Relato de Experincia / report of experience / relato de experimento

Psico-Oncologia: um novo olhar para o cncer

PsychoOncology: a new way to see cancer PsicoOncologa: una nueva mirada al cncer
Maria Teresa Veit* Vicente Augusto de Carvalho**

Resumo: Psico-Oncologia, rea de interseco entre a Psicologia e a Oncologia, que cabem o estudo das variveis psicolgicas e comportamentais envolvidas no processo de adoecimento e cura e as intervenes ao longo de todo ele. A Psico-Oncologia aprofundou e refinou tcnicas de potencializao dos efeitos dos tratamentos mdicos, capacitando cada doente a utilizar seus recursos mentais de maneira focal, para reforar os efeitos dos medicamentos que recebe. Desenvolveu tambm recursos de apoio aos cuidadores, profissionais ou no, para que atuem como co-participantes de todo o tratamento, ao mesmo tempo em que lhes proporciona estratgias de auto cuidado e fortalecimento, visando tambm a manuteno de sua prpria sade fsica e mental. Palavras-chave: Oncologia. Cuidadores. Sade mental. Abstract: PsychoOncology, an area of intersection between Psychology and Oncology, studies the psychological and behavioral variables present in the process of sickness and cure and interventions which happen throughout all that process. PsychoOncology has deepened and sharpened techniques for potentiating the effects of medical treatments, enabling each patient to use their mental resources in a focal way, trying to reinforce the effects of medicines they take. It has also developed resources for supporting caretakers, be they professionals or not, so that they act as co-contributors in all stages of treatment, at the same time as it provides strategies for selfcare and strengthening, also with the aim of maintaining their own physical and mental health. Keywords: Oncology. Caretakers. Mental health. Resumen: A la PsicoOncologa, rea de interseccin entre la Psicologa y la Oncologa, caben el estudio de las variables psicolgicas y conductuales involucradas en el proceso del adolecimiento y cura y las intervenciones a lo largo de todo ese proceso. La PsicoOncologa ha profundizado y afinado tcnicas de potencializacin de los efectos de los tratamientos mdicos, capacitando cada enfermo como para utilizar sus recursos mentales de manera focal, intentando reforzar los efectos de los medicamentos que recibe. l ha desarrollado tambin recursos de apoyo a los cuidadores, profesionales o no, para que acten en cuanto copartcipes de todo el tratamiento, a la vez que les proporciona estrategias de autocuidado y fortalecimiento, tambin con la meta de mantener su propia salud fsica y mental. Palabras-llave: Oncologia. Cuidadores. Salud mental.

Histria do cncer e novas indagaes

Cncer denominao genrica para modificaes em estruturas celulares que resultam, de modo geral, em formaes tumorais. A especificidade dessas formaes sua capacidade de migrarem, por via sangunea ou linftica, para outros rgos do corpo e a se estabelecerem, gerando novos gru-

pamentos celulares. Trata-se das metstases que, na maior parte dos casos, so as verdadeiras causas da morte do paciente. No existe cncer benigno, porm existem diferentes graus de malignidade e agressividade dos tumores. O rgo primrio ou inicial em que se verifica a transformao, o tamanho e natureza do tumor e o grau de invaso deste para outros rgos constituem-se em critrios sobre

a gravidade e prognstico da cada caso. a partir desses critrios que se definem condutas e tratamentos que, a cada dia, nos mostram que cncer e morte no so sinnimos. Mas houve um tempo em que o cncer era inevitavelmente fatal. Essa realidade fez com que se desenvolvessem, no imaginrio das pessoas, medos intensos em relao a essa doena. At h pouco tempo, no era difcil encontrar pessoas

* Sociloga e psicloga clnica, atua em Psico-Oncologia h diversos anos, membro assessor da Diretoria da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia (2004-2006) responde pelo Servio de Psicologia do IGM Instituto de Ginecologia e Mastologia e pelos Departamentos de Psicologia da ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia e da ABRASTA Associao Brasileira de Talassemia. a Master Trainer para o Brasil da Global Initiative for Breast Cancer Awareness (USA) e faz acompanhamento psicolgico a pacientes com cncer. E-mail: maveit@uol.com.br ** Mdico psiquiatra, presidente reeleito da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia, membro do Board of Directors da IPOS International Psycho Oncology Society e presta atendimento a pacientes com cncer desde 1983. Tem diversos trabalhos publicados na rea. E-mail: vicenteacarvalho@uol.com.br

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que sequer pronunciassem a palavra cncer, o que pode ocorrer ainda hoje queles que no tm acesso adequado informao. comum estarem presentes: o medo da morte, imaginada como inevitvel; o medo do sofrimento dos tratamentos; o medo do desfiguramento, quando a doena evolui; o medo da dor, muitas vezes pensada como sem possibilidade de controle. O medo em relao ao cncer tem consequncias importantes. Entre elas, o afastamento da possibilidade de diagnstico precoce. Hoje sabemos que diagnstico precoce e adequada interveno imediata so elementos decisivos, que chegam a definir o prognstico da doena. Em muitos casos, representam o diferencial para a cura. O medo tambm pode ser responsvel pela existncia de grande sofrimento psquico. Vale lembrar que o sofrimento, geralmente, no se restringe ao paciente apenas, mas, em muitos casos, estende-se a familiares, amigos, colegas e mesmo prpria equipe de sade, responsvel pelo tratamento. Sofrimento emocional muitas vezes leva a pior evoluo da doena, porque pode prejudicar a adeso aos tratamentos. Por outro lado, situaes prolongadas de estresse frequentemente resultam em funcionamento inadequado do sistema imunolgico, o aparato natural de defesa de nosso organismo. Nesse caso, este passa a ser menos eficaz em sua ao de reconhecimento e eliminao de elementos estranhos ao organismo, por exemplo, clulas malignas em formao. Uma das formas de maior adeso a programas de preveno, diagnstico e tratamentos, quando indicados, a informao. Quanto mais dados as pessoas tiverem a respeito do cncer, maior a quantidade de medidas de proteo que podero tomar, atentas possibili-

dade de diagnstico e adoo de estilos de vida saudveis e de uma atitude mais ativa e participativa em seus tratamentos. Ns brasileiros somos hoje uma populao de cerca de 176 milhes de habitantes, cuja longevidade tem apresentado aumento significativo. Dados do IBGE mostram que, nos ltimos quarenta anos, duplicou a proporo das pessoas com mais de 65 anos na populao em geral. Com isso, h de se esperar um aumento do nmero de casos de cncer, j que esta uma doena degenerativa que guarda, portanto, uma relao com a idade. Em 2010, so esperados.Estimativas do Instituto Nacional do Cncer INCA prevem, para o Brasil, 236.240 casos novos de cncer para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. O cncer de mama vem apresentando aumento dos casos entre mulheres constituindo-se hoje a primeira causa de morte por cncer feminino e, entre os homens, aumenta o nmero de casos de cncer de pulmo e prstata. Lamentavelmente, em nosso pas, apesar dos esforos feitos no sentido de se obter diagnstico precoce, muitas pessoas ainda chegam aos servios mdicos com doena em estado avanado, o que compromete prognsticos melhores. No entanto, se verdade que constatamos atualmente a presena significativa do cncer e o aumento na incidncia de algumas de suas formas, lembramos tambm que muito se tem feito em relao ao maior conhecimento da doena, o que desvenda novas formas de prevenir, diagnosticar e tratar. Desde o final do sculo XIX, vm surgindo tratamentos mais eficazes para o cncer. Naquele perodo da histria da medicina, a partir do advento da anestesia, desenvolveram-se tcnicas cirrgicas

para o tratamento do cncer. Essas cirurgias apresentavam eficcia quando os tumores eram ainda localizados, ou seja, sem a expanso para outros rgos, as chamadas metstases. No mesmo perodo, surgiu a possibilidade do uso da radioterapia, como elemento paliativo no tratamento de alguns cnceres. No sculo XX, aps a II Guerra Mundial, comearam a ser desenvolvidos medicamentos para o tratamento do cncer. Curiosamente, o primeiro medicamento eficaz foi o Gs Mostarda, usado como arma qumica naquele conflito. Em 1950, relata-se o primeiro caso de cura de cncer atravs do uso de um medicamento. Inicia-se assim a era da quimioterapia. Muitos avanos tm sido obtidos: observa-se aumento do tempo de sobrevida de pacientes com cncer e essa perspectiva, dados os novos meios de controle da doena, coloca diferentes questes e demandas especficas. No podemos deixar de mencionar que um dos fatores que tem contribudo para a mudana no cenrio do cncer o aumento da eficcia dos recursos diagnsticos. Tcnicas sofisticadas e o estabelecimento de rastreamento populacional no caso de alguns tipos de cncer como, por exemplo, a realizao de exame de Papanicolau para deteco de cncer de colo de tero e a prtica de auto exame de mama seguida de exames mdicos e imagenolgicos adequados (mamografia e ultrassonografia), tm aumentado a possibilidade de diagnstico e, sobretudo, de diagnstico precoce.

Aspectos Psicolgicos
Para os pacientes oncolgicos e seus familiares, o longo percurso se inicia na necessidade de preveno, passa por diagnstico, tratamentos,

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reabilitao, e os conduz at a terminalidade, podendo lev-los morte ou cura, reinsero social e luto. Muitos aspectos psicolgicos so mobilizados ao longo do trajeto fazendo com que, frequentemente, se torne necessria interveno psicossocial adequada. Evidenciou-se tambm que a adeso aos tratamentos est associada a fatores psicolgicos e sociais. Da surgiu a necessidade de desenvolvimento de nova tecnologia na rea da sade, bem como reforo a estratgias de enfrentamento do paciente e familiares, que assegurem a participao ativa do doente no processo de tratamento. A partir das observaes e do conhecimento adquirido, simultaneamente, em diversas partes do mundo, centros de oncologia passaram valorizar sua importncia na incidncia da doena e evoluo dos tratamentos, propondo-se a estud-los e a compreend-los.

como o tabagismo ou consumo excessivo de lcool, podem ser elementos que contribuem para o surgimento de um cncer.

Causas e preveno
A primeira preocupao que absorveu a Psico-Oncologia, portanto, teve seu foco nas origens e causas da doena. Numerosos trabalhos exploraram fatores genticos, ambientais, sociais e psquicos que poderiam ser associados ecloso do cncer, na busca de uma relao de causa e efeito. E o resultado de consenso, fruto dessas investigaes, aponta para a multifatoriedade, entendida esta como o conjunto dos fatores biopsicosociais presentes, em maior ou menor grau, na instalao das neoplasias malignas. Hoje, a esse trip se agregou uma gama de aspectos chamados de espirituais, que se referem ao significado ou sua perda atribudo s experincias vividas. A compreenso de causalidade essencial busca de respostas sobre as possibilidades de prevenir a doena, de evitar que ela se instale. Dada a natureza dos fatores envolvidos, constata-se que, diante de alguns deles, no se pode interferir. o caso dos marcadores genticos de sexo, por exemplo, que determinam a vulnerabilidade de mulheres a cncer de tero ou de homens a cncer de prstata, especificidades de cada sexo. Tambm pouco se pode fazer, pelo menos em prazo curto e em dimenso individual, a respeito de determinados fatores ambientais j identificados como correlacionados a algumas patologias: poluio ambiental, irradiaes, agrotxicos e outros. E, no que se refere ao psiquismo, os fatos da vida esto a para serem vividos. Proteger-se de alguns deles poderia significar, muitas vezes, renunciar vida em si mesma e s emoes que ela encerra.

Propem-se respostas
Psico-Oncologia, rea de interseco entre a Psicologia e a Oncologia, que cabem o estudo das variveis psicolgicas e comportamentais envolvidas no processo de adoecimento e cura e as intervenes ao longo de todo ele. A formalizao da Psico-Oncologia nasceu nos Estados Unidos, em um grande centro mdico especializado em cncer, o Memorial Sloan Kettering Hospital, de New York. Originou-se da constatao de que fatores psicolgicos e comportamentais estavam envolvidos na etiologia do cncer e no seu desenvolvimento. No queremos aqui afirmar que aspectos psicolgicos como depresso, por exemplo, so diretamente os causadores da doena, dada a multifatoriedade hoje identificada na etiologia do cncer. Mas determinados comportamentos, resultantes de algumas condies psicolgicas,

Compreender e controlar as doenas malignas requer conhecimentos cientficos e experincias que vo desde o conhecimento dos complexos mecanismos de regulao molecular intracelular s escolhas individuais do estilo de vida. Tambm se exige uma gesto competente e o melhor uso dos recursos disponveis para o planejamento, execuo e avaliao das estratgias de controle da doena. A preveno e o controle de cncer esto entre os mais importantes desafios, cientficos e de sade pblica, da nossa poca, conforme dados do Instituto Nacional do Cncer, Inca, 2010. No entanto, se verdade que a ausncia absoluta de risco uma concepo terica nem sempre desejvel ou possvel dado que contradiz a prpria noo de vida plena que, naturalmente, encerra riscos , existem hbitos que podem ser modificados, como tabagismo, sedentarismo, exposio exagerada ao sol e padres alimentares, por exemplo, uma vez que, reconhecidamente, aumentam de modo considervel o risco do cncer. Define-se a uma das vertentes de ao da Psico-Oncologia: a compreenso das escolhas de modos de vida e das razes que levam indivduos a uma exposio maior ao risco. Desenvolveram-se tcnicas de interveno voltadas reduo desses comportamentos.

Deteco precoce
Cura uma alternativa que, quando se fala de oncologia, depende sempre do tipo de tumor e do estgio em que se encontra a doena. O momento do diagnstico faz toda a diferena. Grande parte dos casos de cncer, quando diagnosticada precocemente, tem cura e, sem dvida, tem asseguradas melhores condies de sobrevida, quer em termos qualitativos, quer

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em termos quantitativos, nas situaes em que isso no acontece. Ou seja, pode-se viver mais e melhor, a despeito do cncer, quando ele detectado em tempo. O grande complicador, entretanto, o fato de que o cncer, geralmente, uma doena de progresso lenta, cujos sintomas s se manifestam em momentos mais avanados, quando h maiores probabilidades de que outros rgos j tenham sido afetados pelas metstases. Portanto, a conscientizao a respeito dos rastreamentos regulares para cncer de mama, prstata, colo de tero e intestino, por exemplo, so essenciais ao sucesso dos tratamentos. A ateno e incentivo a essas prticas fazem parte dos propsitos dos profissionais psicooncologistas. Vale lembrar que, em diversas situaes, os exames chamados de preventivos, podem detectar precursores do cncer que, devidamente tratados, impedem a instalao da doena.

Tratamento
Uma doena multifatorial ou multicausal requer uma abordagem interdisciplinar. Ser preciso que os olhares das diversas reas de saber se somem e se componham para que todos os aspectos presentes no adoecer possam ser resgatados e cuidados com vistas ao tratamento e cura. A Psico-Oncologia identifica cada um dos componentes da doena e dispe, em seu arsenal terico e tcnico, de meios para o manejo de cada um deles e de todo o conjunto. A interdependncia dos fatores biolgicos, sociais, psicolgicos e espirituais faz necessrias intervenes em cada uma das dimenses envolvidas. No se pode tratar apenas de um rgo, porque quem est doente um indivduo, uma pes-

soa. E esta pessoa mantm conexes internas e externas e inseres de diversas ordens. Internamente, enfrenta conflitos entre suas instncias racionais e afetivas, debatendo-se frequentemente, entre entendimentos, desejos e medos. Com o mundo externo, enfrenta inmeras interaes familiares, profissionais, com a comunidade qual pertence e assim por diante. E, em certa medida, cada um desses elementos se apresenta, em algum momento, como determinado ou determinante em todo o processo de tratamento e cura. A mobilizao e participao de todos os recursos so imprescindveis ao sucesso das propostas teraputicas. Sero necessrios no s o envolvimento do indivduo inteiro como o do seu contexto, da mais completa forma possvel. Um tratamento s tem possibilidades de sucesso, se contar com a plena adeso de quem tratado. A Psico-Oncologia aprofundou e refinou tcnicas de potencializao dos efeitos dos tratamentos mdicos, capacitando cada doente a utilizar seus recursos mentais de maneira focal, para reforar os efeitos dos medicamentos que recebe. Desenvolveu tambm recursos de apoio aos cuidadores, profissionais ou no, para que atuem como co-participantes de todo o tratamento, ao mesmo tempo em que lhes proporciona estratgias de auto cuidado e fortalecimento, visando tambm a manuteno de sua prpria sade fsica e mental. Os mltiplos recursos que mencionamos, alm de uma infinidade de outros, se concretizam em grupos informativos para pacientes e familiares, na aplicao de tcnicas de reduo da dor e de efeitos colaterais indesejveis de alguns tratamentos, no manejo da ansiedade dos cuidadores familiares ou no que, ao se depararem com as necessidades dos pacientes,

tornam-se por vezes, eles mesmos, vulnerveis e frgeis, deixando de cumprir o papel que lhes cabe. Naquelas situaes em que a perspectiva de cura se torna menos vivel, profissionais que conhecem os recursos da Psico-Oncologia, tm muito a fazer. Necessidades do paciente, frequentemente desconsideradas ou pouco identificadas, so atendidas de modo a preservar a qualidade de vida enquanto esta existir. Qualquer elemento da equipe interdisciplinar, devidamente preparado, estar apto a reconhecer e a encaminhar para atendimento especializado as manifestaes de sofrimento fsico, moral, social ou espiritual do paciente oncolgico. E no se limitam s necessidades do paciente. Sua viso sistmica de um processo que no vivido de maneira isolada os faz conhecedores dos indicativos de luto complicado, por exemplo. Nesse caso, profissionais treinados atuam no sentido de promover os recursos do luto antecipatrio a familiares, uma condio em que so trabalhados de forma preventiva os sintomas j instalados e identificados. Todo esse aparato tcnico, ao qual se somam os recursos da Psicoterapia Breve, os subsdios melhor relao mdico-paciente e intervenes originadas da arte-terapia, hipnose e psico-educao dentre outras , est respaldado em numerosas pesquisas clnicas. Estas, aumentando a compreenso dos fatores psquicos associados instalao da doena, desenvolvimento e resultados dos tratamentos e eficcia das tcnicas de interveno, orientam constantemente o processo de construo contnua da Psico-Oncologia. Evidncias so testadas e investigadas at que se disponha de comprovao suficiente dos resultados dos procedimentos utilizados. O controle no farmacolgico da dor, pela utilizao de tcnicas de

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relaxamento, imagtica e hipnose, um exemplo de recursos que se mostram efetivos em diversas situaes de difcil manejo. Outra evidncia a de que a prestao de informaes coerentes, claras e adequadas ao paciente pr-cirrgico est diretamente relacionada s melhores condies de recuperao e reduo dos comportamentos ansiosos ps-operatrios. Assim tambm acontece com os grupos de reabilitao ps mastectomia, situao em que cada mulher auxiliada a reconstruir sua vida pessoal, profissional e sexual, dentro da nova realidade.

Psico-Oncologia hoje, no Brasil e no Mundo

O sculo XXI encontrou a Psico-Oncologia formatada e estruturada em diversos pases do mundo. A IPOS International Psycho Oncology Society, cuja Diretoria Internacional atual est sediada em Nova York, congrega profissionais de sade de vrios centros, que se ocupam de clnica, pesquisa e ensino na rea. A produo cientfica internacional consistente e se traduz na publicao de diversos

livros, alm do desenvolvimento de inmeros trabalhos de pesquisa clnica e de resultados. O Brasil, desde 1994, tem sua SBPO Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia, um desdobramento do primeiro grupo de profissionais que, em 1983, comeou a se interessar por estudar o assunto. J em 2008, a Portaria 3.535/98 do Ministrio da Sade determinou a presena obrigatria de profissionais especialistas em Psicologia Clnica nos centros de atendimento de oncologia cadastrados no SUS. Em consequncia, diversos setores de Oncologia de Centros Mdicos, Clnicas e Hospitais de todo o Brasil pblicos ou privados passaram a incluir profissionais devidamente instrumentalizados para atendimento s questes que permeiam a realidade do cncer. Hoje, em mais um movimento de reconhecimento da importncia dos cuidados psicolgicos aos pacientes que passam por eventos de sade, a ANS inclui em seu rol de procedimentos a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de sade de at 40 atendimentos psicolgicos ao ano o que, sem dvida, aumenta o acesso dos pacientes oncolgicos ao cuidado especializado.

Em resposta necessidade identificada e reconhecida, a postura multiprofissional defendida pela SBPO fez com que, a partir de 1997, venham-se formando turmas de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e outros profissionais de sade em busca da capacitao especfica, que fornecida em cursos de formao e especializao, aperfeioamento e aprimoramento, extenso e introduo em Psico-Oncologia. Hoje so 146 profissionais com Certificao de Distino de Conhecimento na rea da Psico-Oncologia, prontos para atuar frente s necessidades individuais ou institucionais ligadas ao cncer, respaldados pela SBPO. Psico-Oncologia rea de saber jovem, embora os problemas de que trata sejam universais e antigos: a desinformao e o medo que dela decorrem; o sofrimento fsico e psquico de pacientes, familiares e cuidadores. Nenhum desses aspectos ex clusivo do cncer, mas na realidade oncolgica que eles se manifestam com extrema intensidade.

Para saber mais

Handbook of Psycho-Oncology. New York: Holland JC; 1990. Carvalho MJ, coordenador. Introduo Psiconcologia.Campinas, SP: Editorial Psy; 1994. Carvalho MJ, coordenador. Psico-Oncologia no Brasil: resgatando o viver. So Paulo: Summus; 1998. Carvalho VA, et al, coordenador. Temas em Psico-oncologia. So Paulo: Summus; 2008. Veit MT, coordenadora. Transdisciplinaridade em Oncologia: caminhos para um atendimento integrado. So Paulo: RM Grfica e Editora; 2010. Brasil. Ministrio da Sade. INCA. http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/

Recebido em 16 de agosto de 2010 Aprovado em 27 de setembro de 2010

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