FORO MEDICO DE QUITO INVITADO EDITORIAL DR. EDMUNDO TORRES GUERRERO.

Estudio de Costo Beneficio

Manejo de la Artritis Reumatoidea en pacientes que no pueden recibir Metotrexate Este foro realiz una bsqueda en la literatura mdica de las recomendaciones para el tratamiento de la artritis reumatoide en pacientes, que por efectos adversos, no pueden recibir metotrexate. Se encontraron algunas recomendaciones para el uso de otros frmacos modificantes del curso de la enfermedad en estos pacientes, las publicaciones ms relevantes incluyen: hidroxicloroquina, leflunomida, minociclina y sulfasalazina (Colegio Americano de Reumatologa: 2012). Dentro de estas opciones se compara desde el punto de vista de Eficacia, Seguridad y Costo la leflunamida con la sulfasalazina.

Estudio de Eficacia:
La Tabla 1 muestra los indicadores de eficacia comparativos, siguiendo las normas generalmente aceptadas en la investigacin frmaco-epidemiolgica para la evaluacin de nuevos medicamentos de uso hospitalario. En esta tabla: ACR20 equivale a la respuesta al tratamiento mayor al 20% descrita por el Colegio Americano de Reumatologa, RAR a la reduccin absoluta del riesgo entre expuestos y no expuestos a un tratamiento, NNT al nmero necesario a tratar de pacientes para obtener un evento favorable ms que el placebo y IC 95% al intervalo de confianza con el 95% de confiabilidad. Tabla 1. Tomada de: Smolen J., et al. Lancet (1999); 353: 25966.

% de pacientes con Respuesta ACR20 en la semana 24 Frmaco Leflunomide Sulfasalazina 55.00% 56.00% Placebo 29.00% 27.00%

RAR (IC 95%)

NNT (IC 95%)

26%(13-39%) 27%(15-40%)

3.84 (3-7) 3.64 (2-7)

En el estudio europeo de la Tabla 1 se puede apreciar una comparacin de la eficacia de leflunamida y sulfasalazina en trminos de la respuesta ACR 20, en un estudio cabeza a cabeza demostrando que no hay una diferencia clnicamente importante en cuando a eficacia entre las dos drogas siendo la sulfasalazina la que tiene el mejor NNT. Tabla 2. Scott, D. L. et al. Annals of the rheumatic diseases (2001), 60(10), 913-923

Cita Textual The efficacy seen at six months was maintained at 12 and 24 months[....]ACR20% responders (leflunomide 63%, 62%, 66% v sulfasalazine 50%, 64%, 44%)

Traduccin Propuesta La eficacia demostrada a los seis meses se mantuvo a los 12 y a los 24 meses [] ACR20% (leflunomide 63%, 62%, 66% contra sulfasalazina 50%, 64%, 44%)

En el estudio americano de la Tabla 2 se muestra la respuesta ACR 20 al tratamiento con leflunamida y sulfasalazina a los 6, 12 sin diferencia estadsticamente significativa entre los dos medicamentos. Se evidenci una mayor persistencia de eficacia en ACR 20 a los 24 meses a favor de leflunamida, pero sin diferencias en cuanto a progresin de la enfermedad.

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Estudio de Seguridad:
En cuanto a efectos adversos existen publicaciones relevantes en las cuales la adherencia al tratamiento de los pacientes tratados con leflunomida supero el 50% luego de un ao de tratamiento debido a efectos adversos. Tabla 3. Van Roon, E. N. et al. British journal of clinical pharmacology (2004), 58(2), 201-208.

Cita Textual Conclusions: In the setting of care-asusual rheumatoid arthritis patients starting leunomide frequently experienced adverse drug reactions. More than half of the patients withdrew from leunomide treatment within 1 year of starting leunomide treatment,mainly because of adverse drug reactions

Traduccin Propuesta Conclusiones: En el contexto de la atencin sanitaria de la vida comn, los pacientes con artritis reumtica que empiezan leflunamida experimentaron efectos adversos medicamentosos con frecuencia. Ms de la mitad de los pacientes se retiraron del tratamiento con leflunamida dentro de 1 ao de empezarlo, principalmente por efectos adversos.

Estudio de Costo:
Para esta variable, se realiz una bsqueda a travs del sistema de Sistema Oficial de Contratacin Pblica (INCOP), portal gubernamental ecuatoriano, de acceso pblico, donde se obtuvo el precio de venta real negociado para el sector pblico recientemente para sulfasalazina y leflunomida. Tabla 4.

Precio de Venta al Sector Pblico en Ecuador Nombre Presentacin PRECIO Dosis Costo anual Costo mensual promedio Leflunamide tabletas 20mg $ 2.54** (tableta 20mg) Dosis de 20mg QD Dosis anual 7300 mg $ 928,34 $77.36 Sulfasalazina* tabletas 500mg $ 0.125*** (tableta 500 mg) Dosis de 2g QD Dosis anual 730 g $182,5 $15.20

* Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, costo unitario referido en base de datos INCOP. ** Proforma farmacutica Grunenthal Ecuatoriana CIA. LTDA. (Frmaco no perteneciente a CNMB). *** Fuente: Sistema Oficial de Contratacin Pblica http://www.incop.gob.ec/incop/ Para la comparacin los resultados se encuentran en la Tabla 4, el costo mensual promedio de un tratamiento a dosis estandar para leflunomida fue de $77.36, mientras que para sulfasalazina fue de $15.20, esto equivale a una prdida de oportunidad de gasto de $62.16 mensuales por cada paciente y un precio 509% mayor para leflunomida.

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Conclusiones
1. La sulfasalazina y la leflunomida son alternativas efectivas y seguras en el tratamiento de la artritis reumatoidea en pacientes que no pueden recibir metotrexato debido a efectos adversos. 2. La falta de adherencia al tratamiento es alta para leflunomida al final del primer ao. 3. La eficacia de leflunomida y sulfasalazina es similar a los 6 y 12 meses de tratamiento. 4. La prescripcin de leflunomida demanda un incremento del 509% de gasto frente a sulfasalazina en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide que no reciben metotrexate por efectos adversos.

Bibliografa
1. SAAG, Kenneth G., et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, 2008, vol. 59, no 6, p. 762-784. 2. Van Roon, E. N., Jansen, T. L., Mourad, L., Houtman, P. M., Bruyn, G. A. W., Griep, E. N., ... & Brouwers, J. R. B. J. (2004). Leflunomide in active rheumatoid arthritis: a prospective study in daily practice. British journal of clinical pharmacology, 58(2), 201-208. 3. Scott, D. L., Smolen, J. S., Kalden, J. R., Van de Putte, L. B. A., Larsen, A., Kvien, T. K., ... & Loew-Friedrich, I. (2001). Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide: two year follow up of a double blind, placebo controlled trial versus sulfasalazine. Annals of the rheumatic diseases, 60(10), 913-923. Atentamente

Dr. Edmundo Torres Guerrero FORO MEDICO DE QUITO