II.

Antipsicticos
Neurolpticos. Tranquilizantes mayores Medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia, aunque tambin se utilizan en otros trastornos...
... en la mana y cuadros de agitacin. Psicosis

Bloqueo receptores dopaminergicos D2. Y receptores 5ht2 (atpicos) Sntomas positivos delirios alucinaciones, agitacin. Y negativos, abulia ,apata anhedonia, aplanamiento afectivo, aislamiento (atpicos)

Alteraciones neurobiolgicas en la esquizofrenia? HIPTESIS: Incremento en la funcin dopamina

Alteraciones de la serotonina (5-HT) (posible incremento) Normal Esquizofrenia

=D (+5-HT)

=D (+5-HT)

Alteraciones neurobiolgicas en la esquizofrenia? HIPTESIS

MAO DESTRUYE AL NEUROTRANSMISOR MAO DESTRUYE AL NEUROTRANSMISOR

Neurotransmisor Neurotransmisor

Dopamina Dopamina Serotonina Serotonina

Receptor Receptor postsinptico

Bomba Bomba recaptacin recaptacin Sinapsis Sinapsis

Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

Video hiptesis dopaminergica de la Esquizofrenia

1. FUNDAMENTOS
Clasificacin (demasiado simplista) Antipsicticos clsicos (tpicos)
Fenotiazinas: Clorpromazina (Largactil) Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol) Levopromacina (Sinogan)

Antipsicticos atpicos (nuevos)

Clozapina (Leponex ) Olanzapina (Zypresa ) Risperidona (Risperdal )

Video antipsicticos clsicos

Antipsicticos tpicos. Acciones

NO TODOS SON IGUALES (+/- POTENTES)
Antagonistas competitivos receptor dopaminrgico (D2) (antipsictico y otros) Antagonistas competitivos de los receptores:
Mscarnico alfa-adrenrgico H1 (Histamina): Sedacin
Calman la agitacin y disminuyen las conductas agresivas. Indeseado en pacientes que interese mantener una actividad diaria normal

Efecto antipsictico
Respuesta lenta No efectivos frente a los sntomas negativos de la enfermedad (inconveniente)

Otros efectos
Antagonismo dopamingico (otras reas del cerebro)
Efecto antiemtico Alteraciones motoras extrapiramidales Aumentan la secrecin de Prolactina

Antagonismo muscarnico (anticolinergico) Antagonismo alfa adrenrgico Antagonismo H1

Sedacin

Tpicos
Incisivos
Flufenacina Haloperidol Trifluoroperazina Zuclopentixol Clorpromazina Clotiapina Levopromazina Sulpiride Modecate (IM Depot) Haloperidol Eskazina Cirsocinol, clopixol Largactil Etumina Sinogan Dogmatil

Sedativos

Vas de administracin
VO: la de eleccin IM: en pacientes agitados que necesitan una sedacin rpida y en paciente no colaboradores. Preparados Depot (IM)
efecto mantenido durante vara semanas . Inconvenientes?.

Antipsicticos Atpicos. Accin

Bloqueo
receptor dopaminrgico (menos intenso) Antagonistas receptor Serotonina (5-HT2). Antagonistas competitivos de los receptores: Mscarnicos alfa-adrenrgico H1. Respuesta lenta, pero con un control de los sntomas ms precoz. Accin sobre los sntomas negativos de la enfermedad (adems de sobre los positivos)

Atipicos
Clozapina Olanzapina Risperidona Quetipina Ziprasidona Amilsupride Aripiprazol Paliperidona asenapina Leponex Zypresa Risperdal Seroquel Zeldox Solian Abilify Invega Sycrest

Indicaciones
Esquizofrenia Esquizotipicos Esquizoafectivo T. Ideas delirantes persistentes (paranoia) Mana Depresin con sntomas psicticos Psicosis secundarias (tumor, SNC, lues) y toxicas Agresividad y agitacin Gilles de la Tourette Corea de Hungtinton

Efectos Secundarios TIPICOS (clasicos)

1. Alteraciones motoras extrapiramidales de Parkinson, distonias (contracciones espsticas) y acatisia (aguda).
Son controlables: ajuste de dosis ... Tratamiento farmacolgico (biperideno- akineton)...

Discinesias tardas (4% paciente adultos).

A partir del primer ao de tratamiento El Primer sntoma suele ser: fasciculaciones de la lengua MOVIMIENTOS OROMANDIBULARES Mal pronstico

Distonias y Discinesias

Distona: contracciones musculares involuntarias y mantenidas que, frecuentemente originan movimientos repetitivos y torsionantes o posturas anmalas.

RAM 2. Sedacin excesiva (afecta actividad diaria). 3. Secundarias al bloqueo receptores muscarnicos Anticolinergicos
Sequedad de boca Estreimiento Visin borrosa Retencin urinaria

4. alfa-adrenrgicos: Cardiovasculares
Hipotensin ortostatica Alteracin ECG y arritmias

RAM
5. Alteraciones endocrinas Galactorrea, amenorrea, ginecomastia

(A.Clsicos)
Descenso de la libido e impotencia. Aumento del peso. < Hormona crecimiento

6. disminucin umbral convulsivo

RAM
Sndrome neurolptico maligno Reaccin idiosincrsica, puede ser mortal (20%):

Alteracin conciencia
Hipertermia (41), Rigidez muscular, Alteracin conciencia, Taquicardia y disfuncin autonmica. Hipertensin

Difcil de prevenir: no se conocen claramente los factores de riesgo Bloqueo de receptores dopaminergicos a nivel central y perifrico

Sndrome metablico
Mayor prevalencia de algunos factores de riesgo cardiovascular en la poblacin psiquitrica. Obesidad (sobrepeso y obesidad de 2 a 3 veces mayor que la de la poblacin general), la diabetes mellitus tipo 2 y la hiperlipemia son ms habituales en los pacientes esquizofrnicos que en la poblacin general Mayor prevalencia de consumo de tabaco, sedentarismo o falta de ejercicio fsico y una dieta ms rica en grasas saturadas que son las ms aterognicas Papel importante en la gnesis o empeoramiento de dicho riesgo por parte de los frmacos antipsicticos En tratamientos prolongados incremento del riesgo cardiovascular: alt. metabolismo hidrocarbonato como del lipdico
incremento del peso corporal patrn de dislipemia denominado mixto con un incremento en los niveles de triglicridos y colesterol total por un lado y una reduccin en los de colesterol HDL ( ligado a lipoprotenas de alta densidad) Mayor frecuencia alteraciones en el metabolismo glucdico que la poblacin general tales como glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2(resistencia a la insulina)

Cuidados s. metablico
Seguimiento de enfermera cada 6 meses Valoracin hbitos txicos Valoracin funcin sexual y comportamiento sexuales de riesgo Valoracin de tensin arterial y frecuencia cardiaca Peso, talla, IMC, permetro abdominal Valoracin efectos extrapiramidales y discinesia Control analtico: Hematimetria, bioqumica (perfil lipidico, glucemia, creatinina, funcin heptica, )
Perfil hormonal (prolactina, TSH) una vez al ao. Serologia (VHB, VHC,VIH, VDRL, VIRUS PAPILOMA) una vez

ECG :1vez al ao Modificacin estilos de vida: DIETA, EJERCICIO FSICO.

Atpicos
Menos Extrapiramidales y Discinesia tardas. No afectan la prolactina. Sedacin, taquicardia, hipotensin. Trastornos del sueo ansiedad. Aumento de peso. Alteracin ECG, disfuncin sexual o rinorrea. Clozapina: Agranulocitosis ( controles

hemticos, semanales-3meses- mensuales)

Antipsicoticos Dept
Decanoato de flufenazina (Modecate) Decanoato de zuclopentixol (Cirsocinol o Clopixol depot) Pipotiazina (Lonseren) Risperidona (Risperdal consta)
14/das. 3 semanas inicio de la liberacin. Deltoides y/o glteo

Palmitato de Olanzapina (Ziphadera) Palmitato de paliperidona (Xeplion)

1/mes . Inicio inmediato liberacin. Deltoides (1 dosis) y/o glteo

Video tratamientos inyectables

Video Adherencia al tratamiento

Interacciones
Frmacos sedantes Frmacos antiarrtmicos Algunos antipsicticos se metabolizan en el citocromo P-450

Recomendaciones
Proteccin solar Vigilar sntomas secundaria especialmente sospecha de Agranulocitosis (ulcera de garganta, fiebre elevada, hemorragia), o sndrome neurolptico Orina rosa o marrn rojiza Tabaco > el metabolismo del antipsicotico, el caf < su absorcin Evitar temperatura extremas Extrapiramidalismo aplicar corrector (akineton, artane) Hidratacin, chicles y caramelos, buena higiene bucal en coso de sequedad de boca

III. Antidepresivos y antimanacos.

1. FUNDAMENTOS. 2. CLASIFICACIN FRMACOS ANTIDEPRESIVOS. A) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS B) ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE AMINAS C) IMAO (RIMA) D) otros 3. ANTIMANACOS: SALES DE LITIO

Variaciones extremas del estado de nimo

MANIA Hiperactividad Euforia Sen. superioridad

Estado de nimo normal

DEPRESION Pesimismo Tristeza, Apata Insomnio Ten. suicidio

1. FUNDAMENTOS II. Antidepresivos.

Definicin
Utilizados en el tratamiento de las depresiones pero tienen un abanico teraputico tan amplio que pueden utilizarse en la mayora de las enfermedades psiquitricas. Todos tienen una eficacia similar, las diferencias se manifiestan en el mecanismo de accin y de los efectos secundarios... Alteraciones neurobiolgicas en la depresin?: HIPTESIS

Alteraciones neurobiolgicas en la depresin? HIPTESIS: Noradenalina, Serotonina

(5-HT) y Dopamina (posiblemente) Normal Depresin

=NA (+5-HT) (+D)

=NA (+5-HT) (+D)

Bases biolgicas de la depresin HIPOTESIS DE LAS MONOAMINAS

MAO DESTRUYE AL NEUROTRANSMISOR Neurotransmisor Monoamina
Noradrenalina Dopamina Serotonina

Receptor

Bomba recaptacin Sinapsis

Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996

Mecanismo de accin
Actan incrementando la concentracin de NT en la sinapsis Inhibicin de la recaptacin de aminas Inhibicin de la MAO El efecto antidepresivo tarda varias semanas (2-3) en aparecer. Se deben mantener 6 meses.

Mecanismo de accin de antidepresivo

Farmacocintica
La mayora son metabolizados mediante el sistema citocromo P-450 Sus concentraciones edad avanzada Muchos dan lugar a metabolitos activos Monitorizacin niveles plasmticos no es til

Efecto antidepresivo
Suprimen los sntomas de la depresin Efecto retardado (15-45 das de tratamiento) Dosificacin individualizada. Evitar dosis mltiples/da. No efectivos en todos los pacientes No causan adiccin: no euforizantes. No diferencias importantes en eficacia; si diferencias en efectos adversos.

Indicaciones
Depresin TOC Trastornos de pnico Fobia social Trastornos ansiedad Trastornos de alimentacin Dolor crnico

CLASIFICACIN
A. Inhibidores no selectivos de la recaptacin (NA y 5-HT) Con accin sobre otros receptores: Antidepresivos Tricclicos (ATC)
Amitriptina (Triptizol ) Imipramina (Tofranil) Clorimipramina (Anafranil)

B. Inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT (ISRS):

Fluoxetina (Prozac). Sertralina (Besitran).

C. Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina y noradrenalina IRSN - Velanfaxina (Dobupal ) D. Agonista de la serotonina y noradrenalina NASSA - MIRTAZAPINA E. Inhibidores irreversibles de la mono amino oxidasa IMAO TRANILCIPROMINA F. Inhibidores reversibles de la MAO (RIMA) - MOCLOBEMIDA G. OTROS (DOPAMINA, MELATONINA) - Bupropion, Agomelatina

A) Antidepresivos trciclicos

Mecanismo de accin
Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (antidepresiva y ansioltica) Otras acciones
Antagonistas muscarnicos (anticolinergicos) Antagonistas H1(sedacion, aumento peso) Antagonistas -1(cardiovasculares)

TRICICLICOS Y TETRACICLICOS
Amitriptilina Clorimipramina Imipranina Nortripitilina Trimipramina Triptizol Anafranil Tofranil Paxtibi Surmontil

Maproptilina Mianserina

Ludiomil Lantanon

Antidepresivos Tricclicos REACCIONES ADVERSAS Incremento del peso Boca seca, estreimiento retencin urinaria, visn borrosa Taquicardia, Hipotensin postural, Alteraciones de la conduccin cardiaca Temblor, Disminucin del umbral convulsivo Impotencia Sedacin, somnolencia Paso a mana o hipomana Riesgo de suicidio los primeros das

Antidepresivos Tricclicos OTROS PROBLEMAS DE FARMACOVIGILANCIA Intoxicacin aguda!: insuficiencia hepatica, arritmias cardacas, convulsiones y coma. Interacciones IMAOs Agonistas adrenrgicos Antagonistas muscarnicos. Alcohol

B) ISRS. Mecanismo de accin

Inhibicin de la recaptacin de serotonina No ejercen acciones significativas sobre otros tipos de receptores
Diferencias con los ATC
menor riesgo de suicidio baja cardiotoxicidad menos de efectos anticolinrgicos menor incremento del peso baja incidencia de hipotensin postural no son letales en sobredosis no potencian los efectos del alcohol

ISRS
FLUOXETINA PAROXETINA CITALOPRAM ESCITALOPRAM SERTRALINA FLUVOXAMINA PROZAC, RENEURON SEROXAT, FROSINOR PRISDAL, SEROPRAM CIPRALEX, SEROPRAM BESITRAM, AREMIS DUMIROX

ISRS
REACCIONES ADVERSAS Nuseas, vmitos y diarrea Insomnio/ Somnolencia Cefaleas Anorexia Disminucin del deseo sexual Trastornos en la eyaculacin. Anorgasmia (mujeres) Nerviosismo, temblor Prdida de apetito Sndrome de discontinuacin (mareos, ansiedad)

ISRS. INTERACCIONES
Muy importantes: Sndrome serotoninrgico Con otros frmacos que tambin incrementan la concentracin de 5-HT Excesiva estimulacin de los receptores serotoninrgicos centrales y perifricos. Alteraciones del SNC (estado mental y motoras) y del SNA. Interacciones biotransformacin: inhibicin CYP-450

IRSN
Velanfaxina Duloxetina Vandral, Dobupal Cymbalta Xeristar Rexer Vastat Irenor Valdoxan Elontril

NASSA
Mirtazapina Reboxetina Melatonina Agomelatina Dopamina Bupropion

Reacciones adversas IRSN - Velanfaxina Nauseas, vmitos Insomnio, ansiedad Somnolencia Elevacin de la TA Disfuncin sexual Sntomas por supresin (discontinuacin) Bajo riesgo de interacciones Agomelatina aumento transaminasas

C) IMAO

Mecanismo de accin
La inhibicin de la MAO aumenta la concentracin de neurotransmisores en la ventana sinptica
Enzima ampliamente distribuida
Dopamina Noradrenalina Serotonina.
Se metabolizan ms lentamente y aumenta su tiempo de accin.

MAO: dos formas

MAO A MAO B

[NA] [5-HT] [Tiramina]

[Dopamina] [Tiramina]

IMAO Clasificacin
IMAO no selectivos e irreversibles
Tranilcipromina (Parnate )

IMAO selectivos y reversibles de la MAO-A (RIMA)

Moclobemida (Manerix)

IMAOs No selectivos
Inhiben tanto a la MAO A como a la MAO B accin irreversible (15 das).
MAO A

MAO B

[NA] [5-HT] [Tiramina]

[Dopamina] [Tiramina]

IMAOs selectivos
1. Slo inhiben a la MAO A (RIMA) accin reversible.
MAO A MAO B

[NA] [5-HT] [Tiramina]

[Dopamina] [Tiramina]

IMAO No selectivos/irreversibles.
En depresiones atpicas, trastornos de pnico o trastornos obsesivo compulsivos que no responden a los otros antidepresivos. Numerosos efectos indeseables
Agitacin e hipomana Cambios en la TA: Hipotensin postural o incremento de la TA en hipertensos. Efectos derivados bloqueo (leve) receptores muscarnicos Hepatotoxicidad Incremento del peso

INTERACCIONES!

IMAO No selectivos. INTERACCIONES

No pueden asociarse a ATC, alcohol, ni analgsicos e hipnticos (reducen actividad de las enzimas hepticas responsables del metabolismo de estos frmacos) Crisis hipertensivas:
Alimentos que contienen Tiramina (quesos fermentados, embutidos, habas, pltano, aguacate, frutos secos, pasas, caf, t, chocolate, vsceras, ahumados, carne de caza, cerveza y vino tinto, soja) Agonistas adrenrgicos que incrementen la concentracin de NA: anticatarrales, anfetaminas...

IMAOs selectivos/reversisibles
Carecen de los efectos secundarios e interacciones de los IMAO no selectivos Efectos secundarios de tipo leve...

Correccin De Efectos Secundarios antidepresivos

Caramelos sin azcar, limn . (sequedad) Higiene bucal. Correccin de refraccin, (lagrimas artificiales). Astringentes, antiemticos. (nauseas, diarreas) Laxantes, dieta, hidratacin, ejercicio. (estreimiento) Hipnticos, higiene del sueo. Analgsicos, ejercicio, relajacin. (cefaleas, nerviosismo) Vitamina B. (parestesias) Control de constantes (hipotensin, taquicardias) Periodo de latencia < 4 semanas. No retirada brusca

Eutimizantes, Antimaniacos
Tratamiento de la mana y prevencin de fases del trastornos bipolares

 Sales de litio Anticonvulsivantes

Ac. Valproico Carbamacepina Oxcabarmacepina Lamotrigina Gabapentina Topiramato pregabalina

Plenur
Depakine Tegretol Trileptal Lamictal Neurontin Topamax

lyrica

ANTIMANACOS: SALES DE LITIO

Carbonato de litio Tratamiento de la mana y prevencin de las fases maniacas y depresivas del trastornos bipolar. Estrecho margen teraputico
Controles de litemia para evita alcanzar niveles txicos.

Litio: farmacodinamia
Mecanismo de accin desconocido Estabiliza el estado de nimo (Timoestabilizante) No sedacin, ni estimulacin Efecto antimanaco: retardado (5-20 das o ms) (?) Efecto antidepresivo Previene la fase depresiva del trastorno bipolar. Sin efecto cuando la depresin se ha instaurado

Litio: farmacocintica
Va oral. Preparados de liberacin controlada. Penetra y abandona lentamente el cerebro Eliminacin renal! Asociado a la eliminacin del Na Indice teraputico estrecho. Nivel plasmtico (Litemia): 0,6 - 1 mEq/L
Excrecin renal disminuida (informar al paciente): dietas hiposdicas hiponatremia deshidratacin diurticos IECA AINEs

Litio: PLAN DE CUIDADOS

Proteger al paciente hasta que comiencen el efecto antimanaco Cumplimiento teraputico: tratamiento crnico Niveles plasmticos peridicos. Trimestrales. litemias rango teraputico 0,5-1,2 Anuales : renales, tiroides, ECG. Ingestin adecuada de agua y sodio. Evitar diurticos Evitarse en el embarazo, Insuficiencia renal y arritmias cardiacas

Efectos secundarios del litio

Nauseas vmitos diarreas Somnolencia, aumento de peso Temblor Hipotiroidismo Poliuria y polidipsia Arritmias

RAM
Toxicidad aguda: litemia > rango teraputico, de menos a mas ...
Temblor fino, poliuria (antagonista de la ADH); la deshidratacin favorece la intoxicacin). Sed. Diarrea. Debilidad muscular Temblor grueso Hiperreflexia, disartria Mioclonia y otros movimientos involuntarios. Ataxia y confusin Delirio marcado, coma, convulsiones, fallo renal, muerte

Toxicidad crnica: alteraciones tiroideas y

nefrotoxicidad.