Manual Ulceras

lceras lceras
presin
Manual
de
prevencin lceras por e tratamento presin

Edicin bilinge
de
lceras lceras
presin
Manual
prevencin e tratamento
Ramn Delgado Fernndez Angeles Prez Vzquez F. Javier Rodrguez Iglesias Luis Carregal Rao Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana Estela Souto Fernndez Nieves Garca Moncada Luis Manuel Fontenla Devesa Carmen Anann Fernndez
de
Autores
de lceras por presin
Xunta de Galicia Consellera de Sanidade. Servizo Galego de Sade Divisin de Asistencia Sanitaria Santiago de Compostela, 2005
Edita: Xunta de Galicia Consellera de Sanidade.SERGAS Divisin de Asistencia Sanitaria.
Deseo e maquetacin:
Telf.: 981 806 669 Impresin: Dep. Legal: C-2941/2005 ISBN: 84-453-4152-9
MANUAL DE PREVENCIN E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN
PRESENTACIN
para min un pracer presentarche, apreciado/a lector/a, este manual cunha nalidade prctica que deriva da sa proximidade ao quefacer diario dos profesionais sanitarios, especialmente dos homes e mulleres da enfermara. Estou dobremente encantada, xa que signica a posta en valor dunha rea de traballo tan importante como a coto descoecida, e, polo tanto, inxustamente minusvalorada. O coidado das lceras por presin unha rea de traballo cunha enorme repercusin sobre a prolongacin da vida, e sobre a calidade da mesma, nun colectivo, os pacientes encamados, que pola maior expectativa de vida da poboacin galega crece de maneira exponencial. Supor un campo de traballo moi amplo, xerador de coecemento, creador de emprego, cumpridor de necesidades, e potenciador da calidade de vida dos doentes e das sas familias. Como muller, tamn unha satisfaccin presentar un libro que favorece a profesionalizacin duns coidados que ata hai ben poucos anos quedaban relegados s familias, e dentro delas s llas, tas e nais, mulleres todas elas exemplares que vn agora reectido neste libro a dignidade do seu calado traballo secular. Este manual simboliza o relevo profesional que agora est a tomar o colectivo da enfermara.
Mara Jos Rubio Vidal Conselleira de Sanidade
PRLOGO
Un dos problemas mis comns co que nos topamos os profesionais sanitarios hora de impartir coidados aos pacientes con enfermidades crnicas son as lceras por presin e sobre todo naquelas persoas coa mobilidade limitada. O 70 % das lceras por presin acontecen en persoas maiores de 70 anos, onde a sa capacidade de resposta biolxica est moi diminuda e a concorrencia con outros procesos patolxicos complican tanto o prognstico da lcera como os das enfermidades de base. Non obstante o mis importante que o 95% delas son evitables mediante unha adecuada prevencin baseada fundamentalmente en mtodos que cuantican os factores de risco que axudan a predicir a afectacin dos tecidos. Pero esta prevencin non pode ser patrimonio s do persoal sanitario, senn que debe ser extensible o seu coecemento a todos aqueles que estn a cargo dunha persoa inmobilizada, de xeito que leven a cabo as medidas preventivas que eviten a aparicin das lceras ou ben que poidan detectar a tempo aquelas situacins onde o risco de padecelas alto e adoptar, coa colaboracin de todas as partes, as medidas mis axeitadas e posibles antes da sa aparicin. Neste sentido, os profesionais de enfermara xogan un papel fundamental, non s no tratamento da lcera en si, senn mediante a educacin e o establecemento dunha adecuada colaboracin co coidador. Este manual froito do coecemento obtido dos manuais baseados na evidencia cientca, xunto coas achegas da experiencia persoal de moitos profesionais de enfermara dos distintos mbitos do sistema sanitario, e ten como obxectivo dotar s profesionais sanitarios, e mis en concreto o persoal de enfermara, dunha valiosa ferramenta que sirva para garantir unha prestacin consensuada e de calidade a estes pacientes. Ademais, ten o valor engadido de unicar tanto as formas de traballo como de linguaxe dos profesionais de ambos os dous niveis asistenciais, constitundo un paso mis nas tarefas de garantir a continuidade asistencial dentro do sistema sanitario galego.
Pablo Vaamonde Garca Director Xeral da Divisin de Asistencia Sanitaria
PRESENTACIN DAS AUTORAS E AUTORES E AGRADECEMENTOS

O Manual de prevencin e tratamento de lceras por presin que vos queremos presentar sau luz despois dunha longa traxectoria e grazas ao esforzo dun grupo de profesionais que, invitados a participar no proxecto dende o Sergas, pronto nos decatamos, non s da importancia do traballo, senn da cantidade de compaeiros e compaeiras que se poden beneciar deste. Durante esta etapa, compartimos o traballo con ilusin, recoecendo as sas vantaxes, superando as desavinzas, os problemas e dicultades, pero sempre coa idea de querer achegar solucins nosa actividade coti. Temos claro que uns coidados enfermeiros de calidade nos esixen un constante proceso de reciclaxe, as como unha posta ao da ante o continuo avance tecnolxico e teraputico. Por iso, pretendemos que este manual se transforme nunha ferramenta til, doada de manexar, que asesore e respalde o noso traballo cotin. Unha ferramenta que unique formas de traballo para poder falar unha linguaxe comn coa que nos entendamos todos os profesionais de ambos os dous niveis asistenciais. Cremos, ademais, que se unicamos criterios e introducimos os cambios necesarios no noso quefacer da forma que propoemos, poderemos obter mellores resultados nun perodo non moi longo de tempo. Non pretendamos facer algo extraordinario, simplemente achegamos a nosa experiencia e consultamos o ltimo publicado ata a data para axudar a coidar, nuns casos, e ensinar a coidar, noutros. Se con iso conseguimos resolvervos algunhas dbidas e orientar os noveis no inicio da sa nova andaina, xa nos damos por satisfeitos.
O NOSO AGRADECEMENTO
A todos os profesionais de enfermera da nosa comunidade que, dende os distintos niveis de sade, colaboraron achegando os seus comentarios e alegacins, para que entre todos se puidese conseguir un documento o mis consensuado posible. Ao Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicos (GNEAUPP), polo traballo que estn a realizar. A Elvira Tourio Mguez, Pilar Salvador Garrido, Jacinta lvarez Nieto e Elena Monteoliva Daz, pola sa iniciativa e por lle dar continuidade a este proxecto. Ao Servizo Galego de Sade, pola publicacin e difusin deste manual entre os profesionais sanitarios da nosa comunidade. A moitos dos nosos compaeiros e compaeiras que tiveron que aumentar as sas axendas, para as poder aliviar as nosas. As/os autores 8
AUTORES Ramn Delgado Fernndez. Enfermeiro de atencin primaria - Ferrol Angeles Prez Vzquez. Enfermeira do complexo hospitalario de Pontevedra F. Javier Rodrguez Iglesias. Enfermeiro de atencin primaria - Santiago Luis Carregal Rao. Enfermeiro de atencin primaria Vigo Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana Enfermeira do complexo hospitalario de A Corua Estela Souto Fernndez. Enfermeira de atencin primaria A Corua Nieves Garca Moncada. Enfermeira de atencin primaria - Lugo Luis Manuel Fontenla Devesa. Enfermeiro de atencin primaria - Vilagarca Carmen Anann Fernndez. Enfermeira de atencin primaria - Ourense ILUSTRACINS Isabel Castela Garrido. Miguel A. Delgado Seijo. Pablo Martnez Prez. COLABORADORES Jos Noval Cinza. Enfermeiro e Licenciado en Dereito M Jos Reino Prez. Enfermeira Fernando Martnez Cuervo. Enfermeiro
INDICE
1. INTRODUCIN ......................................................................................... 2. ASPECTOS TICOS E LEGAIS ................................................................ 3. DEFINICIN ............................................................................................. 4. OBXECTIVO DESTA GUA ....................................................................... 5. ETIOPATOXENIA ..................................................................................... 5.1. PRESIN ........................................................................................... 5.2. FRICCIN.......................................................................................... 5.3. CIZALLAMENTO OU FORZA EXTERNA DE PINZAMENTO VASCULAR ........................................................... 6. FACTORES DE RISCO ............................................................................. 6.1. PERMANENTES ................................................................................. 6.2. VARIABLES ....................................................................................... 7. VALORACIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN (UPP) .............. 7.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM (Anexo 7) ................................. 7.2. REAVALIACIN DO RISCO DE UPP ................................................. 8. DIRECTRICES XERAIS SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ................................................................. 8.1. COIDADOS XERAIS NA PREVENCIN DE UPP ............................... 8.2. COIDADOS ESPECFICOS NA PREVENCIN DE UPP .................... 9. DIRECTRICES XERAIS DO TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN .................................................................. 9.1. COIDADOS XERAIS DO PACIENTE NO TRATAMENTO DE UPP ............................................................... 9.2. COIDADOS ESPECFICOS NO TRATAMENTO DE UPP .................... 10. BIBLIOGRAFA ...................................................................................... ANEXOS ...................................................................................................... 13 13 15 15 15 16 16 16 16 16 16 18 19 20 20 20 21 29 30 31 44 49
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1.
INTRODUCIN
As lceras por presin (UPP) constiten hoxe en da un importante problema, polas sas repercusins negativas no nivel de sade dos que as padecen e na calidade de vida dos pacientes e dos seus coidadores. Tamn importante ter en conta que, dende unha perspectiva social, supn un elevado consumo de recursos e, dende o punto de vista profesional, formula cada vez con mis frecuencia cuestins de responsabilidade tica e legal, ao ser consideradas como un problema previsible e, en moitos casos, evitable. No proceso de prevencin e de tratamento das UPP deben terse en conta os seguintes aspectos: Contemplar o paciente dunha forma integral. Facer especial nfase nas medidas de prevencin. Conseguir a mxima implicacin do paciente e da familia na planicacin e execucin dos coidados. Tomar decisins tendo en conta de forma simultnea o interese do paciente e o custo/benecio. Congurar un marco de prctica asistencial baseada na evidencia cientca, involucrando aos profesionais na investigacin, como medida de mellora permanente.
2.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS
A obriga primixenia do profesional sanitario procurarlle todo o ben posible ao seu paciente e realizar a sa actividade clnica coa debida correccin tcnica. Estes dous aspectos veen sendo contemplados tradicionalmente polos principios bioticos de benecencia e non malecencia. Non obstante, na actualidade estes dous criterios clsicos debemos matizalos luz doutros dous importantes principios, o de autonoma e o de xustiza. O principio de autonoma recoece o dereito do paciente (salvo en casos de urxencia) a decidir, previamente a calquera intervencin de sade na sa persoa, se acepta ou non a proposta que o sanitario lle ofrece e sobre a cal o haber de informar previamente. Este o fundamento do consentimento informado que, por regra xeral, verbal, anda que poida ter a forma escrita para os supostos de intervencins cirrxicas e outras consideradas na lexislacin. Este dereito do paciente xera a obriga do profesional de informar de forma axeitada e suciente, de xeito que poida entender e decidir. Unha parte importante dos pacientes con UPP poden ser parcial ou totalmente incompetentes, dicir ter limitada a sa capacidade de entender e, polo tanto, de decidir. En calquera caso, sempre haber que cumprir co deber
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de informacin, na medida en que o paciente poida entender e informar mis amplamente o coidador principal. O deber de informar que ten o profesional est dirixido a protexer o interese xurdico do respecto dignidade da persoa, contemplado nas convencins de dereitos humanos e recollido na nosa lexislacin. O principio de xustiza ten o seu fundamento no carcter social do sistema sanitario e na necesidade de utilizar ecientemente os recursos, que sempre sern escasos. Os produtos que se veen utilizando para o tratamento de UPP son custosos e o principio de benecencia (todo polo ben do meu paciente) que anima tradicionalmente o profesional sanitario debe ser limitado polo de xustiza (que haxa sucientes recursos para todos). O profesional cumpre atendendo con correccin tcnica o seu paciente e facendo un uso eciente dos recursos que a Administracin pon sa disposicin. Ademais de ter en conta o regulado pola Lei 14/1986, xeral de sanidade, a Lei 3/2001, do consentimento informado e a historia clnica dos pacientes en Galicia e a Lei 41/2002, da autonoma do paciente e dos dereitos e obrigas en materia de informacin e documentacin clnica, ben coecido que a Lei 44/2003 de ordenacin das profesins sanitarias, referido ao exercicio das profesins sanitarias, establece no seu ttulo I os seguintes criterios: 1. Deber de deixar constancia da actuacin sanitaria: existir formalizacin escrita do seu traballo, reectida na historia clnica (art. 4.7.a). 2. Necesidade de unicar os criterios de actuacin: tenderase unicacin dos criterios de actuacin, que estarn baseados na evidencia cientca e nos medios dispoibles e soportados en guas e protocolos de prctica clnica e asistencial. Os protocolos debern ser utilizados de forma orientativa, como guas de decisin para todos os profesionais dun equipo e sern regularmente actualizados coa participacin daqueles que os deben aplicar (art. 4.7.b). 3. Garanta da axeitada continuidade asistencial: a continuidade asistencial dos pacientes, tanto a daqueles que sexan atendidos por distintos profesionais e especialistas dentro do mesmo centro como a dos que o sexan en diferentes niveis, requirir en cada mbito asistencial a existencia de procedementos, protocolos de elaboracin conxunta e indicadores para asegurar esta nalidade (art. 4.7.d).
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3.
DEFINICIN
Unha lcera por presin toda rea de lesin da pel e tecidos subxacentes orixinada por un proceso isqumico producido por presin prolongada, friccin ou cizallamento entre dous planos duros.
4.
OBXECTIVO DESTE MANUAL
Proporcionar unha ferramenta que permita coecer e aplicar os coidados axeitados, orientados cara prevencin, o diagnstico e o tratamento do deterioro da integridade cutnea e tisular, de acordo coas ltimas novidades cientcas.
OBXECTIVO XERAL
Unicar as accins preventivas e curativas de UPP en todos os niveis de asistencia.
OBXECTIVOS ESPECFICOS
EVITAR A APARICIN DE LCERAS POR PRESIN
Identicando os pacientes de risco a travs de escalas validadas. Aplicando os coidados axeitados. Implicando e instrundo o paciente e os coidadores na planicacin e execucin de coidados.
RECUPERAR A INTEGRIDADE CUTNEA E TISULAR
Aplicando os coidados mis axeitados e baseados na evidencia cientca, tras a valoracin global do paciente.
ASEGURAR A CONTINUIDADE DE COIDADOS NOS DISTINTOS LUGARES E NIVEIS ASISTENCIAIS DO SISTEMA DE SADE.
5.
ETIOPATOXENIA
A presin continuada das partes brandas causa isquemia da membrana vascular e, consecuentemente, vasodilatacin da zona, eritema, extravasacin de lquidos e inltracin celular. Se este proceso non cesa, prodcese unha isquemia local, trombose venosa e alteracins dexenerativas, que desembocan en necrose e ulceracin. Este proceso pode alcanzar planos profundos con destrucin de msculo, aponeurose, so, vasos sanguneos e nervios.
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As forzas responsables da sa aparicin son:
5.1. PRESIN
Forza que acta perpendicularmente pel como consecuencia da gravidade, provocando o esmagamento tisular. A presin capilar oscila entre 16-32 mm Hg. Unha presin superior a 32 mm Hg ocluir o uxo sanguneo capilar nos tecidos brandos, provocando hipoxia e, se non se alivia, necrose destes.
5.2. FRICCIN
unha forza tanxencial, que acta paralelamente pel, producindo rozamento, por movemento, traccin e arrastre.
5.3. CIZALLAMENTO OU FORZA EXTERNA DE PINZAMENTO VASCULAR

Combina os efectos de presin e friccin (a posicin de Fowler pode provocar friccin en sacro e presin sobre a mesma zona).
6.
FACTORES DE RISCO
Dise daquelas condicins que por si mesmas son capaces de provocar ou facilitar unha lcera por presin. Dividronse en permanentes e variables.
6.1. PERMANENTES
Son aqueles que non admiten mellora e acompaan naturalmente as persoas durante a sa vida: Idades extremas. Deterioracin fsica.
6.2. VARIABLES
Son os que admiten evolucin ao longo do tempo. Pola sa vez, dentro dos variables establecronse tres grupos que son: Fisiopatolxicos. Derivados do tratamento mdico. Derivados dos coidados e dos coidadores.
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6.2.1. FISIOPATOLXICOS
Son aqueles orixinados como consecuencia directa dalgn problema de sade: Lesins cutneas: edemas, sequidade, ausencia de elasticidade... Trastorno no transporte de osxeno: trastornos vasculares perifricos, estase venosa, trastornos cardiovasculares... Deciencias nutricionais (por defecto ou por exceso): delgadeza, desnutricin, obesidade, hipoproteinemia, deshidratacin... Trastornos inmunolxicos: cancro, infeccin... Alteracin do estado de conciencia: estupor, confusin, coma... Deciencias motoras: paresia, parlise... Deciencias sensoriais: perda da sensacin dolorosa... Alteracin da eliminacin: incontinencia urinaria e fecal...
6.2.2. DERIVADOS DO TRATAMENTO MDICO
Son os que teen como causa determinadas terapias ou procedementos diagnsticos: Inmobilidade imposta por determinadas terapias ou procedementos, como aparatos xadores esquelticos, traccins, inestabilidade respiratoria... Tratamentos ou frmacos con accin inmunosupresora ou sedante, corticoides, citostticos, radiacins... Tcnicas para ns diagnsticos.
6.2.3. DERIVADOS DOS COIDADOS E DOS COIDADORES
Son todos aqueles factores que inclen as actuacins externas sobre o paciente: Hixiene inadecuada. Ausencia ou defecto de cambios posturais. Fixacin inadecuada de sondas, drenaxes, frulas... Uso inadecuado do material. Falta de recursos materiais. Falta de educacin sanitaria. Falta de criterios unicados de tratamento. Sobrecarga de traballo.
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7. VALORACIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA dene que o risco de padecer UPP dbese medir cunha ferramenta que permita cuanticar a importancia do risco. Se o sistema de prevencin e estudo est sucientemente desenvolvido achegar, ademais, unha indicacin de cal a actuacin correcta ante ela, cales son as accins oportunas para corrixir esta e que tipo de material o indicado para realizar a prevencin ou a cura. Tras estudar diversas escalas Norton, Nova 5, Gosnell e as sas modicacins, decidiuse utilizar a escala de Braden-Bergstrom para valorar o risco de padecer lceras por presin. Os motivos que conduciron adopcin desta escala son varios: Claridade na presentacin dos tems da escala ( menos susceptible de subxectividade por parte do avaliador). Sinxeleza na presentacin das opcins formuladas nada, pouco, bastante e todo (non esixe un esforzo adicional de adaptacin debido a un vocabulario moi especco). Oportunidade, pois anda non sendo a mis difundida na actualidade, a autoridade cientca dos que a empregan, avala sucientemente o seu uso. Est sendo utilizada polo Grupo Nacional para o Estudo e Asesoramento en lceras por Presin e Feridas Crnicas (GNEAUPP) www.gneaupp.org, o European Wound Management Association (EWMA) www.ewma.org, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e a ferramenta de traballo no actual Estudo paneuropeo sobre lceras por presin en pacientes con fractura de fmur (PEPUS).
M OBILIDADE I NTENSIDADE
PRESIN E DUR ACIN DA
A CTIVIDADE P ERCEPCIN
SENSORIAL
D ESENVOLVEMENTO
DE
LCER AS POR PRESIN
FACTORES
EXTRNSECOS
- H UMIDADE - FRICCIN
E CIZALLA
TOLER ANCIA
DOS TECIDOS
- N UTRICIN - I DADE FACTORES

INTRNSECOS
- B AIX A - B AIX A
PRESIN ARTERIOLAR PRESIN DE OSXENO
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Esquema conceptual Braden-Bergstrom sobre a etiopatoxenia das lceras por presin
7.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM (Anexo 7)

Esta ferramenta utilizarase na primeira valoracin na consulta ou no domicilio do paciente ou nas primeiras 24 horas dende o seu ingreso no hospital ou por coecemento da deterioracin da mobilidade nun paciente ambulante ou sempre que se produzan cambios relevantes para avaliar o risco de padecer UPP. O resultado da valoracin rexistrarase na historia clnica do paciente.
Percepcin sensorial 1
Exposicin humidade
Actividade
Mobilidade
Completamente inmbil
Nutricin
Risco de lesins cutneas

Problema
Completamente Constantemente limitada hmida Hmida con frecuencia
Encamado
Moi pobre
Moi limitada
En cadeira
Moi limitada
Probablemente inadecuada
Problema potencial Non existe problema aparente
Lixeiramente limitada
Ocasionalmente Deambula hmida ocasionalmente Raramente hmida
Lixeiramente limitada
Axeitada
4 Sen limitacins
Deambula Sen limitacins frecuentemente
Excelente
RISCO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM BRADEN-BERGSTROM Se idade <75 anos Se idade >=75 anos BRADEN-BERGSTROM BRADEN-BERGSTROM <13 13 - 14 15-16 15-18 ALTO RISCO RISCO MODERADO BAIXO RISCO BAIXO RISCO
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7.2. REAVALIACIN DO RISCO DE UPP

A reavaliacin dos pacientes con risco de desenvolver UPP realizaraa a enfermeira ou o coidador principal adestrado e implicado (anexo 5: Gua do coidador). Os cambios de situacin do risco de UPP agrpanse baixo as seguintes epgrafes: Isquemia de calquera orixe. Intervencin cirrxica prolongada (>5 horas) ou con algunhas tcnicas especiais (extracorprea, hipotermia). Perda de sensibilidade ou mobilidade de calquera orixe. Hipotensin prolongada. Probas diagnsticas ou teraputicas que supoan repouso na cama de mis de 24 horas.
RISCO DE UPP
ALTO RISCO RISCO MODERADO BAIXO RISCO
REAVALIACIN EN DAS
1 3 7
Recomendacin de reavaliacin do risco
8. DIRECTRICES XERAIS SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

Valorar o risco de padecer UPP, aplicando a escala na primeira consulta, na visita domiciliaria ou na valoracin de ingreso. Tendo en conta que todos os pacientes son potenciais de risco, aplicarnselles as medidas preventivas a aqueles que, segundo a escala de Braden-Bergstrom, tean calquera risco de UPP. necesario o rexistro destas medidas e resultados obtidos, para facilitar a avaliacin posterior e tamn como medida de proteccin legal.
8.1. COIDADOS XERAIS NA PREVENCIN DE UPP

Tratar aqueles procesos que poidan incidir no desenvolvemento das UPP: Alteracins respiratorias. Alteracins circulatorias.
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Alteracins metablicas. Alteracins neurolxicas. Situacins especiais (cirurxa de longa duracin ou tcnicas especiais, ancins frxiles, pacientes terminais).
8.2. COIDADOS ESPECFICOS NA PREVENCIN DE UPP

8.2.1. COIDADOS DA PEL
Examinar o estado da pel polo menos unha vez ao da ou en cada sesin de hixiene ou cambio postural, protexndoa en caso necesario e tendo en conta especialmente: As prominencias seas (sacro, talns, cadeiras, nocellos). As zonas expostas a humidade (incontinencia, transpiracin, estomas, secrecins...). A presenza de sequidade, excoriacins, eritema, maceracin, fraxilidade, temperatura, induracin Manter a pel en todo momento limpa e seca. Utilizar para a limpeza da pel xabns ou similares non irritantes. Aclarar os restos de xabn con auga. Secar meticulosamente e sen friccin, facendo especial ncap nas zonas de dobras. Non utilizar alcohois, colonias, etc. Aplicar cremas hidratantes, procurando a sa completa absorcin. Valorar a posibilidade de aplicar cidos graxos hiperosixenados nas zonas de risco de desenvolvemento de lceras por presin, cuxa pel estea intacta.
Evitar materiais sintticos na roupa de cama que dicultan a transpiracin e recomndase material lixeiro que permita a mobilizacin do paciente. Levantar o enfermo sen arrastrar para evitar as lesins por friccin e, ademais, se a enfermeira o considera conveniente recomendar o uso de apsitos protectores (hidrocoloides, pelculas e escumas de poliuretano). Non realizar masaxes sobre prominencias seas ou zonas avermelladas.
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8.2.2. EXCESO DE HUMIDADE: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIN OU DRENAXES DE FERIDAS
A incontinencia, a sudoracin profusa, as drenaxes e o exsudado das feridas son procesos que poden orixinar un exceso de humidade na pel do paciente. Para protexela pdense utilizar: Produtos barreira (pelculas, cremas) que non contean alcohol. Colectores urinarios, se posible. Utilizar cueiros absorbentes e cambialos cando chegan sa mxima absorcin ou cando o paciente realice unha deposicin.
8.2.3. MANEXO DA PRESIN
Para minimizar o efecto da presin como causa das lceras, habern de considerarse tres elementos: mobilizacin, cambios posturais e a utilizacin de supercies especiais de apoio.
MOBILIZACIN
Elabore un plan de coidados que fomente e mellore a mobilidade e actividade do paciente.

CAMBIOS POSTURAIS
Realizarnselles cambios de postura cada 2-3 horas aos pacientes encamados seguindo unha rotacin programada e individualizada, segundo o risco de padecer UPP e utilizarase, como norma xeral, o seguinte esquema:
HORARIO DOS CAMBIOS POSTURAIS 01 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 11 11 a 14 14 a 16 16 a 18 18 a 21 21 a 23 23 a 01
POSICIN Decbito supino (DS) Decbito lateral dereito (DLD) Decbito lateral esquerdo (DLE) Decbito supino (DS) Sentado (recolocalo frecuentemente) Decbito lateral dereito (DLD) Decbito lateral esquerdo (DLE) Sentado (recolocalo frecuentemente) Decbito lateral dereito (DLD) Decbito lateral esquerdo (DLE)
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En perodos de sedestacin, efectuaranse mobilizacins horarias. Fomentarase que os pacientes cambien de postura dentro das sas posibilidades e de forma autnoma cada 15 minutos (pulsins: exercicios de contraccinrelaxacin dun grupo muscular concreto). Na realizacin de cambios de postura dbese: Evitar apoiar directamente o paciente sobre as sas lesins. Evitar o contacto directo das prominencias seas entre si. Manter o aliamento corporal, a distribucin do peso e o equilibrio do paciente. Evitar o arrastre. Seguir as recomendacins de sade laboral sobre manexo de pesos e cargas.
Para facilitar os cambios de posturas, a mobilizacin e facer os cambios de roupa de cama con maior facilidade, proponse colocar perfectamente estirada unha terceira saba entremetida, ou saba traveseira, e evitarase arrastrar o enfermo na cama. Se necesario elevar a cabeceira da cama, facelo durante un perodo de tempo mnimo e, se posible, non pasar de 30, xa que se demostrou unha relacin directa entre maior ngulo da cama e maior frecuencia de aparicin de UPP. Manter a cama limpa, seca e sen engurras. Vixiar sondas, mscaras e lentes nasais, drenaxes, vas centrais e vendaxes, evitando a presin constante nunha zona, co risco de producir UPP. Non utilizar otadores nin dispositivos de tipo anel, polo alto risco de xerar edema de estra e/ou lceras en coroa circular. Recordar que o material complementario non substite a mobilizacin.
POSICINS
Para aliviar e eliminar a presin nos puntos de apoio, imprescindible realizar cambios de postura, mantendo o mis correcta posible a aliacin do corpo e estudando detidamente a forma de reducir os efectos da presin prolongada sobre as prominencias seas.
DECBITO SUPINO
Acolcharase con almofadas-coxns da forma seguinte:
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Unha debaixo da cabeza e dos ombros. Zona lumbar (ante unha marcada lordose, colocarase unha pequena almofada). Unha debaixo dos xemelgos (evitando o contacto dos talns co colchn). Unha mantendo a posicin da planta do p (facendo antiequino).
Das debaixo dos antebrazos (esta almofada tamn pode evitar a rotacin dos trocnteres).
ZONAS CORPORAIS QUE SOPORTAN MAIOR PRESIN NESTA POSICIN:
Talns, sacro, cccix, zona occipital, escpulas e cbados.
PRECAUCINS
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Manter a cabeza, coa cara cara a arriba, nunha posicin neutra e recta, de forma que se atope en aliacin co resto do corpo. Apoiar os xeonllos en posicin lixeiramente exionada, evitando a hiperextensin. Manter os cbados e as mans en lixeira exin, buscando a posicin mis siolxica. As almofadas colocaranse baixo a man e o antebrazo ata o cbado (opcional). Evitar a rotacin dos trocnteres. Se a cabeceira da cama ten que estar elevada, non exceder de 30.
DECBITO PRONO
Acolcharase con almofadas da forma seguinte:
Unha pequena debaixo da cabeza xirada (omitir se se pode). Unha na rexin esternal sen coller os ombros.
Unha pequena almofada entre o diafragma (por debaixo das mamas nas mulleres) e as cristas ilacas, para favorecer a expansin torcica. Unha baixo as pernas (se os ps non colgan da cama).
Meixelas e orellas, mamas en mulleres, xenitais en homes, apse acromial de ombros, xeonllos e dedos dos ps.
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PRECAUCINS
Colocar os brazos en extensin, lixeiramente exionados. Coidar de non apoiar as cristas ilacas sobre a almofada. Poer xirada a cabeza e sen almofada para favorecer a drenaxe das secrecins. Poer as cadeiras en posicin neutra e os nocellos a 90.
DECBITO LATERAL VENTRAL E DORSAL
Acolcharase con almofadas da forma seguinte: Unha debaixo da cabeza.
Unha apoiando as costas. Unha separando os xeonllos e outra o malolo externo da perna inferior. Unha debaixo do brazo superior.
Orellas, omplatas, costelas, cristas ilacas, trocnteres, xemelgos, tibias e malolos.
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PRECAUCINS
Decbito lateral dorsal:
As costas quedarn apoiadas na almofada formando un ngulo aproximado de 45. As pernas quedarn en lixeira exin coa perna situada en contacto coa cama, lixeiramente atrasada con respecto outra. Os ps formando ngulo recto coa perna. Os ps e as mans deben conservar unha posicin funcional.
Decbito lateral ventral: Nesta lateralizacin exinase a cadeira colocando o xeonllo que queda arriba por diante do corpo, orixinndose unha base triangular de apoio maior e mis estable. Esta exin dimine a lordose e favorece a aliacin da columna. boa para o descanso e o soo dos pacientes.
SEDESTACIN
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Acolcharase con almofadas da forma seguinte: Unha detrs da cabeza. Unha debaixo de cada brazo. Unha debaixo dos ps.
Omplatas, sacro e tuberosidades isquiticas.
PRECAUCINS
As costas quedarn comodamente apoiadas contra unha supercie rme. Non se permitir a situacin inestable do trax. Se est sentado na cama (posicin de Fowler) exionaranse lixeiramente os xeonllos para liberar o oco poplteo e evitar escorregar e a hiperextensin. Se est sentado nunha cadeira, separaranse lixeiramente os xeonllos, evitando o contacto das prominencias seas.
SUPERFICIES ESPECIAIS
Existen no mercado supercies para o manexo da presin que, entre as sas prestacins, contemplan elevadas cotas de confort para o usuario e doado manexo para o coidador. Os distintos tipos de supercies de apoio divdense en dous grandes grupos: Supercies estticas: colchns de auga, colchns-coxns estticos de aire (non se utilizarn otadores), colchns-coxns de bras especiais (siliconizadas), colchns de escumas especiais, colchns-coxns viscoelsticos.
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Supercies dinmicas: colchns-colchonetas-coxns alternantes de aire, colchns-colchonetas alternantes de aire con uxo de aire.
Para o mantemento destas supercies seguiranse sempre as recomendacins especicadas polo fabricante. Pacientes de risco baixo: preferentemente, utilizaranse supercies estticas (colchns-coxns estticos de aire, colchns-coxns de bras especiais, colchns de escumas especiais, colchns-coxns viscoelsticos). Pacientes de risco moderado: preferentemente, utilizaranse supercies dinmicas (colchns alternantes de aire de celas medias) ou supercies estticas de altas prestacins (colchns de escumas especiais, colchns-colchonetas viscoelsticos). Pacientes de risco alto: utilizaranse supercies dinmicas (colchns de aire alternante, colchns de aire alternante de grandes celas).
8.2.4. NUTRICIN
O alto risco de desenvolver UPP require, salvo contraindicacin, unha dieta hiperproteica e hipercalorca, polo que necesario controlar a inxestin de alimentos e valorar o uso de suplementos nutricionais dispoibles no mercado. Valorarase a patoloxa de base para adecuar o tipo de dieta. Estimular a inxestin de lquidos. Se necesario usar espesantes. Proporcionar: Achega hdrica de 30 cc/kg de peso/da. Caloras 30-35 Kcal/kg de peso/da. Protenas 1-1,50 gr/kg de peso/da.
9.
DIRECTRICES XERAIS DO TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN
A aparicin dunha lcera por presin implica a mobilizacin dunha serie de recursos, tanto humanos coma materiais, encamiados a resolver esta alteracin no menor prazo de tempo posible e nas mellores condicins tanto para o paciente coma para o seu mbito.
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9.1. COIDADOS XERAIS DO PACIENTE NO TRATAMENTO DE UPP

9.1.1. VALORACIN INICIAL DO PACIENTE E MBITO DE COIDADOS
Realizarase unha valoracin inicial do paciente que incluir historia e exame fsico completo, unha valoracin nutricional e unha valoracin psicosocial. Valorarase o mbito de coidados, onde se identicar o coidador principal e valoraranse actitudes, habilidades, coecementos, medios materiais e apoio social.
9.1.2. ELIMINAR OU ALIVIAR A CAUSA
Impedir a presin na zona ulcerada. Ao identicar unha rea corporal con risco ou cunha lcera, evitar ou polo menos aliviar a presin. Isto conseguir que a lcera non avance cara a estadios mis graves.
9.1.3. PREVENCIN DE NOVAS LESINS
O paciente que presenta unha ou varias lceras por presin debe ser catalogado como de alto risco para desenvolver novas lceras. Por iso, ser necesario continuar con maior nfase o programa de prevencin.
9.1.4. SOPORTE NUTRICIONAL
Un bo soporte nutricional non s favorece a cicatrizacin das UPP, senn que tamn pode evitar a sa aparicin. Debe proporcionrselle: Achega hdrica: 30cc/Kg. de peso/da. En caso de febre, axustar segundo tratamento. Adultos sans e normopeso: 30 Kcal/Kg peso/da e 1 g de protenas. Adultos enfermos e/ou desnutridos: 35-40 Kcal/Kg peso/da e 1,5-2 g de protenas. Adultos sans obesos: 25 Kcal/Kg peso/da e 1 g de protenas. MInerais: Zinc, Ferro e Cobre. Arxinina. Vitaminas: C,A e complexo B.
9.1.5. SOPORTE EMOCIONAL
A presenza dunha lesin cutnea pode provocar un cambio fsico importante nas actividades da vida diaria, debido a problemas fsicos, emocionais ou sociais, que se poden traducir nun dcit na necesidade de autocoidados, polo que haber de terse en conta esta importante dimensin e, asemade, planicar os seus coidados.
9.1.6. CONTROL DA DOR
No caso de existencia de dor, tanto pola presenza de UPP coma polo procedemento da cura, deber valorarse a instauracin de analxesia. 30
9.2. COIDADOS ESPECFICOS NO TRATAMENTO DE UPP

9.2.1. PREPARACIN DO PACIENTE
Explicarlle ao paciente o coidado que se lle vai prestar. Colocar ao paciente en posicin axeitada. Preservar a sa intimidade. Educacin sanitaria familia ou grupo coidador.
9.2.2. LIMPEZA DA FERIDA
Aconsllase o uso de soro siolxico temperado para o lavado da supercie da ferida e a pel circundante. No seu defecto, pode utilizarse auga xabonosa. Debe utilizarse a mnima forza mecnica que nos garanta o arrastre de detrito e bacterias. Esta presin pdese lograr cunha xiringa de 20 cc a 35 cc e unha agulla ou catter de 0,9 mm de grosor, limpando en espiral dende o interior cara a fra do leito ulceral. desaconsellable o uso de antispticos locais para a limpeza rutineira, xa que son citotxicos para o novo tecido e mesmo pola sa absorcin sistmica. Non se debe secar o leito ulceral que presente tecido de granulacin, para evitar danar o tecido neoformado.
9.2.3. COIDADO DA PEL PERIULCERAL
Aconsllase o secado meticuloso de toda a rea perilesional, eliminando as unha causa de maceracin e garantindo, ademais, a correcta suxeicin de apsitos adhesivos. Para protexer a pel perilesional do exsudado e outras agresins, pdense utilizar pelculas barreira non irritantes.
9.2.4. VALORACIN DA FERIDA
Para unha correcta valoracin dunha lcera por presin ou calquera outra ferida crnica, deben terse en conta polo menos os seguintes puntos que se enumeran e describen a continuacin. Esta valoracin debe realizarse en cada actuacin que se preste e debe servir de base para o rexistro de enfermera deses coidados. Debe buscarse que sexa o mis eciente posible e que a diferenza inter-observador sexa mnima.
LOCALIZACIN
Recomndase facela referndose ao plano seo que provocou a lcera.
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As zonas mis habituais nas que se presentan lceras por presin son o sacro, o calcneo e os trocnteres e correspndense todas con posicins de decbito supino ou lateral en pacientes encamados.
ESTADIO
Valorarase inicialmente e en caso de progresin ou empeoramento. O estadio apropiado soamente para denir a mxima profundidade do tecido afectado despois da retirada do tecido necrtico. A reversin da estadiaxe non debe utilizarse como sistema para describir a cicatrizacin dunha lcera por presin. Polo tanto, as lceras por presin de estadio 4 non se converten en lesins de estadio 3, 2 e/ou, consecuentemente, en lesins de estadio 1. Utilizronse as denicins da EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) e o GNEAUPP (Grupo Nacional para o Estudo e Asesoramento de lceras Por Presin e Feridas Crnicas).
ESTADIO I
lcera por presin de estadio 1
EPUAP
Eritema que non palidece en pel intacta. A descoloracin da pel, a calor local, o edema ou a induracin poden utilizarse como indicadores, particularmente en individuos de pel escura.
GNEAUPP
Alteracin observable en pel ntegra, relacionada coa presin que se manifesta por un eritema cutneo que non palidece ao premer. En peles escuras pode presentar tons vermellos, azuis ou morados. En comparacin cunha rea (adxacente ou oposta) do corpo non sometida a presin, pode inclur cambios nun ou mis dos seguintes aspectos: temperatura da pel (quente ou fra), consistencia do tecido (edema, induracin) e/ou sensacins (dor, prodo). (Anexo 4 para valorar eritema).
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ESTADIO II
lcera por presin de estadio 2: ampola EPUAP e GNEAUPP
Perda parcial do grosor da pel que afecta a epiderme, derme ou ambas as das. Trtase dunha lcera supercial que ten aspecto de abrasin ou ampola.
ESTADIO III
lcera por presin de estadio 3: lcera supercial
EPUAP e GNEAUPP
Perda total do grosor da pel que incle lesin necrtica do tecido subcutneo e que pode estenderse cara a, pero non a travs, da fascia subxacente.
ESTADIO IV
lcera por presin de estadio 4: lcera profunda
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EPUAP
Destrucin extensa de tecidos, necrose de tecidos ou dano extensivo a msculo, so ou estruturas de soporte, con ou sen perda de todo o espesor da pel.
GNEAUPP
Perda total do grosor da pel con destrucin extensa, necrose do tecido ou lesin en msculo, so ou estruturas de soporte (tendn, cpsula articular, etc.). En todos os casos que proceda, deber retirarse o tecido necrtico antes de determinar o estadio da lcera.
DIMENSINS
un dos parmetros que indican o avance ou o retroceso da curacin dun modo cuantitativo e un dato que convn ter en conta para emitir un prognstico de curacin. Hai moitos mtodos na bibliografa (anexo 8), o que evidencia o interese e o esforzo dos investigadores en poder obter un valor prximo realidade. En xeral, ningn totalmente exacto na medida ou presenta dicultades para levalo prctica clinicamente, pero no fondo o que importa non o valor exacto da rea ou volume da ferida, senn rexistrar a sa evolucin ao longo do tempo que se prestan coidados, sendo xeralmente o tamao da ferida inversamente proporcional a unha boa evolucin. Eixes Rexistraranse como lonxitude e anchura da ferida as medidas en centmetros dos eixes maiores nos planos saxital e axial. Supercie (cm2) O resultado de multiplicar o valor dos eixes polo factor de correccin [Pi/4]. Volume (cm3) O resultado de multiplicar a supercie obtida pola profundidade e polo factor de correccin de Kundin [0,257].
TUNELIZACINS OU FSTULAS
A presenza deste tipo de estruturas nunha lcera por presin non estraa nas de estadio III ou IV. Terase especial coidado en enchelas en, polo menos, a metade do seu volume e ata as partes, para conseguir que non peche en falso deixando un saco que favorecera a sa reaparicin.
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TIPO DE TECIDO DO LEITO ULCERAL
Segundo a fase de reparacin na que se atope unha lcera por presin, atoparase un determinado tipo de tecido no leito ulceral. Este feito de vital importancia para constatar en que momento da curacin se atopa e por que fases anda se debe pasar. Habitualmente, difernciase entre catro tipos de tecido que se identican pola sa cor.
NECRTICO OU DE FASE NEGRA
Tecido escuro, negro ou marrn que se adhire rmemente ao leito ou aos bordos da ferida e pode ser mis forte ou mis dbil que a pel perilesional.
ESFCELOS, FIBRINA OU DE FASE AMARELA
Tecido amarelo, branco que se adhire ao leito da lcera en bandas de aspecto broso, bloques ou en forma de tecido brando muciforme adherido.
DE GRANULACIN OU DE FASE VERMELLA
Tecido vermello ou rosceo, cunha aparencia granular hmida e brillante.

DE EPITELIZACIN OU DE FASE ROSA
En lceras superciais, novo tecido (ou pel) rosado ou brillante que crece dos bordos da ferida ou en illotes na sa supercie.
EXSUDADO
A sa importancia hora da valoracin radica tanto no tipo coma na cantidade. Un exsudado purulento informaranos inequivocamente da presenza de infeccin na ferida. Un aumento importante do exsudado, anda non sendo purulento, faranos sospeitar o mesmo. Ademais, a cantidade supn un termo bsico nos coidados, xa que pode determinar o uso de determinados apsitos ou outros preparados. Valorarase o exsudado como:
NULO ESCASO MODERADO ABUNDANTE
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SIGNOS DE INFECCIN
Os signos habituais de infeccin (exsudado purulento, mal olor, bordos inamados e febre) que adoitan presentarse nas feridas agudas non sempre se reproducen nas feridas crnicas. Estas estn habitualmente colonizadas e o medio e as bacterias manteen unha especie de equilibrio, que pode romper doadamente por unha pequena alteracin. De cara valoracin dbese rexistrar a presenza de signos de infeccin mediante:
INEXISTENCIA
Non hai signos de infeccin.

SOSPEITA
Hai signos secundarios que orientan a unha colonizacin crtica.

EXISTENCIA
Hai signos ou evidencia de infeccin.

DOR
Recomndase que a valoracin se faga mediante algunha representacin ou rexistro grco EVA (escala visual analxica) e non simplemente preguntando ou observando. A dor que se valora debe ser exclusivo da lcera, producido polos cambios de apsito, o lavado ou calquera outra circunstancia que o provoque, para poder evitalo na medida do posible.
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Rexistrarase:
INEXISTENTE LEVE MODERADO INTENSO
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OLOR
Soamente se far constar a sa presenza ou ausencia, pero un dato que convn ter en conta polas sas implicacins psicosociais. A loita contra o olor pode ir encamiada a travs da loita contra a carga bacteriana ou ben con produtos desodorizantes, como o carbn activo.
ESTADO DA PEL PERILESIONAL NTEGRA
A pel perilesional non presenta ningn problema.

LACERADA
Presenta tecidos rotos e/ou esgazados.

MACERADA
A pel de arredor est esbrancuxada e con aspecto leitoso. Ten exceso de humidade.
EZCEMTICA
Importantes signos de escamacin.

INFLAMADA
Presenza de edema ou celulite.

ANTIGIDADE DA LESIN
Faranos supoer como evolucionou a ferida dende a sa aparicin, ao tempo que se leva intentando curala e se a evolucin normal ou est atrasada.
EVOLUCIN
Recomndase o uso dalgunha ferramenta que facilite o seguimento da evolucin da lcera. Unha ferramenta validada o IMEUP (anexo 6). Nela valranse mediante puntuacin numrica as dimensins da ferida, a cantidade de exsudado e o tipo de tecido que presenta o leito da ferida, o que nos d un valor que pode compararse con anteriores medidas, obtendo as un grco de puntos que nos informan de como vai evolucionando a ferida. Outro indicador da evolucin o ndice de severidade de Braden, que consiste na frmula: (suma de eixes maiores) / 2 x estadio. Este ndice pdese utilizar tamn como dato epidemiolxico. Tendo en conta os diferentes soportes de rexistro, aconsllase o rexistro fotogrco, sempre que sexa posible e co consentimento previo do paciente.
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9.2.5. PREPARACIN DO LEITO DA FERIDA
O tratamento das feridas crnicas basemolo na cura en ambiente hmido (condicins de humidade, temperatura siolxica e semipermeabilidade) e na preparacin do leito da ferida. As feridas crnicas non seguen sempre a mesma secuencia que as agudas en canto sa reparacin tisular, xa que estn sometidas a estmulos inamatorios continuados, como: Isquemia tisular. Presin. Necrose. Rotura de tecidos.
A preparacin do leito da ferida lgrase ao eliminar as barreiras que impiden a cicatrizacin, como: O tecido necrtico. O desequilibrio microbiano. O exsudado excesivo.
Comzase por unha valoracin global, identicando as patoloxas que poidan afectar dalgunha forma a lcera e tendo en conta o estado xeral da persoa. A continuacin, realizarase unha valoracin da ferida que debe ser continuada no tempo ata a sa total cicatrizacin, vixiando sempre o leito para favorecer a sa recuperacin. Isto necesario porque as lceras crnicas poden ter unha presentacin atpica en canto aos signos de atraso da cicatrizacin e de presenza de infeccin e, polo tanto, non son detectados. Para a eliminacin das barreiras que impiden a cicatrizacin atenderase a: Tecido necrtico ....................................... Desbridando. Desequilibrio bacteriano .......................... Restablecendo o equilibrio bacteriano. Exsudado excesivo .................................. Mantendo un axeitado ambiente hmido na ferida.
DESBRIDAMENTO
Implica a eliminacin do tecido necrosado e dos elementos estraos ferida. Ao realizalo, poderase valorar en mellores condicins o leito da ferida e diminese a probabilidade de infeccin.
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Os procesos da ferida realizan un desbridamento natural, o profesional ten que axudar neste caso para facilitar e acelerar o devandito proceso. Xeralmente, flase de distintos mtodos e en moitos casos dbense combinar. O profesional tomar a decisin de cal utilizar a travs dunha valoracin axeitada. Na prctica asistencial diaria (hospital, domicilio, centro de sade) habitual a utilizacin simultnea de distintos mtodos e como difcil eliminar as causas patolxicas que producen a necrose, esta seguir aparecendo. Por iso, necesario manter o desbridamento no tempo (desbridamento continuo). adecuado, se a valoracin o aconsella, empezar cun desbridamento cortante e mantelo co mtodo autoltico ou encimtico, ata que remate o proceso de desbridamento.
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Entndese por desbridamento cortante aquel que non necesita dun mbito especco, anda que require asepsia e uso de material cirrxico. Nel retranse, de forma selectiva e en distintos momentos, partes do tecido necrtico ou esfacelos, ata conseguir unha limpeza adecuada da ferida. Require de coecementos e de destreza, pero ben realizado prodcelle un mnimo dano ao tecido san e, anda que sangre un pouco, isto facilita a liberacin de mediadores inamatorios, como as citocinas, que favorecen a recuperacin tisular. Debe valorarse a analxesia previa. Entre as limitacins ctase pacientes inmunodeprimidos ou con desordes da coagulacin. Tamn hai risco de danar nervios e tendns. Unha situacin especial, pola sa anatoma, son as scaras necrticas no taln. Dbese ser conservador utilizando os mtodos de desbridamento autoltico e/ ou encimtico e s se abordar o cortante cando presente uns bordos edematosos e ute ou haxa evidencia de infeccin.
DESBRIDAMENTO CIRRXICO
o mtodo mis rpido de desbridamento e realizarase cando haxa unha gran cantidade de tecido necrtico que non permita valorar a profundidade da lcera ou ante a existencia dunha infeccin que afecte sos ou tecidos profundos. Normalmente, farase unha reseccin ampla que afectar tamn o tecido san, polo que require de quirfano e anestesia, ademais de todo o exposto para o desbridamento cortante.
DESBRIDAMENTO ENCIMTICO
un mtodo mis selectivo e utiliza as encimas proteolticas elaboradas que, xunto coas naturais, facilitan a eliminacin do tecido necrtico.
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En ocasins, algns pacientes manifestan molestias tras a aplicacin destes compostos de encimas, pero adoitan ser lixeiras e transitorias. Dbense protexer con pelculas ou cremas protectoras os bordos da lesin. En caso de scaras moi duras mellorar a sa accin o feito de facer unhas incisins no centro da codia, o que permite que a pomada entre en contacto co tecido necrtico interior. A humidade potencia a actividade encimtica, polo que se procurar o medio axeitado para a ferida. PRECAUCIN: a colaxenasa inactvase en presenza de ins pesados (iodo, prata), povidona iodada, sulfadiacina arxntica e apsitos liberadores de prata, polo que se desaconsella a sa combinacin.
DESBRIDAMENTO AUTOLTICO
Quizais sexa o mis natural, xa que o que acontece nas feridas (os macrfagos e as encimas proteolticas lican e separan o tecido san do inerte). Realzase mantendo un grao de humidade adecuado a travs de apsitos que teen esta particularidade, o que facilita o labor das clulas fagocitarias. Tamn o mis lento e menos danio para o tecido san circundante. Este mtodo pode ser mis apropiado para realizar en atencin domiciliaria e implica elixir o apsito mis axeitado, xa que adoita aumentar o exsudado da ferida. O mis habitual a utilizacin dun hidroxel cunha escuma (hidropolimricos, hidrocelulares, hidrostticos...) ou un hidrocoloide como apsito secundario.
DESBRIDAMENTO MECNICO
un mtodo pouco selectivo, xa que se basea na eliminacin do tecido a travs da retirada do apsito seco, levando en ocasins tamn o tecido de granulacin frxil. Desta forma, a eliminacin mis dolorosa. Este mtodo tamn incle a irrigacin da ferida e a hidromasaxe.
DESBRIDAMENTO BIOLXICO
Tamn denominado terapia larval, polo uso de larvas estriles de mosca (Lucilia sericata). un mtodo axeitado e seguro para o desbridamento de lesins de distinta etioloxa, especialmente as que son de difcil abordaxe por outros mtodos. Debilita e impide a sa accin o exceso de exsudado, a excesiva sequidade, a scara moi dura ou mesmo o uso de hidroxeles que contean propilenglicol.
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Carece de efectos secundarios, non provoca reaccins alrxicas, favorece a reducin da carga bacteriana, dimine o olor, estimula o tecido de granulacin e un desbridamento rpido. O aspecto psicolxico do seu uso debe ser tido en conta, tanto por parte do paciente coma do persoal de enfermera.
MANTEMENTO DO EQUILIBRIO BACTERIANO
Trtase da xestin da carga bacteriana. As bacterias presentes na ferida se non estn en equilibrio poden atrasar a cicatrizacin en ocasins, anda que non se perciban signos nin sntomas de infeccin; por iso, necesario ter en mente algns conceptos con relacin a este tema. A presenza de bacterias xa habitual na pel sa, pero isto poucas veces un problema xa que hai mecanismos naturais que o controlan: A pel en axeitadas condicins unha barreira para a infeccin. O pH da pel (lixeiramente cido) impide a proliferacin bacteriana. A secrecin de cidos graxos e polipptidos antibacterianos inhiben o crecemento microbiano. A ora normal da pel axuda a previr a colonizacin por bacterias patxenas.
Nunha ferida crnica habitual a presenza de bacterias debido alteracin da integridade da pel, pero son o tecido desvitalizado e o escaso rego sanguneo os factores mis importantes para facilitar a infeccin. O uso de antibiticos tpicos en feridas crnicas colonizadas ou infectadas, como as lceras por presin, non est xusticado; provoca resistencias, sensibilidade tpica e sistmica, ademais de sobreinfeccins por xermes resistentes. De ser usados excepcionalmente, debe considerarse non o facer durante mis de 15 das e non se utilizar por va oral e sistmica conxuntamente o mesmo composto, para evitar reaccins cruzadas.
SIGNOS E SNTOMAS DE INFECCIN NUNHA FERIDA
Sbese que as feridas crnicas estn contaminadas ou colonizadas, pero o difcil determinar cando comezan a alterar a curacin da ferida. Robson (1997) e Dow (2001), a travs de estudos, demostraron que se produce un efecto negativo nas feridas crnicas cando a cantidade de bacterias alcanza niveis superiores a 1 x 105. As infeccins agudas e as crnicas severas moitas veces presentan:
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Exsudado purulento. Bordos inamados (eritema, calor e edema perilesional). Dor. Febre. Leucocitose.
Nas feridas crnicas, estes signos non sempre se manifestan de forma evidente, anda tendo unha alta carga bacteriana, pero poden existir signos secundarios que poden orientar o profesional para saber se a carga bacteriana est a afectar a cicatrizacin: Atraso na cicatrizacin. Cambio de cor no tecido de granulacin. Consistencia anormal do tecido de granulacin (parece que se desfai). Aumento do olor e olor anormal. Aumento do exsudado.
Sempre que nun paciente exista mis dunha lcera por presin, comezarase pola menos contaminada e non se compartir material entre elas.
CONTAMINACIN
a presenza de bacterias que non se multiplican. probable que unha ferida crnica estea contaminada e isto non implica atraso na cicatrizacin.
COLONIZACIN
a presenza de bacterias que se multiplican sen que exista reaccin por parte do hspede. Esta situacin non implica atraso no proceso de cicatrizacin.
COLONIZACIN CRTICA
a presenza de bacterias que se multiplican e producen reaccin no hspede, manifestando danos locais no tecido. Esta situacin implica un atraso na cicatrizacin.
INFECCIN
a presenza de bacterias que se multiplican e invaden os tecidos producindo reaccin xeral no hspede. Esta situacin implica atraso importante na cicatrizacin.
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CONTROL DO EXSUDADO
o terceiro punto que se ten que considerar para preparar o leito da ferida. necesario identicar que factores contriben ao exsudado, que factores facilitan a absorcin e cales manteen un ambiente hmido ptimo para a ferida. O exsudado aumenta: Cando aumenta a carga bacteriana. Cando hai edema. Cando se descompn o tecido necrtico.
A carga bacteriana pdese xestionar, ademais de facelo por va sistmica, a travs dos apsitos de carbn (xestin do olor) e prata (efecto bactericida). A absorcin do exsudado faciltase: Utilizando apsitos que na sa forma de actuar retiren o exsudado e non maceren a lesin nin os seus bordos.
O ambiente hmido ptimo consguese: Achegando humidade por medio de hidroxel. Controlando o exceso de humidade con apsitos que mantean o exsudado fra do leito.
Unha vez preparado o leito da ferida, necesario elixir o apsito mis axeitado para continuar o tratamento ata a sa recuperacin (anexo 2).
9.2.6. CAMBIO DE APSITO
Neste punto atenderanse as instrucins de cada fabricante en canto tcnica e frecuencia de cambios.
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25. Harper E. Studies on the Mechanism of Action of Bacterial Collagenase in Collagenase. Mandl I, editor. Gordon & Breach, Science Publishers, Inc. New York, 1972. 26. J. Arboledas Belln y P. Manjn Barbero. Gua Clnica de Cuidados de lceras por Presin. Hospital San Juan de la Cruz de beda (Jan). beda 2003. 27. Jimnez Daz, J. F.; Chacn Ferrera, R.; Limiana Caal, J. M. Validacin Clnico-Estadstica De Cuanticacin De Supercies En lceras Por Presin GEROKOMOS/HELCOS 2000;11(3):148-151 28. K. Vowden, P. Vowden.- Wound Bed preparation. World Wide Wounds. http://www.worldwidewounds.com/Common/Topics.html. Abril 2005 29. Kozier B. Et al .Tcnicas de Enfermera Clnica. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid; 1999 30. Lutterman A, Curtis R, Blache C, Johnston K and Frye K. Accuzyme Papain/ Urea Ointment vs. Collagenase Santyl Ointment in the Treatment of Partial Thickness Burn Wounds, presented at SAWC, 2001. 31. Martnez Castro, J. Daz Pieiro, I. Reigosa Gonzlez Et al. Protocolo de prevencin y tratamiento de las ulceras por presin (UPP) Hospital da Costa. Burela. Lugo. Abril 2002 32. Mast BA, Schultz GS. Interactions of cytokines, growth factors, and proteases in acute and chronic wounds. Wound Rep Reg 1996;4:411-420. 33. Morn Casado et al. Manual de prevencion y tratamiento de ulceras por presion. Hospital Marqus de Valdecilla. Cantabria http://www. saludmultimedia.net/guests/gneaupp_les/manual_valdecilla.pdf Julio 2005 34. P Plassmann, JM Melhuish, KG Harding, Problems of Assessing Wound Dimensions, Wound Repair and Regeneration, Januar/March 1994, vol.2, no.1, p.69 35. P Plassmann, KG Harding, JM Melhuish, Methods of Measuring Wound size - A Comparative Study, WOUNDS March/April 1994, vol.6, no.2, p.54-61 ( reprinted in: Ostomy / Wound Management, Sept. 1994, vol.40, no.7, p.5060) 36. P. Ayora Torres, M. Carrillo Snchez, M A. Donaire Guarnido, et al. Protocolo de cuidados en lceras por presin. Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin. Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. 1999 37. RCN Guideline-Pressure ulcer risk assessment and prevention. Royal College of Nursing, 2001
46
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47
lceras lceras
presin
ANEXOS
ANEXOS
INDICE
ANEXO 1. GUA RPIDA DE PREVENCIN E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN ..................................................... ANEXO 2. APSITOS. CARACTERSTICAS XERAIS ................................. ANEXO 3. OBTENCIN DUNHA MOSTRA DE EXSUDADO NUNHA UPP ............................................................ ANEXO 4. VALORACIN DO ERITEMA EN LCERAS EN ESTADIO I ....... ANEXO 5. GUA PARA O COIDADOR. LCERAS POR PRESIN .............. ANEXO 6. REXISTRO DE EVOLUCIN (IMEUPP) ....................................... ANEXO 7. ESCALAS DE BRADEN ............................................................... ANEXO 8. TAMAO DUNHA LCERA POR PRESIN MTODOS DE MEDIDA ............................................................... ANEXO 9. INDICADORES EPIDEMIOLXICOS DE LCERAS POR PRESIN .....................................................
52 54 66 69 70 78 82 86 88
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GUA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE DE LCERAS POR PRESIN MANUAL DE PREVENCIN E TRATAMENTO LCERAS POR PRESIN
52
PREVENCIN
Protec. e alivio
A. graxos hiperosixenados
Pelcula de poliuretano Hidrocoloide no Espuma de poliuretano
de Prevencin e Tratamento
2-3 x da
4-7 das
VALORACIN DO RISCO CONTROL E COIDADOS DA PEL CONTROL DO EXCESO DE HUMIDADE SOPORTE NUTRICIONAL SOPORTE EMOCIONAL MANEXO DA PRESIN: TCNICAS POSTURAIS MOBILIZACINS CAMBIOS POSTURAIS SUPERFICIES ESPECIAIS PARA O MANEXO DA PRESIN PROTECTORES E ALIVIADORES LOCAIS
TRATAMENTO
MANTER MEDIDAS DE PREVENCIN SOPORTE NUTRICIONAL SOPORTE EMOCIONAL CONTROL DA DOR COIDADOS ESPECFICOS: PREPARACIN DO PACIENTE LIMPEZA DA FERIDA COIDADO DA PEL PERIULCERAL VALORACIN DA FERIDA PREPARACIN DO LEITO ULCERAL E CURA HMIDA

Ningn (scara)
Moderado Abundante
Desbridar Desbridamento cortante Hidroxel amorfo Desbridamento encimtico
+
+
Protexer Espuma de poliuretano Hidrocoloide
2-3 das
Absorber Hidrobra de hidrocoloide Alxinato
2-3 das
Moderado Abundante
2-3 das
Escaso Moderado
Desbridar Desbridamento cortante
+
+
+
Alxinato
Desc.bacteriana Con prata Con carbn Desodorizar

Protexer Espuma de poliuretano
1-7 das
Absorber Hidrobra de hidrocoloide
Abundante
Desbridar Desbridamento cortante
+
+
Desc.bacteriana Con prata Con carbn Desodorizar

Protexer Espuma de poliuretano
1-7 das
Ningn Escaso
Humedecer Hidroxel
Protexer Hidrocoloide no Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia

3 das

Moderado
Protexer Hidrocoloide Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia
3-7 das
Abundante
(valorar infeccin)
2-4 das
Ningn Escaso
Humedecer Hidroxel
Protexer Hidrocoloide no Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia
3-7 das
Protec. e alivio

Ningn
Hidrocoloide no Espuma de poliuretano
A. graxos hiperosixenados
2-3 x da
4-7 das

Colxeno
A. hialurnico
Con carga inica
Mod. proteasas
V.A.C.
ANEXOS
53
ANEXO 2 APSITOS. CARACTERISTICAS XERAIS

CIDOS GRAXOS HIPEROSIXENADOS (AGHO)
Composicin cidos graxos esenciais (linoleico, linolnico, palmtico e esterico). Variedades Solucin tpica en spray Con tocoferol, fitoesterol e perfume de ans. Con Equisetum arvense (cola de cabalo), Hyperycum perforatum (herba de San Xon) e perfume. Con aloe vera e centella asitica.
Cpsulas Con tocoferol, fitoesterol e perfume de ans. Propiedades Melloran a hidratacin da pel e evitan a sequidade cutnea, aumentando a sa resistencia ao rozamento. Manteen o nivel de osixenacin dos tecidos de apoio, aumentando a microcirculacin sangunea e evitando a isquemia tisular. Impulsan a renovacin celular epidrmica. Indicacins Prevencin de lceras por presin. Tratamento de lceras por presin de estadio I. Contraindicacins Hipersensibilidade a algn dos seus compoentes. Modo de emprego Aplicar sobre pel ntegra. Realizar unha ou das pulverizacins sobre a zona para tratar. Estender o produto coa xema dos dedos ata a sa total absorcin. Repetir a operacin 2 ou 3 veces ao da. Nas cpsulas hai que separar a sa extremidade superior, imprimindo un movemento de rotacin e premer, para liberar o nmero de gotas desexado. Recomendacins O frasco de 20 ml permite entre 150 e 200 aplicacins e como media cobre o tratamento dun paciente durante un prazo de 20 das a un mes.
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ANEXOS
HIDROXELES
Composicin Polmeros compostos de auga (25-96%) e outras substancias [alxinato, amidn, carboximetil celulosa sdica (CMC), pectina, propilenglicol....] Variedades Xel amorfo
Con Con Con Con Con Con Con
alxinato e carboximetil celulosa sdica (CMC). CLNa e goma xntica. carboximetil celulosa sdica (CMC), propilenglicol e pectina. carboximetil celulosa sdica (CMC) e propilenglicol. amidn, glicerol e propilenglicol. glicerina e polimetacrilato. poliacrilamida.
Placa
Con polmeros de poliuretano cuberto con filme. Con poliacrilamida e gar en placa.
Malla
Con carboximetil celulosa sdica (CMC) e propilenglicol sobre malla de tecido non tecido.
Propiedades Axudan a manter un grao ptimo de humidade no leito da ferida. Promoven o desbridamento autoltico continuado e favorecen o crecemento dos tecidos de granulacin e epitelizacin. Diminen a dor local ao humectar as terminacins nerviosas na ferida. Absorcin do exsudado, que mis acusada nos que teen alxinato. Indicacins Limpeza autoltica e hidratacin en UPP secas, con esfcelos ou tecido necrtico. Estimulacin da granulacin. Promocin da cicatrizacin. Contraindicacins Sensibilidade a algn dos seus compoentes. A presentacin en placa non pode utilizarse en feridas infectadas ou con exposicin de so ou tendns. Modo de emprego
Limpar a ferida, por arrastre, con soro fisiolxico. Secar ben a pel perilesional. Encher ata 2/3 do volume da ferida. Evitar o uso en pel ntegra. Cubrir cun apsito secundario de cura hmida, que pode ser un hidrocoloide, unha escuma ou un filme de poliuretano. Limpar a ferida, por arrastre, con soro fisiolxico. Secar ben a pel perilesional. Cubrir a ferida s co apsito ou ben cubrir cun apsito secundario ou vendaxe se o necesitan.
Cambio de apsito Placa
Xel amorfo ou malla
O xel amorfo ou a malla deben cambiarse cada dous ou tres das. A placa depender da saturacin ou deterioracin e ata un mximo de 7 das. Recomendacins A forma de cnula dalgns produtos facilita a sa utilizacin en cavidades e tunelizacins. Utilizar unha soa vez para asegurar a esterilidade.
55
ALXINATOS
Composicin Alxinato clcico e/ou sdico con residuos de cido manurnico e cido gulurnico procedente de algas pardas. Variedades Placa Fita As mesmas variedades en placa pero con formato de fita e, nalgns casos, nomes comerciais especficos. Propiedades Absorcin e retencin de exsudado arredor das fibras. Os que teen maior contido de a. manurnico forman xel rpido pero de estrutura dbil, mentres que os de a. gulurnico xelidifican mis tarde, pero a sa estrutura forte. A particular estrutura da fibra determina nalgns apsitos maior capacidade de absorcin. Desbridamento autoltico. Bacteriosttico. Hemosttico, mis nos formados por alxinato clcico. Indicacins Control do exsudado. Efecto desbridante en feridas con restos necrticos brandos ou esfcelos. Lixeiro control da carga bacteriana. Feridas que sangren ou poidan facelo. Contraindicacins Hipersensibilidade ao produto. Modo de emprego Colocar directamente sobre a ferida, sen cubrir moito o bordo ou mesmo recortar para facer coincidir. Debe utilizarse un apsito secundario que, segundo as caractersticas da lesin, pode ser un hidrocoloide ou unha escuma. Cambio de apsito Cando estea saturado, exceda os lmites da ferida ou, como mximo, 7 das. Recomendacins En fstulas e cavidades non encher mis do 75%. Compostos de alxinato clcico. Compostos de alxinato clcico e alxinato sdico. Asocian alxinato clcico e carboximetil celulosa sdica (CMC). Incorporan ins Zn e Mn ao alxinato clcico. Engaden unha escuma adhesiva e non necesitan apsito secundario. Combinan o alxinato clcico cunha placa de viscosa para aumentar o seu poder absorbente.
56
ANEXOS
PELCULAS DE POLIURETANO
Composicin Pelculas delgadas de copolimero elastomrico. Propiedades Permeabilidade ao vapor de auga e osxeno, vez que son impermeables auga e s bacterias. Capacidade de retencin de exsudado e evaporacin. Transparencia. Proteccin fronte s forzas de friccin. Indicacins Feridas de exsudado escaso ou nulo. Como apsito secundario de apsitos non adhesivos. Contraindicacins Hipersensibilidade ao produto. Modo de emprego Aplicar directamente sobre a ferida adherndoo sobre a pel periulceral cunha marxe de, polo menos, 2 cm. Cambio de apsito Pode permanecer mesmo ata 14 das colocado, sempre que non se despegue nin tea fugas. Recomendacins Poden usarse en feridas infectadas sempre que se controle, se cambie diariamente e se estableza un tratamento antibitico. Algunhas permiten debuxar sobre o filme a rea da ferida para, posteriormente, medila e mesmo gardar ese contorno na historia do paciente.
57
PELCULAS PROTECTORAS
Composicin O compoente principal o copolmero acrlico (material formador de pelcula), tamn contn polifenilmetilsiloxano (plastificante) e hexametildisiloxano (solvente de base de silicona non irritante e de rpida evaporacin). Variedades Tubos de distintas cantidades. Toallias monodose. Propiedades Forman unha pelcula barreira protectora libre de alcohol sobre a pel, producindo un engrosamento da capa crnea, exercendo unha funcin de pelcula protectora da pel fronte accin de fludos corporais e de proteccin da pel baixo adhesivos. Son produtos que non conteen ningn principio activo que acte sobre a pel. Non penetran nin se absorben. Indicacins Prevencin de maceracin e irritacin da pel perilesional en lceras, lesins que poden ser provocadas pola repetida aplicacin de esparadrapos e apsitos ou polo exsudado da ferida. Prevencin e tratamento de dermatite por incontinencia. Proteccin da pel arredor de calquera tipo de ferida, estoma ou drenaxe. Contraindicacins Son produtos que estn indicados como barreira primaria contra a irritacin por fludos corporais ou adhesivos, polo que o uso doutros produtos como ungentos, blsamos, cremas ou locins pode reducir significativamente a sa eficacia. Modo de emprego Seguiranse as indicacins do fabricante. Poden aplicarse tanto sobre pel intacta coma sobre pel lesionada. Cambio de apsito Non necesario retirar a pelcula entre aplicacins, permanecendo esta ata 72 h (tempo de renovacin total da capa crnea da pel). Recomendacins A aplicacin non produce dor nin irritacin, pois estes produtos non conteen alcohol.
CREMAS BARREIRA
Composicin A composicin moi variada e comn que tean certa cantidade de xido de cinc (protexe a pel das forzas externas e retn os lquidos necesarios para favorecer a cicatrizacin), emolientes (vaselina, lanolina, vitamina A, D e E, aceites minerais) que se encargan de substitur os lpidos extrados da epiderme, acurtando o proceso de cicatrizacin), alcohois (pantenol, proplienglicol, alcohol cetlico, estearato de glicerol), os cales atraen a humidade transepidrmica e do mbito cando esta supera o 80% e mesmo po de Karaya (hidrocoloide con funcin absorbente, favorecendo a actuacin do resto dos ingredientes). Indicacins Recomndanse no tratamento da pel seca ou irritada por secrecins corporais producida por estoma, ferida ou incontinencia, grazas s sas propiedades hidrfugas. Modo de emprego Seguiranse as indicacins que especifique cada fabricante.
58
ANEXOS
ESCUMAS POLIMRICAS
Composicin e variedades Apsito de capa interna acrlica non adherente, capa media hidrfila moi absorbente e externamente poliuretano semipermeable a gases. Apsito de capa interna de escuma ou xel de poliuretano e externa de poliuretano semipermeable. Apsitos de estrutura trilaminar, internamente lmina de poliuretano microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular e externamente poliuretano. Propiedades Non se descompoen en contacto co exsudado. Non deixan residuos. Evitan fugas, manchas e olores. Evitan a maceracin dos tecidos perilesionais. Pola sa gran capacidade de absorcin, mesmo baixo compresin, reducen o nmero de cambios de apsitos. Son apsitos adaptables e flexibles. Indicacins Cambio de apsito Deben de permanecer colocados sen moverse ata que o exsudado sexa visible e se aproxime a 1,5 cm do bordo de apsito ou ata un perodo de 7 das. Recomendacins Estes apsitos non deben utilizarse xunto a axentes oxidantes que conteen hipocloritos, perxido de hidrxeno ou ter. HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE Composicin Fibra de carboximetilcelulosa sdica (CMC). Variedades Lmina e fita. Propiedades Non adhesivo. De alta capacidade absorbente, en contacto co exsudado forma un xel que mantn a sa integridade estrutural facilitando a sa posterior retirada. Proporciona un medio hmido con risco de maceracin mnimo, pola retencin do exsudado no interior das fibras. Promove, polo tanto, o desbridamento autoltico e, ademais, pose efecto bloqueante para as bacterias e hemosttico. Indicacins Feridas con exsudado de moderado a abundante, estean ou non infectadas. Feridas con traxectos fistulosos ou cavitadas (a fita mis apropiada). Contraindicacins Sensibilidade ao produto. Lesins non transpirantes. Modo de emprego En feridas planas aplicar sobre a ferida pero superando en, polo menos, 1 cm os bordos. En feridas cavitadas non encher mis do 75% do volume. Debe utilizarse un apsito secundario que, dependendo das caractersticas da ferida, pode ser un hidrocoloide ou unha escuma. Cambio de apsito Cando o apsito se sature, cando se deteriore ou sature o apsito secundario ou ben despois de 7 das, anda que en feridas infectadas debe cambiarse antes. Recomendacins A pesar de que o apsito inerte, debe tomarse precaucin para retiralo das feridas cavitadas.
Absorcin do exsudado, o mantemento dun medio hmido e a prevencin da maceracin.
59
CARBN
Composicin Capa ou lmina de carbn activo. Variedades Impregnada en prata Con cuberta de nailon. Con material absorbente De viscosa, poliamida e polister. De carboximetil celulosa sdica (CMC), alxinato e filme de poliuretano. De malla de polietileno, viscosa, celulosa e polister. De viscosa e celulosa. Propiedades Inactivar o olor actuando sobre o exsudado ao entrar este en contacto co carbn activo. Indicacins Feridas fedorentas, infectadas e transpirantes. Contraindicacins Hipersensibilidade a algn dos compoentes. Modo de emprego Despois da limpeza, colocar o apsito en contacto directo coa ferida. Cubrir cun apsito secundario ou fixar con venda. Colcase en contacto coa ferida, atendendo as instrucins do fabricante.
Cambio de apsito Poden manterse ata sete das, ata a saturacin ou segundo as calidades do apsito secundario. En feridas infectadas convn revisar diariamente. Recomendacins Algns non deben recortarse.
MALLAS OU INTERFASES
Variedades Malla de fos continuos indeformables de polister cuberta por unha masa hidrocoloide vaselina polmeros de cohesin. Malla elstica de poliamida cuberta de silicona. Malla de hidrocoloide impregnada en vaselina. Propiedades Evitan a adherencia lesin. Facilitan o cambio de apsitos, facendo que sexa indoloro e atraumtico. Crean as condicins necesarias para favorecer a cicatrizacin. Indicacins
Feridas agudas (queimaduras superficiais, dermabrasins, feridas traumticas) e crnicas en fase de granulacin e de epitelizacin (lceras e lceras por presin). Contraindicacins En queimaduras tratadas con enxertos mallados ou despois dun resurfacing facial. En presenza de signos clnicos de infeccin local, o tratamento pode continuar, en funcin da valoracin do mdico. Modo de emprego Colocar directamente sobre a ferida. Cubrir con compresas ou gasas e fixar con vendaxe ou esparadrapo. Cambio de apsito Cada 2 das. Recomendacins (ajustar tipo de letra) Os que conteen vaselina pode adherirse s luvas cirrxicas (ltex e vinilo), por iso recomndase humedecer as luvas con soro fisiolxico para facilitar o manipulado. En caso de ferida profunda, non fai falta aplicar varios apsitos. Evitar a presin enriba.
60
ANEXOS
HIDROCOLOIDES
Composicin Capa externa: lmina de escuma de poliuretano. Capa interna: matriz adhesiva de polmeros elastmeros (caucho, resina e aceite mineral), que constiten unha micromalla qumica, na cal estn inmersos tres hidrocoloides: xelatina, carboximetilcelulosa sdica e pectina. Variedades Fino (de proteccin ou de baixa absorcin). Groso (de media e alta absorcin) con rebordo e sen rebordo. Propiedades Facilitan o desbridamento ao estimular o proceso de autlise do tecido necrtico nunha lesin hmida. Aceleran a cicatrizacin baseada no efecto combinado da hipoxia producida pola oclusin e a disolucin da fibrina. Estas condicins levan formacin de novos capilares sanguneos e ao crecemento de fibroblastos e clulas epidrmicas. Preveen do risco de infeccin debido ao efecto barreira e actividade dos macrfagos no xel que enche a lesin, volvndoo lixeiramente cido. Alivian da dor debido humectacin das terminacins nerviosas. Melloran a cicatrizacin e fana mis esttica grazas humidade permanente sobre a lesin e ao mantemento da temperatura corporal, que protexen a integridade dos tecidos neoformados. Facilitan a aplicacin e o confort debido ao menor nmero de curas, sa simplificacin e posibilidade de hixienizar o paciente sen ter que retirar o apsito. Gran capacidade de absorcin. Grande adhesividade. Altamente confortables. Illan a ferida de contaminacin bacteriana. Impiden a penetracin de fludos, permitindo lavarse. Doada aplicacin e manipulacin. Reducen a dor superficial. Protexen a pel perilesional. Non provocan reaccins de hipersensibilidade cutnea. Facilitan o tratamento ambulatorio ao reducir a frecuencia do cambio. Indicacins Proteccin da pel en zonas de presin, rozamento ou friccin. Curacin de feridas ou lceras de moderado a abundante exsudado (abrasins, laceracins, queimaduras de 1. e 2. grao, lceras por presin en estadios I, II e III, lceras vasculares sen afectacin de estruturas profundas, zonas doadoras de enxertos, etc.). Contraindicacins En En En En feridas ou lceras con afectacin de sos, msculos ou tendns. feridas ou lceras clinicamente infectadas. feridas ou lceras causadas por tuberculose, sfilis ou micose. queimaduras de 3. grao.
Modo de emprego Retirada do filme protector e con tcnica asptica (sen tocar a superficie que estar en contacto coa lesin). Aplicar a lesin exercendo lixeira presin coa man para asegurar boa adhesin e adaptacin. Debe superar os bordos da lesin en 2-3 cm. Cambio de apsito Cando o xel supere o dimetro da ferida ou aos 7 das. Para retiralo, premer sobre a pel e levantar con coidado os bordos. Recomendacins A limpeza da lesin debe realizarse con soro fisiolxico por irrigacin e non necesario retirar os restos de xel, xa que este contn clulas vivas. O secado debe ser suave, por taponamento, con gasa estril. Dbese advertir o paciente do olor especial do xel e que este desaparece despois da limpeza da lcera. Poden utilizarse con alxinatos ou hidrofibra para aumentar a absorcin de exsudado.
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APSITOS CON PRATA

Composicin Prata en diferentes formas qumicas. Variedades Mallas De carbn recuberta de nailon. De polietileno de baixa adherencia recuberto. Escumas Hidrocelular. Hidrocelular con alxinato. Hidrocoloides Hidrofibra con ins prata. Tule con sulfadiazina arxntica. Placa con prata hidroactiva. Propiedades Atendendo ao seu mecanismo de accin, pdense dividir en: Liberadores de prata , que liberan gradual e sostidamente a prata (minimizando a posibilidade de risco citotxico sistmico). Non liberadores de prata , nos que o exsudado absorbido polo apsito (non hai risco citotxico). En ambos os dous destacan: Antibacterianos: gram +, gram , fermentos; inclundo estafilococo dorado resistente a meticilina (MRSA) e enterococo resistente a vancomicina (VRE). Non crean resistencias. Non son txicos fronte aos fibroblastos. Capacidade de xestin do exsudado (segundo variedades). Diminucin do olor ao reducir a carga bacteriana. Diminucin da dor. Acurtan a fase inflamatoria favorecendo a curacin. Indicacins Lesins infectadas ou colonizadas criticamente. Contraindicacins Hipersensibilidade a algn dos compoentes (nos non liberadores, a prata non entra en contacto). Pacientes sometidos a exploracin con resonancia nuclear magntica (RMN ).
62
ANEXOS
OUTROS
Apsitos de cido hialurnico Molcula polisacrida natural que intervn no proceso de cicatrizacin e que en forma de apsito contribe en feridas crnicas como as UPP a favorecer a proliferacin e migracin celular, a organizacin dos proteoglicanos drmicos e na calidade do tecido reparado. Apsitos de colxeno Achega de xeito exxenoo colxeno micronizado procedente de cartilaxe traqueal bovina, que favorece a formacin de tecido de granulacin e de matriz extracelular. Ideais para feridas en fase de estancamento na granulacin. Apsitos moduladores das proteases As proteases presentes naturalmente no exsudado das feridas provocan en determinadas circunstancias a degradacin das protenas, o que induce a unha cicatrizacin atrasada. Estes apsitos, de forma hexagonal, compostos por unha mestura liofilizada de celulosa rexenerada (45%) e colxeno bovino (55%) fixan os factores de complemento, protexndoos das proteases para despois liberalos bioactivamente. Apsitos de silicona Apsitos compostos fundamentalmente de silicona. A malla protexe o leito ulceral da adherencia doutros apsitos. A placa e o xel utilzanse para evitar e mellorar os resultados estticos de cicatrices hipertrficas ou queloideas. Algunhas escumas polimricas utilizan adhesivo siliconado que se despega atraumaticamente. Apsitos con carga inica Con contido en cinc manganeso nun soporte de alxinato clcico; libera estes ins, necesarios no proceso de cicatrizacin, ao estar en contacto co leito ulceral; favorecendo a producin de fibroblastos e colxeno. VAC Mecanismo que utiliza a presin tpica negativa utilizando un apsito de escuma, selado cunha pelcula de poliuretano. Favorece a eliminacin do exceso de exsudado, estimula a formacin de novo tecido de granulacin e dimine a colonizacin bacteriana. Apsitos combinados ou compostos Apsitos formados por un ou mis dos anteriormente citados que unen o seu mecanismo de accin nun s produto, facilitando as o seu uso, sendo unha boa alternativa mestura de apsitos.
63
ELECCIN DO MATERIAL DE CURA AXEITADO

Unha vez realizada a valoracin da lesin, terase unha perspectiva axeitada para seleccionar entre o gran nmero de produtos dispoibles de cara a procurar unha boa asistencia. ELECCIN DE APSITO DE ACORDO VALORACIN DA FERIDA Localizacin Seleccionar apsitos con forma especial Dimensins Seleccionar o tamao axeitado dos apsitos Pel perilesional Utilizar apsitos non adhesivos e/ou produtos barreira Infeccin local Control da carga bacteriana. Toma de mostras Tipo de tecido ulceral Seleccionar material de acordo coa sa situacin Tunelizacins Seleccionar material de recheo Antigidade da lesin Valoracin da cronicidade Exsudado Xestin axeitada Estadio Prevencin e/ou tratamento Dor Xestin axeitada. Coidados non dolorosos Reavaliacin do tratamento se a ferida empeora ou non Evolucin progresa Olor Utilizar apsitos de carbn activo e/ou antibacterianos MATERIAL NECESARIO PARA A REALIZACIN DE CURAS DE UPP Folla de valoracin e rexistro de UPP (anexo 6). Gasas e compresas estriles. Luvas estriles e non estriles. Soro siolxico ao 0,9%. Panos estriles. Mscara. Instrumental (pinzas, tesoiras, bistur, mosquitos, etc.). Apsitos para o tratamento das UPP. cidos graxos hiperosixenados. Apsitos de xacin. Crema hidratante. Empapadores. Calquera outro material que se considere oportuno.
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ANEXOS
ELECCIN DUN APSITO ADECUADO.

REQUISITOS DO PRODUCTO QUE SE VAI A APLICAR:
Que protexa. Que cree ambiente siolxico. Que non se adhira de mis. Doado de colocar e de retirar. Que non tinga. Que non provoque dor nin alerxias. Que se adapte lesin. Que non sexa demasiado custoso. Que permita, no posible, espaciar as curas.
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ANEXO 3 OBTENCIN DUNHA MOSTRA DE EXSUDADO NUNHA UPP

1. FROTIS DA LESIN MEDIANTE HISOPO
Material necesario: Soro siolxico. Luvas. Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies.
Descricin da tcnica: Retirar o apsito que recobre a lesin, se procede. Se fose preciso, proceda a realizar desbridamento cirrxico da lesin. Aclare de forma meticulosa a ferida con soro siolxico estril antes de proceder toma da mostra. Rexeite o pus para o cultivo. Non fregue a lcera con forza. Utilice un hisopo estril. Non utilice torundas de algodn. Xire o hisopo sobre os seus dedos realizando movementos rotatorios de esquerda a dereita e de dereita a esquerda. Percorra co hisopo os extremos da ferida en sentido. descendente (agullas do reloxo), abranguendo dez puntos distintos nos bordos da ferida. Coloque o hisopo dentro dun tubo con medio de transporte.
2. ASPIRACIN PERCUTNEA
o mellor mtodo pola sa sinxeleza e facilidade para obter mostras de lceras, abscesos e feridas superciais, especialmente de bacterias anaerobias. Material necesario: Gasas estriles.
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ANEXOS
Povidona iodada ao 10%. Xiringa estril. Agulla IM (0.8 x 40).
Descricin da tcnica: Desinfectar a pel perilesional con povidona iodada ao 10% (foto 1). Limpar de forma concntrica esa zona. Deixar secar, polo menos, durante un minuto permitindo que a povidona exerza a sa accin antisptica.
Foto 1
A puncin realzase a travs da pel ntegra da rexin periulceral, seleccionando o lado da lesin con maior presenza de tecido de granulacin ou ausencia de esfcelos (foto 2).
Foto 2
Realizar unha puncin-aspiracin coa xiringa e a agulla, mantendo unha inclinacin aproximada de 45 e achegndose ao nivel da parede da lesin (foto 3).
Foto 3
En procesos non supurados, preparar a xiringa previamente con medio ml de soro fisiolxico ou auga estril e aspirar (foto 4).
Foto 4
Enviar a mostra obtida debidamente identificada na mesma xiringa, desbotar a agulla, colocar tapn e remitir ao laboratorio inmediatamente acompaada da peticin.
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3. - BIOPSIA TISULAR
un procedemento de eleccin e alta efectividade diagnstica, pero xeralmente de uso restrinxido atencin especializada. Tomaranse mostras de tecidos por escisin cirrxica de zonas que manifesten signos de infeccin. As mostras lquidas obterase por aspiracin con xiringa e agulla.
NORMAS BSICAS E COMNS PARA A RECOLLIDA E TRANSPORTE DAS MOSTRAS
Cada mostra deber de ir acompaada dun volante de peticin e estar perfectamente identicada. conveniente a toma xunto cama do enfermo. Efectuar a toma no sitio exacto da lesin coas mximas condicins de asepsia que eviten a contaminacin de microbios esxenoos. Todas as mostras debern enviarse o mis rapidamente ao laboratorio.
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ANEXOS
ANEXO 4
VALORACIN DO ERITEMA EN ULCERAS EN ESTADIO I MTODO DE PRESIN CO DEDO
Se a rea arrubiada se pon de cor esbrancuxada cando se aplica unha presin suave co dedo, a microcirculacin permanece intacta e, polo tanto, non hai signos de dano tisular
DISCO DE PRESIN TRANSPARENTE
Un disco de presin transparente fai moito mis doado observar se a rea arrubiada palidece ou non ao aplicar presin.
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GUA PARA O COIDADOR - LCERAS POR PRESIN
1. Que pretende esta gua?

Esta gua quere axudarlle a coidar o seu familiar ou enfermo ao seu cargo. As lceras pdense previr mesmo en pacientes que teen que permanecer nunha cadeira ou na cama por longos perodos de tempo. Pretendemos que vostede: Aprenda a previr e colabore nos coidados do paciente con lceras por presin. Pregunte cada vez que non entenda algo. Nos conte as sas necesidades e preocupacins. Saiba cales son as mellores opcins no seu caso concreto. Desempee un papel activo nos coidados de sade. Coeza cales son as sas responsabilidades dentro do plan de coidados.
2. Que son as lceras por presin?

Son lesins que se producen na pel ou a distintas profundidades por manter o paciente nunha mesma posicin durante mis tempo do indicado nos cambios de postura.
LCER A = PR ESI N + TI EM PO
3. Onde poden aparecer?

As lceras por presin poden aparecer en calquera lugar do corpo. Zonas mis frecuentes segundo a postura do paciente:
70
ANEXOS
Deitado de lado
Sentado
Deitado cara a arriba
Fig. 1 Zonas de risco segundo a postura
4. Quen pode padecelas?

Aquelas persoas que se manteen durante un tempo prolongado na mesma posicin e que, ademais, poden presentar algns destes factores: Idade avanzada, pacientes sens, Alzheimer, perda de sensibilidade (ictus, accidente cerebro-vascular, trombose, enfermidade neurolxica, coma...) contracturas articulares. Inmobilidade e encamamento prolongado. Incontinencia urinaria e/ou fecal, exceso de humidade. Baixo nivel de conciencia ou estado mental alterado. Uso de medicamentos: corticoides, citostticos, consumo prolongado de medicamentos. Alteracins varias: circulatorias e vasculares, mal estado da pel, alteracins respiratorias, endcrinas e/ou nutricionais. Afectacin mecnica: frulas, xesos, traccins... Factores psicosociais: depresin, deterioracin da imaxe, falta de hixiene, ausencia do coidador... 71
5. Como pode axudar para evitalas?

En moitos casos, as lceras pdense evitar ou mesmo atrasar a sa aparicin, seguindo as recomendacins seguintes: CAMBIOS DE POSTURA Os cambios de postura permtenlles a persoas con problemas de mobilidade evitar ou alixeirar a presin que dura moito tempo sobre unha mesma zona. Se o paciente non capaz de realizalos por si mesmo, ser vostede o encargado de axudarlle a realizalos: En pacientes encamados, farase cada 2-3 horas seguindo un sistema de rotacin programado como o que indica a continuacin a gura 2. En pacientes sentados, farase cada hora e cada 15-30 minutos deber descargar o peso das ndegas movndose dun lado a outro.
A enfermeira explicaralle como realizalos axeitadamente. Sern mis doados de realizar usando unha saba traveseira.
Fig.: 2 Sistema rotatorio de cambios de postura
72
ANEXOS
MOBILIZACIN importante aproveitar as posibilidades do paciente para que se mova por si mesmo. En pacientes colaboradores deber fomentar a mobilidade e a actividade fsica na medida das sas posibilidades. En pacientes non colaboradores ter que moverlle vostede as articulacins ao facer os cambios posturais, polo menos 3-4 veces ao da e sen provocar dor. EXAME DA PEL Examinar a pel diariamente aproveitando o aseo, buscando nas zonas de risco (ver g. 1) reas arrubiadas, rozaduras ou ampolas. Se se detectasen, aumentar o nmero de cambios de posicin e consultar a enfermeira. HIXIENE DA PEL A pel debe permanecer limpa e seca en todo momento. Dbese lavar con auga morna e xabn neutro, aclarando, secando sen fregar e evitando a humidade, sobre todo nas zonas de dobras. Usar crema hidratante despois do aseo, estendndoa ben e sen masaxear (nin colonias, nin alcohol, nin talco). En caso de incontinencia, extremaranse as medidas hixinicas. A enfermeira valorar o uso de colectores ou cueiros absorbentes. Usar roupa de tecidos naturais, algodn ou fo... e procurar que estean ben estiradas, limpas e secas, evitando as dobras e engurras. A enfermeira valorar o uso de produtos especcos para as zonas de risco. DISPOSITIVOS DE ALIVIO DE PRESIN Colchns especiais: son supercies especiais de apoio que nos axudarn a manexar mellor as presins segundo o estado do paciente. Outros dispositivos: coxns, almofadas, etc. (nunca usaremos protectores tipo otador ou anel), que nos axudarn a evitar a presin sobre zonas determinadas.
O uso destes dispositivos non substite os cambios posturais.
Fig. 3 Alivio mediante almofadas
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ALIMENTACIN A alimentacin ser rica e variada, pensando no enfermo e tendo en conta os seus gustos e preferencias, as como as sas dicultades e limitacins. Debemos achegar diariamente protenas (carnes, peixes, ovos, leite e derivados), vitaminas (froitas, verduras) e que beba diariamente polo menos 1,5-2 litros de auga, zumes ou infusins.
Fig. 4 Pirmide de alimentos: necesidades bsicas
Se o enfermo non pode tomar unha dieta axeitada, existe a posibilidade de recorrer aos suplementos nutricionais que lle indicar a sa enfermeira ou o seu mdico. FACTORES AMBIENTAIS Procurarase un mbito axeitado para o paciente: Manter a temperatura e a humidade axeitadas. Ventilacin e iluminacin sucientes. Ausencia de rudos.
E, en resumo, todo aquilo que poida contribur a un ambiente agradable.
74
ANEXOS
6. Que hai que facer se aparecen?

Ser a enfermeira a que realice o exame fsico e, polo tanto, a que decida como coidar a ferida, para o que elaborar un plan de coidados tendo en conta os antecedentes persoais e o tipo de ferida, actuando sobre os factores que a produciron. Pregunte, porque deber deixar aclaradas todas as sas dbidas. Cando a lcera xa existe, dbense reforzar as medidas de prevencin. A existencia dunha lcera o principal factor de risco para a aparicin doutras. Evitarase, na medida do posible, colocar o paciente sobre as feridas. As mesmo, a enfermeira diralle como realizar unha cura de emerxencia. Mesmo nunha ferida coidada axeitadamente poden xurdir problemas. Consultar coa enfermeira ante algunha das seguintes situacins: Nota un cambio de olor na ferida. Observa que sae lquido polo bordo do apsito. Aparece ou aumenta a dor na ferida. Nota inchazo ou arrubiamento arredor da ferida. Febre.
7. Cidese
O feito de coidar provoca desgaste e cansazo. NON SE ESQUEZA DE VOSTEDE. Cidese, porque se enferma non poder coidar. Necesita durmir o tempo necesario cada da. Necesita relacionarse socioculturalmente. Non deixe de sar ra, pasear... como faca antes. Necesita organizarse e compartir tarefas. Fale co resto da familia, se cada un axuda unha parte dun da semana supor un grande alivio para vostede, que o coidador principal. Lembre que non hai ningun imprescindible. Pida axudas sociais (cheque asistencial, vacacins do coidador, etc.). Fale coa traballadora social da zona. Asesrese coa sa enfermeira. Pode axudarlle a afrontar estas cuestins.
8. Conclusins
Siga estas recomendacins para conseguir unha maior calidade nos coidados do seu familiar.
75
Sen tad
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lceras por presin
a ereit D
squerda E Arri ereita ba D
Graxas e aceites: moderar o consumo Leite, iogur e queixo: 3 racins Carne, aves, peixe, froitos secos e ovos: 2 racins
DE P
AMB I C
O
STUR O
P
Verduras: 3 racins Froitas: 2 racins
da quer Es
Esqu erd a
Control da incontinencia
Non utilizar nin talco nin colonia nin alcol
Crema hidratante ben estendida, sen masaxe

Dispositivos para alivio
Fomentar o movemento articular
Boa luz e ventilacin
Sentado D ere Arriba ita

Pan, arroz e pasta: 6 racins
Auga: 8 vasos
Non utilizar otadores
Temperatura e humidade axeitadas
Sen rudos
ANEXOS
77
ANEXO 6 REXISTRO DE EVOLUCIN (IMEUPP)

O rexistro evolutivo dunha lcera por presin un elemento fundamental do proceso teraputico. Dada a gran cantidade de datos que xeran os coidados dun paciente con lcera por presin, dbese orientar o rexistro destos cara simplicidade e validez. A utilidade PUSH deseada, probada e validada pola NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) e traducida e avalada polo GNEAUPP (Grupo Nacional para o Estudo e Asesoramento en lceras por Presin e Feridas Crnicas) a que se recomenda usar para unha correcta valoracin da evolucin e curacin dunha lcera por presin. A sa utilizacin sinxela e as sas directrices bsicas son: Observar e medir a lcera por presin. Clasicar a lcera con respecto ao tamao aproximado da sa supercie. Valorar a cantidade de exsudado. Valorar o tipo de tecido do leito ulceral. Rexistrar a puntuacin obtida respecto de cada unha desas valoracins. Sumar estas puntuacins para obter o valor total, que ser o ndice PUSH.
Ao comparar a puntuacin total con medidas anteriores informa da evolucin cara curacin ou empeoramento da lcera. A mxima puntuacin que pode obterse 17, sendo a mnima 0, que se corresponde coa curacin. O acrnimo PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) ten a sa versin na nosa lingua de instrumento para a monitoraxe da evolucin dunha lcera por presin (IMEUPP). Implantarase, polo tanto, falar de ndice IMEUPP para signicar o estado actual dunha lcera por presin e, ao comparalo co ndice previo, comprobar se evolucionou mellorando ou empeorando. As das follas que complementan este anexo son: Folla de instrucins e denicin de termos para que as valoracins sexan homoxneas inter-observador. Folla de rexistro (utilizarase unha para cada lcera por presin).
78
Lonxitude 0 cm 2
0,3 - 0,6 cm2 7 8 9 10 0,7 - 1,0 cm2 1,1 - 2,0 cm2 2,1 - 3,0 cm2
< 0,3 cm2
Ancho
8,1 - 12,0 cm2 3 Abundante 3 4 12,1 - 24,0 cm2 > 24,0 cm2 2 Moderado 2
3,1 - 4,0 cm2 4,1 - 8,0 cm2
Medir a maior lonxitude de arriba-abaixo e o maior ancho de esquerda a dereita, usando unha fita mtrica. Multiplicar esas das medidas para obter un valor estimado da superficie da lcera en centmetros cadrados. Utilizar sempre unha fita mtrica e sempre o mesmo mtodo para medir. Non adiviar as medidas.
Cantidade exsudado
Ningn
Escaso
Estimar a cantidade de exsudado presente despois de retirar a vendaxe ou apsito e antes de aplicar algn tratamento tpico lcera.
Tipo Tecido
Granulacin Fibra/Esfcelos Necrosado
San
Epitelial
Refrese ao tipo de tecido presente no leito da lcera. Puntase 4 cando hai algn tecido necrtico. Puntase 3 cando non hai tecido necrtico, pero si fibra ou esfcelos. Puntase 2 cando a lcera est limpa e contn tecido de granulacin. Unha lcera superficial que esta reepitelizando puntase como 1 e como 0 cando a pel est sa.
A lcera esta completamente cuberta con epitelio (nova pel). Tecido fino rosa ou vermello con aspecto brillante, hmido e granulado. (scara): negro, marrn ou aquel tecido que se adhire firmemente ao leito da lcera ou aos bordos e que mis firme ou mis suave que a pel circundante. Tecido amarelo ou branco que se adhire lcera en cadeas ou lixeiros restos ou mucinoso.
En lceras superficiais, rosado ou tecido brillante que se agrupa en forma de illas na rea da lcera.
TOTAL
Resultado da suma dos apartados anteriores.
Paso 1
Medir os eixes da lcera e multiplicalos. Con ese valor, obter a puntuacin de 0 a 10 na tboa.
Paso 4 Paso 5
Sumar todas as puntuacins anteriores para obter o total.
Paso 2
Estimar a cantidade de exsudado despois de retirar os apsitos e antes de aplicar algn axente tpico lcera. Seleccionar a puntuacin axeitada segundo a tboa.
Pasar o total graca de curacin de UPP. Os cambios na puntuacin cada vez indican o cambio do estado da lcera. Se a puntuacin baixa, isto indica que a lcera est a curar e se sobe a lcera estase a deteriorar.
Paso 3
Identicar o tipo de tecido e anotar a puntuacin, segundo a tboa.
IMEUPP
Paciente: Localizacin da lcera: N Historia: Data:
Rexistro de curacin de UPP Data Long. X Ancho Cant. exsudado Tipo Tecido TOTAL
Grfica de evolucin de UPP 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
80
ANEXOS
0 0 LxA cm2
1 < 0,3
2 0,3 - 0,6
3 0,7 - 1,0
4 1,1 - 2,0
5 2,1 - 3,0
6 3,1 - 4,0 0 Ningn 1 Escaso
7 4,1 - 8,0 2 Moderado
8 8,1 - 12,0 3 Abundante
9 12,1 - 24,0
10 > 24,0
Exsudado
T.Tecido
0 San
1 Epitelial
2 Granulacin
3 Fibrina
4 Necrosado
81
ANEXO 7 ESCALA DE BRADEN PARA A PREDICIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN

ALTO RISCO RISCO MODERADO RISCO BAIXO
1 Completamente limitada Ao diminur o nivel de conciencia ou ao estar sedado, o paciente non reacciona ante estmulos dolorosos (queixndose, estremecndose ou agarrndose) ou Capacidade limitada de sentir na maior parte do corpo. Constantemente hmida EXPOSICIN HUMIDADE A pel atpase constantemente exposta humidade por sudoracin, ourios, etc.
Puntuacin total < 12 Puntuacin total 13 14 puntos Puntuacin total 15 16 se menor de 75 anos ou de 15 18 se maior ou igual a 75 anos
2 Moi limitada Reacciona s ante estmulos dolorosos. Non pode comunicar o seu malestar, ags mediante laios ou axitacin. ou Presenta un dficit sensorial que limita a capacidade de percibir dor ou molestias en mis da metade do corpo. 3 Lixeiramente limitada Reacciona ante ordes verbais, pero non sempre pode comunicar as sas molestias ou a necesidade de que o cambien de posicin. ou Presenta algunha dificultade sensorial que limita a sa capacidade para sentir dor ou malestar en, polo menos, unha das extremidades. Ocasionalmente hmida A pel est ocasionalmente hmida e require un cambio suplementario de roupa de cama, aproximadamente unha vez ao da. Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente, con ou sen axuda, durante o da, pero para distancias moi curtas. Pasa a maior parte das horas dirnas na cama ou en cadeira de rodas. 4 Sen limitacins
PERCEPCIN SENSORIAL Capacidade para reaccionar ante unha molestia relacionado coa presin
Responde a ordes verbais. Non presenta dficit sensorial que poida limitar a sa capacidade de expresar ou sentir dor ou malestar.
A mido hmida
Raramente hmida
Nivel de exposicin da Detctase humidapel humidade de cada vez que se move ou xira o paciente. Encamado/a ACTIVIDADE Nivel de actividade fsica
A pel est a mido, pero non sempre, hmida. A roupa de cama hase de cambiar, polo menos, unha vez en cada quenda.
A pel est xeralmente seca. A roupa de cama cmbiase de acordo cos intervalos fixados para os cambios de rutina.
En cadeira Paciente que non pode andar ou con deambulacin moi limitada. Non pode soster o seu propio peso e/ou necesita axuda para pasar a unha cadeira ou a unha cadeira de rodas.
Deambula frecuentemente Deambula fra do cuarto polo menos das veces ao da e dentro do cuarto polo menos das horas durante as horas de paseo.
Paciente constantemente encamado/a.
ANEXOS
1 MOBILIDADE Capacidade para cambiar e controlar a posicin do corpo Completamente inmbil Sen axuda non pode realizar ningn cambio na posicin do corpo ou dalgunha extremidade. Moi pobre
2 Moi limitada Ocasionalmente, efecta lixeiros cambios na posicin do corpo ou das extremidades, pero non capaz de facer cambios frecuentes ou significativos por si s. Probablemente inadecuada
3 Lixeiramente limitada Efecta con frecuencia lixeiros cambios na posicin do corpo ou das extremidades por si s/a. Axeitada
4 Sen limitacins
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sen axuda.
Excelente
Nunca inxire unha comida completa. Raramente come unha Raramente toma comida completa e mis dun terzo de xeralmente como calquera alimento s a metade dos que se lle ofreza. alimentos que se lle Diariamente come ofrecen. A inxestin dous servizos ou proteica incle s tres NUTRICIN menos con achega servizos de carne ou proteica (carne ou produtos lcteos por Patrn usual produtos lcteos). da. Ocasionalmente, de inxestin de Bebe poucos ltoma un suplemento alimentos quidos. Non toma diettico suplementos dietticos lquidos ou ou Recibe menos que a cantidade ptima dunEst en xaxn e/ou ha dieta lquida ou por en dieta lquida ou soros mis de cinco sonda nasogstrica. das. Problema Require de moderada e mxima asistencia para ser movido. imposible levantalo/a completamente sen que se produza un deslizamento entre as sabas. Adoita esvarar cara a abaixo na cama ou na cadeira e require de frecuentes reposicionamentos con mxima axuda. A existencia de espasticidade, contracturas ou axitacin producen un rozamento case constante. Problema potencial
Toma mis da metade da maiora das comidas. Come un total de catro servizos ao da de Inxire a maior parte protenas (carne ou de cada comida. produtos lcteos). Nunca rexeita casionalmente, pode unha comida. rexeitar unha comi- Habitualmente, come da pero tomar un un total de catro ou suplemento diettico mis servizos de se se lle ofrece. carne e/ou produtos lcteos. ou Ocasionalmente, come entre horas. Recibe nutricin por Non require suplesonda nasogstrica mentos dietticos. ou por va parenteral, cubrindo a maiora das sas necesidades nutricionais. Non existe problema aparente
ROZAMENTO E PERIGO DE LESINS
Mvese moi debilmente ou require de mnima asistencia. Durante os movementos, a pel probablemente roza contra parte das sabas, cadeira, sistemas de suxeicin ou outros obxectos. A maior parte do tempo mantn, relativamente, unha boa posicin na cadeira ou na cama, anda que en ocasins pode esvarar cara a abaixo.
Mvese na cama e na cadeira con independencia e ten suficiente forza muscular para levantarse completamente cando se move. En todo momento mantn unha boa posicin na cama ou na cadeira.
83
ESCALA DE BRADEN Q PEDITRICA (MENORES DE 5 ANOS)

ALTO RISCO RISCO MODERADO RISCO BAIXO
Puntuacin total < 17 Puntuacin total 21 23 puntos Puntuacin total >23
Intensidade e duracin da presin

1 MOBILIDADE Capacidade de cambiar e controlar a posicin do corpo Completamente inmbil Non fai ningn cambio na posicin do corpo ou das extremidades sen axuda. 2 Moi limitado 3 4 Non limitado Realiza frecuentes e adecuados cambios de posicin sen axuda. Pacientes demasiado novos para camiar ou deambular frecuentemente Camia fra do cuarto, polo menos, das veces ao da e, polo menos, unha vez cada das horas dentro do cuarto durante o da cando est esperto. Non limitado Lixeiramente limitado Cambios ocasionais Realiza frecuentes, e lixeiros na posicin anda que lixeiros, do corpo ou das cambios na posicin extremidades, pero do corpo ou das incapaz de dar a extremidades sen volta sen axuda. axuda. En cadeira Non pode camiar ou prctica incapacidade para iso. Non pode soportar o seu propio peso e debe ser axudado a moverse na cadeira ou na cadeira de brazos. Moi limitado Camia ocasionalmente
Encamado ACTIVIDADE Nivel de actividade fsica Confinado na cama (Obrigado a permanecer na cama por calquera motivo?).
Camia durante o da, pero distancias moi curtas, con ou sen axuda. Pasa a maior parte do tempo sentado ou na cama. Lixeiramente limitado Responde a ordes verbais, pero non sempre pode comunicar a sa necesidade de ser mobilizado. Padece alteracins sensoriais que limitan a sa capacidade para sentir dor nunha ou das extremidades.
Completamente limitado PERCEPCIN SENSORIAL Capacidade de responder de forma axeitada s molestias derivadas da presin sobre algunha parte do corpo
S responde a estmulos dolorosos. Non pode comunicar Non responde a estmulos dolorosos, a sa incomodidade, debida ao baixo nivel ags con signos de de conciencia ou se- inquietude ou axitadacin. Incapacidade cin. Padece alterapara percibir dor cins sensoriais que sobre a prctica limitan a sa capacitotalidade da superdade para sentir dor ficie corporal. en, polo menos, a metade da sa superficie corporal.
Responde a ordes verbais. Non ten dficits sensoriais que impidan sentir ou comunicar dor ou incomodidade.
84
Tolerancia da pel e estruturas anexas

1 Humidade constante HUMIDADE Grao de humidade da pel A pel est hmida case constantemente, debido transpiracin, ourios, exsudados, etc. Cada vez que o paciente se move, obxectvase que est hmido. 1 Problema grave 2 Humidade frecuente A pel est a mido, pero non sempre, hmida. A roupa de cama ouos cueiros deben cambiarse, polo menos, cada 8 horas. 3 Ocasionalmente hmido
ANEXOS
4 Humidade escasa
A roupa de cama ou cueiros deben cambiarse, polo menos, cada 12 horas.
A pel est case sempre seca. A roupa de cama ou cueiros deben cambiarse s cada 24 horas.
2 Problema
Require unha asistencia case completa. Incapacidade case completa para levantar o seu peso sobre a cadeira ou a cama. Requrense frecuentes cambios de posicin con axuda case total.
3 Problema potencial
Require mnima asistencia para moverse. Durante os movementos, adoita haber friccin da pel contra as sabas ou a cadeira. Mantn, en xeral, unha boa posicin sobre a cama ou a cadeira.
4 Sen problema
Mvese na cama ou na cadeira sen axuda. Suficiente forza muscular para levantar o seu peso e evitar a friccin durante os cambios de postura. Mantn unha boa posicin na cama ou na cadeira.
FRICCIN E COMPRESIN DA PEL
A espasticidade, contractura, comechn ou axitacin provocan unha friccin constante sobre a pel.
Moi deficiente
Nutricin enteral e/ou inxestin s de lquidos e/ou nutricin parenteral durante mis de 5 das. Albumina menor de 2.5 mg/dl ou nunca inxire unha comida completa. Case nunca come mis que a metade do que se lle ofrece. S toma das porcins de protenas ao da. Inxestin de lquidos moi pobre. Non toma suplementos dietticos.
Deficiente
A dieta lquida, enteral ou parenteral, con achega inadecuada de caloras e minerais para a sa idade ou albumina menor de 3 mg/dl ou raramente inxire unha comida completa e s inxire a metade do que se lle ofrece. S inxire tres porcins de protena ao da. Inxestin ocasional de suplementos dietticos.
Axeitada
Excelente
NUTRICIN
En nutricin enteral ou parenteral con achega axeitada de caloras e minerais para a sa idade ou inxire a maiora das comidas completas. Inxire catro porcins de protena por da. Ocasionalmente, rexeita algunha comida, pero acepta os suplementos dietticos cando se lle ofrecen.
Toma unha dieta ordinaria, cunha achega calorfica e mineral axeitada sa idade. Nunca rexeita unha comida. Ocasionalmente, come entre horas. Non require suplementos dietticos.
Moi comprometida
Tensin arterial media menor de 50 (menor de 40 en nenos acabados de nacer). Intolerancia aos cambios posturais.
Comprometida
Axeitada
Excelente
Normotenso. Saturacin percutnea de osxeno maior de 95%, hemoglobina normal e recheo capilar menor de 2 segundos.
PERFUSIN TISULAR E OSIXENACIN
Normotenso. Normotenso. Saturacin percutnea Saturacin percutnea de osxeno menor de de osxeno en ocasins menor de 95% 95% ou ou hemoglobina en ocahemoglobina menor de 10 mg/dl sins menor de 10 mg/dl, ou ou recheo capilar maior de 2 segundos. recheo capilar en ocasins maior de 2 Ph sanguneo menor segundos. de 7.40. Ph sanguneo normal.
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ANEXO 8 TAMAO DUNHA LCERA POR PRESIN. MTODOS DE MEDIDA

O tamao dunha lcera por presin un dos poucos parmetros que nos pode indicar dun modo cuantitativo o avance ou retroceso da curacin. Ademais, un dato que convn ter en conta para emitir un prognstico de curacin. Hai moitos mtodos na bibliografa e aqu expense s algns e isto evidencia o interese e o esforzo dos investigadores en poder obter un valor prximo realidade. En xeral, todos teen algn tipo de erro na medida ou dicultades para levalo prctica clinicamente, pero no fondo o que importa non o valor exacto da rea ou o volume da ferida, senn rexistrar a sa evolucin ao longo do tempo que prestamos coidados e o tamao da ferida adoita ser inversamente proporcional boa evolucin. importante que utilicemos un mtodo equilibrado, pero que pola sa vez sexa doado de implementar e que non consuma nin moito tempo, nin dieiro. Xa que algunhas ferramentas para o seguimento e a valoracin das feridas crnicas utilizan simplemente as medidas dos eixes e estas medidas utilzanse tamn no ndice de severidade de Braden e no ndice IMEUPP (PUSH Tool 3.0), sera conveniente partir delas para, a continuacin, se se cre necesario, engadir un factor de correccin.
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ANEXOS
Mtodos de medida Da superficie Medida por trazo : utilzase un papel milimetrado que se superpn a un acetato no que se realizou o trazo da ferida para calcular a superficie. Medida de alto por ancho: mdense os dimetros maiores dos eixes da ferida e multiplcanse, co que se obtn un valor de superficie aproximado. Medida de planos corporais : mdense os maiores dimetros axial e saxital e do resultado da sa multiplicacin obtense un valor de superficie aproximado. Medida con factor de correccin: mdense os dimetros por algn dos dous mtodos anteriores e multiplcase polo factor de correccin, co que se obtn un valor de superficie aproximado (segundo Kundin ). K. Vowden ofrece outro mtodo, pero necesario un ordenador para calculalo. Medida dixitalizada: require de material informtico, software de CAD e tboa dixitalizora. Medida por fotografa: require unha cmara fotogrfica e unha regrapatrn. Hai varios programas que, basendose na rea trazada nunha Mouseyes.exe foto, nos dan a sa medida. Taboleiro dixital: recente, permite o clculo automtico da rea ou do tamao dun trazado nun filme. Dispn dunha sonda para o clculo da Visitrak profundidade. Do volume Medida de Berg : colcase un filme de poliuretano pegado ferida e, mediante unha xiringa con soro fisiolxico, nchese ata obter o volume que ten a ferida (Mtodo de Walter Berg e cols 1990). Medida de Kundin: produto das medidas dos eixes maiores e da mxima profundidade e do factor de correccin ( Kundin 1985). Estreo-fotometra: mtodo de Erikson, que utiliza unha cmara especial e o seu resultado interprtase informaticamente. Escner ultrasnico de profundidade : empregado por Whiston con resultados desiguais Por medio de moldes: Covington usou Reprosil un vinyl polysiloxane de alta viscosidade. Resch utilizou Alxinato clcico hmido henchendo a ferida e, a continuacin, pesndoo e utilizando a sa densidade 1.13 g/cm (Jeltrate) para calcular o volume. Luz estruturada: mediante a proxeccin duns feixes de luz que interpreta un ordenador, obtense unha forma tridimensional da ferida que pode medirse.
0,257
/4
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ANEXO 9 INDICADORES EPIDEMIOLXICOS DAS LCERAS POR PRESIN.
Para poder atallar un problema, primeiro hai que cuanticalo e as saber da sa importancia e afectacin no contorno. Para poder cuanticar o problema das lceras por presin, ben na comunidade ou ben nun centro sanitario de calquera tipo, debemos utilizar instrumentos estatsticos aceptados por toda a comunidade cientca. Deste xeito, ser comparable a nosa particular situacin con calquera outra e orientaranos cara realidade das lceras por presin. Para simplicar esta metodoloxa e que sexa doada a sa utilizacin, recoecronse como instrumentos epidemiolxicos bsicos dous: a prevalencia e a incidencia. Prevalencia a porcentaxe de persoas que presentan unha UPP nun momento dado. Adoita denominarse corte de prevalencia a accin de tomar datos e, nalgunhas situacins, faise dun modo peridico para suplir a inmobilidade que ten este dato. Calclase multiplicando cen polo nmero de persoas con, polo menos, unha UPP nun instante dado e dividindo o resultado polo nmero total de persoas. Debe prepararse unha cha que, polo menos, incla: Data de realizacin do corte. Metodoloxa utilizada. Poboacin de estudo includa no corte. Clasicacin utilizada para denir as lceras. Ocupacin.
Incidencia a porcentaxe de persoas que desenvolvern, polo menos, unha nova UPP no tempo de estudo. mis custosa de calcular, xa que un dato dinmico, e permite ver a magnitude do problema nun tempo dado. Calclase multiplicando cen polo nmero de persoas que desenvolveran unha nova lcera durante o tempo de estudo e divdese polo total das persoas durante o perodo de estudo.
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ANEXOS
Como recomenda o GNEAUPP, debe terse presente: Que os divisores son persoas non UPP. Que os numeradores se formarn con pacientes con lceras, mesmo de estadio I. Nos hospitais de agudos excluiranse os pacientes das unidades de baixo risco como pediatra ou obstetricia, ags en coidados intensivos. Nos centros sociosanitarios incluirase s a poboacin dependente en atencin primaria unha boa medida poer como denominador as persoas includas no programa de atencin domiciliaria.
Ademais, sera interesante dende o punto de vista epidemiolxico engadir outra serie de datos como: Idade e sexo. N. de lesins. Estadio, antigidade e localizacin de cada unha delas. Lugar onde se inicia a lesin (domicilio, hospital, etc.). Dimensins das lesins. Longo e ancho de eixes maiores. x pi/4 para calcular a supercie.
Evolucin das lesins. ndice de severidade de Braden. ndice IMEUPP (Push Tool).
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lceras lce ras

SERGAS GUIA DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE prevencin lceras tratamiento LCERAS PORpresin PRESI PRESIN
presin
Manual
de y
Ramn Delgado Fernndez Angeles Prez Vzquez F. Javier Rodrguez Iglesias Luis Carregal Rao Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana Estela Souto Fernndez Nieves Garca Moncada Luis Manuel Fontenla Devesa Carmen Anann Fernndez
de
por
Autores
Xunta de Galicia Consellera de Sanidade. Servizo Galego de Sade Divisin de Asistencia Sanitaria Santiago de Compostela, 2005
Edita: Xunta de Galicia Consellera de Sanidade.SERGAS Divisin de Asistencia Sanitaria.
Diseo y maquetacin:
Telf.: 981 806 669 Impresin: Dep. Legal: C-2941/2005 ISBN: 84-453-4152-9
MANUAL DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN
PRESENTACIN
Es para m un placer presentarte, apreciado/a lector/a, este manual con una nalidad prctica que deriva de su proximidad al quehacer diario de los profesionales sanitarios, especialmente de los hombres y mujeres de la enfermera. Estoy doblemente encantada ya que signica la puesta en valor de un rea de trabajo tan importante como a menudo desconocida, y por tanto, injustamente minusvalorada. El cuidado de las lceras por presin es un rea de trabajo con una enorme repercusin sobre la prolongacin de la vida, y sobre la calidad de la misma, en un colectivo, los pacientes encamados, que por la mayor expectativa de vida de la poblacin gallega crece de manera exponencial. Supondr un campo de trabajo muy amplio, generador de conocimiento, creador de empleo, cumplidor de necesidades, y potenciador de la calidad de vida de los enfermos y de sus familias. Como mujer, es tambin una satisfaccin presentar un libro que favorece la profesionalizacin de unos cuidados que hasta hace pocos aos quedaban relegados a las familias, y dentro de ellas a las hijas, tas y madres, mujeres todas ellas ejemplares que viene ahora reejado en este libro la dignidad de su callado trabajo secular. Este manual simboliza el relevo profesional que ahora est tomando el colectivo de la enfermera.
Mara Jos Rubio Vidal Conselleira de Sanidade
PRLOGO
Uno de los problemas ms comunes con el que nos encontramos los profesionales sanitarios a la hora de impartir cuidados a los pacientes con enfermedades crnicas son las lceras por presin y sobre todo en aquellas personas con la movilidad limitada. El 70% de las lceras por presin acontecen en personas mayores de 70 aos, donde su capacidad de respuesta biolgica est muy disminuida y la concurrencia con otros procesos patolgicos complican tanto el pronstico de la lcera como los de las enfermedades de base. Sin embargo, lo ms importante es que el 95% de ellas son evitables mediante una adecuada prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantican los factores de riesgo que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos. Pero esta prevencin no puede ser patrimonio slo del personal sanitario, sino que debe ser extensible su conocimiento a todos aquellos que estn a cargo de una persona inmovilizada, de modo que lleven a cabo las medidas preventivas que eviten la aparicin de las lceras o bien que puedan detectar a tiempo aquellas situaciones donde el riesgo de padecerlas es alto y adoptar, con la colaboracin de todas las partes, las medidas ms ajustadas y posibles antes de su aparicin. En este sentido los profesionales de enfermera juegan un papel fundamental, no slo en el tratamiento de la lcera en s, sino mediante la educacin y el establecimiento de una adecuada colaboracin con el cuidador. El presente manual es fruto del conocimiento obtenido de los manuales basados en la evidencia cientca, junto con sus aportaciones de la experiencia personal de muchos profesionales de enfermera de los distintos mbitos del sistema sanitario, y tiene como objetivo dotar a los profesionales sanitarios, y ms en concreto al persoal de enfermera, de una valiosa herramienta que sirva para garantizar una prestacin consensuada y de calidad a estos pacientes. Adems, tiene el valor aadido de unicar tanto las formas de trabajo como de lenguaje de los profesionales de ambos niveles asistenciales, constituyendo un paso ms en las tareas de garantizar la continuidad asistencial dentro del sistema sanitario gallego.
Pablo Vaamonde Garca Director general de la Divisin de Asistencia Sanitaria
PRESENTACIN DE LAS AUTORAS Y AUTORES Y AGRADECIMIENTOS

El manual de prevencin y tratamiento de lceras por presin que os queremos presentar ha salido a la luz despus de una larga trayectoria y gracias al esfuerzo de un grupo de profesionales que invitados a participar en el proyecto desde el SERGAS, pronto nos damos cuenta no slo de la importancia del trabajo si no tambin de la cantidad de compaeros que se pueden beneciar del mismo. Durante esta etapa hemos compartido el trabajo con ilusin, reconocindole sus ventajas, superando las desavenencias, los problemas y dicultades, pero siempre con la idea de querer aportar soluciones a nuestra actividad diaria. Tenemos claro que unos cuidados enfermeros de calidad nos exigen un constante proceso de reciclaje as como una puesta al da ante el continuo avance tecnolgico y teraputico. Por eso pretendemos que esta gua se transforme en una herramienta til, fcil de manejar, que asesore y respalde nuestro trabajo diario. Una herramienta que unique formas de trabajo para poder hablar un lenguaje comn con el que nos entendamos todos los profesionales de ambos niveles asistenciales. Creemos adems que si unicamos criterios e introducimos los cambios necesarios en nuestro quehacer de la forma que proponemos podramos obtener mejores resultados en un perodo no muy largo de tiempo. No pretendamos hacer algo extraordinario, simplemente hemos aportado nuestra experiencia y recabado lo ltimo publicado hasta la fecha para ayudar a cuidar en unos casos y ensear a cuidar en otros, mejorando su estado de salud. Si con ello conseguimos resolveros algunas dudas y orientar a los noveles en el inicio de su nueva andadura ya nos damos por satisfechos . . .
NUESTRO AGRADECIMIENTO
A todos los profesionales de enfermera de la comunidad autnoma que, desde los distintos niveles de salud, han colaborado aportando sus alegaciones, para que entre todos se haya podido conseguir un documento lo ms consensuado posible. Al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y heridas cronicas (G.N.E.A.U.P.P.), por todo el trabajo que vienen realizando. A Elvira Tourio Mguez, Pilar Salvador Garrido, Jacinta lvarez Nieto y Elena Monteoliva Daz por su iniciativa y dar continuidad a este proyecto. AL Servizo Galego de Saude por la publicacin y difusin de este manual entre los profesionales sanitarios de nuestra Comunidad. A muchos de nuestros compaeros que han tenido que aumentar sus agendas para as poder aliviar las nuestras. Las/os autores 6
AUTORES Ramn Delgado Fernndez. Enfermero de atencin primaria - Ferrol Angeles Prez Vzquez. Enfermera del complejo hospitalario de Pontevedra F. Javier Rodrguez Iglesias. Enfermero de atencin primaria - Santiago Luis Carregal Rao. Enfermero de atencin primaria Vigo Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana Enfermera del complejo hospitalario de A Corua Estela Souto Fernndez. Enfermera de atencin primaria A Corua Nieves Garca Moncada. Enfermera de atencin primaria - Lugo Luis Manuel Fontenla Devesa. Enfermero de atencin primaria - Vilagarca Carmen Anann Fernndez. Enfermera de atencin primaria - Ourense ILUSTRACIONES Isabel Castela Garrido. Miguel A. Delgado Seijo. Pablo Martnez Prez. COLABORADORES Jos Noval Cinza. Enfermero y Licenciado en Derecho M Jos Reino Prez. Enfermera Fernando Martnez Cuervo. Enfermero
INDICE
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 2. ASPECTOS TICOS Y LEGALES ............................................................ 3. DEFINICIN ............................................................................................. 4. OBJETIVO DE ESTA GUA ....................................................................... 5. ETIOPATOGENIA ..................................................................................... 5.1. PRESIN ........................................................................................... 5.2. FRICCIN.......................................................................................... 5.3. CIZALLAMIENTO O FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR ......................................................... 6. FACTORES DE RIESGO ........................................................................... 6.1. PERMANENTES ................................................................................. 6.2. VARIABLES ....................................................................................... 7. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP) .......... 7.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM (Anexo 7) ................................. 7.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP ............................................ 8. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN ........................................................................ 8.1. CUIDADOS GENERALES EN LA PREVENCIN DE UPP .................. 8.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP ............... 9. DIRECTRICES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN ........................................................................ 9.1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DE UPP ............................................................... 9.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN EL TRATAMIENTO DE UPP .............. 10. BIBLIOGRAFA ...................................................................................... ANEXOS ....................................................................................................... 27 28 29 42 47 18 18 19 11 11 13 13 13 14 14 14 14 14 14 16 17 18
1.
INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP) constituyen hoy en da un importante problema por sus repercusiones negativas en el nivel de salud de quienes las padecen y en la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores. Tambin es importante tener en cuenta que, desde una perspectiva social, supone un elevado consumo de recursos y, desde el punto de vista profesional, plantea cada vez con ms frecuencia cuestiones de responsabilidad tica y legal, al ser consideradas como un problema previsible y en muchos casos evitable. En el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP, deben ser tenidos en cuenta los siguientes aspectos: Contemplar al paciente de una forma integral. Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planicacin y ejecucin de los cuidados. Tomar decisiones teniendo en cuenta de forma simultnea el inters del paciente y el coste/benecio. Congurar un marco de prctica asistencial basada en la evidencia cientca, involucrando a los profesionales en la investigacin como medida de mejora permanente.
2.
ASPECTOS TICOS Y LEGALES
La obligacin primigenia del profesional sanitario es procurar todo el bien posible a su paciente y realizar su actividad clnica con la debida correccin tcnica. Estos dos aspectos vienen siendo contemplados tradicionalmente por los principios bioticos de benecencia y no malecencia. Sin embargo, en la actualidad, estos dos criterios clsicos debemos matizarlos a la luz de otros dos importantes principios, el de autonoma y el de justicia. El principio de autonoma reconoce el derecho del paciente (salvo en casos de urgencia) a decidir, previamente a cualquier intervencin de salud en su persona, si acepta o no la propuesta que el sanitario le ofrece y sobre la cual le habr de informar previamente. Este es el fundamento del consentimiento informado que, por regla general, es verbal, aunque pueda tener la forma escrita para los supuestos de intervenciones quirrgicas y otras contempladas en la legislacin. Este derecho del paciente genera la obligacin del profesional de informar de forma adecuada y suciente de tal modo que pueda entender y decidir. Una parte importante de los pacientes con UPP pueden ser parcial o totalmente incompetentes, es decir tener limitada su capacidad de entender y por tanto de decidir. En cualquier caso siempre
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habr que cumplir con el deber de informacin, en la medida en que el paciente pueda entender, e informar ms ampliamente al cuidador principal. El deber de informar, que tiene el profesional, est dirigido a proteger el inters jurdico del respeto a la dignidad de la persona, contemplado en las convenciones de derechos humanos y recogido en nuestra legislacin. El principio de justicia tiene su fundamento en el carcter social del sistema sanitario y la necesidad de utilizar ecientemente los recursos, que siempre sern escasos. Los productos que se vienen utilizando para el tratamiento de UPP son costosos y el principio de benecencia (todo por el bien de mi paciente) que anima tradicionalmente al profesional sanitario debe ser limitado por el de justicia (que haya sucientes recursos para todos). El profesional cumple atendiendo con correccin tcnica a su paciente y haciendo un uso eficiente de los recursos que la Administracin pone a su disposicin. Adems de tener en cuenta lo regulado por la Ley 14/1986, General de Sanidad, la Ley 3/2001, del Consentimiento informado y la Historia Clnica de los pacientes en Galicia y la Ley 41/2002, de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica es bien conocido que la Ley 44/2003 de ordenacin de las profesiones sanitarias, en cuyo Titulo I, referido al ejercicio de las profesiones sanitarias, establece los siguientes criterios: 1. Deber de dejar constancia de la actuacin sanitaria: existir formalizacin escrita de su trabajo reejada en la historia clnica (art. 4.7.a). 2. Necesidad de unicar los criterios de actuacin: se tender a la unicacin de los criterios de actuacin, que estarn basados en la evidencia cientca y en los medios disponibles y soportados en Guas y Protocolos de prctica clnica y asistencial. Los protocolos debern ser utilizados de forma orientativa, como guas de decisin para todos los profesionales de un equipo y sern regularmente actualizados con la participacin de aquellos que los deben aplicar (art. 4.7.b). 3. Garanta de la adecuada continuidad asistencial: la continuidad asistencial de los pacientes, tanto la de aquellos que sean atendidos por distintos profesionales y especialistas dentro del mismo centro como la de quienes lo sean en diferentes niveles, requerir en cada mbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de elaboracin conjunta e indicadores para asegurar esta nalidad (art. 4.7.d).
12
3.
DEFINICIN
Una lcera por presin es toda rea de lesin de la piel y tejidos subyacentes originada por un proceso isqumico producido por presin prolongada, friccin o cizallamiento entre dos planos duros.
4.
OBJETIVO DE ESTE MANUAL
Proporcionar una herramienta que permita conocer y aplicar los cuidados adecuados, orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento del deterioro de la integridad cutnea y tisular, de acuerdo con las ltimas novedades cientcas.
OBJETIVO GENERAL
Unicar las acciones preventivas y curativas de UPP en todos los niveles de asitencia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
EVITAR LA APARICIN DE LCERAS POR PRESIN
Identicando a los pacientes de riesgo a travs de escalas validadas Aplicando los cuidados adecuados Implicando e instruyendo al paciente y cuidadores en la planicacin y ejecucin de cuidados.
RECUPERAR LA INTEGRIDAD CUTNEA Y TISULAR
Aplicando los cuidados ms adecuados y basados en la evidencia cientca, tras la valoracin global del paciente.
ASEGURAR LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN LOS DISTINTOS LUGARES Y NIVELES ASISTENCIALES DEL SISTEMA DE SALUD.
5.
ETIOPATOGENIA
La presin continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatacin de la zona, eritema, extravasacin de lquidos e inltracin celular. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede alcanzar planos profundos con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios. 13
Las fuerzas responsables de su aparicin son:
5.1. PRESIN
Fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular. La presin capilar oscila entre 16-32 mm Hg. Una presin superior a 32 mm Hg ocluir el ujo sanguneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.
5.2. FRICCIN
Es una fuerza tangencial, que acta paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, traccin y arrastre.
5.3. CIZALLAMIENTO O FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR

Combina los efectos de presin y friccin (la posicin de Fowler puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona).
6.
FACTORES DE RIESGO
Se dice de aquellas condiciones que por si mismas son capaces de provocar o facilitar una lcera por presin. Se han dividido en permanentes y variables.
6.1. PERMANENTES
Son aquellos que no admiten mejora y acompaan naturalmente a las personas durante su vida: Edades extremas Deterioro fsico
6.2. VARIABLES
Son los que admiten evolucin a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: Fisiopatolgicos. Derivados del tratamiento mdico. Derivados de los cuidados y de los cuidadores.
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6.2.1. FISIOPATOLGICOS
Son aquellos originados como consecuencia directa de algn problema de salud: Lesiones cutneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad... Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares... Deciencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin... Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin... Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma... Deciencias motoras: paresia, parlisis... Deciencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa... Alteracin de la eliminacin: incontinencia urinaria y/o fecal...
6.2.2. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MDICO
Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnsticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos jadores esquelticos, tracciones, inestabilidad respiratoria... Tratamientos o frmacos con accin inmunosupresora o sedante, corticoides, citostticos, radiaciones... Tcnicas para nes diagnsticos.
6.2.3. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES
Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente: Higiene inadecuada. Ausencia o defecto de cambios posturales. Fijacin inadecuada de sondas, drenajes, frulas... Uso inadecuado del material. Falta de recursos materiales. Falta de educacin sanitaria. Falta de criterios unicados de tratamiento. Sobrecarga de trabajo.
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7. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de USA, dene que el riesgo de padecer UPP se ha de medir con una herramienta que permita cuanticar la importancia del riesgo. Si el sistema de prevencin y estudio est sucientemente desarrollado aportar, adems, una indicacin de cual es la actuacin correcta ante ella; cuales son las acciones oportunas para corregir sta y que tipo de material es el indicado para realizar la prevencin o la cura. Tras estudiar diversas escalas -Norton, Nova 5, Gosnell- y sus modicaciones, se ha decidido utilizar la escala de Braden-Bergstrom, para valorar el riesgo de padecer lceras por presin. Los motivos que han conducido a la adopcin de esta escala son varios: Claridad en la presentacin de los tems de la escala (es menos susceptible de subjetividad por parte del evaluador). Sencillez en la presentacin de las opciones planteadas nada, poco, bastante y todo- (no exige un esfuerzo adicional de adaptacin debido a un vocabulario muy especco). Oportunidad (pues an no siendo la ms difundida en la actualidad, la autoridad cientca de los que la emplean, avala sucientemente su uso)-. Est siendo utilizada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) www.gneaupp.org, el European Wound Management Association (EWMA), www.ewma,org, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y es la herramienta de trabajo en el actual Estudio Paneuropeo sobre lceras por Presin en pacientes con fractura de fmur (PEPUS).
M OVILIDAD I NTENSIDAD
PRESIN Y DUR ACIN DE LA
A CTIVIDAD P ERCEPCIN
SENSORIAL
D ESARROLLO
DE
LCER AS POR PRESIN
FACTORES
EXTRNSECOS
- H UMEDAD - FRICCIN
Y CIZALLA
TOLER ANCIA
DE
LOS TEJIDOS
- N UTRICIN - E DAD FACTORES

INTRNSECOS
- B AJA - B AJA
PRESIN ARTERIOLAR PRESIN DE OXGENO
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Esquema conceptual Braden-Bergstrom sobre la etiopatogenia de las lceras por presin
7.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM (Anexo 7)

Esta herramienta se utilizar en la primera valoracin en la consulta o en el domicilio del paciente, o en las primeras 24 horas desde su ingreso en el hospital o por conocimiento del deterioro de la movilidad en un paciente ambulante o siempre que se produzcan cambios relevantes, para evaluar el riesgo de padecer UPP. El resultado de la valoracin se registrar en la historia clnica del paciente.
Percepcin sensorial 1 2 3
Exposicin a la humedad
Actividad
Encamado
Movilidad
Completamente inmvil Muy limitada Ligeramente limitada
Nutricin
Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada
Riesgo de lesiones cutneas

Problema Problema potencial No existe problema aparente
Completamente Constantemente limitada hmeda Muy limitada Ligeramente limitada Hmeda con frecuencia
En silla
Ocasionalmente Deambula hmeda ocasionalmente Raramente hmeda
4 Sin limitaciones
Deambula Sin limitaciones frecuentemente
Excelente
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM BRADEN-BERGSTROM Si edad <75 aos Si edad >=75 aos BRADEN-BERGSTROM BRADEN-BERGSTROM <13 13 - 14 15-16 15-18 ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO BAJO RIESGO
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7.2. REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

La reevaluacin de los pacientes con riesgo de desarrollar UPP se realizar por la enfermera o cuidador principal entrenado e implicado. (Anexo 5: Gua del Cuidador) Los cambios de situacin del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epgrafes: Isquemia de cualquier origen. Intervencin quirrgica prolongada (>5 horas) o con algunas tcnicas especiales (extracorprea, hipotermia). Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas. RIESGO DE UPP
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO BAJO RIESGO
REEVALUACIN EN DAS
1 3 7
Recomendacin de reevaluacin del riesgo
8. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

Valorar el riesgo de padecer UPP, aplicando la escala en la primera consulta, visita domiciliaria o en la valoracin de ingreso. Teniendo en cuenta que todos los pacientes son potenciales de riesgo, se aplicarn las medidas preventivas a aquellos que segn la escala de Braden-Bergstrom tengan cualquier riesgo de UPP. Siendo necesario el registro de estas medidas y resultados obtenidos, para facilitar la evaluacin posterior y como proteccin legal.
8.1. CUIDADOS GENERALES EN LA PREVENCIN DE UPP

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las UPP: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias
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Alteraciones metablicas Alteraciones neurolgicas Situaciones especiales (ciruga de larga duracin o tcnicas especiales, ancianos frgiles, pacientes terminales)
8.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN LA PREVENCIN DE UPP

8.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL
Examinar el estado de la piel al menos una vez al da o en cada sesin de higiene o cambio postural, protegindola en caso necesario y teniendo en cuenta especialmente: Las prominencias seas (sacro, talones, caderas, tobillos,). Las zonas expuestas a humedad (incontinencia, transpiracin, estomas, secreciones,...). La presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, Mantener la piel en todo momento limpia y seca. Utilizar para la limpieza de la piel jabones o similares no irritantes. Aclarar los restos de jabn con agua Secar meticulosamente y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues. No utilizar alcoholes, colonias, etc. Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Valorar la posibilidad de aplicar cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de lceras por presin, cuya piel est intacta.
Evitar materiales sintticos en la ropa de cama que dicultan la transpiracin, recomendndose material ligero que permita la movilizacin del paciente. Levantar al enfermo sin arrastrar para evitar las lesiones por friccin y adems si la enfermera lo considera conveniente recomendar el uso de apsitos protectores (hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano) No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas.
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8.2.2. EXCESO DE HUMEDAD: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIN O DRENAJES DE HERIDAS
La incontinencia, la sudoracin profusa, los drenajes y el exudado de las heridas son procesos que pueden originar un exceso de humedad en la piel del paciente. Para protegerla se pueden utilizar: Productos barrera (pelculas, cremas,) que no contengan alcohol. Colectores urinarios, si es posible. Utilizar paales absorbentes y cambiarlos cuando llegan a su mxima absorcin o cuando el paciente realice una deposicin.
8.2.3. MANEJO DE LA PRESIN
Para minimizar el efecto de la presin como causa de las lceras habrn de considerarse tres elementos: Movilizacin, cambios posturales y la utilizacin de supercies especiales de apoyo.
MOVILIZACIN
Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente.
CAMBIOS POSTURALES
Se realizarn cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados siguiendo una rotacin programada e individualizada, segn el riesgo de padecer UPP, utilizando como norma general el siguiente esquema:
HORARIO DE LOS CAMBIOS POSTURALES 01 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 11 11 a 14 14 a 16 16 a 18 18 a 21 21 a 23 23 a 01 POSICIN Decbito supino (DS) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito lateral izquierdo (DLI) Decbito supino (DS) Sentado (recolocarlo frecuentemente) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito lateral izquierdo (DLI) Sentado (recolocarlo frecuentemente) Decbito lateral derecho (DLD) Decbito lateral izquierdo (DLI)
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En periodos de sedestacin, se efectuarn movilizaciones horarias. Se fomentar que los pacientes cambien de postura dentro de sus posibilidades, y de forma autnoma cada 15 minutos (pulsiones: ejercicios de contraccinrelajacin de un grupo muscular concreto). En la realizacin de cambios posturales se debe: Evitar apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s. Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del paciente. Evitar el arrastre. Seguir las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargas.
Para facilitar los cambios posturales, la movilizacin y hacer los cambios de ropa de cama con mayor facilidad, se propone colocar perfectamente estirada una tercera sbana, entremetida o sbana travesera, evitando arrastrar al enfermo en la cama. Si es necesario elevar la cabecera de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP. No utilizar otadores ni dispositivos tipo anillo, por el alto riesgo de generar edema de ventana y/o lceras en corona circular. Recordar que el material complementario no sustituye a la movilizacin.
POSICIONES
Para aliviar y eliminar la presin en los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas.
DECBITO SUPINO
Se acolchar con almohadas-cojines de la forma siguiente:
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Una debajo de la cabeza y hombros. Zona lumbar (ante una marcada lordosis se colocar una pequea almohada ) Una debajo de los gemelos (evitando el contacto de los talones con el colchn). Una manteniendo la posicin de la planta del pie (haciendo antiequino).
Dos debajo de los antebrazos (esta almohada tambin puede evitar la rotacin de los trocnteres).
ZONAS CORPORALES QUE SOPORTAN MAYOR PRESIN EN ESTA POSICIN:
Talones, sacro, cccix, zona occipital, escpulas y codos.
PRECAUCIONES
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Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente exionada -evitando la hiperextensin-, codos y manos en ligera exin buscando la posicin ms siolgica. Almohadas bajo mano y antebrazo hasta el codo (opcional) Evitar la rotacin de los trocnteres. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.
DECBITO PRONO
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente:
Un pequea debajo de la cabeza girada (omitir si se puede) Una en la regin esternal sin coger los hombros
Una pequea almohada entre el diafragma (por debajo de las mamas en las mujeres) y las crestas ilacas para favorecer la expansin torcica. Una bajo las piernas (si los pies no cuelgan de la cama)
Mejillas y orejas, mamas en mujeres, genitales en hombres, apsis acromial de hombros, rodillas y dedos de los pies.
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PRECAUCIONES
Colocar los brazos en extensin, ligeramente exionados Cuidar de no apoyar las crestas ilacas sobre la almohada Poner girada la cabeza y sin almohada para favorecer el drenaje de las secreciones. Poner las caderas en posicin neutra y los tobillos a 90
DECBITO LATERAL VENTRAL Y DORSAL
Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza.
Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior.
Orejas, omplatos, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y maleolos.
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PRECAUCIONES
Decbito lateral dorsal:
La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo aproximado de 45 Las piernas quedarn en ligera exin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ngulo recto con la pierna. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.
Decbito lateral ventral: En esta lateralizacin se exiona la cadera colocando la rodilla que queda arriba por delante del cuerpo, originndose una base triangular de apoyo mayor y ms estable. Esta exin disminuye la lordosis y favorece la alineacin de la columna. Es buena para el descanso y sueo de los pacientes.
SEDESTACIN
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Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una detrs de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies.
Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.
PRECAUCIONES
La espalda quedar cmodamente apoyada contra una supercie rme. No se permitir la situacin inestable del trax. Si est sentado en la cama (posicin de Fowler) se exionarn ligeramente las rodillas para liberar el hueco poplteo y evitar el deslizamiento e hiperextensin. Si est sentado en una silla se separarn ligeramente las rodillas, evitando el contacto de las prominencias seas.
SUPERFICIES ESPECIALES
Existen en el mercado supercies para el manejo de la presin, que entre sus prestaciones contemplan elevadas cotas de confort para el usuario y fcil manejo para el cuidador. Los distintos tipos de supercies de apoyo se dividen en dos grandes grupos: Supercies estticas: Colchones de agua, colchonetas-cojines estticos de aire (no se utilizarn otadores), colchonetas-cojines de bras especiales (siliconizadas), colchonetas de espumas especiales, colchones-cojines viscoelsticos.
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Supercies dinmicas: Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire, colchones-colchonetas alternantes de aire con ujo de aire.
Para el mantenimiento de estas supercies se seguirn siempre las recomendaciones especicadas por el fabricante. Pacientes de riesgo bajo: Preferentemente se utilizarn supercies estticas (colchonetas-cojines estticos de aire, colchonetas-cojines de bras especiales, colchonetas de espumas especiales, colchones-cojines viscoelsticos,) Pacientes de riesgo moderado: Preferentemente se utilizarn supercies dinmicas (colchonetas alternantes de aire de celdas medias) o supercies estticas de altas prestaciones (colchones de espumas especiales, colchones-colchonetas viscoelsticos,) Pacientes de riesgo alto: Se utilizarn superficies dinmicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas,)
8.2.4. NUTRICIN
El alto riesgo de desarrollar UPP requiere, salvo contraindicacin, una dieta hiperprotica e hipercalrica por lo que es necesario controlar la ingesta de alimentos y valorar el uso de suplementos nutricionales disponibles en el mercado. Se valorar la patologa de base para adecuar el tipo de dieta. Estimular la ingesta de lquidos; si es necesario usar espesantes. Proporcionar: Aporte hdrico de 30 cc/kg de peso/da. Caloras 30 - 35 Kcal/kg de peso/da. Protenas 1 - 1.50 gr/kg de peso/da.
9.
DIRECTRICES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN
La aparicin de una lcera por presin implica la movilizacin de una serie de recursos, tanto humanos como materiales, encaminados a resolver esta alteracin; en el menor plazo de tiempo posible y en las mejores condiciones tanto para el paciente como para su entorno.
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9.1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN EL TRATAMIENTO DE UPP

9.1.1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE Y ENTORNO DE CUIDADOS
Se realizar una valoracin inicial del paciente que incluir historia y examen fsico completo; una valoracin nutricional y una valoracin psico-social. Se valorar el entorno de cuidados donde se identicar al cuidador principal y se valorarn actitudes, habilidades, conocimientos, medios materiales y apoyo social.
9.1.2. ELIMINAR O ALIVIAR LA CAUSA
Impedir la presin en la zona ulcerada. Al identicar un rea corporal con riesgo o con una lcera evitar o al menos aliviar la presin. Esto conseguir que la lcera no avance hacia estadios mas graves.
9.1.3. PREVENCIN DE NUEVAS LESIONES
El paciente que presenta una o varias lceras por presin debe ser catalogado como de alto riesgo para desarrollar nuevas lceras. Por ello ser necesario continuar con mayor nfasis el programa de prevencin.
9.1.4. SOPORTE NUTRICIONAL
Un buen soporte nutricional no slo favorece la cicatrizacin de las UPP, sino que tambin puede evitar su aparicin. Debe proporcionrsele: Aporte hdrico: 30cc/Kg. de peso/da. En caso de ebre ajustar segn tratamiento. Adultos sanos y normopeso: 30 Kcal./Kg. peso/da y 1 gr. de protenas. Adultos enfermos y/o desnutridos: 35-40 Kcal./Kg. peso/da y 1,5-2 gr. de protenas. Adultos sanos obesos: 25 Kcal./Kg peso/da y 1 gr. de protenas. MInerales: Zinc, Hierro y Cobre. Arginina. Vitaminas: C,A y complejo B.
9.1.5. SOPORTE EMOCIONAL
La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio fsico importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dcit en la necesidad de autocuidados, por lo que habr de tenerse en cuenta esta importante dimensin al tiempo de planicar sus cuidados.
9.1.6. CONTROL DEL DOLOR
En el caso de existencia de dolor, tanto por la presencia de UPP como por el procedimiento de la cura, deber valorarse la instauracin de analgesia.
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9.2. CUIDADOS ESPECFICOS EN EL TRATAMIENTO DE UPP

9.2.1. PREPARACIN DEL PACIENTE
Explicarle al paciente el cuidado que se le va a prestar Colocar al paciente en posicin adecuada Preservar su intimidad Educacin sanitaria a la familia o grupo cuidador.
9.2.2. LIMPIEZA DE LA HERIDA.
Se aconseja el uso de suero siolgico templado para el lavado de la supercie de la herida y la piel circundante. En su defecto puede utilizarse agua jabonosa. Debe utilizarse la mnima fuerza mecnica que nos garantice el arrastre de detritus y bacterias. Esta presin se puede lograr con una jeringa de 20 cc a 35 cc y una aguja o catter de 0,9 mm de grosor, limpiando en espiral desde el interior hacia fuera del lecho ulceral. Es desaconsejable el uso de antispticos locales para la limpieza rutinaria ya que son citotxicos para el nuevo tejido e incluso por su absorcin sistmica. No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulacin, para evitar daar el tejido neoformado.
9.2.3. CUIDADO DE LA PIEL PERIULCERAL.
Se aconseja el secado meticuloso de toda el rea perilesional; eliminando as una causa de maceracin. Garantizando adems la correcta sujecin de apsitos adhesivos. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peliculas barrera no irritantes.
9.2.4. VALORACIN DE LA HERIDA.
Para una correcta valoracin de una lcera por presin o cualquier otra herida crnica debe tenerse en cuenta al menos los siguientes puntos que se enumeran y describen a continuacin. Esta valoracin debe realizarse en cada actuacin que se preste y debe servir de base para el registro de enfermera de esos cuidados. Debe buscarse que sea lo ms eciente posible y que la diferencia nter-observador sea mnima.
LOCALIZACIN
Se recomienda hacerlo rerindose al plano seo que ha provocado la lcera.
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Las zonas ms habituales en las que se presentan lceras por presin son el sacro, el calcneo y los trocnteres; correspondiendo todas a posiciones de decbito supino o lateral en pacientes encamados.
ESTADO
Se valorar inicialmente y en caso de progresin o empeoramiento. El estadio es apropiado solamente para denir la mxima profundidad del tejido afectado despus de la retirada del tejido necrtico. La reversin del estadiaje no debe utilizarse como sistema para describir la cicatrizacin de una lcera por presin. Por lo tanto las lceras por presin de estadio 4 no se convierten en lesiones de estadio 3, 2 y/o consecuentemente en lesiones de estadio 1. Se han utilizado las deniciones de la EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) y el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras Por Presin y Heridas Crnicas)
ESTADO I
lcera por presin de estadio 1
EPUAP Eritema que no palidece en piel intacta. La decoloracin de la piel, calor local, edema o la induracin pueden utilizarse como indicadores, particularmente en individuos de piel oscura.
GNEAUPP
Alteracin observable en piel integra, relacionada con la presin que se maniesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar. Es pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema, induracin) y/o sensaciones (dolor, escozor) (Anexo 4 para valorar eritema)
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ESTADO II
lcera por presin de estadio 2: Ampolla EPUAP y GNEAUPP
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Se trata de una lcera supercial que tiene aspecto de abrasin o ampolla.
ESTADO III
lcera por presin de estadio 3: lcera supercial
EPUAP y GNEAUPP
Prdida total del grosor de la piel que incluye lesin necrtica del tejido subcutneo que puede extenderse hacia, pero no a travs, de la fascia subyacente.
ESTADO IV
lcera por presin de estadio 4: lcera profunda
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EPUAP
Destruccin extensa de tejidos, necrosis de tejidos o dao extensivo a msculo, hueso o estructuras de soporte, con o sin prdida de todo el espesor de la piel.
GNEAUPP
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En todos los casos que proceda, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera
DIMENSIONES
Es uno de los parmetros que indican el avance o retroceso de la curacin de un modo cuantitativo y un dato a tener en cuenta para emitir un pronstico de curacin. Hay muchos mtodos en la bibliografa (anexo 8) lo que evidencia el inters y esfuerzo de los investigadores en poder obtener un valor cercano a la realidad. En general ninguno es totalmente exacto en la medida o presenta dicultades para llevarlo a la prctica clnicamente; pero en el fondo lo que importa no es el valor exacto del rea o volumen de la herida, sino registrar la evolucin de la misma a lo largo del tiempo que se prestan cuidados; siendo generalmente el tamao de la herida inversamente proporcional a una buena evolucin. Ejes Se registrarn como longitud y anchura de la herida las medidas en centmetros de los ejes mayores en los planos sagital y axial Supercie (cm2) El resultado de multiplicar el valor de los ejes por el factor de correccin [Pi/4] Volumen (cm3) El resultado de multiplicar la supercie obtenida por la profundidad y por el factor de correccin de Kundin [0,257]
TUNELIZACIONES O FSTULAS
La presencia de este tipo de estructuras en una lcera por presin no es extraa en las de estadio III o IV. Se tendr especial cuidado en rellenarlas en al menos la mitad de su volumen y hasta las partes, para conseguir que no cierre en falso dejando un saco que favorecera su reaparicin.
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TIPO DE TEJIDO DEL LECHO ULCERAL
Segn la fase de reparacin en la que se encuentre una lcera por presin se encontrar un determinado tipo de tejido en el lecho ulceral. Este hecho es de vital importancia para constatar en que momento de la curacin se encuentra y por que fases aun se debe pasar. Habitualmente se diferencia entre cuatro tipos de tejido que se identican por el color del mismo.
NECRTICO O DE FASE NEGRA
Tejido oscuro, negro o marrn que se adhiere rmemente al lecho o a los bordes de la herida, que puede ser ms fuerte o ms dbil que la piel perilesional.
ESFACELOS, FIBRINA O DE FASE AMARILLA
Tejido amarillo, blanco que se adhiere al lecho de la lcera en bandas de aspecto broso, bloques o en forma de tejido blando muciforme adherido.
DE GRANULACIN O DE FASE ROJA
Tejido rojo o rosceo con una apariencia granular hmeda y brillante.

DE EPITELIZACIN O DE FASE ROSA
En lceras superciales nuevo tejido (o piel) rosado o brillante que crece de los bordes de la herida o en islotes en la supercie de la misma.
EXUDADO
Radica su importancia a la hora de la valoracin tanto en el tipo como en la cantidad. Un exudado purulento nos informar inequvocamente de la presencia de infeccin en la herida. Un aumento importante del exudado aun no siendo purulento nos har sospechar lo mismo. Adems la cantidad supone un trmino bsico en los cuidados ya que puede determinar el uso de determinados apsitos u otros preparados. Se valorar el exudado como:
NULO ESCASO MODERADO ABUNDANTE
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SIGNOS DE INFECCIN
Los signos habituales de infeccin (exudado purulento, mal olor, bordes inamados y ebre) que suelen presentarse en las heridas agudas no siempre se reproducen en las heridas crnicas. Estas estn habitualmente colonizadas manteniendo el medio y las bacterias una especie de equilibrio que se puede romper fcilmente por una pequea alteracin. De cara a la valoracin se debe registrar la presencia de signos de infeccin mediante:
INEXISTENCIA
No hay signos de infeccin

SOSPECHA
Hay signos secundarios que orientan a una colonizacin crtica

EXISTENCIA
Hay signos o evidencia de infeccin.

DOLOR
Se recomienda que la valoracin se haga mediante alguna representacin o registro grco: EVA (escala visual analgica) y no simplemente preguntando u observando. El dolor que se valora debe ser exclusivo de la lcera, producido por los cambios de apsito, el lavado o cualquier otra circunstancia que lo provoque, para poder evitarlo en la medida de lo posible.
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Se registrar:
INEXISTENTE LEVE MODERADO INTENSO
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OLOR
Solamente se har constar su presencia o ausencia; pero es un dato a tener en cuenta por sus implicaciones psico-sociales. La lucha contra el olor puede ir encaminada a travs de la lucha contra la carga bacteriana o bien con productos desodorizantes como el carbn activo.
ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL INTEGRA
La piel perilesional no presenta ningn problema

LACERADA
Presenta tejidos rotos y/o desgarrados

MACERADA
La piel alrededor esta blanquecina y con aspecto lechoso. Tiene exceso de humedad.
EZCEMTICA
Importantes signos de descamacin.

INFLAMADA
Presencia de edema o celulitis

ANTIGEDAD DE LA LESIN
Nos har suponer como ha evolucionado la herida desde su aparicin, el tiempo que se lleva intentando curarla y si la evolucin es normal o esta retrasada.
EVOLUCIN
Se recomienda el uso de alguna herramienta que facilite el seguimiento de la evolucin de la lcera. Una herramienta validada es el IMEUP (anexo 6). En ella se valora mediante puntuacin numrica las dimensiones de la herida, la cantidad de exudado y el tipo de tejido que presenta el lecho de la herida, dndonos un valor que puede compararse con anteriores medidas; obteniendo as un grco de puntos que nos informan de cmo va evolucionando la herida. Otro indicador de la evolucin es el ndice de severidad de Braden que consiste en la formula: (Suma de ejes mayores) / 2 x Estadio. Este ndice se puede utilizar tambin como dato epidemiolgico. Teniendo en cuenta los diferentes soportes de registro se aconseja el registro fotogrco, siempre que sea posible y con el consentimiento previo del paciente.
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9.2.5. PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA
El tratamiento de las heridas crnicas lo basamos en la cura en ambiente hmedo (condiciones de humedad, temperatura siolgica y semipermeabilidad) y en la preparacin del lecho de la herida. Las heridas crnicas no siguen siempre la misma secuencia que las agudas en cuanto a su reparacin tisular, ya que estn sometidas a estmulos inamatorios continuados como: Isquemia tisular. Presin. Necrosis. Rotura de tejidos.
La preparacin del lecho de la herida se logra al eliminar las barreras que impiden la cicatrizacin como: El tejido necrtico. El desequilibrio microbiano. El exudado excesivo.
Se comienza por una valoracin global, identicando las patologas que puedan afectar de alguna forma a la lcera y teniendo en cuenta el estado general de la persona. A continuacin se realizar una valoracin de la herida que debe ser continuada en el tiempo hasta su total cicatrizacin, vigilando siempre el lecho para favorecer su recuperacin. Esto es necesario porque las lceras crnicas pueden tener una presentacin atpica en cuanto a los signos de retraso de la cicatrizacin y de presencia de infeccin y por lo tanto no ser detectados. Para la eliminacin de las barreras que impiden la cicatrizacin se atender a: Tejido necrtico ............................ Desbridando Desequilibrio bacteriano .............. Restableciendo el equilibrio bacteriano Exudado excesivo ........................ Manteniendo un adecuado ambiente hmedo en la herida.
DESBRIDAMIENTO
Implica la eliminacin del tejido necrosado y de los elementos extraos a la herida. Al realizarlo se podr valorar en mejores condiciones el lecho de la herida y se disminuye la probabilidad de infeccin.
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Los procesos de la herida realizan un desbridamiento natural, el profesional tiene que ayudar en este caso para facilitar y acelerar dicho proceso. Generalmente se habla de distintos mtodos y en muchos casos se deben combinar. El profesional a travs de la valoracin adecuada tomar la decisin. En la prctica asistencial diaria (hospital, domicilio, centro de salud) es habitual la utilizacin simultnea de distintos mtodos y como es difcil eliminar las causas patolgicas que producen la necrosis, sta seguir apareciendo, por eso es necesario mantener el desbridamiento en el tiempo (desbridamiento continuo) Es adecuado, si la valoracin lo aconseja, empezar con un desbridamiento cortante y mantenerlo con el mtodo autoltico o enzimtico hasta que se termine el proceso de desbridamiento.
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Se entiende por desbridamiento cortante aquel que no necesita de un entorno especco aunque requiere asepsia y uso de material quirrgico. En l se retira de forma selectiva y en distintos momentos partes del tejido necrtico o esfacelos hasta conseguir una limpieza adecuada de la herida. Requiere de conocimientos y destreza pero bien realizado produce un mnimo dao al tejido sano y aunque sangre un poco esto facilita la liberacin de mediadores inamatorios, como las citocinas, que favorecen la recuperacin tisular. Debe valorarse la analgesia previa. Entre las limitaciones se cita a pacientes inmunodeprimidos o con desordenes de la coagulacin. Tambin hay riesgo de daar nervios y tendones. Una situacin especial, por su anatoma, son las escaras necrticas en el taln. Se debe ser conservador utilizando los mtodos de desbridamiento autoltico y/o enzimtico y slo se abordar el cortante cuando presente unos bordes edematosos y ucte o haya evidencia de infeccin.
DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO
Es el mtodo ms rpido de desbridamiento y se realizar cuando haya una gran cantidad de tejido necrtico que no permita valorar la profundidad de la lcera o ante la existencia de una infeccin que afecte a huesos o tejidos profundos. Normalmente se har una reseccin amplia que afectar tambin a tejido sano por lo que requiere de quirfano y anestesia adems de todo lo expuesto para el desbridamiento cortante.
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO
Es un mtodo ms selectivo y utiliza las enzimas proteolticas elaboradas, que junto con las naturales, facilitan la eliminacin del tejido necrtico.
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En ocasiones algunos pacientes maniestan molestias tras la aplicacin de estos compuestos de enzimas pero suelen ser ligeras y transitorias. Se debe proteger con pelculas o cremas protectoras los bordes de la lesin. En caso de escaras muy duras mejorar su accin el hecho de hacer unas incisiones en el centro de la costra, lo que permite que la pomada entre en contacto con el tejido necrtico interior. La humedad potencia la actividad enzimtica, por lo que se procurar el medio adecuado para la herida. PRECAUCIN: La colagenasa se inactiva en presencia de iones pesados (yodo, plata), povidona yodada, sulfadiacina argntica y apsitos liberadores de plata, por lo que se desaconseja su combinacin.
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO
Quizs sea el ms natural, ya que es el que ocurre en las heridas (los macrfagos y las enzimas proteolticas licuan y separan el tejido sano del inerte). Se realiza manteniendo un grado de humedad adecuado a travs de apsitos que tienen esta particularidad facilitando la labor de las clulas fagocitarias. Tambin es el ms lento y menos daino para el tejido sano circundante. Este mtodo puede ser ms apropiado para realizar en Atencin Domiciliaria e implica elegir el apsito ms adecuado ya que suele aumentar el exudado de la herida. Lo ms habitual es la utilizacin de un hidrogel con una espuma (hidropolimricos, hidrocelulares, hidrostticos....) o un hidrocoloide como apsito secundario.
DESBRIDAMIENTO MECNICO
Es un mtodo poco selectivo, ya que se basa en la eliminacin del tejido a travs de la retirada del apsito seco, llevndose en ocasiones tambin el tejido de granulacin frgil. De esta forma la eliminacin es ms dolorosa. Tambin incluye este mtodo la irrigacin de la herida y el hidromasaje.
DESBRIDAMIENTO BIOLGICO
Tambin denominado terapia larval por el uso de larvas estriles de mosca (Lucilia Sericata). Es un mtodo adecuado y seguro para el desbridamiento de lesiones de distinta etiologa, especialmente las que son de difcil abordaje por otros mtodos. Debilita e impide su accin el exceso de exudado, la excesiva sequedad, la escara muy dura o incluso el uso de hidrogeles que contengan propilenglicol.
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Carece de efectos secundarios, no provoca reacciones alrgicas, favorece la reduccin de la carga bacteriana, disminuye el olor, estimula el tejido de granulacin y es un desbridamiento rpido. El aspecto psicolgico de su uso debe ser tenido en cuenta, tanto por parte del paciente como del personal de enfermera.
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO BACTERIANO.
Se trata de la gestin de la carga bacteriana. Las bacterias presentes en la herida si no estn en equilibrio pueden retrasar la cicatrizacin en ocasiones, aunque no se perciban signos ni sntomas de infeccin, por eso es necesario tener en mente algunos conceptos con relacin a este tema. La presencia de bacterias ya es habitual en la piel sana, pero esto pocas veces es un problema ya que hay mecanismos naturales que lo controlan: La piel en adecuadas condiciones es una barrera para la infeccin. El pH de la piel (ligeramente cido) impide la proliferacin bacteriana. La secrecin de cidos grasos y polipptidos antibacterianos inhiben el crecimiento microbiano. La ora normal de la piel ayuda a prevenir la colonizacin por bacterias patgenas.
En una herida crnica es habitual la presencia de bacterias debido a la alteracin de la integridad de la piel, pero es el tejido desvitalizado y el escaso riego sanguneo los factores ms importantes para facilitar la infeccin. El uso de antibiticos tpicos en heridas crnicas colonizadas o infectadas, como las lceras por presin, no est justicado; provoca resistencias, sensibilidad tpica y sistmica adems de sobreinfecciones por grmenes resistentes. De ser usados excepcionalmente, debe considerarse no hacerlo durante ms de 15 das y no se utilizar por va oral y sistmica conjuntamente el mismo compuesto para evitar reacciones cruzadas.
SIGNOS Y SNTOMAS DE INFECCIN EN UNA HERIDA.
Se sabe que las heridas crnicas estn contaminadas o colonizadas, pero lo difcil es determinar cuando comienzan a alterar la curacin de la herida. Robson (1997) y Dow (2.001), a travs de estudios, demostraron que se produce un efecto negativo en las heridas crnicas cuando la cantidad de bacterias alcanza niveles superiores a 1x105. Las infecciones agudas y las crnicas severas, muchas veces presentan:
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Exudado purulento Bordes inamados( Eritema, calor y edema perilesional) Dolor. Fiebre. Leucocitosis.
En las heridas crnicas, estos signos no siempre se maniestan de forma evidente, an teniendo una alta carga bacteriana, pero pueden existir signos secundarios que pueden orientar al profesional para saber si la carga bacteriana est afectando a la cicatrizacin: Retraso en la cicatrizacin. Cambio de color en el tejido de granulacin. Consistencia anormal del tejido de granulacin (parece que se deshace) Aumento del olor y olor anormal. Aumento del exudado
Siempre que en un paciente exista ms de una lcera por presin se comenzar por la menos contaminada y no se compartir material entre ellas.
CONTAMINACIN.
Es la presencia de bacterias que no se multiplican. Es probable que una herida crnica est contaminada y esto no implica retraso en la cicatrizacin.
COLONIZACIN.
Es la presencia de bacterias que se multiplican sin que exista reaccin por parte del husped. Esta situacin no implica retraso en el proceso de cicatrizacin.
COLONIZACIN CRTICA.
Es la presencia de bacterias que se multiplican y producen reaccin en el husped, manifestando daos locales en el tejido. Esta situacin implica un retraso en la cicatrizacin.
INFECCIN.
Es la presencia de bacterias que se multiplican e invaden los tejidos produciendo reaccin general en el husped. Esta situacin implica retraso importante en la cicatrizacin.
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CONTROL DEL EXUDADO.
Es el tercer punto que se tiene que considerar para preparar el lecho de la herida. Es necesario identicar que factores contribuyen al exudado, que factores facilitan la absorcin y cuales mantienen un ambiente hmedo ptimo para la herida. El exudado aumenta: Cuando aumenta la carga bacteriana. Cuando hay edema. Cuando se descompone el tejido necrtico.
La carga bacteriana se puede gestionar, adems de hacerlo por va sistmica, a travs de los apsitos de carbn (gestin del olor) y plata (efecto bactericida). La absorcin del exudado se facilita: Utilizando apsitos que en su forma de actuar retiren el exudado y no maceren la lesin ni sus bordes
El ambiente hmedo ptimo se consigue: Aportando humedad por medio de hidrogel. Controlando el exceso de humedad con apsitos que mantengan el exudado fuera del lecho.
Una vez preparado el lecho de la herida, es necesario elegir el apsito ms adecuado para continuar el tratamiento hasta su recuperacin (Anexo 2).
9.2.6. CAMBIO DE APSITO
En este punto se atendern a las instrucciones de cada fabricante en cuanto a la tcnica y frecuencia de cambios.
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10. BIBLIOGRAFA
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45
lceras lceras
presin
ANEXOS
ANEXOS
INDICE
ANEXO 1. GUA RPIDA DE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LCERAS POR PRESIN ..................................................... ANEXO 2. APSITOS. CARACTERSTICAS GENERALES ......................... ANEXO 3. OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO EN UNA UPP ............................................................. ANEXO 4. VALORACIN DEL ERITEMA EN LCERAS EN ESTADIO I ..... ANEXO 5. GUA PARA EL CUIDADOR. LCERAS POR PRESIN ............ ANEXO 6. REGISTRO DE EVOLUCIN (IMEUPP) ...................................... ANEXO 7. ESCALAS DE BRADEN ............................................................... ANEXO 8. TAMAO DE UNA LCERA POR PRESIN MTODOS DE MEDIDA ............................................................... ANEXO 9. INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE LCERAS POR PRESIN .....................................................
50 52 64 67 68 76 80 84 86
49
50
PREVENCIN
Protec. y alivio
A. grasos hiperoxigenados
Pelcula de poliuretano Hidrocoloide no Espuma de poliuretano
de Prevencin y Tratamiento
2-3 x da
4-7 das
VALORACIN DEL RIESGO CONTROL Y CUIDADOS DE LA PIEL CONTROL DEL EXCESO DE HUMEDAD SOPORTE NUTRICIONAL SOPORTE EMOCIONAL MANEJO DE LA PRESIN: TCNICAS POSTURALES MOVILIZACIONES CAMBIOS POSTURALES SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIN PROTECTORES Y ALIVIADORES LOCALES
TRATAMIENTO
MANTENER MEDIDAS DE PREVENCIN SOPORTE NUTRICIONAL SOPORTE EMOCIONAL CONTROL DEL DOLOR CUIDADOS ESPECFICOS: PREPARACIN DEL PACIENTE LIMPIEZA DE LA HERIDA CUIDADO DE LA PIEL PERIULCERAL VALORACIN DE LA HERIDA PREPARACIN DEL LECHO ULCERAL Y CURA HMEDA
Ninguno (scara)
Desbridar Desbridamiento cortante Hidrogel amorfo
Desbridamiento encimtico
2-3 das
+
+
Proteger Espuma de poliuretano Hidrocoloide
Moderado Abundante
Desbridar Desbridamiento cortante Hidrogel amorfo Desbridamiento encimtico
Absorber Hidrobra de hidrocoloide Alginato
2-3 das
Moderado Abundante
Desbridar Desbridamiento cortante Hidrogel amorfo

Desbridamiento encimtico
2-3 das
Escaso Moderado
Desbridar Desbridamiento cortante
Desc.bacteriana Con plata Con carbn Desodorizar
+
1-7 das
Proteger Espuma de poliuretano
Abundante
Desbridar Desbridamiento cortante
+
+
Desc.bacteriana Con plata Con carbn Desodorizar
+
1-7 das

Proteger Espuma de poliuretano
Ninguno Escaso
Humedecer Hidrogel
Proteger Hidrocoloide no Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia

3 das

Moderado
Proteger Hidrocoloide Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia
3-7 das
Abundante
(valorar infeccin)
2-4 das
Ninguno Escaso
Humedecer Hidrogel
Proteger Hidrocoloide no Espuma de poliuretano Malla Evitar adherencia
3-7 das
Protec. y alivio

Ninguno
Hidrocoloide no Espuma de poliuretano
A. grasos hiperoxigenados
2-3 x da
4-7 das

Colgeno
A. hialurnico
Con carga inica
Mod. proteasas
V.A.C.
ANEXOS
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ANEXO 2 APSITOS. CARACTERISTICAS GENERALES

ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS ( AGHO )
Composicin cidos grasos esenciales (Linolico, linolnico, palmtico y esterico) Variedades Solucin tpica en spray Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de ans Con Equisetum Arvense (Cola de caballo), Hyperycum Perforatum (Hierba de San Juan) y perfume. Con Aloe Vera y Centella Asitica
Cpsulas Con Tocoferol, Fitoesteroles y perfume de ans Propiedades Mejoran la hidratacin de la piel y evitan la sequedad cutnea, aumentando su resistencia al rozamiento Mantienen el nivel de oxigenacin de los tejidos de apoyo, aumentando la microcirculacin sangunea y evitando la isquemia tisular. Impulsan la renovacin celular epidrmica. Indicaciones Prevencin de lceras por presin Tratamiento de lceras por presin de estadio I Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de sus componentes Modo de empleo Aplicar sobre piel integra Realizar una o dos pulverizaciones sobre la zona a tratar Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorcin Repetir la operacin 2 3 veces al da En las capsulas hay que separar la extremidad superior de las mismas, imprimiendo un movimiento de rotacin, y presionar para liberar el nmero de gotas deseado. Recomendaciones El frasco de 20 ml permite entre 150 y 200 aplicaciones y como media cubre el tratamiento de un paciente durante un plazo de 20 das a un mes.
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ANEXOS
HIDROGELES
Composicin Polmeros compuestos de agua (25-96%) y otras sustancias [alginato, almidn, carboximetil celulosa sdica (CMC), pectina, propilenglicol, ] Variedades Gel Amorfo Con Con Con Con Con Con Con Alginato y carboximetil celulosa sdica (CMC). ClNa y goma xntica carboximetil celulosa sdica (CMC), Propilenglicol y Pectina carboximetil celulosa sdica (CMC) y Propilenglicol Almidn, Glicerol y Propilenglicol Glicerina y Polimetacrilato Poliacrilamida
Placa Con polmeros de poliuretano cubierto con film Con Poliacrilamida y Agar en placa
Malla Con carboximetil celulosa sdica (CMC) y Propilenglicol sobre malla de tejido no tejido Propiedades Ayudan a mantener un grado ptimo de humedad en el lecho de la herida. Promueven el desbridamiento autoltico continuado y favorecen el crecimiento de los tejidos de granulacin y epitelizacin. Disminuyen el dolor local al humectar las terminaciones nerviosas en la herida. Absorcin del exudado, que es ms acusada en los que tienen alginato. Indicaciones Limpieza autoltica e hidratacin en UPP secas, con esfacelos o tejido necrtico. Estimulacin de la granulacin. Promocin de la cicatrizacin. Contraindicaciones Sensibilidad a alguno de sus componentes. La presentacin en placa no puede utilizarse en heridas infectadas o con exposicin de hueso o tendones. Modo de empleo Gel Amorfo o Malla Limpiar la herida, por arrastre, con suero fisiolgico Secar bien la piel perilesional Rellenar hasta 2/3 del volumen de la herida. Evitar el uso en piel integra Cubrir con un apsito secundario de cura hmeda, que puede ser un hidrocoloide, una espuma o un film de poliuretano. Placa Limpiar la herida, por arrastre, con suero fisiolgico Secar bien la piel perilesional Cubrir la herida slo con el apsito o bien cubrir con un apsito secundario o vendaje si lo necesitan Cambio de apsito
El gel amorfo o la malla deben cambiarse cada dos o tres das. La placa depender de la saturacin o deterioro y hasta un mximo de 7 das. Recomendaciones La forma de cnula de algunos productos facilita su utilizacin en cavidades y tunelizaciones. Utilizar una sola vez para asegurar la esterilidad.
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ALGINATOS
Composicin Alginato Clcico y/o Sdico con residuos de acido manurnico y acido gulurnico procedente de algas pardas. Variedades Placa Compuestos de alginato clcico Compuestos de alginato clcico y alginato sdico Asocian alginato clcico y carboximetil celulosa sdica (CMC). Incorporan iones Zn y Mn al alginato Clcico Aaden una espuma adhesiva y no necesita apsito secundario Combinan el alginato clcico con una placa de viscosa para aumentar su poder absorbente
Cinta Las mismas variedades en placa pero con formato de cinta y en algunos casos nombres comerciales especficos Propiedades Absorcin y retencin de exudado alrededor de las fibras. Los que tienen mayor contenido de a. manurnico forman gel rpido pero de estructura dbil, mientras los de a. gulurnico gelidifican mas tarde pero su estructura es fuerte. La particular estructura de la fibra determina, en algunos apsitos, mayor capacidad de absorcin. Desbridamiento autoltico. Bacteriosttico. Hemosttico, ms en los formados por alginato clcico. Indicaciones Control del exudado. Efecto desbridante en heridas con restos necrticos blandos o esfacelos. Ligero control de la carga bacteriana. Heridas que sangren o puedan hacerlo. Contraindicaciones Hipersensibilidad al producto. Modo de empleo Colocar directamente sobre la herida, sin cubrir mucho el borde o incluso recortar para hacer coincidir. Debe utilizarse un apsito secundario que, segn las caracteristicas de la lesin, puede ser un hidrocoloide o una espuma. Cambio de apsito Cuando este saturado, rebase los limites de la herida o como mximo 7 das. Recomendaciones En fstulas y cavidades no rellenar ms del 75%.
54
ANEXOS
PELCULAS DE POLIURETANO
Composicin Pelculas delgadas de copolimero elastomrico Propiedades Permeabilidad al vapor de agua y oxigeno a la vez que son impermeables al agua y a las bacterias. Capacidad de retencin de exudado y evaporacin. Transparencia Proteccin frente a las fuerzas de friccin Indicaciones Heridas de exudado escaso o nulo Como apsito secundario de apsitos no adhesivos. Contraindicaciones Hipersensibilidad al producto Modo de empleo Aplicar directamente sobre la herida adhirindolo sobre la piel periulceral con un margen de al menos 2 cm. Cambio de apsito Puede permanecer incluso hasta 14 das colocado siempre que no se despegue ni tenga fugas. Recomendaciones Pueden usarse en heridas infectadas siempre que se controle, cambie diariamente y se establezca un tratamiento antibitico. Algunas permiten dibujar sobre el film el rea de la herida para posteriormente medirla e incluso guardar ese contorno en la historia del paciente.
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PELCULAS PROTECTORAS
Composicin El componente principal es el copolmero acrlico (material formador de pelcula), tambin contiene polifenilmetilsiloxano (plastificante) y hexametildisiloxano (solvente de base de silicona no irritante y de rpida evaporacin) Variedades Tubos de distintas cantidades Toallitas monodosis. Propiedades Forman una pelcula barrera protectora libre de alcohol sobre la piel, produciendo un engrosamiento de la capa crnea, ejerciendo una funcin de pelcula protectora de la piel frente a la accin de fluidos corporales y de proteccin de la piel bajo adhesivos. Son productos que no contienen ningn principio activo que acte sobre la piel. No penetran ni se absorben. Indicaciones Prevencin de maceracin e irritacin de la piel perilesional en lceras, lesiones que pueden ser provocadas por la repetida aplicacin de esparadrapos y apsitos o por el exudado de la herida. Prevencin y tratamiento de dermatitis por incontinencia. Proteccin de la piel alrededor de cualquier tipo de herida, estoma o drenaje. Contraindicaciones Son productos que estn indicados como barrera primaria contra la irritacin por fluidos corporales o adhesivos, por lo que el uso de otros productos como ungentos, blsamos, cremas o lociones, puede reducir significativamente su eficacia. Modo de empleo Se seguirn las indicaciones del fabricante. Pueden aplicarse tanto sobre piel intacta como sobre piel lesionada. Cambio de apsito No es necesario retirar la pelcula entre aplicaciones, permaneciendo esta hasta 72h (tiempo de renovacin total de la capa crnea de la piel). Recomendaciones La aplicacin no produce dolor ni irritacin pues estos productos no contienen alcohol.
CREMAS BARRERA
Composicin La composicin es muy variada, siendo comn que tengan cierta cantidad de xido de zinc (protege la piel de las fuerzas externas y retiene los lquidos necesarios para favorecer la cicatrizacin), Emolientes (vaselina, lanolina, vitamina A, D y E, aceites minerales) que se encargan de reemplazar los lpidos extrados de la epidermis, acortando el proceso de cicatrizacin), Alcoholes (pantenol, proplienglicol, alcohol cetlico, estearato de glicerol), los cuales atraen la humedad transepidrmica y del entorno cuando esta supera el 80%; e incluso polvo de Karaya (hidrocoloide con funcin absorbente favoreciendo la actuacin del resto de los ingredientes). Indicaciones Se recomiendan en el tratamiento de la piel seca o irritada por secreciones corporales producida por estoma, herida o incontinencia, gracias a sus propiedades hidrfugas. Modo de empleo Se seguirn las indicaciones que especifique cada fabricante.
56
ANEXOS
ESPUMAS POLIMRICAS
Composicin y Variedades Apsito de capa interna acrlica no adherente, capa media hidrfila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases. Apsito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermeable. Apsitos de estructura trilaminar, internamente lmina de poliuretano microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamente poliuretano. Propiedades No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos. Evitan fugas, manchas y olores. Evitan la maceracin de los tejidos perilesionales. Por su gran capacidad de absorcin, incluso bajo compresin, reducen el nmero de cambios de apsitos. Son apsitos adaptables y flexibles. Indicaciones Cambio de apsito Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 15 cm del borde de apsito o hasta un periodo de 7 das. Recomendaciones Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter. HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE Composicin Fibra de carboximetilcelulosa sdica (CMC) Variedades Lmina y cinta Propiedades No adhesivo. De alta capacidad absorbente, en contacto con el exudado forma un gel que mantiene su integridad estructural facilitando su posterior retirada. Proporciona un medio hmedo con riesgo de maceracin mnimo, por la retencin del exudado en el interior de las fibras. Promueve, por tanto, el desbridamiento autoltico y adems posee efecto bloqueante para las bacterias y es hemosttico. Indicaciones Heridas con exudado de moderado a abundante, estn o no infectadas. Heridas con trayectos fistulosos o cavitadas(La cinta es ms apropiada) Contraindicaciones Sensibilidad al producto. Lesiones no exudativas. Modo de empleo En heridas planas aplicar sobre la herida pero sobrepasando en al menos 1 cm los bordes. En heridas cavitadas no rellenar ms del 75% del volumen. Debe utilizarse un apsito secundario que dependiendo de las caractersticas de la herida puede ser un hidrocoloide o una espuma. Cambio de apsito Cuando el apsito se sature, cuando se deteriore o sature el apsito secundario o bien despus de 7 das, aunque en heridas infectadas debe cambiarse antes. Recomendaciones A pesar de que el apsito es inerte, debe tomarse precaucin para retirarlo de las heridas cavitadas.
Absorcin del exudado, el mantenimiento de un medio hmedo y la prevencin de la maceracin.
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CARBN
Composicin Capa o lamina de carbn activo Variedades Impregnada en plata Con cubierta de nylon Con material absorbente De viscosa, poliamida y polister De carboximetil celulosa sdica (CMC), alginato y film de poliuretano De malla de polietileno, viscosa, celulosa y polister De viscosa y celulosa Propiedades Inactivar el olor actuando sobre el exudado al entrar ste en contacto con el carbn activo. Indicaciones Heridas malolientes, infectadas y exudativas. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes Modo de empleo Despus del la limpieza colocar el apsito en contacto directo con la herida. Cubrir con un apsito secundario o fijar con venda. Se coloca en contacto con la herida atendiendo a las instrucciones del fabricante. Cambio de apsito Pueden mantenerse hasta siete das, hasta la saturacin o segn las cualidades del apsito secundario. En heridas infectadas conviene revisar diariamente. Recomendaciones Algunos no deben recortarse.
MALLAS O INTERFASES
Variedades Malla de hilos continuos indeformables de polister cubierta por una masa hidrocoloide - vaselina - polmeros de cohesin Malla elstica de poliamida cubierta de silicona Malla de hidrocoloide impregnada en vaselina Propiedades Evitan la adherencia a la lesin. Facilitan el cambio de apsitos haciendo que sea indoloro y atraumtico. Crean las condiciones necesarias para favorecer la cicatrizacin Indicaciones Heridas agudas (quemaduras superficiales, dermabrasiones, heridas traumticas) y crnicas en fase de granulacin y de epitelizacin (lceras y lceras por presin). Contraindicaciones En quemaduras tratadas con injertos mallados o despus de un resurfacing facial. En presencia de signos clnicos de infeccin local, el tratamiento puede continuar, en funcin de la valoracin del mdico. Modo de empleo Colocar directamente sobre la herida Cubrir con compresas o gasas y fijar con vendaje o esparadrapo Cambio de apsito Cada 2 das Recomendaciones Los que contienen vaselina puede adherirse a los guantes quirrgicos (ltex y vinilo), por ello se recomienda humedecer los guantes con suero fisiolgico para facilitar el manipulado. En caso de herida profunda, no hace falta aplicar varios apsitos. Evitar la presin encima
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ANEXOS
HIDROCOLOIDES
Composicin Capa externa: Lmina de espuma de poliuretano. Capa interna: Matriz adhesiva de polmeros elastmeros (caucho, resina y aceite mineral), que constituyen una micromalla qumica, en la cual estn inmersos tres hidrocoloides: gelatina, carboximetilcelulosa sdica y pectina. Variedades Fino (de proteccin o de baja absorcin) Grueso (de media y alta absorcin), con reborde y sin reborde Propiedades Facilitan el desbridamiento al estimular el proceso de autolisis del tejido necrtico en una lesin hmeda. Aceleran la cicatrizacin basada en el efecto combinado de la hipoxia producida por la oclusin y la disolucin de la fibrina. Estas condiciones llevan a la formacin de nuevos capilares sanguneos y al crecimiento de fibroblastos y clulas epidrmicas. Previenen del riesgo de infeccin debido al efecto barrera y a la actividad de los macrfagos en el gel que rellena la lesin, volvindolo ligeramente cido. Alivian del dolor debido a la humectacin de las terminaciones nerviosas. Mejoran la cicatrizacin y la hacen ms esttica gracias a la humedad permanente sobre la lesin y al mantenimiento de la temperatura corporal, que protegen la integridad de los tejidos neoformados. Facilitan la aplicacin y el confort debido al menor nmero de curas, a su simplificacin y a la posibilidad de higienizar al paciente sin tener que retirar el apsito. Gran capacidad de absorcin. Gran adhesividad. Altamente confortables. Aslan la herida de contaminacin bacteriana. Impiden la penetracin de fluidos, permitiendo lavarse. Fcil aplicacin y manipulacin. Reducen el dolor superficial. Protege la piel perilesional. No provocan reacciones de hipersensibilidad cutnea. Facilitan el tratamiento ambulatorio al reducir la frecuencia del cambio. Indicaciones Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin. Curacin de heridas o lceras de moderado a abundante exudado (abrasiones, laceraciones, quemaduras de 1er. y 2 grados, lceras por presin en estadios I, II y III, lceras vasculares sin afectacin de estructuras profundas, zonas donantes de injertos, etc.). Contraindicaciones En En En En heridas o lceras con afectacin de huesos, msculos o tendones. heridas o lceras clnicamente infectadas. heridas o lceras causadas por tuberculosis, sfilis o micosis. quemaduras de 3er. grado. Modo de empleo Retirada del film protector y con tcnica asptica (sin tocar la superficie que estar en contacto con la lesin) aplicar a la lesin ejerciendo ligera presin con la mano para asegurar buena adhesin y adaptacin. Debe sobrepasar los bordes de la lesin en 2-3 cm. Cambio de apsito Cuando el gel sobrepase el dimetro de la herida o a los 7 das. Para retirarlo, presionar sobre la piel y levantar con cuidado los bordes. Recomendaciones La limpieza de la lesin debe realizarse con suero fisiolgico por irrigacin, no siendo necesario retirar los restos de gel, ya que ste contiene clulas vivas. El secado debe ser suave, por taponamiento, con gasa estril. Se debe advertir al paciente del olor especial del gel y que ste desaparece despus de la limpieza de la lcera. Pueden utilizarse con alginatos o hidrofibra para aumentar la absorcin de exudado.
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APOSITOS CON PLATA

Composicin Plata en diferentes formas qumicas Variedades Mallas De carbn recubierta de nylon De polietileno de baja adherencia recubierto Espumas Hidrocelular Hidrocelular con alginato Hidrocoloides Hidrofibra con iones plata Tul con sulfadiazina argntica Placa con plata hidroactiva Propiedades Atendiendo a su mecanismo de accin se pueden dividir en: Liberadores de plata , que liberan gradual y sostenidamente la plata (minimizando la posibilidad de riesgo citotxico sistmico). No liberadores de plata , en los que el exudado es adsorbido por el apsito (no hay riesgo citotxico) En ambos destacan: Antibacterianos: gram +, gram -, levaduras; incluyendo estafilococo dorado resistente a la meticilina (MRSA) y esterococo resistente a la vancomicina (VRE). No crean resistencias. No son toxicos frente a los fibroblastos. Capacidad de gestin del exudado (segn variedades). Disminucin del olor al reducir la carga bacteriana. Disminucin del dolor. Acortan la fase inflamatoria favoreciendo la curacin Indicaciones Lesiones infectadas o colonizadas criticamente. Contraindicaciones Hipersensibilidad a alguno de los componentes (en los no liberadores, la plata no entra en contacto) Pacientes sometidos a exploracin con resonancia nuclear magntica (RMN).
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ANEXOS
Apsitos de cido Hialurnico Molcula polisacrida natural que interviene en el proceso de cicatrizacin y que en forma de apsito contribuye en heridas crnicas como las UPP a favorecer la proliferacin y migracin celular, la organizacin de los proteoglicanos drmicos y en la calidad del tejido reparado. Apsitos de Colgeno Aporta de manera exgena colgeno micronizado procedente de cartlago traqueal bovino, que favorece la formacin de tejido de granulacin y de matriz extracelular. Ideales para heridas en fase de estancamiento en la granulacin. Apsitos moduladores de las proteasas Las proteasas, presentes naturalmente en el exudado de las heridas, provocan en determinadas circunstancias la degradacin de las protenas, lo que induce a una cicatrizacin retrasada. Estos apsitos, de forma hexagonal, compuestos por una mezcla liofilizada de celulosa regenerada (45%) y colgeno bovino (55%), fijan los factores de complemento protegindolos de las proteasas para despus liberarlos bioactivamente. Apsitos de silicona Apsitos compuestos fundamentalmente de silicona. La malla protege el lecho ulceral de la adherencia de otros apsitos. La placa y el gel se utilizan para evitar y mejorar los resultados estticos de cicatrices hipertrficas o queloideas. Algunas espumas polimricas utilizan adhesivo siliconado que se despega atraumaticamente. Apsitos con carga inica Con contenido en Zinc, Manganeso en un soporte de alginato Clcico; libera estos iones, necesarios en el proceso de cicatrizacin, al estar en contacto con el lecho ulceral; favoreciendo la produccin de fibroblastos y colgeno. V.A.C. Mecanismo que utiliza la presin tpica negativa utilizando un apsito de espuma, sellado con una pelcula de poliuretano. Favorece la eliminacin del exceso de exudado, estimula la formacin de nuevo tejido de granulacin y disminuye la colonizacin bacteriana. Apsitos Combinados o Compuestos Apsitos formados por uno o ms de los anteriormente citados, que unen su mecanismo de accin en un solo producto; facilitando as su uso,siendo una buena alternativa a la mezcla de apsitos.
OTROS
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ELECCIN DEL MATERIAL DE CURA ADECUADO.

Una vez realizada la valoracin de la lesin se tendr una perspectiva adecuada para seleccionar entre el gran nmero de productos disponibles para procurar una buena asistencia. ELECCIN DE APSITO DE ACUERDO A LA VALORACIN DE LA HERIDA Localizacin Seleccionar apsitos con forma especial Dimensiones Seleccionar el tamao adecuado de los apsitos Piel perilesional Utilizar apsitos no adhesivos y/o productos barrera Infeccin local Control de la carga bacteriana. Toma de muestras. Tipo de tejido ulceral Seleccionar material de acuerdo a su situacin Tunelizaciones Seleccionar material de relleno Antigedad de la lesin Valoracin de la cronicidad Exudado Gestin adecuada Estadio Prevencin y/o tratamiento Dolor Gestin adecuada. Cuidados no dolorosos Reevaluacin del tratamiento si la herida empeora o no Evolucin progresa Olor Utilizar apsitos de carbn activo y/o antibacterianos
MATERIAL NECESARIO PARA LA REALIZACIN DE CURAS DE UPP
Hoja de valoracin y registro de UPP (Anexo 6). Gasas y compresas estriles. Guantes estriles y no estriles. Suero siolgico al 0,9%. Paos estriles Mascarilla. Instrumental (Pinzas, tijeras, bistur, mosquitos, etc.) Apsitos para el tratamiento de las UPP cidos grasos hiperoxigenados. Apsitos de jacin. Crema hidratante. Empapadores. Cualquier otro material que se considere oportuno.
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ANEXOS
ELECCIN DE UN APSITO ADECUADO.

REQUISITOS DEL PRODUCTO QUE SE VA A APLICAR:
Que proteja. Que cree ambiente siolgico. Que no se adhiera de ms. Fcil de colocar y de retirar. Que no tia. Que no provoque dolor ni alergias. Que se adapte a la lesin. Que no sea demasiado costoso. Que permita, en lo posible, espaciar las curas.
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ANEXO 3 OBTENCIN DE UNA MUESTRA DE EXUDADO EN UNA UPP

1. FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO
Material necesario: Suero siolgico. Guantes. Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies.
Descripcin de la Tcnica: Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede. Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin. Aclare de forma meticulosa la herida con suero siolgico estril antes de proceder a la toma de la muestra. Rechace el pus para el cultivo. No frote la lcera con fuerza. Utilice un hisopo estril. No utilice torundas de algodn. Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido. descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida. Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
2. ASPIRACIN PERCUTNEA
Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superciales, especialmente de bacterias anaerobias. Material necesario: Gasas estriles.
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ANEXOS
Povidona iodada al 10%. Jeringa estril. Aguja IM (0.8 x 40).
Descripcin de la Tcnica: Desinfectar la piel perilesional con Povidona iodada al 10% (foto 1) Limpiar de forma concntrica esa zona Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su accin antisptica.
Foto 1
La puncin se realiza a travs de la piel ntegra de la regin periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos. (foto2)
Foto 2
Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y acercndose al nivel de la pared de la lesin. (Foto 3)
Foto 3
En procesos no supurados, preparar la jeringa previamente con medio ml de suero fisiolgico o agua estril y aspirar. (Foto 4)
Foto 4
Enviar la muestra obtenida debidamente identificada en la misma jeringa, desechar la aguja, colocar tapn y remitir al laboratorio inmediatamente, acompaada de la peticin.
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3.- BIOPSIA TISULAR

Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, pero generalmente de uso restringido a la atencin especializada. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica de zonas que maniesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin con jeringa y aguja.
NORMAS BSICAS Y COMUNES PARA LA RECOGIDA Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Cada muestra deber de ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente identicada. Es conveniente la toma junto a la cama del enfermo Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. Todas las muestras debern de ser enviadas lo ms rpidamente al laboratorio.
66
ANEXOS
ANEXO 4
VALORACIN DEL ERITEMA EN LCERAS EN ESTADIO I
MTODO DE PRESIN CON EL DEDO
Si el rea enrojecida se blanquea cuando se aplica una presin suave con el dedo, la microcirculacin permanece intacta, por lo tanto, no hay signos de dao tisular
DISCO DE PRESIN TRANSPARENTE
Un disco de presin transparente hace mucho ms fcil observar si el rea enrojecida palidece o no al aplicar presin
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GUA PARA EL CUIDADOR -LCERAS POR PRESIN
1. Que pretende esta gua?

Esta gua quiere ayudarle a cuidar a su familiar o enfermo a su cargo. Las lceras se pueden prevenir incluso en pacientes que tienen que permanecer en una silla o cama por largos perodos de tiempo. Pretendemos que usted: Aprenda a prevenir y colabore en los cuidados del paciente con lceras por presin. Pregunte cada vez que no entienda algo. Nos cuente sus necesidades y preocupaciones. Sepa cules son las mejores opciones en su caso concreto. Desempee un papel activo en los cuidados de salud. Conozca cuales son sus responsabilidades dentro del plan de cuidados
2. Que son las lceras por presin?

Son lesiones que se producen en la piel, o a distintas profundidades, por mantener al paciente en una misma posicin durante ms tiempo del indicado en los cambios de postura.
LCER A = PR ESI N + TI EM PO
3. Donde pueden aparecer?

Las lceras por presin pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo. Zonas ms frecuentes segn la postura del paciente:
68
ANEXOS
Acostado de lado
Sentado
Acostado cara arriba
Fig. 1 Zonas de riesgo segn la postura
4. Quienes pueden padecerlas?

Aquellas personas que se mantienen durante un tiempo prolongado en la misma posicin y que adems pueden presentar algunos de estos factores: Edad avanzada, pacientes seniles, Alzheimer, prdida de sensibilidad (Ictus, accidente cerebro-vascular, trombosis, enfermedad neurolgica, coma) contracturas articulares. Inmovilidad y encamamiento prolongado. Incontinencia urinaria y/o fecal, exceso de humedad. Bajo nivel de conciencia o estado mental alterado. Uso de medicamentos: corticoides, citostticos, consumo prolongado de medicamentos. Alteraciones varias: circulatorias y vasculares, mal estado de la piel, alteraciones respiratorias, endocrinas y/o nutricionales. Afectacin mecnica: frulas, yesos, tracciones Factores psicosociales: depresin, deterioro de la imagen, falta de higiene, ausencia del cuidador 69
6. Cmo puede ayudar para evitarlas?

En muchos casos las lceras se pueden evitar, o incluso retrasar su aparicin, siguiendo las recomendaciones siguientes: CAMBIOS DE POSTURA Los cambios de postura permiten, a personas con problemas de movilidad, evitar o aligerar la presin que dura mucho tiempo sobre una misma zona. Si el paciente no es capaz de realizarlos por s mismo, ser usted el encargado de ayudarle a realizarlos: En pacientes encamados, se har cada 2-3 horas, siguiendo un sistema de rotacin programado como el que indica a continuacin la gura 2. En pacientes sentados, se har cada hora y cada 15-30 minutos deber descargar el peso de las nalgas movindose de un lado a otro.
La enfermera le explicar como realizarlos adecuadamente. Sern ms fciles de realizar usando una sbana travesera.
Fig.: 2 Sistema rotatorio de cambios de postura
70
ANEXOS
MOVILIZACIN Es importante aprovechar las posibilidades del paciente para que se mueva por s mismo. En pacientes colaboradores deber fomentar la movilidad y la actividad fsica en la medida de sus posibilidades. En pacientes no colaboradores, tendr que moverle usted las articulaciones al hacer los cambios posturales, al menos 3-4 veces al da y sin provocar dolor. EXAMEN DE LA PIEL
Examinar la piel diariamente, aprovechando el aseo, buscando en las zonas de riesgo (Ver Fig. 1) reas enrojecidas, rozaduras o ampollas. Si se detectasen, aumentar el nmero de cambios de posicin y consultar a la enfermera.
HIGIENE DE LA PIEL La piel debe permanecer limpia y seca en todo momento. Se debe lavar con agua tibia y jabn neutro, aclarando, secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en las zonas de pliegues. Usar crema hidratante despus del aseo, extendindola bien, y sin masajear (ni colonias, ni alcohol, ni talco). En caso de incontinencia se extremarn las medidas higinicas. La enfermera valorar el uso de colectores o paales absorbentes. Usar ropa de tejidos naturales, algodn o hilo, procurando que estn bien estiradas, limpias y secas, evitando los pliegues y arrugas. La enfermera valorar el uso de productos especcos para las zonas de riesgo. DISPOSITIVOS DE ALIVIO DE PRESIN Colchones especiales: Son supercies especiales de apoyo que nos ayudarn a manejar mejor las presiones segn el estado del paciente. Otros dispositivos: Cojines, almohadas, etc. (nunca usaremos protectores tipo otador o anillo) que nos ayudarn a evitar la presin sobre zonas determinadas.
El uso de estos dispositivos no sustituye a los cambios posturales.
Fig. 3 Alivio mediante almohadas
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ALIMENTACIN La alimentacin ha de ser rica y variada, pensando en el enfermo y teniendo en cuenta sus gustos y preferencias, as como sus dicultades y limitaciones. Debemos aportar diariamente protenas (carnes, pescados, huevos, leche y derivados), vitaminas (frutas, verduras) y que beba diariamente al menos 1,5-2 litros de agua, zumos o infusiones.
Fig. 4 Pirmide alimenticia: Necesidades bsicas
Si el enfermo no puede tomar una dieta adecuada, existe la posibilidad de recurrir a los suplementos nutricionales que le indicar su enfermera o mdico. FACTORES AMBIENTALES Se procurar un entorno adecuado para el paciente: Mantener temperatura y humedad adecuadas. Ventilacin e iluminacin suciente. Ausencia de ruidos
Y en resumen, todo aquello que pueda contribuir a un ambiente agradable.
72
ANEXOS
6. Qu hacer si aparecen?
Ser la enfermera la que realice el examen fsico y por tanto la que decida cmo cuidar la herida; para lo que elaborar un plan de cuidados teniendo en cuenta los antecedentes personales y el tipo de herida; actuando sobre los factores que la han producido. Pregunte, porque deber dejar aclaradas todas sus dudas. Cuando la lcera ya existe, se deben reforzar las medidas de prevencin. La existencia de una lcera es el principal factor de riesgo para la aparicin de otras. En la medida de lo posible se evitar colocar al paciente sobre las heridas. As mismo, la enfermera le dir como realizar una cura de emergencia. Incluso en una herida cuidada adecuadamente pueden surgir problemas. Consultar con la enfermera ante alguna de las siguientes situaciones: Nota un cambio de olor en la herida Observa que sale lquido por el borde del apsito Aparece o aumenta el dolor en la herida Nota hinchazn o enrojecimiento alrededor de la herida Fiebre
7. Cudese
El hecho de cuidar provoca desgaste y cansancio. NO SE OLVIDE DE USTED. Cudese, por que si enferma no podr cuidar Necesita dormir el tiempo necesario cada da Necesita relacionarse socio-culturalmente. No deje de salir a la calle, pasear, ... como haca antes Necesita organizarse y compartir tareas. Hable con el resto de la familia, si cada uno ayuda una parte de un da a la semana supone un gran alivio para usted que es el cuidador principal. Recuerde que no hay nadie imprescindible. Pida ayudas sociales (Cheque asistencial, vacaciones del cuidador, etc.). Hable con la trabajadora social de la zona Asesrese con su enfermera. Puede ayudarla a afrontar estas cuestiones.
8. Conclusiones
Siga estas recomendaciones para aportar calidad a los cuidados de su familiar.
73
enta do
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lceras por presin
zquierda I Arr recha iba e D
cha ere D
Grasas y aceites: moderar el consumo
DE P
Leche, yogur y queso: 3 raciones Carne, aves, pescados, frutos secos y huevos: 2 raciones
AMB I C
STUR O
Verduras: 3 raciones Frutas: 2 raciones
da quier Iz
a Izquie rd a
Control de la incontinencia
Crema hidratante bien extendida, sin masaje

No utilizar ni talco ni colonia ni alcol Dispositivos para alivio No utilizar otadores
Fomentar el movimiento articular Buena luz y ventilacin
iba Sentado Dere r cha Ar
Pan, arroz y pasta: 6 raciones
Agua: 8 vasos

Sin rudos
Temperatura y humedad adecuadas
ANEXOS
75
ANEXO 6
REGISTRO DE EVOLUCIN (IMEUPP)
El registro evolutivo de una lcera por presin es un elemento fundamental del proceso teraputico. Dada la gran cantidad de datos que generan los cuidados de un paciente con lcera por presin, se debe orientar el registro de estos hacia la simplicidad y validez. La utilidad PUSH diseada, probada y validada por la NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) y traducida y avalada por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras Por Presin y heridas crnicas) es la que se recomienda usar para una correcta valoracin de la evolucin y curacin de una lcera por presin. Su utilizacin es sencilla y sus directrices bsicas son: Observar y medir la lcera por presin. Clasicar la lcera con respecto al tamao aproximado de su supercie Valorar la cantidad de exudado Valorar el tipo de tejido del lecho ulceral. Registrar la puntuacin obtenida respecto de cada una de esas valoraciones. Sumar estas puntuaciones para obtener el valor total que ser el ndice PUSH.
Al comparar la puntuacin total con medidas anteriores informa de la evolucin hacia la curacin o del empeoramiento de la lcera. La mxima puntuacin que puede obtenerse es 17, siendo la mnima 0 que se corresponde con la curacin. El acrnimo PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) tiene su versin en castellano de Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera Por Presin (IMEUPP). Se implantar por tanto hablar de ndice IMEUPP para signicar el estado actual de una lcera por presin y al compararlo con el ndice previo comprobar si ha evolucionado mejorando o empeorando. Las dos hojas que complementan este anexo son: Hoja de instrucciones y denicin de trminos para que las valoraciones sean homogneas inter-observador . Hoja de registro (se utilizar una para cada lcera por presin).
76
0
0,7 - 1,0 cm2 8 8,1 - 12,0 cm2 3 Abundante 3 4 12,1 - 24,0 cm2 > 24,0 cm2 9 10 1,1 - 2,0 cm2 2,1 - 3,0 cm2
Medir la mayor longitud de arriba-abajo y el mayor ancho de izquierda a derecha usando una cinta mtrica. Multiplicar esas dos medidas para obtener un valor estimado de la superficie de la lcera en centmetros cuadrados. Utilizar siempre una cinta mtrica y siempre el mismo mtodo para medir. No adivinar las medidas.
0 cm
< 0,3 cm2
0,3 - 0,6 cm2
Longitud x Ancho
3,1 - 4,0 cm2 4,1 - 8,0 cm2
Cantidad exudado
Ninguno
Escaso
Moderado
Estimar la cantidad de exudado presente despus de retirar el vendaje o apsito y antes de aplicar algn tratamiento tpico a la lcera.
Tipo Tejido
Fibra/Esfacelos Necrosado
Sano
Epitelial
Granulacin
Se refiere al tipo de tejido presente en el lecho de la lcera. Se punta 4 cuando hay algn tejido necrtico. Se punta 3 cuando no hay tejido necrtico pero si fibra o esfacelos. Se punta 2 cuando la lcera est limpia y contiene tejido de granulacin. Una lcera superficial que esta reepitelizando se punta como 1 y como 0 cuando la piel esta sana.
Tejido fino rosa o rojo con aspecto brillante, hmedo y granular (Escara): Negro, marrn o aquel tejido que se adhiere firmemente al lecho de la lcera o a los bordes y que es ms firme o ms suave que la piel circundante TOTAL
La lcera esta completamente cubierta con epitelio (nueva piel)
En lceras superficiales, rosado o tejido brillante que se agrupa en forma de islas en el rea de la lcera Tejido amarillo o blanco que se adhiere a la lcera en cadenas o ligeros restos o es mucinoso.
Resultado de la suma de los apartados anteriores
Paso 1
Medir los ejes de la lcera y multiplicarlos. Con ese valor obtener la puntuacin de 0 a 10 en la tabla
Paso 4 Paso 5
Sumar todas las puntuaciones anteriores para obtener el total
Paso 2
Estimar la cantidad de exudado despus de retirar los apsitos y antes de aplicar algn agente tpico a la lcera. Seleccionar la puntuacin adecuada segn la tabla.
Pasar el total a la graca de curacin de UPP. Los cambios en la puntuacin cada vez indican el cambio del estado de la lcera. Si la puntuacin baja la lcera est curando, si sube la lcera se est deteriorando.
Paso 3
Identicar el tipo de tejido y anotar la puntuacin segn la tabla
IMEUPP
Paciente: Localizacin de la lcera: N Historia: Fecha:
Registro de curacin de UPP Fecha Long. X Ancho Cant. exudado Tipo Tejido TOTAL
Grfica de evolucin de UPP 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
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ANEXOS
0 0 LxA cm2
1 < 0,3
2 0,3 - 0,6
3 0,7 - 1,0
4 1,1 - 2,0
5 2,1 - 3,0
6 3,1 - 4,0 0 Ninguno 1 Escaso
7 4,1 - 8,0 2 Moderado
8 8,1 - 12,0 3 Abundante
9 12,1 - 24,0
10 > 24,0
Exudado
T.Tejido
0 Sano
1 Epitelial
2 Granulacin
3 Fibrina
4 Necrosado
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ANEXO 7
ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIN DEL RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
ALTO RIESGO
Puntuacin total < 12
RIESGO MODERADO Puntuacin total 13 14 puntos RIESGO BAJO

Puntuacin total 15 16 si menor de 75 aos o de 15 18 si mayor o igual a 75 aos 1
Completamente limitada
2
Muy limitada
3
Ligeramente limitada
4
Sin limitaciones
PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presin.
Reacciona ante rdenes verbales Al tener disminuido Reacciona slo ante pero no siempre estmulos dolorosos. el nivel de puede comunicar conciencia o estar No puede comunicar sus molestias o la sedado, el paciente su malestar excepto necesidad de que le Responde a no reacciona ante mediante quejidos o cambien de posicin rdenes verbales. estmulos dolorosos agitacin No presenta dficit (quejndose o sensorial que pueda o estremecindose o limitar su capacidad Presenta alguna agarrndose) Presenta un dficit dificultad sensorial de expresar o sentir sensorial que limita o dolor o malestar. que limita su la capacidad de capacidad para Capacidad limitada percibir dolor o sentir dolor o de sentir en la mayor molestias en ms de malestar en al parte del cuerpo. la mitad del cuerpo. menos una de las extremidades. Constantemente hmeda A menudo hmeda La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. Ocasionalmente hmeda La piel est ocasionalmente hmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. Deambula ocasionalmente Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. Raramente hmeda La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. Deambula frecuentemente Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo.
EXPOSICIN A LA HUMEDAD Nivel de exposicin de la piel a la humedad
La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. Encamado/a
En silla
ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy Paciente constante- limitada. No puede mente encamado/a. sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.
ANEXOS
1
Completamente inmvil MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la posicin del cuerpo o de alguna extremidad.
2
Muy limitada Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo. Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente como solo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico,
3
Ligeramente limitada Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo/a
4
Sin limitaciones
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda
Muy pobre
Adecuada
Excelente
NUTRICIN Patrn usual de ingesta de alimentos
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, o Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.
Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Come un total de cuatro servicios al da de Ingiere la mayor protenas (carne o parte de cada productos lcteos). comida. Nunca Ocasionalmente rehsa una comida. puede rehusar una come comida pero tomar Habitualmente un total de cuatro un suplemento o ms servicios diettico si se le de carne y/o ofrece, productos lcteos. Ocasionalmente o o come entre horas. No suplementos Recibe nutricin por requiere dietticos. Recibe menos que la sonda nasogstrica cantidad ptima de o por va parenteral, una dieta lquida o por cubriendo la mayora sonda nasogstrica. de sus necesidades nutricionales. Problema potencial No existe problema aparente
Problema Requiere de moderada y mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento ROCE Y PELIGRO entre las sbanas. DE LESIONES Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante.
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujeccin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.
81
ESCALA DE BRADEN Q PEDITRICA (MENORES DE 5 AOS)

ALTO RIESGO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO
Puntuacin total < 17 Puntuacin total 21 23 puntos Puntuacin total >23
Intensidad y duracin de la presin

1
Completamente inmvil
2
Muy limitado
3
Ligeramente limitado Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades sin ayuda Camina ocasionalmente
4
No limitado Realiza frecuentes y adecuados cambios de posicin sin ayuda Pacientes demasiado jvenes para caminar o deambular frecuentemente. Caminan fuera de la habitacin al menos dos veces al da, y al menos una vez cada dos horas dentro de la habitacin durante el da cuando estn despiertos. No limitado
Cambios ocasionaMOVILIDAD No hace ningn les y ligeros en la cambio en la posiposicin del cuerpo Capacidad de o extremidades, cambiar y controlar la cin del cuerpo o posicin del cuerpo las extremidades sin pero incapaz de ayuda darse la vuelta sin ayuda Encamado ACTIVIDAD Nivel de actividad fsica Confinado en la cama (Obligado a permanecer en cama por cualquier motivo?) En silla
No puede caminar, o prctica incapacidad para ello. No puede soportar su propio peso y debe ser ayudado a moverse en la silla o silln Muy limitado Slo responde a estmulos dolorosos. No puede comunicar su discomfort excepto con signos de inquietud o agitacin. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en al menos la mitad de su superficie corporal
Camina, durante el da, pero distancias muy cortas, con o sin ayuda. Pasa la mayor parte del tiempo sentado o en la cama Ligeramente limitado Responde a rdenes verbales, pero no siempre puede comunicar su necesidad de ser movilizado. Padece alteraciones sensoriales que limitan su capacidad para sentir dolor en una o dos extremidades
Completamente limitado PERCEPCIN SENSORIAL Capacidad de responder de forma adecuada a las molestias derivadas de la presin sobre alguna parte del cuerpo No respuesta a estmulos dolorosos, debida a bajo nivel de conciencia o sedacin. Incapacidad para percibir dolor sobre la prctica totalidad de la superficie corporal
Responde a rdenes verbales. No tiene dficits sensoriales que impidan sentir o comunicar dolor o discomfort
82
Tolerancia de la piel y estruturas anejas

1 Humedad constante HUMEDAD Grado de humedad de la piel La piel est hmeda casi constantemente, debido a la transpiracin, orina, exudados, etc. Cada vez que el paciente se mueve, se objetiva que est hmedo. 1 Problema grave 2 Humedad frecuente La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 8 horas 3 Ocasionalmente hmedo
ANEXOS
4 Humedad escasa
La ropa de cama o paales deben ser cambiados al menos cada 12 horas.
La piel est casi siempre seca. La ropa de cama o paales deben ser cambiados slo cada 24 horas
2 Problema
Requiere una asistencia casi completa. Incapacidad casi completa para levantar su peso sobre la silla o la cama. Se requieren frecuentes cambios de posicin con ayuda casi total
3 Problema potencial
Requiere mnima asistencia para moverse. Durante los movimientos, suele haber friccin de la piel contra las sbanas o la silla. Mantiene una buena posicin sobre la cama o la silla frecuentemente
4 Sin problema
Se mueve en la cama o la silla sin ayuda. Suficiente fuerza muscular para levantar su peso y evitar la friccin durante los cambios de postura. Mantiene una buena posicin en la cama o la silla
FRICCIN Y COMPRESIN DE LA PIEL
La espasticidad, contractura, picor o agitacin provocan una friccin constante sobre la piel
Muy deficiente
Nutricin enteral y/o ingesta slo de lquidos y/o Nutricin parenteral durante ms de 5 das. Albmina menor de 2.5 mg/dl o nunca ingiere una comida completa. Casi nunca come ms que la mitad de lo que se le ofrece Slo toma dos raciones de protenas al da. Ingesta de lquidos muy pobre. No toma suplementos dietticos
Deficiente
Adecuada
Excelente
NUTRICIN
A dieta lquida, enteral o parenteral con aporte inadecuado de caloras y minerales para su edad, o albmina menor de 3 mg/ dl, o raramente ingiere una comida completa y slo ingiere la mitad de lo que se le ofrece. Slo ingiere tres raciones de protena al da. Ingesta ocasional de suplementos dietticos
En nutricin enteral o parenteral con aporte adecuado de caloras y minerales para su edad, o ingiere la mayora de las comidas completas. Ingiere cuatro raciones de protena por da. Ocasionalmente rechaza alguna comida pero acepta los suplementos dietticos cuando se le ofrecen
Toma una dieta ordinaria, con un aporte calrico y mineral adecuado a su edad. Nunca rechaza una comida. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietticos
Muy comprometida
Tensin Arterial Media menor de 50 (menor de 40 en nios recin nacidos) Intolerancia a los cambios posturales
Comprometida
Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno menor de 95%, o Hemoglobina menor de 10 mg/dl o Relleno capilar mayor de 2 segundos. Ph sanguneo menor de 7.40
Adecuada
Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno en ocasiones menor de 95%, o Hemoglobina en ocasiones menor de 10 mg/dl, o Relleno capilar en ocasiones mayor de 2 segundos. Ph sanguneo normal
Excelente
Normotenso Saturacin percutnea de Oxgeno mayor de 95%, Hemoglobina normal y relleno capilar menor de 2 segundos
PERFUSIN TISULAR Y OXIGENACIN
83
ANEXO 8
TAMAO DE UNA LCERA POR PRESIN. MTODOS DE MEDIDA.
El tamao de una lcera por presin es uno de los pocos parmetros que nos puede indicar de un modo cuantitativo el avance o retroceso de la curacin. Adems es un dato a tener en cuenta para emitir un pronstico de curacin. Hay muchos mtodos en la bibliografa y aqu se exponen slo algunos; pero esto evidencia el inters y el esfuerzo de los investigadores en poder obtener un valor cercano a la realidad. En general todos tienen algn tipo de error en la medida o dicultades para llevarlo a la prctica clnicamente; pero en el fondo lo que importa no es el valor exacto del rea o volumen de la herida, sino registrar la evolucin de la misma a lo largo del tiempo que le prestamos cuidados; siendo generalmente el tamao de la herida inversamente proporcional a la buena evolucin. Es importante que utilicemos un mtodo equilibrado, pero que a su vez sea fcil de implementar y que no consuma ni mucho tiempo, ni dinero. Como quiera que algunas herramientas para el seguimiento y valoracin de las heridas crnicas utilizan simplemente las medidas de los ejes y estas medidas se utilizan tambin en el ndice de severidad de Braden y en el ndice IMEUPP (PUSH Tool 3.0) sera conveniente partir de ellas; para a continuacin, si se cree necesario, aadir un factor de correccin.
84
ANEXOS
Mtodos de medida
De la superficie Medida por trazo : Se utiliza un papel milimetrado que se superpone a un acetato en el que se realiz el trazo de la herida para calcular la superficie. Medida de alto por ancho: Se miden los dimetros mayores de los ejes de la herida y se multiplican obteniendo as un valor de superficie aproximado. Medida de planos corporales : Se miden los mayores dimetros axial y sagital y del resultado de su multiplicacin se obtiene un valor de superficie aproximado. Medida con factor de correccin: Se miden los dimetros por alguno de los dos mtodos anteriores y se multiplica por el factor de correccin obteniendo as un valor de superficie aproximado (segn Kundin ) K. Vowden ofrece otro mtodo pero es necesario un ordenador para calcularlo. Medida digitalizada: Requiere de material informtico, software de CAD y tableta digitalizadota. Medida por fotografa: Requiere una cmara fotogrfica y una regla-patrn. Hay varios programas que basndose en el rea trazada en una foto nos dan su medida. Pizarra digital: Reciente, permite el clculo automtico del rea o del tamao de un trazado en un film. Dispone de una sonda para el clculo de la profundidad. Del volumen Medida de Berg : Se coloca un film de poliuretano pegado a la herida y mediante una jeringa con suero fisiolgico se rellena hasta obtener el volumen que tiene la herida. (Mtodo de Walter Berg y cols 1990) Medida de Kundin: Producto de las medidas de los ejes mayores y de la mxima profundidad y del factor de correccin. ( Kundin 1985) Estreo-fotometra: Mtodo de Erikson que utiliza una cmara especial y que su resultado se interpreta informticamente. Escner ultrasnico de profundidad : empleado por Whiston con resultados desiguales Por medio de moldes: Covington us Reprosil un vinyl polysiloxane de alta viscosidad. Resch utiliz Alginato clcico hmedo rellenado la herida y continuacin pesndolo y utilizando su densidad 1.13 g/cm (Jeltrate) para calcular el volumen. Luz estructurada: Mediante la proyeccin de unos haces de luz que interpreta un ordenador se obtiene una forma tridimensional de la herida que puede medirse.
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ANEXO 9
INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE LAS LCERAS POR PRESIN.
Para poder atajar un problema, primero hay que cuanticarlo y as saber de su importancia y afectacin en el entorno. Para poder cuanticar el problema de las lceras por presin, bien en la comunidad o bien en un centro sanitario de cualquier tipo, debemos utilizar instrumentos estadsticos aceptados por toda la comunidad cientca. De este modo ser comparable nuestra particular situacin con cualquier otra y nos orientar hacia la realidad de las lceras por presin. Para simplicar esta metodologa y que sea fcil su utilizacin se ha reconocido como instrumentos epidemiolgicos bsicos a dos: la prevalencia y la incidencia. Prevalencia es el porcentaje de personas que presenta una UPP en un momento dado. Suele denominarse corte de prevalencia a la accin de tomar los datos y, en algunas situaciones, se hace de un modo peridico para suplir la inmovilidad que tiene este dato. Se calcula multiplicando cien por el nmero de personas con al menos una UPP en un instante dado y dividiendo el resultado por el nmero total de personas. Debe prepararse una cha que incluya al menos: Fecha de realizacin del corte Metodologa utilizada Poblacin de estudio incluida en el corte Clasicacin utilizada para denir las lceras Ocupacin
Incidencia es el porcentaje de personas que desarrollarn al menos una nueva UPP en el tiempo de estudio. Es ms costosa de calcular, siendo un dato dinmico, y permite ver la magnitud del problema en un tiempo dado. Se calcula multiplicando cien por el numero de personas que hayan desarrollado una nueva lcera durante el tiempo de estudio y se divide por el total personas durante el periodo de estudio.
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ANEXOS
Como recomienda el GNEAUPP debe tenerse presente: que los divisores son personas no UPP que los numeradores se formarn con pacientes con lceras incluso de estadio I en los hospitales de agudos se excluirn los pacientes de las unidades de bajo riesgo como pediatra o obstetricia; excepto en cuidados intensivos en los centros sociosanitarios se incluir slo la poblacin dependiente en atencin primaria es una buena medida poner como denominador las personas incluidas en el programa de atencin domiciliaria
Adems sera interesante desde el punto de vista epidemiolgico aadir otra serie de datos como: Edad y sexo N de lesiones. Estadio, antigedad y localizacin de cada una de ellas. Lugar donde se inicia la lesin (Domicilio, hospital, etc.) Dimensiones de las lesiones. Largo y ancho de ejes mayores x pi/4 para calcular la supercie
Evolucin de las lesiones ndice de severidad de Braden ndice IMEUPP (Push Tool)
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Manual
Manual lceras
de de
prevencin por e tratamento presin

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prevencin lceras por e tratamento presin

de lceras por presin

Edita: Xunta de Galicia Consellera de Sanidade.SERGAS Divisin de Asistencia Sanitaria.

MANUAL DE PREVENCIN E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN

Mara Jos Rubio Vidal Conselleira de Sanidade

MANUAL DE PREVENCIN E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN

Pablo Vaamonde Garca Director Xeral da Divisin de Asistencia Sanitaria

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PRESENTACIN DAS AUTORAS E AUTORES E AGRADECEMENTOS

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MANUAL DE PREVENCIN E TRATAMENTO DE LCERAS POR PRESIN

ASPECTOS TICOS E LEGAIS

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OBXECTIVO DESTE MANUAL

RECUPERAR A INTEGRIDADE CUTNEA E TISULAR

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As forzas responsables da sa aparicin son:

5.3. CIZALLAMENTO OU FORZA EXTERNA DE PINZAMENTO VASCULAR

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6.2.2. DERIVADOS DO TRATAMENTO MDICO

6.2.3. DERIVADOS DOS COIDADOS E DOS COIDADORES

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7. VALORACIN DO RISCO DE LCERAS POR PRESIN (UPP)

LCER AS POR PRESIN

- N UTRICIN - I DADE FACTORES

PRESIN ARTERIOLAR PRESIN DE OSXENO

Esquema conceptual Braden-Bergstrom sobre a etiopatoxenia das lceras por presin

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7.1. ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM (Anexo 7)

Risco de lesins cutneas

Completamente Constantemente limitada hmida Hmida con frecuencia

Problema potencial Non existe problema aparente

Ocasionalmente Deambula hmida ocasionalmente Raramente hmida

Deambula Sen limitacins frecuentemente

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7.2. REAVALIACIN DO RISCO DE UPP

Recomendacin de reavaliacin do risco

8. DIRECTRICES XERAIS SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

8.1. COIDADOS XERAIS NA PREVENCIN DE UPP

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8.2. COIDADOS ESPECFICOS NA PREVENCIN DE UPP

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8.2.2. EXCESO DE HUMIDADE: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIN OU DRENAXES DE FERIDAS

8.2.3. MANEXO DA PRESIN

Elabore un plan de coidados que fomente e mellore a mobilidade e actividade do paciente.

HORARIO DOS CAMBIOS POSTURAIS 01 a 03 03 a 06 06 a 09 09 a 11 11 a 14 14 a 16 16 a 18 18 a 21 21 a 23 23 a 01

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Acolcharase con almofadas-coxns da forma seguinte:

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ZONAS CORPORAIS QUE SOPORTAN MAIOR PRESIN NESTA POSICIN:

Talns, sacro, cccix, zona occipital, escpulas e cbados.

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Acolcharase con almofadas da forma seguinte:

ZONAS CORPORAIS QUE SOPORTAN MAIOR PRESIN NESTA POSICIN:

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Acolcharase con almofadas da forma seguinte: Unha debaixo da cabeza.

ZONAS CORPORAIS QUE SOPORTAN MAIOR PRESIN NESTA POSICIN:

Orellas, omplatas, costelas, cristas ilacas, trocnteres, xemelgos, tibias e malolos.

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Decbito lateral dorsal:

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