Definicin MICOSIS OPORTUNISTAS

Enfermedad producida por hongos, que en

Hongos oportunistas clsicos

Candida Aspergillus

condiciones normales no originaran sintomatologa, que se aprovechan de una deficiencia inmunolgica del paciente (como es el caso de VIH, transplantes, ciertas enfermedades crnicas, convalecencia tras una infeccin previa, etc) para colonizar e invadir sus tejidos
Ana M. Rada

Cryptococcus neoformans
Zygomycetes.

En un momento dado, cualquier hongo saprfito puede transformarse en patgeno secundario.

Los agentes productores de este variado espectro de afecciones incluyen un amplio espectro de gneros y especies.
Caractersticas:

Candidiasis
Sinonimia:
Candidiasis.

La Candida
Taxonmicamente, este gnero se encuentra

Saprfitos del suelo. Agua Aire Vegetales. Abundan en restos de materia orgnica en descomposicin y anteriormente consideradas inocuos, contaminantes de laboratorio, relegados a la fitopatologa o a procesos industriales.

Moniliasis
Muguet Algodoncillo

clasificado en: Reino Fungi Divisin Ascomycota Clase Ascomycetes Orden Saccharomycetales Familia Saccharomycetaceae

La Candida

El Gnero Candida comprende ms de 150 especies, cuya principal caracterstica es la ausencia de forma sexual, con excepcin de algunas especies micticas. Son clasificadas como levaduras, las cuales corresponden a hongos con un modo de desarrollo predominantemente unicelular.

Seres humanos.
Comensales de la cavidad bucal (1.5 41.4%) Candida albicans 75% C. tropicalis 8% C. krusei 3 6% Tubo digestivo (0 55%) C. albicans 50% Mucosa vaginal C. albicans 75% C. tropicalis C. parasilopsis

La incidencia, en los ltimos 20 a 30 aos se

Solamente una docena de las especies pertenecientes al Gnero Candida poseen la facultad de adaptarse a una temperatura de 37C. y pueden ser ocasionalmente patgenas para el hombre, estas son entre otras:

C. albicans C. tropicalis C. kefyr (pseudotropicalis), C. krusei C. guillermondi C. parakrusei C. zeylanvides C. stellatoidea C. brumptii3.

ha elevado el nmero de casos de candidiasis, siendo hasta el presente Candida albicans el principal agente causal, encontrndose entre un 60-70% de los aislamientos clnicos.

Factores que predisponen a candidosis Estados fisiologicos Infancia y vejez Embarazo Factores locales Humedad Exposicin ocupacional Oclusin cutnea Prtesis Heridas y quemaduras Hemostasis Endocrinopatas y enfermedades metablicas Diabetes Obesidad Hiperuricemia Sndrome de Cushing Insuficiencia tiroidea Acrodermatitis enteroptica Deficiencia de hierro Poliendrocrinopata Enfermedades debilitantes Neoplasias Infecciones Inanicin Infeccin por VIH Enfermeades relacionadas con VIH Medicamentos y otros tratamientos Hormonas sexuales (anticonceptivos) Antibiticos de amplio espectro Glucocorticoides Inmunosupresores Citotxicos Radioterapia Intervenciones quirrgicas y otras medidas Ciruga Hiperlimentacin parenteral Cateterismo Traqueostoma

La gravedad de la infeccin depende sobre todo de las alteraciones primarias del husped ms que de las propiedades patgenas del hongo. El microorganismo causal ms frecuente y virulento es C.albicans (90%) Menos patgenas:
C.stellatoidea C.tropicalis.

C.albicans
Clula oval levaduriforme de 2 a 4 micras. En tejidos infectados tambin se han identificado formas filamentosas de longitud variable, con extremos redondos de 3 a 5 micras de dimetro

y seudohifas, que son clulas alargadas de levadura que permanecen unidas entre si.

Candidiasis
Micosis primaria o secundaria ocasionada por

Candidiasis
Problema infecciosos importante en el paciente inmunodeprimido. El espectro clnico de manifestaciones oscila desde las infecciones

La candidiasis
HOSPEDERO
EQUILIBRIO

levaduras endgenas y oportunistas del genero Candida, especialmente C.albicans. Manifestaciones clnicas son localizadas, diseminadas o sistmicas. Puede afectar:

superficiales de la piel hasta infecciones potencialmente mortales.

PARSITO

Piel Mucosas Estructuras profundas rganos internos.

C.albicans C.tropicalis C.kefyr C.glabratra C.parapsilosis

Flora normal de los humanos. Superficies mucosas sanas Cavidad oral Tracto gastrointestinal Vagina rea rectal

Invadir otros tejidos ms all de las mucosas

donde se mantiene como comensal.

Adems, sus factores de virulencia le llevan a

Raras veces se asla el microorganismo de la superficie de la piel

normal.

evadir la respuesta inmune e incluso los tratamientos.

Los tres efectos patognicos de los hongos

FACTORES DE VIRULENCIA
La Candida albicans presenta una serie de factores de
Mecanismos Adherencia Factores moleculares Enzimas extracelulares: Proteasas Lipasas

que le dan importancia mdica son:

Micotoxicosis Enfermedades de hipersensibilidad Colonizacin de los tejidos Murray et al. (2002) refieren esta ltima como la forma principal por la cual las levaduras del gnero Candida provocan su accin patgena en el hombre y los animales.

virulencia que facilita la colonizacin y la infeccin del hospedador.

ADHERENCIA
La adherencia de este hongo es superior a la

Dimorfismo - Interferencia: Fagocitosis Defensas inmunes Complemento Sinergismo con Bacterias y otras levaduras.

Toxinas

de otras especies de Candida y es aumentada por la existencia de una lesin epitelial por los carbohidratos y por la disminucin de la flora bacteriana saprofita.

Nitrosaminas Metabolitos cidos

Se postula que la habilidad de C. albicans para formar tubos

germinales es su mayor factor de virulencia pero no hay estudios que avalen este punto de vista.

La adherencia probablemente mediada por:

Interaccin de las glucoprotenas de superficie de

la levadura con la clula epitelial del hospedero.

Luego se produce la aparicin de tubos

Formacin de hifas y Pseudohifas

La adherencia contina con la produccin

germinativos, micelio o pseudomicelio (segn la especie), los cuales penetran directamente en la clula epitelial.
Muestras obtenidas de tejidos animales y humanos enfermos casi siempre contienen hifas, pseudohifas y levaduras, sin embargo se piensa que el tubo germinal es ms adherente a las superficies de las mucosas.

de enzimas hidroflicas, que facilitan la penetracin y degeneracin de queratina y colgena.:

Proteinasas. Fosfatasas. Fosfolipasas.

Una vez dentro de la clula epitelial los hongos proliferan. Generalmente las especies de Candida que no se adhieren son no patgenas.

Sndromes clnicos
Microorganismos del gnero Candida:

Enfermedades localizadas en la piel y uas. Enfermedades que afectan superficies mucosas de la boca, vagina, esfago y el rbol bronquial. Enfermedades que se diseminan y afectan muchos rganos y sistemas.

Clasificacin
Mucocutnea Bucal

Estomatitis Glositis Queilitis Queilitis angular Faringoamigdalina Esofgica Gstrica Entrica Peritoneal Perianal

Diseminada y profunda

Candidosis mucocutnea crnica (CMC) Granuloma candidsico

Mucocutnea
Bucal: Difusa o limitarse a una sola regin y afectar velo del paladar, carrillos y encas, hay enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas y adherentes que dan el aspecto de natas de leche.

Digestiva

Sistmica

Localizada

Vaginitis y balanitis Bronquial y pulmonar

Aparato genitourinario y riones Endocarditis Meningitis Septicemia Candidemia yatrgena Otros rganos

Grandes pliegues
Intertrigos

Cutnea

Pequeos pliegues

Paroniquia y onicomicosis Zona del paal Vesiculopustular y folicular

Alrgica

Canddies Eccema Asma Gastritis

Son asintomticas o se acompaan de

sensacin de quemadura, sequedad de boca y sabor metlico.

Digestiva
Esofagitis candidisica:

Suele producirse por la extensin local de una candidiasis oral y afecta especialmente a pacientes con sida o neoplasias hematolgicas. Clnica: Puede ser asintomtica o cursar con odinofagia retroesternal. Las complicaciones graves (perforacin, hemorragia digestiva, diseminacin de la infeccin) son excepcionales.

Vaginitis: leucorrea blanquecina,

Pseudomembranosa crnica (SIDA) Eritematosa aguda

Quelitis angular

espesa y grumosa; prurito y extensin de las lesiones a vulva y perineales. Mucosa vaginal muestra placas blanquecinas, amarillentas o seudomembranosas. macerada, con placas blanquecinas, vesculas o pstulas y erosiones secundarias.

Balanitis, la piel del glande es

Pseudomembranosa aguda

Lengua negra vellosa

Glositis romboidal media

Cutnea
Intertrigos: afecta grandes pliegues, como los axilares, submamarios,

Paroniquia y onicomicosis
Se aprecia una coleccin purulenta en esa

Diseminada y profunda
Candidiasis mucocutnea crnica (CMC):

inguinales, o el surco interglteo, o los pequeos espacios interdigitales de manos y pies. Eritema, descamacin y piel macerada, bordes marcados por un collarete de escamas y lesiones satlite papulares, vesiculares o pustulosas. Prurito y dolor.

localizacin, dolor, edema y eritema del pliegue proximal y la cutcula. Posteriormente, la ua se torna de color marrn oscuro o negro, adquiere estras y se separa de su lecho

Infecciones crnicas por Candida, resistentes al tratamiento, que afectan piel, ua y orofaringe. -Piel: lesiones escamocostrosas o de aspecto nodular sobre todo en cabeza y cara. -Uas de las manos se afectan en pliegues ungueales, regin periungueal y hay una verdadera onicomicosis grave que se acompaa de dedos en palillo de tambor.

Dignstico
Mayor frecuencia: C.albicans, C.tropicalis, C.kefyr, C.glabatra y C.parapsilosis.

Examen directo

se practica a partir de exudado, esputo, escamas, raspado de uas o centriguado de orina. KOH, Solucin de lugol, frotis teido con Gram, azul de metileno, PAS, Giemsa o Wright. Se observan abundantes esporas redondeadas u ovales, blastosporas y seudohifas, o hifas verdaderas. Ms caracterstico es la presencia de hifas y grupos de blastosporas en diferentes trayectos de las mismas.

 Cultivo: Temperatura ambiente en los medios habituales, como sabouraud simple o con cloranfenicol y cicloheximida, o en extracto de malta.

Cultivo debe realizarse a la brevedad posible para evitar contaminacin. Para confirmar patogenicidad de las levaduras aisladas es necesario obtener colonias abundantes o que los cultivos sean repetidamente positivos.

Cultivo a 37C Colonia opacas de color cremoso y consistencia pastosa.

IDENTIFICACIN DE GNERO Y ESPECIE

Deben identificarse las especies de todas las levaduras cultivadas a partir de la sangre, el lquido cefalorraqudeo y las muestras quirrgicas. Se realiza por medio de pruebas morfolgicas, fisiolgicas y bioqumicas.
Una prueba rpida y fiable para identificar C.albicans es la prueba de los tubos germinales. Los blastosporos de C.albicans producen el crecimiento de hifas (tubos germinales) cuando se suspenden en suero y se incuban a 37C.

Placas de Petri con Agar Harina de Maz

Pruebas complementarias en candidiasis invasiva

Tratamiento
Candidasis bucal: Terapias alternativas: ketoconazol y
Colutorios con bicarbonto

fluconazol. Las infecciones fngicas en el paciente con inmunodepresin plantea un problema porque la entidad subyacente que condiciona la inmunodepresin debe corregirse si se quiere obtener una respuesta mxima con el tratamiento fngico.

Vaginitis
Resistentes por C.glabrata, Anfotericina B, 5-

Fluorocitosina y cido brico en cpsula por va intravaginal.

Regiones genitales, pliegues y zona del paal:

Fomentos con vinagre o cido actico.

 Enfermedad sistmica:
Anfotericina B, sola o combinada con 5-fluorocitosina.

Aspergilosis
Micosis de animales y seres humanos, casada por hongos

Afeccin en piel, mucosas y uas.

Ketoconazol por va oral.

Formas mucocutaneas crnicas:

Ketoconazol Itrakonazol Fluconazol

oportunistas del gnero Aspergillus en especial:

A. fumigatus. A. niger. A. flavus.

Onicomicosis: itraconazol por va oral

Candidosis esofagica.
Fluconazol

Nios menores de un ao de edad o neonatos de bajo peso con candidosis :

Fluconazol.

Pueden dar enfermedad pulmonar alrgica o invasora,

aspergiloma, diseminarse a SNC u otros rganos.

micetoma.

Formas superficiales y localizadas

Cualquiera de los imidazoles tpicos.

Localizarse como en otomicosis, onicomicosis, queratitis y

Aspergilosis
Los microorganismos que pertenecen a este

Estos microorganismos se identifican en cultivo por sus caractersticas morfolgicas, el patrn de desarrollo de los conidiforos y el color de los

Epidemiologa
Enfermedad cosmopolita rara. Afecta cualquier edad, raza o sexo. Predomina varones adultos.
12% Aspergilomas en tuberculosos curados.

conidios formados.

gnero son extremadamente frecuentes en el medio ambiente. Se adquiere de fuentes exgenas. Como resultado, la valoracin del significado de los informes de los cultivos puede ser difcil a menos que se observe el microorganismo en muestras de histopatologa.

Conidisporos Filides Vescula

Conidiforo

Formas alrgicas frecuente en campesinos y

quienes trabajan con granos.

Factores predisponentes De las 900 especies de Aspergillus descritas, A.fumigatus y A.flavus son las que con mayor
Neutropenia Uso de antibiticos de amplio espectro, citotoxicos y

frecuencia se asocian a enfermedad invasiva.

glucocorticoides, leucemia, trasplante de rganos.

Aspergillus
185 especies. Hongos anamorfos (Deuteromycetes) En algunos casos se conocen formas teleomorfas (Ascomycetes). Patogenas 19 especies Mas importantes

Es probable que los hongos produzcan

Endotoxinas. Los hongos del gnero Aspergillus viven como saprfitos en el suelo, vegetales en descomposicin, cualquier tipo de materia orgnica.
A.flavus en granos: hepatotoxinas y aflatoxinas

carcingenas.
Se encuentran en aire, desiertos y capas altas de la

atmsfera.
Reacciones alrgicas por hipersensibilidad por exposicin continua. Infecciones nosocomiales.

A.fumigatus A.flavus A.niger A.nidulans A.terreus

95%

Los conidios penetran por inhalacin, llegan a

Sndromes clnicos
Sujetos sanos no son susceptibles a la

paredes distales del pulmn. Formas clnicas depende de la transformacin del hongo de saprfito en parsito. Invasin cuando las defensas fagocticas de husped se debilitan por la inmunosupresin.

Clasificacin de la aspergilosis
PRIMARIA
Pulmonar Alrgica Aspergiloma (bol a fngica) Neumnica (invasora) Pulmonar Sinusal Otros sitios

aspergilosis sistmica. Se trata puramente de una infeccin oportunista. Como en la candidiasis, el tipo de enfermedad provocada depende de factores locales y del estado fisiolgico e inmune del husped. Estos agentes estn implicados en muchas enfermedades animales.

Micetoma Ulceracin necrtica postraumtica Otomicosis Queratomicosis Endocarditis y trombosis

SECUNDARIA

Sistema nervioso central Piel Otros rganos

Primaria pulmonar
Forma broncopulmonar alrgica es ms

frecuente.

La forma neumnica o invasora se manifiesta por sntomas pulmonares intensos, con dolor y frote pleural. Hay invasin vascular, as como trombosis y embolia que distribuyen los hongos a diferentes sitios.

8 a 10 h despus de la exposicin a las esporas y

dura 24 a 48 h.

Asma clsica, tos productiva, malestar general y

prdida de peso.

Aspergiloma:
Tos crnica Hemoptisis
Aspergiloma en el rea central del campo pulmonar derecho. El paciente haba presentado tuberculosis 5 aos antes con resolucin de la infeccin. Paciente femenina con aspergilosis pulmonar invasiva que presenta infiltrados difusos que afectan ambos campos pulmonares.

Ms frecuente la invasin cerebral, con absceso y meningitis aguda rpidamente letal (asociada a

malignidades hematolgicas en trasplantados o en enfermedades granulomatosa crnica).

Secundaria o por diseminacin hematgena

Puerta de entrada pulmonar. Sujetos transplantados y en SIDA:
Formas diseminadas casi siempre a

Diagnstico
Examen directo, biopsia y cultivo positivos. Cultivo positivo no es patognomnico de enfermedad, debe ser interpretados con mucha cautela; se deben obtener varios colonias o varios aislamientos positivos. KOH 30% esputo, membranas expectoradas o fragmentos de tejido. Menos del 60% se encuentran filamentos gruesos, hialinos, largos, sinuosos y con ramificaciones dicotmicas. En aspergilomas se pueden observar masas de filamentos con sus cabezas aspergiales.

Directo: El examen directo aclarado con KOH o teido

con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las hifas hialinas y septadas y las cabezas aspergilares

rganos slidos.
Piel (5%) ppulas, absceso, ndulos

rojizos o de color prpura,, o placas eritematoviolceas induradas que evolucionan a necrosis, en algunas ocasiones pstulas abscesos o ulceracin.

Izquierda. Examen directo de aspirado bronquial en un paciente con aspergilosis pulmonar invasiva, se observan filamentos hialinos septados. Derecha. Examen directo de exudado de senos nasales de un paciente con sinusitis donde se observa restos celulares y cabezas aspergilares.

Cultivo
Medios habituales 25C y 37C Colonias de color blanco, verde, amarillo,

Estudio microscpico, importante la

reproduccin asexual.

Cabeza aspergilar:

Reproduccin sexuada es homotlica, hay

caf o rojizo y puede haber difusin del pigmento al medio de cultivo. Superficie aterciopelada, granulosa o pulverulenta.

hialino con o sin tabiques, a veces ramificado. Vescula: tiene diferente forma y tamao y en la que se disponen hileras de filides. Filides: En forma de botella, nacen directamente de la vescula. La forma de la vescula y la disposicin de las filides determina que los conidos tomen una disposicin de columna o radiada. La pigmentacin de los conidios es el principal factor que determina el color de la colonia.

Conidiforo: filamento largo y

ascas que contienen ochos ascosporas, hialinas o de color caf a violeta, estn contenidas en ascocarpos o cleistotecios.

A.flavus

A.niger

A.fumigatus

Tratamiento
Formas alrgicas: broncodilatadores, antihistamnicos. En aspergiloma: curacin con reseccin

Zigomicosis
Hongos que pertenecen a la clase zigomicetos son muy abundantes en el medio ambiente. Entidad clnica zigomicosis, llamada tambin mucormicosis o ficomicosis, comprende un espectro de infecciones similares a la aspergilosis. Varios factores subyacentes condicionan una mayor susceptibilidad del husped a los hongos de la clase zigomicetos.
Acidosis metablica, la diabetes miellitus, leucopenia

Los hongos causantes de la

zigomicosis crecen rpidamente en todos los medios de laboratorio que no contienen cicloheximida. Especies de Rhizopus, Mucor y Absidia han sido implicados en cuadros de zigomicosis.

quirrgica o lobectoma.

En las otras formas no hay un tratamiento eficaz, se emplean con resultados variables:
Yoduro de potasio. Anfotericina B. 5-fluorocitosina sola o combinada con rifampicina. Ketoconazol. Itraconazol.

Forman hifas cenocticas y se

reproducen asexualmente produciendo esporangios, en el interior de los cuales se desarrollan esporangiosporas.

en el medio ambiente y se encuentran como contaminantes.

Microorganismos ubicuitarios

y otros trastornos de la inmunidad.

Sndromes clnicos
Enfermedad aguda o letal, rara vez se diagnostica en

Rinocerebral
Se inicia en paladar, faringe,

vida. Manifestacin clnica dependen de la va de entrada del hongo y de la enfermedad predisponente, pero desde el punto de vista morfolgico casis siempre se observa datos de isquemia y necrosis. Formas clnicas:

Rinocerebral. Pulmonar. Gastrointestinal. Cutnea. Diseminada.

senos paranasales, se extiende por contigidad o por grandes vasos y nervios. Afecta nariz, ojo, cerebro y meninges. En alas nasales y tabique, as como en mejillas, al principio se observan pequeas zonas de necrosis de color rojizo o negro, que luego aumentan de tamao.

Pulmonar La forma pulmonar es rara, slo se han descrito 88 casos; puede dar manifestaciones de bronquitis, bronconeumona, embolia o cavitacin pulmonar, con frote y dolor pleural, as como esputo hemoptoico.

Gastrointestinal Puede haber ulceracin y trombosis de la mucosa gstrica, esofgica o intestinal; incluso puede afectar peritoneo y otras vsceras. Se manifiesta por dolor abdominal, diarrea, hematemesis y melena.

Cutnea:

Presentacin ms rara de esta micosis, ocurre en prtesis mamarias, quemaduras cutneas, sitios de inyecciones y de catteres, heridas por accidentes automovilsticos, y bajo vendajes o adhesivos contaminados. 70% antecedente de una herida cutnea y se asocia con inmunodepresin, es especial diabetes, hemopatas y SIDA.

Diagnstico
Diseminada: Se han informado algunos casos en infeccin VIH, en especial por R.orizae, secundarios a implantacin traumtica, desarrollo de formas diseminadas con abscesos cerebrales. Datos clnicos fundamentales para el

diagnstico, necesaria la confirmacin por examen directo y estudio histopatolgico.

El cultivo define el gnero y la especie del

agente causal, pero es muy importante la interpretacin.

Directo:
Esputo, mucosa nasal, tejido necrtico o fragmentos

Cultivo a partir de tejido obtenido por desbridamiento o

de piezas operatorias y en el aspirado de senos paranasales; los especmenes deben conservarse hmedos en solucin salina o infusin cerebro corazn y deben llevarse inmediatamente al laboratorio.

biopsia. Se utilizan medios habituales sin cicloheximida y se incuban a temperatura ambiente y todos crecen a 37C con excepcin de Mucor circinelloides.

Microscopio:

Filamentos gruesos sin tabiques y ramificaciones onduladas.

Solucin de lugol o KOH.

Se observan filamentos largos anchos de 10 a 20

micras de dimetro, con contornos irregulares y paredes gruesas; pueden verse hifas deformadas y clulas globosas.

Esporulacin se encuentra formacin homotlica o heterotlica de cigosporas y es muy importante describir las estructuras asexuadas de reproduccin, como esporangioforo, esporangio y esporangiosporas.
Rhizopus

Mucor

Absidia

Crecimiento rpido 12 24 o 48 h de crecimiento, las colonias

son elevadas y cubren toda la superficie del medio de cultivo. Llenan por completo la caja petri.

Es muy difcil clasificar la especie, pues se basa en pequeos detalles morfolgicos o en propiedades fisiolgicas; muchas veces slo se identifica el genero.

Tratamiento
Debe iniciarse de inmediato luego del diagnstico, enfocndose principalmente a tratar la enfermedad fundamental, en particular control de diabetes y acidosis.
Medidas quirrgicas. Frmaco bsico es la anfotericina B. Control posterior de la enfermedad: ketoconazol fluconazol o itraconazol. Lesiones cutneas: posaconazol y voriconazol. Lesiones necrticas: tratamiento medico quirrgico con administracin de anfotericina B.