les limitations lexercice de la citoyennet. Elle amne les professionnels de la psychiatrie trouver un langage commun entre la dimension du soin et celle de laccompagnement, dans une terminologie partage prservant la confidentialit. Depuis sa mise en place, les secteurs de PIJ ont eu loccasion den analyser les effets : ils sont attentifs ce que les procdures respectent le temps ncessaire aux familles pour une prise de conscience des difficults de leur enfant. Ils insistent aussi pour que les instances diverses telles que les runions de Projet Personnalis de Scolarisation ne se substituent pas aux lieux dlaboration des projets thrapeutiques. Les MDPH sont les interlocuteurs en charge de veiller prserver toutes les potentialits volutives des personnes et viter les effets de filires et les logiques institutionnelles qui gouvernent la gestion de certains tablissements. Au total, et encore une fois linstar de la psychiatrie gnrale, il apparat que la psychiatrie infanto-juvnile de notre pays a besoin dune clarification de ses missions, et dun soutien fort des pouvoirs publics, tant en termes de moyens quen termes de cadre organisationnel et lgislatif.

26

Il serait indispensable de, notamment :

Sur le plan organisationnel :

Positionner fermement la psychiatrie infanto-juvnile dans le domaine sanitaire. Mettre en place un de groupe travail national pour trouver des solutions aux dlais dattente qui rendent possible un accs au soin en temps raisonnable. Dterminer, en collaboration troite avec les reprsentants de la profession, des modalits pour que les premiers entretiens filtrent lentre dans le soin uniquement pour ceux qui en relvent.

Savoir limiter le temps de prise en charge ds lors que la dynamique constructive est reprise ou quune orientation alternative est ncessaire. Faciliter la mobilit de la pdopsychiatrie pour un premier contact et un soutien aux partenaires.

Suivant les tranches dges :

Amliorer la collaboration avec le champ mdico-social et lducation nationale pour la tranche dge intermdiaire. Prciser comment relier les interventions multiples externes et internes la pdopsychiatrie.

Dvelopper les connaissances concernant le bb tant sur le plan somatique que psychique et dveloppemental afin de mieux ajuster les rponses soignantes destines aux trs jeunes enfants, au del des psychothrapies classiques.

Mettre en place une meilleure collaboration et un ajustement des institutions et units de rponses aux adolescents, en particulier entre la psychiatrie infanto-juvnile, la psychiatrie des adultes, la pdiatrie. Qualifier la place de chacun dans le dispositif. Pour faciliter les relais, lorsquils sont ncessaires avec la psychiatrie gnrale, prciser clairement le champ dintervention et les limites en terme dge, 16 ans ? 18 ans ?

Dterminer un parcours dorientation face aux urgences pour toutes les tranches dges.

27

Concernant la politique de secteur en psychiatrie infanto-juvnile

Raffirmer la pertinence de la continuit du soin en pdopsychiatrie, sa signification, sa ralisation par rapport lapprhension de la pathologie et les moyens allous.

Redfinir la place du secteur de PIJ par rapport aux autres champs : la pdiatrie, la psychiatrie des adultes, la maternit, le mdico-social, lducation nationale, le Conseil Gnral (PMI), les quartiers, la Justice, en prcisant son rle darticulation.

Dterminer la mise en commun et la hirarchisation des diffrentes structures des secteurs de PIJ.

Concernant lvolution des pratiques et la Recherche

Promouvoir des actions partir du futur guide de reprage destination des professionnels non mdicaux. Promouvoir et valuer des actions destination de tranches dges dans des contextes prcis, partir des secteurs de psychiatrie infanto-juvnile, en partenariat avec des structures consacres aux enfants.

Soutenir lvaluation des pratiques professionnelles des secteurs de PIJ dans des axes dterminer conjointement avec la profession. Maintenir et renforcer la prvention effectue par la PIJ, selon des axes dterminer (impact des ngligences sur les jeunes enfants, troubles gnraux du langage, diagnostic prcoce des TED, diagnostic dentre dans les pathologies de lge adulte)

Reconnatre et soutenir les actions de recherche clinique, rpondant aux exigences scientifiques, partir de cas uniques, de petits chantillons, de pratiques de rseau et de groupes de pairs (FFP-CNPP).

Dvelopper la formation des professionnels de PIJ au regard des exigences de qualit pour le diagnostic et les interventions soignantes coordonnes.

Concernant les moyens

Prserver et dvelopper les moyens allous la PIJ pour toutes ses actions. Protger les moyens de la PIJ des secteurs ou services en centres hospitaliers gnraux ou universitaires. Protger les moyens de la PIJ des secteurs en centres hospitaliers spcialiss au regard des exigences auxquels sont soumis les secteurs de psychiatrie gnrale.

28

Au total, et sur le plan de lorganisation des soins Avec le recul que peut aujourdhui nous confrer un bilan actualis du fonctionnement du systme de soins psychiatriques en termes defficacit du soin et de satisfaction des usagers, pourraient se dessiner les contours de lquipement souhaitable, gnraliste ou spcialis, dans une logique territorialise. La qualit effective des soins, la conformit des pratiques aux recommandations nationales ou internationales (OMS, Communaut Europenne), louverture des quipes de professionnels aux thmatiques de progrs doivent tre promus.

3.5 Une recherche remobiliser au service de lefficacit thrapeutique

Les spcificits de la discipline psychiatrique, en particulier la grande pluralit des facteurs qui participent lmergence de la pathologie contribuent engager la recherche dans de multiples directions dont aucune ne doit tre nglige. Il existe certes une recherche internationale, dont les retombes sont largement partages par les praticiens et les systmes de soins de tous pays. Mais cette ralit ne doit pas laisser penser aux responsables des politiques publiques que la recherche pourrait tre, dans un pays comme le ntre, une orientation optionnelle. Or, leffort que reprsente pour la France la recherche en psychiatrie est considrablement moindre que celui qui est consenti par les pays comparables. Tant en termes budgtaires quen moyens humains ou institutionnels (INSERM, CNRS), la recherche en sant mentale est inexplicablement sous-dote. A 23,7 millions deuros, elle reprsenterait seulement le huitime des moyens consacrs la recherche contre le cancer, pour des taux de prvalence des pathologies concernes beaucoup plus importants. Plusieurs raisons plaident donc pour que cet effort soit trs sensiblement augment : - la part que reprsentent les troubles mentaux dans les causes de handicap ou dinvalidit (1re cause selon la CNAM), dans les DALYs (Disabilities Adjusted Life Years) et QALYs perdus, toutes maladies confondues, dans les causes darrt de travail, la mortalit prmature, les dpenses de sant (un dixime des dpenses totales, soit 10,4 Md, dpenses directes auxquelles sajoutent les cots indirects, 4/5 des cots totaux6) - lexcellence de certaines voies de recherche en France et des quipes universitaires qui sy consacrent (psychiatrie gntique, neuropsychologie cognitive, psychopharmacologie, pidmiologie), bnficiant, en dpit de la faiblesse des

FondaMental/URC-Eco Ile de France/IRDES, 2009

29

budgets, dune reconnaissance internationale tant en termes de publications scientifiques que daudience de ses acteurs, - le caractre aujourdhui crucial de la recherche sur les rsultats ( outcomes research studies) ds lors que ces derniers sont largement influencs par des facteurs rglementaires et dorganisation (droits des patients, accs aux soins et aux dispositifs de prise en charge, prcocit du dpistage et de laction de soins, disponibilit des techniques de soins, proximit de laccompagnement mdico-social, etc) autant que par la pertinence de la prise en charge individuelle, conforme aux donnes les plus rcentes de la science. Une politique de recherche repose sur des budgets, une organisation et des ressources scientifiques. Loffre de soins psychiatriques, historiquement base sur lorganisation sectorielle aurait du permettre lessor dune recherche pidmiologique, valuative, mdico-conomique ou portant sur les modalits de prise en charge. Faute de culture, dincitations budgtaires, de moyens ddis, de reconnaissance de la communaut scientifique, cette recherche ne sest que trop timidement dploye. Elle doit dsormais faire lobjet dune priorisation volontariste, en sappuyant sur linformation mdicale hospitalire aujourdhui disponible. Lorganisation dune rponse diffrencie telle que nous la prconisons plus haut devrait galement permettre quune offre de services portant sur des champs plus spcialiss, tant en termes de population concerne que doutils de bilan, ou de mise en uvre de techniques spcifiques se mette en place aux niveaux dpartemental et rgional. Cette architecture aurait lavantage de donner plus de visibilit aux dynamiques dvolution des pratiques, en faisant support au ncessaire lien entre soins et recherche, par exemple en assurant lvaluation systmatique de patients, le suivi de cohortes, et, si cest pertinent, la coordination avec les sciences fondamentales. Les dispositifs experts ou ressources , adosss ou non des services hospitalo-universitaires, fdrant les comptences, pourraient ainsi constituer galement des plates-formes de recherche clinique en construisant les liens ncessaires la quadruple mission de soins, de recherche, de formation et de communication.

Un regard critique, port par un esprit de recherche, doit galement se porter sur le fonctionnement actuel du systme de soins psychiatriques. Cest ainsi que la recrudescence - injustifie au regard de lvolution de la morbidit - du recours lhospitalisation temps plein doit tre analyse pour tre inverse. Cette recrudescence met les quipes de soins en grande difficult, dsquilibrant lutilisation des ressources en personnel mdical et paramdical, tmoignant dun dysfonctionnement global des filires de prise en charge, o les carences de lintervention sociale induisent le recours lhpital. Intervenant dans

30

une autre temporalit que les actions de soins, laction sociale trouve en effet souvent la solution son impuissance, ou son manque de ractivit, dans lorientation vers lhospitalisation temps plein, via les structures durgence, o se dverse une misre du monde qui prend pour un temps, et pour sy faire admettre, un masque psychiatrique. Lobjectif gnral que pourrait tenter de dcliner cette rorganisation dans ses prconisations serait que puissent tre proposs, en tout point du territoire, et tout patient, le soin adapt, tant en premire ligne, en urgence, ou dans le cadre dune continuit de rfrence, quen seconde intention, aprs bilan et valuation par une quipe spcialise.

La psychiatrie et les personnes quelle prend en charge doivent ainsi se voir proposer dentrer dans la modernit. Cette ambition doit tre dsormais affiche, pour redonner du sens la politique nationale de sant mentale, en la tournant vers lavenir.

3.6 Des objectifs de sant faire merger pour retrouver une direction de travail Il serait par exemple souhaitable que des objectifs de rsultats en matire de ralits de sant soient au moins formuls, dans lesprit des plans de sant publique existants. Nous proposons ainsi que soient affichs, et titre dexemple, aprs quen ait t discute avec les partenaires de la sant mentale et les acteurs de la dmocratie sanitaire lurgence relative, les objectifs suivants : - une rduction du nombre de suicides : la diminution constate ces dernires annes apparat bien des gards insuffisante et fragile. Il nest pas lgitime que notre pays paie un tel tribut ce phnomne qui devrait interpeller plus vigoureusement notre culture nationale, notre organisation sociale et du travail, et notre systme de soins. - une rduction du recours lhospitalisation complte, tant sur le plan du nombre de personnes concernes que sur celui de la dure des sjours. Le recours cette formule de prise en charge signe lchec de prises en charge plus lgres et prcoces, qui devraient tre mises en place plus rsolument. - une rduction du recours aux soins sans consentement : il est en effet tonnant que notre pays se dote aujourdhui de moyens lgislatifs nouveaux sans affirmer que ces formules de prise en charge devraient tre au maximum vites, parce quelles indiquent toujours un dysfonctionnement pralable, soit daccs aux soins, par retard la consultation, ou absence doffre, soit disolement familial, soit

31

dducation thrapeutique, soit de stigmatisation sociale, etc - une rduction du dlai moyen entre lmergence de la pathologie et la prise en soins, qui souvent se compte en annes, et ancre la personne dans un repli social, la conviction quil nexiste aucun remde sa situation, une dsinsertion, lchec scolaire ou professionnel, la prcarit. - une augmentation du ratio des personnes ayant recours aux soins mdicaux dans la population des personnes souffrant de troubles dpressifs, - une diminution du nombre dattributions de pensions dinvalidit pour une affection psychiatrique de longue dure, parce quelles signent le relatif chec des soins. - une augmentation de la proportion des personnes souffrant daffections psychiatriques ayant gnr la reconnaissance de la qualit de travailleur handicap, et ayant fait aboutir une insertion professionnelle, soit en milieu adapt, soit en milieu ordinaire de travail. - une diminution du nombre de patients psychotiques SDF en rupture de soins et grandement prcariss, pour autant quil soit possible dobtenir sur ce thme un indicateur fiable. - une augmentation du nombre d'adhrents aux Groupes d'Entraide Mutuelle et aux associations d'usagers et de familles. - etc

On peut en effet imaginer ainsi une srie dindicateurs pertinents, dont lvolution pourrait permettre de mesurer lefficacit de notre systme de sant, tant dans le champ des soins que dans le champ mdico-social.

32

4 - Dfinir des moyens (mdico-social, nouveaux mtiers, aspects institutionnels : o et comment doit se faire la psychiatrie ?)
4.1 Les changements majeurs La rorganisation de la discipline doit stendre lensemble des moyens sanitaires et mdico-sociaux actuellement consacrs la prise en charge des patients psychiatriques. Faute de projet, les perspectives de fonctionnement des dispositifs de sant mentale sont imagines comme devant sinscrire dans le prolongement du pass. Or, deux logiques provoqueront dans les annes venir de fortes volutions. 4.1.1 - Emergence du champ mdico-social : quel cadre, quels objectifs, quels acteurs ? La premire est celle de la monte en puissance des initiatives du champ mdico-social, la demande des patients, de leurs familles, et en application de la loi du 11 fvrier 2005. Quelle valuation de la situation de handicap subie par les personnes prsentant des troubles psychiques ? Quels concepts et quels outils pour cette valuation ? Quelles nouvelles comptences devront-elles tre dployes ? On sait dj que la dimension neuropsychologique, dont la littrature scientifique a dmontr le lien avec le pronostic fonctionnel et social, devra tre prise en compte. Quels processus dvaluation, dont larticulation troite avec les dmarches dinsertion devra tre mnage ? Quels besoins dinterventions sociales ? Quels plans de compensation mettre en uvre par les Maisons Dpartementales des Personnes Handicapes (MDPH) ? Quelles quipes mettre en place et quel chelon territorial ? Quelle articulation avec le champ sanitaire ? Et quel impact sur lvolution des pathologies est-on en droit dattendre, par leffet dapaisement de langoisse et du dsarroi produit par la satisfaction de besoins sociaux immdiats ? Car ce dveloppement du champ mdico-social pour les personnes prsentant un handicap psychique ne doit pas tre entrin par dfaut, comme une sorte de consquence oblige dune rsignation thrapeutique. Lintervention mdico-sociale doit tre envisage de manire positive, comme sintgrant dans un plan global, dont chacun des lments y concourant aura sa part dans lamlioration clinique, et en matire de qualit de vie. Ainsi le domaine mdico-social devra faire partie intgrante dune politique de sant mentale. Dans ce registre, il ne faudra pas mconnatre le considrable retard qua pris, pour des raisons historiques complexes, la prise en considration des situations de handicap psychique , et qui se traduit aujourdhui par la raret des

33

quipements, des structures et des quipes qui sy consacrent spcifiquement. Rcemment de nouveaux acteurs (SAMSAH, Maisons relais, SAVS) ont pris place dans les filires de prise en charge, soit en relais, soit dans diverses formes daccompagnements complmentaires des soins psychiatriques. Bien quils soient encore trop peu nombreux, il est dj temps de concevoir les modalits darticulation, de mise en complmentarit avec le systme de soins spcialiss qui a longtemps reprsent le seul recours professionnalis daide la vie quotidienne des personnes prsentant des troubles psychiatriques invalidants, afin que ne sinstallent pas des effets de clivage nuisibles la rigueur du suivi ncessaire. Mais le dveloppement du champ mdico-social en sant mentale requiert des promoteurs. Qui doivent-ils tre, et pour quelles initiatives ? Lexprience montre que faire prendre en charge par les tablissements hospitaliers des actions mdicosociales est peu satisfaisant. Les raisons en sont certainement les priorits implicites portes par la culture propre chacun de ces champs dintervention, la formation des personnels, les arbitrages budgtaires, lintgration dans les filires de prise en charge, les rfrences thoriques des personnels et des responsables etc. Quon le veuille ou non, il est trs rare quun tablissement hospitalier russisse durablement porter un tablissement mdico-social mettant en uvre une politique dtablissement conforme aux orientations politiques dfinies par le cadre lgislatif. Les promoteurs doivent donc sinscrire clairement dans le champ mdico-social, quils soient publics, privs, ou plus frquemment associatifs. Cette extriorit au domaine sanitaire obligera un sain partenariat, une altrit salvatrice pour les quipes soignantes comme pour les patients qui pourront sautoriser poursuivre dautres objectifs que ceux quimplicitement se doivent de prioriser les dmarches thrapeutiques. Paralllement, les quipes de soins pourront ne plus se sentir tenues de rpondre de tous les besoins des patients, dont bon nombre sont dabord des besoins de compensation. Cette approche de la compensation, suivant en cela les premires intuitions des promoteurs du secteur psychiatrique au moment de llaboration de la loi dorientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapes , ne doit pas pourtant intervenir trop vite. Elle ne doit pas non plus intervenir seule. A larticulation temporelle du sanitaire et du mdico-social doivent se placer les soins de rhabilitation et leurs techniques dont la fonction est doptimiser les capacits, les habilets sociales et relationnelles du sujet, dinitier des dmarches actives dapprentissage, de dvelopper des capacits dadaptation, de restaurer un meilleur niveau fonctionnel, de faciliter le rtablissement , lesquels seront galement des facteurs de rduction du recours aux soins, quils soient hospitaliers ou ambulatoires. Ces soins de rhabilitation sont encore dun registre clairement sanitaire. Ils doivent obir aux mmes processus que les approches thrapeutiques de la crise

34

aigue : valuation dune clinique (par exemple celles de lautonomie sociale, de la qualit de vie, de lalliance thrapeutique, de linsight), dfinition des stratgies adaptes, mise en uvre, valuation des rsultats, redfinition ventuelle de stratgies alternatives. Lobjectif gnral sera doptimiser les capacits du patient, afin que la compensation finale ncessaire soit la moins crasante possible, et que la qualit de vie du patient, acteur de sa prise en charge, qui en dterminera les objectifs prioritaires et les moyens, soit au maximum amliore. Pour atteindre ces objectifs, la mise en situation constitue, on le sait, un outil prcieux. Cette mise en situation requiert demble une certaine compensation de la situation de handicap, aide qui pourra scuriser un parcours, enclencher le cercle vertueux de la russite, encourager la motivation de la personne se rtablir en favorisant les premires tapes dune rinsertion. En dautres termes, et lexprience le montre, la compensation peut dj tre un outil thrapeutique, au service dune stratgie qui aura pour objectif, dans un second temps, de la rduire. Les outils de laction mdico-sociale, lgitimes au regard de la situation de handicap, doivent donc tre mis contribution pour une dmarche dessence thrapeutique, et ne sauraient pourtant tre rcuss pour cette seule raison. Notre pays doit sapproprier cette logique, qui prvaut dans tous les pays o les actions du champ sanitaire et celles du champ mdico-social (Le cure et le care ) ne connaissent pas les clivages administratifs et rglementaires quelles connaissent en France. Il sera ncessaire dexaminer si une volution de la rglementation ne doit pas intervenir pour atteindre cet objectif. Quoiquil en soit, aujourdhui, ces outils et ces stratgies sont trop peu disponibles et mis en uvre dans notre pays. Bon nombre des dispositifs qui les permettent nexistent que dans une tout petite minorit de territoires. Pour une psychiatrie moderne, la rhabilitation psychosociale doit prendre son essor, et complter accessibles. 4.1.2 - les effets de la loi HPST sur la gouvernance de la psychiatrie La deuxime est celle de la rforme hospitalire dfinie et mise en uvre dans le cadre de la Loi Hpital, Patients, Sant, Territoire . Celle-ci prvoit plusieurs dispositions susceptibles dinfluer profondment sur lexercice de la psychiatrie. Des formules de regroupement mettre en oeuvre Le regroupement juridique des tablissements hospitaliers sur une base territoriale peut tout dabord avoir pour consquence linsertion des tablissements larsenal minimal que constituent les moyens institutionnels, mdicamenteux, psychothrapiques, aujourdhui, et heureusement (presque) partout

35

spcialiss dans un ensemble plus vaste. Il peut en rsulter pour la psychiatrie de graves consquences budgtaires quand on sait que la tarification lactivit (T2A) ne sapplique pas la psychiatrie et quil est vital de prserver les budgets qui lui sont consacrs. La profession, par lintermdiaire de ses organes reprsentatifs, a clairement marqu sa prfrence pour des Groupements de Coopration Sanitaire (GCS) constituant en eux-mmes des tablissements de sant mentale, et non seulement regroupant des moyens mutualiss. Cest uniquement avec des tablissements disposant de lautonomie juridique et budgtaire que pourront se construire, lchelle dpartementale, les complmentarits indispensables la prise en charge sre, ractive, efficiente, des personnes souffrant de troubles psychiatriques aigus et chroniques. Dans le mme esprit, et avec les mmes objectifs, de telles dmarches de regroupement ont dj t inities pour les Centres anti cancreux par exemple. Les signataires de ce Livre Blanc ne mconnaissent pas les difficults structurelles qui peuvent survenir dans la mise en place de ces GCS dtablissements (ou dactivits). Ils estiment pour autant que cette formule de regroupement, explicitement prvue par la Loi, est la seule de nature donner la politique de sant mentale llan, la cohrence, et la marge dinitiative, qui sont aujourdhui ncessaires. Elle constituerait en outre un levier efficace de mise en uvre dune politique nationale de sant mentale.

Lindpendance des psychiatres, juges du besoin de soins Par ailleurs, de nouvelles dispositions statutaires ont un impact sur les procdures de nomination des psychiatres hospitaliers. Ces procdures doivent tre r-examines au regard du rle quils jouent dans lapplication de la loi sur les soins sans consentement, et qui requiert encore davantage la garantie de leur indpendance vis--vis des pouvoirs administratif et judiciaire. Il est dj clair que la mise en place de formules de soins ambulatoires sans consentement, qui risquent de prendre une ampleur inattendue, ne peut reposer que sur des professionnels responsables, aguerris, forms, et parfaitement indpendants des contingences administratives politiques et sociales, qui ne peuvent que faire courir en permanence le risque dune gestion opportuniste des liberts publiques. Lindpendance des psychiatres deviendra un thme sensible du dbat socital, elle doit tre garantie pralablement, tous les niveaux qui la concernent, en particulier par le maintien de leur nomination un niveau national ministriel, dtach des contingences locales.

36

Le secteur dans lorganisation en ples Enfin la loi HPST, la nouvelle gouvernance qui sensuit pour les hpitaux, la mise en place des ples, ont dores et dj des consquences graves sur le fonctionnement des quipes de soins. Quon le veuille ou non, les services , dont les secteurs ont pous les contours, constituent lchelon oprationnel indispensable au fonctionnement dune psychiatrie de proximit, fiable, disponible, ractive, amnageant avec dlicatesse et responsabilit la continuit du parcours de soins. Le service/secteur permet leffet dquipe, de continuit, de solidarit, de connaissance du terrain, du rseau territorial des partenaires, de cohrence des politiques suivies, en tant plac sous la responsabilit dun animateur chef de secteur, dont la fonction est essentielle. Personnellement responsable du pilotage de la politique dintervention de son secteur dans la communaut civile, animateur dune dynamique dquipe indispensable sa mobilisation au profit dune population qui cumule les prcarits, son rle ne peut se borner sassurer de la conformit docile des mdecins qui lentourent lapplication, dans les prises en charges individuelles, des recommandations de lHAS ou de la politique dtablissement. Explicitement, la loi HPST, aprs lordonnance du 2 mai 2005, prvoit la disparition des services, au profit des ples, pour favoriser lvolutivit souple des units fonctionnelles qui les composent. Les services/units fonctionnelles ne sont plus chargs que de sassurer de la qualit des soins individuels, quand la dimension de pilotage collectif est affecte aux ples. Dans ces conditions quen est-il de la ralit mme des secteurs ? Les signataires de ce Livre Blanc tiennent raffirmer avec force la pertinence du secteur psychiatrique. Son pilotage ne peut saccommoder dun affaiblissement de son responsable. Lordonnance du 2 mai 2005 avait reconnu lintrt de la formule un ple = un secteur . Lanalyse des professionnels na pas vari : le secteur est le maillon essentiel lorganisation de la psychiatrie publique ; son unit, sa cohrence, reposent sur lidentification personnalise dun vrai responsable, comme on peut le constater chaque fois que des dysfonctionnements trouvent une expression mdiatique. La nouvelle gouvernance hospitalire introduite par la loi HPST prvoit en outre que la responsabilit plus directe du chef de ple saccompagne dune marge dinitiative portant sur certaines attributions dlgues par le chef dtablissement. Ainsi le pilotage du ple peut-il saffiner en fonction de certaines priorits ressenties et distingues par son responsable mdical. Cette disposition, qui sinscrit pour une certaine part dans la continuit de la rforme porte par lordonnance du 2 mai 2005, ne pourrait que conforter la qualit de la rponse apporte aux besoins de soins.

37

Malheureusement les bilans dresss cinq ans aprs les premiers contrats de ple7 montrent que ces dlgations ne se sont pratiquement pas mises en place, quel que soit le type dtablissement. Ainsi, en psychiatrie, larchitecture de lorganisation du systme de soins et sa mise en uvre continuent-elles de driver au gr dorientations lgislatives de macro-politique hospitalire, de contraintes institutionnelles et budgtaires face auxquelles elles deviennent de plus en plus vulnrables. Toutes les conditions sont dsormais runies pour que lon assiste la dsintgration silencieuse du systme de soins port par la psychiatrie publique.

4.2 Lvolution du rle assur par le secteur libral Loffre de soins librale en psychiatrie ne rpond pas aux mmes besoins que ceux qui sexpriment dans le champ du systme public. La demande qui sadresse, par dfinition, au systme libral, est moins marque par lanosognosie, exprime clairement une attente des soins, et est a priori formule par des personnes prtes sengager dans un mouvement intime qui ouvrira la voie au changement subjectif. Il est prcieux quil existe dans notre pays une telle offre dcoute dont les conditions positionnent clairement limplication du sujet dans le travail intersubjectif qui permettra ce changement. La qualit de llaboration des processus psychiques qui sera obtenue dans ce cadre contractuel, sous-tendu par une vraie attente personnelle (et non simplement par la mise en uvre dune mdicalisation invitablement tente par la normativit comportementale, ou diagnostique) pourra aider le sujet, quelle que soit sa pathologie, accrotre ses ressources personnelles et ses capacits dadaptation, dans une dmarche laquelle on peut accorder une potentialit prventive dautres pisodes plus graves. En dautres termes la psychiatrie librale franaise est une richesse, y compris en termes de sant publique, et il convient de la prserver. Cette offre particulire sera pourtant amene voluer. Quels sont les registres o une rflexion pourrait dj tre conduite ?

Ce Livre Blanc propose sur ce thme trois sujets de dbat. Le premier, linstar de ceux qui sont traits dans le cadre de llaboration actuelle des Projets Rgionaux de Sant, pourrait tre celui dune rpartition plus homogne des praticiens. Loffre librale est constitue de 3470 psychiatres

7 Bilan de l'organisation en ples d'activit et des dlgations de gestion mises en place dans les tablissements de sant. ZEGGAR Havet, VALLET Guy, TERCERIE Orianne, FRANCE. Inspection gnrale des affaires sociales

38

dexercice libral exclusif, recenss par le Conseil National de LOrdre, et 2043 dexercice mixte, (en regard des 6542 psychiatres salaris)8. Elle se caractrise par une grande disparit gographique, avec des ratios allant par exemple de 1 10 (Eure-et-Loir versus Paris). Ces disparits, et surtout leur absence durable de correction, renvoient la question du rle social de la psychiatrie librale. Ds lors que des rgions entires semblent pouvoir sen passer, sa lgitimit comme action de soins solvabilise par la Scurit Sociale ne sera-t-elle pas invitablement reconsidre ? Parce que lintrt dune offre diffrente de celle de la psychiatrie publique et/ou hospitalire est indiscutable, cette dernire ne pourra tre rserve certaines rgions privilgies de lhexagone.

Bien entendu ce dbat ne peut se mener indpendamment des rflexions actuellement en cours pour toutes les disciplines mdicales (y compris la mdecine gnrale), et les solutions envisages devront ltre en troite collaboration avec les organisations professionnelles. En la matire les pouvoirs publics nont pas toujours donn le sentiment de vouloir sengager avec sincrit, avec les instances reprsentatives de la profession, dans la construction de ce qui serait invitablement, compte tenu de limportance du changement de culture, un nouveau pacte moral. Il ne faudrait pas en particulier que les mesures envisages naient pour effet de dcourager les jeunes mdecins de sengager dans un mode dexercice qui, leurs yeux, cumule dj un certain nombre de dsavantages. Quelques suggestions et tentatives ont dj t testes, et, se dclinant de manire bureaucratique, ont abouti des rsultats nuls, voire linverse des objectifs recherchs. En cette matire, beaucoup est affaire de psychologie, et il sera essentiel dcouter dabord les motivations prioritaires des intresss avant de prendre des dispositions. Il ne faudra pas, par ailleurs, en attendre de rsultats rapides, dabord en raison de linertie dmographique lie aux annes de faible numerus clausus (cf infra), et dautre part des besoins concomitants du secteur public, qui se place dj en position concurrentielle pour attirer les comptences mdicales.

Le deuxime dbat ouvrir pourrait avoir trait au paradigme gouvernant le recours aux soins. En psychiatrie librale davantage quen mdecine somatique le concept de rponse aux besoins de sant na pas encore supplant celui de rponse la demande de soins. A priori, toute demande justifie un soin, car elle signe une souffrance jamais moins lgitime quune autre. Or, si un objectif de rpartition raisonnable est nonc, il faudra peut-tre aussi instruire, dans le registre de la sant publique, la question des priorits respectives des actions de soins en rponse des problmes de sant prsents de la mme faon en tous points du territoire. Comment ? La question est trop vaste et complexe pour esquisser des rponses, mais il est clair que ce chantier devra un jour tre formellement ouvert. A tout le

Atlas 2010, Conseil National de lOrdre des Mdecins.

39

moins, la question de limplication de la psychiatrie librale dans les rponses aux urgences ainsi que dans lorganisation de la permanence des soins sur les territoires de sant est pose. Au del, ce sera le principe mme dune articulation troite entre les dispositifs libral et public qui devra tre rflchi, pour stimuler les complmentarits, afin douvrir lensemble des offres de soins aux usagers plutt que de les situer, comme trop souvent, en parallle. Enfin, pour pousser au terme de cette logique, il sera rflchir limplication des professionnels libraux dans la prise en charge des personnes ncessitant des soins sans consentement ambulatoires, ou, pourquoi pas, hospitaliers. La pratique des soins sans consentement en psychiatrie publique montre quelle ninterdit pas, in fine, une relation de confiance, le choix du praticien sur le suivi au long cours, et un engagement authentique dans une mobilisation personnelle qui ouvre sur le rtablissement. Si cette occurrence advient, elle constituera, un trs notable changement de culture pour les professionnels libraux. Ces trois dbats pourraient tre aujourdhui considrs comme bien prmaturs et thoriques. Ce Livre Blanc ne propose pas de les trancher, mais simplement de signaler quils constitueront trs certainement quelques uns des thmes sur lesquels se jouera lavenir du systme de soins en France. La psychiatrie prive a dans notre pays un pass prestigieux. Elle mrite de continuer servir la sant de nos concitoyens. Son volution devra ncessairement statuer sur quelques problmatiques, pour que son exercice soit, comme nous le demandons pour le reste de la psychiatrie, refond avec tous les partenaires.

Les signataires du prsent Livre Blanc tiennent raffirmer que lorganisation des soins, en tant que facteur de lefficacit et de la pertinence thrapeutique ne saurait ignorer les laborations proprement mdicales, et sexonrer des avis formuls par ses praticiens. Ils appellent llaboration dune Loi dorientation de sant mentale qui dfinisse le rle du systme de soins psychiatriques dans notre socit, le cadre spcifique dans lequel il doit sexercer, les objectifs de sant publique quil poursuit, et les moyens rglementaires et budgtaires qui lui sont ncessaires pour assurer sa mission, au service des trois millions de personnes souffrant chaque anne de troubles psychiques..

40

4. 3 Dautres sujets pourraient utilement tre abords dans le dbat qui devra y conduire, dont : - lvolution de la morbidit prvisible, en considration de lvolution dmographique et sociologique, qui sera dans les prochaines annes un lment dterminant, quand on sait la morbidit dans les tranches dge lev, et le poids des autres variables socio-dmographiques et de certains facteurs de risque (ex : la souffrance au travail, les addictions) en forte augmentation. Le vieillissement de la population avec laugmentation des pathologies lies lge, chez des sujets vivant seuls de plus en plus souvent, pose galement la question dune coordination dinterventions sur diffrents registres pour limiter les risques de mauvaise orientation vers des hospitalisations psychiatriques qui pourraient se banaliser, en forme de passages lacte du corps social faute dautres solutions La question de laccessibilit un tayage social ou mdico-social ambulatoire de proximit, comme des EPAD se posera avec de plus en plus dacuit. Il est important de prciser que les pathologies dficitaires lies lge ne relvent pas, en premire intention, de la psychiatrie. Et par ailleurs il est important de ne pas confondre urgence sociale et urgence psychiatrique.

- lvolution souhaitable en matire de mtiers pour les professionnels de la sant mentale, que les nouvelles formes de prise en charge rendent indispensables, prenant par exemple en compte le dveloppement inluctable des interventions mdicosociales,

- lvolution des problmatiques budgtaires, dpendant des lments prcdents, de limpratif dune protection des moyens consacrs la sant mentale, mais aussi de lavancement des dmarches de valorisation de lactivit en psychiatrie, - les droits des usagers et des familles, qui doivent encore progresser et passer d'une reconnaissance formelle une prise en compte relle. Davantage encore que dans d'autres disciplines, leur voix doit tre entendue. Les choix organisationnels, les priorits retenues, la nature des actions conduites ont des consquences concrtes pour eux, en termes d'accs aux soins, de qualit de vie, d'efficience globale de la prise en charge. On sait par exemple l'importance que les familles accordent la possibilit d'interventions d'urgence, en cas de crise domicile, la question des dlais de rendez vous, l'information donne sur la maladie, le diagnostic, les traitements disponibles, l'alliance qui peut se construire dans la prise en charge. Pour les usagers, on sait l'importance que revtent les conditions d'accueil en urgence, l'ouverture du thrapeute la discussion sur la nature des traitements prescrits, les conditions concrtes des soins dlivrs en ambulatoire etc... Il n'est pas dans l'objet de ce Livre Blanc de dcliner de faon

41

exhaustive l'ensemble des demandes de chacun de ses signataires. Il n'a donc pas plus vocation se saisir de la parole des usagers que de chaque catgorie de professionnels. Il souhaite par contre avancer des propositions dont l'inscription lgislative serait de nature faire progresser la sant mentale dans notre pays.

Les signataires du Livre Blanc proposent que le rapport d'activit annuel des hpitaux comporte obligatoirement un chapitre crit par les usagers et les familles en toute indpendance. Ces chapitres devraient tre analyss et repris par les CRSA dans leur rapport annuel sur le respect des droits des usagers.

- 4.4 - La dmocratie sanitaire en psychiatrie Lvolution du systme de sant obit aujourdhui plus clairement quhier une dynamique dmocratique, o lexpression des besoins par les usagers, les avis autoriss des professionnels, les proccupations de rponse aux besoins citoyens portes par les politiques, les revendications des syndicats de personnel, et les responsabilits des instances de dcision rgionales et nationales schangent dans des instances dexpression telles que les Confrences Rgionales de la Sant et de lAutonomie, les Confrences de Territoire, la Confrence Nationale de Sant, etc. Dautres acteurs, tels que les Conseils Gnraux et Rgionaux, les grandes agglomrations, sont associs au travers de commissions de coordination des politiques publiques. Ces instances, comme les Agences Rgionales de Sant qui nen sont qu leurs premiers pas, nont aujourdhui quune vision trs lointaine des problmatiques de la sant mentale. La transversalit que la philosophie de la loi HPST requiert, entre les secteurs de la prvention, des soins, et de laction mdico-sociale, peine sillustrer sur des thmatiques telles celle de la sant mentale, qui pourrait pourtant en constituer le champ idal. La raison en est sans doute que les processus de dcision restent dpendants dacteurs institutionnels (les hpitaux, les associations, les acteurs libraux) ancrs lectivement dans lun de ces secteurs et qui prouvent des difficults de tous ordres sen affranchir. Il nexiste pas aujourdhui dacteurs porteurs de cette transversalit. Les rseaux de sant, un temps prconiss, ont vu leurs financements fondre avec la mise en place des ARS, et la disparition des Missions Rgionales de Sant. Tout se passe comme si laffichage des intentions dispensait de leur mise en uvre. La spcificit de la psychiatrie et de la sant mentale, dont les logiques de dveloppement ne sont pas superposables dautres thmatiques sanitaires,

42

appelle donc des outils nouveaux et spcifiques. On ne peut se contenter de simples dmarches de plaidoyer telles quelles sont parfois conduites en sant publique, quand il sagit de sensibiliser des acteurs sociaux. Deux organes au moins pourraient tre promus et mis en place. Le premier pourrait intervenir au niveau rgional, pour reprendre son compte le rle hier tenu par les Conseils Rgionaux de Concertation en Sant Mentale. Les CRSA, comme instruments rgionaux de dmocratie sanitaire ont vocation sautosaisir de problmatiques particulires. Elles peuvent donc constituer, conformment larticle D 1432-31 du CSP un groupe de travail permanent ddi aux problmatiques dorganisation de la psychiatrie et de la sant mentale. Ce groupe de travail, par lintermdiaire de la CRSA, devra pouvoir interpeller en tant que de besoin lARS afin dobtenir que cette dernire se positionne sur les orientations proposes. Cette architecture devrait pouvoir tre systmatise et prennise dans toutes les rgions, et linterpellation des ARS donner lieu obligation de rponse. Aussi cette prconisation devrait constituer une recommandation prcise de la Direction Gnrale de lOffre de Soins. Le deuxime serait les Conseils Locaux de Sant Mentale, dont il existe dj quelques exemples oprationnels, et qui ont vocation regrouper tous les acteurs/partenaires de la psychiatrie et de la sant mentale au niveau des territoires de proximit. Municipalits, SDIS, hpitaux, associations, Justice, Police et Gendarmerie, Education Nationale, MDPH, Conseils Gnraux doivent trouver un espace transversal de dialogue pour se concerter sur les dmarches dorganisation susciter, les procdures mettre en uvre, les initiatives prendre au niveau local dans lobjectif de mieux structurer les prises en charge, dorganiser les filires de soins, de limiter les hospitalisations durgence, de mettre en complmentarit les interventions sanitaires, mdico-sociales et sociales, de lutter contre les dsavantages lies aux situations de handicap rsultant des difficults de sant psychique. De la mme faon que pour les groupes de travail de la CRSA, ces Conseils Locaux de Sant Mentale doivent faire lobjet de recommandations claires de la part de lchelon national.

43

Les interventions du systme de soins dans le champ de la sant mentale ne peuvent simplement se dduire de la demande des usagers, qui nest pas toujours exprime. Elles touchent, fatalement, des registres complexes, et interdpendants, aux implications fortes sur lensemble de la dynamique socitale. Elles ont donc besoin dtre conues, planifies, et portes par un discours clair, public, sous-tendu par une politique, fonde sur une lanalyse dune situation, et un projet de socit. Les signataires du Livre Blanc 2012 de la psychiatrie tiennent affirmer solennellement que le moment est venu dy retravailler.

44

Proposition de 10 lments constitutifs dune Loi dorientation de la politique de sant mentale

1 - Raffirmer les principes cardinaux dune politique de sant mentale, incluant soins, prvention, rhabilitation, accs aux soins et la citoyennet, dstigmatisation, amlioration des conditions de vie. 2 Revoir rapidement la lgislation sur les soins sans consentement et intgrer ses dispositions dans une loi dorientation sur la Sant Mentale qui prendrait place dans le Code de la Sant Publique. 3 Redfinir le systme de soins psychiatriques dans ses deux fonctions (diffrentes) lgard des pathologies psychiatriques dune part, et de la lutte pour la sant mentale (contre la souffrance psychique) dautre part. 4 - Dterminer des objectifs de progrs la politique nationale, et dfinir le rle du systme de soins psychiatriques, du systme de soins MCO, des acteurs mdico-sociaux, et de la socit (de la Ville). - noncer des objectifs de progrs, comme par exemple :
o o diagnostic prcoce des troubles psychotiques, augmentation du recours aux soins des personnes souffrant de troubles psychiques, mise en uvre de stratgies de progrs (information du patient et des familles, techniques de rhabilitation, accs au travail, au logement, suivi troit dans la cit, permanence de laccs aux soins, y compris en situation de crise, thrapeutiques mdicamenteuses nouvelles, ), o prvention du suicide par la mise en uvre des stratgies connues et prouves de prvention primaire, secondaire, tertiaire, sur tout le territoire national, o o prvention des conduites dalcoolisation massives des jeunes, diminution de la diffrence desprance de vie entre les personnes souffrant de troubles psychiatriques chroniques et la population gnrale, notamment par un recours plus systmatique et organis aux soins de mdecine somatique, o

dfinir la place respective des acteurs, de soins (primaires et spcialiss, publics et privs), du champ mdico-social, de la Ville, des institutions (Education, Protection de lEnfance, SPIP, Police, ) dans le cadre de dmarches concertes au niveau des territoires de sant par lexercice de la dmocratie sanitaire.

45

5 Ractualiser la structure du systme de soins psychiatriques public, en lui dfinissant une organisation en trois modalits de soins : - - une premire modalit, le secteur, structure de base incontournable de la psychiatrie gnraliste, et de la permanence et de la continuit des soins, une deuxime modalit, de structures intersectorielles disponibles au niveau de chaque territoire de sant, proposant des techniques particulires et indispensables, - une troisime modalit, disponible au niveau des territoires de recours ou au niveau rgional, de dispositifs experts , ou ressources ,

6 - Affirmer lindpendance des psychiatres dans leur mission de juges du besoin de soins . Dfinir pour eux un statut particulier au regard de leurs conditions de nomination, et de leurs relations avec la hirarchie hospitalire 7 Quantifier les manques dans la couverture des besoins de soins sur le territoire, tant en termes de structures quen termes de dmographie des professionnels, notamment mdicaux, et dfinir un plan de rattrapage sur cinq ans, en nonant pour la psychiatrie, une priorit nationale . 8 Dvelopper la recherche, avec les quipes universitaires de psychiatrie qui oeuvrent dans le champ de la recherche fondamentale, et, en partenariat avec lensemble des cliniciens, dans le champ de la recherche clinique, thrapeutique, pidmiologique et de la qualit des soins. Affirmer son intrt (et son efficience) au regard des gains potentiels de progrs cliniques, de QDV, et de scurit. Conforter les quipes qui sy consacrent, et augmenter significativement les budgets des PHRC portant sur les thmes de la psychiatrie clinique. 9 Promouvoir au niveau rgional linstallation systmatique de Groupes de travail permanents des CRSA, ayant capacit interpeller les ARS sur les questions dorganisation de la psychiatrie et des dispositifs de sant mentale. 10 Promouvoir au niveau des territoires de proximit des Conseils Locaux de Sant Mentale , associant tous les partenaires institutionnels, pour dvelopper les dmarches conventionnelles entre les acteurs de terrain.

46