BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

GINGIVITIS Gingivitis merupakan proses peradangan didalam jaringan periodonsium yang terbatas pada gingiva, yang disebabkan oleh mikroorganisme yaang membentuk suatu koloni serta membentuk plak gigi yang melekat pada tepi gingival.1 Gingivitis adalah peradangan gingiva. Pada kondisi ini tidak terjadi kehilangan perlekatan. Pada pemeriksaan klinis terdapat gambaran kemerahan di margin gingiva, pembengkakan dengan tingkat yang bervariasi, perdarahan saat probing dengan tekanan ringan dan perubahan bentuk gingiva. Peradangan gingiva tidak disertai rasa sakit. 14 Peradangan gingiva disebabkan oleh faktor plak maupun non-plak.14 Namun peradangan gingiva tidak selalu disebabkan oleh akumulasi plak pada permukaan gigi, dan peradangan gingiva yang tidak disebabkan oleh plak sering memperlihatkan gambaran klinis yang khas. Keadaan ini dapat disebabkan beberapa penyebab, seperti infeksi bakteri spesifik, infeksi virus atau jamur yang tidak

berhubungan dengan peradangan gingiva yang berhubungan dengan plak dan peradangan gingiva karena faktor genetik. Peradangan gingiva yang berasal dari faktor genetik terlihat pada Hereditary gingival fibromatosis, dan beberapa kelainan mukokutaneus yang bermanifestasi sebagai peradangan gingiva. Contoh lesi adalah lichen planus, pemphigoid, pemphigus vulgaris dan erythema multiforme. Alergi dan trauma merupakan contoh lain dari peradangan gingiva yang tidak disebabkan oleh faktor non-plak. Peradangan gingiva yang tidak disebabkan oleh faktor non-plak sangat relevan, penyebab lesi secara umum merupakan sample penting untuk memahami variasi dari reaksi jaringan yang terdapat pada periodontium.3 Selain faktor plak dan non-plak peradangan gingiva juga disebabkan oleh karena gangguan sistemik dengan perdarahan spontan atau setelah teriritasi. Perdarahannya eksesif dan sulit dikontrol. Adapula karena penggunaan obat tertentu, alergi, terapi radiasi, siklus menstruasi, dan genetik. 15 Keparahan peradangan gingiva akan terus berlanjut akibat penumpukan plak, apabila kebersihan rongga mulut tidak dipelihara.16

Pada gingiva yang mengalami perdarahan, persentase jaringan ikat yang terkena radang adalah lebih besar, tetapi epitelnya lebih sedikit dan lebih tipis bila dibandingkan dengan gingiva yang tidak mengalami perdarahan. Ini berarti terjadinya perdarahan pada gingiva adalah sejalan dengan perubahan histopatologis yang terjadi pada jaringan ikat periodonsium. 17

2.2. MACAM - MACAM GINGIVITIS 2.2.1. Gingivitis marginalis kronis Merupakan suatu peradangan gingiva pada daerah margin yang banyak dijumpai pada anak, ditandai dengan dan perubahan bentuk warna, ukuran gingiva.

konsistensi,

permukaan

Penyebab peradangan yang paling umum yaitu disebabkan oleh penimbunan bakteri plak.

Perubahan warna dan pembengkakan gingiva merupakan gambaran klinis terjadinya gingivitis marginalis kronis. 2.2.2. Eruption gingivitis Merupakan peradangan yang terjadi di sekitar gigi yang sedang erupsi dan berkurang setelah gigi tumbuh sempurna dalam rongga mulut,

sering terjadi pada anak usia 6-7 tahun ketika gigi permanen mulai erupsi. Eruption gingivitis

berkaitan dengan akumulasi plak. 2.2.3. Gingivitis pada gigi karies dan loose teeth (eksfoliasi parsial) Pada pinggiran margin yang tererosi akan terdapat akumulasi plak, sehingga dapat terjadi edema sampai dengan abses. 2.2.4. Gingivitis pada maloklusi dan malposisi Peradangan disertai dengan perubahan

warna gingiva menjadi merah kebiruan, pembesaran gingiva, ulserasi, dan bentuk poket dalam yang menyebabkan terjadinya pus, meningkat pada anakanak yang memiliki overjet dan overbite yang besar, kebiasaan bernafas melalui mulut, open bite, edge to edge, dan protrusif. 2.2.5. Gingivitis pada mucogingival problems Mucogingival problems merupakan salah satu kerusakan atau penyimpangan morfologi, keadaan, dan kuantitas dari gingiva di sekitar gigi antara margin gingiva dan mucogingival junction yang ditandai oleh mukosa alveolar yang tampak

tipis dan mudah pecah, susunan jaringan ikatnya yang lepas serta banyaknya serat elastis. 2.2.6. Gingivitis karena resesi gusi lokalisata Terjadi karena trauma sikat gigi, alat ortodontik, frenulum labialis yang tinggi, dan kebersihan mulut yang buruk. 2.2.7. Gingivitis karena alergi Mc Donald dan Avery, 2004 menyatakan bahwa adanya peradangan pada gingiva yang bersifat sementara terutama berhubungan dengan perubahan cuaca.5 2.2.8. Gingivitis Artefacta Peradangan karena perilaku yang sengaja melakukan cedera fisik dan menyakiti diri sendiri. Salah satu penyakit periodontal yang disebabkan oleh adanya cedera fisik pada jaringan gingiva disebut sebagai gingivitis artefakta yang memiliki varian mayor dan minor. Gingivitis artefakta minor merupakan bentuk yang kurang parah dan dipicu oleh iritasi karena kebiasaan menyikat gigi yang terlalu berlebihan. Kondisi ini juga dapat terjadi akibat menusuk

gingiva dengan menggunakan jari kuku atau benda asing lainnya. Gingivitis artefakta mayor merupakan

bentuk yang lebih parah, karena melibatkan jaringan periodontal. Perilaku ini berhubungan dengan gangguan emosional. Peradangan gingiva oleh karena perilaku mencederai diri sendiri terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa dan prevalensinya perempuan.18 lebih banyak terjadi pada

2.3. PENYEBAB UTAMA GINGIVITIS Penyakit periodontal didefinisikan sebagai proses patologis yang mengenai jaringan periodontal. Sebagian besar penyakit periodontal disebabkan oleh adanya infeksi bakteri. Walaupun faktor-faktor lain dapat memengaruhi jaringan periodontal, penyebab utama penyakit periodontal adalah mikroorganisme yang berkolonisasi di permukaan gigi.14 2.3.1. Acquired Pelicle Acquired Pelicle merupakan lapisan tipis, licin, tidak berwarna, translusen, aseluler, dan bebas bakteri. Lokasinya tersebar merata pada permukaan

gigi dan lebih banyak terdapat pada daerah yang berdekatan dengan gingiva. Jika diwarnai dengan larutan disclosing solution akan terlihat suatu permukaan yang tipis dan pucat bila dibandingkan dengan plak yang lebih kontras warnanya.12 2.3.2. Materi Alba Materi alba adalah suatu deposit lunak, berwarna kuning atau putih keabu-abuan yang melekat pada permukaan gigi, restorasi, kalkulus, dan gingiva. Tidak mempunyai struktur yang spesifik serta mudah disingkirkan dengan semprotan air, akan tetapi untuk penyingkiran yang sempurna diperlukan pembersihan secara mekanis. Materi alba dapat menyebabkan iritasi lokal pada gingiva sehingga dapat merupakan penyebab umum terjadinya peradangan pada gingiva. Efek iritasi oleh materi alba ini disebabkan oleh bakteri serta produk produknya. Deposit ini perlekatannya kurang erat jika dibandingkan dengan plak gigi. Deposit dapat terlihat jelas tanpa menggunakan larutan disklosing dan cenderung menumpuk pada

sepertiga gingival mahkota gigi dan pada gigi yang malposisi. Deposit ini dapat terbentuk pada permukaan gigi yang baru dibersihkan dalam beberapa jam dan pada waktu tidak digunakan untuk pengunyahan. 12 2.3.3. Food Debris Kebanyakan debris akan segera mengalami liquifikasi oleh enzim bakteri dan bersih 5 30 menit setelah makan, tetapi sebagian masih tertinggal pada permukaan gigi dan membran mukosa. Aliran saliva, aksi mekanis dari lidah, pipi, dan bibir serta bentuk dan susunan gigi dan rahang akan memengaruhi kecepatan pembersihan sisa makanan. Pembersihan ini dipercepat oleh proses pengunyahan dan viskositas ludah yang rendah. Walaupun debris makanan mengandung bakteri, tetapi berbeda dari plak dan materi alba, debris ini lebih mudah dibersihkan. 12 2.3.4. Plak gigi Plak gigi merupakan mikroorganisme pada permukaan gigi yang melekat pada matriks polimer saliva yang berasal dari bakteri. Plak gigi

mengalami perkembangan pada permukaan gigi dan membentuk bagian pertahanan pejamu di dalam rongga antibiotik mulut. yang Sebagai contoh, penggunaan luas secara tersebut,

berspektrum Pada

berkepanjangan.

kondisi

pertumbuhan mikroorganisme secara berlebihan khususnya jamur dan bakteri.2 Plak gigi tidak dapat dibersihkan hanya dengan berkumur ataupun semprotan air dan hanya dapat dibersihkan secara sempurna dengan cara mekanis. Jika jumlahnya sedikit plak tidak dapat terlihat, kecuali diberi dengan larutan disklosing atau sudah mengalami diskolorisasi oleh pigmen pigmen yang berada dalam rongga mulut. Jika menumpuk, plak akan terlihat berwarna abu abu, abu abu kekuningan, dan kuning.12

Komposisi Mikroba Plak Gigi Pada Gingivitis Pada peradangan gingiva lapisan plak memiliki ketebalan 400 m, bahkan lebih tebal. Peningkatan plak secara kuantitatif merupakan

peranan penting pada perkembangan peradangan gingiva.19 Peradangan gingiva berhubungan dengan akumulasi plak di sekitar margin gingiva. Kondisi ini menyebabkan perubahan komposisi plak dari mikroflora streptococci menjadi Actinomyces spp. Mikroflora mengalami peningkatan pada jumlah spesies selama perkembangan gingivitis. Beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadi peningkatan mikroba Fusobacterium nucleatum, P. Intermedia, Capnocytophaga spp., Eubacterium spp., dan spirochete peradangan.19 2.3.5. Stain gigi Pewarnaan pada gigi terjadi melalui 3 cara : (1) stain melekat langsung pada permukaan gigi melalui Acquired Pelicle, (2) stain mengendap pada kalkulus dan deposit lunaak, dan (3) stain bersatu dengan struktur gigi dan bahan tambal. Stain yang melekat langsung pada permukaan gigi dan stain yang mengendap pada kalkulus dapat dihilangkan dengan cara di skeling dan dipoles. pada gingiva yang mengalami

Stain

gigi

yang

menebal

membuat

permukaan gigi kasar dan selanjutnya menyebabkan penumpukan plak sehingga mengiritasi gingiva di sekitarnya.12 2.3.6. Kalkulus Kalkulus merupakan massa yang mengalami kalsifikasi yang terbentuk dan melekat erat pada permukaan gigi, serta objek lainnya di dalam mulut, seperti restorasi dan gigi geligi tiruan. Kalkulus jarang ditemukan pada gigi susu dan sering ditemukan pada gigi permanen anak usia muda. Meskipun demikian, pada anak usia 9 tahun, kalkulus sudah dapat ditemukan pada sebagian besar rongga mulut, dan pada hampir seluruh rongga mulut individu dewasa. Kalkulus supragingival dan dikelompokkan subgingival. menjadi Kalkulus

supragingival adalah kalkulus yang melekat pada permukaan mahkota gigi mulai dari puncak gingival margin dan dapat dilihat. Kalkulus ini berwarna putih kekuning-kuningan, konsistensinya keras

seperti batu tanah liat dan mudah dilepaskannya dari permukaan gigi dengan skeler. Sedangkan kalkulus subgingival adalah

kalkulus yang berada dibawah batas gingiva margin, biasanya pada daerah gingiva dan tidak dapat terlihat pada waktu dan pemeriksaan. perluasannya Untuk harus

menentukan

lokasi

dilakukan probing, biasanya padat dan keras, berwarna cokelat tua atau hijau kehitam hitaman, konsistensinya seperti kepala korek api, dan melekat erat ke permukaan gigi. 12

F Peradangan gingiva yang disebabkan oleh faktor lokal Peradangan gingiva oleh karena faktor lokal adalah termasuk jenis anatomi dan perkembangan gigi, karies, faktor iatrogenik, gigi malposisi, bernapas melalui mulut, overhanging, gigitiruan sebagian, kurangnya attached gingiva, dan resesi. Peradangan yang tergolong kronis ataupun rekuren dipicu oleh trauma mekanis seperti dari penyikatan gigi, menusuk gigi dan menggigit makanan keras, seperti apel. Keparahan perdarahan bergantung pada intensitas peradangan. Dinding pembuluh darah berkontraksi, aliran darah berkurang, trombosit

darah melekat pada tepi jaringan, dan fibrous terbentuk mengalami kontraksi dan menyebabkan tepi gingiva mengalami peradangan. Perdarahan pada gingiva disebabkan oleh peradangan dan dapat terjadi secara spontan pada gingiva. Laserasi gingiva oleh karena bulu sikat gigi selama penyikatan gigi secara agresif dapat menyebabkan perdarahan gingiva bahkan pada kondisi tanpa adanya penyakit gingiva. Sensasi terbakar pada gingiva dari makanan panas atau kimia juga dapat meningkatkan perdarahan pada gingiva.4 F Peradangan gingiva yang disebabkan oleh perubahan sistemik. Pada beberapa gangguan sistemik, perdarahan gingiva terjadi secara spontan setelah iritasi. Kondisi tersebut akibat perdarahan abnormal pada kulit, organ internal, dan jaringan lain, termasuk mukosa rongga mulut. Pengaruh terapi, kontrasepsi oral, kehamilan, dan siklus menstruasi juga dilaporkan sebagai faktor yang mempengaruhi perdarahan pada gingiva. Beberapa medikasi juga telah ditemukan memiliki pengaruh negatif pada gingiva. Sebagai contoh, antikonvulsan, antihipertensi berupa calcium channel blocker, dan obat imunosupresan diketahui menyebabkan pembesaran gingiva yang dapat menyebabkan perdarahan gingiva sekunder.4

F Peradangan gingiva yang disebabkan oleh faktor hormon Perubahan hormon seksual berlangsung semasa pubertas dan kehamilan, keadaan ini dapat menimbulkan perubahan jaringan gingiva yang merubah respons terhadap produk-produk plak. Pada masa pubertas insidensi peradangan gingiva mencapai puncaknya dan perubahan ini tetap terjadi walaupun kontrol plak tetap tidak berubah. Plak dapat menyebabkan peradangan yang hebat pada masa pubertas yang diikuti dengan pembengkakan gingiva dan perdarahan. Bila masa pubertas sudah lewat, peradangan cenderung reda dengan sendirinya tetapi tidak dapat hilang kecuali bila dilakukan pengkontrolan plak yang adekut.15 F Peradangan gingiva yang disebabkan oleh faktor nutrisi Peradangan gingiva karena malnutrisi ditandai dengan gingiva tampak bengkak, berwarna merah terang karena defisiensi vitamin C. Kekurangan vitamin C mempengaruhi fungsi imun sehingga menurunkan kemampuan inang melindungi diri dari produk-produk seluler tubuh berupa radikal oksigen.15 F Gingivitis yang disebabkan oleh faktor non-plak Penyakit Gingiva yang Berasal dari Bakteri Spesifik Peradangan gingiva dapat terjadi ketika faktor patogen yang berhubungan dengan non-plak melebihi peranan dari respon daya tahan

host. Lesi dapat disebabkan oleh bakteri dan mungkin tidak disertai oleh lesi ditempat lain pada tubuh. Contoh umum dari lesi tersebut yang berkaitan dengan infeksi melalui Neisseria gonorrhea, Treponema pallidum, Sttreptococci, Mycobacterium chelonae atau organisme lain. Manifestasi dari lesi gingiva nampak ulserasi berwarna merah terang yang edematous dan sangat sakit, asimptomatik atau mucous patches, atau gingivitis atypical non ulserasi, peradangan gingiva yang parah. Biopsy dilakukan melalui pemeriksaan mikrobiologi untuk menunjukkan riwayat lesi.20 Penyakit Gingiva yang Berasal dari Virus Infeksi Virus Herpes Infeksi virus dikenal sebagai penyebab peradangan gingiva yang utama adalah virus herpes : virus herpes simplex type 1 dan 2 serta virus varicella-zooster. Virus ini biasanya menyerang tubuh manusia sejak kanak-kanak dan dapat berkembang menjadi penyakit mukosa rongga mulut yang diikuti dengan periode laten dan kadang kadang terjadi reaktivasi. Virus herpes simplex type 1 (HSV-!) biasanya menyebabkan manifestasi rongga mulut, sementara virus herpes simplex type 2 (HSV-2) terutama melibatkan infeksi anogenital dan melibatkan infeksi oral.20 Gingivostomatitis Herpetika Primer Infeksi herpes simplex adalah infeksi virus yang paling umum. Herpes simplex adalah virus DNA dengan derajat infeksi rendah, dimana

setelah memasuki epitel mukosa oral, menembus ujung saraf dan dengan transportasi retrograde melalui reticulum endoplasmatik menuju ke ganglion trigeminal dimana virus tersebut dapat menetap selama bertahuntahun. Virus ini juga telah diisolasi pada lokasi diluar saraf seperti gingival. Virus herpes simplex dapat berperan pada erythema multiforme. Telah ditemukan virus herpes simplex pada gingivitis, acute necrotizing gingivitis, dan periodontitis.20 Herpes Zooster Virus varicella zoster menyebabkan varicella sebagai infeksi primer yang sembuh dengan sendirinya. Terutama terjadi pada anak- anak dan reaktivasi dari virus pada usia dewasa menyebabkan herpes zoster. Manifestasi keduanya dapat melibatkan gingiva. Chicken pox disertai dengan demam, malaise dan skin rash. Lesi intraoral adalah ulser kecil biasanya pada lidah, palatum dan gingiva. Virus tetap berada dalam ganglion akar dorsal dimana virus dapat direaktivasi bertahun-tahun setelah infeksi primer. Reaktivasi selanjutnya mengakibatkan herpes zoster, dengan lesi unilateral setelah saraf terinfeksi. Secara normal reaktivasi mempengaruhi ganglia thoracic pada orang tua atau pasien immunocompromised. Reaktivasi virus yang berasal dari ganglion trigeminal terjadi sekitar 20%. Jika percabangan kedua atau ketiga dari saraf trigeminal terlibat, peradangan kulit juga dapat muncul bersama

dengan peradangan intraoral, atau hanya terjadi peradangan intraoral, sebagai contohnya adalah peradangan yang timbul pada palatum gingiva.20 Penyakit Gingiva yang Berasal dari Jamur Infeksi jamur pada mukosa oral mencakup penyakit seperti infeksi aspergillosis, cryptococcosis, blastomycosis, candidosis, coccidioidomycocis, dan

histoplasmosis,

mucormycosis

paracoccidioidomycosis, tetapi beberapa infeksi sangat jarang dan tidak semua infeksi tersebut bermanifestasi sebagai peradangan gingiva.20 Candidosis Variasi spesies candida ditemukan berasal dari mulut manusia termasuk C. Albicans, C. Glabrata, C. Krusei, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, dan C. Guillermondii. Jamur ini hidup normal dalam kavitas oral tetapi juga suatu patogen opportunistik. Prevalensi oral carriage dari C. Albicans pada orang dewasa sehat sekitar 3%-48%, variasi yang besar terjadi karena perbedaan pada sampel populasi dan prosedur yang digunakan. Proporsi C. Albicans pada populasi jamur dalam rongga mulut dapat mencapai sekitar 50-80%, dan sejauh ini infeksi jamur pada mukosa oral yang paling sering adalah candidosis yang disebabkan oleh organisme C. Albicans. Infeksi oleh C. Albicans biasanya terjadi sebagai konsekuensi dari berkurangnya sistem pertahanan tubuh termasuk immunodefisiensi, berkurangnya sekresi saliva merokok dan perawatan dengan

kortikosteroid. Gangguan flora mikroba oral, seperti setelah terapi dengan antibiotik berspektrum luas, yang dapat menyebabkan oral candidosis.20 Linear Gingival Erythema Linear Gingival Erythema (LGE) dianggap suatu manifestasi gingival dari immunosupression yang ditandai dengan linear

erythematousband yang terdapat pada free gingiva. LGE ditandai oleh ketidakseimbangan intensitas peradangan terhadap jumlah plak yang ada. Tidak ditemukan adanya poket atau hilangnya attachment. Karakteristik dari tipe peradangan ini adalah peradangan tidak merespon secara baik pada peningkatan oral higiene atau skeling. Perluasan gingival banding yang diukur berdasarkan jumlah daerah yang terlibat yang telah terbukti bergantung pada penggunaan tembakau. Sementara 15% dari daerah yang terlibat mengalami perdarahan saat probing dan 11% nampak perdarahan spontan, tanda khas dari LGE dianggap sebagai berkurangnya perdarahan saat probing.20 Penyakit Gingiva yang Berasal dari Faktor Genetik Hereditary Gingival Fibromatosis Hyperplasia gingiva (sinonim dengan gingival overgrowth, gingival fibromatosis), dapat terjadi sebagai efek dari pengobatan sistemik seperti phenytoin, sodium valproate, cyclosporine dan dihydropyridines.

Peradangan tergantung pada perluasan plak. Hyperplasia gingiva dapat berasal dari faktor genetik. Peradangan tersebut dikenal sebagai hereditary

gingival fibromatosis (HGF) adalah suatu keadaan yang tidak biasa yang ditandai oleh diffuse gingival enlargement, kadang- kadang menutupi sebagian besar permukaan, atau seluruh gigi. Peradangan timbul tanpa tergantung dari pengangkatan plak secara efektif.20

2.4. GAMBARAN KLINIS GINGIVITIS Secara umum, gambaran klinis gingivitis adalah adanya tanda klinis berikut: kemerahan, perdarahan akibat stimulasi, perubahan kontur, adanya plak atau kalkulus dan secara radiografi tidak ditemukan kehilangan tulang alveolar. Pemeriksaan histologi jaringan gingiva yang mengalami peradangan menunjukkan ulserasi epitel. Keberadaan radang memberikan pengaruh negatif terhadap fungsi epitel sebagai pelindung. Perbaikan ulserasi epitelium ini bergantung pada aktivitas proliferative atau regenerative sel epitel.4 Gejala klinis gingivitis yang parah adalah termasuk eritema, edema, dan pembesaran hiperplastik. Daerah anterior menunjukkan kondisi yang lebih parah dengan adanya gigi yang berjejal ringan, dan bernapas melalui mulut. Pada saat probing tidak terdapat kehilangan perlekatan, dan poket tidak terdapat di daerah cementoenamel junction.4

2.5. KARAKTERISTIK GINGIVITIS 2.5.1. Perubahan Warna Gingiva Warna gingiva ditentukan oleh beberapa faktor, termasuk jumlah dan ukuran pembuluh darah, ketebalan epitel, keratinisasi, dan pigmen di dalam epitel. Perubahan warna merupakan tanda klinis dari penyakit pada gingiva. Warna gingiva normal adalah merah muda coral dan dihasilkan oleh vaskularitas jaringan dan lapisan epitel. Gingiva menjadi memerah ketika vaskularisasi meningkat atau derajat keratinisasi epitel mengalami reduksi atau menghilang. Warna menjadi pucat ketika keratinisasi mengalami reduksi. Peradangan kronis menyebabkan warna merah atau merah kebiruan akibat proliferasi dan keratinisasi. Vena akan memberikan kontribusi menjadi warna kebiruan. Perubahan warna gingiva akan memberikan kontribusi terjadi pada pada proses papilla

peradangan.

Perubahan

interdental dan margin gingiva, dan menyebar pada attached gingiva.4

2.5.2. Perubahan Konsistensi Baik kondisi kronis maupun akut dapat menghasilkan perubahan pada konsistensi gingiva normal yang kaku dan tegas. Seperti yang dinyatakan bahwa pada gingivitis kronis, perubahan destruktif atau edema dan reparative atau fibrous terjadi secara bersamaan, dan konsistensi gingiva ditentukan berdasarkan kondisi yang dominan.4 2.5.3. Perubahan Klinis dan Histopatologis Pada peradangan gingiva, perubahan

histopatologi menyebabkan perdarahan gingiva akibat dilatasi, pembengkakan kapiler, dan

penipisan atau ulserasi epitel. Karena kapiler membengkak dan menjadi lebih dekat ke

permukaan, menipis, epitelium kurang protektif, dan stimuli yang secara normal tidak melukai dapat menyebabkan rupture pada kapiler dan perdarahan gingiva.4

2.5.3.1. Perubahan Klinis dan Histopatologis Konsistensi Gingiva Perubahan Klinis Gingivitis Kronis 1. Pembengkakan lunak yang dapat membentuk lubang sewaktu ditekan. 2. Gingiva lunak pada saat probing dan area permukaan pinpoint tampak kemerahan. 1. Infiltrasi cairan dan eksudat pada peradangan. Gambaran Mikroskopis

2. Degenerasi jaringan konektif dan epitel yang memicu peradangan dan; Perubahan pada jaringan konektif - epitel dengan jaringan konektif yang mengalami pembengkakan dan peradangan, meluas sampai ke permukaan jaringan epitel, penebalan epitel, edema dan invasi leukosit, dipisahkan oleh daerah yang mengalami elongasi terhadap jaringan konektif.

3. Konsistensi kaku dan kasar

3.

Fibrosis dan proliferasi epitel akibat peradangan kronis yang berkepanjangan.

Perubahan Klinis Gingivitis Akut 1. Pembengkakan gingiva yang lunak. dan

Gambaran Mikroskopis

1. Edema yang berasal peradangan akut.

dari

2. Debris berwarna keabuabuan.

2. Nekrosis dengan pembentukan membran yang terdiri dari bakteri, leukosit polimorfonuklear, dan degenerasi epitel fibrous. 3. Edema interseluler dan intraseluler dengan degenerasi nukleus dan sitoplasma, dan rupture dinding sel.

3. Pembentukan vesikel.

2.5.4. Perubahan Tekstur Jaringan Gingiva Permukaan gingiva normal seperti kulit jeruk yang biasa disebut sebagai stippling. Stippling terbatas pada attached gingiva dan secara dominan terdapat pada daerah subpapila, tetapi meluas sampai ke papilla interdental. Secara biologis stippling pada gingiva tidak diketahui, beberapa peneliti menyimpulkan bahwa kehilangan stippling merupakan tanda awal dari terjadinya gingivitis. Pada peradangan kronis, permukaan gingiva halus

dan

mengkilap

atau

kaku, atau

tergantung fibrotik.

pada

perubahan

eksudatif

Tekstur

permukaan yang halus juga dihasilkan oleh atropi epitel pada gingivitis, dan permukaan yang rupture terjadi pada gingivitis kronis. Hiperkeratosis dengan tekstur kasar, dan pertumbuhan gingiva secara berlebih akibat obat akan menghasilkan permukaan yang berbentuk nodular pada gingiva.4 2.5.5. Perubahan Posisi Gingiva Salah satu gambaran pada penyakit gingiva adalah adanya lesi pada gingiva. Lesi traumatik seperti lesi akibat kimia, fisik atau termal

merupakan lesi yang paling umum pada rongga mulut. Lesi akibat kimia termasuk karena aspirin, hidrogen peroksida, perak nitrat, fenol, dan bahan endodontik. Lesi karena fisik termasuk bibir, rongga mulut, dan tindik pada lidah yang dapat

menyebabkan resesi gingiva. Lesi karena termal dapat berasal dari makanan dan minuman yang panas. Pada kasus akut, epitelium yang nekrotik, erosi atau ulserasi, dan eritema merupakan

gambaran umum. Sedangkan pada kasus kronis, terjadi dalam bentuk resesi gingiva.4 2.5.6. Perubahan Kontur gingiva Perubahan pada kontur gingiva berhubungan dengan pembesaran gingiva, tetapi perubahan tersebut dapat juga terjadi pada kondisi yang lain. Ketika resesi ke apikal, celah menjadi lebih lebar, dan meluas ke permukaan akar. Ketika lesi mencapai mucogingival junction, mukosa rongga mulut mengalami peradangan karena kesulitan untuk mempertahankan kontrol plak yang adekuat pada daerah ini. Istilah McCall festoon telah digunakan untuk menggambarkan penebalan pada gingiva yang diamati pada gigi kaninus ketika resesi telah mencapai mucogingival junction.4

2.6. MEKANISME TERJADINYA GINGIVITIS Patogenesis gingivitis terdapat empat tipe lesi yang berbeda. Keempatnya adalah lesi awal, lesi dini, lesi mapan, dan lesi lanjut. Lesi dini dan mapan dapat tetap stabil untuk waktu yang lama. Selain itu, dapat terjadi pemulihan secara spontan atau disebabkan oleh karena perawatan.21

2.6.1. Lesi inisial atau lesi awal Pada tahap ini plak mulai berakumulasi ketika kebersihan rongga mulut tidak terjaga. Untuk beberapa hari pertama, plak ini terdiri dari bakteri cocci dan batang gram positif, lalu hari berikutnya organisme filamen, dan terakhir Spirochetes atau bakteri gram negatif. Dalam beberapa hari,

gingivitis ringan mulai terjadi pada tahap ini.19 2.6.2. Lesi dini atau early lesion Pada tahap ini sudah mulai terlihat tanda klinis eritema. Eritema terjadi karena proliferasi kapiler dan meningkatnya pembentukan kapiler. Epitel sulkus menipis atau terbentuk ulserasi. Pada tahap ini mulai terjadi perdarahan pada probing.

Ditemukan 70% jaringan kolagen sudah rusak terutama di sekitar sel sel infiltrat. Neutrofil keluar dari pembuluh darah sebagai respons terhadap stimulus kemotaktik dari komponen plak, menembus lamina dasar ke arah epitelium dan masuk ke sulkus. Dalam tahap ini fibroblast jelas

terlihat menunjukkan perubahan sitotoksik sehingga kapasitas produksi kolagen menurun.22 2.6.3. Lesi mapan atau established lesion Pada tahap ini disebut sebagai gingivitis kronis karena seluruh pembuluh darah membengkak dan padat, sedangkan pembuluh balik terganggu atau rusak sehingga aliran darah menjadi lambat. Terlihat perubahan warna kebiruan pada gingiva. Sel sel darah merah keluar ke jaringan ikat, sebagian pecah sehingga hemoglobin menyebabkan warna daerah peradangan menjadi gelap. Lesi ini dapat disebut sebagai peradangan gingiva moderat hingga berat. Aktivitas kolagenolitik sangat

meningkat karena kolagenase banyak terdapat di jaringan gingiva yang diproduksi oleh sejumlah bakteri oral maupun neutrofil. 22 2.6.4. Lesi lanjut atau lesi advanced Perluasan lesi ke dalam tulang alveolar

menunjukkan karakteristik tahap keempat yang disebut sebagai lesi advanced atau fase kerusakan periodontal. Secara mikroskopis, terdapat fibrosis pada gingiva dan kerusakan jaringan akibat

peradangan dan imunopatologis. Secara umum pada tahap advanced, sel plasma berlanjut pada jaringan konektif, dan neutrofil pada epitel junctional dan gingiva. Dan pada tahap ini gingivitis akan berlanjut pada pada individu yang rentan.4

2.7. BAKTERI YANG BERPERAN PADA GINGIVITIS Mayoritas penyakit periodontal disebabkan oleh

mikroorganisme yang berada pada atau dibawah margin gingiva. 4 Pada gingiva sehat bakteri terdiri atas gram positif. Terbanyak adalah dari Actinomyces dan Streptococcus.15 Jika keseimbangan bakteri normal terganggu, akan terjadi pergeseran komposisi plak sehingga jumlah bakteri anaerob gram negatif meningkat. Pada gingivitis tidak terjadi kerusakan pada perlekatan jaringan, namun secara histologis sudah terjadi kehilangan kolagen pada jaringan ikat. Pada keadaan seperti ini bakteri Prevotella intermedia (Pi) dan Prevotella nigrescens subgingival meningkat. Hal ini jelas pada keadaan pregnan karena estrogen dan progesteron yang banyak dalam jaringan ikat gingiva digunakan oleh Pi untuk tumbuh sebagai pengganti vitamin K yang merupakan faktor penumbuh penting bagi bakteri.15

2.8. MEKANISME AKSI BAKTERI PADA GINGIVITIS Invasi Terjadinya gingivitis tidak selalu didahului oleh invasi bakteri. Syarat utama adalah adanya bakteri patogen spesifik yang melekat ke permukaan gigi disekitar gingiva. Tidak ada organisme spesifik atau kelompok organisme tertentu yang secara positif atau khusus diidentifikasi sebagai penyebab kerusakan jaringan periodontal, tetapi ada beberapa mikroorganisme yang ditemukan pada kondisi penyakit periodontal tertentu. Telah dibuktikan bahwa pada keadaan ini terjadi invasi bakteri ke jaringan ikat. Agen sitotoksik Endotoksin yaitu substansi lipopolisakarida yang terdapat dalam dinding sel bakteri gram negatif, yang dapat menjadi penyebab langsung nekrosis jaringan, selain sebagai pencetus terjadinya proses peradangan dengan memicu respons imunologik. Pada penelitian kultur jaringan, endotoksin yang terdapat pada mikroorganisme tertentu di dalam mulut merangsang terjadinya resorpsi tulang. Enzim Enzim kolagenase menguraikan fibril dan serabut kolagen, elemen utama pembentuk gingiva dan ligamen periodonsium. Leukosit

memproduksi kolagenase dan terdapat dalam jumlah besar pada peradangan gingiva tahap awal.

Mekanisme imunopatologi Penelitian membuktikan bahwa sejumlah antigen plak menginduksi peradangan dengan merangsang respons imunologik pada binatang percobaan. Baik respons imun humoral maupun selular dapat ditemukan pada penderita periodontitis.

Aksi gabungan Terdapat lebih dari satu mekanisme yang terlibat dalam inisiasi dan perkembangan penyakit periodontal. Sebagai contoh, bahwa enzim dan substansi sitotoksik bakteri menimbulkan efek langsung terhadap jaringan sulkular dan subsulkular dengan cara mencetuskan respons imunopatologi secara tidak langsung.14

2.9. PERILAKU YANG BERHUBUNGAN DENGAN GINGIVITIS Merokok Plak gigi sebagai pemicu terjadinya gingivitis merupakan kondisi yang terjadi pada anak- anak dan orang dewasa. Menurut penelitian muller dkk tahun 2002 setelah diamati selama enam bulan pada kelompok perokok ditemukan lebih banyak plak supragingiva dibandingkan yang bukan perokok. Sedangkan menurut penelitian dari calsina dkk tahun 2002 resesi gingiva yang lebih parah terjadi pada kelompok perokok dibandingkan kelompok yang berhenti merokok dan bukan perokok,

bahkan pada perokok berat terdapat peningkatan terjadinya resesi gingiva sebanyak 2,3%. Resesi pada perokok disebabkan karena adanya vasokonstriksi dan berkurangnya respon peradangan yang disebabkan oleh nikotin dari rokok yang masuk ke dalam aliran darah. Hal ini juga menyebabkan pada kelompok perokok ditemukan perdarahan pada saat probing dibandingkan kelompok yang bukan perokok atau yang berhenti merokok.23 Waktu penyikatan gigi Berdasarkan penelitian yang dilakukan Prijantojo tahun 1996 menyatakan bahwa indeks rata rata kalkulus dari kelompok yang menyikat gigi 3x sehari tampak lebih baik dibandingkan kelompok yang menyikat gigi 2x sehari. Namun, indeks perdarahan gingiva rata rata pada kelompok yang menyikat gigi 3x sehari lebih besar dibanding dengan indeks perdarahan rata rata dari kelompok yang menyikat gigi 2x sehari pada semua permukaan dari gigi. Hal ini menunjukkan adanya hubungan yang positif antara akumulasi plak dan peradangan gingiva.24 Jenis sikat gigi yang digunakan Sikat gigi merupakan salah satu fisioterapi oral yang digunakan untuk membersihkan gigi dan mulut. Dapat ditemukan beberapa macam jenis sikat gigi, baik manual maupun elektrik dengan berbagai ukuran dan bentuk. Bulu sikat terbuat dari berbagai macam bahan, tekstur, panjang, dan kepadatan. Walaupun banyak jenis sikat gigi tetapi harus diperhatikan

keefektifan sikat gigi untuk membersihkan gigi dan mulut seperti kenyamanan bagi setiap individu meliputi ukuran, tekstur, dan bulu sikat, mudah digunakan, mudah dibersihkan dan cepat kering sehingga tidak lembab, awet dan tidak mahal, bulu sikat lembut tetapi cukup kuat dan tangkainya ringan, dan ujung bulu sikat membulat.12

Frekuensi penyikatan gigi Frekuensi efektifitas pembersihan gigi banyak plak dan dihubungkan kesehatan dengan gingiva.

terjadinya

pembentukan

Pembentukan plak lebih banyak terjadi pada kelompok yang jarang melakukan pembersihan gigi daripada kelompok yang sering melakukan pembersihan gigi. Demikian juga pembentukan kalkulus lebih rendah pada kelompok yang sering melakukan pembersihan gigi.24 Teknik menyikat gigi Teknik menyikat gigi adalah cara yang paling umum dianjurkan untuk membersihkan deposit lunak pada permukaan gigi dan dan gingiva dan merupakan tindakan preventif dalam keberhasilan dan kesehatan rongga mulut yang optimal. Oleh karena itu, teknik menyikat gigi harus dilaksanakan secara aktif dan teratur.12 Kebanyakan teknik menyikat gigi telah ditetapkan sebagai metode yang efisien dan efektif untuk membersihkan gigi. Teknik menggosok menjadi metode paling mudah dan paling sering dalam menyikat gigi. Pasien dengan penyakit periodontal diajarkan untuk menggunakan teknik

penyikatan sirkular dengan menggunakan gerakan vibrasi untuk meningkatkan akses pada daerah gingiva. Metode yang dianjurkan adalah Teknik Bass karena teknik ini menekankan penempatan bulu sikat secara sulkular. Ujung bulu sikat pada margin gingiva untuk mencapai plak supragingiva dengan menggunakan gerakan yang terkontrol untuk mencegah trauma.4 Kebiasaan menusuk gigi Kebiasaan menusuk gigi untuk membersihkan gigi dapat mengakibatkan terjadinya keradangan gingiva. Dari peradangan inilah yang akan menyebabkan terjadinya gingivitis.24 Obat-obatan atau medikasi Beberapa medikasi dapat berpengaruh buruk terhadap gingiva. Sebagai contoh, obat-obatan antikonvulsan seperti fenitoin, antihipertensi , dan obat imunosupresan seperti siklosporin yang menyebabkan

pembesaran gingiva sehingga berakibat gingiva mudah berdarah. Dikatakan bahwa gingivitis terjadi sebagai respons terhadap akumulasi plak yang tidak terkontrol.5

2.10.

AKIBAT YANG DITIMBULKAN OLEH GINGIVITIS Peradangan gingiva kronis dapat menyebabkan pembesaran

gingiva. Pertumbuhan gingiva bertambah parah pada pasien dengan faktor genetik atau faktor sistemik yang berhubungan

dengan obat, sebagai contoh; obat anti-konvulsan, dan siklosporin. Pada individu yang mengkonsumsi fenitoin, pertumbuhan gingiva secara berlebih dapat dihilangkan dengan kebersihan rongga mulut individu secara tepat. Pertumbuhan gingiva berlebih terkadang tidak dapat mengembalikan jaringan periodonsium kembali menjadi normal. Pertumbuhan gingiva yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan pada kemampuan pasien untuk

membersihkan gigi secara adekuat, dan menyebabkan terjadinya masalah estetik dan fungsional. Pada pasien dengan pertumbuhan gingiva berlebihan, pembedahan untuk rekonturisasi dapat dilakukan untuk

mempertahankan lingkungan pada rongga mulut. Penanganan postoperatif setelah reseksi jaringan penting untuk dilakukan. Rekurensi terjadi pada kebanyakan pasien dengan

pertumbuhan gingiva berlebihan akibat obat. Pada pasien tersebut, konsultasi dengan dokter umum dapat disarankan untuk

menentukan apakah memungkinkan untuk menggunakan terapi obat alternatif yang tidak menyebabkan pertumbuhan gingiva secara berlebihan. Jika tidak, pembedahan atau non-bedah dibutuhkan.25

2.11.

PERAWATAN PADA GINGIVITIS Peradangan baik ringan maupun berat merupakan sumber

infeksi penyakit penyakit pada tubuh. Sebagaimana umumnya dalam bidang kedokteran gigi, perawatan untuk peradangan gingiva harus menekankan penjagaan oral higiene. Pembuangan plak dan semua faktor retensinya harus diutamakan dan dituntaskan segera.15 Berikut perawatan yang dapat dilakukan pada peradangan gingiva yaitu : 1. Skeling dan Root Planing Skeling adalah suatu proses membuang plak dan kalkulus dari permukaan gigi, baik supragingiva maupun subgingiva. Sedangkan root planing adalah proses membuang sisa sisa kalkulus yang terpendam dan jaringan nekrotik pada sementum untuk

menghasilkan permukaan akar gigi yang licin dan keras. Tujuan utama skeling dan root planing adalah untuk mengembalikan kesehatan gusi dengan cara membuang semua elemen yang menyebabkan radang gusi baik plak maupun kalkulus dari permukaan gigi.12 Prosedur skeling dan root planing perlu dilakukan dan banyak menggunakan waktu. Penelitian

menunjukkan

pada

kondisi

yang

klinis

terjadi

peningkatan secara umum setelah root planing. Namun demikian, terdapat beberapa daerah yang tidak

memberikan respon terhadap terapi ini. Faktor berikut dapat membatasi keberhasilan perawatan root planing yaitu : anatomi akar gigi, furkasi, dan kedalaman probing.25 Beberapa minggu setelah root planing, evaluasi ulang harus dilakukan untuk melihat respon perawatan.25 Instrumen skeling, root planning, dan kuretase digunakan untuk pembersihan plak dan deposit yang terkalsifikasi pada mahkota dan akar gigi, dan pembersihan jaringan lunak yang membentuk poket. Instrument skeling dan kuretase diklasifikasikan

sebagai berikut: a. Skeler sickle merupakan instrumen berat yang digunakan untuk membersihkan

kalkulus supragingiva. b. Kuret merupakan instrumen yang digunakan untuk skeling subgingiva, root planning, dan pengangkatan jaringan lunak yang

membentuk poket.

c. Skeler hoe, chisel, dan file digunakan untuk membersihkan kalkulus subgingiva yang keras, dan sementum yang mengalami perubahan. Instrumen ultrasonik dan sonik digunakan untuk skeling dan pembersihan permukaan gigi, dan kuretase dinding jaringan lunak pada poket periodontal.4 2. Penyikatan gigi Dalam suatu penelitian mengenai kebiasaan

menyikat gigi di Amerika menunjukkan hanya 60% masyarakat melakukannya dengan ketat. Hasil ini menunjukkan pentingnya motivasi dan penyuluhan tentang penjagaan kebersihan mulut. Selain itu

kesempurnaan hasil penyikatan lebih penting daripada teknik penyikatannya.22 3. Flossing Hasil penelitian di Amerika menunjukkan bahwa hanya 25% masyarakat terbiasa melakukannya.

Flossing bermanfaat untuk membuang plak dari daerah proksimal yang tidak dapat dicapai oleh penyikatan gigi. Telah terbukti bahwa flossing daerah proksimal

dapat

mengurangi

terjadinya

peradangan

dan

perdarahan gingiva pada orang dewasa.22 Flossing sebagai alat yang berguna untuk

menentukan status peradangan gingiva interproksimal pada anak, khususnya pada kondisi kesehatan gingiva.26 4. Berkumur dengan obat Berbagai obat kumur hanya sedikit yang berisi bahan kimia yang mampu mematikan bakteri plak, sehingga hanya obat kumur tertentu yang mendapatkan pengakuan dari American Dental Assosiation.

Keunggulan obat kumur adalah dapat menyerap ke daerah subgingiva walaupun hanya beberapa milimeter saja. Jadi obat kumur tetap paling efektif terhadap plak supragingiva.22 5. Irigasi gingiva Air yang digunakan sebagai irigator selain berhasil membuang partikel makanan, juga dapat membuang produk bakteri sehingga lebih efektif daripada

berkumur. Irigasi ini bermanfaat karena dapat dilakukan ke dalam sulkus maupun poket sehingga ditemukan jumlah spesies Actinomyces maupun Bacteroides dapat berkurang.22

Selain

itu

Peradangan

gingiva

juga

dapat

dihilangkan dengan penggunaan irigasi subgingiva tunggal selama empat minggu berupa klorheksidin atau larutan saline.27 6. Pengurutan gingiva Mengurut gingiva dengan sikat gigi menyebabkan penebalan epitel, peningkatan keratinisasi dan aktivitas mitotik dalam epitel dan jaringan ikat, serta

terbuangnya plak. Semua keadaan ini meningkatkan kesehatan gingiva sehingga dapat dianjurkan untuk melakukan terapi pada gingiva yang mudah berdarah.22

2.12.

INDEKS YANG DIGUNAKAN PADA GINGIVITIS Banyak index yang dapat digunakan untuk menilai

gingivitis oleh King tahun 1945, master dan Schour tahun 1949, dan Muhlemen dan Mazor tahun 1958. Yang termasuk index yang dapat digunakan : Sulcus bleeding index oleh Muhlemen & Son tahun 1971 SBI merupakan perdarahan pada sulkus setelah probing seperti terjadi eritema, pembengkakan dan edema. Hal ini umumnya menunjukkan secara terpisah antara papilla (P) dan

gingival margin (M). SBI telah digunakan pada berbagai studi tetapi berlaku juga untuk pasien dalam praktik.19 Gingival index oleh Loe dan Silness tahun 1963 Indeks gingiva oleh Loe H dan Silness J tahun 1963 digunakan untuk memeriksa keparahan gingivitis pada gigi indeks 16, 12, 24, 36, 32, 44. Jaringan sekitar tiap gigi dibagi ke dalam empat unit penilaian gingiva, papilla distal-fasial, margin fasial, papilla mesial-fasial, dan margin gingiva lingual keseluruhan. Probe poket periodontal dapat digunakan untuk memeriksa perdarahan pada jaringan.28 Gingival indeks adalah indeks kesehatan gigi. Indeks gingival diusulkan pada tahun 1963 sebagai metode untuk menilai keparahan dan kuantitas peradangan gingiva pada pasien. Hanya gingiva yang dapat dinilai dengan Gingival Indeks. Menurut metode ini, bagian dari facial, mesial, distal dan lingual dinilai untuk peradangan dan diberi skor 0 sampai 3. Untuk menilai tingkat keparahan peradangan gingiva dapat dilakukan dengan menjalankan probe periodontal sepanjang dinding jaringan lunak dari celah gingival.4 Keparahan kondisi ini dinyatakan dalam skala 0 sampai 3 : 0. Gingiva normal; tidak ada keradangan, tidak ada perubahan warna, dan tidak ada perdarahan.

1. Inflamasi ringan; sedikit perubahan warna, sedikit edema. Tidak ada perdarahan waktu penyondean. 2. Inflamasi sedang; kemerahan, edema, dan mengkilat. Perdarahan pada waktu penyondean. 3. Inflamasi parah; kemerahan yang nyata dan edema, ulserasi. Kecenderungan perdarahan spontan.12 Penilaian total skor untuk Gingival Indeks sebagai berikut : 28 1. Gingivitis ringan = 0,1 1,0 2. Gingivitis moderat = 1,1 2,0 3. Gingivitis parah = 2,1 -3,0 Papilla Bleeding Index oleh Muhlemann tahun 1975. PBI merupakan indikator peradangan gingiva pada pasien dan telah terbukti berguna untuk mengukur keberhasilan atau kegagalan selama terapi periodontal. PBI juga dapat berfungsi sangat baik untuk memotivasi pasien terhadap OH yang baik. Perdarahan pada saat probing menunjukkan bahwa probe menembus poket dan mencapai vaskularisasi dibawah jaringan epitel.19

Papillary Bleeding Score (PBS) Penilaian ini dilakukan oleh Stim-U-dent Loesche tahun 1979. PBS dibagi berdasarkan Indeks Gingiva menurut Le dan Silness tahun 1963 menjadi : Kriterianya adalah : 0 = Gingiva sehat, tidak terjadi perdarahan pada interproksimal. 1 =Edema, gingiva memerah, tidak terjadi perdarahan pada bagian interproksimal. 2 = Perdarahan pada daerah interproksimal. 3 = Perdarahan sepanjang margin gingiva. 4 = Perdarahan berkelanjutan pada bagian interproksimal. 5 = Peradangan parah, kemerahan, edema, dan cenderung terjadi perdarahan yang spontan.29