7.- EVALUACIN PSICOLGICA EN EL DIAGNSTICO DEL ALCOHOLISMO Miquel Monrs 7.1.

Introduccin Encuadre:

A quin evaluamos?
Evaluamos a personas que probablemente sufren un trastorno o enfermedad mental (segn el marco de referencia que utilicemos) llamado alcoholismo. Si pensamos que evaluamos slo a enfermos mentales entonces lo que veamos lo interpretaremos a travs del cristal de que todo es patolgico y ello nos dificultar entender y en definitiva ayudar a esa persona. La simple denominacin de la persona a quien atendemos y evaluamos como un enfermo ya determina de antemano un clich del que debemos desligarnos. La alternativa paciente no es mucho mejor, pues implica todo lo contrario de lo que pretendemos en la terapia: que el interesado sea el actor y partcipe principal de su cambio. Los trminos cliente y usuario pueden no sonar apropiados en la asistencia pblica o ser en exceso burocrticos, por lo que finalmente utilizaremos indistintamente cualquiera de todos ellos pero sabiendo que no implica ningn prejuicio previo y que simplemente evaluamos a personas con problemas relacionados con su consumo de alcohol.

Cmo es esta evaluacin?

La evaluacin psicolgica no debe confundirse con la psicopatolgica. La psicopatologa estudia estructuraciones patolgicas de la psique, que es entendida cualitativamente y de forma dicotmica como normal o anormal. No entraremos a analizar la objetividad o las ventajas e inconvenientes de ello, pero en contrapartida el enfoque psicolgico tiende a ver la organizacin

psicolgica como la mezcla de una serie de ingredientes en distintas proporciones. Por ello su enfoque es cuantitativo: todos los sujetos tienen una serie de caractersticas, pero que fluctan a lo largo de un continuum, de un extremo a otro. La evaluacin tampoco es un mero diagnstico. Este intenta decidir si se cumplen o no los criterios para establecer la presencia de una enfermedad o trastorno, mientras que la evaluacin implica la bsqueda de una comprensin global de una persona determinada en una situacin concreta y en que cantidad y con que caractersticas tiene un problema. La evaluacin es un proceso dinmico y continuo. Empieza al intentar diagnosticar el alcoholismo, pero continua durante todo el curso del tratamiento. Si se utiliza correctamente y conjuntamente con el interesado es en s misma un instrumento teraputico. En psicologa es difcil separar la evaluacin del tratamiento mismo.

Cmo enfocamos esta evaluacin?

1. Podramos partir de una teora general que nos aporte un marco en el que establecer una estrategia evaluadora. Sin embargo no hay ninguna clasificacin general de los alcohlicos que nos permita una comprensin global. Cada teora aporta un conocimiento desde la perspectiva de ella misma y cada una conoce y explora mejor que las otras aspectos concretos de la psique. Existen diversas escuelas, paradigmas y marcos conceptuales. Incluso lo que para unos profesionales es una enfermedad biolgica para otros es un trastorno psiquitrico, o un mal aprendizaje, sea a base de condicionamientos o de imitaciones sociales, o el resultado de una serie de conflictos intrapsquicos originados en las relaciones durante la infancia, pasando por los que an creen, que los hay, que es un vicio. Otro problema deriva del error de considerar a los alcohlicos como un grupo homogneo. Probablemente este error viene de otro peor: el que consideraba la existencia de una personalidad pre-alcohlica o pretoxicmana que los estudios longitudinales de seguimiento se han encargado

de descartar hace tiempo (Vaillant, 1983; Shuckit, Klein, Twitchell y Smith, 1994). Todo ello no contradice el que puedan existir estructuraciones de la personalidad que bajo ciertas condiciones tienen mayor vulnerabilidad a los txicos, lo cual ser abordado en otros captulos. Tambin se pueden establecer tipologas (Babor et al., 1992), basadas en diversos aspectos, como pueden ser los genticos (Begleiter y Kissin, 1995) pero esta va lleva a la creacin de un nmero desmesurado y creciente de tipos y subtipos a la medida de cada autor, que no aportan nada nuevo. As pues, a pesar de los distintos marcos conceptuales y tipologas, cada da se hace ms evidente que el alcoholismo es una enfermedad heterognea, que en realidad afecta a personas con estructuras de personalidad, motivaciones, percepciones, funcionamientos, factores de riesgo y desencadenantes para instaurarse una dependencia al alcohol muy distintos. Una demostracin de ello son los paulatinos y progresivos esfuerzos en la direccin de estudiar e identificar tratamientos especficos en individualizados para enfermos tipo concretos y diferenciados (Project Match Research Group, 1997). 2. Este esfuerzo de teorizacin sera poco prctico, por lo que creemos preferible enfocar la evaluacin de forma deductiva, de lo concreto a lo general y abstracto y no al revs. Adems el no poder abarcar todos los terrenos nos debe hacer pensar por dnde empezamos y hasta dnde llegamos. Por una cuestin de optimizacin de la relacin entre esfuerzo (del paciente y del terapeuta para poder realizar la evaluacin) y beneficio (conocimiento por parte del terapeuta y del propio paciente) incidiremos en las reas ms significativas de la psicologa de los alcohlicos. No entraremos tanto en el detalle de cmo se puede evaluar cada una de ellas, que ya forma parte de los conocimientos del lector especializado, sino en su importancia e interrelacin para una evaluacin global y comprensiva del paciente alcohlico.

Y cules son estas?

Debe admitirse que hay una serie de factores comunes o significativamente relevantes en la psicologa de los alcohlicos, personas distintas que a travs de su relacin prolongada, intensa y patolgica con el alcohol van adoptando unos comportamientos (mecanismos de defensa, actitudes, creencias y conductas) similares. En consecuencia nos interesa tanto conocer cmo era esa persona, y en el fondo sigue siendo, independiente y previamente a su alcoholismo, como investigar de qu manera su trastorno lo ha modificado en una serie de aspectos que s tienden a seguir un patrn homogneo entre las personas a medida que se convierten en adictas al alcohol.

Cuando lo evaluamos?
En la evaluacin de una persona alcohlica es preciso tener en cuenta en primer lugar el punto en que se encuentra en su relacin con el alcohol. Esta relacin es un proceso que atraviesa a lo largo de la vida una serie de fases, en las que no slo importa si bebe o no, sino cmo es vivido por l ese consumo, sus consecuencias objetivas y la causa que lo motiva. Habitualmente empieza por una fase de consumo no problemtico que dura una serie de aos, hasta que aparecen los problemas. Posteriormente puede alternar fases de abstinencia con otras de consumo, en las que puede o no haber intentos de frenar al mximo ese consumo, sin eliminarlo, mediante controles o dosificaciones. Los objetivos habituales de los alcohlicos oscilaran entre mantener estos controles o por el contrario conseguir una abstinencia prolongada o indefinida. No tener en cuenta todo lo anterior provoca la habitual confusin en la evaluacin del alcoholismo de confundir las causas con las consecuencias, favorece la sobrevaloracin de la comorbilidad psiquitrica y en definitiva engaa al clnico que pretende entender cmo se encuentra el paciente, saber si su proceso va en la direccin correcta y predecir cmo y hacia dnde evolucionara.

Casi cualquier problema psicolgico y psiquitrico puede asociarse al alcoholismo en las dos direcciones de causalidad: - De forma preexistente tanto para predisponer, enmascarar, agravar como precipitar. - Si coexisten ambos pueden ser consecuentes uno del otro, independientes o codependientes. - Si los trastornos psicolgicos se presentan posteriormente al alcoholismo pueden ser secuelas tardas o resultado de la desintoxicacin o el craving posterior. Para valorar correctamente la posible comorbilidad del alcoholismo y otros trastornos psicolgicos debemos saber estudiar: - si tienen un mecanismo asociativo y son relacionables con el alcoholismo. - el orden de aparicin cronolgico. - la proporcionalidad del trastorno con la ingesta. - la aparicin coincidiendo con incrementos o disminuciones de las ingestas. - la existencia de tratamientos psiquitrico-psicolgicos previos, si se plante la abstinencia y las medidas tomadas, especialmente psicofarmacolgicas. No es lo mismo anmicamente que la abstinencia sea prolongada o breve, ni si es forzada o voluntaria. La presencia de depresin, de impulsividad o de ataques de pnico en un alcohlico se ha de interpretar de distinta manera si se produce durante el consumo continuo, una temporada de dosificacin, cuando la abstinencia es reciente o si lleva meses sin beber. Su conciencia de dependencia no ser la misma si ha hecho intentos por su cuenta, con xito o no, para mantenerse periodos abstinente. Las percepciones y expectativas tambin difieren si existe un consumo de alcohol, que a veces puede ser encubierto y engaa al clnico. 7.2.- Diagnstico de problemas relacionados con el alcohol

Por dnde empezar?

La primera pregunta es conocer si existen problemas debidos al consumo de alcohol.

Habitualmente hay una discrepancia entre la demanda explcita del enfermo y la implcita de la situacin: el enfermo viene presionado y/o acompaado y con la sensacin de estar etiquetado de antemano, con una etiqueta que tiene para l mucho ms de moral que de sanitaria. La simple exploracin de las posibles consecuencias del consumo de alcohol, desde el punto de vista del paciente, abarcando las reas orgnica, familiar, social, laboral, psicolgica y legal, y con la importancia que ste quiera otorgarles ya le permite a este convertirse en el centro de la entrevista y desplazarlo de los problemas que puedan explicar los familiares. Evidentemente sern cualitativa y cuantitativamente mucho ms pequeos que los que narraran estos, pero no corre prisa. Es mejor un buen pacto de mnimos - que deje de beber aceptando un problema pequeo-, que un mal pacto de mximos que querra la familia -que admita su alcoholismo y siga bebiendo-. Ya vendr despus el momento de cuadrar las incongruencias y contradicciones. El tratamiento empieza por los mnimos motivos que se plantea el paciente y no por los objetivos a largo plazo.

Diagnstico de dependencia alcohlica.

La segunda pregunta es si existe un trastorno por dependencia al alcohol. Es una pregunta relacionada con la anterior pero con una perspectiva muy distinta. Son relativamente frecuentes las personas que tienen problemas relacionados con su consumo de alcohol y en cambio no tienen una dependencia psicolgica con l. El prototipo seria el bebedor social abusivo de toda la vida, a quien nadie, mdicos, familia o amigos, le ha aconsejado nunca moderar su consumo de alcohol, y a quien la primera aparicin de un problema relacionado con l, habitualmente orgnico, produce el efecto inmediato del abandono de su consumo sin mayores problemas. Esta persona no llega a los servicios especializados y es difcil que cumpla los suficientes criterios como para considerarse alcohlica.

En el lado opuesto est la persona que no puede evitar, aunque lo intenta, consumir alcohol pero que todava no sufre sus consecuencias, habitualmente debido a que es una persona joven. Hay una dependencia sin problemas relacionados con el consumo, aunque en realidad el mismo sufrimiento por la lucha para intentar controlar el consumo y los sentimientos de culpa y desvalorizacin de la autoimagen que provoca ya son consecuencias psicolgicas importantes. Suponemos que previamente se ha realizado, o intentado, un diagnstico de dependencia al alcohol, habitualmente con los criterios DSM-IV o CIE-10. Pero estos no siempre aclaran nada, tienden a ser reduccionistas y pueden ser poco tiles para el clnico, pues personas alcohlicas muy distintas pueden aparecer con los mismos criterios y diagnstico. La primera posibilidad que se encuentra el clnico es que el/ella admita ms o menos abiertamente la necesidad de beber y la dependencia del alcohol, caso poco frecuente pero que existe y por ello debe tenerse muy en cuenta este dato. Aqu el diagnstico no tiene mayores problemas. Tambin sucede el que el sujeto niegue su problemtica con el alcohol, no tan solo su alcoholismo, pero que las consecuencias o los sntomas sean suficientemente evidentes para el terapeuta observador. Este caso es el ms frecuente y supone la existencia y predominancia clnica de una informacin objetiva, que difiere de la subjetiva aportada por el interesado. En el otro extremo hay las personas que tambin niegan cualquier tipo de sntoma o problema, y de los que no hay datos objetivos o informacin colateral. Estos casos se dan cuando la va de llegada al terapeuta es indirecta, a travs de un familiar que lo presiona pero no acude, empresa que lo deriva o servicio sanitario que lo remite sin una informacin detallada que lo acompae. En estas situaciones lo ms prctico es recurrir a explorar la biografa del enfermo, en donde tarde o temprano aparecen incoherencias, inconsistencias o claramente contradicciones, en las que se ve la importancia del alcohol como hilo conductor de la biografa, como denominador comn en muchas de las decisiones trascendentales tomadas en su vida. Se constata la existencia de

problemas (en sentido amplio), debido al consumo de alcohol, y a pesar de ello su mantenimiento, en mayor o menor medida o frecuencia. Aqu aparecen las tpicas excusas y justificaciones de las personas con una dependencia alcohlica, pudiendo sta considerarse como una fuerza de atraccin hacia el alcohol superior a sus consecuencias adversas. A veces este proceso de reconstruccin permite que el enfermo disminuya su cerrazn, pero en caso contrario, si bien quizs no podremos establecer un diagnstico con criterios DSM-IV o CIE-10 objetivos al menos nos dejar bastante seguros a nosotros de la presencia de consecuencias y de dependencia a pesar de ello. De todas maneras, en todos los casos debemos investigar las causas que bloquean el proceso de cambio en el paciente y por tanto el xito del tratamiento y que globalmente son de dos tipos: - las que interfieren en la identificacin y aceptacin de los problemas con el alcohol por parte del sujeto y - las que una vez identificado el problema bloquean su solucin y el proceso teraputico. As, una vez el terapeuta detecta y diagnostica la existencia de un alcoholismo, para preparar el camino teraputico posterior, individualizar el tratamiento y anticipar dificultades hay una serie de variables psicolgicas a evaluar, muchas de las cuales estn interrelacionadas. 7.3.- Conciencia de toxicidad y de dependencia Podramos agrupar muchas de las causas que pueden ser interferidoras o facilitadoras del tratamiento en una especie de factor de segundo orden, que podra llamarse conciencia de dependencia. Este constructo definira el nivel de comprensin y conocimiento, pero sobretodo de aceptacin de su trastorno o enfermedad. No es necesario que la dependencia tenga que ser elevada para ser consciente de ella. Implica que debe haber una correlacin entre la gravedad objetiva y la valoracin subjetiva.

En otras enfermedades somticas esta conciencia hasta ahora no haba sido tan importante en el pronstico debido a que el paciente tenia un papel poco activo (y de all tambin el nombre de paciente) y de seguidor mecnico de las indicaciones mdicas. A pesar de ello cada vez se tiene ms en cuenta esta concienciacin, sobretodo mediante una mejor informacin, para maximizar el cumplimiento de los tratamientos. En los trastornos mentales por el contrario la conciencia del paciente de su enfermedad es crucial, ya que l es en realidad el agente o actor de todo el proceso, que en definitiva se ha de traducir en un cambio. La evaluacin de esta conciencia subjetiva pasa simplemente por descubrir si el paciente piensa que ha perdido libertad de decisin frente al alcohol, si su sistema de prioridades est modificado por el alcohol, que ocupa un puesto mas importante del que debera corresponderle, o si existe una sensacin ntima de lucha o desasosiego interior. La existencia de estos indicadores creemos que es seal suficiente de conciencia de dependencia y muchas veces superior a cuando algunos enfermos de modo terico pero sin ninguna autocrtica, mediante el mecanismo conocido como drunk-a-loguing (Levine, 1985), repiten que son alcohlicos (especialmente los alcohlicos cronificados) o que tienen sndrome de abstinencia, pero en cambio siguen pensando que controlan el alcohol. La conciencia de dependencia hemos visto que tiene un importante valor pronstico (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998) y revela en definitiva la necesidad de ayuda externa que se cree tener. Aunque no existen instrumentos psicomtricos especficos puede usarse un cuestionario para valoracin de la gravedad de la dependencia alcohlica. La discrepancia entre lo que responde el enfermo y la evidencia clnica es un buen indicador de la distancia que tiene el alcohlico hasta lograr una adecuada conciencia de su dependencia. Baste comentar como ancdota que nuestra evaluacin del cuestionario SADQ (Monras, Gual y Palau, 1997) revel que los pacientes ingresados tenan menores puntuaciones que los ambulatorios. La lectura explcita seria que tienen menor gravedad (cosa evidentemente falsa);

la implcita, que es la que utilizamos, revela que, por diversas causas que ya comentaremos, tienen una conciencia de enfermedad mucho menor y peor pronstico. Los datos clnicos nos sugieren que la adquisicin y mantenimiento de esta conciencia esta mediada por dos tipos de factores: los emotivo/psicolgicos y los cognitivo/neurolgicos (Monras, Freixa, Lligoa y Gual, 1999). No olvidemos que otro hallazgo obtenido fue que estos factores guardan correlacin con los que componen los criterios DSM-III-R de dependencia alcohlica (Monras y Salamero, 1998). Finalmente hemos de tener en cuenta la flexibilidad de esta conciencia, pues no debe ser entendida como un concepto esttico, sino que puede modificarse y adquirirse a lo largo del tiempo y en realidad es este uno de los objetivos del tratamiento, no de sus premisas. De hecho las personas con un conocimiento rgido y terico de su dependencia, y que no evolucionan son los alcohlicos cronificados, que tienden a recaer constantemente, aunque no abandonan los tratamientos (Monras et al., 1998). La consciencia de toxicidad implica un nivel mas elemental de comprensin, pero algunos enfermos tampoco la tienen. Un cuestionario como el APQ que mida la gravedad y cantidad de las alteraciones puede servir como indicador de ella si podemos comparar esa valoracin subjetiva con unos datos objetivos. 7.3.1.- Insight A un nivel ms general la conciencia de dependencia guarda relacin con la capacidad de introspeccin, autocrtica y autoanlisis. Las personas con mayores dificultades psicolgicas para aceptar su dependencia son tambin las ms reacias a explorar y tener en cuenta los mecanismos psicolgicos como causantes de muchas de sus conductas y sus problemas. Las tipologas de personalidad con mayores dificultades, aparte de los trastornos psicticos, serian las situadas en el cluster B:

las personalidades histricas, lmites, narcisistas y antisociales tienen serias dificultades para lograr una conciencia y comprensin de su propio funcionamiento psicolgico y de las consecuencias que este les acarrea. Curiosamente los sujetos antisociales y narcisistas tienen una especial habilidad para captar el funcionamiento de los dems y sus puntos dbiles mediante los cuales lograr manipularlos, pero esta habilidad no la tienen para consigo mismos. Los sujetos histricos en cambio, si cuentan con un terapeuta con el que establecer una buena relacin, pero al mismo tiempo que no se deje manipular, pueden evolucionar mejorando su autoconocimiento, aunque a veces a base de avances y retrocesos que son pruebas para el terapeuta. Esta capacidad de insight tiene importancia porque tambin se relaciona con las cualidades para detectar los propios sentimientos y emociones negativas, y en definitiva el craving, lo cual es una capacidad primordial en las estrategias de prevencin de recadas. 7.4.- Mecanismos de defensa Su existencia hipertrofiada es quizs la caracterstica clnica ms tpica de los alcohlicos y lo que mejor ayuda a entender las resistencias y dificultades de los alcohlicos para aceptar su enfermedad, tratarla, cambiar y mantener este cambio. Usan un amplio abanico de ellos, empezando por: 1. la negacin: Niega a los dems y a uno mismo una evidencia que su aceptacin puede generar ansiedad o sufrimiento. Simplemente las cosas no pasan. No hay problemas y no hay ingestas por evidentes que sean y por lo tanto no hay que cambiar nada. 2. la racionalizacin: Siempre hay un responsable o explicacin de la ingesta: el jefe, los problemas laborales o con los hijos, las injusticias sociales, las depresiones (secundarias al hecho de beber) o simplemente el hecho mismo de que la pareja seale o repruebe la ingesta alcohlica del enfermo. Son las famosas excusas.

3. Continua con la proyeccin: atribuye las causas de los problemas o los problemas mismos a los dems. La culpa es siempre de la sociedad o del trabajo o la pareja y adems es ella la que bebe y tiene problemas psiquitricos (lo cual se afirma con tanta vehemencia y convencimiento que la pareja muchas veces acaba por creerlo). 4. La huida: ante una confrontacin con sus problemas durante una situacin familiar, laboral o social comprometida la mejor defensa es huir, preferentemente para poder beber sin control ni confrontacin, o bien cambiar de tema los problemas son otros, mas graves y urgentes-, o bien se minimiza y aplaza eternamente la solucin: ya lo arreglaremos maana. 5. Progresivamente se da agresividad verbal, preferentemente hacia las personas cercanas, con las que hay vnculos afectivos y que tienden a interponerse con la bebida, ya que a veces la mejor defensa es el ataque, procurando girar la tortilla y por tanto desenfocando y desorganizando la comprensin del problema. 6. Finalmente ya existe agresividad fsica, que empezando en peleas puede desembocar en homicidios y/o suicidios. La negacin es un mecanismo de defensa psicolgico con la funcin de evitar que emerjan a la conciencia recuerdos, sentimientos o hechos que generan conflicto, ansiedad y sufrimiento insoportables para el sujeto. Favorecen la ambivalencia y en definitiva el giro en la rueda de la motivacin. Los mecanismos de defensa y especialmente de negacin son el contrapeso de los importantes sentimientos de culpa que experimentan los pacientes alcohlicos, sirviendo de tapn de su expresin. Probablemente tienen una utilidad homeosttica en algunas fases de la enfermedad, pero su hipertrofia -que puede llegar a ser casi delirante, irracional e irreductible ante la evidencia- al bloquear los sentimientos, impide el progreso del sujeto al no permitirle analizar con objetividad su relacin dependiente con el alcohol y acaban provocando a la larga ms sufrimiento del que pretendan evitar.

Una vez el paciente en tratamiento puede distorsionar el efecto de otros factores, como la valoracin artificialmente alta de su autoeficacia percibida, provocando que en contra de lo esperado, estos pacientes tengan peores resultados teraputicos (Burling, Reilly, Moltzen y Ziff, 1989). Tambin pueden favorecer sus falsas expectativas, como de beber controlado, la minimizacin del craving o las dificultades de abstinencia e incluso las racionalizaciones y justificaciones del consumo en las recadas. Esta negacin no parece relacionada con la edad o la experiencia de consecuencias negativas del consumo de alcohol (Wiseman, Souder y O'Sullivan, 1996). Al igual que la conciencia de dependencia, de la que en cierta medida es el reverso de la misma moneda, los mecanismos de defensa aparecen favorecidos por dos tipos de factores: a) el deterioro cognitivo (Tarter, Alterman y Edwards, 1984; Duffy, 1995), que provoca la negacin por incapacidad de enterarse de los problemas (lo cual en sentido estricto no seria una negacin, sino inconsciencia) b) las causas psicolgicas (Monras et al., 1999) y psicodinmicas, con la misin de preservar el ego. c) una tercera causa complementaria estara fomentada por la actitud social: la estigmatizacin que la sociedad y el mismo alcohlico como parte de ella, hacen del alcoholismo. La causa se convierte en una culpa y esta se atribuye a la persona, el alcohlico que no sabe beber, y no en la substancia, el alcohol, cuyo uso social as queda preservado y protegido. Existe una tendencia a la generalizacin de estos mecanismos: el enfermo que minimiza o niega sus problemas con el alcohol, en general tiene un escaso insight global de su propio funcionamiento psicolgico, implicando una disminucin de la capacidad de introspeccin. Ello tambin nos permite utilizar los mismos indicadores psicomtricos de evaluacin de la defensividad psicolgica a estos enfermos. En nuestro caso pueden ser til las escalas L y K del MMPI, cuyas elevaciones guardan una estrecha correlacin con la negacin de problemas alcohlicos (Monras et al, 1999).

7.4.1. Sentimientos de culpa Los sentimientos de culpa se relacionan con los mecanismos de defensa, aunque la presencia de estos no siempre implica que haya aquellos. Actan de bloqueo del proceso de concienciacin, pero en s mismo es un indicador de que la persona tiene alguna conciencia de que su conducta no se adecua a sus intenciones y/o expectativas. De forma parecida al miedo, es tan antiteraputica su hipertrofia, que impide ningn cambio, como su inexistencia, que simplemente quita motivos para cambiar. Consisten en la atribucin causal (o mas bien de culpa) por la enfermedad alcohlica y todas sus consecuencias en uno mismo, sin margen de responsabilidad para la substancia o el entorno. Esta atribucin adems tiene caractersticas de intencionalidad y nunca de accidente, error o proceso. Los sentimientos de culpa se acompaan de un sentimiento de impotencia ante el alcohol que genera el pensamiento obsesivo de intentar no beber, el pase a la accin del cual se ve interferido por el miedo al sndrome de abstinencia. Esto se traduce en intentos de controlar el consumo de alcohol, que cuando fracasan provocan ms sentimientos se culpa generando un circulo vicioso de culpa y fracaso. En definitiva el enganche, es la sensacin de no poder ir hacia delante ni hacia atras (seguir bebiendo tranquilamente porque sufre y se encuentra mal o parar de hacerlo porque puede ser peor). Ante esta tesitura el alcohlico prefiere creerse que es tonto, loco o masoquista que alcohlico y necesita proyectar la culpa en alguien, racionalizar sus problemas (nervios, trabajo, depresin, cansancio) y negar la existencia de culpa Estos sentimientos acostumbran a acompaarse de sintomatologia depresivo-ansiosa y si son graves tambin de intentos autolticos, pero para ellos es necesaria tambin cierta dosis de impulsividad. La culpa se relaciona con un lugar de control interno. Por ello aunque teraputicamente siempre procuramos disminuir la culpa, es til que

permanezca algo bajo la forma de un sentido de responsabilidad, so pena de caer en el riesgo de de responsabilizar a los enfermos, con lo que disminuira el autocontrol sobre sus conductas. De hecho muchos enfermos a los 2 aos de una evolucin favorable siguen pensando que el alcoholismo no es una enfermedad y que es culpa suya, a pesar de lo que digan sus terapeutas. La culpa inicialmente bloquea al paciente, pero despus de pedir ayuda hay una sensacin de liberacin y entonces permite precisamente el trabajo hacia un cambio, ya que sirve de motor motivacional. Cuando no se dan estos sentimientos es difcil encontrar suficiente voluntad de cambio en el sujeto, que de existir, lo es slo a niveles racionales y cognitivos, con poco mantenimiento en el tiempo. El papel de motor del cambio que puede desempear la culpa lo demuestra la mejor evolucin alcoholgica a largo plazo que tienen los alcohlicos que han tenido ms intentos suicidas (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995). Esta aparente paradoja, pues claramente son personas con mayor psicopatologia, se explica porque el sufrimiento y la culpa acta de motor motivacional, que cuando encuentra una va de ayuda (la tambin famosa luz al final del tnel) aprovecha mucho ms intensa y provechosamente esos recursos teraputicos. Ello tambin concuerda con que los sentimientos de culpa son ms frecuentes en las mujeres, que al mismo tiempo tambin tienen ms intentos suicidas y son precisamente las que todos nuestros datos indican repetidamente que se benefician en mayor medida y sacan mayor provecho de las tcnicas grupales (Monras, Freixa, Martinez y Bach, 1990, Monras y Gual, 2000, Monras et al, 2000, Monras, 2000). Diramos pues que a medida que disminuyen los mecanismos de negacin van aflorando los sentimientos de culpa, que al hacerse conscientes pueden ser elaborados y utilizados para el progreso del paciente. 7.5.- Deterioro cognitivo

Aunque existe un captulo dedicado a la exploracin neuropsicolgica, merece la pena detenernos un momento a pensar en las implicaciones del funcionamiento cognitivo en la evaluacin psicolgica del diagnstico del alcoholismo. Las personas con dependencia al alcohol rinden neuropsicologicamente peor que las personas sanas (Tarter y Edwards, 1985; Ryan y Butters, 1983), y ello es debido tanto al efecto txico directo del alcohol sobre el SNC, como a la mayor frecuencia de traumas cerebrales (Alterman y Tarter, 1985), la mayor afectacin heptica (Tarter y Edwards 1986; Tarter et al., 1986; Tarter et al, 1984), la presencia de hipertensin (Elias y Streeten, 1980), mayor malnutricin (Mendenhal, 1981) o una peor salud global. Incluso puede explicarse por factores genticos, como la predisposicin de algunas personas al consumo de alcohol (Tarter, Hegedus, Goldstein, Shelly y Alterman, 1984) a travs de una menor sensibilidad a sus efectos o la combinacin de gentica y un historial familiar ms cargado de traumas y problemas que provoca un riesgo aumentado de desarrollar personalidades psicopticas (Waldstein, Malloy, Stout y Longabaugh, 1996) o con dficits atencionales (Pogge, Stokes y Harvey, 1992). Independientemente del modelo terico que explica los patrones de deterioro cognitivo, lo cierto es que la memoria, la coordinacin viso-motora y la capacidad abstractiva son las reas ms habitualmente afectadas (Tarter y Edwards, 1985), aunque se presenta con gran heterogeneidad: entre un 30 y un 50% de alcohlicos no tienen ninguna afectacin detectable y funcionalmente hay reas intelectivas que se mantienen intactas (Tarter y Edwards 1986). Existen variadas y conocidas pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para la evaluacin de la memoria (Wechsler, 1945), la capacidad abstractiva (Wechsler, 1955) y la coordinacin viso-motora (MacQuarrie, 1952), e integraciones y combinaciones de ellas (Reitan y Davison, 1974), pero lo ms prctico es lograr un equilibrio (Monras y Freixa, 1990) entre el esfuerzo para administrarlas exploraciones habitualmente largas en tiempo y fatigosas para

el enfermo- y el beneficio baja especificidad en algunas de ellas dependiendo del grado y tipo de deterioro de los enfermos a los que las administramosLa evaluacin de las reas mencionadas proporciona una comprensin acerca de las capacidades del enfermo para modificar conductas, adquirir ciertos conocimientos y actitudes, lograr un insight teraputico e incluso detectar las propias emociones (Tarter, Alterman y Edwards, 1984). Tambin nos ayuda a comprender conductas y actitudes de los enfermos y que pueden desorientar al clnico e interferir en el tratamiento: la desinhibicin y prdida de autocrtica debido al deterioro de los lbulos frontales, la falta de memoria causada en los lbulos parieto-temporales o zonas subcorticales, los problemas motores y en extremidades debidos a deterioro del cerebelo o de los nervios perifricos, o los cambios de humor y las reacciones emocionales banales o desproporcionadas por culpa de dficits subcorticales. Es difcil intentar establecer estrategias de prevencin de recadas con quin no tiene un recuerdo correcto de sus factores de riesgo o motivar a quien no entiende las alteraciones que le produce el alcohol. Tampoco el humor, las percepciones, o las atribuciones de autoeficacia sern las mismas en un paciente deteriorado. Es razonable pensar que para beneficiarse de las terapias utilizadas el enfermo ha de ser capaz de recibir nueva informacin, integrarla en los esquemas previos y trasladarla hacia cambios en sus patrones conductuales y que para ello son requisito necesario una serie de competencias cognitivas (Goldman, 1983). En general hemos de entender que muchas de las variables psicolgicas que podamos evaluar tendrn otro significado en funcin de la presencia o no de un deterioro cognitivo. La importancia prctica de los factores cognitivos se demuestra en que los pacientes sin dficits neuropsicolgicos tienen un mejor pronstico en relacin al mantenimiento de la abstinencia (Monras, Freixa, Lligoa y Gual, 1999), pero tambin en las personas deterioradas deberemos implementar estrategias teraputicas individualizadas, muchas veces orientadas a la disminucin de riesgos (Monras, Garcia, Torres, Gual y Ortega, 1998). La abstinencia y la

mejora heptica que podamos conseguir redundar a su vez en una posible rehabilitacin espontanea de estos dficits, si bien no de forma total (Tarter et al, 1984). 7.6.- Personalidad Es difcil identificar de forma fiable un determinado perfil de personalidad asociado al riesgo individual de desarrollar alcoholismo, excepto para el trastorno antisocial de la personalidad (Schuckit, Klein, Twitchell y Smith, 1994). Sin embargo ello no excluye que s pueden tener un peso importante como factor pronstico una vez instaurada la dependencia (Janowsky, Boone, Morter y Howe, 1999), as como producir un efecto diferencial en los distintos tipos de terapia usados (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991). Se ha tendido a confundir una posible personalidad previa causante con las alteraciones consecuentes del alcoholismo. No hay una personalidad prealcohlica tipo previa, ni las personalidades mas vulnerables devienen todas alcohlicos, ni hay personalidades libres de riesgo, ni los alcohlicos sn iguales, estando representados todas las estructuras de personalidad como en la poblacin general, aunque con proporciones distintas. S que es cierto que el alcoholismo tiende a uniformizar a personas distintas, causando alteraciones homogneas. Ya hay un captulo que aborda la evaluacin de la personalidad, pero aqu debemos recordar su interrelacin con el resto de la psicologa de las personas, cuando no su confusin, si entendemos la personalidad en un sentido amplio. Es preciso tener en cuenta que aunque la estructura global de la personalidad de cada individuo puede influir en los resultados teraputicos, tambin pueden hacerlo cada uno de sus componentes por separado, como la sociabilidad, el lugar de control, la emocionabilidad o la tendencia a la depresin y la culpa. Ello explica que sujetos clasificados en las mismas tipologas de personalidad puedan ser al mismo tiempo muy diferentes. Son los ingredientes de la receta individual de cada persona los que se han de tener en cuenta por separado y despus organizarlos.

7.6.1.- Trastornos de la personalidad Una primera diferenciacin a tener en cuenta es si existe un trastorno de la personalidad. La barrera entre la personalidad normal y anormal es y ser discutida, si bien la psicopatologia pertenece ms al campo de la psiquiatra. Para evaluar estos trastornos el procedimiento mas utilizado son las entrevistas semiestructuradas. Tambin la alta prevalencia de comorbilidad psiquitrica y trastornos de la personalidad entre los adictos a drogas o alcohol es un tema de actualidad. Aqu slo queremos sealar la importancia de tenerlo en cuenta para el pronstico del alcoholismo, pues est claro que las personas que lo sufren conjuntamente con un trastorno de personalidad tienen mayores dificultades de adherencia teraputica y un peor pronstico (Verheul, van den Brink y Hartgers, 1998). 7.6.2.- Los Clusters de la personalidad Todos los sistemas tericos que intentan explicar e investigar acerca de la personalidad coinciden en hacer un intento clasificatorio y en crear instrumentos para poder mediarla. Hay variedad de instrumentos, que van desde tcnicas proyectivas a medidas psicofisiolgicas o perceptuales, hasta los ms conocidos inventarios. De estos los hay con muchas categoras interdependientes o de pocas que mantienen relaciones ortogonales entre ellas. Los hay que se basan en diagnsticos clnicos y otros que parten de una teora previa de la personalidad. Tambin pueden haber sido construidos de forma emprica o bien utilizando complejos anlisis factoriales. Aunque unos sistemas son ms utilizados que otros, sea cual sea el que empleemos obtendremos una informacin importante acerca de las pautas ms estables y duraderas de funcionamiento del individuo. Lgicamente ello nos dar mucha informacin predictiva sobre su conducta futura y las posibles reacciones que tendr y con ello sobre las indicaciones que deben hacrsele al

paciente y el tipo de mtodos teraputicos ms indicados. Por ejemplo los sujetos con bajos niveles de psicopata se benefician ms de las terapias de grupo interaccionales, mientras que los que situados mayormente en esas dimensiones de personalidad funcionan mejor con intervenciones de entrenamiento en habilidades (Cooney, Kadden, Litt y Getter, 1991). 7.6.3.- Otros componentes clasificables dentro de la personalidad Por su relativa estabilidad durante la vida del individuo y por el papel premrbido que pueden desempear en el desarrollo del alcoholismo podemos agrupar una serie de caractersticas psicolgicas dentro de la esfera de su personalidad. 7.6.3.1.- Humor La presencia de depresin es una de las caractersticas mas frecuentes en los pacientes alcohlicos. Los estudios de prevalencia confirman que alcoholismo y depresin estn muy asociados (Helzer, 1988) y farmacologicamente el alcohol es un depresor del SNC, aunque empiece paradjicamente afectando sus centros inhibidores, provocando una euforia inicial y aparente. Sin embargo tambin es de los problemas que ms se sobrevaloran y confunden. La existencia de sntomas depresivos es del todo lgica a la vista de los importantes mecanismos de defensa que tienen los alcohlicos y de los sentimientos de culpa que generan y que ya se han comentado. Hasta cierto punto lo sorprendente, e incluso seal de mal pronstico, sera su ausencia. Otra cosa es la gravedad y duracin que tengan y el momento en que aparecen. Durante el consumo alcohlico en activo aparecen oscilaciones marcadas del humor, pasando de la depresin a la euforia, que estn directamente relacionadas con la concentracin de alcohol en la sangre. Puede tambin exacerbarse la depresin en momentos de soledad, pero lo ms habitual es que estas oscilaciones motiven la consulta psiquitrica y que muchas veces no se detecte su causa alcohlica o por el contrario esta sea

vista como una consecuencia de la depresin, con lo que se ayuda a perpetuar ms a ambos. Los das posteriores a dejar de beber acostumbran a producir el fenmeno inicial de la nube rosa, una euforia producto de la sensacin de liberacin de no beber, pero posteriormente viene la bajada al aflorar la consciencia de la situacin real y es habitual que aparezca una depresin de rebote. Tan importante es detectarla como tratarla, lo que no quiere decir necesariamente que sea con psicofrmacos o tcnicas teraputicas especficas, sino que basta que el paciente pueda analizar, conocer las consecuencias de su consumo de alcohol, los sentimientos que le genera y verbalizar sus sensaciones. La comprensin de ellas habitualmente pasa por pensamientos de tiempo perdido, de culpa por la inatencin a la pareja o los hijos, de baja autoestima y autocrtica y de prdida de roles o posiciones sociales. Este es un proceso doloroso pero necesario que permite un contacto con la realidad, una reestructuracin cognitiva, una revaloracin de la situacin presente, con todas sus ganancias y tambin sus prdidas y en definitiva una posterior evolucin teraputica. A veces hay un taponamiento de estos sentimientos negativos, que puede deberse tanto a caractersticas intrnsecas de la personalidad del paciente o a la existencia de tabes o aspectos que pretenden ser olvidados sin un abordaje psicolgico y que acaban pasando factura. Entonces es necesario un tratamiento especfico de la depresin. La depresin debe entenderse como un fenmeno homeosttico de reequilibrio, y su presencia muchas veces es el motor motivacional hacia el cambio. Un ejemplo de que la depresin y el malestar personal convenientemente ayudados pueden ser un poderoso factor para mejorar es el hallazgo de que los alcohlicos con mayores niveles de padecimiento, psicopatologia, depresin y ms frecuencia de intentos autolticos presentaban un mejor pronstico alcoholgico a los 5 aos, tiempo en el que haban solicitado y recibido mayor ayuda teraputica, producto sobretodo de una mayor motivacin hacia el

cambio (Monras, Marcos y Ramon, 1993; Monras, 1995). Los nuevos intentos posteriores de suicidio estaban relacionados no con la depresin, sino con la impulsividad, las estructuraciones psicopticas de la personalidad y se daban mucho ms frecuentemente en hombres. 7.6.3.2.- Ansiedad De forma similar al humor, la ansiedad guarda estrecha relacin con los consumos de alcohol y es fuente de confusin entre las causas y las consecuencias. La ansiedad puede aparecer de forma aguda y abrupta o crnica, puede anteceder o suceder a los consumos de alcohol y puede tener una explicacin distinta en funcin del estatus del enfermo a lo largo de su proceso de relacin con el alcohol. El alcohol es un mal ansioltico, de efectos agudos que al finalizar provocan un efecto ansigeno de rebote, ms prolongado e intenso. La repeticin regular de estos episodios, junto con la tolerancia al alcohol y a sus efectos relajantes favorece mas los sntomas de abstinencia que son continuos y provocados por las oscilaciones de la concentracin de alcohol en la sangre y acaba causando una ansiedad permanente, crnica o fluctuante que puede seguir unos ritmos a lo largo del da, con mayor ansiedad por la maana o posterior a las horas de menor consumo. Tambin puede cursar con irritabilidad, inquietud psicomotora e incluso diversos grados de agresividad. Esta se inicia por la ansiedad, pero se complica con la desinhibicin provocada por el alcohol y la prdida de la autocrtica bajo sus efectos, y al mismo tiempo por la lucha interna ante su presencia, que genera a menudo la agresividad externa como una forma de proyeccin de la hostilidad que se siente hacia uno mismo. Este estado crnico de ansiedad se complica por los miedos y fobias que desencadena la bsqueda del alcohol y el control de su disponibilidad constante.

El esfuerzo psicolgico de alerta ante la posible falta de alcohol, de vigilar el no ser descubierto, de evitar posibles abstinencias, de mentir y justificarse para poder seguir bebiendo y seguir mintiendo y de excusarse ante uno mismo es agotador y altamente estresante y atenazante, y slo se puede comprender con la gran sensacin de liberacin al cortar de forma estable con los consumos. Si la aparicin de ansiedad es sbita debe analizarse cuidadosamente si es el resultado de la abstinencia alcohlica, o por el contrario existe una personalidad con tendencia a las crisis de pnico en que el consumo de alcohol se ha iniciado posteriormente, con una utilidad en parte de automedicacin. En este caso es difcil discernir si el alcohol ya estaba presente antes, pues en nuestra cultura es habitual que el consumo empiece en la adolescencia. Tambin debe conocerse el consumo de psicofrmacos tranquilizantes, que pueden enmascarar y confundir la ansiedad, que empiezan tomndose como una solucin al problema y que pueden acabar convirtindose en parte del problema. Cuando la ansiedad o la depresin son persistentes en un alcohlico que tericamente esta abstinente debe investigarse si esta abstinencia es real o bien hay consumos encubiertos, que los explicaran. Si no es el caso pueden ser alcohlicos que simplemente han dejado de beber forzados y no han hecho un trabajo psicolgico posterior de anlisis, comprensin y valoracin de su situacin. No tienen los efectos positivos del alcohol, pero tampoco disfrutan de los beneficios de la abstinencia. En el argot son alcohlicos que han tapado la botella, una forma de decir que han tomado una decisin a la fuerza, provisionalmente (con una alta probabilidad de recada) y sin mirar mas all. En alcohlicos abstinentes la presencia de ansiedad y sobretodo su persistencia debe evaluarse siempre ya que es un factor de riesgo para recaer, por la alta vulnerabilidad a los estmulos externos y la tentacin de buscar soluciones inmediatas. Cuando la ansiedad se da en el alcohlico en activo tambin puede tener un papel motivador de bsqueda de soluciones, por el alto disconfort que provoca. Por el contrario el que no sufre ansiedad es ms difcil que acuda a tratamiento

por motivos psicolgicos; en este caso si se detecta el alcoholismo es por enfermedades orgnicas en estado avanzado: son personas que se describen como alegres y felices toda su vida de consumo, apreciacin que no coincide con la de su familia que ha soportado las consecuencias negativas. 7.6.3.3.- Impulsividad Debe evaluarse si la impulsividad es antecedente o consecuente con el consumo crnico de alcohol: a) Puede ser una tendencia previa de la persona, perteneciente a su estructura de personalidad de base y presente desde la adolescencia. Estas personas tienen mas facilidad para utilizar el alcohol por sus efectos psicoactivos sin pensar en las consecuencias. Sin embargo hay que distinguir dos tipos de personalidades impulsivas: - El ms tpico se compone de personalidades de predominio antisocial, que desarrollan un alcoholismo ms rpidamente y de forma ms maligna, acostumbran a tener mas frecuencia de antecedentes familiares de alcoholismo o trastornos psiquitricos y padecen lo que se ha venido en llamar alcoholismos tipo II (Penick et al.1990) o tipo B (Babor et al. 1992). En este grupo de personas el alcohol puede favorecer un estado de desinhibicin que desactive todos los frenos de la conducta, dando lugar a embriagueces patolgicas altamente violentas. La impulsividad se relaciona con la bsqueda de sensaciones y se cree que tienen un arousal mas bajo, por lo que necesitan ms emociones y experiencias, de las que se benefician en menor medida y que sufren dficits de atencin e hiperactividad y tienen menor tolerancia ante las frustraciones. Ya se ha sealado que en estos casos el clnico debe indicar estrategias teraputicas ms educativas y menos de insight, pero tambin es su deber informar al paciente de los riesgos que corre con su manera de ser e intentar hacer una terapia de prevencin de recadas y del descontrol conductual en general. - Existe otro grupo de personas que tambin actuan de forma impulsiva, pero que el clnico debe saber distinguir del anterior, pues la conducta

impulsiva es secundaria y consecuencia de altas dosis de ansiedad insoportables, que se liberan mediante el uso del alcohol como automedicacin, y no forma parte de la personalidad de base. Estos sujetos se encuadran bsicamente en el cluster neurtico, de predominio obsesivo-compulsivo. Despus de las conductas de beber compulsivamente experimentan grandes sentimientos de culpa (el otro grupo no, slo cierto fastidio por las consecuencias negativas evidentes pasadas o miedo de las pendientes de llegar) y esa misma culpa alimenta la ansiedad que favorece un nuevo circulo compulsivo que se genera al volver a beber para relajarse, pero perdiendo otra vez el control. b) Si la impulsividad es posterior al consumo de alcohol, puede ser aguda, producida por el efecto desinhibidor del alcohol, que acaba cuando acaba este y acostumbra a producir cierto grado de amnesia y fuertes sentimientos de culpa. Si se produce por el efecto crnico del alcohol podemos pensar que se relaciona o bien con la falta de control de su ansiedad o tambin podra favorecerse por la presencia de deterioro cognitivo del lbulo frontal. En ambos casos el consumo de alcohol no hace sino empeorarla, por lo que la mera abstinencia ya es un primer paso para su control. Tanto si es previa como posterior la impulsividad se traduce

conductualmente en una mayor dependencia al alcohol, pues se busca un efecto mas rpido y contingente y los sntomas de abstinencia son vividos de forma mas aversiva, neurolgicamente son ms difciles los razonamientos y la autocrtica y aumenta la desinhibicin. Psicolgicamente la mayor facilidad para ser condicionables y la intolerancia a la espera y a las sensaciones negativas favorece que el funcionamiento global de estas personas acabe dirigido constantemente hacia lo inmediato. 7.6.3.4.- Sociabilidad

El alcohol tiene fama de ser un facilitador social. Sin embargo la experiencia clnica es clara y coherente al respecto: los alcohlicos sufren un proceso de progresivo aislamiento con respecto de su entorno. Este aislamiento, unido a la depresin, la ansiedad y la impulsividad es la combinacin que puede facilitar el paso al suicidio. Como con tantos otros aspectos psicolgicos ya comentados deben separarse las caractersticas de base de la persona, de las producidas por el alcoholismo y hacer especial hincapi en qu momento de la biografa de una persona ste empieza a hacer efecto, teniendo en cuenta que el consumo se inicia en la etapa de la adolescencia. a) En los adolescentes sociables, pero impulsivos e inestables los efectos psicoactivos del alcohol facilitan un incremento en su consumo que puede ser rapidsimo, creando alcoholismos del tipo II o B. b) Cuando la personalidad de base es extrovertida y sociable pero estable, el alcohol puede ser un elemento ms de relacin, que slo en el caso de perdurar y aumentar va modelando un alcoholismo social, en que los efectos negativos aparecen a largo plazo. Entre estos existe la introversin y el aislamiento, y una hostilidad hacia la familia, reflejo de la propia rebelin hacia la aceptacin de su adiccin. Mientras tanto acostumbran a seguir siendo cara a los dems los graciosos del grupo. Con la abstinencia recuperan espontneamente toda la sociabilidad perdida y disminuyen las relaciones con los compaeros bebedores. c) En el caso de los adolescentes introvertidos de base es en los que el alcohol puede actuar de facilitador social aparente. En ellos acta rpidamente de desinhibidor, pero tras el paso del efecto agudo el rebote es una mayor introversin y sobretodo una inseguridad, provocada por el bloqueo en el proceso de maduracin personal. Tambin produce alcohlicos muy jvenes, solitarios, muy neurticos, en los que la mera abstinencia no es suficiente para recuperar su capacidad de socializacin, simplemente porque nunca la han llegado a tener. En ellos es precisa una psicoterapia de apoyo, unida al

tratamiento alcoholgico, para recuperar los retrasos en su desarrollo emocional y del proceso de socializacin y maduracin. Son personas parecidas a los primeros heroinmanos, que se caracterizaban cuando empezaban a tratarse y dejaban de consumir, por una adolescencia no cronolgica, que apareca con un retraso de aos. d) cuando existe una personalidad de base patolgica el uso de alcohol es medicinal, secundario y para aliviar los sntomas y no como elemento ritual o cultural. Aqu la sociabilidad es deficitaria tanto con alcohol como sin l y las estrategias teraputicas deben dirigirse hacia el tratamiento de la patologa de base o bien a su control. La abstinencia ser slo un medio, aunque necesario, para tal fin. Finalmente, en todos ellos el alcohol tiende a hacer las relaciones interpersonales superficiales, inestables. 7.6.3.5.- Afecto y emocin Vistas la sociabilidad, el humor, la impulsividad y la personalidad de los alcohlicos es relativamente fcil deducir las piezas que faltan en el puzzle. El afecto en consecuencia tambin es superficial y a veces existe una marcada insensibilidad interna, aunque el humor aparente sea explosivo. Debe pensarse que es lgico tener embotados los sentimientos externos, cuando tambin lo estn los internos. El alcoholismo produce una anestesia emocional que a veces se puede confundir con una falta de motivacin. Esta anestesia sirve tambin de mecanismo de defensa pero a un nivel ms fisiolgico. Otras veces el afecto es irritable y oscila paralelamente a la concentracin del alcohol. Son personas que pasan de la amistad al odio de forma sutil, tambin por los altibajos en la concentracin de alcohol en la sangre. Estn distorsionados por los sentimientos de culpa, que por efecto del alcohol se transforman en optimismo y alegra sin solucin de continuidad y estos en desconfianza y hostilidad cuando pasa el efecto del alcohol y se intuye el resultado de la conducta bajo l.

La evaluacin de la emocionabilidad puede dar pistas al clnico acerca de la capacidad real de la persona para buscar la abstinencia, ya que existe una diferencia entre lo que la persona quiere hacer -su voluntad, motivacin e intencin- y lo que puede hacer. Puede no estar capacitado para su bsqueda, tanto por un deterioro cognitivo como por este embotamiento emocional. En el fondo esta anestesia es la expresin ltima de una gran depresin, aunque aparezca bajo la forma de un pasotismo. Clnicamente puede detectarse mediante seales como las reacciones ante temas sensibles emocionalmente: habitualmente puede funcionar el sufrimiento de los hijos pequeos, ms que la pareja, con comentarios aparentemente banales pero que provocan autnticas cargas de profundidad en la aparente cerrazn del alcohlico. La no existencia de un rea igualmente sensible para todos los alcohlicos ha de estimular al terapeuta a explorar en las emociones del paciente. No siempre es posible detectar alguna: en estos casos es probable la presencia de dficits cognitivos importantes, de alteraciones psicopatolgicas o simplemente que el grado y el tiempo de insensibilidad la hayan cronificado, creando distancias insalvables entre el enfermo y su entorno. Llegados a este punto los alcohlicos se encuentran en el peligroso trance de iniciar un proceso de marginacin social, que lo es sobretodo por la progresiva prdida de conexiones y relaciones emocionales, mas que por las prdidas laborales, las cuales siempre pueden ser subsanadas. 7.6.3.6.- Sensacin y percepcin El consumo crnico de alcohol disminuye la exactitud en la recogida de la informacin externa, pues los sistemas sensoriales se ven distorsionados, con lo que la auto y heteropercepcin se altera, el campo sensorial se reduce y el tiempo de reaccin aumenta. Ello debe tenerse en cuenta cuando se analiza el aislamiento de los alcohlicos y las interpretaciones subjetivas de su entorno; tambin las caractersticas previas de la persona, que podra ser marcadamente

desconfiada, interpretativa y querulante. En ellas el alcohol puede llegar a producir paranoias, entre las que la celotipia es la ms habitual. Aunque los instrumentos ideales para evaluar la percepcin deberan ser de tipo psicofisiolgico, la presencia de una serie de sntomas de gravedad creciente nos puede indicar la existencia de un deterioro perceptual, aunque no sea la nica causa posible. La desconfianza, la hostilidad, la hipersensibilidad, la celotipia y los delirios paranoides implican algn grado de distorsin perceptual. A pesar de ello la causa tambin puede encontrarse a nivel central, con lo que el problema mas que sensorial est en su interpretacin por parte del cerebro. La percepcin se ve influida por los sentimientos, como demuestra el hecho de que los alcohlicos, cuando estn consumiendo, tienden a mostrarse ms confiados con los extraos, que con las personas de la familia o conocidos, con quienes tienen una sensacin de deuda moral o de estar en falso, por lo que la conducta aparente debe ser protegida y controlada a toda costa, escondiendo las ingestas. Por ello con la famlia existen abundantes sentimientos de culpa. La desconfianza y hostilidad se puede producir tanto debido a los consumos de alcohol como a su interrupcin. En este caso se produce en las percepciones acerca de los dems una especie de movimiento pendular hacia el extremo opuesto: la confianza y desinhibicin anteriores se convierten en sensacin de crtica y reprobacin, probablemente debido a que toman conciencia de la verdadera dimensin de las actuaciones cometidas bajo los efectos del alcohol. Esta aparente contradiccin puede explicarse porque en definitiva la poca de consumos de alcohol es una montaa rusa de continuas intoxicaciones y abstinencias, con lo que es difcil apreciar si los sntomas durante estas temporadas son debidos al alcohol o a su ausencia. 7.6.3.7.- Lugar de control

Es un estilo cognitivo que se refiere a la percepcin que tienen las personas acerca del origen del control de su conducta: interno (de uno mismo) o externo (debido a otras personas o acontecimientos). En el primer caso el sujeto acta de forma constante, perseverante e independiente de los estmulos externos, tendiendo a seguir un plan propio y con mecanismos internos de autorefuerzo. En el segundo es variable, influenciable y poco predecible. No sabe de antemano si podr seguir sus intenciones o bien su conducta ira a rachas y en funcin de los refuerzos externos del tiempo climatolgico que hace o de la famosa suerte (que acostumbra a ser mala en los alcohlicos). La estrategia evaluadora debe dirigirse a indagar si la persona tiende a atribuir su conducta (sobretodo los errores y los aciertos) a causas no controlables por l (el tiempo, la suerte, el jefe, la pareja, los dems, etc.) o bien carga sobre s mismo las responsabilidades de sus actos. Existen tambin cuestionarios al efecto: la Rotter Internal/External Locus of Control scale (Rotter, 1966) es la mas conocida o bien alguno en castellano (Pelechano y Baguena, 1983). El lugar de control tiene relacin con la dimensin neuroticismo de la personalidad y en la prctica clnica lo que se observa es que los individuos ms psicopticos son los ms externos en su lugar de control. Tambin se relaciona con el grado de responsabilidad por la propia conducta y por tanto con los sentimientos de culpa. Los externos tienden a proyectar sta en los dems. Sorprendentemente es una variable psicolgica poco de moda en el campo de las adicciones hoy en da, pero a nivel pronstico se sigue observando claramente, coherentemente con lo esperable, que las personas internas en su lugar de control se mantienen ms frecuentemente abstinentes y en caso de recada beben menos y durante menos das (Koski-Jannes, 1994). Tambin es un indicador til del proceso del tratamiento, pues la buena evolucin teraputica corre pareja a una progresiva internalizacin del lugar de control.

7.7.- Expectativas La expectativa puede definirse como la probabilidad que una persona anticipa de conseguir o recibir algn tipo de refuerzo de su conducta, sea positivo o negativo. Es importante tener en cuenta que si la accin, objeto o conducta no son reforzantes, o dicho de otro modo, no nos interesan para nada, difcilmente tendremos expectativas acerca de ella. Tambin que muchas veces nos movemos ms por refuerzos negativos que positivos. No son lo mismo las expectativas que la motivacin, pues esta se refiere ms a la disposicin para pasar a la accin, mientras la primera se refiere a aspectos ms ideativos y mentales, pero obviamente guardan una estrecha correlacin, siendo necesaria la primera para que se mueva la segunda, aunque sta tambin requiere ciertas dosis de disconfort, pues por muy altas que sean las expectativas una persona no cambiar si no tiene un detonante. La tendencia hacia lo inmediato puede hacer buscar curaciones milagrosas de dolencias antiguas y poner excesivas expectativas en la abstinencia (mejora de la relacin de pareja, trabajo, economa, organismo, etc.). Son los alcohlicos impulsivos e inestables que buscan soluciones rpidas para problemas antiguos y que normalmente permanecen poco tiempo en los tratamientos cuando no encuentran lo que buscan de forma fcil pero que deben reiniciarlos pues los problemas se van multiplicando. Por el contrario si existe una historia de fracasos y decepciones, con sentimientos de culpa, es probable que las expectativas o esperanzas de mejora sean escasas, siendo reforzado slo por el alcohol, y con ello est disminuida la posible motivacin del paciente para intentar el cambio. La evaluacin de las expectativas es importante para el terapeuta porque le permite apreciar las reas sensibles y motivables del paciente, y para el paciente porque le permite ser consciente de sus propias esperanzas. Tambin porque objetiviza todo un pensamiento subjetivo y en ocasiones mgico o delirante, que se ha ido fabricando el alcohlico a lo largo de los aos, el miedo, el desconocimiento y la desesperanza. El resultado a veces es

sorprendente por la falta de expectativas, su distorsin, sus dudas o por la distancia y la discrepancia existente entre lo que valora el paciente y lo que su terapeuta cree que debera ser importante. A partir de aqu se puede trabajar hasta que punto estas expectativas estn alejadas o no de la realidad, trabajar las discrepancias, estimular la bsqueda de respuesta a los enigmas y trazar un camino, con unos medios, para llegar hasta esas expectativas, los objetivos. Un mtodo habitual es el uso del balance decisional, una tabla que el paciente valora subjetivamente, en que se recoge una lista de las expectativas de consecuencias positivas y negativas que cree podr haber tanto del uso de alcohol como de su abstinencia. Estas consecuencias se pueden diferenciar entre a corto y a medio-largo plazo. El balance decisional es una tcnica evaluadora que puede ser usada tanto en programas de prevencin de recadas como en estrategias motivacionales, o en cualquier otro tipo de enfoque teraputico. En el fondo recoge una mezcla tanto de las expectativas como de la atribucin de autoeficacia o de la propia capacidad de introspeccin, pues en muchas ocasiones los alcohlicos simplemente no son conscientes o ni les ha pasado por la cabeza muchos posibles cambios en su vida. 7.8.- Autoeficacia. Atribuciones La autoeficacia puede ser entendida como la percepcin de una persona de que est realizando un proceso de cambio asequible de forma realista y efectiva y de que es capaz de llevarlo a trmino. La autoeficacia, al igual que las expectativas, de las que es una parte referida al afrontamiento de situaciones, esta relacionada con la motivacin. Difieren en que valora la capacidad subjetiva de llevar a trmino una accin o conducta, que habitualmente se refiere a un cambio, pues seguir haciendo lo mismo no requiere tanto esfuerzo. Por lo tanto una persona puede tener una gran expectativa de si cambia, pero no sentirse capaz de hacerlo con eficacia y por consiguientemente no

pasar de la etapa motivacional de contemplacin para el cambio. Diversos factores podran explicarlo, pero el ms habitual tiene que ver con caractersticas emocionales (culpa, depresin, etc.), que bloquean las expectativas cognitivas. Existen cuestionarios para evaluarla, como el SCQ-39 (Annis y Graham, 1988). Bsicamente exponen un repertorio de situaciones tanto intrapsquicas como externas, consideradas potencialmente de riesgo para recaer en el consumo de alcohol y la valoracin subjetiva individual de la capacidad de afrontarlas con xito. Las tcnicas de prevencin de recadas se basan mucho en esta autoeficacia y en la capacidad para enfrentarse a situaciones de riesgo para recaer. Aunque hay muchas evidencias de que la autoeficacia percibida y las expectativas de afrontamiento guardan estrecha relacin con el xito del tratamiento, tambin debemos tener en cuenta si esa capacidad que se autoatribuye el paciente es realista. En muchas ocasiones pacientes con un historial de repetidos fracasos teraputicos y con un empeoramiento a todos los niveles manifiestan una autoseguridad que no tiene una base slida. Son los pacientes que no tocan de pies en el suelo, personas deterioradas cognitiva y socialmente, con un discurso voluntarista, escasamente autocrtico, que no analiza las dificultades y problemas reales ni la causa de sus fracasos y que no establecen un plan de accin para poner en prctica sus intenciones tericas. En otras situaciones hay sujetos con una elevada percepcin de autoeficacia, pero que en cambio pueden tener simplemente escasas intenciones o motivaciones para cambiar. Son los que cambian cuando quieren, pero no se lo proponen nunca. En resumen, las atribuciones de autoeficacia son variables psicolgicas a tener en cuenta no de forma absoluta, sino relativa en funcin de otras caractersticas del individuo. 7.9.- Actitudes y Motivacin

Las actitudes de los alcohlicos y los drogodependientes en general son cambiantes e imprevisibles. Reflejan dudas y temores ante un posible cambio y un posible fracaso y por ello tambin la impotencia y la ambivalencia. Esta ambivalencia dificulta el progreso en la rueda del cambio y es la escenificacin de la lucha de fuerzas antagnicas que se da en el interior de la persona alcohlica: las conservadoras pero destructivas, que prefieren mantenerse en lo malo conocido y que se alimentan por la misma dependencia psicolgica y las constructivas, de cambio y riesgo, que intentan buscar lo bueno por conocer. La ambivalencia tambin refleja el enganche: el alcohol es a la vez la vida y la muerte. Se estn matando si siguen bebiendo, pero pueden tambin morir si intentan dejarlo. Es una relacin teratgena y patolgica de amor y odio: se ha de convivir con el agresor. El nivel de motivacin es inicialmente bajo y variable por miedo al fracaso al enfrentarse con la realidad, con lo que hay una fuerte tendencia a seguir huyendo de ella, negndola. Un captulo especfico describe la evaluacin y el diagnstico desde una perspectiva motivacional. Aqu se ha descrito en ltimo lugar, pero probablemente en el proceso teraputico sea el primer elemento a valorar, incluso antes de saber si hay dependencia o no, pues sin un mnimo de motivacin todos los factores restantes carecen de sentido y utilidad prctica al no poder iniciarse un proceso teraputico. 7.10.- Conclusiones Se debe enfatizar que la evaluacin psicolgica debe ser entendida dentro de un setting teraputico global y como parte constituyente del tratamiento mismo. De entre diversas opciones estratgicas acerca de qu aspectos psicolgicos evaluar hemos elegido un mtodo prctico y aterico, basado no en una teora determinada sino en el conocimiento de las reas ms significativas e importantes en el pronstico del tratamiento de los alcohlicos y que busca

recoger informacin lo ms fcilmente posible de estas caractersticas sensibles. Un posible orden lgico y la metodologa para esa bsqueda tambin se han propuesto. Se ha argumentado el porqu de la evaluacin de cada aspecto psicolgico mas que el cmo evaluarla, lo cual forma parte ya del bagaje tcnico del lector. El valor dado a cualquiera de los datos obtenidos es siempre relativo, pues puede cambiar su significado segn el contexto global de cada persona: elementos de buen pronstico en segn que personas pueden ser negativos para otras. En cualquier caso la exploracin psicolgica debe guiarse por la constante pregunta de porqu la persona acta de ese modo, qu factores pueden facilitar que modifique su conducta y cmo podemos prever que direccin tomar ese cambio. Igual que en la investigacin, el proceso de evaluacin individual a personas ha de ser un continuum en que a cada respuesta obtenida se genere una nueva hiptesis y un nuevo proceso de confirmacin de la informacin disponible. Bibliografia Alterman, A. y Tarter R. (1985). The relationship between familial alcoholism and head injury. Journal of Studies on Alcohol, 46, 256-258. Annis, H.M. y Graham, J.M. (1988). Situational confidence questionnaire

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