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Gonalves Serra, Carlos; Almeida Rodrigues, Paulo Henrique de Avaliao da referncia e contrarreferncia no Programa Sade da Famlia na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ, Brasil) Cincia e Sade Coletiva, vol. 15, nm. 3, noviembre, 2010, pp. 3579-3586 Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63015154029

Cincia e Sade Coletiva ISSN (Versin impresa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil

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Avaliao da referncia e contrarreferncia no Programa Sade da Famlia na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (RJ, Brasil) Evaluation of reference and counter-reference in the Family Health Program at the Metropolitan Region of Rio de Janeiro (RJ, Brazil)

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Carlos Gonalves Serra 1 Paulo Henrique de Almeida Rodrigues 1

Abstract This article presents the results of research on the functioning of the reference and counter-reference system in support of activities carried out by the Brazilian Family Health Program in the cities of Duque de Caxias (RJ) and Rio de Janeiro. The research had as premise that the resolution capacity of the Brazilian Family Health Program depends on the support of specialists medical appointments and diagnosis test offered by health care unities of the secondary level, and depends upon reference and counter-reference information. The researchs results may be summarized as: (1) limited offer of specialized services in the secondary level of the health care system; (2) nonexistence or failure of counter-reference information; (3) deficient organization of regulation activities; (4) insufficient utilization of clinical guidelines for patient referrals; (5) precariousness of information and communication systems; (6) high level of political influence in the management of health care services; and (7) different denominations and great diversity of types of service offered by secondary health care unities. Key words Primary Health Care, Family Health Care, Reference and counter-reference, Health care networks and systems management
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Universidade Estcio de S. Campus Arcos da Lapa. Rua do Riachuelo, 27/6 andar. 20230-010 Rio de Janeiro RJ. carlosgser@gmail.com

Resumo Este artigo apresenta os resultados da pesquisa realizada sobre o sistema de referncia e contrarreferncia em apoio ao Programa/Estratgia Sade da Famlia nos municpios de Duque de Caxias (RJ) e do Rio de Janeiro. A pesquisa contou com apoio do Conselho Nacional de Pesquisa e das Secretarias Municipais de Sade (SMS) de Duque de Caxias e do Rio de Janeiro. Partiu-se da premissa de que o PSF, para ser resolutivo, precisa contar com o apoio do nvel secundrio em termos de realizao de consultas e exames especializados, indispensveis para a concluso de diagnsticos, o que depende do funcionamento da referncia e contrarreferncia. Entre os resultados obtidos que dificultam o acesso dos pacientes e o bom funcionamento dos sistemas de referncia e contrarreferncia nas reas pesquisadas, esto: (1) limitada oferta de consultas e exames; (2) inexistncia ou precariedade da contrarreferncia; (3) m organizao das atividades de regulao; (4) baixa utilizao de protocolos clnicos para encaminhamentos; (5) precariedade em termos de sistemas de informao e comunicao; (6) significativa influncia poltica na gesto das unidades; (7) grande diversidade na denominao das unidades de sade e multiplicidade das grades de oferta de servios. Palavras-chave Ateno Primria de Sade, Sade da Famlia, Referncia e contrarreferncia, Regulao de redes e sistemas de sade

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Introduo
A sade da famlia considerada como uma das principais estratgias de reorganizao do Sistema nico de Sade (SUS) e da reorientao da ateno primria, ou bsica, em particular no que diz respeito ao resgate das diretrizes e princpios do primeiro e das prticas de ateno. Desde a sua criao, em 1994, o Programa Sade da Famlia (PSF) experimenta um significativo crescimento em todo o pas, com mais de 28 mil equipes implantadas at maro de 2008, correspondendo a uma cobertura de mais de 47% da populao1. Tanto o Ministrio da Sade2 como a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC)3 consideram que a rede de servios de ateno primria de sade (APS) pode resolver 85% dos problemas de sade da populao. Contudo, para que haja tal resolubilidade, o nvel secundrio de ateno tem de assegurar o acesso dos usurios a consultas e exames especializados, indispensveis para a concluso de diagnsticos pela APS. O papel complementar dos diferentes nveis de ateno sade remete ao conceito da integralidade, entendida como a garantia do direito de acesso dos usurios s aes e servios dos diferentes nveis de complexidade, com fluxos ou percursos definidos e organizados espacialmente de forma a assegurar a continuidade dos cuidados em unidades localizadas o mais prximo possvel dos cidados4. A integralidade da ateno numa rede de aes e servios de sade pressupe, ainda, a correspondncia entre a escala das unidades de ateno, o territrio e sua populao. As unidades de cada nvel de ateno so capazes de solucionar problemas de sade de um determinado nmero de pessoas e devem ser dimensionadas de forma a garantirem essa oferta de servios com qualidade. No PSF, definiu-se populao mnima de 2.500 e mxima de 4.000 pessoas por equipe. O principal referencial para a abordagem da questo do atendimento integral sade, ou da integralidade da assistncia no SUS, fornecido pelos textos da Constituio Federal de 1988 e da Lei Orgnica da Sade5. A primeira estabelece como segunda diretriz do Sistema nico de Sade o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (art. 198, II). A Lei define como um dos princpios do Sistema a integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso

em todos os nveis de complexidade do sistema (art 7, inciso II). O recente Pacto pela Sade6, proposto pelo ministrio, adota as mesmas definies. O principal elemento para a integrao das redes de sade um efetivo sistema de referncia e contrarreferncia (RCR), entendido como mecanismo de encaminhamento mtuo de pacientes entre os diferentes nveis de complexidade dos servios. O Ministrio da Sade define este sistema, inclusive, como um dos elementos-chave de reorganizao das prticas de trabalho que devem ser garantidas pelas equipes de sade da famlia (ESF)7. A abordagem da integrao dos sistemas e redes de sade envolve diversos aspectos interrelacionados, tais como: regulao dos servios; processos de gesto clnica; condies de acesso aos servios; recursos humanos; sistemas de informao e comunicao e apoio logstico. Diversos desses aspectos so considerados por Hartz e Contrandiopoulos8 como elementos crticos para se garantir a integrao das redes de sade, sendo que alguns deles constam como princpios orientadores do processo de regulao da ateno estabelecidos pelo Pacto pela Sade6, de 2006. Podese consider-los como condies necessrias tambm para o bom funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia. A regulao dos servios tarefa indelegvel do gestor do sistema de sade e envolve processos tais como: planejamento da oferta de aes e servios com base nas necessidades de sade da populao; estabelecimento de responsabilidades e de metas quantitativas e qualitativas da ateno para as unidades de prestao de servios dos diferentes nveis de complexidade; regulao da utilizao dos servios; monitoramento e avaliao dos resultados alcanados para a correo dos processos de trabalho. Quanto gesto clnica, no h um conceito claramente estabelecido a este respeito. Segundo Wagner9, usa-se o termo gesto de doenas, ou disease management, para designar o trabalho de coordenao de equipes multiprofissionais de cuidados que lidam com pacientes portadores de doenas crnicas. Mas trata-se de termo de abrangncia mais limitada, voltado especificamente para o manejo integrado de pacientes crnicos. O conceito de gesto clnica inspirado em Eugnio V. Mendes e utilizado por Hartz e Contrandiopoulos8 para designar a aplicao de tecnologias de microgesto necessrias para melhorar a qualidade e a eficincia dos servios de sade. Envolve aspectos como protocolos clnicos (inclusive de RCR); educao permanente em

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servio; regulao das filas de espera para consultas, exames diagnsticos e internao; e superviso ou apoio tcnico para as equipes de ponta. Sua desconsiderao pode prejudicar a implantao dos sistemas de referncia e contrarreferncia. As condies de acesso da populao s aes e servios de sade dependem tanto de sua proximidade das unidades dos diferentes nveis de complexidade quanto do dimensionamento adequado da oferta em relao ao nmero de habitantes e suas necessidades de sade. Um elemento crtico para a garantia do acesso o direito da populao informao sobre os servios disponveis, seus respectivos horrios e as precondies requeridas para o acesso aos procedimentos especializados. Isto demanda, inclusive, uma denominao clara de cada nvel de ateno e das unidades e servios ofertados a fim de facilitar sua identificao pelos usurios. Em relao aos recursos humanos, necessrio considerar a formao e a experincia profissional, as condies de trabalho e a existncia de mecanismos de educao permanente, para assegurar a atualizao dos seus conhecimentos. No Brasil, a formao para a sade da famlia ainda recente e insuficiente em termos quantitativos e as condies de trabalho no so as ideais, incluindo salrios baixos e vnculos empregatcios precrios, alm de mecanismos de educao permanente ainda pouco desenvolvidos. A regulao adequada de uma rede de aes e servios de sade requer que se conte com apoio de sistema de informaes voltado para a identificao dos pacientes (como o Carto SUS); o acesso a pronturios eletrnicos pelos profissionais das diferentes unidades; o controle da disponibilidade de leitos e vagas para consultas e exames; alm do monitoramento das aes desenvolvidas. A inexistncia ou o mau funcionamento de sistema de informao desse tipo dificulta o encaminhamento dos pacientes, seu acesso aos servios, assim como a capacidade do gestor de controlar e avaliar o cumprimento dos objetivos e metas estabelecidos. Da mesma forma, o apoio logstico eficiente condio essencial para o bom funcionamento de uma rede de servios de sade, de forma a se garantir o abastecimento regular de medicamentos e insumos, inclusive amostras de exames, alm do transporte de pacientes. A manuteno e a calibrao regular dos equipamentos biomdicos utilizados em todas as unidades outro requisito logstico. A deficincia nesse setor pode resultar no s em desabastecimento como tam-

bm em prejuzos para a qualidade do acompanhamento da situao dos pacientes. A pesquisa encontrou problemas em relao a todos os aspectos por ela abordados. Os mais srios dizem respeito carncia de planejamento da oferta e da regulao de vagas para procedimentos especializados, evidenciando, dessa forma, a ausncia de elementos indispensveis ao bom funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia, objeto central do estudo.

Mtodos
O desenvolvimento da pesquisa envolveu como mtodos: anlise crtica de fontes bibliogrficas e documentais; levantamento de dados de carter secundrio sobre as redes de aes e servios de sade do SUS nas reas pesquisadas; realizao de entrevistas com amostra de mdicos de famlia nas duas reas abrangidas, com base em questionrio semiestruturado. Os procedimentos utilizados foram de cunho predominantemente qualitativo, embora alguns dados tenham recebido tratamento quantitativo (estatstica simples). Foram entrevistados 25 mdicos de famlia, sendo 13 na AP 3.1 (Rio de Janeiro), de um total de 27, e 12 em Duque de Caxias, de um total de trinta, correspondendo a 48% e 40%, respectivamente, do universo de cada rea. Em Duque de Caxias no foram considerados 37 mdicos, cujas equipes ainda estavam em processo de implantao. A anlise dos dados coletados por meio de roteiros de entrevista foi feita com base na metodologia de anlise de contedo sistematizada por Bardin10.

Consideraes sobre o problema

A partir do sculo XX, diversos fatores concorreram para aumentar os custos do setor de sade, tornando a questo do acesso da populao aos seus servios e aes uma questo cada vez mais complexa. Os principais fatores que contriburam para isto foram: a oferta de procedimentos de diagnstico e terapia, associados a novas especialidades mdicas e no mdicas; a intensa incorporao tecnolgica equipamentos e frmacos; o aumento da longevidade da populao, que vem ampliando a demanda por aes e servios de sade; e o crescimento das condies crnicas. O efeito combinado desses fatores tornou a questo da garantia do acesso um problema crucial para todos os sistemas de sade e para

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a populao, cuja soluo depende cada vez mais do mbito da poltica. Segundo a OMS11, a tradicional separao entre as doenas transmissveis e as doenas crnico-degenerativas vem perdendo importncia. Isto deriva tanto da maior importncia de novas formas de doenas transmissveis que afetaram at mesmo as populaes dos pases mais desenvolvidos, como o HIV/Aids e formas resistentes de tuberculose e sfilis quanto do crescimento das tradicionais doenas crnico-degenerativas entre os pases em desenvolvimento. Aquele organismo internacional vem defendendo, desde 2002, a adoo de um conceito mais amplo, denominado condies crnicas, que envolve: doenas crnico-degenerativas; doenas transmissveis de tratamento prolongado; problemas de sade mental e sequelas de acidentes. As condies crnicas representam, atualmente, a maior parte do aumento da carga de doena em todo o mundo. A OMS estima para 2020 que 80% da carga de doena dos pases em desenvolvimento devem advir dessas condies. Os sistemas e servios de sade e a formao dos profissionais do setor, no entanto, sempre se voltaram para os casos agudos e no para as condies crnicas, que incluem, prioritariamente, aes de preveno; promoo; deteco precoce; e controle tratamento continuado para evitar o agravamento dos casos. Essas condies exigem, portanto, a ao integrada de diferentes servios e profissionais de todos os nveis de complexidade do sistema de sade numa rede efetiva de servios, com garantia de continuidade dos cuidados. A maior parte dos sistemas de sade existentes inclusive o Sistema nico de Sade est despreparada, no entanto, para dar conta dessa nova situao. Um dos elementos essenciais para que as aes e os servios de sade funcionem de forma integrada numa rede de servios o funcionamento de um sistema de referncia e contrarreferncia (RCR). No Brasil, inclusive, o Ministrio da Sade7 estabelece a referncia e contrarreferncia como um dos elementos-chave para as prticas de trabalho do Programa Sade da Famlia (PSF). Nesse sentido, a pesquisa realizada visou conhecer o funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia em duas reas da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro (rea Programtica 3.1, do Municpio do Rio de Janeiro, e o municpio de Duque de Caxias), visando conhecer seus principais ns crticos, de forma a se obterem subsdios para a sua melhora no SUS.

Resultados e discusso
A AP 3.1, com 872 mil habitantes12, est localizada na Zona Norte do municpio do Rio de Janeiro, faz limite com Duque de Caxias, que tem uma populao de 855 mil pessoas13 e pertence Baixada Fluminense. Esta rea programtica 3.1 conta com uma Coordenao (CAP 3.1) e bem servida de hospitais do SUS (oito) e unidades secundrias (dez), tendo um nmero ainda relativamente limitado de unidades primrias (22), sendo 11 do PSF (27 equipes), alm de uma unidade do PACS. Em Duque de Caxias h trs hospitais, 12 unidades secundrias, nove unidades tradicionais de ateno primria e 67 equipes de sade da famlia em funcionamento, a maior parte delas (37) ainda em processo de implantao, resultando numa cobertura do programa superior a 30% da populao. Na AP 3.1, ao contrrio, h uma baixa cobertura do PSF (13%), em virtude do lento processo de implantao do programa no municpio do Rio de Janeiro como um todo. Na AP 3.1 h um esforo da SMS e da Coordenao da rea de organizao da rede de servios, tendo sido definidos trs subsistemas, cada um deles com um hospital geral e unidades de ateno secundria de referncia. Para dar suporte s equipes de sade da famlia, foi implantado um Grupo de Apoio Tcnico (GAT), constitudo por profissionais de sade de diversas especialidades. A oferta de servios de carter secundrio em apoio ao PSF no planejada, nem est subordinada CAP, dependendo de negociaes entre esta e os dirigentes das unidades secundrias e tercirias, o que no assegura uma oferta regular e suficiente de procedimentos nesses nveis de ateno. Em Duque de Caxias no h reas ou subsistemas de sade. Em 2006, foi implantado um sistema de regulao para consultas especializadas em apoio ao PSF, que, embora incipiente, vem melhorando o acesso a elas, segundo os mdicos de famlia entrevistados. No existia nada semelhante em relao aos exames diagnsticos, nem apoio tcnico para as ESF. Em ambas as reas no houve planejamento da oferta de consultas e exames especializados com base nas necessidades de sade da populao. A pesquisa verificou um grau relativamente baixo de controle dos gestores dos sistemas sobre a oferta de servios pelas unidades secundrias ou de mdia complexidade, cujas chefias so nomeadas politicamente. O baixo nvel de regulao da rede encontrado nas duas reas resulta em dificuldades para o encaminhamento dos

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pacientes do PSF para consultas e exames especializados, de acordo com as informaes prestadas pelos mdicos de sade da famlia entrevistados (tabelas 1 e 2). Nas duas reas, apenas sete tipos de consultas especializadas representam dois teros das dificuldades relatadas pelos mdicos do PSF entrevistados. Algumas delas so crticas em relao s prioridades do programa, tais como: cardiologia (16,5% das respostas na AP 3.1 e 6,5% em Duque de Caxias), o que dificulta o controle adequado dos hipertensos; ginecologia (5,6% na AP 3.1); e endocrinologia (6,5% em Duque de Caxias). Tambm h nas duas reas pesquisadas dificuldades para a referncia para outras especialidades, como angiologia, neurologia, oftalmologia e ortopedia. Os sete exames mais citados pelos mdicos de famlia como os de maior dificuldade para referncia representam 88% dos problemas na AP 3.1 e 70,3% em Duque de Caxias, sendo que alguns deles mamografia, dosagem hormonal, eletrocardiograma e ultrassom so fundamentais para as prioridades do PSF.

Os principais problemas identificados que interferem no encaminhamento dos pacientes do PSF para o nvel secundrio de ateno so apresentados na Tabela 3, de acordo com as categorias de anlise utilizadas. Trs problemas se destacam em ambas as reas: (1) inexistncia ou precariedade da contrarreferncia; (2) limitada oferta de consultas e exames; e (3) m organizao das atividades de regulao. Outro problema mencionado que merece destaque a dificuldade de acesso dos pacientes aos servios, por conta de dificuldades financeiras para arcarem com o custo das passagens, principalmente em Duque de Caxias. Um achado eventual, mas importante, da pesquisa no que diz respeito organizao da rede de sade foi a existncia de nove denominaes e diferentes configuraes das unidades secundrias de sade nas duas reas, o que caracteriza uma aparente falta de critrios para a organizao desse nvel de ateno. Encontraram-se as seguintes denominaes para elas: Centro de Ateno Psicossocial (CAPS); Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSIJ); Centro Especial de Aten-

Tabela 1. AP 3.1 e Duque de Caxias, consultas especializadas do nvel secundrio com maiores dificuldades para referncia. AP 3.1 Especialidade Cardiologia Neurologia Oftalmologia Ortopedia Otorrino Angiologia Ginecologia % 16,7 13,9 8,3 8,3 8,3 5,6 5,6 % acum. 16,7 30,6 38,9 47,2 55,6 61,1 66,7 Duque de Caxias Especialidade Angiologia Neurologia Oftalmologia Proctologia Cardiologia Ortopedia Endocrinologia % 16,1 12,9 9,7 9,7 6,5 6,5 6,5 % acum. 16,1 29,0 38,7 48,4 54,8 61,3 67,7

Fonte: informaes prestadas pelos mdicos entrevistados na pesquisa.

Tabela 2. AP 3.1 e Duque de Caxias, exames especializados com maiores dificuldades para referncia. AP 3.1 Exame Mamografia Eletrocardiograma Ultrassom Radiografia Ecocardiograma US de prstata Dos. hormonal % 28,0 20, 12,0 12,0 8,0 4,0 4,0 % acum. 28,0 48,0 60,0 72,0 80, 84,0 88,0 Exame Dos. hormonal Ultrassom Tomografia HIV Eletrocardiograma Mamografia Raios X Duque de Caxias % 21,6 13,5 10,8 8,1 5,4 5,4 5,4 % acum. 21,6 35,1 45,9 54,1 59,5 64,9 70,3

Fonte: informaes prestadas pelos mdicos entrevistados na pesquisa.

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Tabela 3. Maiores problemas para as referncias, na opinio dos mdicos.

Categoria Acesso Comunicao Contrarreferncia Gesto clnica Logstica Oferta limitada Regulao Total

AP 3.1 5,3 2,6 21,1 5,3 2,6 42,1 21,1 100,0

Duque de Caxias 22,2 5,6 16,7 22,2 33,3 100,0

Fonte: informaes prestadas pelos mdicos entrevistados na pesquisa.

o aos Portadores de Deficincia (CEAPD); Centro Especial de Ateno Total ao Adolescente (CEATA); Centro Municipal de Sade (CMS); Policlnica; Posto de Assistncia Mdica (PAM); Posto Municipal de Sade (PMS); Posto de Urgncia (PU). Quanto configurao da grade de servios ofertados, encontrou-se, em Duque de Caxias, uma variao de oferta de servios especializados entre 13 e 20 tipos para unidades com a mesma caracterstica e denominao (PMS). Tamanha variao pode dificultar tanto o encaminhamento por parte dos profissionais quanto a identificao, pelos usurios, dos servios que podem atender s suas necessidades. Em relao aos aspectos relacionados gesto clnica investigados pela pesquisa, 92,9% dos entrevistados na AP 3.1 declararam que utilizavam protocolos para o encaminhamento para consultas especializadas, enquanto apenas 41,7% dos entrevistados disseram o mesmo em Duque de Caxias. As diferenas entre as duas reas so ainda maiores em relao utilizao de protocolos para o encaminhamento de exames: na AP 3.1, novamente 92,9%; enquanto em Duque de Caxias apenas 16,7% dos mdicos disseram utiliz-los. A contrarreferncia nunca ou quase nunca ocorre nas duas reas pesquisadas, segundo a maioria dos entrevistados (85,7% das respostas na AP 3.1; e 91,7% em Duque de Caxias), apesar de ser fundamental para a garantia da continuidade dos cuidados e o controle da situao de sade dos pacientes acompanhados pelo PSF. Ainda em relao gesto clnica, encontrouse uma significativa diferena entre as duas reas quanto existncia dos grupos de apoio tcnico para os profissionais do PSF. Enquanto na AP 3.1 85,7% dos mdicos disseram contar com

apoio tcnico, apenas 33,3% dos mdicos de Duque de Caxias informaram o mesmo. Embora haja equipe de apoio tcnico na AP 3.1, o nmero dos seus integrantes e a variedade de especialistas foram considerados insuficientes pelos mdicos entrevistados. O apoio tcnico existente em Duque de Caxias refere-se apenas aos programas verticais de sade. Em Duque de Caxias, por no ter havido organizao territorial da rede, observaram-se srios problemas de acesso da populao aos servios secundrios; as unidades de referncia em Duque de Caxias esto em geral localizadas no Centro da cidade, que muito distante para grande parte dos usurios. Outros fatores que prejudicam o acesso em ambas as reas, segundo os entrevistados, so a violncia muitos usurios no podem sair cedo de casa por conta da dominao de seus locais de moradia pelo crime organizado e dificuldades financeiras que impedem muitos de pagarem as passagens necessrias para se deslocarem at as unidades de referncia. Os maiores problemas em relao ao acesso a consultas e exames especializados, entretanto, decorrem das deficincias de gesto, como a falta de planejamento da sua oferta e a pequena capacidade de regulao por parte dos gestores. Quanto aos recursos humanos, a pesquisa revelou situaes distintas nas duas reas pesquisadas em relao ao vnculo funcional dos mdicos de famlia. Na AP 3.1, apenas 21,4% dos mdicos de famlia entrevistados declararam ser funcionrios pblicos de carreira, enquanto em Caxias essa proporo era de 91,7%. Nas duas reas pesquisadas, verificou-se uma predominncia de pediatras entre os mdicos de famlia (50,0% na AP 3.1 e 41,7% em Duque de Caxias), seguidos pelos gineco-obstetras e clnicos gerais. Uma proporo relativamente alta entre esses profissionais no recebeu capacitao especfica para a funo (64,3% na AP 3.1 e 33,3% em Duque de Caxias). Com relao disponibilidade de sistemas de informao de apoio gesto e regulao da rede, nenhuma das duas reas tinha implantado o Carto SUS ou contava com pronturios eletrnicos e sistemas eletrnicos de marcao de consultas e exames especializados. Na Ap 3.1, todas as USF dispunham de telefones e a grande maioria (92,9%) de computador, embora apenas 7,1% destes estivessem ligados em rede com a CAP. Em Duque de Caxias, apenas 8,3% das unidades contavam com os dois meios de comunicao; as demais ficavam praticamente isoladas da rede SUS e da prpria coordenao do

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programa. Tal precariedade em termos de informao e comunicao prejudica o funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia nas duas reas. Em termos do apoio logstico s USF, os mdicos de famlia entrevistados relataram ser frequente a falta de medicamentos nas duas reas pesquisadas, sendo o problema ainda pior na AP 3.1 (85,7% das respostas) do que em Duque de Caxias (66,7%), como mostram os dados da Tabela 4. Este problema compromete a proposta de controle de doenas que o PSF deve fazer, particularmente em relao hipertenso e ao diabetes, cujas prevalncias so elevadas, o que geralmente redunda em intercorrncias graves e de alto custo. Tambm se constatou que praticamente no h manuteno e calibrao dos equipamentos biomdicos utilizados pelo PSF. As respostas negativas dos mdicos a este quesito foram elevadas nas duas reas (71,4% na AP 3.1 e 83,3% em Duque de Caxias). A inexistncia de manuteno e calibrao dos equipamentos pode induzir a graves erros de diagnsticos e prescries indevidas, com srias consequncias para os usurios.

Consideraes finais
A pesquisa revelou a existncia de deficincias no que diz respeito s condies operacionais necessrias ao bom funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia entre a sade da famlia e os demais nveis de complexidade. Tais deficincias foram encontradas em todos os aspectos considerados: planejamento e regulao; gesto clnica; acesso aos servios; recursos humanos; sistemas de informao e comunicao; alm de apoio logstico. Nas duas reas analisadas, os rgos municipais de gesto do SUS no detm comando efetivo sobre as unidades de sade secundrias em

Tabela 4. Frequncia da falta de medicamentos. rea/frequncia Frequentemente Raramente Nunca Total AP 3.1 85,7 7,1 7,1 100,0 Duque de Caxias 66,7 25,0 8,3 100,0

Fonte: informaes prestadas pelos mdicos entrevistados na pesquisa.

razo das suas dificuldades em termos de planejamento e regulao e da indicao poltica dos dirigentes das unidades de sade. A oferta das aes e servios de sade continua voltada para o atendimento da demanda espontnea e no para as necessidades de sade da populao, com base em critrios epidemiolgicos, como o estabelecido pela Lei no 8.080/90 (art. 7, VII). A distribuio espacial aleatria das unidades de sade e seu dimensionamento inadequado demanda tambm so reflexos da falta de planejamento. Em relao gesto clnica, verificou-se a carncia ou utilizao deficiente de protocolos clnicos, cuja existncia praticamente se restringe aos programas verticais de controle de doenas do Ministrio da Sade, tais como os programas de controle da hipertenso, diabetes, hansenase, tuberculose. Os encaminhamentos para os servios de referncia so pouco apoiados nas diretrizes e nos protocolos clnicos existentes, e os mdicos nem sempre os consideram plenamente. Isto revela no s a necessidade de melhor treinamento atravs de programas de educao permanente como tambm a importncia do envolvimento desses profissionais na adaptao das diretrizes e dos protocolos realidade local. A deficincia do apoio tcnico s equipes de sade da famlia foi constatada nas duas reas, o que dificulta a tomada de deciso clnica por seus profissionais, principalmente nos casos que esto no limite de seus conhecimentos, o que pode contribuir para aumentar o nmero de encaminhamentos para os demais nveis de complexidade. A contrarreferncia se revelou praticamente inexistente nas reas estudades. Os problemas de acesso da populao aos servios no parecem ter sido considerados com a devida importncia nas reas analisadas. Distncias exageradas ou dificuldades de pagamento das tarifas de transporte pblico criam dificuldades de acesso aos servios pela populao. A identificao dos servios secundrios ofertados muitas vezes dificultada pela variedade de nomenclatura das unidades secundrias (h nove denominaes diferentes) e pela grande diversidade das grades de servios oferecidos. A m organizao dos servios de exames diagnsticos exige, por vezes, o comparecimento dos usurios muito cedo, apesar de muitos terem dificuldades por conta da violncia. Tais dificuldades podem ser superadas por meio de planejamento cuidadoso e de providncias relativamente simples, como a implantao da coleta de exames laboratoriais nas USF e a implantao de agendamento para exames de imagem ou mtodos grficos.

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As principais deficincias quanto aos recursos humanos encontradas foram: profissionais sem formao especfica para a sade da famlia; pouco treinamento inicial para o exerccio da funo; esquemas precrios de educao permanente; vnculos funcionais irregulares; grande isolamento dos profissionais, que trabalham em pequenas unidades e sem apoio tcnico adequado. Os sistemas de informao e comunicao existentes so precrios. Muitas equipes no contam com telefones, nem computadores em rede. No h pronturios eletrnicos, nem sistemas de agendamento de consultas e exames. O meio mais utilizado para a referncia e contrarreferncia atravs de formulrios em papel. Em relao ao apoio logstico, a pesquisa encontrou uma falta generalizada e frequente de medicamentos e insumos, o que prejudica a eficria do controle de doenas prioritrias para o PSF (como hipertenso e diabetes). Os equipamentos disponveis nas unidades no contam com manuteno adequada nem calibrao, tornando-se pouco confiveis.

A situao encontrada, em sntese, contribui para uma menor resolubilidade do programa, provavelmente acarretando o agravamento desnecessrio das condies de sade de diversos pacientes, piorando sua qualidade de vida, alm de sobrecarregar as unidades de maior complexidade do SUS. Nessas condies, o funcionamento do sistema de referncia e contrarreferncia fica prejudicado, assim como a necessria integralidade e continuidade dos cuidados.

Colaboradores
CG Serra e PHA Rodrigues partciparam, igualmente, de todas as etapas de elaborao do artigo.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Evoluo do credenciamento e implantao da Estratgia Sade da Famlia, 2008. [acessado 2008 jul 14]. Disponvel em: http://dtr2004. saude.gov.br/dab/localiza_cadastro.php Brasil. Ministrio da Sade. Assessoria de Imprensa. Programa Sade da Famlia chega a mais 219 municpios; 2002 mar 19. [acessado 2007 jul 30]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/ aplicacoes/noticias Anderson MIP, Demarzo M, Rodrigues RD. A medicina de famlia e comunidade, a ateno primria sade e o ensino de graduao: recomendaes e potencialidades. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade; 2007. [acessado 2007 jul 30]. Disponvel em: http:/ /www.sbmfc.org.br Giovanella L, Lobato LVC, Carvalho AI, Conill EM, Cunha EMDA. Sistemas municipais de sade e a diretriz da integralidade da ateno: critrios para a avaliao. Sade em Debate 2003; 26(60):37-61. Brasil. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 1990; 20 set. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n o 399. Divulga o Pacto pela Sade 2006: consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Dirio Oficial da Unio 2006; 22 fev. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade; 1997. Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da ateno e integrao de servios de sade: desafios para avaliar a implantao de um sistema sem muros. Cad Saude Publica 2004; 20(Suppl.2):S331-S336. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 26:569-572. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70; 2004. Organizao Mundial da Sade. Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao: relatrio mundial. Braslia: OMS; 2003. Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Sade. AP 3.1 Atravs de mapas [CD-ROM]. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal de Sade, Coordenao da rea Programtica 3.1; 2006. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Informaes de sade, demogrficas e socioeconmicas. [site da Internet] [acessado 2007 maio 15]. Disponvel em: www.datasus.gov.br

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9. 10. 11.

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Artigo apresentado em 16/11/2007 Aprovado em 27/06/2008 Verso final apresentada em 06/08/2008