FACULDADE ASSIS GURGACZ VIVIAN FEDRIGO

UTILIZAO DA MANOBRA DO QUARTO VENTRCULO EM PACIENTES COM INSNIA

CASCAVEL 2007

VIVIAN FEDRIGO

UTILIZAO DA MANOBRA DO QUARTO VENTRCULO EM PACIENTES COM INSNIA

Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito parcial para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz - FAG. Orientador: Rodrigo Luiz Lima Juc.

CASCAVEL 2007

FACULDADE ASSIS GURGACZ VIVIAN FEDRIGO

UTILIZAO DA MANOBRA DO QUARTO VENTRCULO EM PACIENTES COM INSNIA.

Trabalho apresentado Banca Avaliadora como requisito para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG, sob orientao do Professor Mestre Rodrigo Luiz Lima Juc.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________ Prof. Rodrigo Luiz Lima Juc Faculdade Assis Gurgacz Mestre ________________________________________________ Prof. Cristina Hameski Romero Faculdade Assis Gurgacz Especialista

________________________________________________ Prof. Jos Mohamud Vilagra Faculdade Assis Gurgacz Mestre Cascavel, 31 de outubro de 2007.

DEDICATRIA

Ao meu professor e orientador Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian) pelos conhecimentos transmitidos e pela pacincia com meus erros. No h palavras que demonstrem o quanto voc foi e ser importante pra mim. Um exemplo de ser humano, o qual levarei eternamente comigo. Desde o incio da faculdade o admirei pelo seu empenho, humildade, fora e dedicao. Lembrarei com saudades das nossas tardes e manhs de orientao, as quais tornaram possvel a realizao deste trabalho. Obrigada por todo apoio e incentivo, tenho certeza que voc estar ao meu lado me defendendo ai de cima e tenha certeza que seu nome ser lembrado com carinho e muita saudade.

AGRADECIMENTOS

Agradeo...

... a Deus, pois sem Ele nada seria possvel. ... a minha me, por ser um exemplo de vida, sempre me ajudando nos momentos difceis, tornando-os mais fceis. ... ao meu pai, por todo apoio e compreenso durante esses anos que me ausentei de casa. ... ao meu irmo, pelo companheirismo nas pesquisas e trabalhos realizados. .... ao meu orientador pelos conhecimentos transmitidos, e pela pacincia com meus erros.

EPGRAFE

Algo s impossvel at que algum duvide e acabe provando o contrrio. Albert Einstein

A nica hora que voc no pode falhar na ltima vez que tentar. Charles Ketturing

RESUMO

O sono imprescindvel para a manuteno de uma vida saudvel. de grande importncia o conhecimento de modalidades teraputicas, as quais podem contribuir para melhora tanto da qualidade quanto da quantidade de sono, e conseqentemente favorecer uma melhor qualidade de vida. O objetivo desta pesquisa foi analisar o efeito da manobra do quarto ventrculo, analisando a melhora da qualidade e quantidade de sono, assim como verificar a melhora na qualidade de vida dos pacientes. Esta pesquisa foi abordada como um estudo de campo, de carter exploratrio, quali-quantitativo, no probabilstico, do tipo causa e efeito e de corte longitudinal. Doze indivduos que obtiveram valores inferiores a 10 na escala de epworth participaram da pesquisa, sendo divididos em dois grupos com seis componentes cada. O Grupo 1 (placebo) obteve mdia de idade de 22 4,09 anos e o Grupo 2 (tratado), teve mdia de 30,3 10,5 anos de idade. Foram realizados seis atendimentos para cada paciente, sendo que no primeiro e no ltimo atendimentos os mesmos responderam questionrios relacionados e qualidade e quantidade de sono, e tambm referente a qualidade de vida. Os atendimentos compreendiam na aplicao ou no da tcnica CV4, conforme o grupo do indivduo; por um perodo cronometrado de cinco minutos. Nos resultados desta pesquisa foi possvel observar que os pacientes do Grupo 2, os quais receberam a tcnica tiveram melhoras da qualidade do sono, partindo de uma classificao ruim antes do tratamento para uma classificao boa no trmino da pesquisa. Os indivduos deste grupo obtiveram ainda uma mdia de uma hora a mais de sono por noite, e observou-se tambm melhora na qualidade de vida. Os indivduos do Grupo 1, no receberam a tcnica efetivamente; no se observou melhora da quantidade de sono antes e aps o suposto tratamento; e no houve melhoras importantes quando avaliada a qualidade de vida antes e aps a aplicao do placebo. Conclui-se que o Grupo 2, ou seja, o grupo que recebeu a tcnica obteve melhoras tanto na qualidade quanto na quantidade de sono, assim como melhoras na qualidade de vida. J o Grupo 1, o qual recebeu a tcnica placebo, no obteve melhoras importantes, permanecendo com valores menores, iguais ou com pequeno aumento antes e aps a suposta aplicao desta. Palavras-chave: Insnia. Manobra CV4. Sono.

ABSTRACT

The sleep is indispensable to keep a healthy life. It is important the knowledge about therapeutic modality, cause they can contribute to improve the quality and the quantity of sleep, and in consequence to favor the life quality. The objective of this research is analyze the CV4 maneuver effect; analyzing the sleep quality and quantity, as well to check the improvement of life quality. This research was approach life a field study, exploratory, qualy-quantitative, no probabilistic, cause and effect, longitudinal cut. 12 peoples that get scores less ten in the Epworth scale enjoy the research, was divide in two groups, with six people each one. The group 1 (placebo) have an age average 22 4, 09 and group 2 (technique) have the age average 30, 3 10, 5. Was cared six attendances to each patient, in the fist and last meeting the patients answer questionnaires of quality and quantity of sleep, and quality of life as well. In the attendance the CV4 maneuver was applied; according the group; was chronometered five minutes of application. In the results of this research was possible observe that the patients of group 2, that receive the technique have improvement of quality of sleep, having a bad classification in the beginning the treatment, and in the end of this, have a good one. This group has an average of more one hour sleep each night, and observe an improvement of life quality too. The group 1, dont receives the technique, cant see improvement of the quality of sleep after and before of legged treatment; dont have improvements of quality of life. To conclude, the group 2, that receive the technique, gave an improvement the quality as well the quantity of sleep, and improvement of the life quality. The group 1, that dont receive the technique, dont have important improvements; remain with the same scores, less them or a bit improvement. Key-words: Insomnia. CV4 maneuver. Sleep.

LISTA DE ILUSTRAES

Grfico 1: Mdias de idade dos grupos 1 e 2. ............................................................................... 36 Grfico 2: Sexo dos pacientes de ambos os grupos....................................................................... 37 Grfico 3: Valores encontrados no ndice de Pittsburg................................................................. 38 Grfico 4: Avaliao da quantidade de sono dos pacientes........................................................... 40 Grfico 5: Valores encontrados no questionrio SF 36................................................................. 41 Grfico 6: Resultados encontrados no questionrio SF 36, referentes s questes de dor e sade mental. ........................................................................................................................................... 43

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LISTA DE ABREVIATURAS

EMG: Eletromiograma EOG: Eletrooculograma EEG: Eletroencefalograma NREM: Sono sem movimento rpido dos olhos REM: Sono com movimento rpido dos olhos EUA: Estados Unidos da Amrica kD: Peso molecular LCR: Lquido cefalorraquidiano CV 4: Manobra do quarto ventrculo IQSP: ndice de Qualidade de Sono de Pittsburg SF 36: Questionrio referente a qualidade de vida

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SUMRIO

1 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3

INTRODUO ............................................................................................................... 13 FUNDAMENTAO TERICA.................................................................................. 15 ANATOMIA CRANIANA ............................................................................................... 15 ESTGIOS DO SONO ..................................................................................................... 16 Sono NREM ...................................................................................................................... 18 Sono REM ......................................................................................................................... 19 TEORIAS DO SONO........................................................................................................ 20

2.3.1 O sono como processo passivo.......................................................................................... 20 2.3.2 O sono como adaptao biolgica ..................................................................................... 20 2.3.3 O sono como processo restaurador.................................................................................... 21 2.3.4 2.4 2.5 2.5.1 2.6 2.7 2.8 2.9 3 3.1 3.2 Sono e armazenamento de memria................................................................................. 21 A BASE NEURAL DO SONO ........................................................................................ 22 DISTRBIOS DO SONO ................................................................................................ 23 Distrbios do sono NREM ............................................................................................... 23 INSNIA.......................................................................................................................... 24 TCNICAS CRANIANAS .............................................................................................. 26 SUBSTNCIA S (SLEEP SUBSTANCE)........................................................................ 28 COMPRESSO DO 4 VENTRCULO (CV-4) ............................................................. 29 ENCAMINHAMENTO METODOLOGICO.............................................................. 31 CARACTERIZAO DA PESQUISA........................................................................... 31 CARACTERIZAO DA POPULAO ...................................................................... 31

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3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 5 6

CARACTERIZAO DA AMOSTRA .......................................................................... 32 Critrios de incluso ........................................................................................................ 32 Critrios de excluso ....................................................................................................... 33 Riscos e Benefcios.......................................................................................................... 33 FERRAMENTAS............................................................................................................ 34 APLICAO DAS FERRAMENTAS ........................................................................... 34 PROCEDIMENTOS........................................................................................................ 35 COLETA E ANLISE DOS DADOS ............................................................................ 35 RESULTADOS E DISCUSSO .................................................................................. 36 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................ 46 REFERCIAL BIBLIOGRFICO............................................................................. 47

APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................... 52 ANEXO A - Escala de Sonolncia de Epworth ............................................................................ 54 ANEXO B - ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) ................................................. 55 ANEXO C - Questionrio de Qualidade de Vida ( SF 36)............................................................ 60 ANEXO D - Aprovao do Comit de tica................................................................................. 67

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1 INTRODUO

Segundo Kandel (2003), h uma diferena considervel na incidncia de insnia quando comparada com a sonolncia excessiva. Cerca de 15%, um grande nmero de pessoas, tem insnia crnica, mas somente cerca de 2% tem sonolncia excessiva. Apesar disto, mais pessoas buscam ajuda para a sonolncia do que para a insnia ou qualquer outro distrbio do sono. Varela (2005), trs uma incidncia de 6% da populao com este distrbio; a maioria das pessoas que sofrem de insnia sente fadiga, cansao, ardncia nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrao, dificuldades de ateno e memria, mal estar e sonolncia. O crebro quando em viglia mantida produz uma substncia, a qual em grande quantidade induz o sono. Esta substncia encontra-se no lquor. (Douglas, 2000). De acordo com Snell (1999), o lquor produzido por estruturas dentro dos ventrculos. A estimulao do quarto ventrculo, atravs da manobra CV4 aumenta a produo do liquido cefalorraquidiano e conseqentemente da sustncia indutora de sono. A elaborao desta pesquisa se prope em verificar se a manobra escolhida contribuiu na melhora da quantidade de sono e da qualidade de vida da amostra estudada. Tendo em vista que cabe a rea da fisioterapia reduzir este ndice e fazer com que esses pacientes no necessitem de frmacos ou pelo menos reduzam a sua utilizao; visando uma diminuio das inmeras conseqncias causadas pela insnia e conseqentemente obter uma melhora na qualidade de vida desses indivduos. Neste trabalho temos no captulo 2 a fundamentao terica contemplando a anatomia craniana, os estgios do sono, sua base neural assim como suas teorias; englobaremos tambm os

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distrbios do sono e tcnicas cranianas. No captulo 3, veremos toda a parte metodolgica; em seguida, no quarto captulo sero apresentados os resultados e discusses do presente trabalho, com demonstrao atravs de grficos para melhor visualizao. Contemplando esta pesquisa, no captulo cinco apresentada s consideraes finais.

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2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 ANATOMIA CRANIANA

De acordo com Snell (1999), os ventrculos do encfalo consistem em dois ventrculos laterais, o terceiro ventrculo e o quarto ventrculo. Os laterais esto em comunicao com o terceiro ventrculo atravs dos forames interventriculares; o terceiro ventrculo se comunica com o quarto ventrculo por meio do aqueduto do mesencfalo. Estas cavidades so preenchidas com lquido cerebrospinal, o qual produzido pelos plexos coriideos presentes nos prprios ventrculos. O lquido cerebrospinal escapa do sistema ventricular atravs de trs forames situados no teto do quarto ventrculo e penetram na cavidade subaracnide. Conforme Moore & Dalley (2001), os ventrculos laterais tambm chamados de primeiro e segundo ventrculos so os maiores e ocupam grandes reas dos hemisfrios cerebrais. Cada um destes ventrculos iro se abrir atravs do forame interventricular, no terceiro ventrculo. Segundo Lossow (1990) e Upledger (2004), o terceiro e quarto ventrculos so ligados por um canal que passa em toda extenso do mesencfalo entre os pednculos cerebrais e os corpos quadrigmeos, chamado aqueduto cerebral de Sylvius. O quarto ventrculo est localizado entre o cerebelo na parte posterior e a ponte e bulbo na anterior. Segundo Moore & Agur (2004), o quarto ventrculo, encontra-se na parte posterior da ponte e estende-se nfero-posteriormente, tambm contnuo. O liquido cerebroespinhal flui do quarto ventrculo para o espao subaracnideo, atravs de uma nica abertura mediana e de aberturas laterais pares. So apenas aberturas que possibilitam que o lquido penetre no espao

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subaracnideo. Este espao continuo em torno da medula espinal e pstero - superiormente sobre o crebro. Aproximadamente 330ml a 380 ml de lquido cerebrospinal entram na circulao venosa diariamente. O principal local de absoro do lquido no sistema venoso atravs das granulaes aracnideas; o espao subaracnideo que contem o lquido cerebrospinal estende-se at os ncleos das granulaes. H dois caminhos para a penetrao do lquido cerebrospinal no sistema venoso, um deles por transporte atravs das clulas das granulaes aracnideas at os seios venosos da dura - mater, e um pouco de lquido se move entre as clulas que formam as granulaes aracnideas.

2.2 ESTGIOS DO SONO

De acordo com Habib (2000), o sono representa a ocupao humana de longe a mais difundida e a de maior durao, aproximadamente um tero do tempo de uma vida humana. O conhecimento da neuroqumica permitiu individualizar substncias potencialmente responsveis pelos vrios aspectos do sono. Segundo Kolb (2002), as pessoas em sua maioria dormem durante a noite e ficam acordadas durante o dia, e a maioria delas dorme de sete a oito horas por noite; esses estados comportamentais de ficar acordado e dormir so denominados viglia e sono respectivamente. A viglia compreende perodos em que permanecemos relativamente imveis, outros em que estamos imveis, porm mentalmente ativos e outros em que estamos fisicamente ativos; para cada uma dessas condies est associada uma atividade neural distinta.

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De acordo com Habib (2000), o sono normal caracteriza-se por uma dissoluo peridica e fisiologicamente necessria da capacidade do indivduo em comunicar com o seu ambiente. Este estado fundamentalmente diferente de certos estados patolgicos como o coma, mas s vezes considerado como o estado extremo em oposio a um estado de viglia atenta ou de mximo despertar. Conforme Rowland (2002), o sono um estado ativo e complexo, compreendendo quatro estgios de sono sem movimentos rpidos dos olhos, conhecido como NREM e o sono com movimentos dos olhos REM. A viglia e os estgios de sono caracterizem-se por medidas fisiolgicas que so avaliadas pela polissonografia. Os escores de sono padronizados se baseiam no eletro encefalograma (EEG), eletrooculograma (EOG) e eletromiograma (EMG). De acordo com Kandel (2003), o sono e viglia apresentam uma periodicidade de aproximadamente 24 horas; em circunstncias normais os ritmos circadianos so modulados por pistas ambientais externas chamadas de zeitgebers (indicadores de tempo), os quais sincronizam o ritmo com o meio ambiente. O autor ainda cita que o sono dividido em duas fazes, N-REM e REM, as quais se alternam ciclicamente, seguindo um padro altamente organizado. O tempo de sono no consideravelmente afetado pelo exerccio, dias agitados, permanncia prolongada na cama, privao sensria profunda ou intensa estimulao visual. De fato, a mudana cotidiana no tempo total de sono no tipicamente to grande quanto s variaes cotidianas na ingesto alimentar, trabalho mental ou fsico e estado de humor. O nico fator comportamental que aumenta o sono de modo importante a privao prvia do mesmo. Ainda segundo o mesmo autor, o sono definido por quatro critrios: Atividade motora reduzida; resposta diminuda estimulao; posturas estereotipadas (ex: em humanos, corpo deitado com olhos fechados); reversibilidade relativamente fcil (distinguindo-o do coma e hibernao). Humanos normalmente adormecem entrando na fase no-REM, a fase REM vem

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posteriormente e caracterizada no somente pelos movimentos dos olhos, mas tambm por uma surpreendente completa inibio do tnus da musculatura esqueltica.

2.2.1

Sono NREM

Conforme Kolb (2002), embora muitas pessoas possam pensar que o sono um perodo inativo, uma notvel gama de atividades acontecem durante o sono, temos como exemplo a sndrome das pernas inquietas. A nossa temperatura corporal, freqncia cardaca e fluxo sanguneo diminuem durante o perodo de sono NREM, devido o declnio da atividade simptica; perdemos peso corporal e transpiramos em virtude da perda de gua, e aumenta o nvel do hormnio de crescimento. Neste estgio do sono nos agitamos e nos viramos na cama, fazemos tambm outros movimentos. Algumas pessoas at se levantam e andam durante o sono, e acredita-se que esse sonambulismo ocorra durante este estgio do sono. Segundo Kandel (2003), a atividade parassimptica aumenta e predomina durante esta fase, o que pode ser evidenciado pela constrio da pupila. O tnus muscular e os reflexos permanecem inalterados. O autor divide este estagio em quatro fases: 1) Transio da viglia para o inicio do sono e dura vrios minutos, ocorre alguma atividade da musculatura esqueltica, sem movimentos rpidos dos olhos. 2) Fusos de sono, os quais no eletro encefalograma se caracterizam por baixa freqncia (12-14 hz). 3) Ondas deltas lentas (0,5 - 2 Hz). 4) Atividade das ondas aumenta e predomina.

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2.2.2

Sono REM

Segundo Nitrini (2005), a quinta fase do sono chamada de sono com movimentos rpidos dos olhos ou sono REM, na qual h uma total atonia muscular do paciente. De acordo com Kolb (2002), durante o sono REM nossos olhos se movem, nossas bocas e dedos repuxam e os homens tm erees penianas, mesmo assim ficamos paralisados, refletindo a alta relao da atividade parassimptica em relao simptica. Podemos ter uma idia de como o sono REM ao observarmos um gato ou um cachorro. No comeo do sono, o animal apresenta uma postura preguiosa enquanto seus msculos so paralisados. Alguns animais podem dormir enquanto esto em p, travando as articulaes dos joelhos; nesse momento esto em sono NREM; quando esto totalmente estendidos no cho esto no sono REM. Durante este os membros do animal agitam-se visivelmente, se observarmos a face de um co ou gato veremos a pele do focinho se mexer e os olhos movendo-se para trs das plpebras. Presume-se ento que as vias neurais que mediam essas agitaes poupem a paralisia. Uma explicao para os movimentos dos olhos, face e partes distais nos membros que eles podem ajudar a manter o fluxo de sangue nessas partes do corpo. Conforme Kandel (2003), neste estgio do sono, ocorre um aumento da atividade neuronal, a temperatura enceflica e a taxa metablica aumentam; em algumas regies enceflicas os nveis podem ser iguais ou maiores do que no estado de viglia. Todo o tnus muscular desaparece, caracterizando uma atonia muscular. Segundo Guyton (2002), em uma noite de sono normal, os episdios de sono REM, ou sono paradoxal, tambm conhecido como sono dessincronizado duram de 5 a 30 minutos e geralmente surgem a cada 90 minutos. Quando a pessoa esta com muito sono, esse episdio de

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sono REM curto e pode estar at mesmo ausente; da mesma forma que medida que o individuo fica mais descansado durante a noite, os episdios REM aumenta muito.

2.3 TEORIAS DO SONO

2.3.1 O sono como processo passivo

Conforme Kolb (2002) uma das teorias mais antigas e explica o sono como sendo a diminuio de estimulao sensorial. Esta teoria no explica a complexidade do sono, ela apenas prev que os indivduos iro dormir se forem privados de estmulos. Porm experimentos revelam que pessoas trancadas em quartos passam menos tempo dormindo, esses resultados no apiam esta teoria.

2.3.2 O sono como adaptao biolgica

De acordo com Kolb (2002), esta teoria sustenta que o sono um comportamento adaptativo influenciado pelas vrias formas de as espcies se adaptarem a seu ambiente. Primeiro, o sono projetado como uma estratgia para conservar energia. Segundo, o comportamento de uma determinada espcie influenciado pelo fato de ser presa ou predadora, pois esta pode

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dormir quando achar melhor. Terceiro, um animal estritamente noturno ou diurno provavelmente ir dormir quando no puder se locomover. O crebro um grande consumidor de energia, logo seu desligamento durante o sono e outra maneira de conservar energia.

2.3.3

O sono como processo restaurador

Conforme Habib (2000), a funo do sono est totalmente ligada com a necessidade de se restaurar as capacidades somticas de um indivduo. A energia gasta durante um dia de trabalho precisa ser reposta, e durante o sono que isto acontece. Segundo Kolb (2002), esta idia amplamente aceita pelo pblico, podemos compreendla a partir de uma perspectiva pessoal. No fim de um dia ficamos cansados, e quando acordamos estamos renovados, caso no durmamos o suficiente geralmente ficamos irritados. No entanto a fadiga e alerta podem ser aspectos do ritmo circadiano e no esto relacionados com aspectos corporais ou consumo de recursos essenciais.

2.3.4

Sono e armazenamento de memria

Conforme Kolb (2002), os resultados de algumas experincias geram muitas perguntas sobre as funes do sono de armazenamento da memria. Existem casos documentados de

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pessoas que dormem menos de duas horas por dia e ainda permanecem ativas e saudveis. Muitos indivduos que tomam tranqilizantes leves para melhorar o sono passam por mudanas no sono sem prejuzo no aprendizado. As teorias do sono de armazenamento da memria so extremamente interessantes, possvel que o sono contribua para a memria assim como contribui para o bem estar.

2.4

A BASE NEURAL DO SONO

Conforme Habib (2000), o sono causado por uma perda das conexes entre o crtex e estruturas situadas no tronco cerebral, uma vez que a seco mesenceflica e no a seco bulbo medular causa um estado comparvel ao sono, que deixa intactas as aferncias sensrias ceflicas que chegam ao eixo nervoso pelos nervos cranianos. O sono uma supresso das aferncias sensoriais trazidas ao crebro pelos diferentes sistemas dos sentidos, uma verdadeira desaferentizao passiva do crtex. Segundo Kolb (2002), ainda no se sabe com certeza por que dormimos, uma idia antiga popular sustenta que o corpo secreta uma substncia qumica que induz o sono e que pode ser removida somente pelo dormir. O hormnio melatonina, secretado pela glndula pineal durante a fase escura do ciclo claro - escuro, provoca sonolncia e empregado para ajudar o sono, logo se pode imaginar que seja uma substncia produtora do sono. Entretanto, o sono continua mesmo aps a remoo da glndula pineal, portanto a melatonina e muitas outras substncias qumicas podem contribuir para o sono, mas no provoc-lo. No foi identificado ainda se alguma substncia qumica realmente regula o sono. Pesquisadores estudaram o sono em vrias espcies

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de animais, os golfinhos, por exemplo, quando dormem apenas um dos hemisfrios adormece de cada vez, esta capacidade possivelmente permite ao outro hemisfrio permanecer alerta comportamental. Como qualquer substncia oriunda do sangue afetaria os dois hemisfrios, esse achado sugere que o sono no causado por uma substncia qumica que circula no sangue, mas sugere sim que o sono produzido pela ao de alguma regio dentro de cada hemisfrio.

2.5

DISTRBIOS DO SONO

Kolb (2002) afirma que os distrbios do sono incomodam e prejudicam o desempenho durante o dia seguinte. Algumas pessoas sofrem de distrbios do sono quase toda noite, ficando cronicamente cansadas e improdutivas. Outras tambm so vtimas de ataques indesejveis de sono durante o dia.

2.5.1

Distrbios do sono NREM

Segundo Kolb (2002), os dois distrbios do sono mais comuns so a insnia, ou seja, a incapacidade de dormir, e a narcolepsia, que o adormecimento em momentos inconvenientes. Ambas so consideradas distrbios de sono de ondas lentas; esto relacionadas a qualquer pessoa que tenha ficado acordada at tarde; podendo confirmar que uma curta noite de sono geralmente acompanhada por uma tendncia de adormecer em horas inconvenientes no dia seguinte. A

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compreenso sobre insnia complicada pela ampla variao do tempo que as pessoas passam dormindo. Quem dorme menos pode achar que deveria dormir mais e o contrrio tambm verdadeiro, mas para eles o padro de sono pode ser apropriado. Ficar acordado at tarde pode atrasar o ritmo circadiano de uma pessoa, encorajando o sono tardio, seguido por um adormecer ainda mais tardio.

2.6

INSNIA

De acordo com Reimo (1999), a insnia uma queixa comum, principalmente entre mulheres, um dos sintomas mais referidos em servios de sade. Entretanto, os fatores de risco para esta queixa no tm sido identificados. Poucos so os estudos para se detectar a prevalncia de insnia na populao em geral; estes tm sido limitados. Estudos feitos com 2.000 estudantes universitrios de graduao, entre 17 e 45 anos, apresentam uma prevalncia de insnia de 34,9%. Dos 84 distrbios do sono listados na Classificao Internacional dos Distrbios do Sono, elaborada pela Associao Americana dos Distrbios do Sono em conjunto com as associaes similares da Europa, Japo e Amrica Latina, a insnia o mais prevalente. Segundo Kandel (2003), aproximadamente um tero da populao geral relata alguma dificuldade em adormecer ou dormir, ou ambas. As mulheres tm mais probabilidade que os homens de relatar dificuldades de sono; quanto maior a faixa etria, maior a probabilidade de insnia. O autor ainda classifica este distrbio e o divide, em 1) Sndrome da fase de sono atrasada, na qual h uma incapacidade de dormir e acordar nos horrios convencionais. O incio do sono atrasado at o incio da manh (3-6 horas da manh) e o horrio de acordar entre as

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11 e as 14 horas do dia. 2) Sndrome da fase de sono avanada, na qual a pessoa cai no sono no inicio da noite (20-21 horas) e acorda de madrugada (3-5 da manh). Conforme Varela (2005) e Reimo (1999), a insnia um sintoma sempre que a quantidade ou qualidade de sono insuficiente. Mesmo que o nmero de horas de sono do indivduo possa no estar reduzido, a maioria das pessoas que sofrem de insnia sentem fadiga, cansao, ardncia nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de ateno e memria, assim como mal estar e sonolncia. Todos estes sintomas iro acarretar dficit na qualidade de vida das pessoas. A insnia est entre as queixas mais comuns na pratica mdica e a mais prevalente dentre os distrbios do sono na populao em geral. De acordo com Porto (2001), grande parte da populao costuma dormir em mdia de seis a oito horas por noite, no entanto h indivduos que necessitam de menos tempo de sono, outros de mais tempo para se sentirem em condies adequadas de exercer suas atividades dirias, sendo classificados como hipossones e hipersones respectivamente. A insnia a reduo do tempo total de sono, seja por dificuldade para inici-lo ou para mant-lo, ou seja, na forma de um despertar precoce. classificada como um distrbio intrnseco do sono, os quais se originam de alteraes psicolgicas ou orgnicas, manifestados por distrbios primrios do sono. Ressaltamse pela sua freqncia e pelos transtornos que causam ao paciente no seu dia a dia, provocando uma diminuio na qualidade de vida do indivduo. De acordo com Douglas (2000), o indivduo queixa-se de dormir pouco e mal. Podendo manifestar-se como uma dificuldade para conciliar o sono, um despertar precoce, ou ainda o dormir fragmentrio com freqentes despertares acompanhados da sensao de no ter dormido. Mudanas degenerativas do sistema nervoso, que aparecem com alteraes vasculares, ou de outra natureza, com a idade, provocam perturbaes irreversveis do sono.

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Segundo Reimo (1999), os profissionais de sade, quando se deparam com a queixa de insnia, nem sempre tomam o devido cuidado na sua avaliao e no tratamento pormenorizado, quando no negligenciam tal diagnstico e a sua importncia para uma boa qualidade de vida das pessoas. Segundo Boari (2004), a escala de Epworth, apesar de ser um mtodo subjetivo, validada e pode contribuir para a avaliao do quadro. de fcil aplicao, rpida e sem qualquer custo. Utiliza-se o valor 10 como divisor, sendo classificado como insnia indivduos que obtiverem valor inferior a este. A escala segue em anexo (01).

2.7 TCNICAS CRANIANAS

Conforme Salgado (2004), a osteopatia craniana nasceu nos EUA, porm tem um maior destaque na Frana. A osteopatia destaca o chamado movimento respiratrio primrio, o qual um mecanismo involuntrio, possui dois tempos, de flexo e extenso craniana; responsvel pela micromobilidade de cada clula do corpo humano, o ciclo da expanso/contrao celular. Muitos estudos foram realizados para se provar a mobilidade dos ossos do crnio, dentre eles o estudo de J. Upledger, o qual realizou inmeras dessecaes de crnios humanos e concluiu que a esfenobasilar no estava ossificada, e que existe uma flexibilidade de osso vivo. Uma trao de 75 gramas sobre a parte anterior do frontal move a foice do crebro. De acordo Salgado (2004), Piekartz (2003) e Sills (2001), a mobilidade dos ossos do crnio representa um sistema acomodativo s variaes de presso do lquido cefalorraquidiano,

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que se deve principalmente a respirao costal. No h dvidas que exista micro mobilidade das suturas cranianas, as quais so consideradas micro articulaes, 8 a 12 microns. Segundo Richard (1996), a terapia craniana no deve representar mais do que 10 a 15% do tempo consagrado a cada paciente salvo nas crianas ou nos espasmoflicos. A palpao craniana segundo ele informa sobre a forma do crnio, a posio de cada um dos ossos, comparando um lado com o outro e a forma dos diferentes ossos, onde todas as zonas doloridas devem ser anotadas assim como os pontos gatilhos, sendo que dada uma ateno particular s suturas. De acordo com Salgado (2004), existem estados em que so indicados uma avaliao craniossacral, dentre eles a dificuldade em dormir e tem em sua indicao para tratamento os distrbios do sono. Nesta avaliao devemos observar a SQAF, que seria a simetria entre os movimentos de flexo e extenso, a qualidade e suavidade do movimento, a amplitude e a freqncia (quantos ciclos por minuto). Richard (2002), diz que os objetivos das tcnicas cranianas so suprimir a irrigao do simptico perivascular, responsvel pela funo neuroarterial e suas repercusses; romper atividade reflexa patgena que provm das suturas e repercutem sobre a musculatura craniomandibular e cervical, assim como o crtez cerebral, drenar as estases ao nvel dos seios venosos e restaurar o jogo articular fisiolgico e o equilbrio das membranas de tenso recproca.

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2.8 SUBSTNCIA S (SLEEP SUBSTANCE)

De acordo com Douglas (2000), quando um indivduo privado de sono durante perodos prolongados seletivamente ou no, chega uma hora em que ele no pode mais manter-se acordado e cai em sono profundo, isto ocorre ao redor de 70 a 100 horas de privao total do sono. Interpreta-se esse sono forado como resultado da produo de uma substncia, pelo crebro, em viglia mantida. Tal substncia denominada Substncia S ou Sleep Substance, ou seja, substncia do sono. Esta foi detectada em cabras, as quais se mantinham em viglia durante perodos longos de tempo; aps esses perodos era retirada amostra de lquor que, injetados em cabras em plena atividade de viglia provocava um estado de sono profundo e mantido. Determinou-se nesse lquor a presena de uma substncia de peso molecular em torno de 0,50 kD, que era capaz de produzir o sono. Esta substncia representaria uma reserva de sono, isto , quando o individuo est privado de sono por perodos longos, a substncia S vai sendo sintetizada at atingir aps vrias horas uma taxa suficiente para agir como indutor de sono, porm em condies habituais do ciclo sono viglia no agiria pois quando se inicia o sono fisiolgico noite, sua concentrao no lquor ainda baixa no sendo suficiente para provocar o sono que, nessas circunstncias, produzido pelos mecanismos neurais do sono. Segundo Upledger (1995), o lquido cefalorraquidiano (LCR) move-se e a mudana da biomecnica ocorre durante e depois da interveno craniana. Logo sugere-se que na menor mudana patolgica a dinmica do lquido tambm pode ocorrer, e que o movimento dos ossos do crnio durante o exame ou tratamento podem mudar a dinmica do LCR. Conforme Piekartz (2003), o crnio constitui um recipiente ideal para o LCR. A circulao deste lquido necessria para o transporte de substncias como neurotransmissores,

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nutrientes e muitos produtos, os quais so necessrios para que se mantenha a homeostasia do sistema nervoso central.

2.9 COMPRESSO DO 4 VENTRCULO (CV-4)

Segundo Upledger (2004), o ponto de quietude alcanado com a aplicao da tcnica sobre o occipital do indivduo se chama tradicionalmente tcnica de CV4. Esta tcnica supe a compresso do quarto ventrculo. A compresso deste ventrculo do crebro influencia os centros nervosos localizados neste e tambm nas paredes do prprio ventrculo. Ainda segundo o mesmo autor, a escama do occipital permite a acomodao da presso exercida pelo lquido intracraniano. A tcnica CV4 reduz de modo significativo a capacidade de acomodao das escamas, a presso do lquido intracraniano aumenta e por tanto, se conduz ao longo de todas as outras vias disponveis quando o movimento da escama do occipital se restringe extrinsecamente. De acordo com Chaitow (2001), e Upledger (2004), esse um mtodo profundamente relaxador que afirma-se intensificar a funo rtmica craniana e melhora a circulao linftica pelo corpo. Uma das maneiras de realizar essa manobra descrita da seguinte forma: O paciente esta em supino, terapeuta sentado na cabeceira da maca e braos descansados sobre ela, os dedos entrelaados para formar uma concha dentro da qual o paciente deita a cabea de modo que as eminncias tnares estejam laterais em relao s protuberncias occipitais externas, mas mediais em relao aos ngulos laterais da escama occipital. Esse posicionamento das mos vital para o sucesso do mtodo. Deve-se esperar ento at se sintonizar com o ritmo do movimento craniano

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do paciente. Durante a fase de extenso (expirao) deve-se aplicar medialmente uma presso muito leve, porm persistente, exagerando o movimento craniano normal dessa fase. A presso no deve ser gerada pela ao da mo mas sim pela contrao dos msculos flexores e profundos do antebrao do terapeuta. Upledger (1995) acredita que a CV-4 afeta a atividade do diafragma e o controle autonmico da respirao e parece relaxar o tnus do sistema nervoso simptico em um grau significativo. A melhora funcional autonmica sempre esperada como conseqncia da induo do ponto imvel. Conforme o occipcio do paciente tenta alargar durante a fase de flexo, o terapeuta deve resistir a esse alargamento. As mos do terapeuta ficam imveis, no apertam. De acordo com Upledger (2004), a tcnica CV4 favorece o movimento do lquido intracraniano e seus intercmbios. A melhora nessa movimentao do lquido sempre benfica, com exceo da hemorragia intracraniana e aneurismas cerebrais. Est tcnica tambm empregada para reduzir a hipertonia simptica crnica de pacientes estressados e pacientes com distrbios do sono. Sempre se espera uma melhora funcional vegetativa como resultado da induo do ponto de quietude.

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3 ENCAMINHAMENTO METODOLGICO

3.1 CARACTERIZAO DA PESQUISA

Esta pesquisa foi abordada como um estudo de campo, de carter exploratrio, qualiquantitativo, no probabilstico do tipo causa e efeito e de corte longitudinal.

3.2 CARACTERIZAO DA POPULAO

Foram distribudos os questionrios, contendo a escala de epworth (Anexo A) para acadmicos e funcionrios da Faculdade Assis Gurgacz - FAG, sem determinao de curso especfico; durante os meses de maio e junho; a escala foi respondida pelo prprio paciente, havendo interferncia do terapeuta somente em casos de dvidas ou m interpretao; os primeiros doze indivduos que responderam o questionrio e passaram pelos critrios de excluso foram selecionados para pesquisa. Atravs desta escala detectamos o distrbio do sono, insnia. Juntamente com a escala, constaram algumas perguntas, elaboradas pelo prprio pesquisador, baseadas na literatura com a finalidade de avaliar se estes indivduos se enquadram ou no nos critrios de incluso. Aps selecionados estes doze indivduos, os mesmos responderam o ndice de Qualidade do sono de Pittsburg (IQSP), (Anexo B), pelo qual se avaliou a qualidade e quantidade de sono; responderam tambm um questionrio de qualidade de vida, SF- 36 (Anexo

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C). A pesquisa foi iniciada apenas aps a aprovao do Comit de tica da Faculdade Assis Gurgacz. (Anexo D).

3.3 CARACTERIZAO DA AMOSTRA

Esta constou de doze indivduos, do sexo feminino ou masculino, entre 18 46 anos de idade, os quais obtiveram resultados inferiores a 10 na escala de epworth; pois segundo Boari (2006), este valor indica o distrbio insnia. Foram divididos dois grupos de forma randomizada, seis indivduos cada grupo, sendo que um dos grupos funcionou como placebo, e no outro grupo foi aplicada a manobra do quarto ventrculo, j descrita anteriormente neste trabalho. Aps o trmino da pesquisa o grupo placebo, tambm recebeu tratamento.

3.3.1 Critrios de incluso

Pacientes que obtiverem valores inferiores a dez na escala de epworth, que forem acadmicos ou funcionrios da Faculdade Assis Gurgacz, na faixa etria de 18 46 anos de idade, que tenham respondido a questo 07 do ndice de qualidade do sono de Pittsburg a opo: (x) nenhuma vez; que estejam de acordo em realizarem a pesquisa e que tenham assinado o termo livre e esclarecido. (Apndice A).

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3.3.2 Critrios de excluso

Pacientes depressivos, usurios de drogas, pacientes que tenham respondido a questo 07 do ndice de qualidade do sono de Pittsburg com qualquer outra alternativa exceto a opo: (x) nenhuma vez e pacientes que no tenham disponibilidade para participar da pesquisa.

3.3.3 Riscos e Benefcios

O paciente poderia correr o risco de no relaxar durante o tratamento, e tambm de sentirse constrangido, para amenizar estes riscos o tratamento foi realizado numa sala fechada, com total silncio, e o paciente pde estar acompanhado por uma pessoa de sua confiana. Caso ainda assim o paciente se sentisse constrangido, o tratamento foi interrompido e marcada uma nova data para o paciente. Como benefcio os pacientes podero obter uma melhora na qualidade e quantidade de sono, assim como melhoras importantes na qualidade de vida.

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3.4 FERRAMENTAS

Escala de Epworth para deteco do distrbio, aplicao da manobra objetivando a melhora do sono. A qualidade e quantidade de sono foram avaliadas conforme o ndice de qualidade de sono de Pittsburg (BUYSSE, 1989; FERRO, 2005; ALMONDES E ARAJO, 2003). E a qualidade de vida foi avaliada conforme o questionrio SF 36 (CICONELLI, 1997; CICONELLI 2003; SILVA et all 2005; TOLEDO et all 2005). Todos estes questionrios esto em anexo como dito anteriormente.

3.5 APLICAO DAS FERRAMENTAS

Foi aplicada uma escala de Epworth, para acadmicos e funcionrios da Faculdade Assis Gurgacz. A mesma foi aplicada na prpria instituio pela pesquisadora, durante o ms de maio e junho. Atravs desta escala auto aplicativa, a qual consiste de questes simples e objetivas detectou-se a insnia do indivduo. A tcnica foi aplicada nos meses de junho agosto, na prpria instituio, tendo como objetivo a melhora do sono dos pacientes. Foram realizadas duas vezes por semana (segundas e quartas ou teras e quintas) e para cada paciente foram estipulados cinco minutos de manobra. O ndice de qualidade do sono e o questionrio de qualidade de vida foram aplicados no incio da pesquisa no ms de junho, e ao final da mesma no ms de agosto; ou seja, no primeiro e no ltimo atendimento. A pesquisa foi realizada na clnica da Faculdade Assis Gurgacz. Foram destinados dez minutos para cada paciente, caso o mesmo tivesse alguma dvida

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sobre a tcnica ou sobre os atendimentos. Os atendimentos foram marcados conforme disponibilidade dos pacientes.

3.6 PROCEDIMENTOS

Durante a tcnica o paciente ficou posicionado em decbito dorsal, com as costas encostadas na maca, e com os braos estendidos ao lado do corpo, o terapeuta se posiciona na cabeceira da maca descansando os braos sobre a mesma, em seguida o terapeuta posiciona os dedos de forma entrelaada para formar uma concha de modo que as eminncias tnares estejam laterais em relao s protuberncias occipitais externas e medias em relao aos ngulos laterais da escama occipital. Durante a fase de expirao o terapeuta aplica uma presso muito leve em direo medial, porm persistente e durante a fase de inspirao o terapeuta resiste ao alargamento do crnio.

3.7 COLETA E ANLISE DOS DADOS

Os dados foram coletados pelo prprio pesquisador. Para auxiliar na montagem de grficos e anlise dos resultados foram utilizados os programas Microsoft Excel e Teste T student.

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RESULTADOS E DISCUSSO

Os resultados encontrados antes e aps o tratamento de ambos os grupos so expressos no decorrer do trabalho atravs de grficos. Foram realizadas anlises comparativas entre os grupos submetidos pesquisa.

GRFICO 1: Mdias de idade dos grupos 1 e 2.

46 42 38 34 30 26 22 22 18 Grupo 1 Grupo 2 30,3

Fonte: da autora (2007).

Dos doze indivduos estudados, seis participaram do Grupo 1 (placebo) e os outros seis receberam a tcnica efetivamente (Grupo 2). A mdia do grupo que recebeu a tcnica foi de 30,3 10,5 anos de idade e do grupo placebo foi de 22 4,09 anos. A amostra deste trabalho ficou limitada aos acadmicos e funcionrios da Faculdade Assis Gurgacz, logo teve-se como resultado uma baixa mdia de idade.

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Kandel (2003) contradiz a mdia encontrada neste trabalho, quando relata que quanto maior a faixa etria, maior a probabilidade de insnia, ou seja, que os idosos so mais atingidos pelo distrbio. J para Weinstenin e Buckwalter (2000), o distrbio do sono, insnia, pode ocorrer em qualquer idade, e em ambos os sexos, mas sempre o homem em menor proporo. O que confirma tambm o grfico que segue.

GRFICO 2: Sexo dos pacientes de ambos os grupos.

7 6 Nmero de indivduos 6 5 5 4 3 2 1 1 0 0 Grupo 1 Mulheres Homens Grupo 2

Fonte: da autora (2007).

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No grfico da pgina anterior pode-se observar a variao conforme o sexo dos pacientes de ambos os grupos. Encontra-se uma maior freqncia entre as mulheres sendo que o Grupo 1 composto por cinco mulheres e apenas um homem e o Grupo 2 apenas por mulheres. Reimo (1999) e Kandel (2003) confirmam os dados encontrados, relatando que a incidncia de insnia mais freqente entre mulheres do que entre os homens. Para Antnio, (2001); West, (2001) e Ferreira et al. (2002), o sexo feminino responsvel por 70 a 95% dos casos de insnia. O que vem confirmar definitivamente os autores acima citados. Lavery (1998) relata que as mudanas hormonais podem afetar a qualidade e quantidade do sono das mulheres, e como resultado podem se sentir mais cansadas e irritadas.

GRFICO 3: Valores encontrados no ndice de Pittsburg

12,00 10,00 10,00 8,33 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Grupo 1 Antes Grupo 2 Grupo 1 Depois Grupo 2 7,17

4,83

* Escores maiores do que cinco considera-se como qualidade de sono ruim. Fonte: da autora (2007).

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O grfico da pgina anterior aponta os valores obtidos na avaliao do ndice de Pittsburg, qualidade do sono de ambos os grupos antes e aps o tratamento. Observa-se que o Grupo 1 (placebo), possua um ndice de pittsburg de 8,33 pontos, e aps o suposto tratamento, ficou com 7,17 pontos, ou seja, uma diminuio de 1,16 pontos permanecendo ainda com a classificao de sono ruim. J o Grupo 2, o qual recebeu efetivamente a tcnica, antes possua uma pontuao de 10,0 pontos e aps receber a tcnica caiu para 4,83 pontos, o que demonstra que os indivduos deste grupo passaram de uma qualidade de sono considerada ruim para uma boa qualidade. Assim, pode-se dizer que quando comparados ambos os grupos, encontramos um p valor de 0,03 tornando a diferena estatisticamente significativa, ou seja, a manobra foi eficaz para os indivduos do grupo 2, os quais receberem efetivamente a mesma. Salgado (2004) relata que a manobra craniana totalmente indicada para os distrbios do sono, inclusive a insnia, e que quando aplicada de forma correta, esta tcnica possui excelentes resultados, obtendo melhoras importantes na qualidade do sono. Upledger (2004) concorda com o autor acima ao dizer que a manobra do quarto ventrculo favorece o movimento no lquido intracraniano, esta melhora da circulao do lquido sempre benfica, acarretando conseqentes melhoras na qualidade do sono dos indivduos com distrbios. Chaitow (2002), afirma que a qualidade do sono assume um papel vital na boa sade e essencial para uma sensao de bem estar. Um sono ruim perturba e piora, sem dvidas, a qualidade de vida das pessoas. Atkinson (2002) e Bear (2002) concordam entre si, e relatam em seus estudos que a qualidade de sono em indivduos com distrbios como a insnia, sempre comprometida,

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causando uma insatisfao, cansao e mal estar durante o dia. A qualidade de sono nesses indivduos sempre prejudicada.

GRFICO 4: Avaliao da quantidade de sono dos pacientes.

7,2 7 6,8 6,6 Horas 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 Grupo 1 Antes Grupo 2 Grupo 1 Depois 5,9 6,6 6,7

Grupo 2

Fonte: da autora (2007).

O grfico acima revela os resultados referentes quantidade de sono de ambos os grupos, tanto antes quanto aps o tratamento. Pode-se observar que os indivduos do Grupo 1 (placebo) antes do tratamento dormiam cerca de 6,6 horas e aps o tratamento placebo comearam a dormir uma mdia de 6,7 horas por noite; ou seja, um aumento de 0,1. J os componentes do Grupo 2, antes da tcnica dormiam cerca de 5,9 horas e aps a aplicao da tcnica passaram a dormir mdia de 7 horas. Apesar do Grupo 2, ter obtido uma mdia de aumento de 1,1 horas por noite, estatisticamente no significante, pois tem como p - valor: 0,28. Salgado (2004) relata que a quantidade de sono nos indivduos com insnia quase sempre menor. A manobra do quarto ventrculo indicada para esses pacientes, pois a mesma

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quando aplicada de forma correta, com o posicionamento correto das mos, favorece a melhora da quantidade de sono. Upledger (2004) afirma que a manobra craniana CV4 afeta a atividade diafragmtica e o controle autnomo da respirao e relaxa o sistema nervoso simptico em um grau significativo; esta tcnica reduz a hipertonia simptica, melhorando a quantidade de sono de indivduos com insnia. Varela (2005); Reimo (1999) e Lavery (1998) relatam que o sono indispensvel para que se tenha uma vida saudvel. As pessoas com insnia tm uma diminuio da quantidade de sono, deixando-as mais cansadas e indispostas durante o dia. Atkinson (2002) e Bear (2002) concordam com os autores acima e afirmam que a quantidade de sono nos pacientes com insnia diminuda, e que esta diminuio da quantidade diretamente relacionada m qualidade do sono.

GRFICO 5: Valores encontrados no questionrio SF 36

100,0 90,0 80,0 Porcentagem 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Capacidade Funcional Limitao por Estado Geral de aspctos fsicos Sade Vitalidade Aspctos Sociais Limitao por aspctos emocionais

Antes Grupo 1

Antes Grupo 2

Depois Grupo 1

Depois Grupo 2

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Fonte: da autora (2007).

No grfico da pgina anterior esto demonstrados os resultados obtidos no questionrio de qualidade de vida, aps aplicao ou no da tcnica conforme o grupo que o indivduo participou. Observa-se uma maior melhora com relao qualidade de vida nos indivduos do Grupo 2. Quando avaliada a questo de capacidade funcional do Grupo 1 (placebo), encontramos valores antes do tratamento de 82,5% e ps a suposta aplicao da tcnica obteve-se 84,2%, ou seja, um aumento de 1,7 % . J no Grupo 2, encontramos um aumento de 11,7%, pois de uma pontuao de 75% antes do tratamento evoluiu-se para 86,7% aps aplicao da tcnica. Quando avaliada a limitao por aspectos fsicos, encontramos o Grupo 1 com 75% antes do tratamento, mantendo esta mesma percentagem ao final da pesquisa. Destaque para o Grupo 2, no qual encontramos valores de 62,5% antes do tratamento e 95,8% aps o tratamento, o que nos afirma uma melhora de 33,3% nesta questo. Na avaliao do estado geral de sade temos o Grupo 1 com uma percentagem de 15% antes do suposto tratamento, alcanando posteriormente uma mdia de 15,8%, ou seja, um aumento de apenas 0,8%. Porm no Grupo 2 antes do tratamento os componentes possuam uma mdia de 9,4%, evoluindo para 13,6%, acarretando um aumento de 4,2%. Outro item avaliado foi relacionado vitalidade, neste o Grupo 1 obteve valores de 63,3% antes e 65% aps o tratamento, demonstrando um aumento de 1,7%. J no Grupo 2, encontramos valores de 37,5% antes e 61,7% aps o tratamento, ou seja, um aumento de 24,2%. Quando avaliadas as variveis relacionadas aos aspectos sociais temos o Grupo 1 com valores de 72,9% antes e 81,3% aps o suposto tratamento, ou seja, um aumento de 8,4%. O Grupo 2 demonstra um maior aumento, saindo de 66,7% para 85,4%, provocando uma melhora de 18,7%.

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Na avaliao das questes de limitao por aspectos emocionais, encontramos o Grupo 1 com uma diminuio de 22,2%, caindo de 50% para 27,8%. J no Grupo 2, obtivemos uma queda de 5,5%, caindo de 72,2% para 66,7%.

GRFICO 6: Resultados encontrados no questionrio SF 36, referentes s questes de dor e sade mental.

1,00 0,90 0,80 0,70

Porcentagem

0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00

Dor Sade mental

Antes Grupo 1

Antes Grupo 2

Depois Grupo 1

Depois Grupo 2

Fonte: da autora (2007).

Na avaliao relacionada dor, temos o Grupo 1 com valores de 0,68% antes e 0,79% aps o tratamento placebo, demonstrando um aumento de 0,11%. No Grupo2, obtiveram-se valores de 0,38% antes e 0,30% aps o tratamento, ou seja, uma queda de 0,08%. Atravs dos questionrios aplicados podemos observar que esses resultados encontrados com relao a dor

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foram devido a dois integrantes do Grupo 2, os quais tiveram aumento da dor; os demais componentes no tiveram alterao ou diminuram a dor. Isto explica a alterao encontrada no grfico. Quando avaliada a questo de sade mental, o Grupo 1 obteve valores de 0,60% e 0,61% antes e depois do tratamento respectivamente. O Grupo 2 obteve 0,50% antes do tratamento e 0,59% aps a aplicao da tcnica, demonstrando um aumento de 0,09%. Upledger (2004) afirma que a manobra CV4 age modificando a circulao intracraniana restabelecendo a flexibilidade da resposta vegetativa atravs do ponto de quietude, como conseqncia observa-se alteraes apreciveis no corpo do indivduo, as quais acarretam mudanas benficas na qualidade de vida dessas pessoas. Sills (2001) relata que a tcnica craniana em questo atua de maneira importante na circulao intracraniana provocando o relaxamento do indivduo e como conseqncia uma diminuio da irritabilidade e ansiedade, acarretando melhoras significativas na qualidade de vida. Varela (2005) e Reimo (1999) relatam que a insnia um sintoma, o qual pode acarretar uma srie de alteraes como fadiga, cansao, ardncia nos olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de ateno e memria, mal estar e sonolncia. Todos estes sintomas iro acarretar dficit na qualidade de vida das pessoas. Porto (2001) confirma a opinio dos autores acima citados, dizendo que a insnia a reduo do tempo total de sono, seja por dificuldade para inici-lo ou para mant-lo, ou seja, na forma de um despertar precoce. Ressalta-se pela sua freqncia e pelos transtornos que causam ao paciente no seu dia a dia, provocando uma diminuio na qualidade de vida do indivduo.

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Alves (2005) relata em seus estudos que o sono desempenha funes, as quais repercutem no bem estar fsico e mental dos indivduos e na viglia, sendo de extrema importncia para as diversas fases do desenvolvimento e necessrio para a manuteno de uma boa qualidade de vida.

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5 CONSIDERAES FINAIS

A partir dos resultados apresentados neste estudo pode-se concluir que para esta amostra estudada a tcnica CV4 foi efetiva, melhorando de forma significativa a qualidade de sono dos indivduos tratados. Destacando tambm o aumento considervel da quantidade de sono obtida neste grupo, uma mdia de uma hora a mais de sono por noite. Desta forma, esta pesquisa colaborou para proporcionar efeitos na qualidade de vida dos indivduos tratados e contribuiu na adio de estudos referentes e este tema. Entretanto, como se tratou de um estudo onde o nmero de pacientes foi pequeno fica a perspectiva de novos estudos, com amostras maiores que possam complementar e confirmar estes resultados.

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APNDICE

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APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG

Av. das Torres, 500 Fone (45) 3213930 Fax: (045)3213902 CEP: 85 802 000 Cascavel - Paran.

Consentimento formal de participao no estudo intitulado: UTILIZAO DA MANOBRA DO QUARTO VENTRCULO EM PACIENTES COM INSNIA Acadmico Responsvel: Vivian Fedrigo Orientador: Rodrigo Luiz Lima Juc Voc esta sendo convidado (a) a participar de projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos realizando. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc. Eu, ________________________________________________, aceito participar como voluntrio (a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsvel sobre a minha deciso em participar e estou ciente que: 1. Esta pesquisa tem como objetivo verificar se com a aplicao da tcnica j esclarecida a mim, ocorrer uma melhora na quantidade e qualidade de sono; 2. O procedimento tambm foi explicado a mim, assim como os possveis desconfortos, riscos e benefcios; 3. Declaro estar ciente de que no est prevista nenhuma forma de remunerao pela minha participao no presente estudo; 4. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper minha colaborao nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao; 5. A desistncia no causar nenhum prejuzo a minha sade ou bem estar fsico; 6. Os resultados obtidos durante este estudo sero mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam mencionados; 7. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, dos resultados parciais e finais desta pesquisa; 8. Estou consciente que poderei ser incluso em qualquer um dos grupos de pesquisa, sendo estes j explicados a mim. Declaro que obtive todas as informaes necessrias e esclarecimento quanto s dvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (contedo) e forma, ficando uma em minha posse. ____ de _____de 2007. ___________________________________ Sujeito da pesquisa ________________________________ Pesquisador responsvel pela pesquisa

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ANEXOS

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ANEXO A - Escala de Sonolncia de Epworth

Situao

Chances de Cochilar

1. Sentado e lendo............................................................................................................... 2. Vendo TV........................................................................................................................ 3. Sentado em um lugar pblico, sem atividade (sala de espera, cinema, reunio)............ 4. Como passageiro de trem, carro ou nibus andando uma hora sem parar...................... 5. Deitado para descansar tarde, quando as circunstncias permitem.............................. 6. Sentado e conversando com algum............................................................................... 7. Sentado, calmamente, aps almoo sem lcool.............................................................. 8. Se estiver de carro enquanto para por alguns minutos no transito intenso..................... 0 Nenhuma chance de cochilar 1 Pequena chance de cochilar 2 Moderada chance de cochilar 3 Alta chance de cochilar

Perguntas anexadas pelo pesquisador: Assinalar com (X) caso resposta seja SIM. ( ) ou j foi dependente qumico? ( ) Utiliza medicamentos? Quais? ( ) Tem ou j teve depresso?

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ANEXO B - ndice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)

Nome: Data: Fone: 1) Durante o ms passado, que horas voc foi deitar noite na maioria das vezes? HORRIO DE DEITAR: _____________ 2) Durante o ms passado, quanto tempo (em minuto) voc demorou para pegar no sono, na maioria das vezes? QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________ 3) Durante o ms passado, a que horas voc acordou de manh, na maioria das vezes? HORRIO DE ACORDAR: ________________ 4) Durante o ms passado, quantas horas de sono por noite voc dormiu? HORAS DE SONO POR NOITE: _______________ Para cada uma das questes seguinte escolha uma nica resposta, que voc ache mais correta. Por favor, responda a todas as questes. 5) Durante o ms passado, quantas vezes voc teve problemas para dormir por causa de: a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais b) Acordar no meio da noite ou de manh muito cedo ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais c) Levantar-se para ir ao banheiro ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais d) Ter dificuldade para respirar ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais e) Tossir ou roncar muito alto ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais

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f) Sentir muito frio ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais g) Sentir muito calor ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais h)Ter sonhos ruins ou pesadelos ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais i) Sentir dores ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais j)Outra razo, por favor, descreva: Quantas vezes voc teve problemas para dormir por esta razo durante o ms passado? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais 6) Durante o ms passado, como voc classificaria a qualidade do seu sono? ( )Muito boa ( )ruim ( )Boa ( )muito ruim 7) Durante o ms passado, voc tomou algum remdio para dormir, receitado pelo mdico, ou indicado por outra pessoa ( farmacutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta? ( ) Nenhuma vez ( ) menos de uma vez por semana ( ) uma ou duas vezes por semana ( ) trs vezes por semana ou mais Qual(is)? 8) Durante o ms passado, se voc teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeies ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu? ( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana ( )uma ou duas vezes por semana ( )trs vezes por semana ou mais 9) Durante o ms passado, voc sentiu indisposio ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades dirias? ( )Nenhuma indisposio nem falta de entusiasmo ( )indisposio e falta de entusiasmo pequeno ( )Indisposio e falta de entusiasmo moderadas ( ) muita indisposio e falta de entusiasmo Comentrios do entrevistado (se houver): 10) Voc cochila? ( ) No ( ) Sim Comentrio do entrevistado (se houver):

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Caso Sim Voc cochila intencionalmente, ou seja, pr que quer? ( ) No ( ) Sim Comentrios do entrevistado (se houver): Para voc, cochilar ( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro qual? Comentrios do entrevistado (se houver):

ndice de Qualidade de Sono de Pittsburg - Instrues para pontuao

Componente 1: Qualidade subjetiva do sono: Examine a questo 6 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Pontuao Muito Boa 0 Boa 1 Ruim 2 Muito ruim 3 Pontuao do componente 1 :________ Componente 2: Latncia do sono: 1. Examine a questo 2 e atribua a pontuao de a seguinte maneira: Resposta Pontuao a 15 minutos 0 16 -30 minutos 1 31 -60 minutos 2 > 60 minutos 3 2. Examine a questo 5a e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Pontuao Nenhuma vez 0 Menos de 1 vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes ou mais/semana 3 3. Some a pontuao da questo 2 e 5 4. Atribua a pontuao do componente 2 da seguinte maneira: Soma Pontuao 0 0 1-2 1 3-4 2 5-6 3 Pontuao do componente 2 _________

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Componente 3: Durao do sono: 1. Examine questo 4 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Pontuao > 7 horas 0 6-7 horas 1 5-6 horas 2 < 5 horas 3 Pontuao do componente 3 ________ Componente 4: Eficincia habitual do sono: 1. Examine a questo 2 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Escreva o nmero de horas dormidas (questo 4) Calcule o nmero de horas no leito: {horrio de levantar (questo 3) horrio de deitar (questo 1)} Calcule a eficincia do sono: {n de horas dormidas/n de horas no leito} x 100 = eficincia do sono(%) Atribua a pontuao do componente 4 da seguinte maneira: Eficincia do Pontuao sono(%) >85% 0 75-84% 1 65-74% 2 < 65% 3 Pontuao do componente 4 __________ Componente 5: Distrbios do sono: 1. Examine as questes de 5b a 5j e atribua a pontuao para cada questo da seguinte maneira: Resposta Pontuao Nenhuma vez 0 Menos de 1 1vez/semana 1 s vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 2. Some a pontuao de 5b a 5j 3. Atribua a pontuao do componente 5 da seguinte forma Soma de 5b a 5j Pontuao 0 0 1-9 1 10-18 2 19-27 3 Pontuao do componente 5 _________

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Componente 6: Uso de medicao para dormir: 1. Examine a questo 7 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Pontuao Nenhuma vez 0 Menos de uma vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 Pontuao do componente 6 ________ Componente 7: Disfuno durante o dia: 1. Examine a questo 8 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Resposta Pontuao Nenhuma vez 0 Menos de 1 vez/semana 1 1 a 2 vezes/semana 2 3 vezes/semana ou + 3 2. Examine a questo 9 e atribua a pontuao da seguinte maneira: Reposta Nehuma Pequena Moderada Muita Pontuao 0 1 2 3

3. Some a pontuao das questes 8 e 9 4. Atribua a pontuao do componente 7 da seguinte maneira: Soma Pontuao 0 0 1-2 1 3-4 2 5-7 3 Pontuao do componente 7 __________ Observao: Este ndice varia de 0 a 20 pontos, sendo escores maiores do que 5 considerado como qualidade de sono ruim.

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ANEXO C - Questionrio de Qualidade de Vida ( SF 36)

1- Em geral voc diria que sua sade : Excelente Muito Boa 1 2

Boa 3

Ruim 4

Muito Ruim 5

2- Comparada h um ano atrs, como voc se classificaria sua idade em geral, agora? Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5 3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido sua sade, voc teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Atividades Sim, dificulta Sim, dificulta um No, no dificulta de muito pouco modo algum a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforo, tais como correr, levantar 1 2 3 objetos pesados, participar em esportes rduos. b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de p, jogar 1 2 3 bola, varrer a casa. c) Levantar ou carregar 1 2 3 mantimentos d) Subir vrios lances de 1 2 3 escada e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou 1 2 3 dobrar-se g) Andar mais de 1 1 2 3 quilmetro h) Andar vrios quarteires 1 2 3 i) Andar um quarteiro 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

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4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqncia de sua sade fsica? Sim No a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava 1 2 ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras 1 2 atividades. d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras 1 2 atividades (p. ex. necessitou de um esforo extra). 5- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diria, como conseqncia de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim No a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava 1 2 ao seu trabalho ou a outras atividades? b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria? 1 2 c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto 1 2 cuidado como geralmente faz. 6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao famlia, amigos ou em grupo? De forma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente nenhuma 1 2 3 4 5 7- Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas? Nenhuma Muito Leve Leve Moderada Grave 1 2 3 4 5

Muito Grave 6

8- Durante as ltimas 4 semanas, quanto dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? De maneira Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente alguma 1 2 3 4 5

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9- Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante as ltimas 4 semanas. Para cada questo, por favor, d uma resposta que mais se aproxime de maneira como voc se sente, em relao s ltimas 4 semanas. Todo A maior Uma Alguma Uma Nunca Tempo parte do boa parte do pequena tempo parte do tempo parte do tempo tempo a) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de fora? b) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido uma pessoa muito nervosa? c) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido to deprimido que nada pode anim-lo? d) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido calmo ou tranqilo? e) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido com muita energia? f) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido desanimado ou abatido? g) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido esgotado? h) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido uma pessoa feliz? i) Quanto tempo 1 2 3 4 5 6 voc tem se sentido cansado?

10- Durante as ltimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua sade fsica ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Todo Tempo A maior parte Alguma parte Uma pequena Nenhuma parte do tempo do Tempo parte do tempo do tempo 1 2 3 4 5

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11- O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc? Definitivamente A maioria No sei A maioria Definitivamente verdadeiro das vezes das vezes falso verdadeiro falso a)Eu costumo 1 2 3 4 5 obedecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas b) Eu sou to 1 2 3 4 5 saudvel quanto qualquer pessoa que eu conheo c) Eu acho que a 1 2 3 4 5 minha sade vai piorar d) Minha sade 1 2 3 4 5 excelente

CLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONRIO DE QUALIDADE DE VIDA

Fase 1: Ponderao dos dados Questo 01

02 03 04 05 06

07

Se a resposta for Pontuao 1 5,0 2 4,4 3 3,4 4 2,0 5 1,0 Manter o mesmo valor Soma de todos os valores Soma de todos os valores Soma de todos os valores 1 5 2 4 3 3 4 2 5 1 1 6,0 2 5,4 3 4,2 4 3,1

64

08

5 2,0 6 1,0 A resposta da questo 8 depende da nota da questo 7 Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questo (6) Se 7 = 2 6 e se 8 = 1, o valor da questo (5) Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 2, o valor da questo (4). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 3, o valor da questo (3). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 4, o valor da questo (2). Se 7 = 2 a 6 e se 8 = 3, o valor da questo (1). Se a questo 7 no for respondida, o escorre da questo 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for (1), a pontuao ser (6). Se a resposta for (2), a pontuao ser (4,75). Se a resposta for (3), a pontuao ser (3,5). Se a resposta for (4), a pontuao ser (2,25). Se a resposta for (5), a pontuao ser (1,0). Nesta questo, a pontuao para os itens a, d, e, h, dever seguir a seguinte orientao: Se a resposta for 1, o valor ser (6). Se a resposta for 2, o valor ser (5). Se a resposta for 3, o valor ser (4). Se a resposta for 4, o valor ser (3). Se a resposta for 5, o valor ser (2). Se a resposta for 6, o valor ser (1). Para os demais itens (b, c, f, g, i), o valor ser mantido o mesmo. Considerar o mesmo valor Nesta questo os itens devero ser somados, porm os itens b e d devero seguir a seguinte pontuao: Se a resposta for 1, o valor ser (5). Se a resposta for 2, o valor ser (4). Se a resposta for 3, o valor ser (3). Se a resposta for 4, o valor ser (2). Se a resposta for 5, o valor ser (1).

09

10 11

Fase 2: Clculo do Raw Scale Nesta fase voc ir transformar o valor das questes anteriores em notas de 8 domnios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domnio. chamado de raw scale porque o valor final no apresenta nenhuma unidade de medida. Domnio: Capacidade funcional

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Limitao por aspectos fsicos Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspectos sociais Aspectos emocionais Sade mental

Para isso voc dever aplicar a seguinte frmula para o clculo de cada domnio: Domnio: Valor obtido nas questes correspondentes Limite inferior x 100 Variao (Score Range) Na frmula, os valores de limite inferior e variao (Score Range) so fixos e esto estipulados na tabela abaixo. Domnio Questes Limite Inferior Variao Capacidade funcional Limitao por aspectos fisicos Dor Estado geral de sade Vitalidade Aspectos sociais Limitao por aspecto emocional Sade mental 03 04 07 + 08 01 + 11 09 (somente os itens a+e+g+i 06 + 10 05 09 (somente os itens b + c +d + f + h) 10 4 2 5 4 2 3 5 20 4 10 20 20 8 3 25

Exemplos de clculos: Capacidade funcional: (ver tabela)

Domnio: Valor obtido nas questes correspondentes limite inferior x 100 Variao (Score Range) Capacidade funcional: 21 10 x 100 = 55

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20 O valor para o domnio capacidade funcional 55, em uma escala que varia de 0 a 100, onde o zero o pior estado e cem o melhor. Dor (ver tabela) - Verificar a pontuao obtida nas questes 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto somando-se as duas, teremos: 9,4 - Aplicar frmula: Domnio: Valor obtido nas questes correspondentes limite inferior x 100 Variao (Score Range) Dor: 9,4 2 x 100 = 74 10 O valor obtido para o domnio dor 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero o pior estado e cem o melhor. Assim, voc dever fazer o clculo para os outros domnios, obtendo oito notas no final, que sero mantidas separadamente, no se podendo soma-las e fazer uma mdia. Obs.: A questo nmero 02 no faz parte do clculo de nenhum domnio, sendo utilizada somente para se avaliar o quanto o indivduo est melhor ou pior comparado a um ano atrs. Se algum item no for respondido, voc poder considerar a questo se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens.

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ANEXO D - Aprovao do Comit de tica