Rev Dor 2010;11(2):161-168

ARTIGO DE REVISO

Base neurofisiolgica para compreenso dador crnicaatravs da Acupuntura *

Neurophysiologic basis to understand chronic pain through Acupuncture
Csar Rodrigo Oliveira Menezes1, Ana Carolina Pessoa Moreira2, Willian de Bulhes Brando
* Recebido da Faculdade de Tecnologia e Cincias (FTC) - Departamento de Fisioterapia, Vitria da Conquista, BA.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os efeitos neurobiolgicos da acupuntura, que atua tambm sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depresso, qualificam o mtodo como til e adequado na teraputica da dor crnica. O objetivo deste estudo foi ascender questo do tratamento das dores crnicas pela acupuntura fazendo uma reviso bibliogrfica sobre o assunto. CONTEDO: A acupuntura tem recebido grande destaque na mdia nas ltimas dcadas como uma modalidade teraputica alternativa aos tratamentos convencionais. Estudo de neurofisiologia revela que atravs da insero de agulhas h estimulao de fibras sensitivas A, de conduo mais rpida (mielnica) e C, de conduo mais lenta (amielnica) as quais levam os estmulos at o corno posterior da medula e este ascende pelo trato espinotalmico. As fibras do tipo A, em especial as fibras Abeta so responsveis pela percepo mais fina (tato) e as fibras do tipo C pela conduo da dor, em especial de caracterstica difusa e em queimao. A reao fisiolgica mais extensivamente pesquisada na Acupuntura tem sido a liberao de substncias no crebro conhecidas como endorfinas, que pertencem a um subtipo de neuropeptdio chamado de opioides endgenos que parte integral do mecanismo natural de supresso da dor.
1. Fisioterapeuta-Acupunturista; Membro da Sociedade Nacional dos Fisioterapeutas Esportivos (SONAFE). Docente do Curso de Fisioterapia na FTC. Vitria da Conquista, BA, Brasil. 2. Farmacutica; Doutora em Farmacologia pela UFPB. Docente da FAINOR. Vitria da Conquista, BA, Brasil. 3. Farmacutico; Mestre em Farmacologia pela UFPB Departamento de Fisiologia da UFS. Sergipe, SE, Brasil Endereo para correspondncia: Csar Rodrigo Oliveira Menezes Rua 2, Casa 8 Bairro: INOOCOPI 45055-000 Vitria da Conquista. BA. Fone: (77) 9998-6343 E-mail: cesar.fisio@hotmail.com
c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

CONCLUSO: Este estudo permitiu compreender a importncia de conhecer os potenciais efeitos da Acupuntura nos processos dolorosos crnicos, pois estar ciente dos meios de inibir os processos excitatrios dolorosos e estimular as aes moduladoras e inibitrias fundamental para planejar o tratamento direcionado para os fatores responsveis pela presena e manuteno da dor crnica. Descritores: Acupuntura, Dor crnica, Neurofisiolgicos. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Neurobiological effects of acupuncture, which also acts on pain and depression-related neurotransmitters, qualify such method as useful and adequate to treat chronic pain. This study aimed at evaluating the treatment of chronic pain with acupuncture through a literature review on the subject. CONTENTS: Acupuncture has been widely spread by the media in recent years as an alternative therapeutic modality to conventional treatments. Neurophysiologic studies show that through needle insertions there is stimulation of sensory A fibers, of faster conduction (myelinic) and of C fibers, of slower conduction (unmyelinated) which transmit stimuli to posterior bone marrow horn and from there they ascend through the spinothalamic tract. Type-A fibers, especially A beta fibers, are responsible for the finer perception (touch) and type-C fibers are responsible for pain conduction, especially diffuse and burning pain. Most extensively researched physiologic reaction in Acupuncture has been the release of substances in the brain, known as endorphins, which belong to a neuropeptide subtype called endogen opioids, which are integral part of natural pain suppression mechanism. CONCLUSION: This study showed the importance of knowing potential Acupuncture effects on chronic painful processes because it is fundamental to be aware

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of means to inhibit painful excitatory processes and to stimulate modulating and inhibiting actions to plan the treatment directed to factors responsible for chronic pain presence and persistence. Keywords: Acupuncture, Chronic pain, Neurophisiologic. INTRODUO A acupuntura uma tcnica medicinal chinesa de manipulao do chi (chi ou qi) para equilibrar as foras opostas do yin e yang. Supe-se que o chi, uma suposta energia que permearia todas as coisas, fluiria atravs do corpo atravs de 14 caminhos principais chamados meridianos. Quando o yin e o yang esto em harmonia, o chi flui livremente pelo corpo, e a pessoa tem sade. Quando a pessoa se sente mal, est doente ou ferida, acredita-se que haja uma obstruo do chi ao longo de um dos meridianos. A acupuntura consiste em inserir agulhas atravs de pontos especficos do corpo, supostamente removendo obstrues do chi prejudiciais sade, logo restaurando a distribuio do yin e yang. s vezes as agulhas so giradas, aquecidas, ou mesmo estimuladas com correntes eltricas fracas, ultra-som, ou luz de certos comprimentos de onda1. Uma das variaes da acupuntura tradicional a chamada auriculoterapia. um mtodo de diagnstico e tratamento baseado na crena no comprovada de que a orelha seria o mapa dos rgos do corpo. Um problema num rgo como o fgado deveria ser tratado cravandose uma agulha num determinado ponto da orelha, que se supe ser correspondente quele rgo. Ideias similares, segundo as quais uma parte do corpo seria um mapa dos rgos, so sustentadas pelos iridologistas (a ris o mapa do corpo) e reflexologistas (o p o mapa do corpo)2. A acupuntura utilizada na China h mais de 4.000 anos para aliviar dores e curar doenas. A Medicina tradicional chinesa no baseada no conhecimento da fisiologia, bioqumica, nutrio e anatomia modernas, ou qualquer dos mecanismos conhecidos de cura. Nem baseada no conhecimento da qumica celular, circulao sangunea, funes nervosas, ou na existncia dos hormnios ou outras substncias bioqumicas. No h nenhuma correlao entre os meridianos usados na Medicina tradicional chinesa e a disposio real dos rgos e nervos no corpo humano2,3. A acupuntura tem recebido grande destaque na mdia nas ltimas dcadas como uma modalidade teraputica alternativa aos tratamentos convencionais3. Muitas teorias tm sido elaboradas sobre os possveis mecanismos fisiolgicos como a liberao de substncias analgsi-

cas e anti-inflamatrias. A acupuntura tem sido indicada para o tratamento de diversas condies dolorosas3,4. A sua eficcia no tratamento das dores musculoesquelticas crnica est comprovada em diversas situaes3-5. No tratamento de diversas formas de dor crnica, os resultados da acupuntura so comparveis aos de outros mtodos, apresentando vantagens significativas4-7. Os efeitos neurobiolgicos da acupuntura, que atua tambm sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depresso, qualificam o mtodo como til e adequado na teraputica da dor crnica. Entretanto, no deve ser considerado como tratamento nico para todas as sndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a tcnica mais adequada de estimulao do sistema endgeno supressor da dor para obter os melhores resultados4. Dor crnica a principal queixa dos pacientes e estimase que nos EUA so gastos anualmente cerca de um milho de dlares somente com a acupuntura5. Em algumas situaes, proporcionam sofrimentos desnecessrios, nocivos tanto ao estado fsico quanto emocional do indivduo6. O tema foi escolhido devido dor crnica ser considerada uma das situaes mais incmodas e desesperadoras que acometem o homem, a dor crnica merece maior ateno da Medicina moderna, pois ela que acaba com a qualidade de vida, que limita a movimentao, a agilidade, a atividade e o bem-estar das pessoas. Revendo na literatura, a questo dos verdadeiros efeitos da acupuntura no tratamento das dores crnicas permanece no resolvida, sendo assim o objetivo deste estudo foi ascender questo do tratamento das dores crnicas pela acupuntura fazendo uma reviso bibliogrfica sobre o assunto. DISCUSSO Com o avano da tecnologia e pesquisa no campo da Medicina, hoje se sabe as bases fisiolgicas envolvidas no tratamento das dores crnicas pela acupuntura. Vrias teorias foram elaboradas com o intuito de explicar os seus efeitos analgsicos, como por exemplo, a teoria das comportas, dentre outras. Algumas outras sero citadas neste estudo. A teoria de Mackenzie, uma estimulao sensorial cutnea, como a insero de uma agulha, provocar reaes e reflexos funcionais aos msculos, aos seus vasos e aos ligamentos que recebem a inervao sensorial ou motora do mesmo mieltomo. O reflexo de contrao muscular, hiperalgesia, dor e a manifesta-

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o autonmica associada com hiperatividade simptica e parassimptica, so localizadas em reas distantes e podem envolver somente uma pequena parte de um dermtomo. A presena de hiperalgesia cutnea associada com disfunes dolorosas somticas ou viscerais da dor j foi relatada7. Um estudo da transmisso do lquido cefalorraquidiano (LCR) foi realizado em 1972 e publicado em 1974 (Grupo de Pesquisa e Anestesia por Acupuntura, 1974), demonstrou que o efeito da analgesia por acupuntura obtido em um coelho poderia ser transferido para outro coelho, no tratado pela acupuntura, atravs da transfuso do LCR. Esta foi primeira evidncia cientifica que sugeria o mecanismo neuroqumico como mediador da anestesia por acupuntura. Esse achado desencadeou uma srie de estudos para explorar o papel dos neurotransmissores centrais na mediao da analgesia por acupuntura, entre eles a serotonina8. O reflexo vscero-cutneo pode ser observado quando uma doena cintica funcional ou orgnica de uma vscera causa dor, hiperalgesia, tenso ou irritao de uma rea particular da pele. Em regra geral, a rea da pele onde a dor projetada tem, com relao vscera dolorosa, a origem embrionria comum e consequentemente inervada sensorialmente pelo mesmo neurtomo da medula espinhal. A pele e as vsceras relacionadas tm a mesma inervao segmentar e geralmente por razes dorsais, nervos espinhais e pelos ncleos (resultando em dor referida devido a um reflexo)8,9. Os impulsos nociceptivos das vsceras afetadas passam ao corno posterior e ento ao corno anterior da medula atravs dos interneurnios. Os nociceptores aferentes viscerais convergem nos mesmos neurnios da conduo da dor que os aferentes drmicos10,11. Outro tipo de reflexo o cutneo-visceral do qual afirma que a irritao de pontos da pele pode influenciar funcionalmente um rgo por que a rea cutnea conectada ao mesmo neurtomo. Experimentalmente, pacientes com angina pectoris aguda foram submetidos administrao de procana em pontos cutneos dolorosos da parede torcica anterior, obtendo o alvio rapidamente12. Estimulao eltrica do ponto Futu (IG 18) em ambos os lados, provocaram analgesia capaz de realizar uma tireoidectomia. Este ponto encontrado em uma rea de inervao do terceiro nervo espinhal cervical dorsal. A fscia da tireoide e o ponto especfico citado apresentam a mesma inervao sensorial do mesmo mieltomo cervical. Este reflexo no depende dos centros superiores do crebro. Segue uma distribuio do neurtomo. A disseco do nervo visceral provoca a inibio deste re-

flexo, enquanto que, se este procedimento for realizado no nervo vago o reflexo estar presente13. O reflexo vscero-visceral ativado durante as excitaes diretas de um gnglio, colocando-se uma agulha profundamente nesta estrutura ou prximo a ela14. A informao do estmulo entra no corno posterior da medula e conecta-se com os neurnios motores do corno anterior atravs de interneurnios. Esta via polisinptica permite um controle e desvio da estimulao sensorial. Assim, o estmulo de um grupo de receptores sensitivos de msculos, tendes ou pele causaro a contrao ou o relaxamento dos msculos na rea estimulada (distribuio segmentar do reflexo). Desta forma, por um estmulo sensitivo (puntura) possvel listar os neurnios no mesmo ou no lado oposto do estmulo inicial. A resposta usual ao estmulo sensorial a reao ipsilateral dos flexores e da inibio (relaxamento) dos extensores e da inibio contralateral dos flexores e estimulao dos extensores (reflexo do flexor e extensor cruzado)15,16. Os reflexos vegetativos so reaes oriundas atravs do sistema nervoso simptico e parassimptico. Foi identificado um grande nmero de reflexos vegetativos curtos e longos que fecham o circuito neuronal no crebro, medula espinhal, gnglio nervoso maiores ou gnglios perifricos menores. Algumas condies comuns de disfuno autonmica que respondem bem ao tratamento por acupuntura, como espndilo - radiculopatia, que provocam alteraes vasomotoras, glandulares e espasmo da musculatura lisa observa-se que quando a dor aliviada, as respostas autonmicas desaparecem17. Os reflexos vegetativos podem ser ativados: a) estmulos locais; b) estmulos gerais; c) estmulos regionais. Estudos demonstram que a acupuntura pode afetar o sistema simptico atravs de mecanismo hipotalmico e uma inibio simptica ps-estimulao persiste por mais de 12 horas aps o agulhamento18. A formao reticular consiste em grupos de neurnios e fibras neurais que unem os ncleos cerebrais entre eles e cada um separadamente com centros subcorticais, centros talmicos, centros do cerebelo, centros mesenceflicos, medula oblonga e medula espinhal. Funcionalmente, controlam os mecanismos reguladores do sono, tnus muscular, nvel de conscincia, ritmo cardaco e respiratrio, tnus vasculares, regulando e mediando as funes motoras, autonmicas e sensoriais19. No nvel dos ncleos da formao reticular conduzida quase toda a informao a respeito da sensibilidade e ritmos. Estas informaes so transformadas e analisadas qualitativamente e quantitativamente. Em consequncia desta anlise, o estmulo nervoso perifrico alcana os

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centros superiores (ncleos do crebro). Isso concorda com a hiptese que estmulos nocivos, mecnicos, trmicos e qumicos tm efeito na atividade do neurnio da formao reticular medular e mesenceflica, em especial prximo do ncleo das clulas gigantes (NCG)19. Estudo de neurofisiologia revela que atravs da insero de agulhas h estimulao de fibras sensitivas A, de conduo mais rpida (mielnica) e C, de conduo mais lenta (amielnica) as quais levam os estmulos at o corno posterior da medula e este ascende pelo trato espinotalmico. As fibras do tipo A, em especial as fibras Ab so responsveis pela percepo mais fina (tato), A delta respondem estimulao mecnica forte e ao calor e as fibras do tipo C pela conduo da dor, em especial de caracterstica difusa e em queimao20. De acordo com o IASP, dor a experincia sensitiva e emocional desagradvel associada ou relacionada leso real ou potencial dos tecidos. Cada indivduo aprende a utilizar esse termo atravs das suas experincias anteriores. A dor faz parte de um sistema de fuga primitivo que teria como funo levar o organismo a escapar de eventos nocivos. Ela prepararia o organismo para cuidar de uma leso, evitar maiores leses e o perigo de infeco dos tecidos lesados21. A dor est ligada ativao de redes neurais relacionadas com passividade e proteo do corpo. Numa perspectiva evolucionria, a passividade defensiva tem como possvel vantagem, permitir que a leso sare. Entretanto quando esta passividade se mantm por longos perodos, sustentando posturas corporais autoprotetoras e tensas, ela sensibilizaria os tecidos envolvidos22. Aps um traumatismo, infeco ou outro fator, terminaes nervosas existentes no local afetado conduzem o estmulo doloroso por nervos at a medula espinhal. Deste local, o estmulo (a mensagem) levado at diferentes regies do crebro, onde percebido como dor e transformado em respostas a este estmulo inicial21,22. Este mecanismo tem sua atividade regulada por um conjunto de substncias produzidas no sistema nervoso, que se constitui no chamado sistema modulador de dor. Algumas dessas substncias, como a serotonina e as endorfinas, age sobre o sistema de transmisso da dor, aumentando ou diminuindo a sensao dolorosa23. A incidncia da dor crnica no mundo oscila entre 7% e 40% da populao. Cerca de 50% a 60% dos que sofrem de dor crnica ficam parcial ou totalmente incapacitados, de maneira transitria ou permanente, comprometendo de modo significativo a qualidade de vida. A ocorrncia de dor, especialmente crnica, crescente talvez em decorrncia de novos hbitos de vida como maior

longevidade do indivduo; prolongamento de sobrevida dos pacientes com afeces clnicas naturalmente fatais; modificaes do ambiente em que se vive; o reconhecimento de novos quadros dolorosos, entre outros23,24. Na medula, em especial nas laminas I, II, III e V do corno posterior so liberadas substncias analgsicas como a somatostatina e a encefalina e no tlamo so liberadas substncias, atravs de mecanismos neuro-humorais, como endorfinas, encefalinas e outros neurotransmissores, alm do efeito analgsico, consegue-se grande relaxamento muscular, atravs de reflexos viscero-somticos e intersegmentares23,24. Cientistas e mdicos ocidentais tm obtido melhor compreenso da Acupuntura e de seus efeitos teraputicos. At esta data, algumas teorias so rapidamente desconsideradas nas mais srias discusses sobre terapias. Primeiro, ela no mgica. Segundo, a maioria dos cientistas concorda que a Acupuntura no age como a hipnose; eles citam que ela alivia a dor nos animais, que no podem ser hipnotizados. A comunidade cientfica agora aceita amplamente que a Acupuntura produz mudanas fisiolgicas no corpo humano. Essas mudanas incluem alteraes na presso sangunea, nas atividades eltricas cerebrais e no tlamo (uma parte do crebro que processa os impulsos nervosos da dor, da temperatura e do tato)25,29,32. Imagens resultantes do escaneamento do crebro dos pacientes aps a insero de agulhas de acupuntura, medindo o fluxo cerebral antes e imediatamente aps o tratamento por Acupuntura, o resultado encontrado foi um aumento significativo do fluxo sanguneo para o tlamo aps o tratamento, mostrando que a Acupuntura produz efeito sobre o crebro, particularmente sobre o tlamo, que tem um papel importante no processamento da informao sensitiva26. A reao fisiolgica mais extensamente pesquisada na Acupuntura tem sido a liberao de substncias no crebro conhecidas como endorfinas, que pertencem a um subtipo de neuropeptdio chamado opioide. Os trs opioides so irmos - endorfinas, encefalinas e dinorfinas - so partes integrais do mecanismo natural de supresso da dor24-26. A aspirina, a meditao e o exerccio so deflagradores da liberao de endorfina. O famoso runners high (bem estar do corredor) o resultado de endorfina liberada pelo exerccio. Nestas ltimas duas dcadas, os resultados dos experimentos tm confirmado que a Acupuntura tambm estimula as endorfinas a agir, como Bruce Pomeranz, 1976, do Departamento de Zoologia da Universidade de Toronto, O estmulo nociceptivo realizado num ponto de acupuntura promove resposta neuro-humoral do organismo, onde as clulas secretam substncias opioides como

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as endorfinas e encefalinas que modulam a passagem da mensagem dolorosa; como resultado se observa um potente efeito analgsico da acupuntura27. Estudos posteriores demonstram a participao de substncias como as dinorfinas a e b, prostaglandinas, serotonina e histamina no efeito da acupuntura analgsica. Desde 1996, cientistas do mundo todo sentiram a necessidade de investigar o papel da Acupuntura na liberao de outros neuropeptdeos, que no os opioides26,27. Em assemblia de pesquisadores realizada em 1996, nos Estados Unidos, Candace Pert, a professora do departamento de fisiologia e biofsica da Escola de Medicina da Universidade de Georgetown, afirmou que cerca de 70 a 90 neuropeptdeos podem ser os responsveis pela transmisso da terapia na Acupuntura. At agora, o que todo mundo entende que as endorfinas esto implicadas na Acupuntura28. A liberao Acupuntura-opioide foi descoberta logo aps a identificao das endorfinas nos anos 1970. Desde ento as pesquisas sobre Acupuntura, de acordo com a maioria dos participantes da conferncia, tm apenas feito avanos incrementais no entendimento dos seus efeitos no crebro. Vrios estudos explicam que a acupuntura pode bloquear a aferncia dolorosa, pelo menos, por dois mecanismos: 1. Inibio da atividade de neurnios transmissores de dor em nvel medular, segundo mecanismo de PIPS, intramedular; 2. Inibio da aferncia nociceptiva por meio da ativao de sistemas supressores de dor segmentares e supra-segmentares, segundo a teoria de controle de porto de Melzac e Wall, que defendem a idia de que os sinais nociceptivos transmitidos atravs das fibras de dimetros pequenos so bloqueados pela acupuntura, que induz impulsos levados por fibras de nervos grandes (mecanoceptores), no mesmo segmento da espinha dorsal29. Estudos com circulao cruzada demonstram elevao do limiar de dor de animais tratados e no tratados pela acupuntura. Estes fatos sugerem que um fator humoral deva estar envolvido na analgesia produzida pela acupuntura28,29. A esse respeito, foi verificado que a administrao de um bloqueador de receptores morfnicos (naloxona), anula o efeito da acupuntura, este fato indica a participao das vias endorfinonrgicas no fenmeno. Possibilidade confirmada quando se demonstrou que havia aumento da concentrao de endorfinas no LCR de pacientes que se submeteram acupuntura, foi reforada ao se verificar que em animais com deficincia gentica de receptores opioides, ou de endorfinas, a aplicao de acupuntura no produz analgesia30.

Em pesquisa realizada com grande grupo de ratos, maior do que 100, em uma sesso padronizada de eletroacupuntura, observaram-se facilmente uma distribuio bimodal do seu efeito analgsico. Um grupo demonstrou aumento na resposta de retirada da cauda em no mais que 50% (maus respondedores) e o outro demonstrou o aumento de latncia da retirada da cauda de 50% a 150% (bons respondedores). Esse fenmeno foi reprodutvel, em pelo menos dois dias. Interessante notar que os maus respondedores para a eletroacupuntura tambm o so para pequenas doses de morfina (3mg/kg) e viceversa31. Um dos mecanismos mais importantes da analgesia mediada pela eletroacupuntura a acelerao na liberao de peptdeos opioides no sistema nervoso central que interagem com receptores opioides na induo de um efeito antinociceptivo. O receptor do tipo m ocupado pela encefalina e pela endorfina nos estmulos de baixa frequncia j os receptores Kapa so ocupados pela dinorfina nos estmulos de alta frequncia32. Novos estudos revelam que quando baixas (2Hz) e altas (100Hz) frequncias so utilizadas consecutivamente com durao de 3 segundos, ento todos os trs tipos de peptdeos opioides (encefalinas, endorfinas e dinorfinas) podem ser liberados simultaneamente. A interao sinergstica entre esses trs peptdeos opioides endgenos produz um efeito analgsico mais potente. Como j citado, isso possvel devido ao fato de que a eletroestimulao com frequncias entre 2 e 100 Hz utiliza diferentes vias nervosas para mediao do seu efeito analgsico3,34,35. As vias serotoninrgicas tambm esto envolvidas na gnese da analgesia induzida pela acupuntura, pois se constatou o aumento da concentrao de serotonina no LCR e nas estruturas neuronais do tronco enceflico inferior em cobaias, aps aplicao de acupuntura. Foi tambm demonstrado que os bloqueadores serotoninrgicos anulam a ao da acupuntura34. Muitos dos pontos de acupuntura coincidem com os dermatmeros onde a dor est sediada, localizando-se em regies ricamente inervadas e onde h grande concentrao de pontos-gatilho. Cerca de 71% a 80% dos pontos de acupuntura correspondem aos pontos-gatilho, ou a pontos motores dos msculos esquelticos. A ao teraputica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura, como a aplicao de calor ou frio, eletroestimulao, administrao de anestsico local ou soluo fisiolgica, ou a simples estimulao do ponto com uma agulha provou que esses pontos so, em muitos casos, a chave para o controle da dor35. Os mecanismos pelos quais os pontos-gatilho ou pontos

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de acupuntura esto envolvidos indicam um relacionamento contnuo e cclico entre a sua atividade e o fenmeno da dor36. A estimulao das fibras do tipo II (Ab e Ad), que veiculam a sensibilidade proprioceptiva em nervos perifricos, so os componentes mais importantes das fibras aferentes que mediam os sinais de acupuntura para o sistema nervoso central, no intuito de produzir um efeito antinociceptivo. Estas fibras so discriminativas e podem interferir nos sistemas supressores de dor atravs da teoria de controle de porto de Melzack e Wall, que defendem a ideia de que os sinais nociceptivos transmitidos atravs das fibras de dimetros pequenos so bloqueados pela acupuntura, que induz impulsos levados por fibras de dimetros maiores (mecanoceptores), no mesmo segmento da medula espinhal. Entre 10 pontos diferentes de acupuntura testados em voluntrios humanos utilizando a iontoforese de potssio para induzir dor experimental, o ponto IG4 foi o mais eficaz para produzir um efeito analgsico geral, provavelmente devido a densa concentrao de fibras nervosas Ab nesta rea37. A acupuntura parece reduzir o tnus neurovegetativo simptico, resultando em melhora da perfuso perifrica local e geral em seres humanos. Ensaios clnicos, atravs de estudos termogrficos demonstraram que pacientes portadores de dor crnica apresentam menores gradientes de temperatura corprea nas reas afetadas, quando comparadas aos segmentos corpreos correspondentes normais. Desta forma, a aplicao de estmulos de acupuntura em pontos distantes de rea afetada, no somente promove o alvio da dor, como tambm o aumento da temperatura38. A resposta inicial experimentada com a insero da agulha de acupuntura chamada de De Qi e acontece com excitao de fibra sensitiva primria terminal dentro de um msculo. Isto envia uma mensagem ao corno posterior da medula espinhal. Este estmulo, que alcana o hipotlamo, induz a liberao do hormnio adrenocorticotropicoide, que em sua sequncia final promove a liberao de glucocorticoide, o que pode explicar por que a acupuntura pode ajudar com artrites e asma37,38. Os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos pacientes foram constatados num ensaio clnico em que o tratamento com acupuntura diminuiu a percepo da intensidade da dor, medida tanto pela escala analgica visual (EAV) como pela dimenso da dor, produzindo melhora nas atividades de vida diria medida pelo Nottingham Health Profile37. Outros indicadores importantes utilizados foram a diminuio do consumo dirio de medicamentos para dor e o retorno ao trabalho. Os resultados evidenciaram que o

tratamento com acupuntura resulta em melhora da qualidade de vida relacionada sade, melhorando a percepo subjetiva da qualidade de vida relacionada sade independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosas; diminuindo a intensidade da dor independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosas; diminuindo o consumo dirio de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; permitindo tambm melhor desempenho nas atividades de vida diria38. Um dos mtodos mais antigos de reduo da dor a analgesia atravs da desativao de pontos-gatilho pela acupuntura. A eficcia do mtodo est bem estabelecida para o tratamento da dor musculoesqueltica crnica. O efeito-agulha a base do mecanismo de ao da acupuntura no mecanismo de controle sobre a dor crnica38,39. No tratamento especfico das dores obtm-se melhores resultados atravs de estimulao intensa dos pontos, do que com estimulao menos intensa, devido maior estmulo e com isso, maior liberao serotoninergica39. Os pontos de acupuntura apresentam funes teraputicas que vo alm das propriedades atualmente creditadas aos pontos-gatilho miofasciais, e a sua utilizao est indicada no somente para as dores musculoesquelticas crnicas, mas tambm para promover a normalizao funcional do organismo39. Na abordagem da dor musculoesqueltica na Medicina tradicional chinesa, distinguem-se as seguintes categorias de parmetros semiolgicos para o diagnstico da dor: sensorial, temporal, topogrfico, fatores de agravao e melhora, e fisiopatolgico que distingue entre superfcie e profundidade, e definem o padro de fator patognico associado com o quadro doloroso39,40. A dor tambm pode ser classificada segundo critrios qualitativos descreve variaes de acordo com o fator patognico; quantitativos definem deficincia ou excesso (Qi Ortodoxo versus fator patognico). No caso de excesso, deve-se: distinguir entre estagnao do Qi ou estase do sangue; identificar as causas do excesso; topogrficos situa o processo doloroso, como relacionado aos rgos internos (Zang Fu), ou ao sistema musculoesqueltico (Jing Luo); e de acordo com os fatores patognicos39,40. No tratamento dos pontos dolorosos (Ah Shih), a puno em geral deve ser acompanhada de aplicao de calor, a fim de eliminar os fatores patognicos frios e umidade40. A abordagem integrativa recomendada para diminuio da cronicidade, pois contribui para a reduo ou substituio de medicamentos por outros mtodos com

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vantagens. Tem sido demonstrada a aplicabilidade de um modelo integrativo, que inclui a acupuntura num contexto multidisciplinar. A abordagem integrativa inclui: ateno aos distrbios psiquitrico-emocionais (reduo do estresse, tratamento dos distrbios do sono, abordagem psicossocial, da psicologia); fisioterapia/exerccio; educao do paciente; tratamento farmacolgico39,40. A preveno da cronificao deve ser o principal objetivo das medidas preventivas, visando evitar o estabelecimento ou a agravao da dor crnica, atravs do controle dos fatores perpetuantes da condio, que so classificados como: Estruturais trauma continuado ou esforos repetitivos, distrbios posturais; Psquicos reao ao estresse, depresso, perturbaes emocionais, distrbios do sono; Sistmicos distrbios metablicos (deficincia de ferro e cido flico), endcrinos (deficincia de somatotrofina, hipotireoidismo), txicos, inflamatrios, infecciosos40. A Acupuntura no manuseio do tratamento de certas doenas crnicas mostra melhor resultado em umas em detrimento de outras. Levitt e Walker observaram em seu estudo que pacientes com artrite reumatoide responderam melhor do que pacientes portadores de sequelas de neurectomias40. Vrios estudos mostraram que a maioria dos pacientes obtm diminuio significativa da dor logo nas primeiras sesses, mdia de 50% de diminuio da dor na primeira sesso, porm h a necessidade de um tratamento mais prolongado para obter melhor resultado. Quanto aos efeitos colaterais ou a piora das dores com o uso da acupuntura, estes foram muito baixos40. CONCLUSO O fisioterapeuta e demais profissionais so obrigados a estudar a filosofia chinesa a fim de compreender e aplicar a acupuntura. Entretanto, so necessrios mais estudos para compreender os mecanismos de ao desta tcnica milenar que apresenta resultados prticos satisfatrios, mas que para cincia ainda tem muito a explicar, mesmo o porqu abordam conceitos interdisciplinares relativos a Fsica, Anatomia, Embriologia, Gentica, Neurofisiologia, Farmacologia, Endocrinologia e fatores ambientais. Este estudo permitiu compreender a importncia de conhecer os potenciais efeitos da Acupuntura nos processos dolorosos crnicos, pois estar ciente dos meios de inibir os processos excitatrios dolorosos e estimular as aes moduladoras e inibitrias fundamental para planejar o tratamento direcionado para os fatores responsveis pela presena e manuteno da dor crnica.

REFERNCIAS 1. Lee PK, Anderson TW, Modell JH, et al. Treatment of chronic pain with acupuncture. JAMA 1975;232(11):1133-5. 2. Ezzo J, Berman B, Hadhazy VA, et al. Is acupuncture effective for the treatment of chronic pain? A systematic review. Pain 2000;86(3):217-25. 3. Zhang WJ, Yang XB, Zhong BL. Combination of acupuncture and fluoxetine for depression: a randomized, double-blind, sham-controlled trial. J Altern Complement Med 2009 Aug;15(8):837-44. 4. Van den Berg I, Kaandorp GC, Bosch JL, et al. Costeffectiveness of breech version by acupuncture-type interventions on BL 67, including moxibustion, for women with a breech foetus at 33 weeks gestation: a modelling approach. Complement Ther Med 2010 Apr;18(2):67-77. 5. Sertel S, Herrmann S, Greten HJ, et al. Additional use of acupuncture to NSAID effectively reduces post-tonsillectomy pain. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(6):919-25. 6. Fukazawa Y, Maeda T, Kishioka S, et al. The pharmacological mechanisms of electroacupuncture. Curr Opin Investig Drugs 2009;10(1):62-9. 7. Verne GN, Himes NC, Robinson ME, et al. Central representation of visceral and cutaneous hypersensitivity in the irritable bowel syndrome. Pain 2003;103(12):99-110. 8. Galhardo V, Apkarian AV, Lima D. Peripheral inflammation increases the functional coherency of spinal responses to tactile but not nociceptive stimulation. J Neurophysiol 2002;88(4):2096-103. 9. Meyer RA, Campbell JN, Raja SN. Peripheral neural mechanisms of cutaneous hyperalgesia. In: Fields HL, Dubner R, Cervero F, (editors). Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press; 1985. p. 53-71. 10. Targino RA, Imamura M, Kaziyama HH, et al. A randomized controlled trial of acupuncture added to usual treatment for fibromyalgia. J Rehabil Med 2008;40(7):582-8. 11. Le Bars D, Melzack R, Stillwell DM ,et al. Neurophysiological mechanisms involved in the pain-relieving effects of counterindication and related techniques including acupuncture. In: Pomeranz B, Stux G, (editors). Scientific bases of acupuncture. Springer-Verlang Berlin: Heidelberg; 1989. p. 79-105. 12. Murray M. Spinal cord. In: Conn PM, (editor). Neuroscience in medicine. Philadelphia, J. B. Lippicott Co; 1995. p. 197-209. 13. Smith, J. C. Acupuncture for chronic osteoarthri-

167

Rev Dor 2010;11(2):161-168

Menezes, Moreira e Brando.

tis pain, headache, and low back pain. Minneapolis: ICSI, 1997 14. Cho SY, Jahng GH, Park SU, et al. Efeito dos pontos IG 11 e E36 na atividade cerebral avaliado por ressonncia magntica funcional. J Altern Complement Med 2010;16(4):489-95. 15. Tjen-A-Looi SC, Li P, Longhurst JC. Prolonged inhibition of rostral ventral lateral medullary premotor sympathetic neurons by electroacupuncture in cats. Auton Neurosci 2003;106(2)119-31. 16. Andersson S, Lundeberg T. Acupuncture--from empiricism to science: functional background to acupuncture effects in pain and disease. Med Hypotheses 1995;45(3):271-81. 17. Shen J. Research on the neurophysiological mechanisms of acupuncture: review of selected studies and methodological issues. J Altern Complement Med 2001;7(Suppl 1):S121-7. 18. Patel M. A meta-analysis of acupunture for chronic pain. Int J Epidemiol 1989;18(4):900-6. 19. Mcneil R, Burmetti M. Pain and fear: A bioinformational perspective on responsitivity to imagery. Behavior Research and Therapy 1992;30(5):513-20. 20. Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: a criteria-based meta-anlysis. J Clin Epidemiol 1990;43(11):1191-9. 21. Birch S, Jamison RN. Controlled trial of Japanese acupuncture for chronic myofascial neck pain: assessment of specific and nonspecific effects of treatment. Clin J Pain 1998;14(3):248-55. 22. Sola AE, Bonica JJ. Myofascial pain syndromes. In: BONICA JJ, (editor). Management of pain. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p. 352-67. 23. Loh L, Nathan PW, Schott GD, et al. Acupuncture versus medical treatment for migraine and muscle tension headaches. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47(4):333-7. 24. Li SM, Darella ML, Pereira OA. Curso bsico acupuntura e medicina tradicional Chinesa. Ed. Ipe/ MTC; 2000. p. 24-26. 25. Han JS, Tang J, Ren MF, et al. Central neurotransmitters and acupuncture analgesia. J Chin Med 1980;8(4):331-48. 26. Fargas-Babjak AM, Pomeranz B, Rooney PJ. Acupuncture-like stimulation with codetron for rehabilitation of patients with chronic pain syndrome and osteoarthritis, Acupunct Electrother Res 1992;17(2):95-105. 27. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977;3(1):3-23.

28. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine prophylaxis: a randomized trial of trigger point inactivation. J Intern Med 1994;235(5):451-6. 29. Bai L, Yan H, Li L, et al. Neural specificity of acupuncture stimulation at pericardium 6: evidence from an FMRI study J Magn Reson Imaging 2009;20;31(1):71-7. 30. Zhang Z, Zhang D. Fundament and clinical practice of electroacupuncture. Beijing Science & Technology Press; 1994. 31. Practice guidelines for chronic pain management. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Management. Chronic Pain Section. Anesthesiology 1997;86(4):995-1004. 32. Schwartz L. Evidence-based medicine and traditional Chinese medicine: not mutually exclusive. Med Acupunct 2000;12(3):223-5 33. Lytle CD. Safety and regulations of acupuncture needles and other devices. NIH Consensus Development Conference on Acupuncture. Maryland; 1997. p. 55-7. 34 Sertel S, Herrmann S, Greten HJ, et al. Additional use of acupuncture to NSAID effectively reduces post-tonsillectomy pain. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(6):919-25. 35. Kleinhenz J. Streitberger K, Windeler J, et al. Randomised clinical trial comparing the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator cuff tendinitis. Pain 1999;83(2):235-41. 36. Christensen BV. Iuhl IU , Vilbek H , et al. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis. A long-term study. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36(6):519-25. 37. Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 1994;73(4):256-63. 38. Macdonald AJ, Macrae KD, Master BR, et al. Superficial acupuncture in the relief of chronic low back pain. Ann R Coll Surg Engl 1983;65(1):44-6. 39. Capili B, Anastasi JK, Geiger JN. Adverse event reporting in acupuncture clinical trials focusing on pain. Clin J Pain 2010;26(1):43-8. 40. Irnich D, Behrens N, Molzen H, et al. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and sham laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322(7302):1574-8. Apresentado em 12 de abril de 2010. Aceito para publicao em 14 de junho de 2010.

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