BAB 2 ANESTESI BLOK PADA MANDIBULA

2. 1

Anatomi dan persarafan mandibula Memahami anatomi saraf mandibula sangat penting dalam keberhasilan untuk memblok

saraf ini. Persarafan mandibula terdiri dari saraf sensorik yang paling banyak dijumpai dan motorik. Saraf motorik terdiri dari saraf pterigoid eksterna, maseter dan temporalis.3 Nervus trigeminus muncul dipertengahan bagian lateral pons sebagai akar sensoris dan akar motorik. 1. Somato sensoris umum a. Eksteroseptif Neuron sensoris pertama terdapat didalam ganglion semilunar gaseri. Menerima

rangsang dari kulit dan selaput lender muka. Akson-aksonnya masuk sebagai akar sensorik ke nukleus sensibilis pontis N. V dan ke nucleus spinalis N. V. Dari kedua nukleus ini, impuls kemudian diteruskan ke thalamus. Cabang pertama dan cabang kedua akar sensoris, yaitu N. Optalmikus dan N. maksilaris, juga melalui dinding lateralis sinus kavernosus. b. Proprioseptif Nukleus sensoris pertama terletak dalam nukleus mesensepalon nervus trigeminus. Menerima rangsang melalui cabang-cabang N. V dan juga dari N. III, IV, VI, dan VII. Serabutserabut eferen dari nucleus mesensepalikus berhubungan dengan cerebellum dan juga dengan nukleus motorik N. V untuk refleks mengunyah.

Universitas Sumatera Utara

2. Brakio motoris Nukleus mastikatorius atau nukleus motoris N. V terdapat dibagian rostral pons, medial terhadap nukleus sensibilia pontis N. V. Aksonnya muncul dipermukaan pons sebagai akar motorik dan kemudian bersama N. mandibularis melalui foramen ovale di basis kranii menuju ke otot-otot pengunyah. 4 Bersama dengan saraf motorik, saraf sensorik bukal bercabang untuk menginervasi kulit dan membran mukosa pipi, mukosa dan gingiva pada daerah bukal molar dan mukosa pada daerah trigonum retromolar. Saraf bukal yang panjang melintasi ramus anterior kira-kira pada level dataran oklusal gigi molar. Sampai pada level tersebut saraf ini kemudian menurun ke arah anterior dan lateral di antara otot-otot pterigoid eksternal dan bergerak di bawah tepi anterior otot maseter menyilang ke posisi lateral ke tepi anterior ramus, syaraf ini menjadi aksesibel untuk blok intra oral. Persarafan mandibula, memiliki kelompok percabangan yang mensarafi divisi posterior yaitu saraf aurikulotemporal dan saraf lingual. Saraf aurikulotemporal adalah saraf sensorik dan memiliki ujung cabang yang menginervasi kelenjar parotis, sendi temporomandibula, bagian anterior telinga, meatus auditorius eksternus, membran timpani dan kulit kepala pada daerah temporal. Teknik blok intraoral tidak dapat menganestesi saraf ini dan hanya dapat dicapai dengan blok ekstraoral. Sebaliknya, cabang saraf lingual pada umumnya dianestesi dengan jalur intraoral. Saraf lingual berjalan ke bawah medial menuju otot pterigoid eksternal dan lateral menuju otot pterigoid internal tetapi diantara kduanya dan ramus mandibula ada suatu daerah yang dinamakan ruang pterigomandibular. Hal ini berarti daerah tersebut paling aksesibel untuk blok anestesi lokal. Dari ruang pterigomandibular, saraf bergerak lebih dalam ke posisi di

Universitas Sumatera Utara

samping dasar lidah (di bawah dan belakang molar ketiga), dimana saraf melintas di anterior dan medial. Distribusinya adalah sensorik pada 2/3 anterior lidah, mukosa dasar mulut serta mukosa dan gingiva permukaan lingual mandibula. Selanjutnya saraf mandibula bergerak dalam arah menurun, mencapai ruang pterigomandibular dimana saraf ini terletak di antara ligamen spenomandibular dan permukaan medial ramus. Pada titik ini, saraf memasuki foramen mandibula ke kanalis mandibula, dan saraf ini menjadi nervus alveolaris inferior. Sebelum memasuki saluran ini, saraf melepaskan cabang motorik yang menginervasi otot milohioid.3 Saraf mandibula merupakan cabang terbesar dari N. trigeminal, saraf ini berjalan dari kepala keluar melalui foramen ovale dan menginervasi regio mandibula, faring, 2/3 anterior lidah dan regio posterior aurikula. Nervus mandibularis terbagi atas cabang yang kecil anterior dan cabang yang besar posterior. Cabang anterior adalah saraf motoris utama. Kedalamnya hampir seluruh bagian yang asli yaitu N. maseterikus, N. temporalis profundi, dan N. pterigoideus eksternus, yang mengandung hanya beberapa serabut yang tidak motoris, yaitu saraf sensori sejati N. bukinatorius.2, 5

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1 Percabangan N. trigeminus (V) (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02) Cabang-cabang dari bagian anterior N. mandibularis ini adalah:2 a. N. Maseterikus dan N. pterigoideus lateralis biasanya keluar bersama-sama N. temporalis profundus posterior, melalui bagian horizontal lateral fasial infra temporalis dari tulang spenoid dan kemudian terus kebagian lateral dan bawah melalui insisura mandibula ke permukaan medial m. masseter dan memberikan 1-2 hubungan untuk persendian rahang. b. N. Temporalis profundi, biasanya 3 buah yaitu posterior, intermedius dan anterior yang kadang-kadang timbul bersama dengan N. maseterikus. Nervus ini mula-mula berjalan horizontal lateral seperti N. masentrikus dan kemudian membelok vertikal keatas dan akhirnya terpencar beranastomose dengan yang lain dalam m. temporalis. c. N. Bukinatorius berjalan kebawah, ke depan dan ke lateral. Nervus ini berada diantara kedua kepala M. pterigoideus atau diantara kedua mm. pterigoideus tiba diatas permukaan lateral m. bukinator dan disana ia beranastomose dengan cabang bukalis N. fasialis. nervus ini memberikan cabang-cabangnya melalui m. bukinator kepada membrana mukosa daripada pipi, kekulit sudut mulut dan kulit yang menutupi m. bukinator. ini adalah saraf sensoris yang asli.

Universitas Sumatera Utara

Cabang dari bagian posterior N. mandibularis adalah:2 1. N. Aurikulotemporalis, muncul agak di bawah foramnen ovale dari pinggir posterior N. mandibularis. Nervus ini mula-mula berjalan ke belakang dan agak ke bawah pada permukaan medial N. pterigoideus eksternus dan prosesus kondiloideus mandibula di atas arteri maksilaris interna, membengkok (melengkung) di sekeliling kolum prosesus kondiloideus, mula-mula ke bagia lateral kemudian ke atas melalui kelenjar parotis atau tertutup oleh kelenjar parotis di depan kartilago akustikus eksternus dan akhirnya menuju bersama-sama dengan arteri temporalis superfisialis, ke atas ke kulit pelipis, bergabung dengan ganglion optikum dalam beberapa hubungan dengan membawa ke jaringan sekret dari kelenjar parotis. 2. N. Lingualis, berjalan pada sisi medial dari M. pterigoideus eksternus dan arteri maksilaris interna, kemudian diantara M. pterigoideus internus dan ramus mandibularis, sedikit membelok, ke bawah dan ke depan melalui bagian bawah M. miloparingeus dan di bawah membrana mukosa dasar mulut, berjalan ke depan diatas M. milohioideus dan kelenjar submaksilaris, mengelilingi duktus submaksilaris (Wartoni) sebelah lateral dan kebawah, kemudian berpencar menjadi cabang-cabang terminalnya. Diatas M. Pterigoideus bergabung dengan khorda timpani yang menghampiri nervus ini dengan membuat sudut yang tajam dari belakang dan atas. Nervus lingualis merupakan serabut-serabut sensoris yang asli dan serabut-serabut perasa dari 2/3 anterior lidah dan juga menginervasi bagian lingual mandibula. 3. N. alveolaris inferior, merupakan cabang terbesar, mula-mula melalui permukaan medial dari M. pterigoideus eksternus dan dari arteri maksilaris interna, kemudian diantara ramus

Universitas Sumatera Utara

mandibula dan M. pterigoideus internus sedikit membelok kebawah menuju foramen mandibula kemudian kebagian depan di dalam kanalis mandibula bersama artei dan vena. Nervus ini mengadakan cabang-cabang: a. N. milohioideus, berasal dari N. alveolaris inferior tepat sebelum masuk ke foramen mandibularis dan turun kebawah dan kedepan didalam sulkus milohioideus mandibula, mula-mula lateral dari m. pterigoideus internus, kemudian dibawah M. milohioideus dan akhirnya mensuplai venter anterior m. digastrikus. b. Rami dentalis inferior dan rami ginggivalis inferior, yang berjalan didalam kanalis mandibula dan masuk ke tiap-tiap akar gigi yang akhirnya ke alveolus dan masuk ke gingiva, mereka membentuk pleksus diatas N. mandibularis. c. N. mentalis, adalah cabang yang terbesar meninggalkan kanalis mandibula melalui foramen mentalis, ditutupi M. triangularis. Nervus ini membelah menjadi rami mentalis, yang menerobos otot-otot tersebut pergi kekulit dagu dan rami labialis inferior yang berjalan kebagian atas untuk kulit dan membrana mukosa bibir bawah.2

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Saraf-saraf wajah,N. trigeminus (V), N. fasialis (VII), N.glosoparingeus (IX), N. maksilaris, N. alveolaris inferior dan bercabangannya (Sobotta. atlas anatomi manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02) 2. 2 Anatomi sel saraf (neuron) Sebuah sel saraf atau neuron biasanya terdiri dari tiga bagian utama yaitu: badan sel, dendrit dan akson, walaupun terdapat variasi dalam struktur, bergantung pada lokasi dan fungsi dari neuron yang bersangkutan. Nukleus dan organel-organel sel berada pada badan sel, tempat berasalnya sejumlah besar tonjol yang dikenal sebagai dendrit, biasanya berbentuk seperti antena untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan penerimaan sinyal dari saraf lain. Dendrit membawa sinyal ke arah badan sel. Pada sebagian besar neuron, membran plasma badan sel, dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein untuk mengikat zat kimiawi dari neuron lain. Akson atau serat saraf adalah tonjolan tunggal, memanjang, dan berbentuk pipa yang menghantarkan potensial aksi menjauhi badan sel dan akhirnya berakhir di sel lain. Akson sering mengeluarkan cabang-cabang sisi atau kolateral sepanjang perjalanannya. Bagian pertama akson ditambah bagian dari badan sel tempat akson tersebut keluar dikenal sebagai axon hillock (bukit akson) ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron (kecuali untuk neuron-neuron yang mengkhususkan diri untuk menyalurkan informasi sensorik). Impuls kemudian menyebar di sepanjang akson menuju ujung akson yang biasanya sangat bercabang pada terminal akson. Terminal-terminal ini mengeluarkan zat-zat perantara kimiawi yang secara simultan mempengaruhi banyak sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut.

Universitas Sumatera Utara

Panjang akson bervariasi, mulai dari yang kurang dari 1mm pada neuron-neuron yang hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya sampai lebih dari 1m pada neuron-neuron yang berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf yang jauh atau dengan organ perifer. 6 2.3 Proses penghantaran impuls Impuls dapat dihantarkan melalui beberapa cara, di antaranya melalui sel saraf dan sinapsis. Berikut ini akan dibahas secara rinci kedua cara tersebut. 2. 3. 1. Penghantaran Impuls Melalui Sel Saraf Penghantaran impuls baik yang berupa rangsangan ataupun tanggapan melalui serabut saraf (akson) dapat terjadi karena adanya perbedaan potensial listrik antara bagian luar dan bagian dalam sel. Pada waktu sel saraf beristirahat, kutub positif terdapat di bagian luar dan kutub negatif terdapat di bagian dalam sel saraf. Diperkirakan bahwa rangsangan (stimulus) pada indra menyebabkan terjadinya pembalikan perbedaan potensial listrik sesaat. Perubahan potensial ini (depolarisasi) terjadi berurutan sepanjang serabut saraf. Kecepatan perjalanan gelombang perbedaan potensial bervariasi antara 1 sampai dengart 120 m per detik, tergantung pada diameter akson dan ada atau tidaknya selubung mielin. Bila impuls telah lewat maka untuk sementara serabut saraf tidak dapat dilalui oleh impuls, karena terjadi perubahan potensial kembali seperti semula (potensial istirahat). Untuk dapat berfungsi kembali diperlukan waktu 1/500 sampai 1/1000 detik. Energi yang digunakan berasal dari hasil pemapasan sel yang dilakukan oleh mitokondria dalam sel saraf. Stimulasi yang kurang kuat atau di bawah ambang (threshold) tidak akan menghasilkan impuls yang dapat merubah potensial listrik. Tetapi bila kekuatannya di atas ambang maka

Universitas Sumatera Utara

impuls akan dihantarkan sampai ke ujung akson. Stimulasi yang kuat dapat menimbulkan jumlah impuls yang lebih besar pada periode waktu tertentu daripada impuls yang lemah. 2. 3. 2. Penghantaran Impuls Melalui Sinapsis Titik temu antara terminal akson salah satu neuron dengan neuron lain dinamakan sinapsis. Setiap terminal akson membengkak membentuk tonjolan sinapsis. Di dalam sitoplasma tonjolan sinapsis terdapat struktur kumpulan membran kecil berisi neurotransmitter; yang disebut vesikula sinapsis. Neuron yang berakhir pada tonjolan sinapsis disebut neuron pra-sinapsis. Membran ujung dendrit dari sel berikutnya yang membentuk sinapsis disebut post-sinapsis. Bila impuls sampai pada ujung neuron, maka vesikula bergerak dan melebur dengan membran pra-sinapsis. Kemudian vesikula akan melepaskan neurotransmitter berupa asetilkolin. Neurontransmitter adalah suatu zat kimia yang dapat menyeberangkan impuls dari neuron pra-sinapsis ke postsinapsis. Neurontransmitter ada bermacam-macam misalnya asetilkolin yang terdapat di seluruh tubuh, noradrenalin terdapat di sistem saraf simpatik, dan dopamin serta serotonin yang terdapat di otak. Asetilkolin kemudian berdifusi melewati celah sinapsis dan menempel pada reseptor yang terdapat pada membran post-sinapsis. Penempelan asetilkolin pada reseptor menimbulkan impuls pada sel saraf berikutnya. Bila asetilkolin sudah melaksanakan tugasnya maka akan diuraikan oleh enzim asetilkolinesterase yang dihasilkan oleh membran post-sinapsis. Antara saraf motor dan otot terdapat sinapsis berbentuk cawan dengan membran prasinapsis dan membran post-sinapsis yang terbentuk dari sarkolema yang mengelilingi sel otot. Prinsip kerjanya sama dengan sinapsis saraf-saraf lainnya.7

Universitas Sumatera Utara

Gbr 3. Lokasi, anatomi, dan cara kerja sinapsis (http://kambing.ui.ac.id/bebas/v12/sponsor/SponsorPendamping/Praweda/Biologi/0083%20Bio%202-9b.htm)

2. 4. Anestesi blok mandibula Anestesi blok mandibula merupakan anestesi yang paling penting untuk kedokteran gigi. Saraf-saraf yang dilumpuhkan antara lain: 8 1. Nervus alveolaris inferior 2. Nervus mentalis 3. Nervus lingualis 4. Nervus insisivus Daerah yang teranestesi meliputi:8, 9 1. Gigi mandibula setengah kuadran

2. Badan mandibula dan ramus bagian bawah 3. Mukoperiosteum bukal dan membran mukosa di depan foramen mentalis 4. dasar mulut dan dua pertiga anterior lidah

Universitas Sumatera Utara

5. jaringan lunak lingual dan periosteum Indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu: 8 1. Diperlukannya daerah anestesi yang luas, misalnya pencabutan gigi posterior rahang bawah atau pencabutan beberapa gigi pada satu kuadran, 2. Pada saat diperlukannya anestesi pada jaringan lunak bagian bukal dan juga lingual. Adapun kontra indikasi penggunaan teknik anestesi ini yaitu adanya inflamasi pada daerah suntikan dan pada pasien yang tidaak kooperatif. 10 Petunjuk penyuntikan intra oral:11 a. Krista buksinatoria b. Margo anterior ramus asendens c. Fosa retro molaris Gejala bahwa anestesi berhasil adalah bibir (N. alveolaris inferior) dan lidah sampai ujung (N. lingualis) pada area penyuntikan terasa kebas. Bila N. alveolaris inferior dan N. lingulis telah lumpuh, maka pencabutan gigi pada setengah rahang bawah dapat dilakukan tanpa rasa sakit. Namun adakalanya pada ginggiva regio molar masih terasa sakit karena adanya N. buksinatorius yang menginervasi pipi sampai dengan mukosa regio molar satu dan terkadang sampai molar dua atau molar tiga. Untuk menghilangkan rasa sakit ini biasanya cukup dengan infiltrasi anestesi mukosa bagian bukal dari gigi yang akan dicabut.

Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Daerah anestesi yang dilumpuhkan<http://www.scribd.com/doc/6 616415/14-Techniques-of-MandibularAnesthesia>(20 Agustus 2009) 2.5.Komplikasi Beberapa komplikasi dari anestesi blok pada mandibula adalah: 1. Cedera saraf a. Sakit selama dan setelah penyuntikan Tidak diragukan lagi bahwa ada beberapa pasien yang takut terhadap suntikan. Walaupun pada beberapa kasus ketakutan ini hanya merupakan salah satu aspek dari sikap hidup pasien umumnya dan terhadap perawatan gigi khususnya, sungguh disayangkan bahwa pada beberapa kasus lainnya ketakutan disebabkan karena pengalaman suntikan yang sakit di masa lalu. Dokter gigi berkewajiban untuk memastikan bahwa metode pengontrolan rasa sakit yang digunakannya benar-benar tidak menimbulkan rasa kurang enak dan bahwa metode tersebut dapat digunakan senyaman mungkin. Tajamnya jarum merupakan faktor penting dan karena itulah, perlu dipastikan bahwa dokter gigi hanya menggunakan jarum disposibel berkualitas tinggi yang dipasarkan oleh industri farmasi yang sudah ternama. Bila jaringan tegang dan ujung yang tajam dari jarum diinsersikan tegak lurus terhadap mukosa, penetrasi dapat terjadi segera. Tindakan lain yang dapat memperkecil rasa tidak enak yaitu menghangatkan larutan dan menyuntikannya perlahanlahan.

Universitas Sumatera Utara

Sakit dapat ditimbulkan dari penyuntikan larutan nonisotonik atau larutan yang sudah terkontaminasi. Penggunaan catridge yang tepat akan dapat menghilangkan kemungkinan ini. Pemberian suntikan blok gigi inferior kadang-kadang menyebabkan pasien mengalami sakit neuralgia yang hebat pada jaringan yang disuplai oleh saraf tersebut. Simtom ini merupakan indikator bahwa jarum sudah menembus selubung saraf dan harus segera ditarik keluar. Bila dokter gigi tetap bersikeras untuk mendepositkan larutan anestesi pada situasi seperti ini, akan terjadi gangguan sensasi labial yang berlangsung cukup lama. Digunakannya tekanan yang cukup besar untuk mendepositkan larutan pada jaringan resisten juga akan menimbulkan rasa sakit, dan karena itu harus dihindari sebisa mungkin.25 b. Parestesi Parestesia didefenisikan sebagai suatu fenomena sensorik berupa kebas, rasa terbakar dari kulit tanpa adanya stimulus yang jelas. Parestesi dapat disebabkan oleh trauma, tumor, penyakit jaringan kolagen, infeksi dan penyakit-penyakit idiopatik. 12, 13

2. Sinkope (kolaps) Sinkope atau kolaps merupakan komplikasi yang paling sering terjadi dari penggunaan anestesi lokal di kedokteran gigi. Kolaps merupakan bentuk dari syok neurogenik yang disebabkan oleh iskeminya jaringan serebral sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah perifer disertai penurunan tekanan darah.14 3. Efek toksik Pada umumnya semakin potensialnya suatu anestetikum semakin besar pula memberikan efek toksik. Dosis toksik bagi kebanyakan anestetikum yang digunakan dalam bedah mulut yaitu berkisar 300-500mg.
15

Universitas Sumatera Utara

4. Trismus Trismus merupakan hal biasa terjadi pada pasie, dan pasien merasa sulit untuk membuka mulutnya setelah pemberian anestesi blok mandibula. Trismus biasanya disebabkan oleh trauma tusukan jarum pada serabut otot pterigoideus medial.16 5. Hematoma Biasanya hematoma disebabkan oleh injeksi yang menembus pembuluh arteri dan vena pada saat injeksi blok saraf alveolar inferior atau saraf alveolar posterior superior.8

Universitas Sumatera Utara