UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR DEPARTAMENTO DE CINCIAS SOCIAIS CURSO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM PLANEJAMENTO E POLTICAS PBLICAS

SILVIA KATAOKA DE OLIVEIRA

MODELO DE AVALIAO DE DESEMPENHO DE GESTO PARA HOSPITAIS SECUNDRIOS NO SETOR PBLICO BRASILEIRO

FORTALEZA 2009

SILVIA KATAOKA DE OLIVEIRA

MODELO DE AVALIAO DE DESEMPENHO DE GESTO PARA HOSPITAIS SECUNDRIOS NO SETOR PBLICO BRASILEIRO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Profissional e Polticas Pblicas, do Centro de Estudos Sociais Aplicados, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre. Orientador: Prof. Ph. D. Paulo Csar de Sousa Batista

FORTALEZA 2009

SILVIA KATAOKA DE OLIVEIRA

MODELO DE AVALIAO DE DESEMPENHO DE GESTO PARA HOSPITAIS SECUNDRIOS NO SETOR PBLICO BRASILEIRO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Profissional e Polticas Pblicas, do Centro de Estudos Sociais Aplicados, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre. Orientador: Prof. Ph. D. Paulo Csar de Sousa Batista .

Aprovada em: 29/12/2009

BANCA EXAMINADORA

____________________________________________ Prof. Ph.D. Paulo Csar de Sousa Batista (Orientador) Universidade Estadual do Cear

___________________________________________ Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida Universidade Estadual do Cear

__________________________________________ Prof. Dr. Roberto Srgio Farias de Souza Universidade do Vale do Acara

A Jeov, Deus, que colocou as pessoas certas no meu caminho, mantendo-as ao meu lado, sempre que foi preciso. Aos meus pais, Mario e Lourdinha, pelo exemplo de amor e dedicao, ao meu esposo, Tonguinho, e as minhas filhas, Ester e Natalia.

DEDICO

AGRADECIMENTOS

Ao Secretrio Bismarck Maia, que oportunizou a minha participao no Curso de Mestrado Profissional em Planejamento e Polticas Pblicas, com recursos do PRODETUR, por meio do Banco do Nordeste. Ao Dr. Joo Borges, Diretor Geral do Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda, a diretora Marim Lopes e aos diretores Fernando Carvalho e Barbosa Jnior, que colaboraram e acreditaram nesse trabalho, abrindo as portas dessa instituio realizao dessa dissertao. Ao professor Paulo Csar de Sousa Batista, que pelo seu vasto e brilhante conhecimento, me proporcionou grande crescimento profissional e pessoal na orientao desta dissertao, e, tambm, por confiar e acreditar no meu trabalho. Ao Professor Horcio Frota, coordenador do mestrado, cuja competncia e dedicao tm permitido que muitos profissionais no Estado tenham uma melhor qualificao tcnica. A amiga Socorro Lima, pela ajuda e leal parceria profissional. Aos companheiros e companheiras do GesPblica, nacional e local, pela colaborao ao compartilhar conhecimentos e experincias. Aos amigos de trabalho, pelo incentivo e ajuda profissional: Ariana Falco, Edmar Mendes, Desire Mota, Lcia Cidro, Soraya Victor, Ernesto Sabia, Fernando Carvalho (Etice), Alda Oliveira, Wilton Bessa, Mrcia Ximendes, Lcia Pompeu, Osterne Feitosa e Simone Nascimento. Aos amigos e parentes (em especial Gorete Fontenele) pela compreenso da minha ausncia em vrios momentos importantes de suas vidas, mas que j sinalizaram que iro me aceitar de volta.

RESUMO

Este estudo prope uma metodologia para medio da performance atravs da implantao do Balanced Scorecard (BSC), no Hospital Municipal Joo Elsio de Holanda HMJEH. O Hospital presta assistncia no nvel secundrio de complexidade do sistema de sade pblica, sendo localizado na cidade de Maracana, Estado do Cear, e mantido pela Prefeitura Municipal dessa Cidade. Metodologicamente, a pesquisa um Estudo de Caso do Hospital, e utiliza como mtodos auxiliares a entrevista e a realizao de painis e oficinas de trabalho. O estudo tem como contexto a evoluo da gesto pblica e do sistema de sade no Brasil e assenta-se teoricamente nas contribuies sobre desempenho, avaliao de desempenho e na contribuio de autores como Kaplan e Norton (1997). So ainda relevantes as concepes tericas e a sistemtica de avaliao de desempenho do Modelo de Excelncia de Gesto Pblica MEGP, do Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao. O modelo de avaliao proposto composto de quatro perspectivas para medir o desempenho do hospital, que so: Sustentabilidade, Aprendizado e Crescimento, Modernizao Administrativa e Stakeholders, apresentadas, com suas relaes de causa e efeito, por meio de um Mapa Estratgico. Como parte da proposta foram especificados indicadores para cada uma das perspectivas, de forma a possibilitar a medio e o acompanhamento do sucesso das estratgias definidas para a instituio, contemplando a formao das equipes, a definio e desenvolvimento dos planos de ao e a montagem do sistema de informaes sobre os resultados dos indicadores do BSC e dos indicadores dos planos de ao. Para o sucesso da implementao e da utilizao do modelo, foi ainda definido o processo de monitoramento e anlise desses indicadores, bem como explicitados os fatores facilitadores e dificultadores e as mudanas necessrias ao Hospital. Como o modelo pode ser utilizado em qualquer tipo de organizao pblica, ajustadas s suas especificidades, sugere-se sua implementao e o monitoramento dos resultados, de modo a consolidar esta proposta como referncia em modelo de avaliao de desempenho de organizaes pblicas em geral.

Palavras-chave: Avaliao Desempenho, Balanced Scorecard, Gesto Pblica e Gesto Hospitalar.

ABSTRACT

This study proposes a methodology to measure the performance of the County Hospital Joo Elsio de Holanda (Hospital Municipal Joo Elsio de Holanda) HMJEH through the implementation of a Balanced Scorecard (BSC). This hospital provides assistance at the secondary level of complexity of the public health system; it is located in Maracana, state of Cear, and it is maintained by the City Government. Methodologically, this research is a Case Study of the hospital, and it utilizes as auxiliary methods interviews and workshop panels. The study has as context the evolution of the public management and of the health system in Brazil and theoretically it fits within the contributions about performance, performance evaluation, and on the contributions of the authors Kaplan and Norton (1997). Also important are the theoretical conceptions and the systematic performance evaluation of the Public Management Model of Excellency MEGP, of the National Program of Public Management and Elimination of Bureaucracy. The model of evaluation proposed is composed of four perspectives to measure the performance of the hospital, which are: Sustainability, Learning and Growth, Administrative Modernization, and Stakeholders presented with their cause and effect relationships through a Strategic Map. As part of the proposal, indicators were specified for each of the perspectives in order to make possible the measurement and follow up of the success of the strategies defined for the institution, contemplating the teams formation, the definition and development of action plans, the development of the information system about the results of the indicators of the BSC and of the indicators of the action plans. To ensure the success of the implementation and use of the model, the process for monitoring and analyzing these indicators was defined, the factors that would facilitate or make it more difficult were made explicit, as well as the necessary changes in the Hospital. Since the model can be used at any type of public organization, with adjustments to its specificities, it is suggested to implement and monitor the results in such a way to consolidate this proposal as a reference model of performance evaluation for public organizations in general.

Key-words: Performance Evaluation, Balanced Scorecard, Public Management, and Hospital Management.

SUMRIO

LISTA DE QUADROS.............................................................................................................9 LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................11 LISTA DE TABELAS............................................................................................................12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...........................................................................13 INTRODUO ......................................................................................................................15 1 A EVOLUO DA GESTO PBLICA NO BRASIL..................................................19 1.1 Reforma Administrativa da Nova Repblica: concepo, caractersticas e objetivos .............................................................................................................................................. 21 1.2 Gesto Pblica Gerencial............................................................................................. 26 1.3 Gesto Pblica Orientada para Resultados ............................................................... 30 2 O SISTEMA DE SADE E A ORGANIZAO HOSPITALAR .................................36 2.1 O Setor de Sade........................................................................................................... 36 2.1.1 O Setor Pblico de Sade ........................................................................................ 38 2.1.2 O Setor Privado de Sade........................................................................................ 42 2.2 Papel do Hospital no Sistema de Sade ...................................................................... 44 2.3 Empresa de Sade e suas Singularidades................................................................... 46 2.4 Gesto Hospitalar ......................................................................................................... 49 2.4.1 A Qualidade no Setor de Sade............................................................................... 56 2.4.2 A Qualidade nos Hospitais Brasileiros.................................................................... 59 3 AVALIAO DE DESEMPENHO ..................................................................................62 3.1 O Conceito de Desempenho Organizacional e sua Aplicao em Organizaes de Sade.................................................................................................................................... 62 3.1.1 Indicadores de Desempenho.................................................................................... 64 3.1.2 Modelos de Deciso ................................................................................................ 66 3.1.3 Modelos de Mensurao.......................................................................................... 69 3.1.3.1 Modelo de informao...................................................................................... 71

3.1.4 Acreditao Hospitalar ............................................................................................ 72 3.2. Avaliao de Desempenho no Setor Pblico Brasileiro - Modelo de Excelncia de Gesto (MEGP) do GesPblica ......................................................................................... 75 3.2.1 Princpios e Fundamentos do MEGP ...................................................................... 78 3.2.2 Instrumentos para a Avaliao da Gesto Pblica .................................................. 80 3.2.3 Diretrizes para a Pontuao ..................................................................................... 84 3.3 Avaliao de Desempenho na Abordagem do Balanced Scorecard .......................... 85 3.3.1 Perspectiva Financeira .......................................................................................... 90 3.3.2 Perspectiva dos processos Internos ......................................................................... 91 3.3.3 Perspectiva do Cliente ............................................................................................. 93 3.3.4 Perspectiva da Aprendizagem e Crescimento ......................................................... 95 3.4 Anlise de Stakeholders ................................................................................................ 96 4 METODOLOGIA..............................................................................................................100 4.1 Natureza da Pesquisa ................................................................................................. 100 4.2 Pesquisa Exploratria ................................................................................................ 103 4.3 Delineamento da Pesquisa.......................................................................................... 104 4.4. Tratamento e Anlise dos Dados.............................................................................. 107 5 APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS ................................................108 5.1 Caracterizao do Campo Emprico da Investigao ............................................. 109 5.2. Misso e Viso............................................................................................................ 111 5.3. Escopo do Hospital: Usurios, Produtos, Servios e Regio de Atendimento ..... 111 5.4 Diagnstico Estratgico.............................................................................................. 112 5.5 Anlise dos Stakeholders do HMJEH........................................................................ 116 5.6 Apresentao das Definies Estratgicas................................................................ 124 5.7 Construo do Mapa Estratgico e dos Indicadores ............................................... 128 5.8 Metodologia de Monitoramento e Anlise dos Indicadores.................................... 136 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...............................................................................146 APNDICE A .......................................................................................................................154 RESUMO...............................................................................................................................154 AUTOAVALIAO DO HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOO ELSIO DE HOLANDA............................................................................................................................154 APNDICE B.......................................................................................................................163

RESUMO DO MAPEAMENTO DO PROCESSO SAME...............................................163 ANEXO I ...............................................................................................................................170 ANEXO II..............................................................................................................................171 ANEXO III ............................................................................................................................173 QUADRO DE PONTUAO (%) - RESULTADOS ORGANIZACIONAIS..............173 ANEXO IV ............................................................................................................................174 QUESTIONRIOS DA PESQUISA...................................................................................174

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1: Classificao do Setor Privado de Sade ........................................................... 42 QUADRO 2: Definio do Setor Supletivo de Sade.............................................................. 43 QUADRO 3: Tipos de Local de Atendimento por Assistncia Sade .................................. 46 QUADRO 4: As Sete Perspectivas Estratgicas Hospitalares ................................................. 50 QUADRO 5: Componentes da Gesto Operativa Hospitalar................................................... 51 QUADRO 6: Aspectos para Gerenciamento na Instituio Hospitalar.................................... 54 QUADRO 7: Misses da Gerncia na Instituio Hospitalar .................................................. 54 QUADRO 8: Pilares da Qualidade e Seus Conceitos .............................................................. 57 QUADRO 9: Conceitos da Teoria Geral de Sistemas.............................................................. 57 QUADRO 10: Fases do Processo Decisrio ............................................................................ 68 QUADRO 11: Descrio dos Tipos de Mensurao ................................................................ 70 QUADRO 12: Caractersticas Distintas entre Administrao Pblica e Privada..................... 76 QUADRO 13: Princpios Constitucionais da Gesto Pblica .................................................. 78 QUADRO 14: Fundamentos da Gesto Pblica ...................................................................... 79 QUADRO 15: Critrios do MEGP - GesPblica ..................................................................... 82 QUADRO 16: Critrios de Avaliao ...................................................................................... 83 QUADRO 17: Critrios e Pontuaes Mximas do GesPblica.............................................. 85 QUADRO 18: Atributos para a Identificao das Diferentes Classes de Stakeholders ........... 97 QUADRO 19: Usurios, Principais Produtos/Servios e Municpios atendidos pelo HMJEH ................................................................................................................................................ 112 QUADRO 20: Anlise do Ambiente Externo ........................................................................ 114 QUADRO 21: Anlise do Ambiente Interno ......................................................................... 115 QUADRO 22: Relao dos Principais Stakeholders e do Papel Exercido em Relao Sade/HMJEH........................................................................................................................ 117 QUADRO 23: Relao das CLASSES de Stakeholders considerando os atributos da Teoria ................................................................................................................................................ 118 QUADRO 24: Jogos de Atores do HMJEH ........................................................................... 121 QUADRO 25: Desafios Estratgicos e Objetivos Associados............................................... 122 QUADRO 26: Matriz dos Atores x Objetivos (MAO) .......................................................... 124 QUADRO 27: Descrio dos Indicadores da Perspectiva dos Stakeholders ......................... 129

QUADRO 28: Descrio dos Indicadores da Perspectiva da Modernizao Administrativa 131 QUADRO 29: Descrio dos Indicadores da Perspectiva Aprendizado e Crescimento........ 133 QUADRO 30: Descrio dos Indicadores da Perspectiva Financeira.................................... 134 QUADRO 31: Informaes X Partes Interessadas................................................................. 136 QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH................................................................. 137 QUADRO 33: Reunies de Acompanhamento e Avaliao de Desempenho do HMJEH.... 139 QUADRO 34: Indicadores de Acompanhamento e Monitoramento dos Indicadores e dos Planos de Ao ....................................................................................................................... 140

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Pirmide do Sistema de Sade.............................................................................. 45 FIGURA 2: Modelo de Deciso. .............................................................................................. 67 FIGURA 3: Nveis de Mensurao de Sistemas Organizacionais. .......................................... 70 FIGURA 4: Integrao dos Modelos de Deciso, de Mensurao e de Informao................ 71 FIGURA 5: Diagrama do PDCA.............................................................................................. 80 FIGURA 6: Representao do Modelo de Excelncia em Gesto Pblica, em blocos............ 81 FIGURA 7: Instrumentos para Avaliao da Gesto Pblica. ................................................. 84 FIGURA 8: As quatro perspectivas.......................................................................................... 89 FIGURA 9: Cadeia de Valor na Formulao do BSC.............................................................. 91 FIGURA 10: Perspectiva clientes esquema relacional............................................................. 94 FIGURA 11: Classes qualitativas e tipos de Stakeholders ....................................................... 98 FIGURA 12: Percurso Metodolgico da Investigao........................................................... 100 FIGURA 13: Fases da Autoavaliao .................................................................................... 105 FIGURA 14: Estrutura organizacional do HMJEH................................................................ 110 FIGURA 15: Mapa Estratgico do Hospital de Maracana ................................................... 135 FIGURA 16: Ciclo do Aprendizado Organizacional ............................................................. 141

LISTA DE TABELAS

TABELA 1:Quantidade de respondentes por stakeholder do HMJEH.................................. 106 TABELA 2: Quadro de Pessoal.............................................................................................. 111

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APO Administrao por Objetivo BSC Balanced Scorecard CBC Colgio Brasileiro de Cirurgies CEO Centro de Especialidades Odontolgicas CIT Comisso de Intergesto Tripartite CNS Conselho Nacional de Sade COMAS e CONASEMS Conselhos Nacional de Secretrios Estaduais e de Secretrios Municipais de Sade COSEMS Conselho dos Secretrios Municipais de Sade DASP Departamento de Administrao do Servio Pblico EQ Escritrio da Qualidade FNPQ Fundao para o Prmio Nacional da Qualidade GesPblica Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao GM Gabinete do Ministrio da Sade HMJEH Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda IAG Instrumento de Avaliao de Gesto JIT Just-In-Time LOS Leis Orgnicas da Sade LRF Lei de Responsabilidade Fiscal MACTOR - Metodologia dos Atores, Objetivos e Relaes de Fora MARE Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado MEGP Modelo de Excelncia de Gesto Pblica NOB Normas Operacionais Bsicas NPM Nova Gesto Pblica OMS Organizao Mundial da Sade ONA Organizao Nacional de Acreditao Hospitalar OPAS Organizao Pan-Americana de Sade PA Plano de Ao

PAB Piso de Assistncia Bsica PBQP Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PDCA Ciclo Deming da Qualidade / Plan, Do, Check e Action PDRAE Plano Diretor da Reforma do Estado PPA Plano Plurianual PPI Programao Pactuada e Integrada PQGF Prmio Nacional de Gesto Pblica PQSP Programa da Qualidade no Servio Pblico PrND Programa Nacional de Desburocratizao PSF Programa de Sade da Famlia SAME Servio de Arquivos Mdicos e Estatstica SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats SUS Sistema nico de Sade TCU Tribunal de Contas da Unio TQM Total Quality Management

INTRODUO

As constantes mudanas ocorridas na tecnologia, cincia, meios de comunicao e economia, dentre outros, tm influenciado diretamente a sociedade e, consequentemente, as empresas e instituies prestadoras de servios a promoverem mudanas para se ajustar aos complexos ambientes em transformao, manterem-se competitivas e satisfazer seus clientes ou usurios. Semelhantemente s empresas da iniciativa privada, as instituies pblicas tm, nas ltimas dcadas, buscado mecanismos capazes de reinventar-se e de modernizar seus modelos de gesto. Apesar de no se orientarem por critrios empresariais que visam maximizao do lucro, as organizaes pblicas tm sido cobradas no sentido de aumentar o seu nvel de eficincia e eficcia, produzindo servios pblicos de melhor qualidade para atender a demanda dos cidados usurios. Alm disso, as dificuldades do cenrio econmico mundial tm reduzido as receitas pblicas e as possibilidades de gastos, fatores que se acrescem s presses da sociedade para induzir a gesto estratgica dos recursos pblicos e da avaliao de desempenho. Paralelamente, as idias sobre a melhoria da gesto pblica beneficiaram-se das contribuies de Peter Drucker, cujas idias influenciaram a revoluo da gesto privada e pblica, conforme Osborne e Gaebler (1994). Posteriormente, na dcada de 90, esses autores tambm contriburam significativamente para difundir as idias inovadoras aplicadas gesto pblica atravs da publicao do livro Reinventando o Governo. Como o esprito empreendedor est transformando o setor pblico. Os conceitos de desempenho e gesto por resultados, ou como preferiram esses autores, o Governo de resultados, emergiram no sculo passado e significaram a transferncia do foco da gesto da burocracia para o beneficirio da ao do Governo: o cidado. Essa mudana tambm implicou na necessidade de medir a performance das organizaes pblicas, o que, em si, desencadeia um processo de aprendizado pela

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necessidade de se investigar as causas do desempenho aferido, levando a aperfeioamentos nos governos e rgos que a adotaram. A fora dos mecanismos de avaliao dos resultados, dentre outros aspectos, pode ser encontrada nos princpios de que tudo que avaliado se realiza; se os resultados no forem avaliados, no h como distinguir sucesso de insucesso e quem no pode ver o sucesso, no pode aprender com ele (OSBORNE; GAEBLER, 1994, p.157). Estabelecida a importncia de se medir o resultado das organizaes pblicas, houve a necessidade de avanar nas questes conceituais associadas a essa avaliao, entre as quais, o prprio conceito de resultados e a construo de sistema de informaes capaz de recolher os dados requeridos pelo clculo dos diversos indicadores de desempenho. Tendo esses desafios presentes, este trabalho de pesquisa procurou aplicar o conceito de gesto por resultados a uma organizao do setor pblico cearense, como estudo de caso, tendo sido escolhido para isto o Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda (HMJEH). Fundado em 1952, o hospital HMJEH foi concebido como um sanatrio de tuberculose, vinculado ao Ministrio da Sade. Essa instituio de sade exerceu uma forte influncia no desenvolvimento da regio de Maracana, com melhoria do transporte rodovirio e ferrovirio, abertura de novas oportunidades de emprego, alm de ter propiciado a criao do primeiro banco de sangue da regio e da primeira biblioteca especializada, com um inovador servio de documentao cientfica. Em 1982, o Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda passou condio de hospital geral, tornando-se posteriormente uma unidade pblica integrante do Sistema nico de Sade SUS. O Hospital atualmente uma instituio de mdio porte com nvel de complexidade secundrio e desenvolve atividades de medicina curativa de abrangncia geral, que atende a 8 municpios do estado do Cear, com o total de, aproximadamente, 420.000 habitantes. O HMJEH tem um complexo sistema de servios que contempla 19 especialidades mdicas em sua Policlnica e 7 especialidades odontolgicas no Centro de Odontologia. Diante da relevncia de sua atuao, o hospital foi escolhido como estudo de caso nesta pesquisa.

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O modelo selecionado para servir de paradigma nessa aplicao o Balanced Scorecard (BSC), sistema balanceado de indicadores desenvolvido por Kaplan e Norton (1997), que tem recebido larga aplicao em organizaes e empresas pblicas e privadas. Faz parte ainda do referencial do trabalho a Teoria da Gesto por Resultados e o Modelo de Excelncia de Gesto Pblica MEGP, do Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao GesPblica, de iniciativa do Governo Federal, presentemente em difuso no conjunto de organizaes pblicas no estado do Cear. Em vista disso, este trabalho dissertativo, tem carter de pesquisa emprica participativa, sendo orientado pelo seguinte questionamento: Qual a metodologia adequada medio do desempenho em um hospital pblico? Na soluo desse questionamento, as dificuldades inerentes complexidade de organizaes profissionais como um hospital e, ao mesmo tempo, a condio de organizao pblica, so consideradas, assim como a necessidade de mudanas na prpria cultura interna, que so previsveis, quanto forma como profissionais e gestores em sade vem a gesto e a medio de resultados em gesto. Os hospitais pblicos tm realidades complexas representadas pela combinao dos fatores especficos de sua natureza de organizaes de sade, com um quadro de escassez crnica de todos os recursos decorrente da demanda reprimida por servios de sade de populaes pobres afetadas por uma situao scio-econmica adversa. Essa situao conduz, na maioria das vezes, a grandes dificuldades na definio de um rumo estratgico e no foco da gesto de recursos pblicos para esse tipo de servio prestado ao cidado, o que justifica a escolha desse tipo de organizao como objeto do estudo e da experimentao desta dissertao. Feitas essas consideraes, o objetivo geral deste trabalho o de oferecer uma proposta de modelo de medio de desempenho adequado a organizaes hospitalares pblicas. Os objetivos especficos decorrentes podem, portanto, ser enunciados como: a) Definir as perspectivas do modelo e os indicadores especficos adequados medio do desempenho da gesto do hospital pblico, levando em conta suas especificidades;

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b) Definir a metodologia de monitoramento e avaliao dos indicadores gerenciais do modelo, a serem utilizados como auxiliares ao processo decisrio e de aprendizado; c) Definir as etapas de implantao do modelo de avaliao de desempenho; d) Identificar as mudanas internas preparatrias implantao do modelo de avaliao de desempenho, orientando a execuo dessas medidas pelas equipes internas do hospital. No cumprimento desses objetivos, esta dissertao foi estruturada em cinco captulos, alm da introduo e das consideraes finais. O primeiro captulo trata da evoluo da gesto pblica, compreendendo o desenvolvimento dos conceitos e da prtica de gesto desde a reforma da Nova Repblica, nos anos 30, at os modernos conceitos do gerencialismo e da gesto por resultados, onde foram abordadas as concepes bsicas do planejamento estratgico e do Balanced Scorecard; o segundo captulo aborda a estrutura da atual organizao do sistema de sade brasileiro e das origens da instituio hospitalar; no terceiro captulo, so discutidos os modelos de ferramentas de avaliao de desempenho de organizaes; o captulo quatro expe detalhadamente a metodologia utilizada durante o desenvolvimento desta pesquisa; no quinto e ltimo captulo feita a anlise do corpus estudado e a apresentao das concluses obtidas.

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1 A EVOLUO DA GESTO PBLICA NO BRASIL

Este captulo apresenta uma reviso bibliogrfica de temas pertinentes fundamentao terica desta pesquisa, que tem como foco central propor um modelo de medio de desempenho, na melhoria da gesto em uma organizao hospitalar pblica, no Brasil. Inicialmente, trata-se da reforma administrativa ocorrida no Brasil durante a Nova Repblica, e dos fatos que contriburam para o cenrio atual da administrao pblica. Em seguida, comenta-se a respeito da gesto pblica gerencial cujo modelo descentraliza os poderes de deciso do Estado, proporcionando maior autonomia s entidades (estados, municpios, servidores) na execuo do servio pblico. Finalizando este primeiro captulo, abordada a gesto pblica orientada para resultados que tem seus procedimentos focados na meta central da administrao pblica: a satisfao do cidado. Conforme Ferreira et al. (2006), trs abordagens administrativas surgiram ao longo da histria para contextualizar uma viso em torno de modelos tpicos das organizaes de trabalho: Abordagem Estrutural, Abordagem Humanstica e Abordagem Integrativa. Os autores sugerem que a gesto pblica burocrtica, por exemplo, cujo objetivo principal organizar detalhadamente e dirigir rigidamente as atividades de uma instituio com a maior eficincia possvel, tem seus princpios originados na abordagem estrutural, fortemente influenciada por ideologias racionalistas e mecanicistas que marcaram a Revoluo Industrial e as sociedades que se formaram posteriormente. Ferreira et al. (op. cit.) afirmam que, durante algum tempo, esse modelo adaptouse muito bem ao sistema capitalista por atender demanda de integrao e controle que caracterizava o modo de produo da poca. Conforme Weber (2000), isto acontecia porque o capitalismo baseia-se no trabalho coletivo, o qual requer uma diviso metdica do trabalho, separando-se nitidamente as funes de direo e de execuo, ou seja, uma vez transformados em coletivo os procedimentos de produo, era necessrio uma coordenao diretiva dos trabalhadores. Esta viso tornou-se cultura no funcionalismo pblico e, at hoje, ainda subsiste em algumas reas da administrao estatal com caractersticas tais como:

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separao entre propriedade e administrao; carter legal das normas e regulamentos; hierarquia da autoridade; impessoalidade nas relaes; rotinas e procedimentos padronizados. De acordo com Ferreira et al. (2006), a abordagem humanista foi alm da preocupao exclusiva com a produo e introduziu reflexes acerca das relaes psicossociais existentes nas empresas/instituies, em especial s formas de liderana e trabalho em equipe. Essa perspectiva orienta que as organizaes tenham em seus quadros pessoas que gostam do que fazem e que sejam capazes de manter um continuum de harmonia entre seus ambientes de trabalho (FERREIRA, 2006, p.92). Apesar dessas caractersticas, o modelo de gesto humanista foi duramente criticado pelo fato de invadir a vida pessoal do funcionrio. Para Ferreira et al. (op. cit), antes do advento dessa abordagem:
as pessoas procuravam as organizaes formais para trabalhar e receber salrios, havendo uma fronteira clara entre as empresas e a vida pessoal dos seus funcionrios. O comportamentalismo surgiu (...), sufocando outros espaos sociais e difundindo uma perversa lgica de dominao e controle social. (FERREIRA, 2006, p.98)

Os autores apontam que a falta de integrao entre a empresa e o meio sciocultural em que est inserida foi a causa principal para a rejeio da abordagem humanista, fazendo-se necessrio o surgimento de outros modelos que suplantassem essa limitao. E assim surge a abordagem integrativa, fruto do trabalho de escolas clssico-cientficas e de relaes humanas. Para Ferreira et al. (op. cit.), o modelo integrativo representa as primeiras contribuies da teoria administrativa e gerencial relacionadas aos complexos processos de mudana organizacional. Essa abordagem une algumas caractersticas dos modelos anteriores e integra a preocupao com a fora de trabalho (os profissionais envolvidos) necessidade de planejamento e estabelecimento de metas para a obteno de resultados em uma organizao. Assim, pode-se dizer que o modelo de gesto, foco de interesse nesta pesquisa, teve seus princpios influenciados pela abordagem integrativa, uma vez que o modelo a ser proposto busca contemplar os processos envolvidos na reforma da administrao pblica brasileira.

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1.1 Reforma Administrativa da Nova Repblica: concepo, caractersticas e objetivos

Conforme Pereira (2001), as constantes mudanas tecnolgicas, econmicas, polticas, sociais e administrativas do cenrio mundial influenciam a sociedade de tal forma que atingem tambm o modo de atuao do Estado. No entanto, nem todos os governos conseguem acompanhar o ritmo acelerado dessas mudanas, pois, para que isso ocorra, necessria a existncia de estruturas governamentais geis e flexveis que viabilizem o desempenho satisfatrio das funes pblicas, libertando-as da lentido burocrtica e da cultura do desperdcio material. Na tentativa de atingir esse patamar de transformaes, a Administrao Pblica Federal Brasileira tem, segundo o autor, passado por movimentos peridicos e sofrido freqentes reformas, desde longo tempo. De acordo com Marini (1999), o ritmo acelerado no desenvolvimento da indstria brasileira na dcada de 30, levou o Estado a concentrar sua ateno na produo e a combater os excessos do modelo patrimonialista, cuja caracterstica principal era a confuso entre o interesse pblico e o privado. Segundo Pereira (2001), a tentativa de introduzir o modelo burocrtico na administrao pblica originou a criao do Departamento de Administrao do Servio Pblico - (DASP), em 1936, e da primeira autarquia que descentralizou a prestao dos servios pblicos para a administrao direta, dois anos depois. De acordo com Pereira e Spink (1998), a criao do DASP no apenas representou a primeira reforma administrativa do pas, com a implantao da administrao pblica burocrtica, como tambm a afirmao dos princpios centralizadores e hierrquicos da burocracia clssica. Os autores explicam que o Departamento era responsvel pela formao dos administradores pblicos do primeiro escalo e fixao do oramento nacional, como tambm pelo estabelecimento de critrios profissionais para ingresso no servio pblico, pelo desenvolvimento do plano de carreiras e de regras de promoo baseadas no mrito. Entretanto, embora tenha contribudo com um dos primeiros grandes passos em direo reforma administrativa, o DASP no adotou uma poltica voltada aos recursos humanos que respondesse s necessidades do Estado.

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Pereira e Spink (op. cit.) afirmam que a prtica da administrao pblica formal, alicerada em princpios burocrticos, buscava contrapor-se ao patrimonialismo e ao nepotismo, contudo, no conseguiu extingui-los, pois ainda perduram em algumas esferas da administrao pblica. Pereira (2001) menciona que a criao do Ministrio da Desburocratizao, chefiado por Hlio Beltro, no incio dos anos 80, representou nova tentativa de reformar a burocracia do servio pblico. As aes do Programa Nacional de Desburocratizao - (PrND) definidas pelo Ministrio buscavam a descentralizao do poder, o combate ao excesso de formalismo no processo administrativo e a implantao de uma administrao pblica eficiente voltada para a sociedade. Segundo Beltro (1984 apud PEREIRA, 2001, p.238), as medidas polticas propostas visavam retirar o usurio da condio colonial de sdito para investi-lo na de cidado, destinatrio de toda a atividade do Estado. Pereira (2001) salienta que, apesar da aparente conquista democrtica, o processo de descentralizao e desburocratizao do gerenciamento da administrao pblica ficou, na realidade, paralisado. O autor aponta como causas dessa estagnao a autonomia para os estados e municpios que, embora indispensvel, agravou a crise fiscal do Governo e a diviso dos cargos da administrao pblica entre os partidos vitoriosos, durante esse perodo, o que contribuiu para o ressurgimento da prtica patrimonialista no Brasil. O retrocesso aumentou com a promulgao da Constituio em 1988. Conforme Pereira (op. cit.), as normas burocrticas adotadas no ncleo do Estado foram estendidas, quase na ntegra, para os servios pblicos e as empresas estatais, gerando uma rigidez no sistema estatal. A partir da nova Constituio, o Poder Executivo perdeu sua autonomia para estruturar as reparties pblicas, instituindo-se a obrigatoriedade de regime jurdico nico para os servidores civis da unio, dos estados e dos municpios. Embora tenha institudo a obrigatoriedade de concurso pblico para entrada no servio pblico, a Constituio de 1988 concedeu estabilidade aos servidores civis, o que, segundo Pereira (op. cit.), impedia o ajuste dos quadros funcionais e dificultava a cobrana de resultados. No obstante a desintegrao do aparelho estatal durante o Governo Collor, que provocou a demisso em massa de funcionrios, o autor sugere que esse mesmo governo pode

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ser responsabilizado, ainda que indiretamente, pela qualidade que surgiu na dcada de 90. A abertura da economia brasileira ao mercado internacional, atravs da reduo das alquotas de importao, ocasionou um aumento na qualidade e na competitividade dos produtos nacionais. Em virtude disto, o Governo Federal lanou o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PBQP do qual, um ano mais tarde, originou-se o Subcomit Setorial da Administrao Pblica, com a funo de introduzir prticas gerenciais no setor pblico visando melhoria da qualidade e a reformulao dos procedimentos processuais em prtica, agregando-lhes eficincia e eficcia. Contudo, em virtude da burocracia ainda existente na administrao pblica, o Programa no teve o xito esperado nos primeiros anos. Diante da realidade enfrentada pela administrao pblica brasileira, e na tentativa de instituir um Prmio Nacional da Qualidade que incentivasse uma reao rumo s melhorias das prticas gerenciais, em 1991, surge, de acordo com Melgao (2003), a Fundao para o Prmio Nacional da Qualidade FPNQ, baseado no prmio americano Malcolm Baldridge National Quality Award. Com essa iniciativa, o sistema de gesto por excelncia consolidouse tambm como prtica nas instituies pblicas do Brasil. Conforme Melgao (op. cit.), o Governo seguinte, do Presidente Itamar Franco, pouco fez pela reforma do Estado, limitando-se a restabelecer os salrios dos servidores, drasticamente reduzidos no Governo Collor. O assunto somente retorna ao centro das discusses em 1994, durante a campanha presidencial. A crise fiscal, a persistncia da cultura burocrtica em meio a prticas patrimonialistas e o profundo dficit de desempenho em termos de quantidade e qualidade na prestao de servios pblicos levaram os ento candidatos a debaterem acerca da necessidade de direcionar a administrao pblica para o cidado com suas atividades focadas em resultados, como forma de levar o Estado a reavaliar suas funes, objetivos e procedimentos de trabalho. Agindo-se nesse sentido, em 1995, criado o Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado (MARE), contudo, de acordo com Pereira (2001), o rgo no tinha poder suficiente para a implementao da reforma almejada. Por esse motivo e sob a justificativa de que somente um ministrio que controla o oramento pblico teria poder para executar a reforma gerencial, trs anos mais tarde, o Presidente Fernando Henrique Cardoso autoriza a fuso do MARE ao Ministrio do Planejamento, dando origem ao Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto.

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Conforme Pereira (op. cit.), o ministrio no deu a devida ateno nova misso de reestruturao do servio pblico alegando que a SEGES, secretaria do ministrio responsvel pela gesto, no possua quadro de pessoal tampouco poder suficiente para implementar a reforma. As secretarias de Planejamento e Investimento e a de Oramento Federal no tinham nenhum interesse de participar da realizao do novo processo, como consequncia, o oramento no foi diretamente relacionado com o programa de gesto. Os concursos pblicos anuais para as carreiras de Estado foram interrompidos a ttulo de economia fiscal. Rezende (2002) aponta a extino do MARE e a preocupao com a economia como causas da substancial alterao da poltica de reformas, a qual perdeu o foco na gesto para se dedicar ao ajuste fiscal. Na tentativa de solucionar mais esse entrave, foi aprovada a Lei de Responsabilidade Fiscal LRF e lanado o Programa Avana Brasil - Plano Plurianual (PPA) 2000/2003. O PPA 2000/2003 era formado por cerca de 350 programas de governo que propunham um plano de desenvolvimento, abalizado em estratgias governamentais destinadas a consolidar a estabilidade econmica com crescimento sustentado. Segundo Martins (2001), os programas observavam diversos critrios, como a concepo de eixos de desenvolvimento, estabelecidos de acordo com uma logstica territorial, de infra-estrutura e mercado, bem como metodologia de identificao de aes pblicas. O novo conceito de programa organizava, na figura do gerente de programa, as demandas e os recursos do governo de acordo com os problemas e ser resolvidos. Contudo, tal qual as tentativas anteriores, o Programa Avana Brasil teve, conforme o autor, uma baixa importncia estratgica, em funo da baixa adeso dos personagens econmicos pblicos e privados nacionais concepo dos eixos de desenvolvimento. Em relao a isto, Martins (2001, p.8) sugere que o Plano Plurianual poderia ser uma grande oportunidade de busca de direcionamento, de aprendizado estratgico, mas tende a tornar-se um plano burocrtico, com baixa legitimidade e adeso intra e extra governo. Alm da pouca expresso e apoio ao PPA, severas limitaes metodolgicas relativas ao desenho dos programas, sua implantao e monitoramento e, sobretudo, baixa ateno dispensada necessidade de promoo de transformaes organizacionais

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dificultaram a implementao do Avana Brasil. Chegou-se, ento, concluso que somente o estabelecimento de metas e gerentes no era suficiente para a obteno dos resultados. Em 2003, buscando corrigir os erros metodolgicos do Plano Avana Brasil, lanado o PPA 2004-2007 Plano Brasil de Todos, que apresentava os seguintes (mega) objetivos: a) incluso social e decrscimo das desigualdades sociais; b) desenvolvimento com gerao de trabalho, emprego e renda e ambientalmente sustentvel; e, c) promoo e expanso da cidadania e fortalecimento da democracia. A partir dessas metas, procurou-se capacitar e estimular a aprendizagem contnua de gerentes e servidores pblicos em gesto pblica, com foco em planejamento, gerenciamento e avaliao de programas. Para Marini (2003), a reforma de 2003 herda alguns aspectos da Reforma do Aparelho do Estado ocorrida em 1995. Embora a crise fiscal e administrativa continue presente, a estratgia de enfrentamento da mesma nega, explicitamente, a crise do Estado e tenta inverter a situao afirmando que o Governo deve ser mais atuante e assegurar direitos civis e sociais. Em 2004, o atual governo Lula elaborou uma agenda baseada em aes voltadas para a melhoria da qualidade do gasto pblico e para o aumento da qualidade e desburocratizao dos servios pblicos com o foco em resultados na administrao pblica. Nesse contexto, o Programa da Qualidade no Servio Pblico PQSP e a Desburocratizao fundem-se para a formao do Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao GesPblica, Decreto N 5.378, de 05 de fevereiro de 2005, com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade dos servios pblicos prestados aos cidados e para o aumento da competitividade do pas. O programa busca promover a construo de organizaes pblicas de alto desempenho e elevar a satisfao do cidado com a administrao pblica. As tentativas de reforma administrativa discutidas at o momento no esgotam os fatos ocorridos durante a Nova Repblica na busca de um servio pblico de excelncia e de atendimento as necessidade do cidado. Contudo, os programas e aes comentados demonstram o contexto em que a necessidade de uma gesto pblica gerencial surgiu no Estado brasileiro.

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1.2 Gesto Pblica Gerencial

Na ltima dcada, a discusso em torno da reforma do Estado e da implementao da nova gesto pblica tornou-se, de acordo com Pereira (2001), tema central na vida das sociedades contemporneas. Entende-se que a nova gesto pblica o canal pelo qual a eficincia das aes governamentais pode ser melhorada, de maneira que os servios prestados pela administrao pblica concentrem seus esforos no cidado, colocando seus processos burocrticos internos em segundo plano. Pereira (op. cit.) ressalta que no Brasil, os debates no ignoram tal necessidade. Cada vez mais se percebe nos governantes, tcnicos e servidores pblicos a preocupao com a construo de um modelo de gesto pblica capaz de tornar o Governo mais transparente e voltado para o interesse pblico, mais flexvel s necessidades sociais e participativas dos cidados brasileiros, bem como mais eficiente na relao com a economia e a prestao dos servios pblicos. Importante frisar que a necessidade de uma reforma administrativa pblica no foi arbitrria. Conforme Pereira (1996), ela surgiu principalmente da mudana de conscincia dos cidados e do reconhecimento de que a administrao pblica burocrtica no correspondia s demandas que a sociedade civil apresentava aos governos por ela eleitos. Na tentativa de acompanhar todo esse movimento, em 1995, chegou ao Brasil o New Public Management (Nova Gesto Pblica ou NPM). Pereira (2001) explica que esse movimento busca implantar o modelo de administrao pblica gerencial e baseia-se nos seguintes princpios: a) reorientao dos mecanismos de controle (os quais devem ser baseados em indicadores de resultados ao invs de primordialmente focados nos meios e recursos); b) foco na racionalizao de recursos (aumentar a produtividade na administrao pblica melhorando a qualidade dos seus gastos); c) focalizao da ao do Estado no cidado; d) flexibilidade administrativa (autonomia para as organizaes pblicas); e) controle social atravs da prestao social de contas e avaliao de desempenho; e, 26

f) valorizao do servidor1. Como resultado da implantao desse novo modelo de gesto gerencial, o Plano Diretor da Reforma do Estado PDRAE (1995) prope-se a:
dar um salto adiante, no sentido de uma administrao pblica que chamaria de gerencial, baseada em conceitos atuais de administrao e eficincia, voltada para o controle dos resultados e descentralizada para poder chegar ao cidado, que, numa sociedade democrtica, quem d legitimidade s instituies e que, portanto, se torna cliente privilegiado dos servios prestados pelo Estado. (BRASIL, 1995, p.8)

A transio de um modelo de administrao pblica burocrtica para o gerencial provoca mudanas no apenas de comportamentos, mas tambm de valores. Novos valores e prticas gerenciais precisam ser consolidados de forma que seu foco esteja voltado para os resultados, atendimento ao usurio, eficincia dos processos e qualidade dos servios, dentre outros. Por outro lado, determinados parmetros do modelo burocrtico no podem ser ignorados, afinal, prticas como o processo seletivo pblico e prestao de contas aos rgos de controle, por exemplo, so imprescindveis a uma reforma focada para o atendimento ao cidado. A concretizao de produtos que, efetivamente, agreguem valor sociedade, requer um modelo de gesto pblica que no esteja voltado exclusivamente para a proviso de bens e servios aos seus usurios, mas para a criao de um dilogo permanente com a sociedade, por meio da participao social e do respeito aos valores constitucionais e democrticos. Para alcanar tais fins, o PDRAE estipulou as seguintes metas: a) aumentar a capacidade administrativa do Estado; b) limitar as funes do Estado quelas que lhe so prprias; c) descentralizar para estados e municpios as aes de carter local; d) transferir, parcialmente, para os estados as aes de cunho regional; e, e) adjudicar ao Estado novas possibilidades de desenvolvimento.

Quanto a esse ltimo aspecto, Marini (2003) salienta que, para a implantao de uma nova gesto pblica, mais importante que mudar sistemas, organizaes e legislao, criar condies objetivas de desenvolvimento/capacitao das pessoas que conduziro e realizaro as reformas. Em outras palavras, o modelo de gesto precisa contemplar uma assistncia voltada para a fora humana do servio pblico a fim de que as transformaes esperadas ocorram, pois quem coloca todo o planejamento em prtica so as pessoas, ou seja, o servidor pblico.

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Esse processo de transformao possui um grau elevado de complexidade e um longo prazo para se estabelecer de forma concreta, uma vez que a descentralizao de atividades concede poder de deciso para os indivduos e para as equipes, responsabilizandoos pelo alcance dos resultados. Em suma, a gesto gerencial pblica poderia ser considerada como um modelo flexvel e eficiente cujo poder de deciso descentralizado para estados e municpios em busca de maior eficincia e autonomia nos servios focados no cidado/sociedade, os reais clientes do servio pblico. Conforme Pereira (1998):
A administrao gerencial deve estar fortemente voltada para a satisfao do usurio final dos servios de carter pblico, o chamado cliente, na abordagem da iniciativa privada. Isso pressupe a ampla disseminao de mecanismos de aferio da satisfao do cidado com os servios pblicos e de transparncia no acesso a informaes. (PEREIRA, 1998, p.20)

A nfase, antes dispensada aos procedimentos formais, voltada para os resultados com controle administrativo a posteriori. Considerado o responsvel pela real implantao do modelo, o servidor pblico tambm recebe tratamento diferenciado e investimento em sua capacitao. Os indicadores desse modelo de gesto gerencial so: eficincia, eficcia e efetividade. Quanto aos indicadores, no h na literatura um consenso em relao definio dessas palavras. Para Vale (1994 apud VILLARINHO, 1999), por exemplo, a eficcia avaliada por indicadores de qualidade que refletem a posio da empresa na gerao do produto ou servio no intuito de atender s necessidades do cliente; j a eficincia busca a racionalizao no uso dos recursos disponveis. Os Indicadores de Desempenho (2005), documento do Programa Excelncia Gerencial do Exrcito Brasileiro, aduzem uma definio semelhante de Vale (op. cit.). Nessa obra, a eficcia tambm medida pela qualidade, centrada no ndice de satisfao dos clientes e as caractersticas do produto/servio. A efetividade, por sua vez, avalia o impacto das conseqncias da prestao dos produtos/servios, enquanto a eficincia considera a produtividade.

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Pelos conceitos adotados no documento Tcnicas de Auditoria: Indicadores de Desempenho e Mapa de Produtos (2002) do Tribunal de Contas da Unio (TCU) entende-se que: i) Eficincia - a relao entre os bens e servios gerados por uma atividade e os custos dos insumos empregados em um determinado perodo de tempo; ii) Eficcia - o grau de alcance das metas programadas em um determinado perodo de tempo, independente dos custos implicados; iii) Efetividade - a relao entre os impactos reais observados na populao e os impactos que seriam esperados decorrentes da ao institucional. Comparando as definies expostas, nota-se que a definio de eficcia apresentada por Vale (op. cit.) um pouco mais abrangente que esta ltima do TCU. No entanto, elas no so opostas, antes se complementam, uma vez que a qualidade um item de extrema importncia na conquista da satisfao do cliente. Com base nas definies expostas, conclui-se que uma instituio governamental pode comprometer a qualidade da prestao do servio se buscar apenas a eficincia, pela reduo de custos e aumento da produtividade. Alm disso, tornar-se eficiente e eficaz na oferta de um produto e/ou servio no implica em alcanar a efetividade, meio pelo qual so gerados benefcios, impactos diretos ou indiretos no cumprimento de sua atividade. Em regimes democrticos, a eficincia, a competncia e a probidade no uso de recursos pblicos constituem, de acordo com Arretche (2001), um dos requisitos para a confiana no Estado e suas instituies. A perspectiva dos processos internos, adaptada aos preceitos da Nova Gesto Pblica, deve estar focada na eficincia das aes pblicas, ou seja, um Estado que busca a eficincia procura evitar o desperdcio e a m utilizao dos recursos. A racionalizao dos recursos pblicos o meio pelo qual o Estado pode fortalecer a democracia, compensar e satisfazer o contribuinte (obrigado a pagar impostos para a manuteno dos servios pblicos) e criar condies para a ampliao da prestao dos servios estatais. Preocupados com o assunto, Arretche (2001) e Osrio (2003) afirmam que no possvel analisar a eficincia dissociando-a da efetividade e isto porque otimizar os recursos

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pblicos sem oferecer bons servios ou sem resolver os problemas sociais incompatvel com os valores defendidos na democracia (OSRIO, 2003. p.43). Um programa de vacinao, por exemplo, pode ser bem-sucedido em termos de sua eficcia ao cumprir ou ultrapassar a meta de vacinao estabelecida em um prazo dado. Todavia, isto no implica dizer que o programa atingiu o indicador de efetividade, considerando que somente reduziu a doena que se propunha erradicar. Com base no exposto, conclui-se que os indicadores de eficincia, eficcia e efetividade podem ser melhores avaliados pelos produtos alcanados na prestao do servio, ou seja, pelos seus resultados. Dessa forma, o modelo de gesto a ser adotado precisar incorporar o monitoramento a ele inerente, isto , dirigir seus procedimentos e prticas de forma a obter os resultados esperados.

1.3 Gesto Pblica Orientada para Resultados

Para Bowersox et al. (1996), o modelo de gesto que tem por essncia o estabelecimento de metas e controles para a obteno de xito no que foi planejado conhecido como Administrao por Objetivo (APO) ou Gesto por Resultados. Segundo os autores, a proposta APO consiste em um planejamento desenvolvido pelos gestores de uma organizao no qual so apontados os objetivos propostos para determinada ao. Os objetivos so traduzidos em planos de ao e repassados para os gestores das diversas reas de responsabilidade, que devero descrever as posies alcanadas. Importante ressaltar que a estrutura organizacional deve ser consistente com a capacidade para alcanar os objetivos estabelecidos sob pena de fracassar em todo o planejamento realizado. Bowersox et al. (1996) explicam que, aps a delegao de atividades aos gestores, individualmente ou em equipe, deve-se ainda estabelecer padres de desempenho para guilos em suas atividades. Como forma de motivar (ou recompensar) os gestores, que alcanarem os padres de desempenho estabelecidos, importante a elaborao de uma estrutura de avaliao e recompensa de desempenho. Cada gestor dever ser avaliado em seu grau de

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sucesso quanto ao alcance dos padres de desempenho estabelecidos, momento em que aes corretivas necessrias devem ser implementadas. Com base no que foi discutido at o momento, pode-se dizer que a Administrao por Objetivo depende fortemente do planejamento que, quando aprovado, se torna base (padro) para a mensurao de desempenho operacional. Ainda em relao ao assunto, Horngren (apud OLIVA; BORBA, 2004) defende a idia de que, para a estruturao adequada de um sistema de controle gerencial, necessrio utilizar medidas financeiras e no-financeiras no mesmo nvel de importncia, no intuito de alinhar os indicadores s metas da organizao e contemplar todas as atividades-chave. Esse sistema de controle gerencial dever ser objetivo e facilmente mensurvel para o uso sistemtico dos funcionrios, a fim de se tornar uma ferramenta de avaliao de desempenho da equipe com vistas recompensa pelos resultados alcanados. Conforme Miranda e Silva (2001), o investimento em sistemas de mensurao de desempenho extremamente importante para:
controlar as atividades operacionais da empresa; alimentar os sistemas de incentivo dos funcionrios; criar, implantar e conduzir estratgias competitivas; identificar problemas que necessitem interveno dos gestores; verificar se a misso da empresa est sendo atingida; e controlar o planejamento. (MIRANDA; SILVA, 2001, p.132)

Em outras palavras, o sistema de avaliao de desempenho em uma empresa, quando bem estruturado e executado, capaz de beneficiar toda a estrutura da empresa ou instituio. Mesmo que os objetivos propostos no planejamento no tenham sido alcanados, o sistema propicia mecanismos para o ajuste das metas de forma executvel. No que diz respeito ao sistema gerencial do Estado, vale ressaltar que, na proposta do PDRAE, a relao entre o ncleo estratgico (governantes estatais) e as demais organizaes deixaria de ser de subordinao burocrtica para se tornar contratual em consonncia com os preceitos da NPM. Assim, os controles seriam centrados em resultados e custos, orientados para satisfao dos cidados. Esta, por sua vez, seria conseqncia da divulgao dos resultados dos contratos para favorecer a transparncia e permitir um maior controle social. Como consequncia, os contratos passaram a ser formalizados com o estabelecimento de compromissos de resultados, tendo como contrapartida a garantia de recursos e aumento de autonomias.

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Nesse mesmo perodo, foram difundidas, de acordo com Miranda e Silva (2001), diversas aes transformadoras com vistas superao da cultura burocrtica e expanso da capacidade de obter mais resultados a partir dos recursos existentes. Dentre essas aes, podemos citar: a reviso da reforma constitucional e da legislao corrente; o processo de valorizao do servidor por meio de uma nova poltica de recursos humanos, da intensificao da capacitao de funcionrios, do fortalecimento de um plano de carreiras e da reavaliao da poltica de remunerao, no intuito de viabilizar o processo de modernizao administrativa a partir de uma mudana cultural nas instituies pblicas e na sociedade de um modo geral. Alm dessas inovaes, criou-se, em 1996, o Prmio Helio Beltro Concurso de Inovaes na Gesto Pblica que, desde ento, tem a misso de identificar e divulgar as experincias de gesto executadas na administrao pblica federal, segundo os princpios da administrao gerencial. Outra iniciativa nesse mesmo sentido veio em 2001, com a Fundao Prmio Nacional de Qualidade (FPNQ), um comit que discutia as melhores prticas na rea de medio do desempenho global. Em seu relatrio, o comit afirmou que o estudo das organizaes que tm se mantido em liderana em seus setores de atuao por longos perodos, mostra que a habilidade de medir sistematicamente seu prprio desempenho uma caracterstica sempre presente (FPNQ, 2001, p.7). Segundo a avaliao do Comit, as empresas/organizaes precisam encontrar solues competentes para os desafios do dia-a-dia se quiserem construir o futuro desejado. Superar essas dificuldades justamente o escopo da gesto estratgica. Ela um processo de ao gerencial sistemtica e contnua que visa assegurar organizao, simultaneamente, senso de direo e continuidade a longo prazo e flexibilidade e agilidade nas decises. Assim o planejamento estratgico tem sido uma das tcnicas mais utilizadas na gesto estratgica, pois permite que a organizao se volte para o futuro e para o seu ambiente externo, com o objetivo de promover a melhoria do desempenho. Isto contemplado em sua metodologia de desenvolvimento, onde o estudo de cenrios com diagnsticos estratgicos considera alm do ambiente externo, o ambiente interno, permitindo por meio de comparaes e ponderaes dos fatores desses cenrios, que seja estabelecida a postura estratgica da organizao.

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O desenvolvimento do planejamento estratgico comea com a definio de misso, viso e valores da organizao junto com a anlise de competitividades externas, econmicas e ambientais, que podem ser descritas em atributos como pontos fortes, pontos fracos, oportunidades e ameaas da empresa, abreviadas como SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats). Os atributos externos e internos, quando bem analisados por meio da matriz de SWOT, ajudam a equipe executiva a compreender as questes-chave a serem abordadas durante o desenvolvimento da estratgia. De posse dessas informaes os gestores podem explorar os pontos fortes para o aproveitamento das oportunidades e para preveno de ameaas, ao mesmo tempo em que se mantm alertas em relao aos pontos fracos e s ameaas a serem superados pela estratgia (KAPLAN; NORTON, 2008, p. 50). Drucker (1984) afirma que o planejamento estratgico organiza as atividades necessrias execuo das decises que, por meio de uma retroalimentao organizada e sistemtica, mede seus resultados em confronto com as expectativas alimentadas. Assim o autor avalia o planejamento estratgico como um processo contnuo que minimiza os riscos na tomada de decises. De acordo com esse entendimento, Oliva e Borba (2004) concordam que o planejamento estratgico busca essencialmente a definio de diretrizes e estratgias para o desenvolvimento da instituio. E a estratgia definida visa vantagem competitiva. Ambas, por seu turno, dependem da relao da empresa com seu entorno, ou seja, as partes interessadas formadas por clientes, fornecedores e concorrentes - stakeholders. A interao com esses componentes deve ser planejada e balanceada entre si, em processo integrado de planejamento, para que eles tenham no sistema de gesto e controle, o complemento do ciclo de planejamento da organizao. Desta forma, as definies dos objetivos e estratgias que surgem como resultados das avaliaes dos ambientes internos e externos da organizao, no momento do planejamento, servem de base para definir o caminho a ser seguido pela organizao. Uma vez que esses objetivos e estratgias sejam selecionados, chega o momento da implementao da estratgia, que dever ser precedida pela elaborao dos planos de ao. Nessa fase, so definidos os indicadores, medidas fundamentais que serviro para acompanhar e avaliar a execuo da estratgia. 33

O planejamento estratgico tem se mostrado como uma base instrumental do Balanced Scorecard BSC, ferramenta de gesto estratgica utilizada por organizaes pblicas e privadas em cerca de 45% das empresas europias e 50% das empresas americanas apontadas na Fortune 1000 (SANTINI JNIOR, 2005). Esse sistema foi elaborado por Robert S. Kaplan2 e David P. Norton3 na tentativa contemplar uma forma de avaliao relacionada aos ativos intangveis4 que fosse alm das medidas tradicionais contbeis e financeiras, visto que tais medidas no so suficientes para assegurar organizao o desempenho almejado. Para Kaplan e Norton (1997), no atual cenrio competitivo em que o mundo regido por aqueles que dominam o conhecimento da informao, impossvel gerenciar o que no pode ser medido. Por essa razo, mister a criao de indicadores que avaliem apropriadamente o desempenho desses ativos. Um estudo minucioso dos ativos de organizaes viabiliza a identificao de objetivos estratgicos que podem ser organizados em quatro perspectivas: Financeira, Cliente, Processos Internos, Aprendizado e Crescimento. Essas perspectivas so relacionadas por um aspecto de causa e efeito que permite aos gestores/gerentes perceberem as correlaes entre diversas reas e atividades na empresa. A relao de causa e efeito garante um encadeamento entre os objetivos das perspectivas, tais como: melhoria contnua, responsabilizao das equipes e o processo de inovao, de forma a refletir as relaes de causa e efeito assumidas na formulao das estratgias. No intuito de satisfazer os stakeholders (os acionistas, os clientes e os funcionrios)5, o balanceamento de todas as perspectivas oferece organizao uma rpida e abrangente viso de seu negcio, ou seja, os indicadores financeiros tradicionais retratam o passado da organizao enquanto outro conjunto de indicadores impulsionam o seu desempenho futuro. E isto o que, na viso de Kaplan e Norton (op. cit.), o BSC proporciona

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Professor na Harvard Business School. Presidente da Balanced Scorecard Collaborative, Inc. Os ativos intangveis so os produtos e servios de alta qualidade, a percepo do cliente, o uso da tecnologia da informao, processos internos eficientes, habilidades da fora de trabalho e o clima organizacional de cada empresa. O BSC centra suas atenes basicamente nos acionistas, clientes e funcionrios, entretanto, sob a perspectiva de uma anlise mais ampla, a sociedade, o governo, os fornecedores e o meio-ambiente tambm so considerados interessados no desempenho da empresa/organizao, sobretudo, tratando-se de uma instituio pblica.

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aos seus usurios: o acompanhamento do desenvolvimento financeiro que monitora, ao mesmo tempo, o progresso na construo de capacidades e na aquisio dos ativos intangveis necessrios para o crescimento futuro. Assim, sistemas de mensurao estratgicos, como o BSC, e o planejamento estratgico so instrumentos contemporneos das novas idias de gesto, que deram origem a NPM. A reviso de literatura neste captulo tambm revelou a preocupao de acadmicos, gestores e funcionrios pblicos com a mudana da realidade da administrao pblica, notadamente, no que tange busca da eficincia, da eficcia e da efetividade das iniciativas das organizaes voltadas para a satisfao do seu principal cliente: o cidado. Os xitos e fracassos, alm das inovaes e modificaes, promovidas na tentativa de que o servio pblico oferecido sociedade seja de qualidade, deixa clara a complexidade de todo o processo. A discusso sobre essas ferramentas representa referencial terico desta investigao, uma vez que o BSC o modelo escolhido para apoiar a aplicao da gesto de resultados na organizao hospitalar, escolhida para ser o campo emprico do trabalho. Por essa razo, o prximo captulo aborda o sistema de sade e a organizao hospitalar, com destaque para o papel exercido pelos hospitais dentro do sistema de sade e suas peculiaridades em relao a outros tipos de organizaes. Uma crtica comparativa entre os modelos de gesto, voltados para a qualidade no setor pblico e nos hospitais brasileiros, encerra essa parte.

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2 O SISTEMA DE SADE E A ORGANIZAO HOSPITALAR

No captulo anterior foi discutida, a perspectiva histrica da reforma administrativa no Brasil e o contexto em que se desenvolveu o interesse por uma mudana nos princpios patrimonialista e burocrtico que, at ento, dominavam a cultura no servio pblico. O presente captulo trata de questes estruturais e gerenciais, especificamente, na rede de sade e na organizao hospitalar. Inicialmente, sero abordados aspectos relacionados com o setor de sade, nos moldes em que se apresentam atualmente, contemplando as funes da organizao hospitalar no sistema de sade e, conseqentemente, na sociedade. Antes de passar gesto hospitalar, propriamente dita, mister uma reflexo acerca das peculiaridades que pairam sobre esse tipo de organizao, com destaque para os motivos que justificam a proposta de elaborao de modelo de avaliao do desempenho de gesto na rea hospitalar.

2.1 O Setor de Sade

O conceito de sade foi entendido por muito tempo, de maneira restrita, como basicamente a ausncia de doena. Contudo, a Organizao Mundial de Sade ampliou esse conceito para contemplar o bem-estar fsico, mental e social das pessoas. Dessa forma, o cuidado com a sade mostrou-se mais abrangente, exigindo a considerao de aes intersetoriais e interdisciplinares que criassem condies de vida saudvel para todas as pessoas (TANCREDI, 2002). Assim a carta de Ottawa, elaborada na Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 1986, no Canad, explica esse conceito ampliado de sade:
processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao no controle desse processo. Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente (...). Assim a promoo de sade no responsabilidade exclusiva do setor de sade e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-estar global. (BRASIL, 1996)

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Paralelamente a essa tendncia, a evoluo da assistncia sade foi acompanhada de uma elevao da complexidade das aes e dos altos custos dos procedimentos envolvidos. De fato, segundo Oliva e Borba (2004), em 1990, os gastos com sade no mundo chegaram a aproximadamente 1,7 trilhes de dlares americanos, equivalente a 8% do produto mundial. Os autores tambm comentam o resultado de um estudo feito entre 1970-90, que avaliou a realidade de 8 pases do primeiro mundo6, onde se observou um crescimento de 650% nos custos com sade, enquanto o PIB desses pases passou de 5,8% para 8,2%, em mdia, apresentando um crescimento de somente 41%. Esses dados mostram a crise que tem se instalado no sistema de sade em todo o mundo, que alm de ter seus custos cada vez mais elevados, ainda contempla um aumento crescente no nmero de excludos do sistema. Assim sendo, com recursos escassos frente demanda crescente por servios, os setores pblico e privado buscam racionalizar seus custos com sade procurando alternativas mais eficientes de produo de servios, eliminando consumos desnecessrios e selecionando bens e servios mais adequados s suas atividades. Essa estratgia procura equilibrar os objetivos da equidade, da eficincia e da qualidade, sem deixar de buscar a capacidade de inovar e criar requisitos fundamentais manuteno e ao desenvolvimento do bem-estar requerido pelos cidados (OLIVA; BORBA, 2004). No Brasil, a estrutura da sade pblica tem sido construda com a participao do governo e da sociedade, passando por inmeras transformaes com vistas a superar as dificuldades e atender da melhor forma possvel os anseios sociais. Por essa razo,

representantes do governo, instituies de sade e sociedade civil organizada tm procurado representar os interesses coletivos perante o Estado, que aparece como mediador, executor e/ou financiador das polticas pblicas de sade. A formatao desse processo, com suas complexidades e abrangncia, tratada nos subitens a seguir, no intuito de propiciar um maior entendimento sobre o sistema de sade e as organizaes hospitalares.

Canad, Dinamarca, Frana, Alemanha, Holanda, Espanha, Reino Unido e Estados Unidos.

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2.1.1 O Setor Pblico de Sade

A Constituio Federal de 1988 aprovou a reforma sanitria brasileira com o objetivo de reestruturar financeira, organizacional e institucionalmente o setor pblico de sade sobre trs eixos principais: a) transferir a responsabilidade da prestao da assistncia sade do governo da Unio para os governos locais; b) consolidar o financiamento e a proviso de servios pblicos de sade orientando-os para a eqidade, a universalidade e a integralidade da ateno; e, c) facilitar a participao efetiva da comunidade no planejamento e controle do sistema de sade (BRASIL, MS, 1987). O texto constitucional configura a sade como um direito de todos e um dever do Estado, sob a garantia de polticas econmicas e sociais para o setor e sob o Sistema nico de Sade - SUS de carter pblico, federativo, descentralizado, participativo e de ateno integral. O SUS, regulamentado pela Lei 8.080/90, agrega todos os servios pblicos (nos nveis federal, estadual e municipal) e os servios privados, quando credenciados por contrato ou convnio (BRASIL, op. cit.). Anteriormente, no incio da dcada de 80, j existia o esforo de se tentar consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado em meados dos anos 70, em atendimento proposta da Organizao Mundial da Sade - OMS, na Conferncia da Alma-Ata, em 1978, que preconizava Sade para Todos no ano 2000, com foco, principalmente, na ateno primria Sade. Segundo Malik e Schiesari (2002), esse perodo coincide com o comeo do Movimento da Reforma Sanitria Brasileira que defendia a construo de uma poltica de sade efetivamente democrtica, que considerava a descentralizao, universalizao e unificao, elementos essenciais para a reforma do setor. Vrias foram as propostas de implementao desse plano at que, em maro de 1986, na 8 Conferncia Nacional de Sade, ficaram consagrados os princpios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitria. Assim, em 1987, implementado o Sistema Unificado e Descentralizado da Sade (SUDS), que adota como diretrizes a universalizao e a equidade no acesso aos servios, a integralidade dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade, a implementao de

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distritos sanitrios, a descentralizao das aes de sade, o desenvolvimento de instituies colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos. Em outubro de 1988, com a nova Constituio, fica consagrado todo o esforo do Movimento que garante a criao do SUS, ocorrida em 1990, como resultado da determinao do artigo 196, onde consta que a sade um direito de todos e dever do Estado. A reorganizao institucional definida nessa legislao e o processo de descentralizao foram regulamentados por Normas Operacionais Bsicas (NOB) aprovadas nas instncias colegiadas da Direo Nacional do Sistema: a Comisso de Intergesto Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Sade (CNS) (MALIK; SCHIESARI, 2002). O sistema de servios de sade brasileiro, definido pela NOB 01/96, est formado por uma rede complexa de provedores e financiadores, que engloba os segmentos pblico e privado. O segmento pblico composto por provedores das trs esferas de governo, assim concebidos: no nvel federal, com o Ministrio da Sade (gestor nacional do SUS), os hospitais universitrios do Ministrio da Educao e os hospitais de servios pertencentes s Foras Armadas; e, nos nveis estadual e municipal, com uma ampla rede de estabelecimentos governamentais prprios. A NOB 01/96 tambm cria o mecanismo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) que compreende trs campos de custeio da assistncia do SUS: assistncia hospitalar e ambulatorial; vigilncia sanitria e epidemiologia; e controle de doenas. A articulao das aes do SUS nas trs esferas de gesto governamental funciona por meio de duas instncias de negociao e pactos: no mbito estadual, a Comisso de Intergesto Bipartite, com representao paritria da Secretaria Estadual de Sade e do Conselho dos Secretrios Municipais de Sade (COSEMS), e, no mbito nacional, a Comisso de Intergesto Tripartite, com representao paritria do Ministrio da Sade e dos Conselhos Nacional de Secretrios Estaduais e de Secretrios Municipais de Sade (COMAS e CONASEMS). Os acordos alcanados nessas comisses so formalizados no nvel de esfera de gesto correspondente (BRASIL, LOS, 1990). Em 2006, foi definido um novo instrumento de compromisso, o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e da Gesto, resultado de um longo processo de negociao entre os gestores, iniciado em 2003 (Portaria GM N 399; 22 de fevereiro de 2006). O Pacto, aprovado

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pela CIT e pelo CNS, em fevereiro de 2006, estabelece uma nova dinmica nas relaes de intergesto do SUS e introduz mudanas nos processos de articulao entre os nveis Federal, Estadual e Municipal do Governo e incluem: a) a substituio do processo de habilitao pela adeso solidria aos Termos de Compromisso da Gesto; b) a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estrutural do processo de descentralizao; c) a integrao de vrias formas de utilizao dos recursos federais; e, d) a unificao dos diferentes pactos prexistentes (Pacto da Assistncia Bsica, da Vigilncia, e outros acordos). A participao da sociedade acontece por meio dos conselhos e das conferncias de sade onde so definidas as estratgias e avaliadas a execuo da poltica sanitria em todos os seus aspectos. Os conselhos e as conferncias contam com representantes de todas as instncias governamentais (Governos Federal, Estaduais e Municipais), dos prestadores de servios, dos profissionais da sade e dos usurios. Os dois ltimos grupos tm representao paritria em relao aos conjuntos de representantes dos dois primeiros grupos (BRASIL, op. cit.). Outra relevante ao do Governo para reduzir a desigualdade e estimular a reorientao da assistncia na estrutura de um modelo universal e integral, antes centrado excessivamente na assistncia hospitalar, foi a criao dos chamados Piso de Assistncia Bsica (PAB) e Programa de Sade da Famlia (PSF). O PAB define os recursos destinados assistncia bsica nos municpios, principalmente nas aes ligadas Programao Pactuada e Integrada (PPI). J o PSF, principal programa de incentivo, lanado em 1994, oferece assistncia integral de sade a grupos de pessoas por rea territorial, por meio de equipes multiprofissionais compostas por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade. O PSF veio a substituir, de forma ampliada, a iniciativa anteriormente executada pelos agentes comunitrios de sade. Segundo a OPAS, 2007, atualmente, cada equipe do PSF pode vir a ser responsvel pelo acompanhamento de at 1.000 famlias. Em 2005, esse programa j estava presente em 4.837 municpios, atendendo em torno de 40% da populao brasileira. O financiamento do poder pblico que garante os recursos para o SUS provm das trs instncias governamentais que o compem, sendo que o Governo Federal responsvel pela maior parte desses recursos. Em 2004, o percentual gasto pelos Estados e pelo Distrito

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Federal com recursos para o SUS correspondeu a 26,6, o dos municpios foi de 22,7, enquanto que ao Governo Federal participou com o percentual de 50,7 (OPAS, 2007). Ao Ministrio da Sade coube a definio dos critrios de regulamentao, fiscalizao e controle de toda a produo de bens e servios no setor sanitrio, principalmente no mbito das aes de sade, tanto ambulatoriais como hospitalares, nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta). Como estratgia para regular a oferta e a demanda em sade foram criados os complexos reguladores, que organizam de maneira articulada e integrada o conjunto de aes de normalizao do acesso assistncia (centrais de internao, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais), na tentativa de adequar a oferta de servios da Sade s necessidades realmente existentes (BRASIL, 2005). O controle sanitrio da produo e comercializao de produtos e servios de interesse da sade, processos, insumos e tecnologias, so exercidos pelos rgos federais, estaduais e municipais que compem o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. O Ministrio da Sade coordena o sistema por intermdio da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA (BRASIL. Lei No 9.782, de 1999), cuja esfera de atuao inclui ainda o controle sanitrio de portos, aeroportos e fronteiras. O exerccio das diferentes profisses de sade est sujeito regulamentao por meio da vigilncia sanitria federal. Cabe tambm aos conselhos profissionais a responsabilidade do controle do exerccio das profisses de assistncia sade, que mantm delegaes regionais com jurisdio em cada Estado da Federao. Estes conselhos so entidades pblicas no estatais, criadas por lei e com autonomia para supervisionar os aspectos ticos e legais do exerccio profissional nas suas respectivas jurisdies. Desta forma, o setor pblico de sade, alm do atendimento demanda universal dos servios coletivos (vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle de doenas transmissveis, etc.), responsvel tambm por garantir assistncia ambulatorial para 75% da populao, uma vez que somente 25% dela assistida por planos ou seguros de sade privados (BRASIL, op. cit.).

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2.1.2 O Setor Privado de Sade

O atendimento de sade no segmento privado pode acontecer de duas maneiras: por entidades com fins lucrativos ou por entidades benemritas. Os planos e seguros de sade, integrantes do sistema privado, oferecem cobertura a 24,5% da populao, sendo 44% titulares desses planos e 56%, dependente. Parte deste universo, nos casos de tratamentos mais

complexos, tambm utiliza o sistema pblico de sade, como acontece nas instituies hospitalares onde o sistema se baseia predominantemente no reembolso pblico dos servios prestados por essas entidades privadas, chegando a 80% os estabelecimentos hospitalares que prestam servios ao SUS (OPAS, 2007). Acredita-se que menos de um tero da populao brasileira no tenha acesso a nenhum servio de sade, apesar do que est garantido na Constituio. Isto acontece devido s deficincias na prestao de servios no setor pblico o que tem contribudo para a expanso do setor privado de assistncia que, segundo Oliva e Borba (2004), pode ser classificado em 3 grupos, conforme apresentado no Quadro 1, abaixo.

GRUPO Segmento no lucrativo

QUADRO 1: Classificao do Setor Privado de Sade DESCRIO Sem fins comerciais formado por entidades filantrpicas, representado principalmente pelas Santas Casas e pelas instituies formadas por grupos de imigrantes. Tambm denominado de Setor Supletivo de Sade, formado pelas empresas de assistncia mdica e seguradora. Formado por instituies assistenciais que geralmente no mantm nenhum vnculo com o SUS.

Lucrativo complementar Lucrativo assistencial Fonte: adaptado de OLIVA; BORBA (2004).

J a OPAS (1998) classifica o segundo grupo, atividades do Setor Supletivo de Sade, em quatro categorias: duas na modalidade de pr-pagamento, medicina de grupo e cooperativas mdicas; os planos de sade de empresas em modalidades que compreendem uma combinao de servios de autogesto e compra de servios de terceiros; e os segurosade, modalidade de cobertura por indenizao ao segurado ou a terceiros. Essas categorias so assim definidas por Oliva e Borba (2004), conforme definio no Quadro 2.

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CATEGORIA Medicina de grupo

QUADRO 2: Definio do Setor Supletivo de Sade DESCRIO

Utiliza a rede de servidos e hospitais por meio do sistema de prpagamento dos servios. Cooperativas So formadas por mdicos que participam pelo sistema de cotas. Oferecem planos individuais e coletivos para empresas e utilizam os servios prprios e contratados. Seguro-sade No possui hospitais ou mdicos prprios, trabalhando no sistema de reembolso de despesas e pagamente rede. Planos de administrao Administram planos contratando mdicos e hospitais indicados pela prpria empresa e funcionando como sistema de pagamento pelos servios prestados. Autogesto Os contratos so feitos internamente nas empresas, ou por caixas beneficentes, ou ainda por terceirizao do servio por meio de consultorias. O contrato de prestao de servios feito diretamente entre a empresa e o credenciado. Fonte: adaptado de OLIVA; BORBA (2004).

As empresas nas modalidades de medicina em grupo e cooperativas geralmente possuem laboratrios, hospitais, alm de outros recursos prprios e normalmente no atendem aos SUS. A distribuio no mercado do Setor Supletivo de Sade, na dcada de 90, tinha a seguinte configurao: medicina de grupo - 47% do mercado; cooperativas mdicas - 25%; planos de sade de empresas - 20%; e, seguro-sade - 8% (OPAS, 1998). A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), desde 1998, monitora a evoluo dos preos dos planos privados, assim como a de seus prestadores e dos insumos utilizados, autoriza operaes empresariais de subdiviso, fuso, incorporao, modificao ou a transferncia do controle acionrio e supervisiona a articulao com as entidades de defesa do consumidor. Desde que se iniciou a regulamentao estatal assistncia prestada pelos planos privados, foram introduzidas mudanas importantes no setor que tiveram forte impacto sobre a sua dinmica e sobre suas estratgias competitivas. Um estudo recente mostrou uma reduo de 17%, entre 2000 e 2003, no nmero de empresas de medicina de grupo, que funcionam como um sistema de pr-pagamento, e de 23% no mbito das empresas de autogesto. No mesmo perodo, o nmero de seguradoras registradas aumentou de 4 para 14, o de administradoras, de 28 para 37, configurando-se um aumento de 32% (OPAS, 2007).

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2.2 Papel do Hospital no Sistema de Sade

A Organizao Mundial a Sade (OMS), em seu relatrio n 122, de 1957, define a instituio hospitalar como:
parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em proporcionar populao assistncia mdico-sanitria completa, tanto curativa como preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar e cujos servios externos irradiam at o mbito familiar, constituindo-se tambm em centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pesquisas em sade, bem como de encaminhamentos de pacientes, cabendo-lhes supervisionar e orientar os estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente. Assim o hospital tambm um centro de investigao biopsicossocial. (MINISTRIO DA SADE, 1957)

No Brasil, conforme apontado anteriormente, o atendimento das demandas sanitrias no mbito governamental, que contempla os servios prestados aos cidados e s exigncias ambientais, so de responsabilidade do SUS que o classifica em trs grupos: i) Servios assistenciais - voltados para os indivduos ou coletividades, so prestados em centros de ateno ambulatorial, hospitalar e domiciliar; ii) Intervenes ambientais - compreendendo o controle de vetores e hospedeiros, o saneamento ambiental e as condies sanitrias dos ambientes de vida e trabalho; e, iii) Polticas externas ao setor sade - voltadas para os determinantes sociais do processo sade-doena (OPAS, 1998). No caso dos servios assistenciais, segundo Oliva e Borba (2004), eles ainda podem ser subdivididos em: promoo de sade, preveno e servios curativos. A atividade de promoo de sade parte do prprio indivduo, pois envolve seu estilo de vida e a qualidade do meio ambiente em que ele vive. A preveno acontece por meio das campanhas direcionadas para alertar a populao contra os riscos de hbitos no saudveis e do diagnstico tardio de algumas enfermidades. J os servios curativos so os principais responsveis pelos servios de assistncia sade no Brasil, onde os servios mdicos e hospitalares focam mais a doena do que a sade.

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Os servios curativos, conforme propem Oliva e Borba (op. cit.), podem ser separados de acordo com o nvel de ateno que dado populao (ver Figura 1).

Esferas de atendimento

Locais de atendimento

Tercirio

Hospitais especializados

Secundrio
Sistema de ateno

Hospitais de distrito

Primrio

A Sade em nvel de distrito

Centros de sade

Domiciliar
FIGURA 1: Pirmide do Sistema de Sade. Fonte: ALENCAR apud OLIVA; BORBA (2004).

Os atendimentos recebidos pelos usurios em ambulatrios ou consultrios so classificados como servios de ateno primria. J nos servios prestados por intermdio de instituies de mdio porte, hospitais de distritos, a classificao passa a ser ateno secundria. No caso da ateno terciria, o atendimento realizado em hospitais especializados (OLIVA; BORBA, 2004). Ainda de acordo com os autores, os servios de assistncia sade so executados nesses diferentes tipos de estabelecimentos, dependendo de sua complexidade, Quadro 3.

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QUADRO 3: Tipos de Local de Atendimento por Assistncia Sade LOCAL DE ATENDIMENTO ASSISTNCIA SADE Faz atendimentos nos procedimentos mais simplificados, para uma populao entre 500 e 2.000 habitantes, com profissionais de nvel mdio. Centro de sade Realiza procedimentos mais complexos, conta com assistncia mdica com pouca tecnologia e disponibiliza profissionais de nvel superior. Unidade mista Faz as atividades de um centro de sade mais a internao, dispe de mais recursos tecnolgicos e equipe com mdicos especialistas. Policlnica Apresenta atendimento ambulatorial especializado, s atuando nessa rea. Pronto-socorro Atende situaes de emergncia e urgncia mdica, dispondo de recursos tecnolgicos e humanos variados. Hospital Voltado principalmente para assistncia mdica em regime de internao, sendo alguns deles voltados para o atendimento especializado. Fonte: adaptado de OLIVA; BORBA (2004). Posto de sade

As peculiaridades do funcionamento dos hospitais, objeto do estudo de caso desta dissertao, so apresentadas na seco seguinte.

2.3 Empresa de Sade e suas Singularidades

O hospital uma das mais complexas organizaes da sociedade por apresentar uma equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para dar assistncia sade em carter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes em regime de internao. Alm disso, ainda se constitui num espao de prtica de ensino-aprendizagem e produo cientfica (AZEVEDO, 1993). Essa complexidade pode ser explicada por uma srie de caractersticas singulares sua constituio formal e operacional: i) A individualidade e a personalizao que caracterizam seus servios de ateno sade; ii) A baixa importncia econmica de suas atividades em relao ao valor social e humanitrio que ele produz;

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iii) A dependncia s necessidades e s demandas da comunidade, alm de ser, potencialmente, um fator indutor delas; iv) A vulnerabilidade em relao s situaes de emergncia; v) A natureza de seu processo de produo, que se constitui de pessoas cuidando de pessoas; vi) A dificuldade da autoridade do gestor pela inexistncia de uma nica linha de comando; vii) A operacionalidade baseada na coordenao dos esforos e atividades dos diferentes grupos de profissionais especializados e interdependentes, conseqncia do fato de ser uma organizao formal e, em certa medida, burocrtica; viii) A demonstrao de sua eficincia por meio do beneficio social; e, ix) A constante incorporao de tecnologia, o que aumenta sua credibilidade perante a sociedade (GONALVES, 1983; DARR, 1997 apud ZOBOLE, 2004). Daz (2003) inclui ainda outras caractersticas como: x) A gerncia que acontece por transferncia de risco, tornando-se por isso indispensvel o planejamento participativo; xi) O principal insumo que quem vai receber o servio, exigindo o respeito sua autonomia, devendo-se diminuir seu tempo de interveno; e por ltimo, xii) Os pacientes que no pagam, deixando de existir um controle direto do consumidor, nos casos das organizaes pblicas. Alm dessas caractersticas, o hospital contempla um universo de diferentes tipos de recursos materiais e humanos que, na busca das finalidades de assistncia, ensino e pesquisa, se articulam em sistemas de lgicas totalmente distintas. Esses sistemas incluem o assistencial, voltado para os cuidados direto pessoa e marcado pela lgica da significao, e

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o administrativo, que utiliza a lgica racionalizadora tpica de empresas, praticada por profissionais voltados ao provimento de recursos material, pessoal e financeiro, necessrios ao atendimento das atividades fins do hospital, buscando pelo controle social e pelos meios de produo fazer frente aos altos custos, o que nem sempre constitui tarefa simples (LVY e Col. 1981 apud ZOBOLE, 2004, p.35). Assim, considerando os recursos utilizados na estrutura hospitalar, que possui uma gama de diferentes tipos de profissionais, inmeros servios inter-relacionados, recursos tecnolgicos de ltima gerao e organizao cientfica e burocrtica compatvel com as atividades a serem desempenhadas, questiona-se: o hospital poderia ser visto como empresa? Se for, como ele deveria ser administrado? (ZOBOLE, 2004). Para responder a essas perguntas, a autora realizou uma anlise comparativa entre as caractersticas da empresa e do hospital, citando alguns pontos de convergncia e de distanciamento entre os dois conceitos. Dentre eles, foi destacado como uma das principais divergncias o fato de um hospital ser uma instituio que se sustenta no interesse coletivo da sade e o persegue independentemente de questes financeiras, caracterstica que no acontece numa empresa de mercado cujo principal foco o lucro. Por outro lado, como convergncia, foi visto que muitas de suas prticas administrativas so formalmente prprias de empresas o que aproxima a instituio hospital deste conceito. O interesse coletivo pela sade faz com que o setor operacional na organizao hospitalar concentre o poder sob o aspecto estrutural de uma burocracia profissional. Os padres de seus procedimentos, princpios ticos e legais, so definidos e fiscalizados por entidades do governo e de diversas categorias profissionais externas ao seu ambiente, o que confere ao corpo tcnico autonomia e independncia da gerncia estratgica. Isso contribui para que as organizaes hospitalares, pblicas ou privadas, estejam inseridas num ambiente complexo e singular que as condicionam a um funcionamento inadequado diante da lgica da caracterstica de empresa de mercado. Por ltimo, a pluralidade das partes interessadas no funcionamento de uma organizao hospitalar outra caracterstica que merece destaque, por conferir-lhe complexidade pela diversidade de interesses a contemplar:

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i) Dos usurios - que demandam assistncia das mais variadas formas; ii) Dos trabalhadores da sade - que buscam melhores remuneraes e condies de trabalho; iii) Dos acionistas, em se tratando de hospital privado - que objetiva o lucro, ou de representantes da sociedade ou do Governo, no caso de organizaes sociais ou pblicas; iv) Dos empresrios que mantm relao comercial com o hospital, fabricantes e distribuidores de insumos, seguradoras e planos de sade que tambm visam o lucro; e, finalmente, v) Dos poderes formalmente constitudos na gerncia hospitalar e no governo que tm seus interesses focados nos objetivos tcnicos e no alcance de metas programticas da poltica de sade (NOGUEIRA, 1994).

2.4 Gesto Hospitalar

Existem vrios sistemas que se pode utilizar na gesto de uma organizao, dentre eles encontra-se o sistema holstico que busca o atendimento das necessidades dos stakeholders de forma harmnica, juntando o pragmatismo da busca de metas, mas com respeito dignidade humana no trabalho por meio de uma seleo de ferramentas de gesto dos grandes modelos de gesto atual (OLIVA; BORBA, 2004, p.45). Para Daz (2003), no caso dos hospitais, a metodologia mais efetiva para sua gesto a construo de consensos para o estabelecimento de objetivos, metas e tomadas de decises. Ele defende que a participao nesses consensos deve ser ampla, acontecendo em todos os nveis de gerncia da instituio hospitalar, com o objetivo de melhorar a produo e humanizar a ateno.
Gerenciar um hospital supe planejar, dirigir, coordenar, motivar as pessoas, controlar o que se faz para conseguir as finalidades da instituio. As caractersticas das complexidades da organizao hospitalar impem estilos de conduo participativa (MARIN, 2002 apud DAZ, 2003, p.56, traduo nossa).

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O modelo de gerncia administrativa do hospital proposto por Daz (op. cit.) deve ser o participativo buscando acordos pelos objetivos institucionais. Deve ocupar-se dos processos gerenciais para que estes possam ser geridos a partir de uma viso sistmica de interao e interatuao para a melhoria dos seus sete campos de ao que so: a) relacionar o hospital com o entorno poltico, setorial e social; b) construir os objetivos em mdio prazo; c) melhorar os aspectos produtivos (gesto por processo); d) melhorar a gesto cotidiana; e) conter o aumento dos gastos; f) racionalizar os custos; e, g) melhorar a capacidade tcnica e o clima organizacional. O autor defende que a gesto profissional dos hospitais, com o compartilhamento das responsabilidades e das tomadas de decises, permitir o desenvolvimento da instituio como uma empresa de conhecimento e de relaes humanas, de construo de misso e de viso compartilhada, impulsionada por valores institucionais onde as equipes de trabalho, com uma concepo sistmica organizacional, estaro motivadas a vencer os desafios para atingir as metas. Para Diaz (op. cit.), um hospital uma empresa de multiprodutos que deve ser eficiente porque os recursos so limitados e a demanda crescente. uma instituio que deve desenvolver mecanismos de aprendizagem organizacional em vrios aspectos procurando manter o foco estratgico nas perspectivas apresentadas no Quadro 4, ajudando no contexto poltico e melhorando todo o sistema de sade.
QUADRO 4: As Sete Perspectivas Estratgicas Hospitalares
PERSPECTIVAS ESTRATGICAS 1 Econmica, Financeira, Oramentria, Faturamento. 2 Produo, Utilizao. 3 Qualidade Tcnica. 4 Formao, Aprendizagem, Processos. 5 Satisfao do usurio e do cliente interno. 6 Resposta aos requerimentos da comunidade, demandas sanitrias. 7 Influncia poltica, definindo prioridades. Fonte: adaptado de DAZ (2003).

Alm disso, Prez (2001 apud DAZ, 2003) acredita que uma empresa sanitria que deseje aumentar sua competncia deve comear a diferenciar sua gesto em: a) gesto estratgica; b) gesto executiva; e, c) gesto operativa.

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A Gesto Estratgica o processo no qual a alta direo ou gerncia planeja sobre os objetivos a curto, mdio e longo prazo, analisando o ambiente externo de mercado, procurando identificar como ir superar suas ameaas, aproveitar suas oportunidades e usar as polticas que serviro para melhorar seus relacionamentos com os usurios, empregados e comunidade (FORTUNA apud DAZ, 2003). A Gesto Executiva que deve implementar as diretrizes estratgicas na produo assistencial, solucionando os problemas para que a sua direo possa desenvolver a gesto operativa. Por sua vez, a Gesto Operativa est sustentada na gesto de vrios segmentos do ambiente hospitalar, quais sejam: gesto de pacientes, gesto clnica, gesto de variabilidade, gesto de processos e na ateno mdica que compreende distintos aspectos da produo assistencial (DAZ, 2001).
QUADRO 5: Componentes da Gesto Operativa Hospitalar
GESTO OPERATIVA Gesto de Pacientes Gesto Clnica Gesto de Variabilidade Gesto de Processos Gesto da Ateno Mdica Fonte: adaptado DAZ (2001)

i) Gesto do paciente - est voltada para a melhoria da eficincia institucional, e procura facilitar o acesso dos servios aos usurios, com menos burocracia, mais satisfao, ouvidoria e diligncia. Ela tem como pilares os servios de admisso, ateno ambulatorial, emergncia, ateno mdica imediata, unidade de consultrios externo e estudos complementares distribudos em blocos funcionais. (DAZ, 2003, p. 60). ii) Gesto clnica - refere-se administrao da prtica assistencial que permite oferecer aos usurios os melhores resultados assistenciais possveis (efetividade), demonstrando capacidade de melhorar o quadro clnico do paciente (eficcia), com o menor inconveniente para o paciente e os menores custos para a sociedade (eficincia). A gesto participativa com objetivo nos servios deve ter por base a gesto clnica porque ela gera o impulso que provem do ncleo do trabalho clnico.

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iii) Gesto de variabilidade - fundamenta-se nas coisas mutveis como os pacientes, a evoluo tecnolgica, a organizao da oferta, os incentivos e o despreparo profissional. a conformao de uma organizao de alto desempenho onde os que constituem o ncleo operativo esto capacitados no mbito tercirio, no qual exige uma condio importante de seu nvel de independncia e autonomia nas decises relacionadas com os pacientes. iv) Gesto por processos assistncias - o conjunto de procedimentos diagnsticos, teraputicos e preventivos complexos que servem para alterar o curso natural da doena, prevenir, curar, reabilitar, dando respostas s expectativas dos clientes internos e dos usurios. v) Gesto da ateno mdica leva os gestores a compreenderem e atuarem num contexto de especificidades de ateno mdica adquirindo de forma permanente, novas capacidades que os habilitam na formulao inteligente de objetivos e controles de gesto. Isto traduz um novo marco dentro da gerncia institucional hospitalar que a produtividade social, que consiste em maximizar a eficcia de ateno, a satisfao do usurio, gastando a menor quantidade de recursos possveis. O autor coloca que o hospital deve ser gerido como uma empresa, porque a sade responsabilidade do Estado, portanto ele deve prover resultados efetivos, eficiente, que assegurem os aspectos de equidade e respostas integradas ante o aumento da demanda. Neste processo, uma das aes mais importantes que deve ser priorizada o esforo para se introduzir uma gesto eficiente dos prestadores de servios sanitrios, desenvolvendo estratgias e ferramentas para implementar essas mudanas, focando assim na melhoria do sistema de sade. Um dos recursos fundamentais para essa mudana est nos dirigentes, na transformao da funo gerencial e na participao dos atores. Para Bourdieu (1993 apud DAZ, 2003):
ator no aquele que atua conforme o lugar que ocupa na organizao social, e sim o que modifica o entorno material e todo o ambiente social em que est colocado ao transformar a diviso do trabalho, os modos de deciso, as relaes de dominao e as orientaes culturais. Pode se tratar de uma pessoa ou uma equipe. (BOURDIEU, 1993 apud DAZ, 2003, p.61, traduo nossa)

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Hoje, o grande desafio do Gestor Hospitalar o desenvolvimento gerencial. A funo de direo necessita de um apoio claro pela existncia de uma interfase hierrquica complexa entre a influncia poltica, a configurao da rede de servios e as necessidades da comunidade (DAZ, 2003). As autoridades hospitalares devem reconhecer que so gestores de uma rede, isto , que eles so o ponto de destino de uma transferncia de risco cuja autoridade de gerenciamento parcial, pois muitas vezes necessitam de poder, porm no dispem de instrumentos de gesto adequados. Existe um distanciamento complexo entre os gestores e os profissionais da rea que emperram a evoluo das instituies, aumentando os custos, colocando em dificuldade a imagem corporativa e interferindo na formao das reas clnicas. Daz (2002) diz que para diminuir essa lacuna entre gestores e profissionais, devese implementar trs aes bsica: i) Melhorar a formao e o aperfeioamento dos gestores os investimentos na formao e aperfeioamento no devem focar somente nas aquisies de conhecimentos e habilidades, mas gerar e compartilhar dvidas, vises, compromissos frente aos agentes sanitrios e sociedade, dividindo no apenas os problemas de seu meio e de seus usurios, mas tambm o conhecimento da complexidade dos paradigmas envolvidos no processo de melhorias; ii) Modificar o sistema financeiro insuficiente e de carter histrico antes de definir os gastos a serem realizados com a sade por meio de anlises econmicas e de mercados, deve-se, primeiramente, analisar quanto ser necessrio para atender as necessidades existentes e, somente a partir da, definir como resolv-las; e, iii) Transformar o esquema contratual este ltimo item envolve desde o compromisso de gesto assumido pela empresa at o gerenciamento do fator humano, que envolve os profissionais atuantes, os demais funcionrios, como tambm o cidado que se dirige instituio para suprir alguma necessidade relacionada rea fim. Rubio (apud DAZ, 2003) descreve o que se deve gerenciar numa instituio hospitalar, em 8 itens que so apresentados no Quadro 6.

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QUADRO 6: Aspectos para Gerenciamento na Instituio Hospitalar

1 O QUE SE DEVE GERENCIAR A sade das pessoas JUSTIFICATIVA Porque num hospital os profissionais lidam com coisas bem diferentes como nascimento e a morte. So aes integradas e complementares. Porque so seqncias de aes e intervenes dirigidas na entrega de servio integral ao usurio. Pela necessidade de aumentar a competncia, melhorar em aspectos tcnicos e em servio ao usurio, alm de buscar incorporar novos avanos tcnicos. O hospital uma instituio de mxima interrelao social. As pessoas que esto ou se sentem enfermas so ajudadas por outras que se sentem saudveis. Isso faz com que seja a organizao mais complexa de se gerir. Os cidados, os profissionais da rea de sade, as pessoas e, geral, os gestores e os proprietrios, porque conforme visto anteriormente, tm interesses distintos. Dos quais 70% englobam recursos humanos. Pelos conflitos de interesses em relao aos objetivos organizacionais. Pelos conflitos de interesses em relao aos objetivos organizacionais

2 3

Os processos produtivos A gesto do conhecimento

Interrelaes pessoais

Os interesses das cinco coletividades que o integram

O grande volume de recursos econmicos 7 A prxis mdica e a medicina defensiva 8 A necessidade de objetivar os interesses de distintas coletividades e a luta pelo poder Fonte: Adaptado de DAZ (2003).

Rubio (op. cit.) ainda apresenta, no Quadro 7, as principais responsabilidades da gerncia.

QUADRO 7: Misses da Gerncia na Instituio Hospitalar

ITEM MISSES DA GERNCIA 1 Conduzir o hospital ao cumprimento da misso. 2 Relacionar o hospital com o diretrio ou conselho de administrao. 3 Relacionar a instituio com seu entorno. 4 Desenvolver a gesto estratgica. 5 Conter o aumento dos gastos e reduzir os custos. 6 Implementar o controle integrado da gesto. 7 Melhorar o clima organizacional. Fonte: Adaptado de DAZ (2003).

Basicamente administrar um hospital consiste em conduzi-lo ao cumprimento de sua misso ou razo de ser. Para essa conduo ser possvel necessrio ter uma viso e fixar objetivos coerentes com essa viso. A estratgia e a viso da empresa de sade devem estar alinhadas com o compromisso da organizao e de seus integrantes. Sem viso impossvel decidir racionalmente, no se tem noo do futuro e no h meta a ser alcanada (DAZ, 2002).

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A viso compartilhada o que se v nas organizaes inteligentes. Ela deve ser clara e conter os valores organizacionais para que possa ser repassada para toda a organizao buscando o comprometimento das equipes de trabalho. Isso implica inicialmente em trs tarefas vinculadas com o pensamento estratgico, que s podem ser implementadas por meio de planejamento, organizao, execuo, coordenao e controle da gesto: i) Vincular o hospital com seu entorno isto , com os usurios, as reas de influncia e programtica, os provedores e competidores, buscando as oportunidades, identificando as falhas de mercado, detectando as divergncias de informaes, levantando a demanda sanitria, trabalhando em redes de servios e melhor orientando as aes para os pacientes de primeiro nvel de ateno; ii) A gesto, o gerenciamento e o controle integral consiste em coordenar e motivar as pessoas para conseguir os objetivos planejados; e, iii) Manter o clima organizacional para o desenvolvimento mximo da capacidade de seus integrantes a base para a gerao do compromisso, de atitude e da parceria. Daz (2003) considera que todos esses fatores so necessrios para que o gerenciamento do hospital deixe de ser uma burocracia profissional para tornar-se um hospital com caractersticas de autogerenciamento e possa evoluir futuramente para uma autogovernabilidade.

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2.4.1 A Qualidade no Setor de Sade

A preocupao com a qualidade na rea da sade esteve presente desde as primeiras organizaes voltadas para os cuidados aos enfermos. Mas, somente na metade do sculo XIX, durante a guerra da Crimia, que se tem registro da implantao do primeiro modelo de melhoria contnua de qualidade em sade pela enfermeira inglesa Florence Nightingale, onde ela executou prticas relativas ao controle de infeco, diminuindo consideravelmente o nmero de soldados que morriam, apenas pelo cuidado em separar os enfermos infectados dos no infectados. Porm a sistematizao e os primeiros modelos voltados gesto da qualidade da assistncia mdica e hospitalar s aconteceram a partir de 1913, pelo mdico cirurgio norte-americano Ernest Amory Codman, quando ele publicou seus primeiros trabalhos sobre a necessidade e a importncia de se garantir a qualidade dos resultados das intervenes mdicas nas aes de sade (GASTAL; QUINTINO NETO, 1997). Na questo da qualidade, h um consenso no setor sade que os programas de qualidade devam focar, alm das condies de infraestrutura fsica, os processos e os resultados. Este conjunto, apesar de identificar elementos importantes e imprescindveis para a qualidade dos servios, o que se tem observado que ele se restringe ao diagnstico e ao posicionamento das organizaes com base em modelos referenciais. Geralmente, o que se tem visto a identificao do problema sem apontar sua soluo, o que induz descontinuidade do processo de melhoria (VIEIRA; CARVALHO, 1999). Donabedian (1990) ampliou o conceito de qualidade em sade com o que ele chamou de sete pilares da qualidade: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e equidade, Quadro 8.

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QUADRO 8: Pilares da Qualidade e Seus Conceitos

PILARES DA QUALIDADE EFICCIA DESCRIO O melhor que se pode fazer para melhorar a sade nas condies mais favorveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstncias. O grau em que o cuidado, cuja a qualidade est sendo avaliada, ala-se ao EFETIVIDADE nvel de melhoria da sade, que os estudos de eficcia tem estabelecido como alcanveis. a medida do custo com o qual uma dada melhoria na sade alcanada. Se EFICNCIA duas estratgias de cuidado so igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente a de menor custo. Medida onde os efeitos do cuidado da sade no so avaliados em forma OTIMIZAO absoluta, mas relativamente aos custos; onde adicionar benefcios pode no ser vivel devido ao alto incremento nos custos. Sinnimo de adaptao do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famlias. Depende da efetividade, eficincia e ACEITABILIDADE otimizao, alm da acessibilidade do cuidado, das caractersticas da relao mdico-paciente e das amenidades do cuidado. Aceitabilidade do cuidado da forma em que visto pela comunidade ou LEGITIMIDADE sociedade em geral. Princpio pelo qual se determina o que justo ou razovel (aceitvel) na EQUIDADE distribuio do cuidado e de seus benefcios entre os membros de uma populao. Fonte: Adaptado de DONABEDIAN (1990).

Donabedian (1992) tambm definiu um quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliao de qualidade em sade envolvendo estrutura, processo e resultado, que correspondem s noes de Teoria Geral de Sistemas: input-process-output (Quadro 9).
QUADRO 9: Conceitos da Teoria Geral de Sistemas
DESCRIO Recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios para a assistncia mdica. Inclui financiamento e disponibilidade de mo de obra qualificada. PROCESSO Atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes, com base em padres aceitos. A anlise pode ser sob o ponto de vista tcnico e/ou administrativo. RESULTADO Produto final da assistncia prestada, considerando sade, satisfao de padres e de expectativas. Fonte: Adaptado de DONABEDIAN (1992). ITEM ESTRUTURA

a) Estrutura envolve a parte fsica, a disponibilidade de equipamentos, organizao

dos servios at a capacitao dos indivduos que prestam servios. Apesar da dificuldade em quantificar a influncia desses componentes na qualidade final da assistncia prestada, no h dvida que as estruturas mais adequadas aumentam a probabilidade da assistncia prestada ser de melhor qualidade.

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b) Processo so as atividades desenvolvidas entre os profissionais de sade e os

pacientes. sobre essas relaes que se obtm os resultados da assistncia. Nos processos aparecem os aspectos ticos e da relao mdico/profissional/equipe de sade-paciente. Normalmente tudo que diz respeito ao tratamento diretamente e no momento em que ele est ocorrendo pode ser considerado um processo.

c) Resultado devido dificuldade de uma definio precisa acerca da boa prtica

mdica, o resultado da assistncia se restringe s mudanas observadas no estado e sade do paciente, que podem ser atribudas assistncia mdica. Porm para que isso corresponda mensurao precisa da qualidade da assistncia mdica, necessrio isolar as demais causas das mudanas. Essa classificao proposta por Donabedian (op. cit.) tem por objetivo a sistematizao da complexidade da sade, permitindo que, a partir dela, se estabeleam indicadores especficos para cada uma das dimenses consideradas. O autor desenvolveu esse trabalho a partir do monitoramento do desempenho clnico objetivando a melhoria da qualidade, pois segundo ele, o desempenho da atividade mdica o foco central e tudo se passa a partir da tica desse profissional. Gurgel e Vieira (2002) defendem que a teoria sistmica tem se mostrado insuficiente para o desenvolvimento de programas de qualidade e processos de mudanas sustentveis com possibilidades de xito no setor de sade. Isto ocorre devido complexidade do setor e aos inmeros tradeoff a considerar, sobretudo quanto satisfao do cliente em conflito direto com a racionalidade tcnica do processo de trabalho em sade. A percepo da qualidade, e conseqentemente seu gerenciamento, poder variar amplamente dependendo da forma de sua implementao, pois sofre grande influncia do grupo da organizao que estar conduzindo o processo, podendo vir a comprometer a preciso e confiabilidade dos resultados obtidos (VIEIRA, 1997 apud GURGEL; VIEIRA, 2002). Estas disjunes terico-conceituais apresentadas e os problemas metodolgicos dos programas tm levado aplicao de solues superficiais que no geram ganho institucional ou no resolvem o problema na origem, restringindo-se, muitas vezes, aplicao de um pequeno conjunto de tcnicas, incompatveis com o grande nmero de

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variveis e elementos estruturais envolvidos em seus processos (GASTAL; QUINTO NETO, 1997). Malik e Schiesari (2002, p. 8) tambm entendem a complexidade na avaliao da qualidade em sistemas de sade e sugerem seu desenvolvimento de maneira global, tendo em vista que as metodologias de avaliao disponveis so muito mais apropriadas para responder s caractersticas dos servios de sade de modo isolado, ou aplicveis a programas em desenvolvimento ou desenvolvidos. Conforme Vieira (1997 apud GURGEL; VIEIRA, 2002), a Gesto Estratgica da qualidade engloba uma multiplicidade de fatores muito difceis de enquadrar num esquema prescritivo simplificado. Para isso, necessria uma abordagem da realidade organizacional que fundamente a ao gerencial a partir de um conjunto amplo de teorias no-circunscritas ao ambiente intraorganizacional. Neste sentido, a evoluo dessas prticas no setor sade deve enfatizar aspectos gerenciais aliados aos processos assistenciais (GASTAL; QUINTO NETO, 1997), fundamentados na perspectiva do direito sade como um bem pblico, dentro do contexto da cidadania.

2.4.2 A Qualidade nos Hospitais Brasileiros

Nos ltimos anos, os hospitais brasileiros tm procurado melhorar seus processos de gesto tentando mudar a imagem de instituio de baixa qualificao para atendimento populao usuria, que muitas vezes enfrenta a realidade de no ser bem atendida. Em funo da conscientizao da populao em relao aos seus direitos e da cobrana do governo sentindo-se pressionado por seus eleitores, os hospitais comeam a implementar melhorias nos processos de gesto, buscando resgatar a credibilidade e o respeito de seus servios e de seus profissionais. Assim, motivados por esse desejo, os hospitais comearam a aderir aos programas de qualidade. Comprovar excelncias nos servios uma tendncia cada vez mais forte entre as empresas da sade, atribudas no somente ao cumprimento das imposies legais, mas tambm na necessidade de credibilidade junto a seus clientes. Com referncia qualidade no 59

setor de sade Novaes (1998 apud AZEVEDO, 2002, p.3) afirma que o desenvolvimento de Programas de Garantia de Qualidade uma necessidade em termos de eficincia e uma obrigao do ponto de vista tico e moral. Para o autor existem, no mnimo, quatro formas de avaliar e atestar a qualidade dos servios de uma instituio hospitalar no Brasil. A primeira delas composta por um conjunto de procedimentos burocrticos que habilita a organizao para o funcionamento na rea de sade, que so a habilitao e a licena sanitria ou alvar, fornecidas pela autoridade sanitria jurisdicional, pela Agncia de Vigilncia Sanitria ou por outra entidade com autoridade e competncia para este propsito. A segunda forma de avaliao acontece no momento de classificar os servios que so prestados pela instituio. Por meio desse critrio de classificao possvel determinar as funes, a concentrao das atividades e os benefcios de acordo com o tipo de estabelecimento em anlise. Essa categorizao que determina quais os servios que podem ser prestados e quais so as redes provedoras. A terceira forma de avaliao acontece por meios dos programas de autoavaliao (pesquisa in loco) onde so monitoradas as atividades hospitalares, baseadas em critrios aceitveis e explcitos de desempenho. Por ltimo, h a Acreditao Hospitalar que o mtodo de avaliao externa dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente definidos. O objetivo de todas essas prticas garantir a qualidade da prestao dos servios hospitalares aos cidados usurios, incentivando as organizaes de sade continua busca de melhoria em seus processos. Os autores Malik e Schiessari (2002), alm da Acreditao Hospitalar da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), apontam outros dois modelos de avaliao externa da qualidade bastante conhecidos que so a International Standardization Organizations (Normas ISO) e o Prmio Nacional da Qualidade (PNQ).

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Ainda existe o Prmio Nacional de Gesto Pblica (PQGF), que o Prmio Qualidade do Governo Federal cuja finalidade reconhecer e premiar as organizaes pblicas com qualidade em gesto, que comprovem alto desempenho institucional. O Prmio tem o propsito de contribuir para a transformao da gesto pblica estimulando, pelo reconhecimento, aquelas que evidenciam melhoria gerencial na direo da inovao, da reduo de custos, da qualidade dos servios e da satisfao do cidado. O PQGF acontece em ciclos anuais de premiao onde so avaliados e reconhecidos os processos de gesto de cada instituio candidata, tomando-se por base o Modelo de Excelncia em Gesto Pblica MEGP, do GesPblica.

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3 AVALIAO DE DESEMPENHO

Este captulo apresenta uma abordagem sobre a medio de desempenho como um instrumento de gesto. Essa abordagem realizada a partir da reviso da literatura relacionada ao processo de estruturao de um Sistema de Administrao do Desempenho, apresentando as etapas que devem contemplar este mtodo. Em princpio exposto um breve histrico acerca da evoluo das medidas de desempenho e tambm das principais caractersticas do processo de medio. Depois so apresentados e discutidos os principais modelos de deciso, de mensurao e mtodos, classificaes e abordagens encontradas na literatura para o desenvolvimento e implementao de sistemas de indicadores de desempenho. Como modelos de avaliao de gesto so apresentadas as metodologias de Acreditao Hospitalar e da Autoavaliao de Gesto do Programa do Governo Federal do GesPblica, no modelo de 250 pontos. Na ltima seo, o modelo do Balanced Scorecard apresentado, com a discusso das perspectivas e da sistemtica de estabelecimento de estratgias e de indicadores de avaliao.

3.1 O Conceito de Desempenho Organizacional e sua Aplicao em Organizaes de Sade

At a dcada de 80, havia uma predominncia de utilizao de medidas de desempenho relacionadas eficincia, tais como a produtividade fsica e financeira (por exemplo, custo e lucratividade). Segundo Bonnelli et al. (1994), a razo para o uso dessas medidas era a existncia de paradigmas taylorista e fordista de padronizao em massa e eficincia que dominavam as prticas gerenciais durante esse perodo. No Japo, durante os anos 50, as empresas, como a Toyota Motors, precisaram fazer alteraes na organizao de seus processos de produo devido introduo de conceitos voltados flexibilidade como eficincia, reduo de estoques, parcerias com 62

fornecedores e foco nos requisitos dos clientes (SHINGO, 1996). Como conseqncia disso, houve a necessidade de introduzir e implantar novas tecnologias e filosofias de gesto e produo, como a Gesto da Qualidade Total (TQM) e o Just-In-Time (JIT), para que as empresas pudessem estar inseridas nesse novo ambiente competitivo. Verificou-se que somente os dados fornecidos pelos indicadores voltados ao modelo tradicional de contabilidade de custo no eram suficientes para fornecer informaes que possibilitassem avaliar o grau de competitividade dessas empresas no contexto de mercado. Seriam necessrias informaes complementares que avaliassem a organizao sob vrios aspectos. Na concepo de Moreira (1996):
Um Sistema de Medio de Desempenho um conjunto de medidas referentes organizao como um todo, s suas parties (divises, departamento, seo etc.), aos seus processos, s suas atividades organizadas em blocos bem definidos, de forma a refletir as diferentes caractersticas de desempenho em cada nvel da empresa (MOREIRA, 1996, p.17).

Logo, o sistema de medio de desempenho tem por objetivo estabelecer o grau de evoluo, estagnao ou involuo dos processos e atividades da empresa, assim como o grau da adequao ao uso de seus bens e servios. Ele deve fornecer informao adequada e no momento preciso, a fim de prover aes preventivas e/ou corretivas que levem conquista de metas e objetivos da empresa. Para Bond et al. (2001), o desempenho das organizaes o produto da anlise de todas as atividades de uma empresa, desde a formulao das estratgias at a anlise de aes e resultados alcanados. Portanto, o gerenciamento do desempenho pode indicar se as empresas iro ou no conseguir atingir as metas estabelecidas. Contudo, para gerenciar o desempenho de uma organizao h necessidade de um sistema de medio que permita o monitoramento, manuteno e controle das atividades; alm de viabilizar o seu crescimento e aprimoramento contnuo. Surge, assim, a importncia atribuda aos indicadores no controle das operaes, quais sejam: conhecer e identificar pontos crticos que possam vir a comprometer o desempenho e auxiliar no processo de implementao e gerenciamento das melhorias e mudanas (BOND, 2001.).

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Ademais, essas mudanas fizeram com que as empresas comeassem a sentir a necessidade de introduzir medidas quantitativas e qualitativas em seus controles, que permitissem avaliar seus desempenhos relativos a essas novas dimenses competitivas. Kaplan e Norton (1996) destacam que a base para o sucesso de um sistema de medio de desempenho, tem como princpio: medir somente as coisas que indiquem o sucesso organizacional; manter um conjunto de medidas equilibradas, considerando as perspectivas das pessoas que tomam decises, incentivando a participao sobre o que deve ser medido; envolver os funcionrios na configurao e implementao do quadro de indicadores de desempenho; alinhar os objetivos e as estratgias organizacionais com as medidas, de forma a proporcionar suporte tomada de decises; e orientar os esforos para cumprimento das metas estabelecidas. De acordo com Gonalves (2002), aplicar bem os indicadores para a medio de desempenho, possibilitando um maior conhecimento dos processos relacionados aos pontos crticos de sucesso, permitindo uma avaliao contnua da eficincia dos processos e das pessoas, deve ser uma caracterstica fundamental nas organizaes. Dessa forma a gesto organizacional deve estar fundamentada nos resultados apresentados por seus indicadores de desempenho. No setor pblico, onde a prtica mais comum tem sido a avaliao ligada ao controle tendo como premissa bsica o cumprimento dos requisitos legais, o processo de avaliao mais complexo, pois deve ainda considerar os resultados sociais gerados. Assim, a natureza da avaliao da gesto do setor pblico tem um foco diferenciado do setor privado que predominantemente administrativo.

3.1.1 Indicadores de Desempenho

Segundo Oliva e Borba (2004), para o desenvolvimento de um Sistema de Administrao do Desempenho, primeiro necessrio passar pelo entendimento das classificaes dos indicadores tratadas na literatura.

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Os autores destacam as classificaes de maior importncia, que so:

a) Financeiro versus no financeiro alm dos indicadores financeiros so

necessrios outros tipos de indicadores no-financeiros para complementar o Sistema de Administrao do Desempenho;
b) Global versus parcial os indicadores globais auxiliam a alta administrao,

enquanto os indicadores parciais so orientados para os gestores mdios e suas reas de atuao;
c) Interno versus externo os indicadores internos servem para monitorar os aspectos

internos da organizao e os externos para monitorar o ambiente externo da organizao, tais como clientes e fornecedores;
d) Hierarquia organizacional o enfoque nessa classificao a utilizao da

estrutura organizacional que define as relaes verticais da organizao com base para integrao dos indicadores de desempenho; e,
e) rea de aplicao o entendimento que cada unidade na organizao precisa ter

seus prprios indicadores de desempenho. O passo seguinte para o desenvolvimento de um Sistema de Administrao de Desempenho, para Flapper et al. (apud OLIVA; BORBA, 2004), consta de um mtodo que deve conter, no mnimo, trs etapas: a) definio dos indicadores de desempenho; b)

definio das relaes entre eles; e, c) fixao de metas de valores para eles. Na Etapa 1 Definio dos Indicadores de Desempenho, podem ser consideradas duas abordagens, tanto de baixo para cima (operacional/estratgico) como de cima para baixo (estratgico/operacional). No primeiro caso, os indicadores partem das atividades realizadas na organizao e, no segundo, o foco est nas funes da organizao e nas responsabilidades de quem executa as atividades. Na Etapa 2 Definio das Relaes entre os Indicadores de Desempenho, as relaes entre os indicadores podem ser de dois tipos, relaes internas, usadas dentro do contexto de uma funo e relaes externas, quando se usa indicadores de diferentes funes. Na Etapa 3 Fixao de Metas de Valores para os Indicadores de Desempenho, um sistema de Administrao de Desempenho no caracterizado somente por um conjunto de Indicadores de Desempenho, mas tambm pelo alcance de valores que justificam suas

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diferentes aes. As metas devem ser negociadas tanto para atender aos objetivos da alta administrao, como tambm para ser vivel a sua execuo por quem operacionaliza as atividades. Os autores chamam a ateno para o cuidado que se deve ter com a atualizao dos indicadores aps a implantao do Sistema de Administrao de Desempenho. Alm disso, eles alertam para o fato de que o Sistema especfico para a realidade da organizao, na poca da sua definio. Caso acontea alguma mudana no ambiente de negcio da organizao, o Sistema deve ser novamente formatado para a nova realidade. Apesar de existirem diversas propostas de Sistemas de Administrao de Desempenho, Oliva e Borba (2004) identificaram os trs pontos comuns a todas elas, que so: a) as medidas de desempenho devem derivar da estratgia de negcio; b) h uma hierarquia no conjunto das medidas de desempenho, devendo ocorrer uma integrao nas funes de negcio; e, c) as medidas devem refletir todo o ambiente de negcio. Desta forma, a medida de desempenho deve estar presente em todos os nveis hierrquicos, ou seja, alta administrao, nvel operacional e ambiente empresarial interno e externo. E os indicadores de desempenho devem permitir a mensurao, anlise e aperfeioamento dos resultados do negcio da empresa, para que os administradores possam alinhar a estratgia e os objetivos ao desempenho global do negcio (OLIVA; BORBA, 2004). Para o sucesso na implementao de uma estratgia de negcio necessrio ainda que a empresa equilibre estratgia discutida e divulgada, um sistema de gesto coerente e um sistema de administrao de desempenho adequado. Porm de nada adiantar tudo isso se a empresa no dispuser de ferramentas que auxiliem a anlise e a tomada de deciso a respeito do que fazer com os resultados alcanados por esses indicadores.

3.1.2 Modelos de Deciso

O significado da palavra modelo, como afirma Guerreiro (1989 apud SANTOS; PONTE, 1998), uma representao simplificada da realidade com o objetivo de facilitar a compreenso de estruturas e relaes complexas, por meio da identificao de aspectos fundamentais relativos ao problema enfocado. 66

Ao considerar a administrao sob uma perspectiva cientfica, Cornlio (1999) aborda a influncia da Teoria Clssica da Administrao dominada, principalmente, pela racionalidade econmica. Segundo os pressupostos da Teoria Clssica, a tomada de deciso dever ser baseada em um processo de seleo e escolha que conduza quela alternativa que for considerada tima para a organizao. O estudo da deciso por meio de aes prescritivas e normativas estabelece regras e modelos que criam condies para que o tomador de deciso faa uma escolha racional, baseada na melhor opo dentre as alternativas que se apresentam. No sistema empresa, para Oliva e Borba (2004), o modelo de deciso um elemento de apoio ao processo decisrio, que permeia todo o processo de gesto. Ele uma ferramenta que d suporte aos gestores que os utilizam para predio dos resultados que viro das alternativas avaliadas, que devero resultar na melhor escolha. A Figura 2 apresenta o fluxo de um modelo de deciso. Para Guerreiro (1989 apud SANTOS; PONTE, 1998), o processo de tomada de deciso deve, alm de compreender as fases de planejamento, execuo e controle, considerar tambm as crenas, princpios e valores dos gestores e das partes interessadas da organizao, tendo por finalidade orientar todo o processo administrativo da organizao. Outro ponto importante a ser mencionado diz respeito incerteza inerente ao processo de escolha, que tende a diminuir quando utilizados modelos consistentes de deciso.

MISSO, CRENA E VALORES

MODELO DE GESTO

PROCESSO DE GESTO PLANEJAMENTO

AVALIAO DE DESEMPENHO EXECUO CONTROLE /

PROCESSO DECISRIO

Tomada de deciso

IDENTIFICAO DO PROBLEMA

FORMULAO DAS ALTERNATIVAS

AVALIAO DAS ALTERNATIVAS

SELEO DE UMA ALTERNATIVA

MODELO DE DECISO

FIGURA 2: Modelo de Deciso.

Fonte: Adaptado de FIPECAFI (1998, p.5).

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Para os autores, as decises so tomadas tanto no nvel estratgico como no operacional e administrativo, e so assim compreendidas: as decises estratgicas esto relacionadas com o ambiente da organizao; as decises operacionais envolvem a transformao interna dos recursos; e as decises administrativas preocupam-se com a estruturao dos recursos da empresa de modo a criar possibilidades de execuo com os melhores resultados. Santos e Ponte (1998) concluem que a estruturao do processo decisrio na concepo de vrios autores, Guerreiro (1989), Almeida (1996) e Santos (1995), convergem para as fases demonstradas no Quadro 10:
QUADRO 10: Fases do Processo Decisrio
FASE Caracterizao da necessidade de deciso Definio do objetivo Definio e obteno de informaes relevantes Formulao das alternativas Avaliao das alternativas DESCRIO Momento em que se define o objeto da deciso, ou seja, o que precisa ser resolvido. Identificao dos objetivos que devem ser alcanados com a soluo do problema Fase de definio e levantamento de informaes sobre as variveis que devem ser consideradas no processo de tomada de deciso Fase em que so formuladas as diversas opes de ao que podero solucionar o problema Fase de ponderao e anlise das conseqncias derivadas das vrias alternativas de soluo do problema Fase da escolha da alternativa que melhor se adequa soluo do problema

Escolha da alternativa Fonte: Adaptado de SANTOS; PONTE (1998).

Os modelos de deciso permitem que as consequncias das vrias alternativas sejam avaliadas antes de se tomar a deciso, possibilitando ao decisor escolher aquela que apresente os melhores resultados. Constituem, assim, um procedimento estruturado, no qual as diversas variveis que impactam a deciso podem ser organizadas e examinadas de modo sistemtico e consistente. Conforme definido por Santos (1995 apud SANTOS; PONTE, 1998):
diferentes tipos de modelos de deciso podero compor o banco de modelos do decisor; conforme a natureza da situao decisria, alguns modelos sero mais apropriados do que outros. O tipo mais adequado depender da natureza matemtica ou no das variveis envolvidas, dos objetivos do decisor, do grau de controle exercido sobre as variveis de deciso e do nvel de certeza associado com o ambiente da deciso. (SANTOS, 1995 apud SANTOS; PONTE, 1998, p. 45)

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Segundo Oliva e Borba (2004), quando o gestor toma deciso pela melhor alternativa de soluo, na verdade ele est procurando maximizar o volume de produtos ou servios de suas respectivas reas de responsabilidade, visando reduo de custos, esforando-se para ser eficiente segundo algum critrio operacional. Conforme os autores, essa busca de maximizao de resultados com a reduo de custos requer ento um modelo de mensurao que traduza para a mesma linguagem os critrios de eficincia operacional (OLIVA; BORBA, 2004, p.84).

3.1.3 Modelos de Mensurao

Shank e Govindarajan (1999) mencionam que, at a dcada de 80, a mensurao de desempenho era feita, quase que exclusivamente, com enfoque em aspectos financeiros, divulgados por meio de relatrios financeiros. Estes relatrios limitavam-se a fornecer demonstrativos de desempenho financeiro peridicos aps a consecuo dos fatos, mas sem os devidos esclarecimentos sobre os fatores que afetavam o desempenho da empresa. Como somente informaes financeiras no so suficientes para gerenciar a melhoria de desempenho de uma organizao, determinar o que medir passa, ento, a ser a primeira questo enfrentada pelos dirigentes quando se pensa em implantar um Sistema de Administrao de Desempenho. As mensuraes so necessrias, no contexto empresarial, para expressar objetivos e clarificar metas, bem como para controlar e avaliar os resultados das atividades envolvidas nos processos para atingir as metas. Os nveis de mensurao que integram os Sistemas Organizacionais, sugeridos por Sink e Tuttle (apud OLIVA; BORBA, 2004), so os apresentados na Figura 3.

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Sistemas fornecedores

Recursos (INPUT)

Processo de transformao (Atividade)

Produtos (OUTPUT)

Sistema cliente

Resultado da cadeia do valor

Eficincia (CPR/CER) 1 Q1 Q2 Q3 Q3 Q4

Eficcia (PO/PE) 1 Q5 Q5

Produtividade [(PO/PE)/(CPR/CER)] 1 Interno Externo

Resultado interno

Q6

FIGURA 3: Nveis de Mensurao de Sistemas Organizacionais7.

Fonte: Oliva e Borba (2004, p.87)

No Quadro 11 encontram-se as explicaes referentes a Figura 3, que mostra os Nveis de Mensurao de Sistemas Organizacionais.

QUADRO 11: Descrio dos Tipos de Mensurao

MENSURAO 1. Eficincia DESCRIO Preocupa-se com o menor custo possvel por unidade produzida. a razo entre os recursos estimados e os realmente consumidos na consecuo dos objetivos, metas e atividades. 2. Eficcia Relao entre resultados obtidos e resultados planejados. a realizao dos propsitos, objetivos, metas e atividades em quantidade, qualidade e prazo adequado. 3. Produtividade Relao entre os outputs produzidos por um sistema organizacional num determinado perodo de tempo e os inputs requeridos para produzir os mesmos outputs. Pode ainda ser classificada em: 3.1. Produtividade Quando se considera apenas um dos insumos Parcial utilizados, podendo ser mo de obra, capital, energia, matrias-primas, etc.; 3.2. Produtividade Quando se utilizam os insumos de capital e de Total dos Fatores mo de obra, simultaneamente, que so avaliados de acordo regras pr-estabelecidas que permite uma medida nica desses insumos; 3.3. Produtividade Quando outros fatores (particularmente Mltipla de Fatores matrias primas e energia), alm da mo de obra e do capital so considerados. 4. Resultado Econmico Est relacionado ao lucro e renda. Os autores entendem que o valor da empresa corresponde ao fluxo de benefcios futuros trazidos a valor presente, ou seja, benefcios significando lucro econmico. 5. Eficcia Empresarial A Administrao por Objetivos focaliza a eficcia das reas que integram as organizaes. Assim, a eficcia da Gesto o grau com que os gestores atingem os nveis de exigncias estabelecidos para os resultados associados aos seus cargos. Fonte: Adaptado de Oliva e Borba (2004, pp.86-94)

Q1, Q2, ....Q6 = Pontos de Verificao da Qualidade PO = Produtos Obtidos PE = Produtos Esperados CPR = Consumo Previsto de Recursos CER = Consumo Efetivo de Recursos

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3.1.3.1 Modelo de informao

Segundo Lemes (1996, p.99), Informao um conjunto de dados, que produz um conhecimento lgico e til para o receptor da mensagem. Guerreiro (1995) estende essa definio e menciona que modelo de informao um conjunto de critrios e procedimentos padronizados que definem a comunicao das informaes nas organizaes. O modelo deve definir: como as informaes sero distribudas aos gestores e seus colaboradores; como elas podero ser acessadas diretamente por eles, permitindo a facilidade de interao dos usurios por meio de um banco de dados unificado e estruturado pelo conceito de engenharia da informao; e como sero fornecidas com oportunidades para aes gerenciais no momento da ocorrncia dos eventos. Vale acrescentar que essas caractersticas devem apresentar uma relao custo/beneficio favorvel. A disponibilizao das informaes, alm de favorecer diretamente o aumento da produtividade nas organizaes, contribui, indiretamente, como um mecanismo poderoso para reforar o sentido de liderana de vrios postos da estrutura hierrquica (Passos, 1999, p.51). Essa informao til deve estar disponvel para cada posto de trabalho no momento exato de sua utilizao e com o contedo adequado necessidade do usurio. A integrao dos modelos de deciso, de mensurao e de informao pode ser visualizada na Figura 4, a seguir:

Modelo de deciso

Tomada de deciso

Modelo de mensurao

Informao

Modelo de informao

FIGURA 4: Integrao dos Modelos de Deciso, de Mensurao e de Informao

Fonte: Oliva e Borba (2004, p.105).

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3.1.4 Acreditao Hospitalar

A Acreditao Hospitalar est relacionada origem da palavra acreditar, que significa dar crdito, merecer confiana e credibilidade. O processo de Acreditao consiste numa avaliao da Qualidade dos Servios, tendo como referncia padres pr-definidos que expressam a viso de grupos da sociedade interessados em garantir as boas prticas dos servios prestados na rea de sade (ONA, 2001). Os primeiros registros que fazem referncia padronizao de hospitais datam de 1913, quando o Dr. Ernest Codman apresentou Sociedade Mdica do Condado de Filadlfia (EUA) sua dissertao "O Produto dos Hospitais". A obra pretendia estimular a reflexo e o debate em torno da padronizao dos hospitais, para que fosse possvel melhorar a qualidade dos produtos e do emprego dos recursos, melhorando a organizao como um todo (MALIK; SCHIESSARI, 2002). Com a nova proposta do Dr. Ernest Codman, alguns mdicos se reuniram para formar o Colgio Americano de Cirurgies, que instituiu o primeiro Programa de Padronizao de Hospitais, evoluindo, cinco anos depois, para a adoo de um padro oficial denominado "Padro Mnimo". Porm a Acreditao de organizaes de sade s surgiu nos Estados Unidos a partir de 1951, quando foi criada a Joint Commission, formada pela American College of Surgeons, American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association e Canadian Medical Association (MALIK; SCHIESSARI, 2002). Aos poucos a Acreditao foi se estendendo para outros pases, inclusive o Brasil, onde, em 1945, o Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC publicou documento contendo os critrios mnimos para sua realizao. Em 1992, houve a primeira reunio sobre Acreditao promovida pela Organizao Pan-Americana de Sade OPAS, em Braslia. Atualmente, o Governo Brasileiro, por meio do Ministrio da Sade, desenvolve o Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar com base no Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade, criado pela Portaria GM/MS 1.107, de 14 de junho de 1995. 72

Em novembro de 1997, aconteceu a reviso, adaptao e redao do manual brasileiro de Acreditao hospitalar a partir do manual para Acreditao de hospitais na Amrica Latina e no Caribe OPAS. Isto foi resultado da necessidade que as Instituies e Associaes de sade brasileiras sentiam em construir um instrumento de avaliao adaptado realidade nacional. Segundo Quinto Neto (1997), cinco aspectos foram considerados para esta criao: a) a falta de uma tradio de autoavaliao e de rigorosa reviso interna nos hospitais; b) o impacto insignificante dos programas de garantia da qualidade onde no existem programas de Acreditao; c) a dificuldade dos administradores hospitalares de decidirem sobre procedimentos inadequados realizados pelo pessoal tcnico; d) a carncia de informaes concretas sobre a eficincia, a adequao e a eficcia dos servios de sade; e, e) a presso externa sobre os servios de sade. A consolidao da verso final do manual brasileiro de Acreditao Hospitalar aconteceu em maro de 1998. No dia 05 de maio de 1999, foi assinada a Ata de instituio da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O processo de Acreditao Hospitalar no Brasil, nos dias atuais, est sendo operacionalizado pela ONA, com reconhecimento do MS por meio da Portaria 538, de 17 de abril de 2001 (MS). Em 17 de abril de 2002, o Ministrio da Sade e a ONA firmaram convnio por meio da Portaria n 538, na qual reconheceram o "Sistema Brasileiro de Acreditao como a nica ferramenta de avaliao da qualidade dos hospitais no pas, estabelecendo o compromisso de que o processo de Acreditao tivesse o foco nas estratgias do setor sade dos programas do governo. A ANVISA, que tambm parceira nesse processo, formalizou este ato por meio da Resoluo/ANVISA n 921, de maio de 2002. Estas parcerias tm permitido o planejamento em conjunto das aes de forma coerente, dentro da dimenso de cada rgo, aumentando as possibilidades de interao e discusses entre essas entidades. O Sistema Brasileiro de Acreditao tem por objetivo promover o

desenvolvimento e a implementao de um processo permanente de avaliao de sade, permitindo o aprimoramento contnuo da ateno, de forma a garantir a qualidade na assistncia de sade de nossos cidados, em todas as organizaes prestadoras de servios de sade do pas.

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Dentre as principais vantagens da Acreditao, pode-se destacar a segurana para os pacientes e profissionais e a qualidade da assistncia, promovendo uma melhor construo de equipe e melhoria permanente nos procedimentos hospitalares. Outra vantagem a possibilidade de se utilizar a Acreditao como um instrumento de gerenciamento, pois contempla critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira. Baseada nos padres definidos pela ONA (2001), de acordo com requisitos de complexidade, a organizao pode ser classificada em trs nveis. Para cada nvel so definidos itens de verificao que orientam a visita e a preparao do hospital. Os trs nveis de complexidade so crescentes e cada um deles tem princpios especficos, que so: Nvel 1 segurana: a referncia bsica, isto , o limite essencial da qualidade com o qual deve funcionar um servio hospitalar; Nvel 2 organizao: demonstra evidncias da adoo de planejamento na organizao da assistncia hospitalar; Nvel 3 prticas de gesto e qualidade: evidncias de polticas institucionais globais e sistmicas de melhoria contnua. A avaliao feita por meio de lista de itens de verificao, da observao do local, do contato com os profissionais dos diversos servios e cargos e com clientes e familiares. Baseados nos dados, os avaliadores podem considerar o hospital como no acreditado, acreditado, acreditado pleno ou acreditado com excelncia. importante ressaltar que a Acreditao Hospitalar no imposta pelo governo e, sim, solicitada pelo prprio hospital ou instituio de sade. O hospital ou servio de sade que recebe o certificado de Acreditao tem sua imagem melhorada perante a opinio pblica, fortalecendo a confiana da comunidade. Caso o servio de sade no seja Acreditado, receber o relatrio contendo os itens no atingidos e poder solicitar nova visita aps um ano, se, porventura, tiver interesse em receber este reconhecimento (MALIK; SCHIESSARI, 2002).

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3.2. Avaliao de Desempenho no Setor Pblico Brasileiro - Modelo de Excelncia de Gesto (MEGP) do GesPblica

A avaliao como tcnica de gesto administrativa ajuda a melhorar o desempenho das organizaes porque produz informaes necessrias ao conhecimento dos processos e de seus resultados, baseado nas estratgias e planos, propiciando o entendimento das distores que afetam o seu sistema produtivo. Por estes motivos, as empresas necessitam realizar a medio de seu desempenho, para que possam identificar as atividades que agregam valor aos seus produtos e/ou servios, realizar comparaes de desempenho com seus concorrentes e rever estratgias organizacionais para curto, mdio e longo prazo com foco na melhoria dos resultados. No Brasil, as organizaes pblicas tm focado a avaliao de gesto, quase que exclusivamente, nas funes de controle com nfase no cumprimento dos requisitos legais, principalmente aos que dizem respeito ao uso dos recursos financeiros. O objetivo dessa avaliao praticamente se resume na anlise dos resultados obtidos entre o oramento previsto e o executado (LIMA, 2007). O autor destaca ainda que, apesar desse tipo de avaliao ser necessrio, ele muito restrito, pois no considera objetivos e resultados de longo prazo que a principal funo de uma avaliao de gesto. Nesse tipo de avaliao, possvel at igualar o oramento previsto ao executado sem, no entanto, caminhar em direo aos objetivos da misso da organizao. S (2005) destaca que a dificuldade em avaliar a gesto pblica deve-se existncia de muitos fatores intangveis, peculiares s organizaes pblicas, que dificultam a identificao de indicadores para aferio. Isso faz com que a natureza da avaliao no setor pblico se diferencie do setor privado, tornando-se necessria a utilizao de modelos distintos. No Quadro 12 so apresentadas algumas dessas diferenas.

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QUADRO 12: Caractersticas Distintas entre Administrao Pblica e Privada Caracterstica Administrao Pblica Administrao Privada Objetivo Publicidade Pessoas Regida pela supremacia do interesse pblico. Necessidade de controle social que implica em garantia da transparncia. Tratar todos igualmente e com qualidade. Conduzida pela autonomia da vontade privada. Preservao e proteo dos interesses dos dirigentes e acionistas. Pode usar estratgias de segmentao de mercado, diferenciando o atendimento de seus cliente. Busca o lucro. Recursos particulares com interesses capitalistas. Pode fazer tudo que a lei no probe.

Receita Mantenedores Legislao

Busca gerar valor para a sociedade. Contribuies compulsrias de cidados e empresas. S pode fazer o que a lei permite.

Fonte: Adaptado do IAPG (2008/2009) GesPblica.

Para a medio do desempenho organizacional, Rummeler e Barche (1994) definem trs nveis possveis de avaliao. O primeiro nvel diz respeito ao gerenciamento da organizao; o segundo nvel, ao gerenciamento dos processos; e, o terceiro nvel, ao gerenciamento do trabalho dos executores. J para um sistema de avaliao de resultados da gesto pblica, Ospina (2002) sugere um modelo composto de trs enfoques de anlise: macro, mdio e micro. O macro trataria do desempenho do governo na implementao de suas polticas pblicas, o mdio consideraria o desempenho das organizaes pblicas e o micro mediria a contribuio produzida pelo desempenho dos servidores no cumprimento da misso. Alm disso, Ospina (2002) ainda destaca a diferena entre os termos medio do desempenho e gesto do desempenho, mostrando que o primeiro se refere criao de um sistema de indicadores com mecanismos de medio para aferir o desempenho das polticas, organizaes e servidores pblicos; e o segundo se refere ao uso dessas informaes no momento das tomadas de decises dos gestores das organizaes. O aprendizado gerado quando se usa os indicadores de desempenho de maneira sistemtica e correta, consiste na diferena entre medio e gesto do desempenho. A maior dificuldade a ser enfrentada consistir na criao de uma cultura organizacional que priorize o hbito dessa prtica como ferramenta de gesto.

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Lima (2007) defende que avaliar um sistema de gesto consiste em verificar a aderncia entre a composio, direcionalidade, princpios e caractersticas de um sistemamodelo. O autor explica que a composio diz respeito aos elementos que integram o sistema-modelo onde a direo caracterizada pelo tipo de liderana; o planejamento requer planos e estratgias; o cidado e a sociedade so os mantenedores e destinatrios dos servios da organizao; a gesto corporativa da informao e do conhecimento devem servir de base para a tomada de decises; a fora de trabalho deve ser motivada e capacitada para exercer suas funes; os processos devem ser eficientes; e os resultados devem atender aos objetivos da misso da organizao. No Brasil, o Ministrio de Planejamento, Oramento e Gesto, por meio do Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao GesPblica, compreendendo que um dos maiores desafios do setor pblico brasileiro de natureza gerencial, buscou um modelo de gesto focado em resultados e orientado para o cidado. Esse modelo de excelncia em gesto se baseou em modelos de padro internacional, expressando o entendimento vigente sobre o estado da arte da gesto contempornea. Ele foi concebido partindo-se da premissa de que a administrao pblica tem que ser excelente sem deixar de considerar sua natureza pblica. Considerando esses fatores foi definido o Modelo de Excelncia de Gesto Pblica MEGP.

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3.2.1 Princpios e Fundamentos do MEGP

O Modelo de Excelncia de Gesto Pblica MEGP tem como base os cinco princpios Constitucionais da administrao pblica e como pilares os treze fundamentos da excelncia gerencial que, juntos, indicam os valores e diretrizes estruturais que devem orientar o funcionamento do sistema de gesto das organizaes pblicas. Os princpios constitucionais so os citados no artigo 37, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988, que diz: a administrao pblica direta e indireta de qualquer dos poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer aos princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia (CF, 1988, Art.37). Dessa forma, a gesto pblica tem que ser legal, impessoal, moral, pblica e

eficiente, conforme descritos abaixo, Quadro 13:

QUADRO 13: Princpios Constitucionais da Gesto Pblica
Princpio Constitucional Legalidade Impessoalidade Moralidade Publicidade Eficincia Descrio Estrita obedincia lei, pois nenhuma gesto poder ser reconhecida como de excelncia revelia da lei. No fazer acepo de pessoas, sendo os tratamentos diferenciados restritos aos casos previstos em lei. Pautar a gesto pblica por um cdigo de moral, que so princpios de aceitao pblica. Ser transparente, dar publicidade aos fatos e aos dados induzindo ao controle social. Maximizar o que deve ser feito ao menor custo possvel, ou seja, buscar a melhor relao entre qualidade do servio e qualidade do gasto.

Fonte: Adaptado do GesPblica (PQGF 2008/2009, p. 9).

O MEGP tem como fundamentos: o pensamento sistmico, o aprendizado organizacional, a cultura da inovao, a liderana e constncia de propsitos, a orientao por processos e informaes, viso de futuro, gerao de valor, comprometimento com as pessoas, foco no cidado e na sociedade, desenvolvimento de parcerias, responsabilidade social, controle social e, por ltimo, gesto participativa. Conforme diretrizes do Instrumento de Avaliao da Gesto Pblica Ciclo 2008/2009, do MP/Seges, os fundamentos so assim definidos, Quadro 14:

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QUADRO 14: Fundamentos da Gesto Pblica

Fundamento Pensamento sistmico Aprendizado organizacional Cultura da inovao Descrio Entendimento das relaes de interdependncia entre os componentes internos e externos organizao. a contnua melhoria da gesto do conhecimento, individuais e coletivos por meio da percepo, reflexo, avaliao e compartilhamento de informaes e experincias. Promoo de um ambiente favorvel criatividade, experimentao e implementao de novas idias que possam gerar um diferencial para a atuao da organizao. Atuao de forma aberta, democrtica, inspiradora e motivadora das pessoas, visando ao desenvolvimento da cultura da excelncia, promoo de relaes de qualidade e proteo dos interesses das partes interessadas. Entendimento das relaes de interdependncia entre os componentes internos e externos organizao. a contnua melhoria da gesto do conhecimento, individuais e coletivos por meio da percepo, reflexo, avaliao e compartilhamento de informaes e experincias. Promoo de um ambiente favorvel criatividade, experimentao e implementao de novas idias que possam gerar um diferencial para a atuao da organizao. Atuao de forma aberta, democrtica, inspiradora e motivadora das pessoas, visando ao desenvolvimento da cultura da excelncia, promoo de relaes de qualidade e proteo dos interesses das partes interessadas. Compreenso e segmentao de um conjunto de atividades e processos da organizao que agregue valor para as partes interessadas, sendo que a tomada de decises e execuo de aes deve ter como base a deciso e anlise do desempenho, levando-se em considerao as informaes disponveis, alm de incluir os riscos identificados. Compreenso dos fatores que afetam a organizao, seu ecossistema e o ambiente externo no curto e longo prazo, visando a sua perenizao. Alcance de resultados consistentes, assegurando a perenidade da organizao pelo aumento do valor tangvel de forma sustentada para todas as partes interessadas. Estabelecimento de relaes com as pessoas, criando condies de melhoria da qualidade nas relaes de trabalho, para que elas se realizem profissional e humanamente, maximizando seu desempenho por meio de comprometimento, de oportunidade para desenvolver competncias e de empreender com incentivo e reconhecimento. Direcionamento das aes pblicas para atender, regular e continuamente, as necessidades dos cidados e da sociedade, na condio de sujeitos de direitos, beneficirios dos servios pblicos e destinatrios da ao decorrente do poder de Estado exercido pelas organizaes pblicas. Aprimoramento de atividades em conjunto com outras organizaes com objetivos especficos comuns, buscando o pleno uso das suas competncias complementares para desenvolver sinergias. Atuao voltada para assegurar s pessoas a condio de cidadania com garantia de acesso aos bens e servios essenciais, tendo, ao mesmo tempo, a preservao da biodiversidade e dos ecossistemas naturais como um dos princpios gerenciais, potencializando a capacidade das geraes futuras de atender suas prprias necessidades. Atuao que se define pela participao das partes interessadas no planejamento, acompanhamento e avaliao das atividades da Administrao Pblica. Estilo de gesto que determina uma atitude gerencial da alta administrao que busque o mximo de cooperao das pessoas, reconhecendo a capacidade e o potencial diferenciado de cada um de forma a harmonizar os interesses individuais e coletivos, a fim de conseguir a sinergia da equipe de trabalho.

Liderana e constncia de propsitos Pensamento sistmico Aprendizado organizacional Cultura da inovao

Liderana e constncia de propsitos Orientao por processos e informaes

Viso de futuro Gerao de valor Comprometimento com as pessoas

Foco no cidado e na sociedade

Desenvolvimento de parcerias Responsabilidade social

Controle social Gesto Participativa

Fonte: Adaptado do GesPblica (PQGF 2008/2009, pp. 10; 16).

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3.2.2 Instrumentos para a Avaliao da Gesto Pblica

A estratgia do GesPblica quando optou por um modelo de gesto que utilizasse Critrios de Excelncia adotados em vrios pases, inclusive o Brasil, precisou adaptar a linguagem, de forma a respeitar a natureza pblica de nossas organizaes e, ao mesmo tempo, preservar as caractersticas que definem todos os modelos analisados como de excelncia de gesto. Acrescenta-se ainda, que o modelo utiliza como pilar conceitual o ciclo do PDCA por ser um mtodo de gerenciamento de processos ou sistemas, que pode ser utilizado como um caminho para se atingir as metas. Seu uso uma forma de agregar valor ao produto ou servio, por meio da execuo dos quatro elementos que compem o mtodo Planejar, Executar, Controlar e Agir fazendo, assim, a retroalimentao do processo de gesto. A Figura 5 representa graficamente o PDCA - Plan (Planejar), Do (Executar), Check (Verificar) e Action (Ao), mtodo que foi utilizado como referncia terica no Modelo de Excelncia de Gesto Pblica, do GesPblica.

FIGURA 5: Diagrama do PDCA

Fonte: Adaptado de GesPblica (PQGF 2008/2009, p. 21).

Nesta perspectiva, o Modelo do GesPblica (Figura 6), torna-se um sistema gerencial constitudo de oito partes interligadas (agrupadas em 4 blocos), que orienta a adoo

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de prticas de excelncia em gesto, onde todos os seus componentes esto cobertos por um Sistema de Informaes e Conhecimento, que se relacionam de forma harmnica e integrada, gerando resultados que permitem a melhoria organizacional, Quadro 15.

BLOCO 1

BLOCO 2

BLOCO 3

BLOCO 4

FIGURA 6: Representao do Modelo de Excelncia em Gesto Pblica, em blocos.

Fonte: Adaptado de GesPblica (PQGF 2008/2009, p. 20).

O Bloco 1, constitudo pelos fundamentos de Liderana, Estratgias e Planos, Cidados e Sociedade, corresponde ao de Planejar. Por meio da liderana forte e da alta administrao, que deve estar focada nas necessidades dos cidados-usurios, os servios, os produtos e os processos so planejados conforme os recursos disponveis, para melhor atender aos objetivos. O Bloco 2, dos fundamentos de Pessoas e Processos, representa a ao de Executar o planejamento. Nessa fase acontecem as aes que transformam objetivos e metas em resultados. O Bloco 3, do fundamento de Resultado, representa a ao de Verificar, pois serve para acompanhar o atendimento satisfao dos destinatrios dos servios e da ao do Estado, o oramento e as finanas, a gesto das pessoas, a gesto de suprimento e das parcerias institucionais, assim como o desempenho dos servios/produtos e dos processos organizacionais.

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O Bloco 4, do fundamento de Informaes e Conhecimento, oferece organizao a capacidade de Ao (corrigir ou melhorar) suas prticas de gesto, obtendo, como consequncia, a melhoria de seu desempenho.

QUADRO 15: Critrios do MEGP - GesPblica

ITEM 1. CRITRIO Liderana DESCRIO Este critrio examina a governana pblica e a governabilidade da organizao, incluindo aspectos relativos transparncia, eqidade, prestao de contas e responsabilidade corporativa. Tambm examina como exercida a liderana, incluindo temas como mudana cultural e implementao do sistema de gesto da organizao. O critrio aborda a anlise do desempenho da organizao enfatizando a comparao com o desempenho de outras organizaes e a avaliao do xito das estratgias. Este critrio examina como a organizao, a partir de sua viso de futuro, da 2. Estratgias e anlise dos ambientes interno e externo e da sua misso institucional formula Planos suas estratgias, as desdobra em planos de ao de curto e longo prazos e acompanha a sua implementao, visando o atendimento de sua misso e a satisfao das partes interessadas Este critrio examina como a organizao, no cumprimento das suas 3. Cidados competncias institucionais, identifica os cidados usurios dos seus servios e produtos, conhece suas necessidades e avalia a sua capacidade de atendlas, antecipando-se a elas. Aborda tambm como ocorre a divulgao de seus servios, produtos e aes para fortalecer sua imagem institucional e como a organizao estreita o relacionamento com seus cidados usurios, medindo a sua satisfao e implementando e promovendo aes de melhoria. Este critrio examina como a organizao aborda suas responsabilidades 4. Sociedade perante a sociedade e as comunidades diretamente afetadas pelos seus processos, servios e produtos e como estimula a cidadania. Examina, tambm, como a organizao atua em relao s polticas pblicas do seu setor e como estimula o controle social de suas atividades pela Sociedade e o comportamento tico. Este critrio examina a gesto das informaes, incluindo a obteno de 5. Informao e informaes comparativas pertinentes. Tambm examina como a organizao Conhecimento identifica, desenvolve, mantm e protege os seus conhecimentos. Este critrio examina os sistemas de trabalho da organizao, incluindo a 6. Pessoas organizao do trabalho, a estrutura de cargos, os processos relativos seleo e contratao de pessoas, assim como a gesto do desempenho de pessoas e equipes. Tambm examina os processos relativos capacitao e ao desenvolvimento das pessoas e como a organizao promove a qualidade de vida dos indivduos interna e externamente ao ambiente de trabalho. Este critrio examina como a organizao gerencia, analisa e melhora os 7. Processos processos finalsticos e os processos de apoio. Tambm examina como a organizao gerencia o processo de suprimento, destacando o desenvolvimento da sua cadeia de suprimento. O critrio aborda como a organizao gerencia os seus processos oramentrios e financeiros, visando o seu suporte. Este critrio examina os resultados da organizao, abrangendo os 8. Resultados oramentrios financeiros, os relativos aos cidados-usurios, sociedade, s pessoas, aos processos finalsticos e processos de apoio, assim como aos relativos ao suprimento. A avaliao dos resultados inclui a anlise da tendncia e do nvel atual de desempenho, pela verificao do atendimento dos nveis de expectativa das partes interessadas e pela comparao com o desempenho de outras organizaes. Fonte: Adaptado do GesPblica (PQGF 2008/2009, pp. 25; 61).

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Para efeito da avaliao da gesto pblica, os oito critrios do Modelo de Excelncia em Gesto Pblica foram transformados em Critrios de Avaliao da Gesto Pblica. A esses critrios foram incorporados referenciais de excelncia (requisitos) a partir dos quais a organizao pblica pode implementar ciclos contnuos de avaliao e melhoria de gesto. Na dimenso de processos gerenciais, critrios de 1 a 7, so avaliados os fatores Enfoque, Aplicao, Aprendizado e Integrao. Na dimenso dos resultados gerenciais so avaliados os fatores Relevncia, Tendncia e Nvel Atual. Esses fatores referem-se ao grau em que as prticas de gesto da organizao esto dispostas, conforme descritos no Quadro 16.
QUADRO 16: Critrios de Avaliao
FATORES DE AVALIAO ENFOQUE PROATIVIDADE SUBFATORES ADEQUAO DESCRIO Atendimento aos requisitos do critrio ou item, incluindo os mecanismos de controle, de forma apropriada ao perfil da organizao. Capacidade de se antecipar aos fatos, a fim de prevenir a ocorrncia de situaes potencialmente indesejveis e aumentar a confiana e a previsibilidade dos processos. Implementao, horizontal e vertical, pelas reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas, conforme pertinente ao item, considerando-se o perfil da organizao. Utilizao peridica e ininterrupta. Decorrentes do processo de melhorias, tanto incrementais quanto de ruptura. Relao harmnica com as estratgias e objetivos da organizao. Implementao de modo complementar com outras prticas de gesto da organizao, quando apropriado. Colaborao entre as reas da organizao e entre a organizao e as suas partes interessadas, onde pertinente, na implementao das prticas de gesto. Importncia do resultado para determinao do alcance dos objetivos estratgicos e operacionais da organizao. Comportamento ao longo do tempo. Comparao do valor atual em relao s informaes comparativas pertinentes.

APLICAO

DISSEMINAO

APRENDIZADO INTEGRAO

CONTINUIDADE REFINAMENTO COERNCIA INTER RELACIONAMENTO COOPERAO

RESULTADO

RELEVNCIA TENDNCIA NVEL ATUAL

Fonte: Adaptado de Brasil, IAPG 2008/2209.

O GesPblica disponibiliza trs instrumentos que amplia o processo progressivo de melhoria da Gesto, quais sejam: Instrumento de Avaliao de Gesto Pblica IAPG de duzentos e cinqenta (250), IAPG de quinhentos (500) e IAPG de mil (1.000) pontos, conforme apresentado na Figura 7. Os trs instrumentos contm o mesmo conjunto de

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conceitos e parmetros de avaliao da gesto do MEGP, aprofundando apenas o nvel de exigncia de cada um deles.

FIGURA 7: Instrumentos para Avaliao da Gesto Pblica. Fonte: Ministrio do Planejamento (2009).

No escopo deste trabalho utilizado o instrumento de 250 pontos estruturado em oito Critrios e 44 itens. Optou-se pela utilizao desse instrumento em virtude do Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda no ter experincia no uso de autoavaliao, no modelo do GesPblica.

3.2.3 Diretrizes para a Pontuao O sistema de pontuao tem por objetivo determinar o estgio de maturidade da gesto da organizao considerando os requisitos baseados nos fundamentos do MEGP, levantados na anlise dos Processos Gerenciais e dos Resultados Organizacionais. Esse resultado identificado em uma das Faixas de Pontuao Global da tabela do MEGP (Anexo I), onde est descrito o perfil de gesto da organizao. a) Os critrios relativos aos processos gerenciais so pontuados segundo as diretrizes do Quadro de Pontuao (%) Processos Gerenciais, Anexo II e de acordo com a seguinte seqncia:

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i. Determina-se o nvel que melhor explica o estgio de cada um dos fatores de avaliao Enfoque / Aplicao / Aprendizado / Integrao; ii. O valor percentual do critrio igual ao do fator de menor avaliao, acrescido de 10 pontos percentuais caso, pelo menos, 2 outros fatores estejam em estgio superior; e, iii. Multiplica-se o percentual encontrado pela pontuao mxima do critrio. A pontuao do critrio ser o valor dessa multiplicao. b) Os Critrios relativos aos resultados organizacionais so pontuados segundo as diretrizes do Quadro de Pontuao (%) Resultados Organizacionais, Anexo III e de acordo com a seguinte seqncia: i. Determina-se o nvel que melhor explica o estgio de cada um dos fatores de avaliao Relevncia / Tendncia / Nvel atual;

ii. O valor percentual do critrio igual ao do fator de menor avaliao, acrescido de 10 pontos percentuais caso os outros 2 fatores estejam em estgio superior; e, iii. Multiplica-se o percentual encontrado pela pontuao mxima do critrio (ver Quadro 17). A pontuao do critrio ser o valor dessa multiplicao. c) A pontuao final a soma da pontuao dos critrios, conforme se apresenta no Quadro 17. E, para se obter o percentual de aderncia aos critrios, basta utilizar o percentual mximo em substituio pontuao mxima.
QUADRO 17: Critrios e Pontuaes Mximas do GesPblica
Critrios de Avaliao 1. LIDERANA 2. ESTRATGIAS E PLANOS 3. CIDADOS 4. SOCIEDADE 5. INFORMAES E CONHECIMENTO 6. PESSOAS 7. PROCESSOS 8. RESULTADOS TOTAL Pontuao Mxima 22 22 22 22 22 22 22 96 250

Fonte: Adaptado do IAG 250 pontos GesPblica (2008).

3.3 Avaliao de Desempenho na Abordagem do Balanced Scorecard A metodologia do Balanced Scorecard BSC, desenvolvida por Robert Kaplan e David Norton, se consolidou numa importante ferramenta para implementao da estratgia

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das organizaes. Ela foi proposta com o objetivo de traduzir e comunicar a estratgia e a viso de uma organizao, por meio de um conjunto coerente de indicadores, para facilitar e estimular o uso pela liderana de mensuraes abrangentes, direcionadas pela estratgia e pela comunicao de prioridades. Segundo Kaplan e Cooper (1998), o BSC foi definido inicialmente por seus criadores como um conjunto de indicadores que ofereceriam alta gerncia uma rpida e ampla viso do negcio sob quatro perspectivas distintas. Elas fazem aluso necessidade do balano entre os objetivos de curto e longo prazo, entre as medidas financeiras e no financeiras e entre as perspectivas externas e internas. Posteriormente, devido ao seu sucesso junto s empresas privadas, a aplicao do modelo foi se expandindo, tornando-se cada vez mais abrangente, passando a ser utilizado em corporaes, universidades, empresas sem fins lucrativos e entidades governamentais. O desenvolvimento conceitual e estrutural do BSC ocorreu em fases, sendo estimulado pela experincia dos autores com os resultados de casos de sua aplicao, os quais evidenciavam limitaes ou possibilidades de novos usos para expanso do conceito. Tendo sido inicialmente concebido como um modelo de mensurao de desempenho, o BSC hoje considerado um sistema de gesto estratgica, resultado de uma evoluo que pode ser identificada por trs fases. A primeira fase corresponde a sua concepo e introduo no mercado, em 1992, como um sistema de mensurao de desempenho que era composto por quatro perspectivas que favorecia o desenvolvimento de mensuraes mais holsticas do desempenho organizacional. Essa proposta tinha por objetivo proporcionar uma viso abrangente, rpida e menos complexa do desempenho organizacional, integrando os indicadores de resultado (lagging indicators) medidas da tradicional perspectiva financeira aos indicadores de direcionamento do desempenho futuro (leading indicators), desenvolvidos a partir de trs perspectivas adicionais: do cliente, dos processos internos e de aprendizado e crescimento. A segunda fase teve incio em 1993, quando se passou a perceber a importncia de conectar a mensurao do desempenho estratgia decorrente de estudos de Kaplan e Norton com a Rockwater e a FMC Corporation. Nesse estgio, o BSC comea um movimento para se tornar um sistema de gesto estratgica, com a finalidade de conectar os objetivos e as

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iniciativas operacionais de curto prazo de uma organizao, utilizando, segundo Kaplan e Norton (2000), como meio para promover essa conexo em seus quatro processos gerenciais que so:
a) Traduo da viso ajuda os gerentes a desenvolver o consenso em torno da

estratgia da empresa, expressando-a em termos que orientam a ao no nvel local;

b) Comunicao e conexo permite que os gerentes comuniquem a estratgia para

cima e para baixo na organizao e a conecte s metas das unidades e dos indivduos;
c) Planejamento de negcios permite que a empresa integre o plano de negcio e o

plano financeiro; e, finalmente,

d) Feedback e aprendizado proporciona empresa a capacidade de aprendizado

estratgico, que consiste em reunir feedback, testar as hipteses em que se baseou a estratgia e efetuar os ajustes necessrios. A terceira fase iniciada a partir da expanso das aplicaes do BSC como um sistema de gesto estratgica com a incorporao dos cinco princpios que a liderana deve compreender e implementar, para estabelecer as condies necessrias para a realizao dos quatro processos gerenciais e os mapas estratgicos. Os mapas estratgicos representam as quatro perspectivas e suas inter-relaes e so utilizados para traduzir a estratgia em planos de ao (KAPLAN; NORTON, 2001). Os cinco princpios de uma organizao orientada para a estratgia so assim descritos por Herreiro (2005): a) Mobilizar a mudana por meio da liderana executiva a liderana o ponto de partida, devendo existir um patrocinador executivo da alta administrao que deve assumir como lder do processo e, junto com a equipe, definir a misso, a viso, os valores e a estratgia da organizao. b) Traduzir a estratgia em termos operacionais traduzir a viso e a estratgia em objetivos e medidas, por meio de um conjunto transparente e equilibrado de perspectivas, incluindo as medidas dos resultados desejados e dos processos capazes de assegurar a obteno desses resultados no futuro. De acordo com Kaplan e Norton (2004), para descrever a estratgia e construir o scorecard de

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indicadores, so definidas as metas, elaboradas e priorizadas as iniciativas e atribudas responsabilidades de modo que todos possam entend-las. O mapa estratgico utilizado como instrumento de comunicao para mostrar a correlao de causa e efeito como, por exemplo, os ativos intangveis se transformam em resultados financeiros (tangveis). fundamental que se defina claramente a viso de futuro da empresa para toda a organizao, criando assim aspiraes compartilhadas. Deve-se criar um modelo holstico da estratgia, mostrando todos os funcionrios como eles podem contribuir para o sucesso organizacional, dando foco aos esforos de mudana. Se os objetivos e medidas certos forem identificados, haver sucesso na implantao. c) Alinhar a organizao com sinergia a sinergia passa a existir a partir do envolvimento e comprometimento de todos. Nesta etapa feita a definio do papel da corporao ou matriz, o alinhamento entre corporao, unidade de negcio, unidades de apoio, parceiros externos e o conselho de administrao. O desafio integrar as estratgias das unidades de negcios, das reas e dos indivduos com a estratgia da organizao, promovendo sinergia e utilizando os temas e prioridades estratgicas como instrumento de gesto e comunicao. Estabelecida essa sinergia, o todo passa a ser maior que a soma das partes e essas partes, interessadas entre si, tornam-se ento alinhadas. d) Motivar para transformar a estratgia em tarefa cotidiana de todos a estratgia passa a ser tarefa de todos por meio da contribuio individual para sua implementao. Nesta etapa feita a promoo da conscincia estratgica pela divulgao de procedimentos de ao da diretoria s equipes, educando todos sobre os conceitos de negcio e de estratgia competitiva da organizao. Tambm so feitos o alinhamento dos objetivos pessoais, dos incentivos pessoais (sistema de remunerao e recompensa) e o alinhamento do desenvolvimento de competncias vinculando-os s formas de ao. O desafio traduzir a estratgia em termos operacionais. e) Transformar estratgia em processo contnuo por meio do aprendizado nesta etapa feita a implantao do sistema de reporting; a realizao de reunies de aprendizado estratgico; a integrao do planejamento de RH e TI estratgia; a conexo entre compartilhamento de conhecimentos e gerenciamento da estratgica

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e a criao da unidade de gesto estratgica. Neste quinto princpio desenvolve-se o sistema de feedback, potencializando o processo de aprendizado organizacional. O BSC, conforme visto, um Sistema de Avaliao de Desempenho Empresarial, cujo principal diferencial reconhecer que os indicadores financeiros, por si s, no so suficientes num processo de avaliao, uma vez que somente apresentam os resultados dos investimentos e das atividades, no contemplando os impulsionadores de rentabilidade de longo prazo. O BSC complementa as medies financeiras com avaliaes sobre o cliente, identifica os processos internos que devem ser aprimorados e analisa as possibilidades de aprendizado e crescimento, assim como os investimentos em recursos humanos, sistemas e capacitao que podero mudar substancialmente todas as atividades. Por isso, difere das ferramentas tradicionais de Avaliao de Desempenho por ampliar o escopo dos indicadores, no se limitando apenas anlise de resultados financeiros. As perspectivas do BSC esto inter-relacionadas por meio de conexes denominadas de causa e efeito, de cima para baixo e de baixo para cima (Figura 8).

Viso e Misso
Financeira Se formos bem sucedidos, como cuidamos dos nossos acionistas?

Objetivos

Indicadores

Metas

Benefcios

Cliente Para realizar a viso, como devemos cuidar dos clientes? Interna Para satisfazer os nossos clientes, em quais processos internos devemos ser excelentes? Aprendizado e Crescimento Para realizar a viso, como a organizao deve aprender e melhorar?

Objetivos

Indicadores

Metas

Benefcios

Objetivos

Indicadores

Metas

Benefcios

Objetivos

Indicadores

Metas

FIGURA 8: As quatro perspectivas

Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (2001, p. 89).

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Os resultados, objetivos, mensuraes e metas so definidos de cima para baixo, a partir do propsito da organizao e dos resultados almejados para os acionistas e clientes, delimitando-se os objetivos, mensuraes, metas e iniciativas para as quatro perspectivas, comeando pela financeira. A obteno dos resultados definidos direcionada de baixo para cima, ou seja, os resultados de uma perspectiva inferior direcionam o alcance dos resultados da prxima perspectiva, que lhe superior. Essa estrutura interliga as perspectivas de

processos, pessoas, tecnologias e culturas com a proposta de valor para os clientes e com os objetivos financeiros para os acionistas (KAPLAN; NORTON, 2008).

3.3.1 Perspectiva Financeira

As medidas financeiras indicam se a estratgia da organizao, sua implementao e execuo esto contribuindo para melhoria dos resultados financeiros. Ela tem a capacidade de sintetizar as conseqncias econmicas imediatas de fatos j ocorridos. As inovaes no BSC ocorrem nas outras trs perspectivas que asseguraro o desempenho financeiro futuro. Kaplan e Norton (1997) mencionam que os objetivos e medidas financeiras devem desempenhar um duplo papel: definir o desempenho financeiro esperado da estratgia, satisfazendo as necessidades dos acionistas e servir de meta principal para os objetivos e medidas de outras perspectivas do Balanced Scorecard. A perspectiva financeira dever ser montada a partir de trs itens: i) Crescimento e mix de receita dever focar a ampliao da oferta de produtos e servios, a conquista de novos mercados e as alteraes do mix de produtos e servios. A medida mais comum de aumento de receita, nas diversas fases da empresa, so os percentuais de aumento de vendas e participao de mercado para regies, mercados e clientes. No caso de empresas hospitalares, pode-se considerar como exemplo: aumento do nmero de servios, tais como: tipos de cirurgias e atendimentos ambulatoriais, entre outros. ii) Reduo de custos e aumento da produtividade aes que busquem baixar o custo direto e indireto de produtos e servios, bem como otimizar a utilizao de recursos.

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iii) Utilizao dos ativos e estratgias de investimentos utilizao de forma adequada dos ativos financeiros e fsicos.

3.3.2 Perspectiva dos processos Internos Uma vez definidos os objetivos em relao aos clientes e em relao s perspectivas financeiras, a organizao passa a identificar os processos crticos nos quais a empresa deve buscar a excelncia visando atender aos objetivos dos clientes e dos acionistas. Os processos internos priorizados sero os que iro gerar maior impacto na satisfao dos clientes e, dessa forma, auxiliar no aumento da competitividade da organizao no mercado. Nesse caso, os fatores que se destacam so: a produtividade, a eficincia, a qualidade e o tempo de resposta. Deve-se ter o cuidado de procurar medir somente os processos crticos e neles mensurar o que for realmente essencial. Essas medidas, como tambm seus objetivos, devem refletir a importncia que a alta administrao atribui a cada um dos fatores, para que toda a organizao se comprometa e foque em seus resultados. Segundo Kaplan e Norton (2000), a habilidade de desenvolver uma estratgia bem-sucedida e sustentvel consiste em assegurar o alinhamento entre as atividades internas da organizao e a proposio de valor para o cliente. As atividades de uma organizao esto incorporadas nos processos internos que compem sua cadeia de valor. A cadeia de valor genrica, Figura 9, que servir de base na definio da perspectiva de processos internos do BSC inclui trs processos principais: inovao, operaes e servios de ps-venda (KAPLAN; NORTON, 1997).

Inovao

Operaes

Servios

Necessida de do Cliente

Identificar mercado

Criar produto ou servio

Produzir produto ou servio

Entregar produto ou servio

Servios ao cliente

Necessida de do cliente satisfeita

FIGURA 9: Cadeia de Valor na Formulao do BSC.

Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (1997).

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a)

Inovao - o processo de inovao deve ser considerado como um elemento interno crtico do processo de criao de valor, no como elemento de apoio. Ele envolve atividades internas de pesquisa e desenvolvimento de produtos e servios at a formao de parcerias com outras organizaes para esse objetivo. Para Kaplan e Norton (1997), o processo de inovao um ciclo de longa durao,

que os autores chamam de a onda longa da criao de valor. Ele possui dois componentes: a identificao do mercado e a idealizao da oferta de produtos e servios. Nesse processo, a empresa (ou organizao) cria valor projetando e desenvolvendo novos produtos ou servios que lhes permitem atingir novos mercados, satisfazendo as crescentes demandas exigncias dos clientes. b) Operaes os processos operacionais envolvem as questes relacionadas gesto da cadeia de fornecimento e da capacidade como, por exemplo: reduo de tempos e custos, melhoria da qualidade etc. Eles so definidos por Kaplan e Norton (op. cit.) como a onda curta da criao de valor, na qual as empresas oferecem aos clientes e mercado produtos e servios j existentes. Este processo tem incio quando o cliente faz um pedido e termina quando o produto, ou prestao do servio, lhe entregue. Por serem essas operaes repetitivas, elas permitem a utilizao de tcnicas de administrao cientfica para o gerenciamento do recebimento e do processamento dos pedidos dos clientes e dos processos de suprimentos, produo e entrega. c) Servios ou processos de gerenciamento do cliente, englobam servios aos clientes, assessoria, gesto do relacionamento etc. Nesse tipo de processo, encontram-se os servios de ps-venda que incluem garantia e conserto, correo de defeitos e devolues, alm de outros. Para os autores, um dos fatores importantes da proposta de valor para servio ps-venda so os servios e garantias baseados em eficincia, cortesia e confiabilidade. J em Kaplan e Norton (2001), o modelo da cadeia de valor genrica foi expandido para quatro conjuntos genricos de processos de negcio, considerando que a estratgia de uma organizao pode enfocar, em um dado perodo, um ou mais temas estratgicos globais, que podem ser categorizados em: construir a franquia, aumentar valor de

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para os clientes, atingir a excelncia operacional e ser bom cidado corporativo. O quarto processo que passou a compor a cadeia de valor genrica redefinida por esses autores foram os processos reguladores e ambientais. Esses processos envolvem iniciativas relacionadas preservao do meio ambiente, ao desenvolvimento e assistncia social, s condies do ambiente de trabalho etc. Todos esses processos de negcios so importantes, porm a empresa deve buscar a excelncia nos processos que provocam o maior impacto na proposta de valor para os seus clientes.

3.3.3 Perspectiva do Cliente

Kaplan e Norton (1996) mencionam que, atualmente, os clientes tm aparecido como a principal prioridade da gesto das organizaes. Mesmo as empresas que tm por objetivo a maximizao do lucro para os acionistas ou as organizaes sem fins lucrativos tm colocado o cliente no centro de ateno de sua gesto. O BSC permite que os gestores consigam definir sua misso e viso sobre os clientes, direcionando a organizao para a satisfao de suas necessidades nos segmentos e mercado de atuao que so alvo da organizao. Se, no passado, as empresas focavam na produo fazendo com que os clientes se adaptassem s suas ofertas, hoje, a diversidade de fornecedores tem feito com que as empresas tenham que adaptar seus processos produtivos s suas necessidades, invertendo-se os papis. Para que se definam os objetivos dessa perspectiva, os autores recomendam: delimitar claramente os clientes e os segmentos de mercado-alvo por meio de pesquisa de mercado; direcionar o foco para esses segmentos; determinar os objetivos e as medidas essenciais para cada um deles. Ento, conforme se apresenta na Figura 10, independente do tipo de empresa, as medidas mais importantes para a avaliao dessa perspectiva so: a participao no mercado,

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a reteno de clientes, a atrao de novos clientes, a satisfao dos clientes e a rentabilidade dos clientes. Podemos, assim, descrever essas medidas: a. Participao de mercado demonstra a fatia do mercado que o negcio detm ou dever deter em termos de clientes, valores gastos ou volume unitrio vendido; b. Captao de clientes mede, em termos absolutos ou relativos, a intensidade com que uma unidade de negcios atrai ou conquista novos clientes ou negcios; c. Reteno de clientes avalia e controla a intensidade com que uma unidade de negcios retm relacionamentos contnuos com seus clientes; d. Satisfao dos clientes mede o nvel de satisfao dos clientes de acordo com critrios especficos de desempenho dentro da proposta de valor; e, finalmente, e. Lucratividade dos clientes mede os lucros lquidos gerados pelos clientes ou segmentos, sendo deduzidas as despesas utilizadas para sustentar esses clientes.

Rentabilidade do cliente

Atrao de novos clientes

Participao de mercado

Reteno de clientes

Satisfao do cliente

FIGURA 10: Perspectiva clientes esquema relacional

Fonte: Adaptado de Kaplan e Norton (1996).

O conceito fundamental para o entendimento das medidas de satisfao, captao, reteno e participao de mercado, na concepo de Kaplan e Norton (1997), a proposta de valor. As propostas de valor so os atributos oferecidos pelos fornecedores por meio de produtos e servios aos clientes que podem ser divididos em trs categorias: a. Atributos dos produtos/servios - esses atributos contemplam a funcionalidade do produto/servio, seu preo e qualidade;

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b. Relacionamento com os clientes - este atributo refere-se disponibilidade dos produtos/servios, taxa do tempo de resposta e entrega e o conforto do cliente. Neste tributo que se tem a resposta do porqu do cliente escolher uma ou outra empresa; c. Imagem e reputao - a dimenso deste atributo reflete os fatores intangveis que atraem um cliente para a empresa.

3.3.4 Perspectiva da Aprendizagem e Crescimento

Essa perspectiva serve de base para que as outras trs perspectivas atinjam seus objetivos, focando no que prioritrio para estabelecer um ambiente favorvel melhoria e ao crescimento organizacional. Segundo Kaplan e Norton (1997), esta perspectiva identifica a infraestrutura necessria para gerar crescimento e melhoria em longo prazo, baseadas em trs fatores principais:
a.

Pessoas - medidas baseadas nos funcionrios que incluem satisfao, reteno, treinamento e habilidades dos funcionrios com vetores especficos dessas medidas genricas;

b.

Sistemas - a capacidade dos sistemas de informao prover informaes. Ela medida pela disponibilidade em tempo real, para os funcionrios que se encontram na linha de frente da ao e tomada de decises, de informaes relevantes e precisas sobre clientes e processos internos;

c.

Procedimentos organizacionais - promovem o alinhamento dos incentivos aos funcionrios estratgicos da organizao e os ndices de melhoria dos processos crticos, internos ou voltados para clientes. De acordo com Kaplan e Norton (2000), a estratgia de aprendizado e crescimento

define os ativos intangveis necessrios ao desempenho das atividades organizacionais e dos relacionamentos com os clientes em nveis de qualidade cada vez mais elevados. Esses ativos envolvem trs categorias principais:

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a. Competncias

estratgicas

habilidades

conhecimentos

estratgicos

indispensveis para que a fora de trabalho possa atender aos objetivos da organizao; b. Tecnologias estratgicas sistemas de informao, bancos de dados, ferramentas e redes imprescindveis implementao da estratgia; c. Clima para a ao clima organizacional favorvel motivao, capacitao e alinhamento da fora de trabalho em apoio estratgia. Kaplan e Norton (2000) ressaltam que a perspectiva de aprendizado e crescimento inserida na base do scorecard porque constituem o alicerce de tudo que se ergue acima, cujas iniciativas so os vetores mais importantes dos resultados da estratgia.

3.4 Anlise de Stakeholders

As organizaes contemporneas tm aprendido a lidar com novos desafios mais rapidamente devido ao fato do ambiente externo ser altamente dinmico e influenciado, como por exemplo, pela globalizao e a evoluo tecnolgica (OLIVEIRA; FORTE, 2003).

Acompanhando essa tendncia, o ambiente interno das organizaes tambm apresenta constantes modificaes resultantes de vrios fatores, dentre eles a mo-de-obra e acesso a mercados protegidos e recursos financeiros ou a matria-prima. Nesse contexto surge a importncia dos stakeholders para as organizaes que necessitam de bons resultados para garantir sua contnua sobrevivncia no mercado. Segundo Freeman e Liedtka (1997, p. 286), a abordagem dos stakeholders est conectada a uma tradio muito antiga que observa os negcios como uma parte integrada sociedade, ao invs de uma instituio que separada e puramente econmica por natureza. Segundo Freeman e Reed (1983), stakeholder qualquer grupo ou indivduo que pode afetar o alcance dos objetivos da organizao e que afetado pelo alcance dos objetivos da organizao. Dentre esses grupos esto os concorrentes, sindicatos, empregados e

acionistas, que dependendo dos objetivos organizacionais, eles podem ser ampliados. No estudo de caso do HMJEH, objeto desta pesquisa, sero identificados os stakeholders que tm poder de influenciar a organizao, assim como entendidas suas 96

expectativas em relao a essa organizao. Para o alcance desses objetivos sero utilizados dois mtodos combinados. O primeiro mtodo, baseado na teoria dos stakeholders, ir tratar da identificao considerando os critrios de poder, urgncia e legitimidade. O segundo mtodo, o MACTOR (Metodologia dos Atores, Objetivos e Relaes de Fora), ser aplicado com o objetivo de melhor entender as expectativas dos stakeholders. Para os autores, Roberto e Serrano (2007), a distancia entre a empresa e os stakeholders cada vez menor quando se pensa na constituio do desempenho empresarial. E, essa proximidade aumenta, quanto maior for o grau de prioridade concedido pelos gestores esses grupos de interesse. Para tratar desses aspectos relacionais entre a organizao e seus stakeholders, Mitchell, Agle e Wood (1997) apresentam a Teoria da Salincia. Essa teoria seria definida a partir da inter-relao de trs atributos: poder, legitimidade e urgncia, de acordo com as classes definidas no Quadro 18.
QUADRO 18: Atributos para a Identificao das Diferentes Classes de Stakeholders
Poder Pode influenciar nas decises sob a forma normativa (exigncias, leis), coercitiva e utilitria, ou seja, domnio de alguns dos seguintes elementos: recursos, tecnologia, conhecimento ou prerrogativas legais. Condio social desejvel pela organizao, construda a partir de um sistema de normas, valores e crenas presentes nos indivduos, nas organizaes e na sociedade . definida pelo grau de ateno reinvidicada pelo stakeholder. Pode atrair a ateno do gestor pela exigncia em ser atendido. Dependentes - no possuem legitimidade e seu poder no recproco, dependente de outros stakeholders ou gestores da organizao para terem suas expectativas atendidas. Dominantes tm mecanismos formais para influenciar as decises da organizao e podem ser representados por acionistas, credores, lideres da comunidade e investidores. Perigosos por no ter poder de influenciar a organizao, eles podero tentar obter o poder por meio da coero ou violncia.

Legitimidade

Urgncia Poder Urgncia Poder Legitimidade Legitimidade Urgncia

Fonte: Adaptado de Mitchell, Agle e Wood (1997)

Segundo os autores, os atributos que compem a Teoria da Salincia podem ser combinados originando sete possveis classes de stakeholders, que formariam 3 grandes grupos: i) latentes, so aqueles que possuem apenas um dos trs atributos conforme quem os avalia (Adormecido, Discricionrio ou Reclamante); ii) com expectativas, so aqueles formados pela interseo de dois tipos de grupos de interesse (Dominante, Perigoso e

97

Dependente), e iii) definitivo, formado pelos stakeholders que possuem os trs atributos, Figura 11. Assim, segundo Mitchell, Agle e Wood (1997), o alto grau de salincia ocorrer quando os stakeholders conseguirem obter os trs atributos: poder, legitimidade e urgncia. Desta combinao surge a stima classe, que classificada como definitivo, decisivo, condio esta, onde os gestores daro prioridade para atender as expectativas.

FIGURA 11: Classes qualitativas e tipos de Stakeholders

Fonte: Roberto e Serrano (2007)

Para melhor entender as expectativas dos stakeholders ser utilizado o mtodo MACTOR (Metodologia dos Atores, Objetivos e Relaes de Fora), onde so valorizadas as relaes de fora entre os atores e feito um estudo sobre suas convergncias e divergncias em relao a um determinado nmero de posturas e objetivos associados. Inspirado na teoria dos jogos e na anlise sociolgica das organizaes, o mtodo MACTOR foi desenvolvido em 1990 por Michel Godet e sua equipe, Franois Bourse e Francis Meunier. Este mtodo um excelente instrumento de anlise dos jogos entre diferentes atores, que permite organizar a informao de uma forma sistemtica e simplificada. O mtodo MACTOR uma ferramenta de anlise prospectiva que, conforme descrito por Godet (1993, p.41), se baseia principalmente nas seguintes aes: i) desenvolver modelos lgicos para tratamento de variveis-chave do futuro; ii) analisar o jogo entre os

98

atores envolvidos (dinmica e conflitos); iii) reduzir a incerteza; iv) construir os cenrios; e, v) definir as opes estratgicas. Batista et al. (2006), afirmam que com essas caractersticas, o MACTOR

apresenta-se como uma ferramenta para definir as implicaes estratgicas de cada stakeholder na arena de atuao, contribuindo dessa forma para a construo de estratgias que atendam aos interesses de todos, considerando sempre as bases ticas das relaes. Dessa forma, para o desenvolvimento desse trabalho a pesquisa ser aplicada de modo parcial, com o objetivo de investigar as implicaes estratgicas dos stakeholders do HMJEH, na seguinte sequncia: i) identificao dos atores envolvidos; ii) aplicao da pesquisa para confirmao dos objetivos; iii) construo do quadro de estratgias dos atores; e, iv) identificao dos desafios estratgicos e objetivos associados. A importncia deste captulo pesquisa em tela, deve-se ao fato da apresentao detalhada de alguns dos modelos de gesto de maior destaque no mercado como o sistema Balanced Scorecard BSC e sobretudo, daquele dirigido ao servio pblico, a saber, o GesPblica. A metodologia de anlise de Stakeholder proposta neste captulo aplicada para auxiliar a estruturar melhor o modelo de avaliao de desempenho de gesto, com o intuito de potencializar seus resultados. Na prxima seo apresentada a metodologia utilizada na aplicao da pesquisa com a descrio de seus objetivos, da sua natureza e de seu delineamento.

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4 METODOLOGIA

Este captulo descreve a metodologia utilizada no desenvolvimento desta dissertao com vistas ao cumprimento do objetivo de identificar as contribuies que a implantao de modelos de medio de desempenho oferece s organizaes hospitalares pblicas. A ilustrao do percurso metodolgico adotado feita na Figura 12, que indica a natureza da pesquisa, as tcnicas de coleta de dados, procedimentos tcnicos e tcnicas a serem adotadas na anlise dos dados, alm do roteiro a ser seguido na investigao.

Percurso Metodolgico da Investigao

Abordagem Metodolgica

Referencial Terico e Emprico

Quadro da Referncia Terica: Quadro da Referncia Emprica: Tcnicas de Coleta: Pesquisa Documental e Bibliogrfica Observao Participante Entrevistas em Grupo Grupo Focal Procedimento Tcnico:

Roteiro do Estudo de Caso

Apresentao do Campo Emprico: HMJEH.

Gesto Pblica. Sistema de Sade e Organizao Hospitalar. Avaliao de Desempenho (MEGP e BSC).

Histrico e Perfil do Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda HMJEH.

Identificao dos Steak holders e Expectativas Definies Estratgicas do HMJEH.

Teoria da Salincia Pesquisa Participante Mtodo Mactor

Pesquisa Qualitativa
Objetivo: Identificar as contribuies que a implantao de modelos de medio de desempenho oferece a melhoria das organizaes hospitalares pblicas. Suporte tcnico-metodolgico

Definio dos elementos estruturantes e Indicadores; Construo do Mapa Estratgico.

Metodologia de Anlise Crtica dos Indicadores.

FIGURA 12: Percurso Metodolgico da Investigao

Fonte: a autora

4.1 Natureza da Pesquisa A pesquisa pode ser definida como uma:

atividade bsica das cincias na sua indagao e descoberta da realidade. uma atitude e uma prtica terica de constante busca que define um processo intrinsecamente inacabado e permanente. uma atividade de aproximao sucessiva da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinao particular entre teoria e dados. (MINAYO, 1993, p.23).

100

Por ser um processo formal e sistemtico, segundo Gil (1999), a pesquisa tem um carter pragmtico de desenvolvimento de um mtodo cientfico. Seu principal objetivo descobrir respostas para problemas mediante a utilizao de prticas cientficas sob metodologias diversas. No caso especfico deste trabalho o problema est associado contribuio que o uso de mtodos de avaliao de desempenho pode oferecer melhoria das prticas de gesto organizacional. Para avaliar essa contribuio, foi necessrio o desenho de uma pesquisa que envolvesse desde a seleo do modelo de avaliao de desempenho adequado a essas organizaes, at sua construo, proposta para implementao e, finalmente, os resultados esperados. Essas etapas existiram para que fosse possvel avaliar a contribuio que essa avaliao pode oferecer melhoria da gesto da organizao estudada e, por conseqncia, s das instituies de sua categoria. Esses passos e resultados intermedirios para a consecuo do objetivo foram definidos em termos dos objetivos especficos da investigao. O conceito de desenho da investigao foi definido por Goulart e Carvalho (2005, p. 125) como a concepo global da investigao, desde a idia inicial a respeito da temtica de interesse e elaborao de um projeto, at a forma pela qual sero divulgados os resultados. Em vista do propsito da investigao, foi necessria a utilizao de um estudo de caso, como estratgia de pesquisa, que teve como campo emprico o Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda, de Maracana, municpio da Regio Metropolitana de Fortaleza, no qual est localizado o maior parque industrial do Estado do Cear. As mltiplas formas de investigao envolvidas no estudo de caso favoreceram a classificao da natureza da pesquisa sob trs diferentes aspectos: i) do ponto de vista de sua natureza, esta uma pesquisa aplicada, emprica e participante; ii) quanto abordagem do problema, trata-se de uma pesquisa qualitativa; e, iii) sob a perspectiva de seus objetivos, temse uma pesquisa exploratria. O estudo de caso normalmente associado abordagem qualitativa, dentre outros aspectos por trs pressupostos principais (Goulart e Carvalho, 2005), a saber:

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i) epistemolgico, porque o pesquisador interage com o objeto ou sujeitos pesquisados; ii) axiolgico, considerando que o papel dos valores so assumidos e compem o estudo; iii) metodolgico, por tratar-se de processo indutivo, onde padres e teorias so utilizados para o entendimento do fenmeno estudado e a acurcia e consistncia do processo de pesquisa so obtidos pela verificao e pela fora da argumentao terica. De fato, na implementao da pesquisa houve um relacionamento e atuao direta e prolongada com o ambiente e a situao investigada, os agentes envolvidos com o problema, sendo observados, selecionados, analisados e interpretados os dados coletados no ambiente em estudo. Todo o processo de pesquisa foi caracterizado pela existncia de uma relao

dinmica com o hospital, onde a interpretao dos fenmenos e a atribuio de significados foram bsicas. O hospital foi a fonte direta para coleta de dados, que foram analisados e cujos resultados levaram a concepo do modelo de avaliao de desempenho de gesto, foco principal da abordagem. A caracterizao da pesquisa como aplicada resulta de que para o desenvolvimento do objetivo central foi necessrio a utilizao do Balanced Scorecard e da metodologia de autoavaliao do GesPblica, contemplando avaliaes de situaes reais do hospital, de forma interativa, gerando, alm disso, informaes que foram usadas para a interveno na dinmica do funcionamento do hospital por parte dos seus gestores. A pesquisa pode ser classificada como exploratria porque favoreceu maior familiaridade com o problema e o campo emprico da investigao com vistas a definir e construir o modelo adequado avaliao de desempenho da organizao e identificao da contribuio que essa ferramenta pode oferecer contnua melhoria da gesto. A pesquisa pode ainda ser caracterizada como participante considerando o ativo envolvimento da pesquisadora na implementao especfica das metodogias de avaliao da gesto do hospital (autoavaliao do GesPblica) e da construo das perspectivas, mapa estratgico e indicadores de desempenho integrantes das etapas de construo o Balanced Scorecard. 102

4.2 Pesquisa Exploratria

Em relao aos procedimentos tcnicos mencionados por GIL (1991), este Estudo de Caso contemplou: a) Pesquisa Bibliogrfica levantamento terico a partir de material j publicado, constitudo principalmente de livros, artigos de peridicos e de eventos de carter cientfico, alm de material disponibilizado na Internet; b) Pesquisa Documental obtida com a gerncia administrativo-financeira e a Diretoria Tcnica do hospital contemplando registros histricos da organizao, desde o planejamento estratgico at os ndices de informaes do Sistema de Sade e da gesto administrativa e financeira; c) Entrevistas - com a finalidade de se obter uma viso de posicionamento a respeito da possibilidade de adoo do modelo a ser proposto, da possvel aderncia ou rejeio dos gestores e da equipe tcnica do hospital em relao ao modelo, e dos resultados esperados com a adoo do novo sistema. Alm disso, houve um envolvimento cooperativo com os funcionrios e gestores do hospital a partir de encontros de trabalho e oficinas necessrios ao desenvolvimento do estudo. A participao ativa de ambos os lados nas atividades foi considerada fundamental para a efetividade do modelo proposto. O levantamento bibliogrfico dos temas serviu de base para a compreenso da realidade da administrao pblica, sistema de sade e hospitalar alm dos modelos de avaliao de gesto, envolvendo o estudo do referencial terico sobre Gesto Pblica no Brasil, o Sistema de Sade e as Organizaes Hospitalares, Avaliao de Desempenho, incluindo a metodologia do GesPblica e do Balanced Scorecard. A pesquisa documental compreendeu o levantamento dos registros histricos do Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda, alm de informaes sobre o contedo de seu planejamento, sua atual estrutura organizacional e sistemas de informaes.

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As entrevistas foram realizadas inicialmente na fase exploratria com o objetivo de investigar a aceitao de modelos de mensurao do desempenho, envolvendo membros da Direo do Hospital, gestores intermedirios e chefes de equipe, alm de outras lideranas e partes interessadas identificadas na perspectiva da Teoria dos Stakeholders.

4.3 Delineamento da Pesquisa O delineamento da pesquisa compreendeu o estudo de caso, que se trata de estratgia preferida quando se colocam questes do tipo como e por que, quando o pesquisador tem pouco controle sobre os eventos e quando o foco se encontra em fenmenos contemporneos inseridos em algum contexto da vida real (YIN, 2001). Alm disso, foi adequado em funo da complexidade e da peculiaridade do fenmeno estudado, do relato rico e holstico envolvido na investigao, na profundidade de anlise requerida sobre o objeto da investigao, e na sua relao com o contexto, alm da deficincia terica sobre o assunto. Esses elementos estavam, de fato, presentes na investigao levada a cabo no HMJEH, uma vez que a avaliao de desempenho da gesto envolveu mltiplas dimenses da organizao, de modo a configurar uma viso balanceada da performance, alm de compreender fatores internos e externos a organizao. O desempenho da gesto ainda um fenmeno sujeito s perplexidades e seu estudo em organizaes da rea de sade no comum, considerando que essas instituies so focadas na avaliao das ocorrncias da assistncia e em questes epidemiolgicas. O delineamento da pesquisa ocorreu em 10(dez) etapas indicadas a seguir: Etapa 1 Investigao do Campo Emprico, compreendendo o levantamento das responsabilidades legais do hospital e de elementos da estrutura organizacional do HMJEH e de nmeros agregados capazes de caracterizar sua atividade assistencial; Etapa 2 Realizao de oficina de autoavaliao atravs da metodologia do GesPblica. As etapas relativas ao desenvolvimento dessa oficina, Figura 13, constaram do levantamento do perfil da organizao, atravs de gestores selecionados, de modo a promover-

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se o nivelamento de conhecimentos sobre a estrutura organizacional, atividades, quadro de colaboradores do hospital, alm da avaliao do modelo de gesto. Sugestes de melhoria foram feitas ao Hospital, como resultado dessa fase. Todas as atividades envolvidas nesta etapa esto ilustradas na FIGURA 13.
1
Inicio

AutoAvaliao
Seleo dos Avaliadore Planejamento da autoEsboo do Planejamento De Melhoria

Formulrio evidncias e Planilha de Pontuao da Organizao

PMG

Elabora o do perfil

Perfil

Validao

Planilha de Validao

FIGURA 13: Fases da Autoavaliao

Fonte - IAGP GesPblica

Etapa 3 Mapeamento do processo do Sistema de Arquivo Mdico e Estatstica SAME, com o objetivo de melhor se definir e controlar o processo de registro, recuperao e tratamento das informaes e estatsticas dos servios de atendimento no hospital, condio essencial para uso de modelos de avaliao baseados em indicadores. Etapa 4 Realizao da anlise do SWOT, a partir do uso dos relatrios das oficinas de autoavaliao e do mapeamento do SAME, o que ocorreu em onze encontros presenciais, de quatro horas de durao, envolvendo todas as reas do hospital, representadas por 51 servidores e a alta administrao. A anlise macroambiental do HMJEH serviu de base para a definio das diretrizes estratgicas do hospital, assim como para a identificao dos principais objetivos que foram utilizadas nos questionrios aplicados aos stakeholders do HMJEH. Etapa 5 Identificao dos principais Stakeholders do hospital, a partir da aplicao da Teoria da Salincia, que, conforme a tipologia de Mitchell, Agle e Wood (1997),

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podem-se formar at sete classes de grupos de interesses. Essa teoria, descrita no Captulo 3, desta dissertao, utiliza os atributos de legitimidade, poder e urgncia, para identificar o grau de prioridade dos stakeholders, classificando-os em trs tipos: os latentes, os com expectativas e os definitivos. Em conformidade com a metodologia utilizada, foram considerados como principais stakeholders os identificados como definitivos e os com expectativas. Etapa 6 Identificao das coalizes existentes entre os interesses de stakeholders que podem influenciar indiretamente outros stakeholders, abrindo dessa forma uma srie de oportunidades para a formulao de aes estratgicas de cooperao. Essa investigao foi feita com a utilizao do Mtodo MACTOR. Esse mtodo permite no s a identificao das estratgias dos diferentes atores, como tambm as divergncias e convergncias entre esses. Para identificar os objetivos dos stakeholders, os problemas e os meios ou estratgias para solucion-los, foram feitas entrevistas com auxlio de nove diferentes questionrios (Anexo IV). Foram entrevistadas pessoas estratgicas de cada um dos segmentos dos stakeholders: o Diretor Geral do HMJEH, os diretores da Clnica, de Servios Assistenciais e Administrativo, a gerente da Ouvidora, a gerente do SPI, coordenadoras do SAME e da Informtica, todos estes do hospital, alm do Secretrio da Sade do Municpio, do Diretor Geral do Tribunal de Contas dos Municpios, da Diretora da Escola de Contas e Gesto do TCM, um Lder Comunitrio, um Lder Indgena, dentre outros. A Tabela 1 apresenta o nmero de respondentes relacionado a cada uma das classes de stakeholders selecionado.

TABELA 1:Quantidade de respondentes por stakeholder do HMJEH Stakeholders Nmero de respondentes CONSELHO MUNICIPAL DE SADE 03 SECRETARIA DA SADE DO MUNICPIO 03 ALTA ADMINISTRAO DO HMJEH 04 CORPO CLNICO DO HMJEH 05 COLABORADORES DO HMJEH 07 PACIENTES/FAMILIARES DO HMJEH 09 FORNECEDORES DO HMJEH 03 COMUNIDADE 05 TRIBUNAL DE CONTAS DOS MUNICPIOS 02 TOTAL 41 Fonte: Dados da Pesquisa

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Etapa 7 Definio das Estratgicas do HMJEH, compreendendo a misso, a viso de futuro, o escopo de clientes e produtos; Etapa 8 Definio dos elementos estruturantes do Modelo do Balanced Scorecard, envolvendo as perspectivas do negcio do hospital, os indicadores correspondentes com suas frmulas de clculo e a construo do mapa estratgico; Etapa 9 Definio da proposta de metodologia para acompanhamento e anlise dos indicadores identificados na etapa anterior; Etapa 10 E por fim, foram apresentadas as contribuies que o uso do modelo de avaliao de desempenho pode oferecer melhoria da gesto.

4.4. Tratamento e Anlise dos Dados

A anlise das informaes da pesquisa de campo foi feita por meio da anlise do contedo das entrevistas, para a investigao das contribuies para a melhoria da gesto a partir do uso do modelo de avaliao de desempenho. Segue no decorrer do prximo captulo, a apresentao dos resultados das diversas fases da pesquisa apresentadas neste captulo de metodologia do trabalho.

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5 APRESENTAO E ANLISE DOS RESULTADOS

Este captulo trata dos resultados do estudo de caso do Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda, mtodo bsico para o cumprimento do objetivo da dissertao de construir um modelo de medio de desempenho das organizaes hospitalares pblicas. O captulo iniciado pela apresentao do hospital, o campo emprico da investigao, compreendendo sua misso, declarao de escopo, produtos, servios, rea de atuao, modelo organizacional e composio do quadro de colaboradores. Contempla ainda o captulo o diagnstico estratgico do hospital, baseado na sistemtica de autoavaliao do GESPBLICA e na metodologia do SOWT, alm de apresentar os resultados da Anlise de Stakeholders. Nas anlises realizadas foi levada em conta que o hospital uma organizao de especialistas, aberta s relaes com a comunidade, agncias reguladoras e governo municipal, dentre outros atores. Em seguida, so descritas as definies estratgicas da organizao, assim entendidas a viso de futuro, os objetivos estratgicos e as perspectivas do negcio da organizao, tendo a contribuio de Kaplan e Norton (2000, 2008) como referencial terico relevante. Prosseguindo o desenvolvimento do captulo, passa-se a tratar dos indicadores de desempenho e do mapa estratgico da organizao, como uma representao grfica das relaes de causa e efeito dos indicadores. Finalmente, na ltima parte apresentada uma proposta de metodologia para o monitoramento e anlise dos indicadores com o objetivo de implementar a estratgia do HMJEH.

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5.1 Caracterizao do Campo Emprico da Investigao

O Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda (HMJEH), de Maracana, Estado do Cear, vinculado Secretaria de Sade do Municpio, e integrante da rede do Sistema nico de Sade (SUS). Fundado em 1952, o hospital foi concebido como um sanatrio de tuberculose, ligado ao Ministrio da Sade e, desde o incio de seu funcionamento, passou a ser referncia no cenrio nacional em sua especialidade. Em 1982, o HMJEH passou condio de Hospital Geral, tornando-se posteriormente uma unidade pblica integrante do Sistema nico de Sade SUS. Em 2000, com o advento da municipalizao dos servios de sade, a gesto do HMJEH passou a ser de responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade. Atualmente o HMJEH uma unidade hospitalar pblica de mdio porte e de nvel de complexidade secundria, que oferece atendimento em regime ambulatorial e de internao a cerca de 420.000 habitantes dos municpios que compem a 3 Microrregio de Sade do Estado. A estrutura organizacional da instituio (Figura 14) contempla alm da diretoria geral, mais trs diretorias, que compem a alta administrao do hospital: Diretoria Clnica, Diretoria de Servios Assistenciais e Diretoria de Servios de Apoio Gerencial. Para dar suporte s tomadas de deciso de maneira participativa, o HMJEH conta ainda com seis comisses formadas por seus colaboradores: tica Mdica; bitos, Pronturios e Auditoria; Padronizao de Materiais e Medicamentos; Controle de Infeco Hospitalar; Mortalidade Materna e Neonatal; Preveno e Atendimento aos Maus Tratos a Crianas e Adolescentes.

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DIRETORIA GERAL

SECRETARIA

CCIH

OUVIDORIA
COM. MORTALIDADE MATERNA/NEONATAL

COMISSO DE TICA

COMISSO PADRONIZAO MAT/MED

COM. BITOS, PRONTURIOS, AUDITORIA

COM. MAUS TRATOS CRIANAS/ADOLESCENTES

CONTAS MDICAS, ESTATSTICAS, ARQUIVO

DIRETORIA CLNICA

DIRETORIA DE SERVIOS ASSISTENCIAIS

DIRET. SERV. APOIO GERENCIAL

CLNICA MDICA

ODONTOLOGIA (CEO)

ALMOXARIFADO

PEDIATRIA OBSTETRICIA

NUTRIO CENTRO DE IMAGENS

FINANCEIRO
RECURSOS HUMANOS

TISIOLOGIA CIRURGIA

CENTRO DE REABILITAO

MANUTENO

CENTRO DE ANLISES CLNICAS

VIGILNCIA

EMERGNCIA

FARMCIA HOSPITALAR

SERVIOS GERAIS ATENDIMENTO

SERVIO SOCIAL CHEFIAS DE EQUIPE (9) BANCO DE LEITE HUMANO

INTERNAO DOMICILIAR

BANCO DE SANGUE

ENFERMAGEM

UNIDADES DE INTERNAO (5)

CENTRO DE ESPECIALIDADES

CENTRO CIRRGICO E DE MATERIAL

CENTRO OBSTTRICO

EMERGNCIA

FIGURA 14: Estrutura organizacional do HMJEH

Fonte: HMJEH, 2009

Para prestar atendimento aos seus usurios o HMJEH conta, atualmente, com um quadro de pessoal composto de 1.005 colaboradores. Desse quantitativo de pessoas, 339 (33,7%) so empregados temporrios. Nesta modalidade de contratao, o empregado sente-se instvel em relao manuteno do emprego e insatisfeito com a situao funcional, o que compromete o clima organizacional da instituio.

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Outra modalidade de contratao de tcnicos no HMJEH a realizada por meio de cooperativas. Nessa condio encontram-se os mdicos cujo quantitativo/ms tem se mantido em torno de 110 profissionais, que sempre sofre alteraes conforme a demanda de servios. Como este contingente varivel, esse tipo de profissional no foi contemplado na Tabela 02, onde apresentada o Quadro de Pessoal, atualmente em exerccio no hospital.
TABELA 2: Quadro de Pessoal
Colaboradores Quantidade Servidores Municipais 440 Cedidos pelo Estado 9 Cedidos pelo Ministrio da Sade 185 Servidores Temporrios 339 Ocupantes de Cargos Comissionados 32 TOTAL 1.005 Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana - 2009. Percentual % 43,8 0,9 18,4 33,7 3,2 100,0

5.2. Misso e Viso O HMJEH tem por misso: Prover a assistncia sade da populao de

Maracana e dos municpios integrantes da terceira regio de sade do Estado, por meio de servios humanizados e de alta resolutividade. J a viso, que tem o papel de orientar a caminhada da organizao num rumo de longo prazo conduzido pela gerncia, foi definida pelos profissionais do HMJEH, como sendo: Ser um hospital de referncia estadual na ateno secundria em sade, com atividades consolidadas de ensino e pesquisa. 5.3. Escopo do Hospital: Usurios, Produtos, Servios e Regio de Atendimento No quadro a seguir (Quadro 19), esto relacionados os usurios, os principais produtos e servios, alm dos municpios que compem a 3 Microrregio de Sade do Estado atendida pelo HMJEH. Nos servios oferecidos pelo hospital encontram-se as internaes em 6 tipos de clnicas, policlnica com 19 especialidades mdicas, centro de anlises com 88 tipos de exames, centro de imagens com 6 tipos de exames, atendimento a mulher alm de outros. Dentre todos os servios da instituio, destaca-se o de assistncia prestada mulher, que dever sofrer melhora considervel pela ampliao da capacidade operacional do Hospital,

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particularmente no campo da obstetrcia e da neonatologia, em vista da inaugurao das instalaes do Hospital da Mulher, prevista para o primeiro semestre de 2010.
QUADRO 19: Usurios, Principais Produtos/Servios e Municpios atendidos pelo HMJEH
ESCOPO Usurios Principais Produtos/Servios DESCRIO Recm nascidos, Crianas, Adultos e Idosos.

Municpios 3 Microrregio de Sade do Estado Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana 2009

Servios ambulatoriais com especialidades em cardiologia, endocrinologia, neurologia, pediatria, pneumologia, dermatologia, pequenas cirurgias, otorrinolaringologia, hematologia, gastroenterologia, urologia, patologia cervical, infectologia (DST/HIV); Servios ambulatoriais para mulher em ginecologia, pr natal risco, mastologia; Internao em 113 leitos, distribudos nas clnicas de Pediatria (17), Mdica (22), Tisiologia (18), Obstetrcia (23), Mdio Risco Neonatal (8), Emergncia (17) e Cirurgia Geral (8); Servio Social; Odontologia com os servios de: clnica, cirurgia, odontopediatria, dentstica, pacientes especiais, periodontia, endodontia, pacientes soropositivos HIV, emergncia 24 horas; Enfermagem com os servios de planejamento familiar, estomaterapia e vacinas; Centro Integrado de Reabilitao com servios de fisioterapia motora e respiratria, fonoaudiologia e terapia ocupacional.; Programa de Internao Domiciliar; Assistncia em Hemoterapia; Banco de Leite Humano; Nutrio e Diettica; Farmcia Hospitalar; Centro de Imagem com radiologia convencional e contrastada; ultrassonografia geral, obsttrica e ginecolgica; mamografia; tomografia computadorizada (TC); endoscopia digestiva alta; broncoscopia; mtodos grficos: ECG, Ergometria, MAPA, Ecocardiografia; Ncleo de Anlises Clnicas com servios de bioqumica, parasitologia, microbiologia, imunologia e hematologia; Maranguape, Guaiba, Pacatuba, Redeno, Acarape, Barreira, Palmcia e Maracana.

5.4 Diagnstico Estratgico Nesta etapa foram utilizadas duas metodologias de diagnstico, sendo a primeira a autoavaliao do GesPblica e a segunda a anlise de SWOT. O trabalho de mapeamento do SAME tambm ofereceu subsdios ao diagnstico. A partir dos objetivos encontrados por meio da aplicao das metodologias, foram definidos os desafios estratgicos e os objetivos associados a eles, o que subsidiou o Mapa Estratgico do HMJEH. a) Autoavaliao do GesPblica

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A autoavaliao do HMJEH foi iniciada em abril de 2009, com a realizao de oficina do GesPblica, que gerou dois produtos: um diagnstico detalhado da gesto da instituio e uma proposta de Plano de Melhorias para ser implementado no hospital. Em seguida, em maio de 2009, foi realizada a oficina de mapeamento do

processo de Sistema de Arquivo Mdico e Estatstica - SAME, com o objetivo de melhor definir e controlar o processo de registro, recuperao e tratamento das informaes e estatsticas dos servios de atendimento no hospital. Com base nas informaes coletadas nos encontros presenciais ocorridos durante a realizao dessas oficinas e com os resultados apresentados em seus relatrios, partiu-se para a anlise de SWOT. b) Anlise de SWOT Foram identificadas as ameaas e oportunidades relativas ao ambiente externo da organizao, assim como os pontos fortes e fracos de seu ambiente interno, considerando as informaes j compiladas, conforme os Quadros 20 e 21. Dentre as oportunidades identificadas no ambiente externo, considera-se como principal, a oportunidade do HMJEH passar a ser um hospital de ensino e pesquisa de uma das melhores universidades particulares do norte e nordeste do pas, a Universidade de Fortaleza. Esse desafio mobilizar tanto os governantes do municpio, como a alta administrao do hospital na busca de implementar, com a maior brevidade possvel, melhorias de infraestrutura e investimentos em recursos tcnicos para que o hospital possa ser qualificado pelo Ministrio de Educao MEC, como instituio de ensino. Outro fator, que tambm deve ser considerado como motivador para as mudanas, o fato da sociedade, consciente de seus direitos, cobrar atendimento de melhor qualidade, com maior agilidade e resolutividade. Para isso ela tem se mobilizado por meio dos conselhos, feito articulaes polticas, e ainda, tem utilizado os recursos da mdia em geral para pressionar por essa melhoria nos servios. J na anlise das ameaas, dois fatores destacam-se: a insuficincia de recursos financeiros e a carncia de especialidades mdicas no mercado. Porm a possibilidade do credenciamento do hospital pelo MEC poder contribuir de maneira significativa para

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minimizar essa debilidade, pois credenciado pelo MEC a instituio passar a receber mais recursos financeiros, habilitando-a a pagar melhores salrios visando atrair estes profissionais. J as correes dos desbalanos de especialidades, dependem de fatores que influenciam a oferta e a demanda por essas especialidades, que no so influenciveis pelo hospital.
QUADRO 20: Anlise do Ambiente Externo Cobrana da sociedade por servios de melhor qualidade. Participao do HMJEH no estabelecimento de polticas com as instncias de sade municipais, regionais e estaduais. Insero em Programas do Ministrio da Sade, como: Humanizao; Hospitais Sentinela e ONA. Tornar-se um Hospital de Ensino, com vnculo com a Universidade de Fortaleza UNIFOR.

A M B I E N T E E X T E R N O

O P O R T U N I D A D E S

Recursos financeiros incompatveis com as necessidades de custeio e investimento. Valores da tabela do SUS insuficientes para a cobertura das despesas. Precariedade da rede pblica de sade, com carncia de infraestrutura na regio. Processos administrativos burocrticos. Dificuldade de relacionamento entre poderes pblicos externos ao HMJEH. Crescente demanda de atendimento em relao capacidade tcnica instalada. Carncia de especialidades mdicas para contratao. Poltica salarial do Governo. Fonte: Dados de Pesquisa. A M E A A S

No Quadro 21, que trata dos pontos fortes e fracos do hospital, pode-se destacar o esforo pessoal de parte dos profissionais, que tem contribudo para os resultados positivos da instituio. Esse grupo de pessoas, apesar de todas as dificuldades existentes atualmente no hospital, tem conseguido manter um atendimento aceitvel pela instituio e pela comunidade, o que demonstra a importncia do envolvimento da fora de trabalho com a misso do HMJEH. Outro o ponto forte o comprometimento do Diretor Geral, e dos demais Diretores, com a melhoria da gesto, fator que influencia de maneira positiva o clima organizacional e que se reflete diretamente nos resultados da instituio. O ponto fraco mais citado pela equipe do HMJEH foi a escassez de recursos financeiros. Esse fator responsvel pelo aparecimento de uma srie de outras fraquezas no hospital, mas poder ser minimizado com o credenciamento do hospital como instituio de ensino, conforme abordado anteriormente. A deficincia de capacitao dos gestores foi tambm apresentada como ponto fraco, a qual poder ser sanada com um programa de capacitao voltado utilizao de

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tcnicas modernas de gesto. Isto se faz necessrio para que se possa implementar uma gesto profissional na organizao, que envolva toda a equipe tcnica no estabelecimento de padres de trabalho para orientar a execuo adequada dos processos, utilizando indicadores como base para a tomada de decises e monitorando os resultados para verificao do cumprimento das metas estabelecidas. Alm disso, foi colocada a necessidade de se manter um programa de capacitao continuada, para que a fora de trabalho incorpore os princpios de qualidade e humanizao nos procedimentos, visando melhorar o atendimento dos usurios e habilitando o hospital a apoiar programas criados pelo Ministrio da Sade, tais como: Programa de Acreditao Hospitalar, Programa de Humanizao, Projeto Hospitais Sentinela e Programa de Resduos Hospitalares. Por ltimo, foi citada a ausncia de polticas de recursos humanos como ponto fraco a ser destacado. Como a melhoria na prestao de servios depende das pessoas, necessrio estimular e envolver a fora de trabalho com os objetivos da instituio, criando mecanismos que incentive a consecuo desses objetivos. Para isso, foi solicitada a

implantao de aes de valorizao dos servidores visando motiv-los para o enfrentamento dos desafios, atualmente postos instituio.
QUADRO 21: Anlise do Ambiente Interno Multidisciplinaridade e amplitude de servios assistenciais oferecidos comunidade. P F Comprometimento e esforo pessoal de parte dos profissionais, com resultados positivos O O na assistncia. N R Determinao do Diretor Geral em melhorar o modelo de Gesto e em transformar o T T HMJEH em um Hospital de Ensino. A O E Imagem da Instituio. M S S Ouvidoria. B Transparncia da gesto. I Fora de trabalho desmotivada e com diversos vnculos empregatcios. E Profissionais sem qualificao tcnica ou com especializaes especficas fora de sua rea N P F de atuao. T O R Gestores no capacitados nas tecnologias de gesto. E N A Gerenciamento ineficaz de receitas e despesas e de aquisio de bens e servios. T C Ausncia de polticas de Recursos Humanos. I O O Dificuldade de relacionamento entre as reas. N S S Tecnologia da Informao obsoleta ou inexistente. T Espao fsico e mobilirio insuficiente e deteriorado, sem manuteno adequada. E R Processos de Trabalho indefinidos ou no padronizados. N Princpios da Humanizao no incorporados nos processos de trabalho. O Inexistncia de poltica socioambiental. Fonte: Dados de Pesquisa.

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A natureza da misso, da viso de futuro e os resultados e do diagnstico estratgico, conduziram escolha das seguintes estratgias para o HMJEH: Excelncia e humanizao na assistncia sade do paciente; Desenvolvimento e valorizao dos colaboradores; Gesto profissional e eficiente na utilizao dos recursos e orientada para resultados; Promoo de aes de responsabilidade socioambiental.

5.5 Anlise dos Stakeholders do HMJEH

Com base nas informaes coletadas nas oficinas realizadas com os tcnicos do hospital e anlise da literatura, foram identificados 18 stakeholders do HMJEH, cujas implicaes dos papis exercidos em relao ao hospital esto descritos no Quadro 22. Para selecionar os principais stakeholders da instituio, foi utilizada a Teoria da Salincia e adotados os atributos de legitimidade, poder e urgncia, para identificar o grau de prioridade dos stakeholders, conforme classificao abaixo explicitadas: a) Latentes so os stakeholders, que possuem apenas um dos atributos.: adormecido (poder); discricionrio (legitimidade); e reclamante (urgente); b) Com expectativas so os stakeholders, que possuem dois atributos: dependentes (poder e urgncia); dominantes (poder e legitimidade); e perigosos (legitimidade e urgncia); c) Definitivo ou decisivo so os formados pelos trs atributos, que so poder, legitimidade e urgncia. Dessa forma, baseado nas informaes obtidas nos encontros com os gestores do hospital e com os conceitos dos atributos de poder, legitimidade e urgncia, de Roberto e Serrano (2007), foi descrito o papel de cada um dos stakeholders em relao a sua ligao com o hospital e, posteriormente, foram analisadas as aderncias do grupo considerando os conceitos da Teoria da Salincia.

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QUADRO 22: Relao dos Principais Stakeholders e do Papel Exercido em Relao Sade/HMJEH STAKEHOLDERS DESCRIO DO PAPEL EXERCIDO O Conselho Municipal de Sade um rgo permanente e deliberativo, com Conselho Municipal representantes do Governo, dos prestadores de servio, profissionais de sade e Sade de Maracana usurios. Atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. Tem por competncia programar, executar e controlar todas as atividades relativas Secretaria de Sade de s aes bsicas de sade e de vigilncia sanitria do municpio, bem como Maracana promover e desenvolver uma eficiente fiscalizao sanitria, dando especial cobertura ao enfoque epidemiolgico, concentrando ateno nos produtos, nos servios e nos fatores ambientais que propiciam risco de sade. Cidados dos 8 municpios atendidos pelo HMJEH. Comunidade Cidados usurios dos servios prestados pelo HMJEH. Pacientes/Familiares Fornecedores/Prestador Atendem as necessidades bsicas da organizao, fornecendo produtos e servios ao HMJEH. es de Servios Gerencia a execuo das diretrizes do HMJEH, prestando apoio nas reas clnica, Alta Administrao administrativa, financeira e de comunicao. o conjunto de mdicos que tem a incumbncia de prestar assistncia aos Corpo Clnico pacientes do HMJEH. Equipe de profissionais que executa as atividades relativas administrao e ao Colaboradores funcionamento operacional do HMJEH. A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na Governo/ANS assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. A Prefeitura o rgo responsvel pelas aes do Poder Executivo do Municpio. Prefeitura de comandada pelo Prefeito e dividida em Secretarias, dentre elas a da Sade. Maracana uma autarquia federal responsvel por habilitar o mdico a exercer seu trabalho e Conselho Regional de fiscalizar o cumprimento da legislao pertinente sua profisso. Medicina CFM, um rgo que possui atribuies constitucionais de fiscalizao e Conselho Federal de normatizao da prtica mdica. Medicina O MP uma instituio permanente, essencial funo jurisdicional do Estado, Ministrio Pblico do incumbindo-lhe a defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses Cear sociais e individuais indisponveis. rgo de controle externo competindo-lhe, entre outras, as atividades de apreciar Tribunal de Contas do e as julgar as contas de administradores e responsveis por dinheiros e bens Municpio - Cear pblicos. Acompanha e divulga informaes relativas rea de sade. Mdia Local A Secretaria de Sade do Estado responsvel pela formulao da Poltica Secretaria de Sade do Estadual de Sade e de suas diretrizes, norteada pelos princpios do SUS. Estado do Cear Hospitais da rede pblica de sade do estado do Cear, que recebem pacientes Outros hospitais transferidos do HMJEH. Fonte: Dados de Pesquisa

Os stakeholders considerados principais para o HMJEH, so os enquadrados na classificao da Teoria da Salincia como com expectativas e definitivo. O resultado da anlise apresentado no Quadro 23, onde nove stakeholders foram identificados como sendo os principais: Conselho Municipal de Sade; Secretaria de Sade de Maracana; Comunidade; Pacientes/Familiares; Fornecedores/Prestadores de Servios; Alta Administrao; Corpo Clnico; Colaboradores e Tribunal de Contas dos Municpios. Os stakeholders selecionados so do nmero 1 at o nmero 9.

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QUADRO 23: Relao das CLASSES de Stakeholders considerando os atributos da Teoria da Salincia CLASSES DOMINANTES (PODER E LEGITIMIDADE) tem mecanismos formais para influenciar as decises do HMJEH e representado por 1 lderes da comunidade. DOMINANTES (PODER E LEGITIMIDADE) tem mecanismos formais para influenciar as decises do HMJEH e representado por lder 2 da comunidade. DEPENDENTE (PODER E URGNCIA) no possuem legitimidade e seu poder depende de outros stakeholders ou gestores da organizao para 3 serem atendidos. DEPENDENTE (PODER E URGNCIA) no possuem legitimidade e seu poder depende de outros stakeholders ou gestores da organizao para 4 serem atendidos. DEPENDENTE (PODER E URGNCIA) no possuem legitimidade e seu poder depende de outros stakeholders ou gestores da organizao para 5 serem atendidos. DEFINITIVO (PODER, LEGITIMIDADE E URGNCIA) so os que tm prioridade no atendimento de suas expectativas. 6 DEFINITIVO (PODER, LEGITIMIDADE E URGNCIA) so os que tm prioridade no atendimento de suas expectativas. 7 DEFINITIVO (PODER, LEGITIMIDADE E URGNCIA) so os que tm prioridade no atendimento de suas expectativas. 8 PERIGOSO ( LEGITIMIDADE E URGNCIA) tem o poder de influenciar a organizao por meio de coero. 9 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 10 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 11 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 12 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 13 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 14 RECLAMANTE (URGNCIA) pode atrair a ateno do gestor pela exigncia de ser atendido. 15 DISCRICIONRIO (LEGITIMIDADE) legitimidade construda por meio de um sistema de normas. 16 ADORMECIDO (PODER) influencia na deciso sob forma utilitria, no provimento de recurso ao HMJEH. 18 Fonte: Dados de Pesquisa N STAKEHOLDERS Conselho Municipal de Sade de Maracana Secretaria de Sade de Maracana Comunidade

Pacientes/Familiares

Fornecedores/Prestador es de Servios Alta Administrao Corpo Clnico Colaboradores Tribunal de Contas do Municpio Cear Conselho Regional de Medicina Conselho Federal de Medicina Ministrio Pblico do Cear Governo/ANS Prefeitura de Maracana Mdia Local Secretaria de Sade do Estado do Cear Outros hospitais

A fase seguinte da pesquisa contemplou a aplicao do Mtodo MACTOR (Matriz de Alianas e Conflitos: Tticas, Objetivos e Recomendaes), gerando o Quadro de Estratgia dos stakeholders, que contempla em sua diagonal os objetivos, os problemas e os meios para atingir estes objetivos. Nas linhas do Quadro de Estratgias, foram colocadas as demandas e expectativas de cada um dos stakeholders, sobre os demais.

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Com base nesta matriz, observa-se que a Secretaria da Sade do Municpio tem por objetivo programar, financiar e fiscalizar os servios prestados aos usurios do HMJEH, para garantir atendimento pleno de sade populao, com qualidade e resolutividade. Porm os recursos financeiros do municpio destinados ao custeio e investimento do hospital, no so suficientes para atender a demanda existente. Assim a Secretaria precisa melhorar seu

planejamento no segmento de sade, encontrando alternativas para minimizar os problemas decorrentes da carncia de profissionais de sade no mercado e do aumento de demanda de servios em sade, ocasionado, inclusive, pelo aumento da expectativa de vida da populao. Para contornar todas essas dificuldades e atingir seus objetivos, a Secretaria precisa articular junto aos rgos competentes um aumento nos repasses de recursos financeiros e planejar melhor sua aplicao. Mas em relao aos demais stakeholders, a SSM se posiciona da seguinte maneira: a) Alta administrao A SSM demanda da alta administrao do Hospital que aumente o nmero de atendimentos e otimize a utilizao dos recursos disponveis; b) Corpo clnico A SSM tem a expectativa de que o corpo clnico agilize o atendimento e eleve o nvel de satisfao dos usurios; c) Colaboradores A SSM demanda dos colaboradores do hospital a melhoria da qualidade da prestao de servios e o aumento do nvel de satisfao dos usurios; d) Fornecedores A SSM requer dos fornecedores que forneam produtos de qualidade com custo adequado e tenham presteza na entrega; e) Pacientes/Familiares A SSM solicita aos paciente/familiares que utilizem de forma racional os recursos e servios disponibilizados pelo hospital e que colaborem na fiscalizao da qualidade dos servios prestados pela instituio; f) Comunidade A SSM deseja que a comunidade se dirija ao hospital somente para atendimento de nvel secundrio e que d ateno aos programas de preveno de doenas do MS; g) TCM A SSM deseja do TCM maior atuao nas aes de orientao e educao no uso dos recursos pblicos para o HMJEH e fornea relatrios de auditoria operacional para subsidiar os gestores do hospital no desempenho de suas atividades. Pela anlise do Quadro 24, das Estratgias, pode-se observar que a alta administrao espera que os cidados usurios do hospital se mobilizem e reclamem por

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melhores servios, exigindo mais recursos dos cofres pblicos para investimento em infraestrutura e contrataes de mdicos, visando a melhoria no atendimento. O Quadro de Estratgias ainda revela as dificuldades da gesto de pessoas no hospital, o que se reflete na insatisfao manifestada pelas diferentes equipes de trabalho motivada, dentre outros aspectos, por um pretenso tratamento diferenciado dado ao corpo clnico. Foi relatado ainda, insatisfao dos profissionais em relao alta administrao, explicada, em parte, pela percepo da prtica de um modelo de gesto centralizador.

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QUADRO 24: Jogos de Atores do HMJEH

O JOGO DOS ATORES DO HMJEH
AO DE SOBRE

CONSELHO MUNICIPAL DE SADE OBJETIVO: Poder de definir e fiscalizar as diretrizes de atuao do HMJEH. PROBLEMA: Falta de recursos e dificuldade em fazer articulao poltica. MEIOS: Maior aproximao das instncias governametais e melhor representatividade da sociedade.
M U N IC IP A LD E

SECRETARIA DA SADE

ALTA DIREO

CORPO CLNICO

COLABORADORES

FORNECEDORES

C O N S E L H O

1. Presso relacionada liberao de mais recursos para a sade. 2. Presso relacionada as diretrizes de atuao do HMJEH.
OBJETIVO: Programar, financiar e fiscalizar os servios prestados populao dos municpios atendidos,visando a melhoria dos servios, com resolubilidade. PROBLEMA: Oramento insuficiente para atender s necessidades de investimento em sade, falta de planejamento, carncia de profissionais no mercado, aumento da demanda por servios de sade, aumento da expectativa de vida da populao. MEIOS: Articular junto aos rgos competentes aumento nos repasses de recursos financeiros e fazer planejamento estratgico.

1. Presso para ampliar e melhorar o acesso aos servios do hospital. 2. Presso para melhorar a qualidade na prestao de servios.

1. Presso para elevar o nvel de satisfao dos usurios. 2. Presso para melhorar a qualidade na prestao de servios.

1. Presso para elevar o nvel de satisfao dos usurios. 2. Presso para melhorar a qualidade na prestao de servios.

S A D E

1. Espera que o HMJEH seja atendido com produtos de qualidade e preos justos.

S E C R E T A R IAD AS A D E

1. Exera de forma efetiva seu papel de representante da sociedade nos interesses da sade.

1. Presso para aumentar o nmero de atendimento. 2. Presso para otimizar os gastos, com transparncia na aplicao dos recursos.

1. Presso para agilizar o atendimento dos usurios. 2. Presso para elevar o nvel de satisfao dos usurios.

1. Presso para elevar o nvel de satisfao dos usurios. 2. Presso para melhorar a qualidade na prestao de servios.

1. Presso para fornecer produtos de qualidade com baixo custo. 2. Agilidade no fornecimento e qualidade dos produtos e servios prestados.

1. Articulao e presso junto s instncias superiores para o aumento de 1. Presso junto aos rgos competentes recursos para o setor de sade. para alocao de mais recursos para o 2. Estalecer e fortalecer servios HMJEH. orientados a promoo de sade de forma sustentvel. 3. Maior autonomia para gerir o HMJEH. 1. Garantia de recursos para o bom funcionamento do HMJEH. 2. Fortalecimento das unidades de 1. Aes conjunta com a comunidade atendimento bsico de sade. para reivindicao de mais recursos para 3. Maior investimento nos programas de o setor de sade. preveno das doenas. 4. Articulao junto Prefeitura para a melhoria do saneamento bsico do municpio.

OBJETIVO: Garantir atendimento de qualidade, com resolubilidade e satisfao dos usurios. Ter eficincia nos processos. Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa. PROBLEMA: Limitao de recursos finaceiros, falta de profissionais no mercado e necessidade de capacitao gerencial e tcnica. MEIOS: Adequar a equipe de profissionais do HMJEH e investir em capacitao.

A L T AD IR E O

1. Compromisso com a misso e viso do hospital. 2. Melhorar a qualidade na prestao de servios.

1. Melhorar a qualidade na prestao de servios. 2. Melhorar o sistema de informaes e estatistica.

1. Provimento de produtos e servios de qualidade, com preos justos.

1. Implantao do PCCS. 2. Melhores condies de infraestrutura fsica, pessoal e material para o execuo dos servios.

OBJETIVO: Melhorar a qualidade na prestao dos servios. Gesto participativa. PROBLEMA: Deficincia nas condies fsica, no quadro de pessoal e no fornecimento de material para a prestao dos servios. MEIOS: Gesto participativa no planejamento e controle das diretrizes, objetivos e metas do HMJEH, capacitar as equipes de servios e corpo clnico e otimizar os processos.

C O R P OC L N IC O

1. Capacitao continuada e comprometimento com a qualidade na prestao dos servios.

1. Garantia de entrega de produtos e servios no prazo com controle de qualidade.

1. Maior interao de seus membros com a sociedade visando o aumento de recursos para a sade. 2. Apoio na fiscalizao da gesto de pessoas no HMJEH.

1. Garantia de recursos para o bom funcionamento do HMJEH. 2. Fortalecimento das unidades de atendimento bsico de sade. 3. Provimento de pessoas para adequao da fora de trabalho do HMJEH.

1. Implantao do PCCS, com isonomia da fora de trabalho. 2. Aumento de oportunidades de capacitao. 3. Melhores condies de infraestrutura fsica, pessoal e material para a execuo dos servios. 4. Gesto participativa.

1. Melhoria na comunicao interna. 2. Melhoria do clima organizacional.

OBJETIVO: Melhores condies de trabalho com isonomia de salrios e benefcios, estabilidade no emprego e instalaes fsicas e equipamentos adequados. PROBLEMA: Deficincia na qualificao tcnica e na disponibilidade de recursos financeiros para o HMJEH. MEIOS: Reduzir a terceirizao de servios, investir em capacitao e articulao para melhoria de contratao e das condies de trabalho.

C O L A B O R A D O R E S

1. Fornecimento de produtos e servios de qualidade. 2. tica e presteza no atendimento das solicitaes do HMJEH.

F O R N E C E D O R E S

1. Fiscalizao visando garantir os recursos para o setor de sade do municpio.

1. Presses para garantia de recursos para o pagamento das faturas de produtos e servios prestados.

1. Agilidade na aquisio de produtos e servios e no processo de pagamento das faturas. 2. Gerenciamento da qualidade de produtos e servios dos fornecedores do HMJEH.

OBJETIVO: Garantia do fornecimento de produtos e servios e pagamentos nos prazos previstos.

1. Atualizao no conhecimento de novos 1. Atualizao no conhecimento de novos PROBLEMA: Burocracia na administrao pblica e processo de compras mal definido no produtos do mercado. produtos do mercado. HMJEH. 2. tica e responsabilidade profissional. 2. tica e responsabilidade profissional.
MEIOS: Padronzio dos procedimentos, planejamento e controle da qualidade dos fornecedores do hospital.

1. Mobilizao para a garantia de recursos na prestao de servios de sade. 2. Fiscalizao visando a ampliao do atendimento de qualidade, para a populao. 3. Promova o Controle Social na utilizao de recursos na sade.

1. Garantia de recursos para o bom funcionamento do HMJEH. 2. Diversificao de servios a serem prestados no hospital. 3. Aumento no nmero de atendimentos do HMJEH. 4. Concurso pblico para a adequao do quadro de servidores do hospital.

1. Atendimento de qualidade com foco na humanizao. 2. Diversificao de servios a serem prestados no hospital. 3. Aumento no nmero de atendimentos do HMJEH. 4. Provimento de servios mdicos, acomodaes e alimentao de qualidade.

P A C IE N T E S /F A M IL IA R E S

1. Alto nvel de satisfao com o atendimento recebido. 2. Agilidade e qualidade nos servios recebidos.

1. Atendimento de qualidade com foco na 1. tica e responsabilidade no humanizao. 2. Alto nvel de satisfao com os fornecimento de produtos e servios. servios recebidos. 3. Agilidade e respeito no atendimento.

1. Exera de forma efetiva o seu papel de 1. Garantia de recursos financeiros e entidade responsvel pela defesa dos humanos para o bom funcionamento do interesses da sociedade, em relao HMJEH. sade pblica.

1. Atendimento de qualidade com foco na humanizao. 2. Diversificao de servios a serem prestados no hospital. 3. Aumento no nmero de atendimentos do HMJEH. 4. Provimento de servios mdicos, acomodaes e alimentao de qualidade. 5.Transparncia na aplicao dos recursos do HMJEH.

C O M U N ID A D E

1. Alto nvel de satisfao com o atendimento recebido. 2. Agilidade e qualidade nos servios recebidos.

1. Agilidade e qualidade nos servios recebidos, com foco na humanizao.

1. Fornecimento de produtos e servios de qualidade. 2. tica e honestidade no fornecimento de produtos e servios.

T R IB U N A LD EC O N T A SD O

1. Ao mais efetiva na mobilizao da sociedade e na definio das diretrizes de sade para o municpio. 2. Rigor na fiscalizao da aplicao dos recursos destinados sade no municpio. 3. Presso no controle do meio ambiente.

1. Planejamento e controle dos investimentos realizados com recursos destinados rea de sade. 2. Responsabilidade socioambiental. 3. Estalecer e fortalecer servios orientados a promoo de sade de forma sustentvel.

1. Atender bem e de forma humanizada a populao, garantindo seus direitos 1. Agilidade e qualidade nos servios constitucionais. prestados populao. 2. Oferecer solues completas para o 2. tica profissional. cidado usurio, sustentada pela 3. Otimizao dos recursos disponveis. assistncia integral. 3. Responsabilidade socioambiental.

M U N IC P IO

1. Responsabilidade na prestao de servios aos cidados e uso racional dos recursos disponveis.

1. Fornecimento de produtos e servios de qualidade, com preos justos. 2. Honestidade e transparncia na execuo dos contratos.

Fonte: Dados de Pesquisa

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Porm, a principal constatao dessa anlise foi a de que todos os stakeholders desejam que a melhoria na qualidade da prestao de servios seja o principal objetivo da instituio, o qual tambm compartilhado pelos profissionais que compem a fora de trabalho do hospital.

Na etapa seguinte, foram identificados os desafios estratgicos como resultado da anlise do Quadro de Estratgia de Atores. Esses desafios estratgicos, impostos pela interao dos atores e os objetivos de cada um deles para a superao destes desafios, esto apresentados no Quadro 25. A partir dessas informaes, pode-se analisar as implicaes das relaes entre os atores, favorecendo a formulao de estratgias para viabilizar os objetivos a serem perseguidos.

DESAFIOS ESTRATGICOS Ser um hospital de excelncia e humanizao na assistncia sade do paciente. Manter poltica de desenvolvimento e valorizao dos colaboradores. Ter gesto profissional e eficiente na utilizao dos recursos e orientada para resultados.

QUADRO 25: Desafios Estratgicos e Objetivos Associados OBJETIVOS ASSOCIADOS

O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 O12 O13 O14 O15 O16 O17 O18

Melhorar a qualidade na prestao de servios. Melhorar o acesso aos servios. Agilizar o atendimento de usurios. Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa. Fortalecer o desempenho individual orientado para resultado. Prover capacitao tcnica para gestores e equipes de servios, com foco na humanizao. Prover gesto participativa para resultados. Padronizar e controlar os processos. Melhorar o sistema de comunicao. Sistematizar o uso de ferramentas de gesto. Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada. Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos. Melhorar o sistema de informaes e estatsticas SAME. Melhorar o clima organizacional. Adequar a equipe de colaboradores s necessidades do hospital. Garantir o suprimento de produtos e servios de qualidade. Aumentar os recursos financeiros para custeio e investimento. Otimizar gastos. Prover transparncia da alocao e utilizao dos recursos. Implementar poltica de responsabilidade socioambiental.

O19 Promover aes de responsabilidade O20 socioambiental. Fonte: Dados da Pesquisa

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Dando sequncia aos procedimentos do Mtodo MACTOR, foram avaliadas as convergncias, divergncias e neutralidades quanto aos objetivos apresentados no Quadro 25. O resultado dessa investigao est registrado no Quadro 26, Matriz de Atores e Objetivos (MAO). As clulas da matriz podem assumir valores -1, que representa divergncia ou discordncia; 0, neutralidade e +1, que significa convergncia ou concordncia. Na MAO, as duas ltimas colunas do Quadro 26, expressam o nmero de convergncias (S+) e divergncias (S-) de cada ator em relao aos objetivos identificados. Por outro lado, as duas ltimas linhas apresentam a quantidade de atores que concordam ou discordam em relao a um dado objetivo. Dos vinte objetivos relacionados, onze receberam concordncia unnime dos stakeholders. Os outros nove objetivos tiveram concordncia ou posies de neutralidade. Grande parte dessas posies de neutralidade foi manifestada por fornecedores, pelos pacientes e pela comunidade. Baseado nessas informaes, pode-se adiantar que no existem conflitos entre os atores quanto aos objetivos apresentados. Dentre todos os stakeholders, os fornecedores foram os que apresentaram mais posies de neutralidade, revelando alheiamento a objetivos que no se referem diretamente a seus interesses especficos. Quanto aos objetivos, a menor convergncia de interesses na MAO ocorreu em relao ao Objetivo 10, que trata da sistematizao do uso de ferramentas de gesto. Esse resultado pode representar dificuldade dos atores em identificar os benefcios da melhoria da gesto para a maior eficincia e eficcia do Hospital, redundando em expanso e melhoria da qualidade da assistncia. Portanto, baseado nesses resultados, pode-se concluir que, a despeito dos pontos fracos e dificuldades enfrentadas pelo Hospital, e das insatisfaes registradas nos questionrios de pesquisa, no h comprometimento do grau de aceitao dos objetivos estratgicos da organizao.

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QUADRO 26: Matriz dos Atores x Objetivos (MAO)

ATORES

1
OBJETIVOS

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 S+

S-

Conselho Munic. Sec. Sade Alta Adm. Corpo Clin. Colabor. Fornecedor Pacientes/F. Comunidade TCM

A1 1 A2 1 A3 1 A4 A5 A6 A7 A8 A9 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

1 1 1 1 1 1 0 0 1 7

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8

1 1 1 1 1 0 0 0 1 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8 0

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8 0

1 1 1 1 1 0 1 1 1 8 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0

20 20 20 20 20 12 20 18 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0

S+ 9

S- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Fonte: Dados da Pesquisa Nota: A descrio dos objetivos pode ser vista no Quadro 25

5.6 Apresentao das Definies Estratgicas

Para validar as etapas da metodologia j realizadas como a anlise de SWOT, a anlise dos stakeholders e da matriz de MAO, foi realizada uma reunio com os gestores estratgicos do HMJEH para validar a Misso e Viso da organizao, alm dos desafios definidos no Quadro 25 - Desafios Estratgicos e Objetivos Associados. A seguir so descritos esses desafios estratgicos e apresentados suas fundamentaes obtidas em pesquisa: a) Ser um hospital com excelncia e humanizao na assistncia sade do paciente - Todos os stakeholders do HMJEH manifestaram preocupao com a elevao do nvel de satisfao dos usurios com os servios prestados pelo hospital, resultado que torna prioritria a medio dessa satisfao e das aes necessrias a elevao do grau percebido pelos usurios. Um exemplo desse tipo de preocupao pode ser ilustrado pelo depoimento do Pesquisado No. 28: Precisa melhorar a qualidade na prestao de servios. Falta capacitao. Precisa de maior nmero de funcionrios e falta corpo clinico.

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Dentre as aes identificadas, foram priorizadas a melhoria na qualidade dos servios prestados, a agilizao servios. Em relao acessibilidade, h problemas na infraestrutura fsica do hospital dificultando o acesso dos pacientes aos locais de atendimento, alm de deficincia de comunicao visual, necessitando de investimento em sinalizao e na divulgao de informaes para melhor orientao dos usurios, conforme as opinies a seguir: Problema de acesso aos servios. Dificuldade de acesso nas dependncias do hospital. Falta de informaes sobre os servios alm do tratamento inadequado dos servidores com os usurios. (Pesquisado 17) Faltam instrumentos para a divulgao dos servios para o pblico interno e externo ao hospital. (Pesquisado 18) O projeto que possibilita o hospital tornar-se uma instituio de ensino e pesquisa, tambm aparece como uma grande oportunidade no sentido de melhorar a qualidade dos servios prestados, pois ir favorecer de forma rpida a qualificao profissional de toda a fora de trabalho, produzir conhecimento de valor cientfico, assim como ir prover melhorias em suas instalaes, e tambm, propiciar a atualizao dos recursos tecnolgicos. b) Manter polticas de desenvolvimento e valorizao dos colaboradores Foi sugerido que para melhorar a qualidade na prestao de servios seria fundamental o investimento na qualificao da fora de trabalho da instituio, implementando poltica de desenvolvimento de pessoas com foco na humanizao. Tambm foi colocada, como forma de incentivar a incorporao dos princpios da qualidade e da humanizao nos processos de trabalho, a adeso do hospital em programas criados em nvel nacional, pelo Ministrio da Sade. Os depoimentos abaixo apiam a necessidade do programa de qualificao voltado para a humanizao das prticas hospitalares, dentre outros objetivos. Descaso dos funcionrios com a enfermidade dos pacientes e familiares. Falta de explicao dos mdicos ao tratamento adequado e m informao nas recepes de emergncia e do CEO. (Pesquisado 18) Necessita que haja realmente pessoas qualificadas e com senso de humanizao. (Pesquisado 33) do atendimento e, tambm, maior acessibilidade aos

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 Ausncia de polticas que viabilizem a aplicabilidade de assistncia igualitria e humanizada. (Pesquisado 40) c) Ter gesto profissional e eficiente na utilizao de recursos e orientada para resultados Os depoimentos a seguir enfatizam a necessidade de melhorias na gesto do hospital, incluindo a prtica de modelos mais participativos, com o envolvimento dos colaboradores do hospital e de outros stakeholders. Falta recursos financeiros para investir em ferramentas de gesto. (Pesquisado 8) Ausncia de gerenciamento nos setores e nas clnicas. (Pesquisado 14) A dificuldade da gesto participativa vem da cultura organizacional, que sofre muita interferncia poltica tendo que muitas vezes contratar pessoas despreparadas tecnicamente para assumir os cargos. (Pesquisado 16) O atual modelo de gesto no propicia a gesto participativa. Seria bom criar um conselho local, no hospital, com a participao de funcionrios e usurios. (Pesquisado 18) Em relao necessidade de melhoria dos processos, foi proposta a otimizao dos principais processos, criando padres e definindo indicadores para o melhor monitoramento dos resultados. Na pesquisa, 24% dos consultados que se manifestaram em relao gesto, priorizaram essa atividade. Manifestaes a respeito so ilustradas abaixo: H excesso de burocracia, personalizao no fluxo, alm de desqualificao do servidor. (Pesquisado 7) Inexistncia de documentao dos procedimentos. (Pesquisado 22) Baixa capacidade gerencial para exercer os papis de gesto e controle. (Pesquisado 41)

Outra questo tambm priorizada, relacionada com o modelo de gesto, foi a necessidade de se manter um clima organizacional satisfatrio (19%), afetado atualmente por vrios fatores como: problemas de comunicao, ausncia de Plano de Cargos e Carreira para os servidores, deficincia na poltica de valorizao do servidor, conforme se depreende das contribuies transcritas a seguir: Existe muita dificuldade na comunicao interna do hospital. Tambm h um dficit na poltica de valorizao do servidor. (Pesquisado 17) Existe muita insatisfao com a diferenciao entre as categorias de servidores. Seria bom que tivesse uma equiparao no tratamento. (Pesquisado 20)

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A tecnologia foi lembrada como suporte para a melhoria das atividades no hospital. Seu uso no hospital tem se tornado imprescindvel e, de fato, isso se comprova quando 31% dos pesquisados priorizaram aes relativas ampliao e utilizao de recursos tecnolgicos, sendo que 70% desses respondentes so profissionais da casa. Essas expectativas so enfatizadas nas opinies abaixo: Falta de informatizao na organizao, com computadores obsoletos, falta de equipamentos e ausncia de rede lgica. (Pesquisado 8) Ausncia de infraestrutura fsica e lgica da rede e a inexistncia de equipamentos que atendam a demanda existente. (Pesquisado 19)

O planejamento no suprimento de produtos e servios no HMJEH foi identificado na pesquisa como fundamental para viabilizar a prestao de servios de qualidade para os cidados usurios 32% dos consultados disseram que o fornecimento de produtos e servios de qualidade, nos prazos definidos em contratos, era necessrio para a execuo das atividades no hospital. Depoimentos exemplificativos dessas manifestaes so apresentados a seguir: Falta de verbas ou recursos financeiros para fornecer tratamento (ex. medicamentos, curativos, soros). (Pesquisado 27) Existe problema de reutilizao de materiais que deveriam ser descartveis e falta de medicamentos adequados. (Pesquisado 30) Faltam recursos financeiros para suprimento de material e medicamento no hospital. (Pesquisado 31) Pedido de material insuficiente para o que precisa. (Pesquisado 38)

Aps a elevao do nvel de satisfao dos usurios com a prestao de servios do hospital, a gesto financeira efetiva foi indicada como a segunda maior prioridade, por 56% dos pesquisados, sendo que 52% desses stakeholders consultados eram servidores do hospital e 48% eram pessoas externas ao HMJEH. Pode-se concluir que o problema da escassez de recursos financeiro no hospital de conhecimento de todos e uma preocupao geral, pois muitas aes relativas melhoria dos servios do hospital dependem de aumento no oramento. As alternativas sugeridas para solucionar o problema so: articulao da alta administrao do hospital junto s instncias polticas superiores; mobilizao da sociedade junto ao conselho municipal de sade, prefeitura de Maracana e as prefeituras dos municpios atendidos pelo HMJEH e melhoria no controle dos pronturios. Evidncias das

127

preocupaes dos stakeholders com as carncias financeiras do Hospital so apresentadas a seguir: Falta de priorizao da sade por parte da Prefeitura e do Estado. (Pesquisado 15) Falta de prioridade dos segmentos pblicos externos ao municpio, sobre o HMJEH. Falta de participao dos gestores nas instncias de definio e distribuio de recursos. (Pesquisado 20) Ausncia de planejamento para a captao de recursos financeiros. (Pesquisado 23) Escassez de recursos prprios da Prefeitura e subsdio do Ministrio da Sade est defasado. (Pesquisado 32)

d) Responsabilidade Social As aes de responsabilidade social de instituies hospitalares visam priorizar e viabilizar o tratamento preventivo de tudo aquilo que a organizao pode causar de negativo, direta ou indiretamente, sociedade e aos ecossistemas, em decorrncia de seus produtos, de seus processos e de suas instalaes. Dessa forma, apesar de no ter aparecido nas pesquisas aes visando atender esse desafio devido limitao de escolhas de objetivos no formulrio, na oficina de autoavaliao essa pauta foi muito debatida tendo sido inclusive sugeridas aes imediatas do hospital, que foram definidas em seus Planos de Ao, conforme as sugestes abaixo: O processo de reciclagem de resduos dever envolver todos os setores do hospital. Coleta seletiva com identificadores de resduos (papel, vidro, plstico e resduo orgnico). A limpeza da rea externa dever ocorrer com agenda especfica e datas determinadas.

5.7 Construo do Mapa Estratgico e dos Indicadores

A fase seguinte da metodologia foi a construo do Mapa Estratgico baseado nos objetivos derivados dos desafios estratgicos. Estes objetivos foram agrupados em quatro perspectivas, quais sejam: sustentabilidade, aprendizado e crescimento, modernizao administrativa e stakeholders, todos levantados a partir da contribuio das partes interessadas nos resultados da instituio.

128

No Mapa Estratgico esses objetivos foram conectados por relaes de causa e efeito, dentro da concepo do BSC, mostrando como eles vo contribuir para o alcance da Misso e Viso do HMJEH (Figura 13), bem como para nortear as aes a serem trabalhadas na obteno dos resultados.

Na contextualizao das quatro perspectivas do Mapa Estratgico, descritas abaixo, esto includas tambm as descries dos indicadores que foram definidos para cada um dos objetivos estratgicos.

a) Perspectiva dos Stakeholders A primeira perspectiva do Mapa Estratgico do HMJEH denominada de Stakeholders e nessa perspectiva esto contemplados: os cidados usurios e seus familiares; a fora de trabalho do hospital composta pela alta administrao, corpo clnico e colaboradores; instituies pblicas como Secretaria Municipal de Sade, Tribunal de Contas do Municpio - TCM e o Conselho Municipal de Sade - CMS; e por fim, a comunidade. Nessa perspectiva, a satisfao dos usurios considerada, por todos os stakeholders, como objetivo prioritrio. Para atingir essa satisfao a instituio dever melhorar sua infraestrutura, otimizar seus processos, investir em tecnologia, capacitar seus tcnicos e gestores, melhorar a qualidade tcnica, gerenciar o risco clnico, alm de aprimorar e agilizar o atendimento do paciente, aes previstas nas outras perspectivas do BSC do HMJEH. Para que tudo isso acontea, o hospital deve ter garantido recursos financeiros suficientes para apoiar a execuo de todas essas aes de melhoria. Logo, a perspectiva dos Stakeholders o resultado final do desempenho obtido nos objetivos das demais perspectivas do Mapa Estratgico. No Quadro 27, so apresentados os indicadores para a perspectiva Stakeholders:
QUADRO 27: Descrio dos Indicadores da Perspectiva dos Stakeholders
OBJETIVO Melhorar a qualidade na prestao de servios. DESCRIO DO OBJETIVO Prever e suprir as demandas dos cidados usurios, de forma plena, gil e eficaz. NOME DO INDICADOR ndice de satisfao dos usurios. Percentual de reclamaes da Ouvidoria. FRMULA DE CLCULO Pesquisa de opinio sobre satisfao. (Quantidade de reclamaes / Total de registros de atendimentos) x 100

Fonte: Dados da Pesquisa

129

b) Perspectiva da Modernizao Administrativa Para dar destaque ao aprimoramento da gesto, foi criada a perspectiva da Modernizao Administrativa por se tratar de um processo chave para tornar o hospital mais gil, orientado para resultado e com foco na satisfao de seu cidado usurio. Os objetivos dessa perspectiva interferem de forma direta nos resultados a serem alcanados na perspectiva superior, dos stakeholders, e foram agrupados em trs macros objetivos: Excelncia Operacional, Excelncia Clnica e Gesto Profissional. Todos esses objetivos tm como estratgia o desenvolvimento de melhores servios, com ganhos de eficincia em termos de rapidez, flexibilidade, qualidade e otimizao de recursos. Nessa perspectiva foi priorizada a necessidade de otimizar os processos finalsticos e de apoio, devendo estes serem racionalizados, padronizados e controlados por meios de indicadores. Como requisito bsico para a garantia de satisfao dos usurios do hospital foi colocados como Excelncia Clnica os objetivos relacionados ao atendimento clnico, contemplando a agilidade do atendimento, a qualidade tcnica da assistncia e o gerenciamento dos riscos associados ao direta ou indireta dos profissionais em relao aos cuidados de sade. Tambm foi colocada, a necessidade da garantia do fornecimento de produtos e servios de qualidade, nas quantidades e nos prazos estabelecidos, uma vez que sem isso no h como se fazer assistncia sade que atenda as expectativas dos stakeholders. Tambm, deve-se cuidar de prover e manter infraestrutura adequada para a prestao desses servios. Como base para a execuo eficiente dos processos, encontra-se a fora de trabalho do HMJEH, que dever estar motivada por meio de delegao de responsabilidades, compartilhamento de decises, aes de capacitao e integrao. Como a fora de trabalho responsvel pelos resultados da organizao, fundamental ainda, que se defina um perfil mnimo de qualificao tcnica para cada posto de trabalho do hospital e que sejam definidas metas para avaliao de desempenho. Finalizando essa perspectiva foi colocado ainda, como objetivo estratgico, a gesto participativa, com poltica de valorizao dos servidores e reconhecimento por

130

resultados, que propiciar o atendimento das metas definidas e acordadas com as gerncias imediatas, contribuindo para o alcance das metas institucionais. A cultura de gesto profissional dever ser estabelecida por meio da sistematizao do uso de ferramentas de gesto, que devero ser avaliadas com base na quantidade de novas tcnicas e prticas de gesto implementadas na instituio. No Quadro 28, a seguir, esto descritos os indicadores definidos para essa perspectiva.
QUADRO 28: Descrio dos Indicadores da Perspectiva da Modernizao Administrativa
OBJETIVO Padronizao e controle dos processos. DESCRIO DO OBJETIVO Diagnosticar, analisar e racionalizar os principais processos e procedimentos, definir indicadores e monitorar os resultados. Atender as demandas com excelncia na qualidade, nas quantidades e prazos previstos. NOME DO INDICADOR Percentual de processos estruturados e controlados. FRMULA DE CLCULO (Nmero de processos estruturados e implantados/ Total de processos existentes) x 100

Garantir o suprimento de produtos e servios de qualidade. Sistematizar o uso de ferramentas de gesto.

Percentual de solicitaes atendidas com excelncia.

(Nmero de solicitaes atendidas com excelncia/ Total de solicitaes registradas) x 100.

Implementar tcnicas e prticas de gesto visando habilitar a instituio prestar servios de excelncia, no cumprimento de sua misso. Gerir pessoas para somar esforos e potencializar resultados, por meio de delegao de responsabilidades, compartilhamento de decises, aes de capacitao, valorizao e integrao. Planejar, sistematizar e agilizar o atendimento dos cidados usurios.

Medir o quantitativo de tcnicas ou prticas de gesto implementadas.

Somatrio de tcnicas ou prticas de gesto implementadas.

Prover gesto participativa para resultados.

Grau mdio de consecuo dos objetivos.

Mdia dos percentuais de alcance de metas estabelecidas para os objetivos estratgicos.

Aprimorar e agilizar o atendimento do paciente. Melhorar a qualidade tcnica e gerenciar o risco clnico.

Tempo mdio de espera para atendimento por tipo de servio (consulta internamento, exame). Inovao em servios e em condutas mdicas. Percentual de complicaes ou intercorrncias. Taxa mdia de infeco hospitalar. Taxa de mortalidade institucional.

Mdia mensal do tempo de espera por tipo de servio e/ou local de atendimento. Nmero de melhorias ou Novas prticas implementadas. (Nmero de complicaes ou intercorrncias / Total de pacientes) x 100 (Nmero de infeces / Total de pacientes) x 100 (Nmero de bitos institusinal / Total de bitos) x 100

Buscar implementar melhorias por meio de novas prticas e monitorar os riscos associados ao direta ou indireta dos profissionais, resultante da ausncia/deficincia de polticas e aes organizadas na prestao de cuidados de sade.

Fonte: Dados da Pesquisa

131

c) Perspectiva do Aprendizado e Crescimento Nessa perspectiva foram definidos trs macros processos que so Desenvolvimento de Competncias, Clima Organizacional e Tecnologia e Conhecimento. No desenvolvimento de competncias, o Plano de Capacitao deve ser elaborado considerando-se a viso da instituio, a qualificao tcnica exigida para as funes existentes no hospital e a formao tcnica dos colaboradores. Esse plano deve contemplar toda a fora de trabalho do hospital de forma irrestrita, tantos gestores como servidores, adequando o nvel do treinamento e a carga horria s necessidades de cada um deles. O indicador desse objetivo medido com base no nmero de horas/aula. Prover um ambiente de trabalho motivador e desafiador ir melhorar o clima organizacional, o que resultar numa equipe mais comprometida com a viso e misso da instituio. Tambm devero ser definidos procedimentos para melhorar a comunicao da instituio, tanto entre as reas do hospital como para a comunidade em geral. A utilizao de tecnologia deve ser incentivada por meio da disponibilizao de equipamentos modernos de TI e da aquisio de novos recursos tecnolgicos para procedimentos clnicos. Alm disso, para garantir a disponibilidade de indicadores, ser necessria a implementao de sistemas informatizados eficazes que permitam a produo e compartilhamento de informaes, para todos os nveis gerenciais. Os sistemas devero prover ambientes para registro, tratamento e recuperao de informaes gerenciais (indicadores) e assistenciais (pronturio eletrnico), em tempo hbil, permitindo assim a melhoria na tomada de decises por parte dos gestores. Alm disso, a qualificao do HMJEH como um hospital de ensino e pesquisa, ir colaborar para elevar o nvel de satisfao dos cidados usurios, uma vez que ampliar as oportunidades de capacitao e desenvolvimento profissional para os servidores, ir prover aumento no quantitativo da fora de trabalho, e contribuir para a captao adicional de recursos financeiros. Os indicadores desses objetivos esto descritos no Quadro 29:

132

QUADRO 29: Descrio dos Indicadores da Perspectiva Aprendizado e Crescimento

OBJETIVO Prover capacitao tcnica para gestores e equipes de servios, com foco na humanizao. Prover ambiente de trabalho motivador e desafiador. DESCRIO DO OBJETIVO Capacitar continuamente gestores para liderar e operar mudanas e o corpo tcnico para melhor execuo das atividades. NOME DO INDICADOR Percentual de Capacitao de lideranas e de equipes de servios. FRMULA DE CLCULO (Nmero de servidores capacitados com no mnimo 40 horas anuais/Total de servidores) x 100

Promover aes que incentive o trabalho em equipe, a valorizao do servidor e o alcance dos resultados esperados.

Grau de satisfao do corpo clnico e dos colaboradores. ndice de Rotatividade (Turn over) ndice de absentesmo

Pesquisa de Clima Organizacional (Nmero de substituies/ Total de colaboradores) x 100 (Nmero de faltas/dias teis x total colaboradores) x 100 Pesquisa interna, por meio eletrnico, sobre a satisfao dos colaboradores em relao ao sistema de comunicao. (Nmero de equipamentos com tecnologia atualizada/ Total de equipamentos instalados) x 100

Melhorar o sistema de comunicao.

Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada. Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos.

Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa.

Desenvolver mecanismos de melhoria na comunicao interna do hospital de forma que as informaes sejam confiveis e disseminadas de forma gil, chegando todos da instituio. Investir na aquisio de novos equipamentos, substituindo os que esto obsoletos e garantir a correta manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos instalados. Informatizar todas as reas do hospital, investindo no desenvolvimento de sistemas de apoio administrativo, financeiro e sistemas de informaes hospitalares, alm da aquisio de equipamentos com novas tecnologias para serem utilizados nos procedimentos clnicos. Preparar infraestrutura, capacitar corpo tcnico, padronizar procedimentos e providenciar documentao para ser credenciado junto ao MEC/MS, como hospital de ensino.

ndice de satisfao dos colaboradores com a comunicao.

Percentual de equipamentos disponveis com tecnologia atualizada por equipamentos instalados. Modernizao tecnolgica do HMJEH.

Nmero de sistemas informatizados implantados e nmero de equipamentos com novas tecnologias adquiridos.

Percentual das aes implementadas do plano de ao (PA) de credenciamento para hospital de ensino.

(Nmeros de aes implementadas do PA/Total de aes necessrias do PA para o credenciamento do hospital) x 100

Fonte: Dados da Pesquisa

d) Perspectiva Sustentabilidade Essa ltima perspectiva, a de Sustentabilidade, funciona como base de todo o Mapa Estratgico, pois as demais perspectivas so influenciadas diretamente por ela, uma vez que se trata de uma instituio pblica, sem fins lucrativos, e cujos recursos se originam exclusivamente da receita do SUS e de aporte do Governo Municipal. O ingresso de recursos do SUS no tem sido suficiente para cobertura das despesas e para os investimentos na modernizao do Hospital, o que requer aportes adicionais do Governo, que no tm sido viabilizados. H, portanto, a necessidade de por em prtica estratgias para ampliar a arrecadao do SUS, de outras fontes e do prprio Governo Local;

133

disso dependendo o Hospital para o cumprimento de seus objetivos estratgicos compreendidos pelas outras perspectivas. Paralelamente a isso, a Perspectiva de Sustentabilidade compreende aes de responsabilidade social, envolvendo a transparncia da aplicao dos recursos para melhor controle, tanto dos rgos competentes como tambm da sociedade, e a implantao das polticas de responsabilidade socioambiental para o hospital, visando a reduo dos riscos ambientais para profissionais, pacientes e comunidade. No Quadro 30 so apresentados os indicadores dessa perspectiva.
QUADRO 30: Descrio dos Indicadores da Perspectiva Financeira
OBJETIVO Aumentar recursos financeiros para custeio e investimento. DESCRIO DO OBJETIVO Articular com instncias governamentais, parcerias com instituies de ensino e outras, visando a captao de recursos para o HMJEH, alm de melhorar o registro dos servios realizados. NOME DO INDICADOR ndice de crescimento de receitas. FRMULA DE CLCULO Receitas lquidas do ano / receitas lquidas do ano anterior * 100 Valor produzido / valor pactuado Valor recebido / valor faturado pactuado
((Custos+despesas) / receitas lquidas) x 100 (Oramento executado / Oramento Planejado) x 100 (Nmero de aes realizadas / Total de aes previstas) x 100

ndice de pactuao.

ndice de glosa.

Otimizar gastos.

Assegurar a utilizao racional de recursos materiais, oramentrios e financeiros.

ndice de gastos sobre receitas lquidas. Percentual de Execuo oramentria.

Prover transparncia na alocao e utilizao de recursos.

O controle social a principal arma de presso para se conseguir mais recursos dos governantes para investimento e custeio nos rgos e entidades que prestam servios diretos populao. Definir polticas de responsabilidade socioambiental para o hospital e criar projetos com aes que visem prevenir e reparar os danos causados ao entorno hospitalar.

Percentual de aes realizadas na divulgao da prestao de contas financeira e operacional do HMJEH.

Implementar poltica de responsabilidade socioambiental.

Percentual de cumprimento das aes definidas para as polticas de responsabilidade socioambiental

(Nmero de aes concludas/Total de aes definidas) x 100

Fonte: Dados da Pesquisa

Levando em conta todos os indicadores apresentados para as perspectivas propostas, bem assim a hierarquia entre elas, o Mapa Estratgico do Hospital foi construdo, tendo a feio apresentada na FIGURA 15.

134

Viso

Viso: Ser um hospital de referncia estadual na ateno secundria em sade, com atividades consolidadas de ensino e pesquisa.

Misso

Misso: Prover a assistncia sade da populao de Maracana e dos municpios integrantes da terceira regio de sade do Estado, por meio de
servios humanizados e de alta resolutividade.

Perspectiva Steakholders

Cidado Usurio

Equipe do HJMEH

SMS ,TCM e CMS

Comunidade

Melhorar a qualidade na prestao de servios

Perspectiva Modernizao Administrativa

Excelncia Operacional

Excelncia Clnica

Gesto Profissional

Padronizar e controlar processos

Garantir o suprimento de produtos e servios de qualidade

Aprimorar e agilizar o atendimento do paciente

Melhorar a qualidade tcnica e gerenciar o risco clnico

Prover gesto participativa por resultado

Sistematizar o uso de ferramentas de gesto

Perspectiva Aprendizado e Crescimento

Desenvolvimento de Competncias

Clima Organizacional

Tecnologia e Conhecimento

Prover capacitao tcnica para gestores e equipes de servios, com foco na humanizao

Prover ambiente de trabalho motivador e desafiador

Melhorar o sistema de comunicao

Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos

Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada

Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa

Financeiro

Responsabilidade Social

Perspectiva Sustentabilidade
Aumentar recursos financeiros (custeio e investimento) Otimizar gastos Prover transparncia na alocao e utilizao de recursos Implantar poltica de responsabilidade scioambiental

FIGURA 15: Mapa Estratgico do Hospital de Maracana

135

5.8 Metodologia de Monitoramento e Anlise dos Indicadores

Para o acompanhamento dos indicadores de desempenho visando atender as expectativas dos stakeholders da instituio, h necessidade de se criar um sistema de informaes confivel, que seja facilmente acessvel e que contribua para mensurar os resultados e orientar a implementao da estratgia do hospital. Com base nas informaes do Mapa Estratgico do HMJEH, a relao de interesses entre os stakeholders e os tipos de informaes geradas pelos indicadores definidos nas vrias perspectivas do BSC apresentada no Quadro 31.
QUADRO 31: Informaes X Partes Interessadas Partes Interessadas
Tribunal de Contas do Municpio Secretaria de Sade do Municpio Municipal Pacientes/Familiares Alta Administrao

Colaboradores

Corpo Clnico

Fornecedores

Tipo de Informao Satisfao do Usurio Qualidade clnica Aspectos Relativos s Pessoas Aspectos Relativos Gesto Modernizao Tecnolgica Credenciamento Hospital de Ensino Aspecto Financeiro Responsabilidade Social Fonte: Dados da Pesquisa

X X X

X X X X X X X

X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X X

X X

X X

Comunidade

Conselho de Sade

X X

X X X

X X X X X X

Para cada um dos objetivos estratgicos definidos no BSC devem ser pactuadas metas e implementadas as aes necessrias ao seu alcance. Para alguns desses objetivos haver a necessidade de elaborar Planos de Ao para o alcance das metas cuja execuo dever, tambm, ser monitorada por meio de indicadores, de modo a propiciar o gerenciamento no alcance dos resultados, esperados para o HMJEH. O Quadro 32 contempla os indicadores relacionados s quatro estratgias do HMJEH, apresentando proposta de freqncia para anlise desses indicadores e indicando suas posies em relao as perspectiva do BSC do hospital:

136

a) Excelncia e humanizao na assistncia sade do paciente - apresenta indicadores relacionados com a satisfao dos usurios e a qualidade clnica do hospital, localizados nas perspectivas Stakeholders e Modernizao Administrativa; b) Desenvolvimento e valorizao dos colaboradores contempla indicadores relativos aos colaboradores e corpo clnico, e encontram-se nas perspectivas Aprendizado e Conhecimento e Modernizao Administrativa; c) Gesto profissional - abrange a eficiente utilizao de recursos e est orientada para resultados, contemplando indicadores relacionados gesto, modernizao tecnolgica, aspectos financeiros e s aes de credenciamento do hospital pelo MEC e MS e encontramse nas perspectivas Aprendizado e Conhecimento, Modernizao Administrativa e Sustentabilidade; e por ltimo, d) Promoo de aes de responsabilidade socioambiental - com indicadores relativos as aes definidas para as polticas de responsabilidade socioambiental e transparncia das aes administrativas, encontrando-se todas na perspectiva de Sustentabilidade.
QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH
DESAFIOS ESTRATGICOS TIPO DE INFORMAO INDICADOR FREQUNCIA DE ANLISE BSC

Excelncia e humanizao na assistncia sade do paciente

Satisfao do Usurio

ndice de satisfao dos usurios. % Reclamaes da Ouvidoria. Tempo mdio de espera para atendimento por tipo de servio (consulta, internamento, exame). Nmero de inovao em servios e condutas mdicas. % Complicaes ou intercorrncias. Taxa mdia de infeco hospitalar. Taxa de mortalidade institucional % Capacitao de lideranas e de equipes de servios. Grau de satisfao do corpo clnico e dos colaboradores. ndice de Rotatividade (Turnover). ndice de absentesmo. ndice de satisfao do corpo clnico e dos colaboradores, com a comunicao. Grau mdio de consecuo dos objetivos.

Mensal Semanal Semanal

SH SH MA

Qualidade Clnica

Trimestral Mensal Mensal Mensal Trimestral Semestral Semestral Mensal Semestral Trimestral

MA MA MA MA AC AC AC AC AC MA

Desenvolvimento e valorizao dos colaboradores

Aspectos Relativos s Pessoas

137

QUADRO 32: Principais Indicadores do HMJEH - continuao

DESAFIOS ESTRATGICOS TIPO DE INFORMAO INDICADOR FREQUNCIA DE ANLISE BSC

Gesto Profissional eficiente na utilizao de recursos e orientada para resultados

Aspectos Relativos Gesto

% Processos estruturados e controlados. % Solicitaes atendidas com excelncia. Nmero de tcnicas ou prticas de gesto implementadas. % Equipamentos disponveis com tecnologia atualizada. Nmero de sistemas informatizados implantados e equipamentos com novas tecnologias. % Aes implementadas do plano de ao de credenciamento para hospital de ensino

Semestral Mensal Semestral Semestral Semestral

MA MA MA AC AC

modernizao Tecnolgica

Credenciamento como Hospital de Ensino Aspectos Financeiros

Mensal

AC

ndice de crescimento de receitas. ndice de pactuao. ndice de glosa. ndice de gastos sobre receitas lquidas. % Execuo oramentria.

Trimestral Trimestral Mensal Mensal Trimestral

S S S S S

Responsabili- % Aes realizadas na divulgao da Semestral S Promoo de dade prestao de contas financeira e operacional aes de sciodo HMJEH responsabilida ambiental de % Cumprimento das aes definidas para as Semestral S socioambiental polticas de responsabilidade socioambiental. Fonte: Dados da Pesquisa Legenda BSC: SH - Stakeholders, MA Modernizao Administrativa; AC Aprendizado e Crescimento; S Sustentabilidade.

O processo de monitoramento requer o concurso de profissionais para comporem a equipe tcnica responsvel pela coordenao e, em alguns casos, pela execuo das atividades relativas ao acompanhamento, registro, tratamento e controle dos indicadores, alm da divulgao das informaes s partes interessadas. No caso do HMJEH, essa atividade poder ser desenvolvida no Escritrio de Planejamento e da Qualidade EPQ, que ser responsvel por coletar as informaes referentes aos indicadores do BSC e dos Planos de Ao. Esses indicadores devero ser consolidados em relatrios gerencias que sero apresentados aos gestores do hospital, em reunies sistemticas, conforme sugesto apresentada no Quadro 33, mantendo-os atualizados sobre o desempenho do hospital.

138

QUADRO 33: Reunies de Acompanhamento e Avaliao de Desempenho do HMJEH Periodicidade Mensal (antes da reunio de Anlise Crtica) Participantes Tcnicos do EPQ e responsvel pelo PA Objetivos Acompanhar a implementao dos Planos de Ao Monitorar os indicadores de resultado e execuo do PA Definir ou repassar as aes corretivas Registrar as no conformidades, com suas justificativas Repassar as diretrizes da reunio de Anlise Critica Reforar a viso e misso do HMJEH Periodicidade Mensal Participantes Gerente do EPQ e gestores estratgicos do hospital Objetivos Monitorar os resultados do BSC Acompanhar os projetos em andamento Analisar o relatrio dos Planos de Ao Promover as correes de rumo necessrias Aprovar novos projetos, recursos e investimentos Periodicidade Trimestral Participantes Gerente do EPQ e Alta Administrao Objetivos Monitorar os indicadores do BSC Acompanhar a implementao das estratgias Analisar indicadores sobre informaes qualitativas, variveis do ambiente externo e informaes comparativas pertinentes Deliberar sobre propostas de ajustes apresentadas para os PA e objetivos estratgicos Definir novas estratgias, caso seja necessrio Estabelecer prioridades de aes Fonte: Dados da Pesquisa Reunio de Anlise Crtica de Desempenho Global Reunio de Anlise Crtica Reunies de acompanhamentos dos Planos de Ao

O acompanhamento e anlise da evoluo dos indicadores dos planos de ao (tanto os de resultados, como os de execuo), devero ser feitos por meio de reunies de acompanhamento dos PA, definidas em calendrio corporativo, onde o responsvel por cada plano de ao ir prestar contas ao tcnico do EPQ sobre o desenvolvimento dos Planos de Ao sob sua responsabilidade. Nesse momento, o tcnico da equipe do EPQ verifica o cumprimento dos prazos, os resultados obtidos e a definio das aes corretivas, caso sejam necessrias, registrando as justificativas para as no conformidades identificadas. De posse das informaes referentes aos indicadores do BSC e dos Planos de Ao, o gerente do EPQ consolida esses indicadores e elabora os relatrios gerenciais que devero ser apresentados, mensalmente, aos gestores estratgicos do HMJEH, em reunies de anlises criticas. As decises/aes deliberadas por esses gestores devero constar em ata, que dever ser divulgada para todos os envolvidos diretamente nas estratgias da instituio. No Quadro 34, abaixo, so apresentados alguns dos principais indicadores para acompanhar e monitorar, de maneira sistemtica, os resultados da instituio. 139

QUADRO 34: Indicadores de Acompanhamento e Monitoramento dos Indicadores do BSC e dos Planos de Ao
OBJETIVO Sistematizar reunies com gestores para anlise dos resultados alcanados. DESCRIO DO OBJETIVO Para que se possam alcanar os resultados desejados necessrio que os indicadores sejam, sistematicamente, acompanhados, monitorados e analisados pelos gerentes dos planos de ao, gestores estratgicos e alta administrao. NOME DO INDICADOR ndice de reunies realizadas. (reunies com: gerentes dos planos de ao / gerentes estratgicos / alta administrao) ndice de etapas do plano de ao implementadas. (Quantidade de etapas das etapas do plano de ao implementadas / Quantidade de etapas do plano de ao definidas) x 100 FRMULA DE CLCULO (Quantidade e reunies realizadas / por Reunies definidas) x 100

Identificar o percentual de etapas dos planos de ao implementadas.

de fundamental importncia para o gerenciamento dos planos de ao, o conhecimento, de maneira tempestiva, das etapas dos planos de ao implementadas para que se possam adotar aes corretivas, quando necessrio. O acompanhamento da realizao das providncias necessrias ao realinhamento ou correes das atividades previstas para a execuo dos planos de ao, deve ser feito em todas as reunies com os gestores. Para a identificao dos atendimento das metas globais necessrio se conhecer o quanto j se avanou em relao aos objetivos estratgicos definidos.

Identificar os ajustes necessrios de forma a garantir a implementao dos planos de ao.

ndice de ajustes realizados. (aes de realinhamento ou corretivas) ndice de planos de ao concludos.

(Quantidade de ajustes realizados/ Quantidade de ajustes identificados) x 100

Identificar o percentual de planos de ao concludos.

(Quantidade de planos de ao concludos / Quantidade de planos de ao definidos) x 100

Fonte: Dados da Pesquisa

As deliberaes resultantes da reunio de anlise crtica sero utilizadas para implementar as aes corretivas e as oportunidades de melhorias na organizao. Sendo essa reunio realizada apenas com os gerentes estratgicos, quando pertinente, os resultados gerados e as principais decises adotadas devero, tambm, ser comunicadas fora de trabalho e aos demais stakeholders, buscando envolvimento de todos com o alcance dos objetivos estratgicos. E, como ltima etapa do sistema de monitoramento aqui proposto, devero ser realizadas reunies trimestrais com a alta administrao e o gerente do EPQ para analisar criticamente o desempenho global, considerando as estratgias e planos, os processos principais, os resultados dos indicadores estratgicos e os interesses dos stakeholders. Nas reunies de anlise crtica global importante que sejam apresentados os indicadores sobre informaes qualitativas, variveis do ambiente externo e informaes comparativas pertinentes, pois o momento em que a alta administrao dever se posicionar 140

em relao aos resultados obtidos, s propostas de ajustes apresentadas ao realinhamento dos planos de ao, aos objetivos estratgicos estabelecidos, validando ou sugerindo novas estratgias de soluo. Nessa etapa ocorre o processo de feedback, pois so apresentados os ajustes necessrios considerando os desvios identificados na estratgia definida, o que conduzir ao refinamento e evoluo do processo de Aprendizado Organizacional, fechando-se assim o ciclo PDCA (Figura 16).

Aprendizado Organizacional
3x
Planejar (P) Definir/ Redefinir PA e Indicador de BSC Propor aes de melhoria Avaliar (A) Fazer (D) Realizar reunio de acompanhament o

Fazer (D)
3x

Planejar (P)
Definir PAs

3x

Controlar, analisar e gerar relatrio de PA e indicador de BSC Controlar (C)

3x

Propor ajustes. Disseminar deliberaes para steakholders

Realizar anlise crtica global trimestral com diretoria

Avaliar (A)

Controlar (C)

FIGURA 16: Ciclo do Aprendizado Organizacional Fonte: Adaptado do MEGP

Todas essas etapas compem o modelo de avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas. Espera-se que, uma vez implantado no HMJEH, esse modelo funcione como um painel de bordo para orientao dos tomadores de decises contribuindo para a implementao das estratgias da Instituio e para a melhoria do objetivo de proporcionar uma assistncia sade efetiva e humanizada.

141

CONSIDERAES FINAIS

Apesar de muitos gestores pblicos desejarem implementar esse novo modelo de gesto, muitas organizaes no dispem de mecanismos que viabilizem essas aes, limitando-os muitas vezes apenas ao cumprimento das exigncias legais relativas execuo do oramento e a publicizao dos seus atos. Entretanto, a sociedade contempornea, conhecendo os seus direitos e insatisfeita com os servios prestados pelos entes pblicos, tem cobrado resultados de maneira enftica, forando os dirigentes a buscarem mecanismos para enfrentar esse desafio. No modelo desenvolvido, que corresponde ao objetivo geral da dissertao, o BSC foi utilizado como uma ferramenta que permite medir os resultados da estratgia implementada no hospital. Com base nas informaes obtidas durante a interao com a equipe do HMJEH e seus stakeholders, foram identificados os fatores que devero ser trabalhados para a obteno das mudanas pretendidas, de modo a que o objetivo de maior hierarquia do modelo melhoria da qualidade da prestao de servios seja obtido. O Mapa Estratgico do hospital apresenta todos os objetivos pretendidos, e a relao de causa e efeito entre eles. Esses objetivos esto integrados as quatro perspectivas para o HMJEH: Sustentabilidade; Aprendizado e Crescimento; Modernizao Administrativa e Steakeholders. De forma resumida, pode-se dizer que a perspectiva Sustentabilidade foi definida abrangendo os aspectos financeiros e socioambientais; na perspectiva Aprendizado e Crescimento foi dada ateno para os colaboradores da instituio, modernizao tecnolgica e conhecimento, requisitos bsicos para que ocorram as melhorias necessrias; dando destaque ao aprimoramento da gesto, foi criada a perspectiva Modernizao Administrativa; e por ltimo, foi criada a perspectiva dos Stakeholders, cujos resultados das demais perspectivas iro propiciar a plena satisfao de institucional e interno do hospital apresenta suas expectativas. Foram formulados 17 objetivos estratgicos, que contemplam as expectativas dos principais stakeholders investigados. A consecuo desses objetivos ser medida pelo conjunto de 26 indicadores, inteiramente definidos na proposta do modelo.

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Esse conjunto de elementos perspectivas, objetivos e indicadores compe o Modelo de Avaliao de Desempenho proposto para o hospital, em atendimento ao objetivo geral da dissertao. Alm disso, em cumprimento aos objetivos especficos, o trabalho contempla a metodologia de Monitoramento e Anlise dos Indicadores, compreendendo desde a formao das equipes, o desenvolvimento e a implementao dos Planos de Ao, a montagem de sistema de informaes sobre os resultados desses planos e sobre os valores dos indicadores constantes do modelo. So contempladas, ainda, a sistemtica de realizao das reunies de anlise crtica e uma proposta indicadores para o prprio monitoramento desses encontros. Porm, para que a implementao do BSC no hospital acontea com sucesso, alguns problemas foram identificados e merecem tratamento prioritrio. A eliminao dessas fragilidades caracteriza as transformaes necessrias ao HMJEH, hospital pblico municipal, para que seja possvel a implementao de um modelo de medio de desempenho, questionamento indutor da pesquisa. Os problemas que necessitam ser minimizados so: a) A baixa expectativa da fora de trabalho em relao possibilidade de melhorias na instituio, considerando os srios problemas financeiros vivenciados no dia a dia, como, por exemplo, a recorrente falta de material bsico para a realizao das atividades; b) As limitaes de recursos financeiros pelo fato de ser uma instituio pblica, onde sua sustentao depende de recursos do SUS e do Governo Municipal, e este tem restries financeiras para suprir o hospital dos recursos necessrios ao seu adequado funcionamento; c) A baixa qualificao tcnica da maioria dos colaboradores do hospital, particularmente no uso de ferramentas de gesto e qualidade; d) A grande quantidade de servidores temporrios (aproximadamente, um tero da fora de trabalho), com baixa remunerao, poucos benefcios e uma situao funcional instvel, condio que compromete o clima organizacional da instituio, refletindo nos resultados desejados;

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e) O baixo nvel de informatizao do hospital, que compromete a qualidade e confiabilidade dos dados, o que representa um grande desafio a ser contornado, uma vez que o BSC trabalha com o monitoramento de indicadores, que devem ser coletados, registrados, tratados e disponibilizados para todos os interessados, de maneira tempestiva; e por ltimo, f) A grande deficincia do sistema de comunicao interna e externa da instituio, que precisa ser melhorado para promover maior integrao das pessoas e a sinergia necessria implementao das estratgias do BSC. A despeito dessas dificuldades, existem dois elementos facilitadores muito importantes para a implementao do modelo. O primeiro deles reside no fato de que j existe na instituio a maioria dos procedimentos necessrios gerao das informaes para a construo dos indicadores, que necessitam apenas serem compiladas e formatadas de modo adequado para seu uso. E, o outro elemento facilitador a simplicidade da ferramenta BSC, que traduz a estratgia da organizao em uma linguagem comum, passando a ser entendida por todos os colaboradores, em todos os nveis da instituio. Como forma de dar continuidade ao estudo do desempenho em organizaes pblicas de sade, sugere-se que futuras pesquisas monitorem a experincia de implementao do modelo, no prprio HMJEH, e avalie sua contribuio na melhoria da gesto e dos resultados do hospital, bem como, experimente formulaes semelhantes ou adaptadas em outras organizaes do setor de sade, de modo a consolidar uma proposta de avaliao de desempenho ajustada s especificidades dessas instituies. Com isso, espera-se que a implementao desse modelo no HMJEH e as melhorias que dele decorram, contribuam efetivamente para a maior eficcia e eficincia na gesto dos recursos pblicos alocados instituio e para o adequado exerccio de sua misso de promover a sade das populaes de sua regio de atuao, tornando-a uma experincia de excelncia na gesto pblica, que possa servir de referncia e estmulo para outras organizaes similares. Finalmente, como o modelo aplicvel a qualquer tipo de organizao pblica, sugere-se seu uso em outros rgos/entidades, como Secretaria do Turismo, Secretaria de Planejamento e Administrao, Secretaria de Segurana Pblica, como tambm em programas oriundos de polticas pblicas de governo, como a Ronda do Quarteiro, entre outros, 144

fazendo em cada caso especfico, os ajustes necessrios ao modelo, de modo a adequ-lo s especificidades de cada uma das atividades desenvolvidas por essas entidades.

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APNDICE A

RESUMO AUTOAVALIAO DO HOSPITAL MUNICIPAL DR. JOO ELSIO DE HOLANDA 1. PROCESSOS GERENCIAIS

Critrio 1: Liderana
Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 1 Liderana Alnea A Reunies espordicas, apenas quando em situaes de emergncia, no havendo planejamento estratgico definido e interao eficaz entre os setores. Reunies programadas com participao dos setores visando integrao intersetorial e dos profissionais das diversas categorias. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Comunicao direta entre as lideranas e esta para os servidores dos seus setores. 2. Desenvolver um estreitamento da relao entre a alta administrao e os servidores. Critrio: 1 Liderana Alnea B As decises so divulgadas para os diversos setores, sem a participao dos atores, causando muitas vezes a no adeso das partes interessadas, invalidando, na maioria das vezes, a implementao das decises. As decises so implementadas de maneira co-participativa, ouvindo as partes Interessadas, levantando as necessidades e priorizando as mais urgentes. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Melhoria da comunicao inter-setorial. 2. As decises devero ser comunicadas atravs de documentos formais e reunies para facilitar entendimento e adeso. Critrio: 1 Liderana Alnea C Para o usurio, a alta administrao procurava assegurar o atendimento de suas necessidades. Em relao ao servidor, o atendimento era precrio no que se refere s condies de trabalho, humanizao a insatisfao dos profissionais. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Criar uma prtica que permita a internalizao dos princpios. Critrio: 1 Liderana Alnea D No foi registrada a prtica. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Realizando reunies com as lideranas dos setores para que os mesmos divulguem as aes com os demais priorizando as necessidades mais urgentes. 2. Realizando levantamento das necessidades por um grupo de assessores da consultoria. Critrio: 1 Liderana Alnea E No foi registrada a prtica. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Desenvolver uma ferramenta para analisar criticamente o desempenho, avaliar as prticas de gesto. Critrio: 1 Liderana Alnea F No foi registrada a prtica. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito No foi registrada a prtica de melhoria. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

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Critrio 2: Estratgias e Planos

Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 2 Estratgias e Planos Alnea A de ao em fase de implantao e disseminao. Houve um levantamento das necessidades e foram definidos 21 projetos. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Democratizar as informaes. 2. Desenvolvimento de um planejamento estratgico. Antecipar-se aos problemas (pro-ativa). Critrio: 2 Estratgias e Planos Alnea B Os indicadores e as metas foram estabelecidos e estipulados, com prazos, entretanto no foram disseminados pela Assessoria. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Disseminar as informaes (indicadores, metas e prazos). Integrao dos grupos. Critrio: 2 Estratgias e Planos Alnea C Esto sendo alocados recursos financeiros e humanos de acordo com as prioridades do plano de ao. Ex: nutrio, lavanderia e destino do lixo hospitalar. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Compra de equipamentos. Critrio: 2 Estratgias e Planos Alnea D O plano de ao est sendo comunicado em reunies quinzenais das lideranas, sendo que as metas e as estratgias ficam restritas aos grupos, no esto sendo repassadas s demais lideranas. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Disseminar informaes atravs de mural. Critrio: 2 Estratgias e Planos Alnea E Reunies semanais dos grupos inseridos no plano de ao, com definio de um lder e um secretrio, que registram as atividades, os prazos, os responsveis para avaliar o que foi implementado ou no e redefinir as estratgias. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Mais integrao dos grupos. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

Critrio 3: Cidados
Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 3 Cidados Alnea A As necessidades e expectativas de cidados-usurios so identificadas por demanda espontnea dos mesmos por meio do: corpo funcional do hospital, principalmente as gerncias; servio de Ouvidoria; administrao da instituio; administrao municipal; e Conselho Municipal de Sade. A anlise dessas demandas realizada pelo servio de Ouvidoria, pelos gestores da instituio e gesto municipal. A utilizao dessas informaes para definio e melhoria dos produtos, servios e processos de organizao feita pelos gestores do hospital e administrao municipal. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Aperfeioar o servio de Ouvidoria do hospital (ampliar a divulgao do servio e investir em instrumentos de trabalho para o setor). 2. Realizar Investimentos em projetos de avaliao de satisfao dos usurios na instituio. Critrio: 3 Cidados Alnea B A divulgao dos produtos e servios e aes de melhoria da instituio realizada esporadicamente em jornal peridico de circulao local da administrao municipal e no site do Municpio. Atualmente, no existem padres de atendimento na instituio. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Implantao de padres de atendimento. 2. Criao e anlise de indicadores de qualidade. 3. Criao do site do hospital. 4. Criao de um jornal informativo da prpria instituio.

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Critrio: 3 Cidados Alnea C As reclamaes e sugestes que chegam informalmente por meio do cidado-usurio para o corpo funcional do hospital so acatadas e quando possvel atendidas ou comunicadas aos gestores da instituio. Aquelas que chegam formalmente por meio do Servio de Ouvidoria passam por um processo padro do servio. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Implantao de um sistema padro de fluxo, centralizado no Servio de Ouvidoria para todas as demandas (formais e informais). Critrio: 3 Cidados Alnea D No existe. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Implantao de um projeto de avaliao de satisfao dos usurios. 2. Criao e anlise de indicadores de qualidade. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

Critrio 4: Sociedade
Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 4 Sociedade Alnea A A instituio no possui um plano de gerenciamento de resduos de servios de sade atuante. Os resduos esto em desacordo com a legislao vigente (RDG) n 306/Anvisa. Quanto sade coletiva, alguns telhados e estruturas fsicas acumulam gua facilitando a proliferao do mosquito da dengue. No que diz respeito segurana, podemos relatar que os portes permanecem abertos diuturnamente, permitindo a entrada de qualquer pessoa sem identificao, gerando assim situaes de furtos de objetos, bicicletas, carros etc. Podemos dizer tambm da falta de segurana dos ncleos do hospital para os funcionrios e plantonistas. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Existncia de plano de gerenciamento de resduos de servios de sade atuante. Os resduos devem ser segregados, transportados, acondicionados, pesados e abrigados adequadamente, de acordo com a legislao vigente. 2. No tocante ao mosquito da dengue, deve-se ter um envolvimento dos agentes de endemias pela Secretaria de Sade. 3. Segurana armada nas portarias principais. E segurana de controle nas entradas internas do hospital. 4. Criao de um selo de identificao para os carros dos funcionrios. 5. Educao para o uso consciente da gua e papel. 6. Melhoria do servio de fonia. Obs.: Atravs da reciclagem dos resduos, gerar a captao de recursos para suprimento de fundos para os setores com finalidade de apoio ao bom funcionamento. Critrio: 4 Sociedade Alnea B precria. Quanto a reciclagem dos resduos acontece de forma muito reduzida e no envolve todos os setores. Quanto limpeza da rea externa, existe uma parceria com a Secretaria de Obras que vem eventualmente realizar a capinagem. Inexistncia de eventos que promovam conscientizao e envolvimento da sociedade quanto responsabilidade socioambiental. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. O processo de reciclagem de resduos dever envolver todos os setores do hospital. Coleta seletiva com identificadores de resduos (papel, vidro, plstico e resduo orgnico). 2. A limpeza da rea externa dever ocorrer com agenda especfica e datas determinadas. 3. Vdeos informativos nas salas de espera das clnicas. 4. Folders nas reas de circulao de usurios. 5. Eventos que envolvam a sociedade com a responsabilidade socioambiental.

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Critrio: 4 Sociedade Alnea C No existe nenhuma forma de comunicao do hospital com a populao (reunies, outdoors, informaes veiculadas). Conhecemos a atuao do Servio Social do registro de nascimento de nascidos vivos. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Veiculao de informaes atravs de seminrios com a populao, atravs de rdio, televiso, outdoors. 2. Promoo de ginstica laboral e relaxamento para os funcionrios. 3. Criao do cantinho do bem estar. 4. Comunicao visual em todos os setores do hospital. os 5. Divulgao dos n de atendimentos realizados mensalmente por todos os servios em painis visveis ao usurio. Critrio: 4 Sociedade Alnea D Desconhecemos a prtica de gesto para estimular o exerccio da responsabilidade social.Desconhecemos a existncia do cdigo de tica do hospital.Falta de informao para o usurio com relao aos servios oferecidos.Falta de informao para os funcionrios sobre os riscos inerentes a suas funes, CAT Cadastros de Acidente de Trabalho subnotificados. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. O cdigo de tica se existente dever ser amplamente divulgado para os funcionrios. 2. Humanizao do servio. 3. Informaes corretas e precisas dos sricos ofertados e que os funcionrios tenham o conhecimento destas informaes mesmo no sendo do setor especfico de suas atividades. 4. Informaes sobre os riscos inerentes s funes exercidas, pois com o conhecimento levar ao comprometimento e preveno de acidentes de trabalho. Critrio: 4 Sociedade Alnea E No existe uma sistemtica de identificao das necessidades da sociedade atravs da investigao de dados. Tem prtica em relao ao atendimento de pacientes em traumatologia e atendimento em odontologia em pacientes especiais. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Realizao da investigao dos dados. 2. Apoio dos meios de divulgao para eventos temticos dos diversos servios oferecidos pela instituio com calendrio pr-definido e com periodicidade mensal. Ex: sade bucal, sade mental, nutrio, sade vocal, DST, planejamento familiar, tabagismo, violncia criana e ao idoso etc., tendo como slogan conhecendo o seu hospital. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

Critrio 5: Informaes e Conhecimento

Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 5 Informaes e Conhecimento Alnea A As necessidades so identificadas, definidas e implantadas por setores individualmente, com os recursos existentes. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Integrao, participao de todos os nveis gerenciais, na identificao e solues. Critrio: 5 Informaes e Conhecimento Alnea B No existe segurana devido fragilidade do sistema de informao. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Implantao de sistemas de maior confiabilidade, que no permitam subnotificao. Critrio: 5 Informaes e Conhecimento Alnea C Precariamente. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Criar mecanismos para registro de informaes que possam auxiliar nas tomadas de futuras decises.

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Critrio: 5 Informaes e Conhecimento Alnea D Atualmente no so utilizadas outras organizaes como referencial comparativo. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Reforar o sistema de informao que permita estabelecer comparao com organizaes similares. Critrio: 5 Informaes e Conhecimento Alnea F Rudimentarmente, com sistema de informao precrio e pouco confivel. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Reforar tecnologicamente as informaes da organizao. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009

Critrio 6: Pessoas
Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 6 Pessoas Alnea A O Hospital dividido em Ncleos com organizaes prprias. Existem nveis de coordenao com autonomia pontual. O modelo de gesto ainda centralizado. A fora de trabalho desmotivada. Existem diversos vnculos empregatcios e no existem requisitos tcnicos definidos para exercer atividades especficas. Espao fsico deteriorado dificultando a realizao das atividades gerando insatisfao. Existem profissionais competentes, porm desmotivados a dar o seu melhor. Existem profissionais com especializaes especficas fora de sua rea de atuao. Existem pessoas sem qualificao para as funes que exercem. Falta adequao da contratao para atender as necessidades do hospital. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Hoje para o nvel tecnolgico, padres de acessibilidade e proposta de trabalho humanizado, se faz necessrio mudar o modelo de gesto de centralizadora para uma gesto mais participativa. Desburocratizando processos, agilizando decises, delegando responsabilidades s pessoas. O profissional tem que ser sujeito do processo. Critrio: 6 Pessoas Alnea B No existe uma poltica para estimular a fora de trabalho em busca de melhores resultados. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Implantao de uma poltica de humanizao com usurios e profissionais 2 .Processo de motivao profissional. Critrio: 6 Pessoas Alnea C Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito Planejamento de capacitao profissional para o desenvolvimento de pessoas. Critrio: 6 Pessoas Alnea D Existe de forma fragmentada. Existe, em processo de implantao, o programa de capacitao, porm sem a identificao, o planejamento e a promoo de aes de capacitao e desenvolvimento tcnico. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Identificao das necessidades especficas de cada rea. 2. Planejar aes de capacitao. 3. Promover a capacitao para o desenvolvimento tcnico.

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Critrio: 6 Pessoas Alnea E No existe. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1.Implantao da CIPA e 2. Implantao da CCIH Existe o setor responsvel pela identificao dos perigos e dos risos relacionados a sade ocupacional, CCIH c/reestruturao. 3. A divulgao das atividades desenvolvidas e processos executados. ERGONOMIA Dar prioridade preservao da integridade fsica da fora de trabalho, razo pela qual as prticas voltadas para a sade ocupacional, segurana e ergonomia devem ser tratadas com ateno. Devemos estabelecer mtodos que identifiquem os perigos e riscos envolvidos em suas operaes e definam formas de reduzir sua importncia ou, mesmo, de eliminar os riscos. As atividades de identificao de riscos podem ser realizadas por meio de mapeamento de riscos e anlises de probabilidade de ocorrncia e impacto. Em funo da gravidade dos riscos identificados, devem ser estabelecidas aes preventivas. Considerando-se que a segurana das pessoas bastante dependente de aspectos comportamentais, aes de conscientizao quanto aos riscos envolvidos devem tambm ser consideradas na implementao de aes preventivas. Critrio: 6 Pessoas Alnea F No existe. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Implantao e implementao do RH em seu mbito geral 2. Contratao de psicloga para o RH 3. Interao do RH com os servidores (interao) 4. Poltica de valorizao do servidor. Critrio: 6 Pessoas Alnea G Existe de forma fragmentada. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

Critrio 7: Processos
Descrio das Prticas de Gesto Processos Gerenciais Critrio: 7 Processos Alnea A Ambulatorial: O processo de atendimento ambulatorial de forma eqitativa entre as AVISAS, tendo por base a populao existente conforme o SISREG; Usurio recebe a guia referncia ambulatorial na unidade de sade por indicao profissional para a consulta de especialidade que necessita. Aps o atendimento o usurio recebe os devidos encaminhamentos (exames, retornos, outras especialidades e outros). Este processo foi desenhado visando a satisfao do usurio e eliminando apadrinhamentos e outros entraves, objetivando os princpios do SUS. Obs.: s avaliamos a questo ambulatorial. Ficou faltando: internao hospitalar e domiciliar, urgncia e emergncia. Treinamento de humanizao e relaes interpessoais. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Identificar os motivos dos no-atendimentos, como tambm quais os usurios atendidos. 2. Identificar a demanda reprimida nas unidades bsicas para que possamos planejar as especialidades a serem contratadas, como tambm estimar a relao de oferta/demanda. 3. Treinamento de humanizao e relaes interpessoais.

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Critrio: 7 Processos Alnea B Processo de monitoramento: As metas so definidas conforme n de especialidades, especialistas, carga horria e no por necessidade da populao. A meta estimada pelo especialista/especialidade e no pela instituio. O controle dos objetivos atingidos realizado por comparao de anos anteriores (2006 atualmente), por no haver registros. Ausncia de polticas norteadores para a execuo dos processos (normas, rotinas e fluxos de atendimento). A autonomia administrativa comprometida das seguintes formas: tem autonomia e no exerce e no tem autonomia. Existncia de profissionais competentes para o cargo e presena de pessoas no habilitadas em cargos de gesto. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito As metas devem ser definidas em conformidade com a Portaria 1101/SAS/MS, na qual se baseia o atendimento populao. Elaborao de normas, rotinas e fluxos de atendimento. Formao pessoal de liderana e gesto pblica. Critrio: 7 Processos Alnea C Os processos de anlise podem ser: 1. Quantitativo realizado atravs da consolidao e envio da produo ambulatorial para o sistema de informao ambulatorial (SIA/SUS). 2. Qualitativo inexistente e/ou espordico. 3. Nos ltimos dois anos: 4. A consolidao mensal dos dados; 5. Apresentao dos resultados obtidos durante o ano pelos setores; 6. Elaborao do relatrio de gesto; 7. Citamos como uma nova caracterstica no servio ambulatorial o sistema de regulao dos procedimentos, onde o acesso do usurio foi facilitado. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito No foram relatadas oportunidades de melhoria. Critrio: 7 Processos Alnea D Os formulrios so selecionados a partir da necessidade da demanda (usurio), da oferta disponvel, da possibilidade financeira, do preo e qualidade, da estrutura existente e das polticas do SUS. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Adequao e manuteno da estrutura fsica do servio prestado. 2. Sistemtica aquisio e manuteno dos equipamentos. 3. Constante monitoramente dos fornecedores e produtos adquiridos. 4. Adequar temporalmente aquisio a necessidade. Critrio: 7 Processos Alnea E Os fornecedores so avaliados de modo informal, conforme as insatisfaes informadas por setores, servios, profissionais e usurios. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito 1. Um sistema de ouvidoria. 2. Criar prtica de avaliao sistemtica e formal dos fornecedores. 3. Fiscal de contrato. 4. Parecer da equipe tcnica. Critrio: 7 Processos Alnea F 1. Elaborao centralizada, a nvel da equipe da Secretaria Municipal de Sade e tcnicos da Secretaria do Planejamento. 2. Gerenciamento do oramento - realizao pela direo do Hospital. 3. O Hospital no tem autonomia financeira. Oportunidades para Melhoria (OM) relativas ao Requisito democratizar a elaborao e gerenciamento do oramento, elegendo as prioridades e com a participao dos gestores dos servios. Oramento participativo. Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

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Critrio 8: Resultados - Cidados - Usurios

Resultados Organizacionais Resultados - Cidados-Usurios Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito Resultados relativos aos cidados-surios: Foi recente a implantao dos servios de ouvidoria, ainda em fase de estruturao, no dispondo de banco de dados para uma avaliao de resultados. 2006 2007 2008 Critrio: 8 Total de atendimento: 2006:155.388; 2007: 131-571; 2008:143.131 Ouvidoria Critrio: 8

155388

131571

143131 3.429

Resultados - Sociedade Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito Resultados relativos sociedade: Existe um trabalho social realizado na tisiologia e clnica mdica com pacientes sem teto, voltados para a aquisio de documentos e aposentadorias, aquisio de vale-transporte para o paciente internado com TB, para viabilizar a visita de familiares (doao pelo fundo global), bem como aquisio de registro de nascimento em famlias carentes. Desconhecemos os dados relativos sociedade contabilizados. 2006 2007 2008 Leite humano coletado Leite humano distribudo Critrio: 8 293 100% 341 100% 479 100%

Resultados Ormentrios e Financeiros Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito Em relao reduo de custos operacionais: Aquisio de alguns aparelhos: - chip-cell (reduo de gastos com telefone fixo); - duplicadora (reduo de gastos com impressos); - convnio com a Coelce (para reativar grupo gerador); trocas de lmpadas e renovao de contratos de manuteno. Diante dessas medidas para conteno de despesa, foi observada uma reduo nos valores dos gastos, porm no temos indicadores contabilizados no momento. 2006 2007 2008 Faturamento/ mdia mensal SAI/SIH Faturamento anual Critrio: 8 354.665,00 426.628,70 4959481 389.943,00 487.327.8 5,58666 490.537,00 60,6237,2 5,86666

Resultados - Pessoas Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito Resultados relativos s pessoas: Existe trabalho de capacitao com os servidores realizado pela Educao Continuada, CCIH; acompanhamento prtico de acadmicos de enfermagem pela Estomoterapia e acadmicos de medicina pelos tcnicos da Tisiologia; 2. Dificuldade de cumprimento de plano de capacitao devido alta rotatividade dos servidores, dificultando o desenvolvimento correto das prticas; 3. Existe busca ativa pelo CCIH de infeces hospitalares por clnica, e contabilidade dos ndices; 4. Notificao (CCIH) dos acidentes de trabalho com material perfuro-cortante e acompanhamento do servidor com exames/medicamentos; 5.No temos ndices contabilizados dos acidentes e capacitao; 6.Desconhecemos o percentual de absentesmo e rotatividade dos servidores.

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Critrio: 8

Resultados Processos de Suprimento Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito Tempo mdio de atendimento pelos fornecedores: Dependendo do tipo de material ou fornecedor, a aquisio entregue em tempo hbil, porm, na maioria das vezes existe o descumprimento do prazo de entrega do material, prejudicando o andamento do servio. Critrio: 8 Resultados Processos Finalsticos e Apoio Apresentao objetiva dos resultados em relao ao Requisito 2006 58,6 0 79,1 18,8 29 2007 58,6 0 69,3 17,2 37 2008 72,4 0,2 90,7 15,2 39

Taxa de ocupao - pediatrica Taxa de mortalidade Taxa de ocupao - tisio Taxa de mortalidade Mdia de permanncia/ tisio/dia Fonte: Autoavaliao do Hospital de Maracana/2009.

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APNDICE B

RESUMO DO MAPEAMENTO DO PROCESSO SAME

1 INTRODUO O Servio de Arquivo Mdico e Estatstica SAME uma atividade na rea hospitalar responsvel pela guarda, inspeo e controle da movimentao dos pronturios mdicos (arquivo ativo e inativo), pela coleta de dados, apurao e elaborao de estatsticas, controle da movimentao das fichas de Pronto Atendimento e manuteno do local de guarda de documentos, alm de informar o resultado das inspees realizadas. Os emprstimos dos pronturios, que realizado mediante autorizao por escrito do Coordenador Clnico, tambm de responsabilidade da unidade do SAME, que controla sua movimentao e garante a rastreabilidade das informaes. Os emprstimos ocorrem dentro ou fora de suas dependncias sempre que h necessidade de reviso ou anlise dos pronturios pelos setores solicitantes. Alm dessas atividades, o SAME realiza a coleta de dados do Censo Dirio, que gera as estatsticas relacionadas ao movimento fsico do Hospital e as envia para as diversas reas administrativas e clnicas, visando auxiliar na gerao de informaes para as tomadas de decises. Mensalmente o SAME notifica Secretaria de Sade, todos os pacientes que saram de alta hospitalar/bito com seus respectivos diagnsticos de sada, por meio da Comunicao de Internao Hospitalar CIH, os nascidos vivos na instituio, por meio do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos SINASC e o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES.

2 OBJETIVO
Mapear o processo de Sistemas de Arquivos Mdicos e Estatsticas SAME, do Hospital Dr. Joo Elsio Holanda, por meio de oficina utilizando a metodologia de simplificao de processos desenvolvida pelo GESPBLICA. Na oportunidade foi capacitado um grupo de servidores do hospital na referida metodologia que poder ser utilizada nos demais setores do hospital.

2.1 Objetivos especficos

Detalhar as atividades executadas no processo simplificado. Identificar e propor solues para as causas de problemas na execuo do processo. Identificar oportunidades de melhoria, de forma a garantir tempestivamente as informaes do SAME com qualidade.

3 JUSTIFICATIVA
A melhoria do processo de Atividades do SAME faz-se necessria em virtude da insatisfao de seus usurios em relao a disponibilidade, qualidade e integralidade de suas informaes. O conhecimento da execuo do processo fragmentado, restrito aos envolvidos em cada setor que exerce alguma atividade do processo, no sendo de domnio geral de todos que contribuem para a sua realizao. Esse problema tornando-se crtico pela inexistncia de pontos de controle na execuo desse processo. Alm disso, existe a atividade de Contas Mdias, que atualmente est integrada ao processo e que deveria ser tratada separadamente. Visando melhorar a qualidade das informaes e implantar controles nos subprocessos contemplados nas atividades do SAME torna-se necessrio um novo desenho, que contemple a definio de seu fluxo com indicadores de eficcia e eficincia, alm de aes que garantam que todos os envolvidos em sua realizao estejam capacitados, com pleno conhecimento das atividades que executam, no se restringindo apenas sua operacionalizao. Por fim, para que haja uma melhoria de impacto urge a implementao de um sistema informatizado que contemple todas as reas envolvidas no processo e que esto detalhadas neste documento.

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Figura 1- Fluxograma atual das atividades do SAME detalhado.

Fonte: Oficina de simplificao do processo de atividades do SAME.

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4.5 Anlise e Melhoria do Processo

4.5.1 Problemtica do processo priorizado

Intraestrutura
Ineficincia de informao em rede. Local inadequado. Sistema informatizado no atende s necessidades. Materiais de consumo
Insuficiente informao em rede.

Materiais
Rotativi dade de
Falta de processo seletivo adequado.

RH

Equipamentos
Indefinio

Mtodo

Inexistncia de local para o SAME. Comunicao ineficiente Espao entre SAME, fsico clientes e

Definio da chefiaEquipament do papel e respeitar os os do SAME. demais insuficientes profissionais(sem (mobilirio). demonstrar Falta de competitividade). controle Pronturios Falta de preenchidos do censo capacitao de forma dirio dos inadequada de pessoal.

Falta de fluxo de pacientes Planejamento de compras inadequado.

pacientes.

inadequado

fornecedores.

Mdico no preenche CID.

Desconhecime nto da importncia do adequado preenchimento dos formulrios.

Equipamento s obsoletos (informtica).

Inexistncia de normas/ POPs/ fluxos em geral.

Retorno financeiro inferior ao necessrio

Inexistncia de gesto do Gesto de pessoas ineficiente. Falta de informao na abertura dos pronturios. Iluminao/loc al adequado.

Informaes inconsistent es, gerando insatisfao dos clientes do SAME.

produzido.
Alocao inadequada de recursos

Finanas

Gesto

Meioambiente

Figura 18 Anlise de causa e efeito do problema do processo priorizado

Fonte: Oficina de simplificao do processo de atividades do SAME.

4.5.2.1 Desenho do novo fluxo

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Figura 19 - Fluxograma da melhoria proposta para o SAME

Fonte: Oficina de simplificao do processo de atividades do SAME.

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Diagramas de interao dos processos Finalidade

Registrar os atendimentos e tratamentos mdicos fornecidos ao usurio pelo Hospital de Maracana. Subisidiar a classificao de dados e estatsticas do SAME. Viabilizar a rastreabilidade de informaes acerca dos atendimentos prestados ao usurio.

ENTRADAS
- F1 Boletim de Atendimento Emergencial (BAE). Dados do paciente. - F4 Laudo para solicitao de autorizao para internao hospitalar. F5 Folha de exame clnico. F6 Evoluo do caso. F7 Plano Teraputico e Tratamentos. F8 Resumo de alta. F9 Ficha de controle de antimicrobianos (Farmcia). F11 Formulrio de obstetrcia. F12 Formulrio de pediatria. - F3 Ficha de referncia e contrareferncia. F14 Requisies. - F13 Censo Hospitalar. - F15 Boletim de Produtividade Ambulatorial (BPA). - F16 Boletim de Produtividade Individual (BPI).

SUBPROCESSO

SADAS
- BAE finalizado. - F2 preenchido.

- F1/ F3 / F4 / F5 / F6 / F7/ F9 / F14 preenchidos (registros do atendimento e tratamento mdico efetuados).

REGISTRO DE INFORMAES DO SAME

-Censo hospitalar dirio elaborado.

- BPA/BPI elaborados.

Necessidades do cliente
Treinamento dos envolvidos no processo otimizado. Contratao de pessoal com perfil compatvel execuo das atividades relacionadas ao processo. Automatizao do processo. Acesso via internet para acompanhamento do processo.

Recursos
POP da sistemtica de atendimento mdico do hospital (contemplando F3/F1/F7/F6/F8/F11/F12/F14). Biros, cadeiras, armrios (quantidade a ser averiguada internamente). Sistema de registro e controle de informaes do SAME. Acesso internet. Estaes de trabalho (monitores, cpus, teclados quantidade a ser verificada internamente). Material de consumo.

Pontos de Controle
% de informaes corretas nos pronturios.

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Finalidade
Acompanhar a execuo dos procedimentos mdicos e a resoluo de pendncias mdicas. Realizar e controlar o censo hospitalar e o controle de antimicrobianos no hospital. Fornecer dados s Contas Mdicas para gerao de fatura.

ENTRADAS
- Formulrios mensais. - Formulrio de pronturio. - Pronturio. - F13 Censo Hospitalar. - Formulrio. BAE finalizado. - F2 preenchido. - F1/ F3 / F4 / F5 / F6 / F7/ F9 / F14 preenchidos (registros do atendimento e tratamento mdico efetuados). -Censo hospitalar dirio Elaborado. - BPA/BPI elaborados.

SUBPROCESSO
- BPA.

SADAS
- Custos / BPA / AIH (Autorizao de Internao Hospitalar). - Organizao de pronturio / dados corretos. - Censo hospitalar atualizado constando de: Demonstrativo de n de cirurgias. Demonstrativo de procedimento ambulatoriais e hospitalares. Boletim Mensal de n de atendimentos. Movimento hospitalar de transferncias. Demonstrativo do nmero de bitos. Indicadores hospitalares (taxa de ocupao / Mdia diria de pacientes / Mdia de permanncia / Taxa de Mortalidade Institucional de Geral).

CLASSIFICAO DE DADOS E ESTATSTICAS

Necessidades do cliente
Treinamento dos envolvidos no processo otimizado. Contratao de pessoal com perfil compatvel execuo das atividades relacionadas ao processo. Automatizao do processo. Acesso via internet para acompanhamento do processo.

Recursos
POP da sistemtica de atendimento mdico do hospital (contemplando F3/F1/F7/F5/F6/F8/F11/F12/F 14). POP da elaborao do BPA / BPI. Biros, cadeiras, armrios (quantidade a ser averiguada internamente). Sistema de registro e controle de informaes do SAME. Acesso internet. Estaes de trabalho (monitores, cpus, teclados quantidade a ser verificada internamente). Material de consumo.

Pontos de Controle

% de pronturios encaminhados para faturamento.

Fonte: Oficina de simplificao do processo de atividades do SAME.

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Finalidade
Enviar pronturios concludos para o Servio de Contas Mdicas. Viabilizar a rastreabilidade de informaes acerca dos atendimentos prestados ao usurio.

ENTRADAS
- Informao do pronturio.

SUBPROCESSO

SADAS
- Pronturio/ BPA/ BPI finalizados.

- Dados de verificao do usurio.

- Pronturio atualizado.

ARQUIVAMENTO
- Formulrio. - Pronturio. - 2 via de documentos ou declaraes.

- Custos / BPA / AIH (Autorizao de Internao Hospitalar). - Organizao de pronturio / dados corretos. - Censo hospitalar atualizado.

Necessidades do cliente
Treinamento dos envolvidos no processo otimizado. Contratao de pessoal com perfil compatvel execuo das atividades relacionadas ao processo. Automatizao do processo. Acesso via internet para acompanhamento do processo.

Recursos

POP da sistemtica de atendimento mdico do hospital (contemplando F3/F1/F7/F5/F6/F8/F11/F12/F 14). POP da organizao e controle do arquivamento de registros do Hospital de Maracana. Biros, cadeiras, armrios (quantidade a ser averiguada internamente). Sistema de registro e controle de informaes do SAME. Acesso internet. Estaes de trabalho (monitores, cpus, teclados quantidade a ser verificada internamente). Material de consumo.

Pontos de Controle
ndice de perda de
pronturios.

Fonte: Oficina de simplificao do processo de atividades do SAME.

169

ANEXO I TABELA DAS FAIXAS DE PONTUAO GLOBAL

Enfoques altamente proativos, refinados, inovadores, totalmente disseminados, com uso continuado, sustentados por um aprendizado permanente e plenamente integrados. Tendncias favorveis em todos os resultados. Nvel atual igual ou superior aos referenciais pertinentes para quase todos os indicadores. Liderana no setor reconhecida como "referencial de excelncia" na maioria das reas, processos ou produtos. Enfoques muito refinados, alguns inovadores, proativos, com uso continuado e muito bem disseminados pelas reas, processos, produtos e/ou partes interessadas. O aprendizado promove fortemente a inovao. As prticas entre itens e critrios so na maioria integradas. Tendncias favorveis em todos os resultados. Nvel atual igual ou superior aos referenciais pertinentes para quase todos os resultados, sendo referencial de excelncia em muitas reas, processos ou produtos. Enfoques adequados para os requisitos de todos os itens, sendo a maioria refinada a partir de aprendizado e inovao para muitos itens. Quase todos os requisitos so atendidos de forma proativa. Uso continuado em quase todas as prticas, disseminadas pelas principais reas, processos, produtos e/ou partes interessadas . Existem algumas falhas na sinergia entre reas e/ou partes interessadas, afetando eventualmente a integrao. Quase todos os resultados apresentam tendncia favorvel e nenhum apresenta tendncia desfavorvel. Nvel atual superior aos referenciais pertinentes para a maioria dos resultados, sendo considerado lder do ramo e referencial de excelncia em algumas reas, processos ou produtos. Enfoques adequados para os requisitos de todos os itens, sendo alguns refinados e a maioria proativos, bem disseminados pelas principais reas, processos, produtos e/ou partes interessadas. Uso continuado em quase todas as prticas. As prticas de gesto so coerentes com as estratgias da organizao, o refinamento decorre do aprendizado e inovao para muitas prticas do item. Existe inter-relacionamento entre as prticas de gesto, mas ainda existem algumas lacunas de cooperao entre reas e/ou partes interessadas, afetando em parte a integrao. Quase todos os resultados apresentam tendncia favorvel. O nvel atual igual ou superior aos referenciais pertinentes para a maioria dos resultados, podendo ser considerado lder do ramo. Enfoques adequados para os requisitos de quase todos os itens, sendo vrios deles proativos, disseminados pelas principais reas, processos, produtos e/ou partes interessadas. Uso continuado em quase todas as prticas, com controles atuantes. Existem algumas inovaes e muitos refinamentos decorrentes do aprendizado. As prticas de gesto so coerentes com as estratgias da organizao, existem algumas lacunas no inter-relacionamento entre as prticas de gesto, e existem muitas lacunas de cooperao entre reas e/ou partes interessadas, afetando regularmente a integrao. A maioria dos resultados apresenta tendncia favorvel. Nvel atual igual ou superior aos referenciais pertinentes para alguns resultados. Enfoques adequados para os requisitos da maioria dos itens, sendo alguns proativos, disseminados na maioria das reas, processos, produtos e/ou partes interessadas, com controle das prticas para muitos itens. Uso continuado para a maioria das prticas. O aprendizado, o refinamento e a integrao ocorrem para muitos itens. As prticas de gesto so coerentes com a maioria das estratgias da organizao, mas existem lacunas significativas no interrelacionamento entre as prticas de gesto. Muitos resultados relevantes so apresentados como decorrncia da aplicao dos enfoques. Alguns resultados apresentam tendncias favorveis. Incio de uso de informaes comparativas. Enfoques adequados aos requisitos de muitos itens com proatividade, estando disseminados em algumas reas, processos, produtos e/ou partes interessadas. Existem incoerncias entre as prticas de gesto e as estratgias assim como existem muitas lacunas no inter-relacionamento entre as prticas de gesto. O aprendizado, o refinamento e a integrao ocorrem para alguns itens. Alguns resultados relevantes decorrentes da aplicao dos enfoques, avaliaes e melhorias so apresentados com algumas tendncias favorveis. Os enfoques se encontram nos primeiros estgios de desenvolvimento para alguns itens, com prticas proativas, em considerao aos fundamentos da excelncia, existindo lacunas significativas na aplicao da maioria deles. Algumas prticas apresentam integrao. Comeam a aparecer alguns resultados relevantes decorrentes da aplicao de enfoques implementados. Estgios preliminares de desenvolvimento de enfoques, quase todos reativos, associados aos fundamentos da excelncia, considerando os requisitos dos Critrios. A aplicao local, muitas em incio de uso, apresentando poucos padres de trabalho associados aos enfoques desenvolvidos. O aprendizado ocorre de forma isolada, podendo haver inovao espordica. No ocorrem o refinamento e a integrao. Ainda no existem resultados relevantes decorrentes de enfoques implementados.

851 1.000

751 850

651 750

551 650

451 550

351 450

251 350

151 250

0 150

170

ANEXO II

QUADRO DE PONTUAO (%) - PROCESSOS GERENCIAIS 0%

As prticas de gesto so inadequadas aos requisitos do item, no so apropriadas ao Perfil, ou no esto relatadas.

20%
Enfoque
As prticas de gesto apresentadas so adequadas para alguns dos requisitos do critrio e apropriadas ao Perfil.

40%
As prticas de gesto apresentadas so adequadas para muitos requisitos do critrio e apropriadas ao Perfil.

60%
As prticas de gesto apresentadas so adequadas para a maioria dos requisitos do critrio e apropriadas ao Perfil.

80%
As prticas de gesto apresentadas so adequadas para quase todos os requisitos do critrio e apropriadas ao Perfil. O atendimento a muitos requisitos proativo.

100%
As prticas de gesto apresentadas so adequadas a todos os requisitos do critrio e apropriadas ao Perfil.

O atendimento a algum(ns) requisito(s) proativo.

O atendimento a maioria dos requisitos proativo.

Aplicao
As prticas de gesto adequadas no esto disseminadas. As prticas de gesto adequadas esto disseminadas em algumas reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas pertinentes. Uso continuado em alguma(s) das prticas de gesto adequadas As prticas de gesto adequadas esto disseminadas em muitas das reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas pertinentes. Uso continuado em muitas das prticas de gesto adequadas. As prticas de gesto adequadas esto disseminadas na maioria das reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas pertinentes. Uso continuado na maioria das prticas de gesto adequadas. As prticas de gesto adequadas esto disseminadas em quase todas as principais reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas pertinentes. Uso continuado em quase todas as prticas de gesto adequadas. As prticas de gesto adequadas esto disseminadas em todas as principais reas, processos, produtos e/ou pelas partes interessadas pertinentes. Uso continuado em todas as prticas de gesto adequadas.

Uso no relatado.

Aprendizado
No h mecanismo de avaliao das prticas de gesto adequadas. No h melhorias sendo implantadas. H melhorias sendo implantadas. Alguma(s) das prticas de gesto adequadas apresenta melhorias decorrentes do aprendizado. Muitas das prticas de gesto adequadas apresentam melhorias decorrentes do aprendizado. A maioria das prticas de gesto adequadas apresenta melhorias decorrentes do aprendizado.

171

Integrao
As prticas de gesto adequadas no so coerentes com as estratgias e objetivos da organizao. Quase todas as prticas de gesto adequadas so coerentes com as estratgias e objetivos da organizao. Todas as prticas de gesto adequadas so coerentes com as estratgias e objetivos da organizao. Todas as prticas de gesto adequadas so coerentes com as estratgias e objetivos da organizao; a maioria das prticas de gesto adequadas est interrelacionada com outras prticas de gesto, quando apropriado. Todas as prticas de gesto adequadas so coerentes com as estratgias e objetivos da organizao; quase todas as prticas de gesto adequadas esto interrelacionadas com outras prticas de gesto da organizao, havendo cooperao entre a maioria das reas da organizao na sua implementao, quando apropriado. Todas as prticas de gesto adequadas so coerentes com as necessidades organizacionais ou das partes interessadas e esto interrelacionadas com outras prticas de gesto, havendo cooperao entre quase todas as reas da organizao na sua implementao, quando apropriado.

Notas: (1) Abrangncia: "algum (as)" (>0 e <1/4); "muitas" (= ou >1/4); "maioria" (= ou >1/2); "quase todas" ( = ou >3/4); "todas" (=100%). (2) Para determinao da abrangncia do atendimento (alguns, muitas, etc.) considerar que cada pergunta dos critrios de processos gerenciais contempla um ou mais requisitos. (3) Nota zero em "enfoque" implica em nota igualmente zero em "aplicao", "aprendizado" e "integrao". (4) Nota zero em "aplicao" implica em nota igualmente zero em "aprendizado".

172

ANEXO III

QUADRO DE PONTUAO (%) - RESULTADOS ORGANIZACIONAIS 0% 20%

Relevncia
No foram apresentados resultados relevantes. Alguns dos resultados relevantes foram apresentados Muitos dos resultados A maioria dos resultados relevantes foram relevantes foi apresentados. apresentada. Quase todos os resultados relevantes foram apresentados. Todos os relevantes apresentados. resultados foram

40%

60%

80%

100%

Tendncias desfavorveis para todos os resultados apresentados ou impossibilidade de avaliao de tendncias. No foram apresentadas informaes comparativas.

Tendncia (ver nota 3) Tendncia favorvel em um dos resultados relevantes apresentados.

Tendncia favorvel em Tendncias favorveis alguns dos resultados em muitos dos resultados relevantes apresentados. relevantes apresentados,.

Tendncias favorveis na maioria dos resultados relevantes apresentados.

Tendncias favorveis em quase todos dos resultados relevantes apresentados.

Nvel atual
Foi apresentada pelo menos uma informao comparativa, ainda que o nvel atual seja inferior a essa informao. Foram apresentadas algumas informaes comparativas, ainda que o nvel atual seja inferior a essas informaes. O nvel atual de alguns resultados relevantes apresentados igual ou superior s informaes comparativas pertinentes. O nvel atual de muitos resultados relevantes apresentados igual ou superior s informaes comparativas pertinentes. O nvel atual de muitos dos resultados relevantes apresentados igual ou superior s informaes comparativas pertinentes.

Notas: (1) Abrangncia dos fatores Relevncia, Tendncia e Nvel Atual: "algum (ns)" (> 1 e <1/4); "muitos" (= ou >1/4); "maioria" (= ou >1/2); "quase todos" (. = ou >3/4); "todos" (=1/1). (2) Para avaliar os fatores "tendncia e "nvel atual considerar somente os resultados relevantes apresentados. (3) Nota zero em "relevncia" implica em nota igualmente zero nos demais fatores. (4) Para avaliao da tendncia, considerar resultados dos dois ltimos ciclos de avaliao ou planejamento. (5) Resultado estratgico aquele utilizado para a determinao do alcance das estratgias.

173

ANEXO IV

QUESTIONRIOS DA PESQUISA

STAKEHOLDER: Tribunal de Contas do Municpio O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao da Empresa Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos do Tribunal de Contas do Municpio em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Tribunal de Contas do Municpio para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Prestar assistncia humanizada, integral, equnime e universal. 2.1.2 Ser efetivo em relao ao seu papel no Sistema de Sade 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.5 Aplicar de maneira racional e responsvel os recursos financeiros e materiais Prover transparncia da alocao e utilizao dos recursos Implementar poltica de responsabilidade socioambiental Ser reconhecido e ter credibilidade

174

QUESTIONRIO DA PESQUISA
STAKEHOLDER: Alta Direo O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos da Alta Administrao em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Alta Administrao para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Melhorar a qualidade na prestao de servios 2.1.2 Aumentar recursos financeiros para custeio e investimentos 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 Prover capacitao tcnica para os gestores Prover oportunidades de cursos para a equipe de servios Melhorar o sistema de informaes e estatsticas Adequar a equipe de colaboradores s necessidades do hospital Utilizar ferramentas de gesto Melhorar o acesso aos servios do hospital Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos Ter acesso a mtodos e ferramentas de pesquisa Melhorar os servios prestados pelos fornecedores Comprometer os colaboradores com a misso e viso da instituio Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa Ser reconhecido e ter credibilidade

175

QUESTIONRIO DA PESQUISA STAKEHOLDER: Colaboradores O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos dos Colaboradores em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Colaboradores para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1. Elevar o nvel de satisfao dos usurios 2.1.2. Aumentar recursos financeiros para custeio e investimentos 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 2.1.8. 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 Prover capacitao tcnica para os gestores Prover oportunidades de cursos para as equipes de servios Melhorar o sistema de informaes e estatsticas Adequar a equipe de colaboradores s necessidades do hospital Dispor de processos padronizados e controlados Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos Prover Gesto participativa para resultados Dispor de Instalaes fsicas e equipamentos adequados Disponibilizar acesso a novas tecnologias Implantar plano de cargos e carreira com poltica de valorizao e recompensa por resultados Melhorar o sistema de comunicao Melhorar o clima organizacional Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda 1.005 Servidores/Empregados

176

QUESTIONRIO DA PESQUISA
STAKEHOLDER: Comunidade O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos da Comunidade em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Comunidade para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Aumentar o nmero de atendimentos 2.1.2 Diversificar os servios do hospital 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 Melhorar a qualidade na prestao de servios Agilizar o atendimento de usurios Elevar o nvel de satisfao dos usurios Aumentar a capacidade de captar recursos Otimizar os gastos Garantir a transparncia da alocao e utilizao dos recursos Realizar parcerias visando ampliar captao de recursos e servios para o hospital Implementar polticas de desenvolvimento de pessoas com foco na humanizao Implantar poltica de responsabilidade socioambiental Divulgar informaes dos servios prestados pelo hospital Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda 1.005 Servidores/Empregados

177

QUESTIONRIO DA PESQUISA STAKEHOLDER: Conselho Municipal de Sade O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao da Empresa Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos do Conselho Municipal de Sade em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Conselho Municipal de Sade para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Aumentar o nmero de atendimentos 2.1.2 Ampliar e melhorar o acesso aos servios do hospital 2.1.3 Melhorar a qualidade na prestao de servios 2.1.4 Agilizar o atendimento de usurios 2.1.5 Elevar o nvel de satisfao dos usurios 2.1.6 Melhorar o sistema de informaes e estatsticas 2.1.7 Otimizar os gastos 2.1.8 Aumentar a capacidade de captar recursos 2.1.9 Prover transparncia da alocao e utilizao dos recursos 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 Realizar parcerias visando ampliar a alocao de recursos e servios no hospital Implementar polticas de desenvolvimento de pessoas com foco na humanizao Implementar poltica de responsabilidade socioambiental Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa

178

QUESTIONRIO DA PESQUISA STAKEHOLDER: Corpo Clnico O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos do Corpo Clnico em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos do Corpo Clinico para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Elevar o nvel de satisfao dos usurios 2.1.2 Aumentar recursos financeiros para custeio e investimentos 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 Prover capacitao tcnica para os gestores Prover oportunidades de cursos para as equipes de servios Melhorar o sistema de informaes e estatsticas Adequar a equipe de colaboradores s necessidades do hospital Prover processos padronizados e controlados Ampliar a utilizao de recursos tecnolgicos Prover Gesto participativa para resultados Prover instalaes fsicas e equipamentos adequados Disponibilizar acesso a novas tecnologias Melhorar o clima organizacional Melhorar o sistema de comunicao Hospital Municipal Dr. Joo Elsio de Holanda 1.005 Servidores/Empregados

179

QUESTIONRIO DA PESQUISA
STAKEHOLDER: Fornecedores/Prestadores de Servios O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos dos Fornecedores/Prestadores de Servios em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Fornecedores para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1. Pagar preos justos 2.1.2. Garantir agilidade no pagamento das faturas 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 2.1.8. Melhorar a organizao da instituio Prover processos padronizados e controlados Gerenciar a qualidade dos servios e produtos fornecidos ao hospital

180

QUESTIONRIO DA PESQUISA STAKEHOLDER: Pacientes/Familiares O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao do Hospital Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos dos Pacientes/Familiares em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos dos Pacientes/Familiares para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1. Aumentar o nmero de atendimentos 2.1.2. Diversificar os servios do hospital 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 2.1.8. 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 Melhorar a qualidade na prestao de servios Agilizar o atendimento de usurios Elevar o nvel de satisfao dos usurios Aumentar a capacidade de captar recursos Prover ambiente fsico adequado e limpo Garantir o suprimento de medicamentos e material necessrios ao funcionamento satisfatrio do hospital Prover alimentao de boa qualidade Implementar polticas de desenvolvimento de pessoas com foco na humanizao Prover tratamento adequado ao paciente com equipe treinada Disponibilizar equipamentos com tecnologia atualizada

181

QUESTIONRIO DA PESQUISA STAKEHOLDER: Secretaria de Sade O presente questionrio parte de um projeto de pesquisa sobre a construo de modelo avaliao de desempenho de organizaes hospitalares pblicas, a partir da Teoria dos Stakeholders, que reala a importncia dos objetivos das diversas partes interessadas da organizao. Todas as informaes obtidas sero utilizadas para fins exclusivamente acadmicos, no sendo individualizados os respondentes na anlise e apresentao de resultados. I CARACTERIZAO (Responda somente os itens aplicveis) 1.1. Identificao da Empresa Nome Nmero Total de Funcionrios 1.2. Identificao do Respondente Nome Cargo que ocupa II IDENTIFICAO DO GRAU DE IMPORTNCIA DOS OBJETIVOS DOS STAKEHOLDERS 2.1. Objetivos da Secretaria da Sade em relao ao HMJEH Com base em pesquisa, foram identificados os seguintes objetivos da Secretaria de Sade para o HMJEH. Por favor, indique, marcando com X, o grau de importncia que atribui a estes objetivos, conforme a escala abaixo. Caso algum objetivo que julgue relevante no tenha sido listado, por favor, acrescente-o com letra de forma, indicando o grau de importncia que atribui ao mesmo. (ESCALA: SI sem importncia; PI pouco importante; I importante; MI muito importante) Marque com X, o grau de OBJETIVOS importncia SI PI I MI 2.1.1 Aumentar o nmero de atendimento 2.1.2 Melhorar a qualidade na prestao de servios 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 Ter um modelo de Gesto Profissional no hospital Promover capacitao tcnica para os gestores Promover oportunidades de cursos para equipes de servios Melhorar o sistema de informaes e estatsticas Otimizar os gastos Agilizar o atendimento de clientes Melhorar o acesso aos servios do hospital Elevar o nvel de satisfao dos usurios Implementar polticas de desenvolvimento de pessoas com foco na humanizao Prover transparncia da alocao e utilizao dos recursos Implementar poltica de responsabilidade socioambiental Tornar-se um hospital de ensino e pesquisa

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VERSO DE TODOS OS QUESTIONRIOS

III IDENTIFICAO DOS PROBLEMAS 3.1 PROBLEMAS 3.1.1 Aponte os problemas que voc identifica para a obteno dos objetivos, classificados como importante e muito importante, na pergunta anterior. Siga o modelo do exemplo a seguir: Objetivo: Melhorar o sistema de informaes e estatstica / Problema: Ausncia de sistema informatizado para cadastro e tratamento das informaes.

IV IDENTIFICAO DOS MEIOS 4.1 MEIOS 4.1.1 Indique os principais meios ou estratgias para solucionar os problemas citados no item anterior.

183