APCS 8 Esp

Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud Annuary of Clinical and Health Psychology
http://institucional.us.es/apcs Ao 2012, volumen 8
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos
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ndice
Monogrfico sobre Realidad Virtual La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisin Normalizacin de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de caso Aplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: Una aproximacin Pictogram Room : Aplicacin de tecnologas de interaccin natural para el desarrollo del nio con autismo. Predictores del pensamiento referencial: anlisis de sujetos clnicos y controles De qu est hecha la resiliencia de pobres extremos del Centro de Mxico? Revisores Normas de publicacin
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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 5 a 6
Editorial Monogrfico sobre Realidad Virtual

Carmen del Ro Snchez Universidad de Sevilla.
as tecnologas de la informacin y de la comunicacin (TICs) han cambiado las formas de comunicacin en todos los mbitos tanto personales como profesionales y cientficos. El auge de estas nuevas herramientas constituye un hecho indiscutible y en expansin constante debido no slo a los avances en la tecnologa de la informacin sino tambin a la considerable disminucin de sus costes, circunstancia que las hace cada vez ms accesibles para muchos profesionales. A pesar de los problemas que a veces pueden suponer y los obstculos que an hay que salvar, las TICs han supuesto una mejora importante en nuestra calidad de vida. Su desarrollo en el campo de la salud, ha supuesto que numerosos trastornos tengan nuevos caminos de recuperacin. En Psicologa se han aplicado en diversos contextos (experimental, clnico, educativo, social, etc.). Centrndonos en Psicologa Clnica, observamos que son cada vez ms aceptadas debido al enorme potencial que ofrecen. Algunas de las TICs ms utilizadas en este campo han sido los ordenadores personales, la televisin, el telfono mvil, Internet, las agendas PDA, las tabletas, la realidad virtual (RV) y la realidad aumentada (RA) y ya se cuenta con amplia evidencia emprica sobre la utilidad de los mundos virtuales o de Internet para el tratamiento psicolgico de diferentes trastornos. La llamada Ciberterapia que supone el uso de artilugios informticos como herramientas para posibilitar o mejorar la aplicacin de servicios teraputicos (como mtodo exclusivo o como complemento a terapias tradicionales) y aplicaciones tales como la realidad virtual (RV) o realidad aumentada (RA), suponen un enorme potencial en el tratamiento de diversos problemas psicolgicos. La RV es una es una nueva tecnologa basada en el empleo de ordenadores y otros dispositivos con la finalidad de producir una experiencia de realidad que permita al usuario tener la sensacin de estar presente en ella. Permite ver, or y sentir en un mundo creado grficamente en tres dimensiones e interactuar con l. En el mbito clnico, permite que el usuario pueda experimentar una situacin virtual clnicamente significativa y relevante respecto al trastorno que se est abordando en un entorno seguro y bajo la supervisin y acompaamiento de su terapeuta. Sus principales aportaciones son la capacidad de inmersin (sensacin de encontrarse fsicamente presenta en el mundo virtual) y de interaccin (se puede interactuar con el mundo virtual en tiempo real). La RA es una tcnica an ms novedosa de realidad virtual que an est en fase muy inicial, pero que ya se est utilizando, entre otros trastornos, en el tratamiento de las fobias a las cucarachas y a las araas1,
1 Juan, M.C., Botella, C., Baos, R., Guerrero, B., Alcaiz, M., Monserrat, C., Rey, B. (in press) Augmented Reality to the treatment to phobia to small animals. First prototype and firsts treatments,IEEE: Computer graphics and applications.
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consiste en introducir elementos virtuales en el mundo real. La persona puede observar al mismo tiempo una imagen compuesta por una visualizacin del mundo real y una serie de elementos virtuales que estn superpuestos en el mundo real. Estos objetos pueden ser parte de un espacio ms amplio virtual a cuyo contenido se puede acceder de diversas maneras utilizando diferentes medios de comunicacin (telfonos mviles, tabletas, PC, PDA, Internet, etc.). Esta revista, Anuario de psicologa clnica y de la salud / Annuary of Clinical and Health Psychology, en su aspiracin de revisar y actualizar las lneas de investigacin ms relevantes en Psicologa Clnica y considerando el enorme inters que despierta en la profesin el uso de tecnologas de RV, publica este monogrfico en el que se incluyen importantes aportaciones de especialistas de reconocido prestigio que han sido pioneros en el mbito internacional y que tienen una produccin cientfica muy relevante. En el primer artculo de este monogrfico, S. Quero, C. Botella, V. Guilln, M. Moles, S. Nebot, A. Garca-Palacios, V. Guilln y R. Baos, investigadores de las Universidades Jaume I de Castelln y de Valencia, presentan un excelente trabajo titulado La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisin en el que exponen el estado actual de la investigacin clnica relacionada con el uso de tecnologas de induccin de presencia, particularmente la RV y sus principales aplicaciones en el tratamiento de diversos tipos de trastornos emocionales: fobias, trastorno de pnico y agorafobia, trastornos relacionados con el estrs tales como el trastorno de estrs post-traumtico y los trastornos adaptativos y duelo patolgico. Analizan las ventajas y las limitaciones del uso de estas tecnologas, entre estas ltimas, las que tienen que ver con la falta de estandarizacin en cuanto a los mecanismos y distintos dispositivos y software de RV, la falta de estandarizacin de los protocolos (que dificulta que puedan ser compartidos por los distintos grupos de investigadores), el importante coste que supone la organizacin y puesta en marcha de los ensayos clnicos de investigacin y por otro lado, hacen referencia a la necesidad de adoptar precauciones en relacin a la seguridad de los pacientes y de tipo tico. Finalmente, exponen las perspectivas y retos para el futuro de la RV que ir evolucionando hacia otros escenarios ms all del PC de la consulta del terapeuta. En la segunda aportacin, Normalizacin de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de caso", C. Perpi, A. Ferrero, C. Carri y M. Roncero, de la Universidad de Valencia y de la Agencia Valenciana de Salud, analizan las ventajas de incorporar un componente de RV para la normalizacin de
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la ingesta en el tratamiento general de orientacin cognitivocomportamental en una paciente con AN tipo purgativo. En este interesante estudio preliminar, se evidencia que el componente de RV, adems de haber sido percibido como til por la paciente, la haba ayudado a reducir su temor y evitacin a la comida, y tambin al hecho de comer, as como a instaurar un patrn alimentario ms normalizado con reduccin de los atracones y vmitos, a conseguir un aumento del IMC y tambin a una mejora de su sintomatologa emocional. En las sesiones no se emple un software inmersivo, es decir, no se utiliz un casco con el que la persona se siente inmersa en un ambiente 3D sino que, en un ambiente con poca luz, se utiliz una pantalla relativamente grande con el fin de facilitar la inmersin. Las reacciones y las evaluaciones posteriores de la paciente sobre el entorno virtual permitieron comprobar que la situacin le pareca lo suficientemente real y similares a sus experiencias cotidianas. En el tercer artculo, Aplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: Una aproximacin, G. Delgado e I. Moreno, del Grupo de Investigacin de Psicologa Clnica y Calidad de Vida de Pacientes y Familiares y de la Universidad de Sevilla respectivamente, analizan los mbitos de aplicacin de la tecnologa de RV en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Revisan las investigaciones de ms de una dcada, concretamente desde 1990 a 2012, encontrando que la RV se ha utilizado tanto en la evaluacin y diagnstico de este trastorno como en procedimientos de intervencin y tratamiento (como tcnica exclusiva o formando parte de programas multimodales, combinada con tcnicas cognitivo-conductuales o con neurofeedback). Los resultados obtenidos avalan la RV como instrumento de evaluacin til y sensible para la deteccin/valoracin del TDAH y, respecto al tratamiento, las investigaciones analizadas en las que se ha utilizado la RV, muestran resultados prometedores. Finalmente, G. Herrera, X. Casas, J. Sevilla, R. Jordan, L. Rosa, C. Pardo, J. Plaza y S. Le Groux, de las Universidades de Valencia, Birmingham y Pompeu Fabra de Barcelona presentan el Proyecto Pictogram Room: Aplicacin de tecnologas de interaccin natural para el desarrollo del nio con autismo desarrollado para para trabajar reas claves del desarrollo de nios con autismo. Se trata de un conjunto de videojuegos
educativos diseados para avanzar de forma ldica y entretenida en aspectos como el auto-reconocimiento, la atencin conjunta, la comunicacin y las relaciones con los dems. La versin actual del proyecto expuesta en la web http://www. pictogramas.org, incorpora un total de cuarenta juegos educativos organizados en torno a dos dimensiones del desarrollo: el conocimiento del esquema corporal y las posturas. Segn indican los autores, en posteriores versiones continuarn en esta lnea pedaggica incluyendo otros juegos educativos relacionados con la atencin conjunta, la imitacin y la comunicacin. En el artculo, a modo de ejemplo, los autores exponen la escala El Cuerpo que supone varios conjuntos de actividades que han sido diseadas para favorecer el desarrollo del esquema corporal. Estas cuatro aportaciones suponen un importante avance en el conocimiento de estas tecnologas en el mbito de la salud mental, desde la magnfica revisin general realizada por Soledad Quero, Cristina Botella, Vernica Guilln y el resto del equipo de las Universidades Jaime I de Castelln y de Valencia, hasta las aplicaciones concretas en trastornos de la conducta alimentaria, en el autismo y en el TDAH. Sin duda ser un documento imprescindible tanto para los que ya utilicen estas tecnologas como para los que estn considerando iniciarse en su uso. Como refieren Quero et al. en su artculo, para aprovechar todo el potencial de estas tecnologas, se requiere el trabajo conjunto de equipos multidisciplinares compuestos por ingenieros, programadores informticos y terapeutas. Tambin habra que reflexionar sobre los aspectos ticos y las implicaciones y consecuencias que la aplicacin de estas nuevas tecnologas pudieran tener sobre los usuarios. El ajuste a los criterios tico-deontolgicos y legales, al igual que en las intervenciones tradicionales, es imprescindible, pero las especiales caractersticas de estos usos, hacen necesario que se desarrollen estrategias que cuiden los aspectos relacionados no slo con la competencia para el abordaje de tales tecnologas y el anlisis de las situaciones que pudieran ser tratadas de forma eficiente y eficaz mediante estos medios sino tambin con otros ms especficos tales como los relacionados el consentimiento informado, tanto en el caso de menores o incapacitados como en adultos, la evitacin de daos y con el mantenimiento de la confidencialidad.
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Artculo Monogrfico La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisin
S. Quero, C. Botella, V. Guilln, M. Moles, S. Nebot y A. Garca-Palacios Universitat Jaume I Castellon (Espaa) V. Guilln y R.M. Baos Universitat de Valencia (Espaa)
Resumen:
Actualmente se est produciendo una gran expansin de las Nuevas Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TICs) como la Realidad Virtual (RV) en varios campos, incluyendo el campo de los tratamientos psicolgicos. Estas tecnologas ayudan a los pacientes a afrontar sus problemas a la vez que lo hacen en un contexto significativo seguro y controlado. Adems, posibilitan que el paciente experimente su vida de una manera distinta y ms satisfactoria. Ya existen datos sobre la eficacia de estos procedimientos para el tratamiento de diferentes trastornos psicolgicos. En este trabajo se presenta una revisin de los diferentes estudios realizados en este campo para los trastornos emocionales. Adems, tambin se analizan las ventajas y desventajas de la RV, y las lneas de trabajo futuras en relacin a estas tecnologas. Palabras clave: Realidad Virtual, Trastornos Emocionales, Tratamientos Psicolgicos, Psicologa Clnica. Recibido:11/10/2012Aceptado:3/12/2012 Introduccin El campo de los tratamientos psicolgicos ha avanzado de forma notable en los ltimos aos. Desde los inicios del movimiento de la psicologa basada en la evidencia disponemos de un gran nmero de protocolos de tratamiento que han demostrado ser eficaces y eficientes. En este sentido, se debera subrayar el importante papel que en ello han jugado las Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin (TICs). Generalmente, se asume que la tecnologa ayuda a los individuos a mejorar la calidad de vida; pero para asegurar el uso adecuado de estas tecnologas, los clnicos deberan tener una clara comprensin de las oportunidades y los retos que tienen para su prctica clnica profesional. Nuestro equipo ha desarrollado y validado varias aplicaciones basadas en diferentes TICs, tales como: Realidad Virtual (RV) Realidad Aumentada, Internet o dispositivos mviles. En este trabajo se analizan las ventajas y las limitaciones de las TICs para el campo de los tratamientos psicolgicos; tambin se presentan datos de algunas aplicaciones que utilizan RV para el tratamiento de los trastornos emocionales y, finalmente, se analizan algunas perspectivas de futuro. Ventajas de la Realidad Virtual en el campo de los tratamientos psicolgicos Las investigaciones realizadas en las ltimas tres dcadas han demostrado que la tcnica de exposicin in vivo es muy eficaz en el tratamiento de muchos problemas psicolgicos, especialmente en los trastornos de ansiedad. Para
Datos de contacto: Cristina Botella Arbona Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicologa de la Universidad Jaume I botella@psb.uji.es www.previsl.com
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estos trastornos, la evitacin de situaciones temidas es un elemento que contribuye al mantenimiento del problema. La forma mas clara de evitacin es no enfrentarse a situaciones; como por ejemplo, no utilizar ascensores, no permanecer en lugares donde las ventanas estn cerradas, etc. Este tipo de comportamiento proporciona un alivio a corto plazo, pero causa problemas importantes a largo plazo. En consecuencia, uno de los principales objetivos del tratamiento consiste en hacer frente a las situaciones temidas. Esto se logra mediante la exposicin, una tcnica de tratamiento que se utiliza precisamente para activar estructuras patolgicas de miedo con el objetivo de desconfirmar las creencias irracionales de los pacientes y ensearles a hacer frente a las situaciones fbicas. De hecho, la mayora de los estudios enfatizan que el tratamiento que resulta ms efectivo para muchos de los trastornos psicolgicos es la exposicin in vivo a las situaciones temidas (Harris, Robinson y Menzies, 1999; Marks, 1987; st, 1987). En resumen, los procedimientos de exposicin suponen la presentacin de material (situacin, objetos, etc.) que provoca ansiedad a la persona durante el tiempo suficiente para que disminuya la intensidad de su reaccin emocional. Por lo general la exposicin en vivo es presentada de forma gradual o graduada, esto es, el paciente es expuesto a la situacin temida de forma gradual. Sin embargo la exposicin en vivo tiene una serie de limitaciones y la RV ha sido considerada como una alternativa vlida para la aplicacin de esta tcnica. En general, los trabajos dedicados a analizar la contribucin de la realidad virtual en el campo de los tratamientos psicolgicos destacan las siguientes ventajas que la RV tiene sobre las terapias de exposicin tradicionales (Botella, Baos, Perpi y Ballester, 1998a; Botella, Baos, Perpi, Alcaiz, Villa y Rey, 1998b; Botella, Quero, Baos, Perpi, Garca-Palacios y Riva, 2004; Riva, 1997; Riva, Botella, Legron, Optale, 2004; Wiederhold y Wiederhold, 1998; Zimand, Rothbaum, Tannenbaum, Ferrer y Hodges, 2003):
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En primer lugar, la exposicin en vivo es costosa, ya que por lo general requiere que el terapeuta se desplace al lugar temido. Las intervenciones de exposicin sin terapeuta no son muy frecuentes y los pacientes suelen ser reacios a participar en este tipo de tratamiento. Adems, el lugar temido no siempre es accesible, y la exposicin en imaginacin (es decir, la exposicin a situaciones imaginadas) en estos casos resulta menos eficaz. Una dificultad adicional que tambin se debe de tener en cuenta son las diferencias individuales en la capacidad de imaginacin. La RV puede ayudar a superar estas dificultades mediante la generacin de distintas situaciones que de otro modo no estaran fcilmente disponibles sin salir de la consulta del terapeuta. La exposicin mediante RV permite un alto grado de control sobre todo lo que ocurre en la situacin vivida por la persona en el mundo virtual. Si un paciente temer quedarse atrapado en un ascensor, o sufrir turbulencias y mal tiempo durante un vuelo, le podemos asegurar que estas amenazas no se van a producir hasta que est preparado para hacerles frente y, de hecho, acepte que ocurran en el mundo virtual. Lo mismo puede decirse de los numerosos elementos que estn presentes en la situacin que pueden hacer que sta sea ms o menos amenazadora. Por ejemplo, el nmero de personas, animales, u objetos temidos, el tamao y el grado de apertura/cierre de los espacios virtuales, la altura de los espacios, la presencia de elementos protectores la duracin de una situacin temida determinada, etc. Todo ello, hace que se cree una jerarqua de exposicin personalizada, que permita al usuario afrontar la situacin o contexto temido a su propio ritmo. Un sistema de RV puede generar tantas audiencias y situaciones sociales como requiera la persona, y dichas situaciones pueden estar a su disposicin cuando sea necesario y tantas veces como la persona desee. La nica misin de los avatares y de todo el mundo virtual es estar ah para ayudar. Por lo tanto, la RV proporciona valiosas oportunidades respecto a entrenamiento y auto-entrenamiento. Una persona con miedo a conducir tras un accidente de coche puede practicar diferentes elementos temidos (adelantar en una va, conducir con lluvia, entrar en tneles, o cruzar un puente) tantas veces cono sea necesario en el mundo virtual. Esta posibilidad de prctica continuada en muy diversos contextos puede ayudar a generalizar los logros obtenidos en la situacin de terapia al mundo real. La RV ayuda a la persona a sentirse presente y juzgar una situacin como real. De hecho, un elemento central en la RV es que proporciona a la persona un lugar en el que puede situarse y vivir la experiencia (Baos, Botella, Guerrero, Liao, Alcaiz y Rey, 2005). La RV aporta un importante beneficio para el tratamiento, ya que proporciona una sensacin de presencia que rara vez se puede lograr con la exposicin en imaginacin. Este aspecto es fundamental, ya que la terapia de exposicin tiene como objetivo facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos del miedo. Adems, el terapeuta puede saber en todo momento qu est
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sucediendo, a qu elementos se enfrenta el paciente y qu le est perturbando. Lgicamente, esto tambin contribuye al control de la situacin y a la proteccin del paciente. La RV permite ir ms all de la realidad. En terapia, (y tambin en el mundo real) somos testigos de la importancia de ciertas situaciones consideradas extremas, para lograr superar definitivamente un problema. Hay diferentes umbrales de dificultad/amenaza; una vez superado un umbral muy elevado, afrontar el resto resulta mucho ms sencillo. Los mundos virtuales permiten crear situaciones o elementos tan difciles o amenazantes que no es esperable que eso suceda en el mundo real. Por ejemplo, en nuestra aplicacin para la claustrofobia es posible desplazar una de las paredes (produciendo un fuerte ruido), reduciendo la habitacin a un espacio muy pequeo. El primer paciente que fue tratado con esta aplicacin indic precisamente esto: Si yo soy capaz de afrontar esa pared, puedo con todo (Botella et al. 1998b). Lo mismo puede hacerse en otros mundos virtuales, una persona con fobia a las araas sbitamente tiene que hacer frente a miles de araas, o araas que aumentan tanto que se convierten en monstruos. La RV como una importante fuente de eficacia personal (Botella et al., 1998a; 2004). Segn Bandura (1977), de todas las fuentes posibles de eficacia personal, los logros de rendimiento son especialmente tiles. La RV es una excelente fuente de informacin sobre la eficacia personal. La RV posibilita estructurar aventuras virtuales en las que la persona se experimenta a s misma como competente y eficaz. La RV es lo suficientemente flexible como para permitir el diseo de diferentes escenarios en los que el paciente puede desarrollar expectativas personales de eficacia de mayor magnitud (incluyendo desde las ejecuciones fciles a las muy difciles), generalizacin (en relacin a los diferentes dominios) y fuerza (difcil de extinguir, y logra que el paciente persevere independientemente de las dificultades). El objetivo es lograr que la persona descubra que los obstculos y las situaciones temidas pueden ser superados a travs de la confrontacin y el esfuerzo. Uno de los problemas que plantea el tratamiento de exposicin en vivo es que los pacientes a veces tienen tanto miedo de enfrentarse a lo que temen que, o bien rechazan este tipo de programa o lo abandonan despus de su inicio (Marks y Sullivan, 1992). Este tratamiento tambin puede resultar muy aversivo para los pacientes que no lo aceptan y puede hacer que se sientan muy inseguros, ya que no hay garanta de que algo no vaya a salir mal (por ejemplo, un ascensor que se para, problemas tcnicos en un avin, etc.). La seguridad es una ventaja importante de la RV. Los pacientes pueden controlar el contexto y la situacin generada por el ordenador con el terapeuta como lo deseen y sin ningn riesgo. En efecto la virtualidad de la situacin es precisamente lo que hace que los pacientes se sientan seguros (pueden actuar, experimentar y explorar el escenario temido como si fuera
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real). Esto proporciona un importante paso intermedio entre la consulta del terapeuta (donde los pacientes se sienten seguros y protegidos) y el mundo real (que puede parecer tan amenazante que los pacientes deciden que no pueden hacer frente a l). Por otra parte, la RV permite que el objeto temido se grade de forma muy precisa segn las diferencias individuales. Esto significa que los tratamientos pueden disearse a medida para cada paciente y problema. Adems, los pacientes suelen aceptar muy bien el uso de la RV. En un estudio realizado por Garcia-Palacios y colaboradores se compar la aceptacin de la exposicin en vivo de una sola sesin y multisesin frente a la terapia de exposicin multisesin con RV (Garca-Palacios et al., 2001). Ms del 80% de la muestra prefiri la RV a la exposicin en vivo. La RV ofrece privacidad y confidencialidad. La posibilidad que brinda la RV de enfrentarse a muchos temores dentro de la sala de terapia, sin necesidad de exposicin en vivo, representa una ventaja significativa. Adems de todas estas ventajas que tiene la RV frente a la tcnica de exposicin tradicional, la RV puede ofrecer otras ventajas desde una perspectiva de tratamiento ms general. Por un lado, la RV se convierte en un nuevo sentido que se incorpora en nuestro aparato perceptor, utilizando la terminologa de Popper (1962) y de Lorenz (1973). Los mundos virtuales nos permiten acceder a ms informacin tanto acerca de nosotros mismos como sobre el mundo. Un agorafbico, vindose a si mismo afrontar distintas situaciones agorafbicas temidas, puede cambiar la percepcin que tiene de s mismo (quiz no soy tan dbil), y sobre el mundo (quizs no es tan peligroso). La magia de los mundos virtuales y su importancia respecto al tratamiento radica precisamente ah. Son contextos seguros, la base segura que la terapia ofrece al paciente (Bowlby, 1973). En estos contextos protegidos, las personas pueden explorar libremente, experimentar, sentir, vivir, revivir sentimientos y/o pensamientos ya sean actuales o pasados. Nada les impide conocer el mundo y sus seres. Asumir esta nueva perspectiva proporciona una enorme sensacin de libertad. Es posible ser consciente de que el mundo y el propio self, que eran considerados absolutamente dados y acabados, de hecho, son tan solo una interpretacin, una simulacin, que (por lo menos hasta cierto punto) se pueden cambiar. El paciente puede construir una nueva realidad sobre l mismo y el mundo (he sido agorafbico hasta hoy, pero a partir ahora ya no hay necesidad de seguir sindolo). Por lo tanto, el objetivo de la RV no es necesariamente recrear la realidad, sino ms bien lograr entornos virtuales que sean relevantes y significativos para la persona (Hoorn, Konijn y Van der Veer, 2003). El primer estudio que utiliz la RV para el tratamiento de un trastorno psicolgico se centr en acrofobia y se expuso al usuario a escenarios virtuales provocadores de ansiedad en lugar de a situaciones ansiosas reales. Desde entonces, se han producido avances significativos en el nmero de pro-9-
blemas estudiados, as como su complejidad. En el siguiente apartado se presenta una revisin de los principales resultados obtenidos con la terapia de RV en los trastornos emocionales. Aplicaciones basadas en la Realidad Virtual para los trastornos emocionales. 1. Fobias 1.1. Acrofobia La primera experiencia dirigida a comprobar la utilidad de la RV para el tratamiento de la acrofobia, miedo a las alturas, se llev a cabo por el Grupo Mdico Kaiser-Permanente de California. Se desarroll un sistema en el que el paciente tena que atravesar un profundo barranco cruzando un puente colgante y unos tableros estrechos (Lamson, 1994). Se utiliz el sistema con 32 pacientes y se obtuvo un porcentaje de xito del 90%. Aparte de esta primera experiencia, seis estudios de caso y cuatro estudios controlados se han llevado a cabo hasta la fecha. Los primeros estudios de caso fueron realizados por Rothbaum y grupos del Norte de la Universidad de Clark Atlanta (North, North y Coble, 1996a,b,c; Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford y North, 1995). Adems, Choi, Jang, Ku, Shin y Kim (2001) y Jang, Ku, Choi, Wiederhold, Nam, Kim y Kim (2002) tambin demostraron que la tcnica de exposicin a travs de RV es eficaz en el tratamiento de la acrofobia. Sin embargo, en un estudio de caso, Kamphuis, Emmelkamp y Krijn (2002) no encontraron una mejora clnicamente significativa. No obstante, en trabajo publicado un ao despus, Bouchard St-Jacques, Robillard, Cot y Renaurd (2003) encontraron una mejora estadsticamente significativa en el miedo a las alturas en una serie de 7 pacientes (5 mujeres y 2 hombres). Adems, las ganancias se mantuvieron en el seguimiento realizado a los 6 meses. El primer estudio controlado sobre la eficacia de la exposicin a travs de RV para el tratamiento de la acrofobia se llevo a cabo por Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford y North (1995). Estudiantes con miedo a las alturas fueron asignados de manera aleatoria a una de las dos condiciones experimentales: un grupo de exposicin mediante RV (N=12) versus un grupo control sin tratamiento (N=8). Los resultados mostraron diferencias significativas entre los estudiantes que completaron el tratamiento con RV y los de la condicin de lista de espera. Los otros tres estudios controlados realizados con poblacin clnica se llevaron a cabo por el grupo de investigacin de Emmelkamp. En el primero, Emmelkamp, Bruynzeel, Drost y van der Mast (2001) evaluaron la eficacia de la exposicin con RV de bajo coste frente la exposicin en vivo en un diseo entre grupos. Aunque la exposicin mediante RV fue
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tan eficaz como la exposicin en vivo, no fue posible extraer conclusiones firmes debido a la limitacin de un potencial efecto de orden influyendo en los resultados. En el segundo estudio (Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, de Vries, Schuemie y van der Mast, 2002) los participantes tambin fueron asignados al azar al tratamiento de exposicin mediante RV o al tratamiento de exposicin en vivo. La exposicin mediante RV se mostr tan efectiva como la exposicin en vivo para todas las medidas (incluyendo el Test de Evitacin Comportamental que consisti en subir escaleras exteriores) y la mejora se mantuvo en el seguimiento a los 6 meses. Por ltimo, otro estudio desarrollado por este grupo (Krijn, Emmelkamp, Biemond, de Wilde de Ligny, Schuemie y van der Mast, 2004) tena como objetivo analizar dos condiciones diferentes del tratamiento de exposicin mediante RV, variando su grado de inmersin por medio del uso de un casco de RV (HMD) para una baja inmersin, o un ambiente virtual automtico computerizado (CAVE) para una alta inmersin. Para controlar el efecto del tiempo, se aadi un grupo control que no reciba tratamiento. Treinta y siete pacientes participaron en el estudio y fueron asignados al azar a cada una de las tres condiciones experimentales. Los resultados mostraron que la exposicin mediante RV fue ms efectiva que no recibir ningn tratamiento, y no se encontraron diferencias entre las dos condiciones de presencia (HDM versus CAVE). Los resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 6 meses. Todos los estudios utilizaron estmulos visuales y auditivos y alguna forma de estimulacin tctil (como una plataforma o una barandilla en la que el participante poda aferrarse), aumentando as la sensacin de presencia. En conclusin, parece que la exposicin mediante la RV ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de miedo a las alturas. Los cuatro estudios controlados y la mayora de los estudios de casos muestran que la exposicin mediante RV es efectiva en el tratamiento de miedo a las alturas. 1.2 Claustrofobia Se han encontrado resultados positivos sobre la eficacia de la exposicin en RV para el tratamiento de la claustrofobia, el miedo a los espacios cerrados o confinados, en los tres estudios llevados a cabo por nuestro grupo de investigacin. El primer estudio (Botella, Baos, Perpi, Villa, Alcaiz y Rey, 1998a), consisti en un estudio de caso. La participante fue una mujer de 43 aos de edad, la cual recibi 8 sesiones de exposicin en RV. Todas las medidas de miedo disminuyeron despus del tratamiento y se mantuvieron en el seguimiento de un mes. En un segundo trabajo (Botella, Villa, Baos, Perpi y Garca-Palacios, 1999) la misma terapia de exposicin en RV se aplic a un paciente con diagnstico de dos fobias especficas (claustrofobia y tormentas) y de trastorno de pnico con agorafobia. Los resultados mostraron un importante cambio en todas las medidas despus del tratamiento. Adems, se observ una mejora en otras situaciones fbicas y agorafbicas que no fueron tratadas especficamente. Por ltimo, los cambios se mantuvieron en el se- 10 -
guimiento realizado a los 3 meses. En otro estudio, Botella, Baos, Villa, Perpi y Garca-Palacios (2000) examinaron la efectividad de la terapia de exposicin en RV mediante un diseo controlado. De nuevo los resultados apoyaron la eficacia de la exposicin en RV. Se observ una mejora en todas las medidas (incluyendo el Test de Evitacin Conductual que consisti en mantener a la persona en un armario cerrado) y los logros alcanzados se mantuvieron en el seguimiento realizado a los 3 meses. En resumen, aunque los resultados obtenidos en los estudios mencionados son prometedores, con el objetivo de llegar a conclusiones ms firmes se necesitan estudios adicionales con muestras ms grandes y que utilicen diseos de grupo que incluyan grupos control. 1.3 Fobia a animales pequeos El grupo de la Universidad de Nottingham y el Instituto de Psiquiatra desarrollaron el primer sistema de RV para el tratamiento de la aracnofobia (Grimsdale, 1995). A travs de un casco de RV (HMD), los participantes vean una araa cuyo realismo aumentaba gradualmente hasta que la tolerancia de los pacientes permita que las hicieran frente. Adems, el grupo de Hoffman ha publicado tres estudios en los que se examinaba la efectividad de la exposicin con RV para el tratamiento de las fobias a las araas: un estudio de caso y dos estudios controlados. El estudio de caso (Carlin, Hoffman y Weghorst, 1997) mostr la eficacia de la realidad virtual inmersiva generada por ordenador y la realidad mixta (que consista en tocar objetos reales que tambin vean en RV) en una mujer de 37 aos con un miedo grave e incapacitarte a las araas. Posteriormente, este prometedor resultado fue apoyado por dos estudios controlados. En el primero de ellos, Garca-Palacios, Hoffman, Carlin, Furness y Botella (2002) compararon la terapia de exposicin mediante RV con una condicin lista de espera en un diseo entre grupos con 23 participantes los cuales recibieron un promedio de cuatro sesiones de exposicin de una hora de duracin. Los resultados mostraron que el 83% de los pacientes del grupo de tratamiento con RV mejoraron clnicamente de forma significativa (incluyendo el Test de Evitacin Comportamental, que consista en exponerse a araas reales), comparado con el 0% en la condicin de no tratamiento lista de espera. El segundo trabajo (Hoffman, Garca-Palacios, Carlin y Botella, 2003) explor si el proporcionar al paciente la ilusin de tocar fsicamente la araa virtual, incrementaba la efectividad del tratamiento. Los resultados mostraron que los participantes del grupo en el que se increment el sentido del tacto (tactile augmentation) mostraron mayor progreso en la evaluacin de la conducta observada en el Test de Evitacin Comportamental en el post-tratamiento. Por lo tanto, podemos concluir que la efectividad de la exposicin con RV para el tratamiento de la fobia a las araas est bien establecida, ya que se ha demostrado que es ms efectivo que no recibir
tratamiento. Sin embargo, su eficacia comparada con la exposicin en vivo todava sigue siendo desconocida. 1.4 Fobia a Volar Se han llevado a cabo varios estudios de casos, todos ellos con resultados que favorecen la utilidad de la terapia mediante RV para el tratamiento del miedo a volar (Baos, Botella, Perpi y Quero, 2001; Klein, 2000; North, North y Coble, 1997; Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler y Opdyke, 1996; Wiederhold, Gervitz y Wiederhold, 1998). Por otra parte, otros siete estudios, que difieren en el grado de control metodolgico alcanzado, tambin proporcionan apoyo a la efectividad de la RV para el tratamiento de la fobia a volar. Wiederhold (1999) compar la terapia de exposicin mediante RV con la terapia de exposicin en imaginacin (es decir, el tratamiento en exposicin realizado mediante la imaginacin). Se incluyeron tres grupos en el estudio: exposicin mediante RV sin feedback fisiolgico (los usuarios no reciben informacin sobre su estado fisiolgico) (N=10), exposicin mediante RV con feedback fisiolgico (los usuarios reciben informacin sobre su estado fisiolgico) (N=10) y exposicin en imaginacin sin feedback fisiolgico (N=10). Al contrario de lo que se esperaba, no hubo diferencias entre los grupos despus del tratamiento. Sin embrago, se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en el seguimiento a los 3 meses: el 80 % del grupo de exposicin mediante RV sin feedback fisiolgico, el 100% del grupo de exposicin mediante RV con feedback fisiolgico y el 10% del grupo de exposicin en imaginacin pudieron volar sin medicacin y sin beber alcohol en el seguimiento. Kahan, Tanzer, Darvin y Borer (2000) investigaron los efectos del entrenamiento del manejo de la ansiedad (tcnicas focalizadas en el afrontamiento de los sntomas de ansiedad) y la terapia de exposicin mediante RV; los resultados mostraron que 21 de los 31 pacientes volaron despus del tratamiento. Sin embargo, como Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond (2004) sealan, no se pueden extraer conclusiones acerca de la efectividad de la exposicin mediante RV a causa de las limitaciones metodolgicas encontradas en el estudio (p.ej., el diseo consista en un conjunto de tcnicas en lugar de la aplicacin nicamente de la tcnica de exposicin mediante RV, y el nmero de sesiones fue diferente entre los pacientes). En el estudio realizado por Mhlberger, Herrmann, Wiedemann, Ellgring y Pauli (2001), treinta pacientes fueron asignados al azar a la condicin de exposicin mediante RV o a la condicin de relajacin. Los resultados mostraron que el miedo a volar mejoraba en ambos grupos de tratamiento. La exposicin mediante RV resultaba ser ms efectiva que la relajacin en los cuestionarios especficos de miedo a volar. En un estudio ms controlado, Rothbaum, Hodges, Smith, Lee y Price (2000), se utilizaron tres condiciones experimentales para comparar la terapia de exposicin mediante RV (cuatro sesiones de exposicin mediante RV y cuatro sesiones de terapia centrada en el manejo de la ansiedad), con la terapia de
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exposicin en vivo (dos sesiones de exposicin tradicional en vivo y cuatro sesiones de terapia centrada en el manejo de la ansiedad) y una condicin de lista de espera (es decir, sin tratamiento). Cuarenta y cinco pacientes fueron asignados al azar a una de estas condiciones. Ambas condiciones de tratamiento fueron ms efectivas que la condicin de lista de espera, no se encontraron diferencias entre ambas condiciones de tratamiento, ni despus del tratamiento ni en el seguimiento a los 12 meses (Rothbaum, Hodges, Anderson, Price y Smith, 2002). Un segundo estudio ms controlado fue llevado a cabo por Maltby, Kirsch, Mayers y Allen (2002). Se utiliz un diseo entre grupos donde se comparaba la terapia de exposicin mediante RV (psicoeducacin y exposicin gradual) con una condicin placebo (educacin acerca de la seguridad del vuelo y de los mecanismos de los aviones). El grupo de la exposicin mediante RV mostr mejores resultados en la mayora de medidas en el post-tratamiento. Sin embargo, esta superioridad del grupo de exposicin mediante RV desapareci en el seguimiento a los 6 meses. En otro trabajo controlado, Mhlberger, Wiedemann y Pauli (2003), compararon tres condiciones experimentales de tratamiento: 1) tratamiento cognitivo y terapia de exposicin mediante RV con simulacin de movimiento; 2) tratamiento cognitivo y terapia de exposicin mediante RV sin simulacin de movimiento; y, 3) solo tratamiento cognitivo. Tambin se utiliz un grupo no aleatorio de lista de espera. Slo los participantes que recibieron la condicin de exposicin mediante RV (con o sin simulacin de movimiento) mostraron reducciones en su miedo a volar medido por los cuestionarios en el post-tratamiento. Por ltimo, la simulacin de movimiento no aument la efectividad del tratamiento. Por ltimo, Botella, Osma, Garca-Palacios, Quero y Baos (2004) llevaron a cabo un diseo controlado de lnea base mltiple donde el uso de la exposicin mediante la RV fue el nico componente teraputico (constando de 6 sesiones de exposicin). Nueve participantes formaron parte en el estudio, y los resultados mostraron que la exposicin mediante RV produjo una disminucin en el miedo, la evitacin y la creencia de los pensamientos catastrficos; todos los participantes volaron despus del tratamiento. Adems, estos resultados se mantuvieron en el seguimiento a 1 ao. En resumen, los resultados obtenidos hasta la fecha sugieren la utilidad de la RV para el tratamiento de la fobia a volar. Sin embargo, son necesarios ms estudios controlados con muestras de mayor tamao y con condiciones de tratamiento comparables en cuanto al nmero de sesiones y la duracin de estas con el objetivo de extraer conclusiones firmes. 1.5 Fobia a conducir Wald y Taylor (2000) llevaron a cabo el primer estudio de caso que examin la eficacia de la terapia de exposicin con RV para el tratamiento del miedo a conducir. Se produjo una
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disminucin en la ansiedad y la evitacin con mejoras que se mantuvieron a los 7 meses de seguimiento. En un segundo trabajo controlado, Wald (2004) present datos de eficacia de un diseo de lnea de base mltiple entre sujetos que incluy 5 participantes quienes recibieron un tratamiento de exposicin con RV de 8 sesiones semanales. Se produjeron reducciones significativas en los sntomas de miedo y evitacin en tres de los cinco participantes que fueron mantenidas en un seguimiento al ao, en medidas de auto-registro (en un diario de conducir) y en entrevistas (SCID-IV, First et al., 1996; Driving History Interview, Ehlers, 1990). Sin embargo, la exposicin con RV no produjo un incremento en la frecuencia real de conduccin para ninguno de los participantes. A la vista de estos resultados limitados, el autor concluy que la exposicin mediante RV podra ser ms til como una intervencin preliminar o como una intervencin complementaria a la exposicin en vivo ms que una intervencin independiente. Por ltimo, Walshe, Lewis, Kim, OSullivan y Wiederhold (2003) informaron de un ensayo abierto cuyo objetivo era investigar la efectividad de la utilizacin combinada de entornos generados por ordenador que incluan juegos de conduccin y un entorno de RV para el tratamiento de la fobia a conducir. Catorce sujetos que cumplan los criterios del DSM-IV para fobia especfica tras haber sufrido un accidente automovilstico participaron en el estudio. Los participantes que experimentaron inmersin en una de las simulaciones de conduccin (7 de 14) completaron el programa de exposicin. Se produjeron reducciones significativas para todas las medidas en el post-tratamiento, apoyando la utilidad de la RV y los juegos de ordenador en el tratamiento de la fobia a conducir incluso cuando estaban presentes condiciones comrbidas como el trastorno de estrs postraumtico y la depresin. En conclusin, los estudios sobre el uso de la terapia de exposicin con RV se muestran an contradictorios y preliminares para esta fobia especfica. El ensayo abierto de Walshe et al. (2003) ofreci resultados prometedores. No obstante, el estudio de Wald (2004) ofrece resultados muy limitados con respecto al uso de esta herramienta tecnolgica en el tratamiento de la fobia a conducir. La literatura sobre la terapia de exposicin en vivo para la fobia a conducir es todava escasa (Towned y Grant, 2006) y no hay estudios controlados con diseos de grupo disponibles. Son pues necesarios estudios controlados adicionales para investigar si esta fobia presenta una respuesta diferente a la terapia de exposicin. 1.6 Miedo a hablar en pblico/Fobia social Anderson, Rothbaum y Hodges (2003) informaron de dos estudios de caso en los que utilizaron un tratamiento de manejo de ansiedad, exposicin en vivo y exposicin con RV. Los resultados mostraron una disminucin de los sntomas especficos de ansiedad en el post-tratamiento. Los autores tambin informaron que los resultados de estos dos casos fueron
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similares a la efectividad del tratamiento tradicional (terapia cognitivo-conductual). El grupo de Lgerson tambin dise (Roy, Klinger, Lgeron, Lauer, Chemin y Nugues, 2003) y posteriormente puso a prueba (Klinger, Bouchard, Lgeron, et al., 2005) un protocolo basado en RV para tratar la fobia social. Este ltimo trabajo es un estudio preliminar controlado en el que se compar un grupo de exposicin en RV con un grupo de terapia cognitivo conductual (condicin control). El entorno virtual utilizado recre cuatro situaciones relacionadas con la ansiedad social: ejecucin, intimidad, escrutinio y asertividad. Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron significativamente. Slater y colaboradores (Slater, Pertaud y Steed, 1999) han estado trabajando en el diseo y validacin de un software para el miedo a hablar en pblico (Pertaub, Slater y Baker, 2002). En su ltimo trabajo, Pertaub et al. estudiaron las respuestas de ansiedad de 40 personas con miedo a hablar en pblico en un entorno de RV. Los participantes tuvieron que hacer una presentacin de 5 minutos ante una audiencia neutral, positiva o negativa que consista en ocho avatares. Los resultados confirmaron que los tres entornos de RV podan generar ansiedad en los participantes. Harris, Kemmerling y North (2002) realizaron un estudio con poblacin subclnica. Se consideraron dos condiciones: terapia de exposicin con RV y grupo control lista de espera. La exposicin en RV incluy cuatro sesiones de exposicin de 15 minutos cada una. Los participantes en la condicin de RV mostraron una mejora en varios de los cuestionarios en el post-tratamiento. En resumen, resultados preliminares sugieren que la RV puede ser una herramienta til en el tratamiento del miedo a hablar en pblico. Sin embargo, slo existe en la literatura un estudio controlado (Harris et al., 2002) y ha sido llevado a cabo con una muestra subclnica. Probablemente en un futuro prximo se realizaran ms estudios controlados. Los entornos virtuales provocadores de miedo ya estn disponibles y los resultados aunque preliminares, estn a favor de la eficacia de la exposicin en RV para el tratamiento de la ansiedad social. 2. Trastorno de pnico y agorafobia. El trastorno de pnico con agorafobia (TPA) es un trastorno psicolgico muy incapacitante. El TPA es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por experimentar ataques de ansiedad o miedo, a menudo (pero no siempre) ocurren de manera inesperada y sin razn. Estos ataques estn asociados con sntomas somticos tales como disnea, palpitaciones, mareo, vrtigo, desmayo y temblor y con sntomas psicolgicos tales como sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin) o miedo a morir, a volverse loco, o a perder el control; por lo general hay inquietud crnica y tensin entre ataques. La agorafobia es el miedo a sufrir un ataque de pnico en general en cualquier lugar, ya sea un supermercado, en el trabajo o en la intimidad de su propia casa.
Hay disponibles entornos virtuales para el tratamiento del TPA (Botella, Villa, Garca-Palacios, Baos, Perpi y Alcaiz, 2004; Moore, Wiederhold, Wiederhold y Riva, 2002; Vincelli, Choi, Molinari, Wiederhold y Riva, 2000). Debido a la complejidad del TPA comparado con las fobias especficas, los estudios llevados a cabo para probar la eficacia de la terapia de exposicin a travs de la RV para el tratamiento de este trastorno ha incluido la exposicin para provocar ansiedad en entornos virtuales como parte de un programa de tratamiento cognitivo conductual. Este programa tambin incluye tcnicas como el entrenamiento en respiracin lenta, relajacin, restructuracin cognitiva (es decir, tcnicas centradas en sustituir pensamientos irracionales por otros ms adaptativos y beneficiosos), y psicoeducacin (es decir, informacin acerca del problema y la manera de manejarlo). La eficacia del tratamiento con RV para el Trastorno de Pnico con Agorafobia (TPA) se ha demostrado en varios estudios controlados con muestras clnicas que utilizan la RV para la exposicin situacional. Vincelli et al. (2003) pusieron a prueba la eficacia de un programa cognitivo-comportamental en el cual la exposicin a situaciones agorafbicas fue aplicada utilizando un protocolo de intervencin clnica llamado Terapia Cognitiva Experiencial (TCE) para el TPA que incluy entornos de RV diseados tres aos antes por Vincelli, Choi, Molinari y Riva (2000). Dieciocho participantes con TPA fueron asignados a tres condiciones experimentales: 1) el grupo de TCE 2) el grupo de terapia tradicional Cognitivo-Comportamental (TCC) y, 3) un grupo control lista de espera. Ambos grupos de tratamiento fueron igualmente eficaces, y cada uno fue ms eficaz que el grupo control lista de espera. Sin embargo, este estudio presentaba algunas limitaciones. En primer lugar, el tamao de la muestra fue pequeo. En segundo lugar, a los participantes se les dieron instrucciones de auto-exposicin entre sesiones, lo que hizo difcil determinar si la mejora era debida a la TCE o a las exposiciones en vivo. En tercer lugar, los grupos de tratamiento recibieron un nmero diferente de sesiones; 8 para el grupo de TCE y 12 para la TCC. Por ltimo, no se incluyeron medidas relevantes para el TPA como la Escala de Gravedad del Trastorno de Pnico y el ndice de Sensibilidad a la Ansiedad. En un estudio posterior, Choi et al. (2005), compararon dos condiciones experimentales de tratamiento: un grupo recibi el programa de Control del Pnico tradicional desarrollado por Barlow y Craske (1994) que consisti en 12 sesiones, mientras que el otro grupo recibi 4 sesiones del TCE arriba sealado. Cuarenta personas con TPA participaron en el estudio. Los resultados mostraron nuevamente una mejora en ambas condiciones de tratamiento sin que hubiese diferencias entre ellas en el post-tratamiento. Sin embargo, en el seguimiento realizado a los 6 meses, los resultados del grupo TCE fueron inferiores a los del programa de Control del Pnico. Sin embargo, una vez ms los grupos de tratamiento recibieron diferente nmero de sesiones (el grupo de TCE fue menor). Por ltimo, un estudio reciente llevado a cabo por Peate, Pitti, Bethencourt, De La Fuente y Garca (2008) compar
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dos condiciones de tratamiento: TCC con exposicin en RV a situaciones agorafbicas y la TCC con exposiciones en vivo a las situaciones agorafbicas. Los autores observaron una ligera disminucin de los sntomas en el grupo que recibi la exposicin en RV comparada con el grupo de exposicin en vivo. Sin embargo, los anlisis no alcanzaron significacin estadstica entre grupos, ni en el post-tratamiento ni en el seguimiento a los 3 meses. Todos los estudios arriba mencionados muestran la eficacia de la exposicin en RV a las situaciones agorafbicas para el tratamiento del TPA. Sin embargo, todos ellos aplican el componente de la Exposicin Interoceptiva (EI) de la forma tradicional (en vivo), por lo que la eficacia de la EI utilizando la RV no ha sido estudiada. El programa de RV para el TPA desarrollado por Botella et al. (2004) permite a los terapeutas utilizar de forma simultnea la exposicin interoceptiva con RV a las sensaciones corporales que presentan (palpitaciones y respiracin acelerada, as como efectos visuales) mientras los pacientes estn inmersos en diversos entornos de realidad virtual (p.ej., un autobs o un centro comercial) en consulta. En un estudio controlado previo realizado (Botella et al., 2007), se compararon tres condiciones experimentales de tratamiento: exposicin en vivo (en el que tanto la exposicin a las situaciones agorafbicas como la exposicin interoceptiva se llev a cabo en vivo), exposicin con RV (en el que la exposicin a las situaciones agorafbicas fue llevada a cabo utilizando escenarios virtuales y la EI utilizando tanto los efectos que ofreca el programa de RV como ejercicios tradicionales), y un grupo lista de espera. Los resultados revelaron que ambas condiciones de tratamiento mostraron eficacia similar y cada uno de ellas fue ms eficaz que el grupo control. A pesar de la eficacia y la aceptabilidad de la exposicin con RV informada por los participantes en este estudio (Botella et al., 2007), la condicin de RV no utiliz el componente de EI con RV de forma controlada. Por esta razn, en un estudio reciente (Prez-Ara et al., 2010), se compar los efectos del uso de la EI con RV versus los mtodos tradicionales para la EI. Esto se hizo mediante la comparacin de la eficacia de un nico programa de TCC aplicado de dos formas: una en la que la RV se utiliz tanto para la exposicin situacional como para el componente de EI, y otra en la que la RV se utiliz para la exposicin situacional, pero el componente de EI se aplic de manera tradicional. Los resultados mostraron que ambas condiciones de tratamiento redujeron significativamente las variables clnicas principales en el post-tratamiento. Estos resultados se mantuvieron o incluso mejoraron para ambas condiciones en seis de las variables de resultado a los tres meses de seguimiento. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones de tratamiento, por lo que parece que provocar sensaciones fsicas mediante efectos de RV fue tan poderoso como evocarlos con ejercicios tradicionales (como la hiperventilacin, subir o bajar escaleras, dar vueltas en una silla, etc.) que se utilzan de forma habitual en la EI (Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989). Estos resultados prometedores apoyan la utilidad del programa de
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RV Pnico-Agorafobia (Botella et al., 2004) para aplicar tanto la exposicin a situaciones agorafgicas como la EI. A pesar de los pocos estudios disponibles y las limitaciones que estos estudios presentan, la exposicin a travs de la RV podra ser un tratamiento til para el TPA. Sin embargo, queda mucho por hacer en este campo. Por ejemplo, es necesario replicar estos resultados en muestras clnicas grandes, incluyendo evaluaciones de seguimiento, y validar el componente de exposicin interoceptiva a travs de la RV. 3. Trastornos relacionados con el estrs 3.1 Trastorno de estrs postraumtico El Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) es un trastorno psicolgico que puede ocurrir despus de la experiencia o de haber sido testigo de un acontecimiento que pone en peligro la vida, tales como un combate militar, desastres naturales, atentados terroristas, accidentes graves, o ataques violentos, como una violacin. Las personas que sufren TEPT suelen revivir la experiencia a travs de las pesadillas y los flashbacks, tienen dificultades para dormir, se sienten aislados o distanciados, y estos sntomas pueden ser graves y permanecer el tiempo suficiente para deteriorar la vida cotidiana de una persona. El uso de programas cognitivo conductuales que incluyen tcnicas basadas en la exposicin son actualmente el tratamiento de eleccin para el TEPT. El programa de tratamiento para el TEPT con el mayor apoyo emprico es la exposicin prolongada, desarrollada por Foa y Rothbaum (1998), la cual incluye exposicin en imaginacin a la experiencia traumtica. Rothbaum et al. (1999) publicaron el primer estudio de caso en el que se utilizaba la exposicin a travs de la RV en el tratamiento del TEPT. Desde entonces, un nmero cada vez mayor de estudios han puesto de manifiesto la utilidad de la terapia de exposicin con RV para el TEPT, observndose una reduccin significativa de los sntomas que los pacientes presentan en relacin al acontecimiento traumtico que han vivido. La mayora de estos estudios se han centrado en vctimas de guerras (veteranos de guerra y personal militar en activo) y una minora se ha llevado a cabo con vctimas de ataques terroristas y vctimas de accidente de trfico. Por ejemplo, el grupo de Rothbaum ha informado de mejoras en la situacin clnica de veteranos de la guerra del Vietnam en estudios de caso (Rothbaum et al., 1999; Rothbaum, Hodges, Ready, Graap y Alarcon, 2001; Rothbaum, Ruef, Litz, Han y Hodges, 2004) y en un ensayo clnico abierto (Rothbaum, Ruef, Litz, Han y Hodges, 2004). No obstante, los resultados preliminares obtenidos en un estudio controlado llevado a cabo por Gamito et al. (2009) no mostraron diferencias significativas entre el pre y post-tratamiento (quinta sesin) en los participantes que fueron expuestos al mundo virtual. En cualquier caso, se trata de un estudio en marcha en el que nicamente analizaron los datos de algunos participantes y solamente referidos a la mitad de las sesiones de tratamien- 14 -
to. Por ltimo, en un estudio piloto clnico controlado ms reciente Gamito et al. (2010) asignaron 10 pacientes a 3 grupos: terapia de exposicin con RV, EP y grupo control lista de espera. Los participantes eran veteranos portugueses que lucharon en guerras en colonias africanas haca ms de 30 aos. Los pacientes que recibieron la condicin de exposicin con RV mostraron una reduccin significativa de los sntomas relacionados con el TEPT (depresin y ansiedad). Estos resultados, aunque no son concluyentes, muestran que la RV puede ser til para poblaciones viejas de veteranos de guerra. Por otra parte, en los ltimos 4 aos se han publicado numerosos estudios con militares en activo que utilizan entornos de RV de las guerras de Irak y Afganistn para el tratamiento de este problema: cuatro estudios de caso (Gerardi, Rothbaum, Ressler y Heekin, 2008; Reger y Gahm, 2008; Tworus, Szymanska y Illnicki, 2010; Wood, Wiederhold y Spira, 2010); un estudio que presenta series de casos (McLay, McBrien, Wiederhold y Wiederhold, 2010); tres estudios clnicos abiertos que incluyen 20 o ms participantes (Reger et al., 2011; Rizzo et al., 2009; Rizzo et al., 2010) y un pequeo estudio controlado aleatorizado en el que se compar la exposicin por medio de la RV versus el tratamiento habitual (treatment as usual) (McLay et al., 2011). Los resultados positivos obtenidos en todos estos trabajos sealan la utilidad de la RV en el tratamiento del TEPT relacionado con el combate en personal militar en activo. En tercer lugar, por lo que se refiere a vctimas de ataques terroristas, la RV ha mostrado su utilidad en el tratamiento de vctimas del atentado del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York en un estudio de caso (Difede y Hoffman, 2002) y tambin se han encontrado resultados preliminares positivos en un pequeo estudio controlado que compar la exposicin con RV frente a un grupo control lista de espera (Difede et al., 2007). Por ltimo, existen datos preliminares del uso de la RV para el tratamiento de vctimas de bombas en autobuses en Israel en un estudio de caso (Freedman et al., 2010). Tambin contamos con datos preliminares sobre el uso de la RV en el tratamiento de vctimas de TEPT como consecuencia de un accidente de trfico en dos estudios con series de casos (Beck, Palyo, Winer, Schwagler y Ang, 2007; Walshe, Lewis, Kim, OSullivan y Wiederhold, 2003). En general, los resultados obtenidos en todos los estudios anteriores se muestran muy prometedores en cuanto a la utilidad de la RV para el tratamiento del TEPT. Adems, cabe sealar que en el estudio de Difede y Hoffman (2002), el tratamiento con RV result ser ms eficaz que el tratamiento tradicional, obteniendo xito cuando el tratamiento de eleccin en la actualidad (exposicin prolongada en imaginacin) haba fracasado. Sin embargo, tambin es importante poner de relieve que la mayora de los trabajos anteriores son estudios no controlados (estudios de caso, series de caso, en-
sayos clnicos abiertos), por lo que es necesario replicar los resultados en estudios controlados y con muestras mayores para poder llegar a conclusiones ms firmes con respecto a la eficacia y la eficiencia de la RV en el tratamiento del trastorno que nos ocupa. Finalmente, otro enfoque ha sido propuesto por Botella et al. (2006). En los estudios mencionados previamente, el enfoque es simular los eventos traumticos con el mayor realismo posible con el objetivo de exponer a los participantes a los aspectos temidos del trauma. El diseo de Botella sigui un enfoque diferente. El objetivo era disear ambientes clnicamente significativos para cada participante, mientras se atenda al significado del trauma para el individuo, en lugar de simular las caractersticas fsicas del evento traumtico con un mayor realismo. El objetivo no era el realismo, pero utilizando smbolos personalizados y aspectos los cuales provocaban y evocaban una reaccin emocional en el participante. Esto puede ayudar a lograr el procesamiento emocional en el trauma, a travs de la creacin de un entorno seguro y protector. En el proyecto de investigacin EMMA financiado por la Unin Europea (Engaging Media for Mental Health Applications, IST-2001-39192) nosotros hemos desarrollado un entorno virtual el mundo de EMMA que acta como una pantalla adaptada para tratar trastornos emocionales. Hemos obtenido datos acerca la eficacia del mundo de EMMA World (Botella et al., 2006; Botella et al., 2010; Baos et al., 2009, 2011). En resumen, la tecnologa de RV podra ser un medio til pata tratar TEPT. Los resultados hasta el momento son preliminares pero alentadores. Falta por ver, sin embargo, cuales sern las aplicaciones adecuadas de la tecnologa, si hay o no un beneficio significativo usando esta tecnologa comparado con otras estrategias que actualmente estn disponibles, y que factores pueden contribuir a estos efectos. 3.2 Trastornos adaptativos y duelo patolgico Como se ha sealado, el Mundo de EMMA fue diseado para el tratamiento del TEPT. Sin embargo, el tratamiento del TEPT comparte estrategias y componentes que tambin pueden ser de utilidad en el tratamiento de otros problemas relacionados con el estrs como los Trastornos Adaptativos o el Duelo Patolgico. En estos casos, se trata de personas que han sufrido un acontecimiento vital adverso y no han podido superarlo. El Mundo de Emma permite la customizacin del entorno virtual de acuerdo a las necesidades y preferencias del paciente. Por esta razn, nos planteamos que el sistema poda ser aplicado a otros problemas. El terapeuta es libre de ajustar la experiencia del paciente de acuerdo a sus necesidades teraputicas especficas. De hecho, permite modificaciones de los escenarios virtuales (una playa, un desierto, un lugar solitario y cubierto de nieve); el uso de diferentes efectos especiales (niebla, lluvia, cambios del da a la noche, terre- 15 -
moto, arcoiris); el uso de objetos y smbolos significativos (objetos 3D a fotografas o cualquier cosa significativa para la persona) con el objetivo de anclar la experiencia virtual con la historia personal del paciente. Todo esto se plantea para ayudar a catalizar, potenciar y facilitar el proceso de cambio. En suma, en El Mundo de Emma el foco se ha centrado en disear una aplicacin para ayudar a elicitar emociones con el objetivo de reducirlas o modificarlas y tambin en disear ambientes significativos, desde un punto de vista afectivo, para la persona que pudieran incluir aquellos elementos con el potencial de activar emociones. Para lograr esto, El Mundo de Emma ha demostrado que no es necesario copiar la realidad fsica exactamente tal y como sta es. Un paciente puede experimentar la presencia virtual en la experiencia traumtica o estresante que ha sufrido, incluso aunque el ambiente virtual no refleje con total precisin el mundo real. De esta forma, el terapeuta puede usar el sistema para proporcionar experiencias significativas capaces de inducir un cambio profundo y permanente en sus pacientes. La aplicacin sistemtica de El Mundo de Emma a pacientes que sufran distintos problemas ha demostrado que se trata de una aplicacin de RV enormemente verstil y esto ha permitido su utilizacin en el caso de otros trastornos psicolgicos en los que las emociones juegan un papel importante como son los Trastornos Adaptativos y el Duelo Patolgico. De hecho, ya hemos obtenido resultados prometedores en todos ellos (Andreu-Mateu et al., 2012; Baos, Botella et al., 2008; Botella, Osma et al., 2008). Las limitaciones de la Realidad Virtual Como hemos visto, ha habido un constante crecimiento en el uso de la RV en salud mental debido a los avances en la tecnologa de la informacin y la disminucin de los costes (Riva, 2002). Sin embargo, siguen existiendo varios obstculos: El primero hace referencia a la falta de estandarizacin en cuanto a los mecanismos y los distintos dispositivos y software de RV. Adems, la mayora de los sistemas basados en PC, a pesar de que no tienen un alto coste y son fciles de usar, an no son los suficientemente flexibles como para permitir una individualizacin de los ambientes virtuales para cada paciente (Riva, 1997). Hasta la fecha, muy pocos de los diversos sistemas de RV disponibles son inter-operables. Esto hace que sea difcil su uso en otros contextos que no sean aquellos en los que se desarrollaron. En segundo lugar, la falta de estandarizacin de los protocolos hace ms difcil que puedan ser compartidos por los distintos grupos de investigadores. En las dos bases de datos clnicas (Medline y PsycInfo) nicamente hay publicados cin-
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co protocolos clnicos: para el tratamiento de los Trastornos Alimentarios (Riva et al., 2001), miedo a volar (Klein, 1999; Rothbaum et al., 1999), miedo a hablar en pblico (Botella et al., 2000) y trastorno de pnico (Vincelli et al., 2001a). En tercer lugar, est el importante coste que supone la organizacin y puesta en marcha de los ensayos clnicos de investigacin. Tal y como se ha visto, la falta de sistemas interoperables entre distintos grupos de investigacin, aadido a la falta de protocolos clnicos, fuerza a que la mayora de los investigadores inviertan mucho tiempo y dinero en el diseo y desarrollo de su propia aplicacin de RV: muchos de ellos pueden ser considerados como creaciones de uso nico en relacin con la patente del hardware y el software, los cuales han sido ajustados por un proceso de ensayo y error. Segn el proyecto VEPSY, Telemedicine and Portable Virtual Environments for Clinical Psychology, financiado con fondos europeos (Riva et al., 2001a), el coste requerido para el diseo de una aplicacin clnica de RV y la puesta a prueba de la misma en pacientes clnicos usando ensayos clnicos controlados puede costar entre los 150.000 y los 200.000 euros. Los costes de las aplicaciones tecnolgicas disminuyen muy rpidamente a medida que se convierten en productos comerciales que pueden ser utilizados por muchos usuarios. Por ltimo, el uso de ambientes virtuales por parte de pacientes y clnicos plantea la adopcin de una serie de precauciones en relacin a la seguridad y de tipo tico (Durlach y Mavor, 1995). De hecho, a pesar del desarrollo que ya existe respecto a la tecnologa de RV, algunos usuarios todava experimentan problemas de salud y seguridad asociados al uso de la RV. Sin embargo, en una gran proporcin de usuarios de RV, estos efectos son leves y desaparecen muy rpidamente (Nichols y Patel, 2002). Conclusiones y perspectivas futuras La RV ha ayudado a las TICs a encontrar un espacio de trabajo significativo por lo que se refiere al tratamiento de distintos trastornos mentales. En concreto, la RV ayuda al paciente a confrontar sus problemas en contextos significativos, pero muy controlados y seguros. Adems, abre la posibilidad de experimentar muchos aspectos de su vida de forma satisfactoria. De hecho, como anteriormente se ha sealado, el terapeuta puede usar la RV para proporcionar a sus pacientes experiencias significativas capaces de inducir cambios profundos y permanentes en el paciente. (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). No obstante, resultan necesarios esfuerzos adicionales para lograr que la RV pueda comercializarse con xito y ser utilizada de forma rutinaria en la clnica: cuanto ms costosa y compleja es una tecnologa, es menos probable que el usuario la acepte. Por tanto, un reto fundamental para el futuro es el desarrollo de aplicaciones de RV fciles de usar y muy
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adaptables en tiempo real a las necesidades de los usuarios. Un ejemplo claro de esto sera las distintas posibilidades que ofrece la aplicacin de RV anteriormente descrita El Mundo de Emma. Un segundo reto para el futuro es la evolucin que se pueda producir en una experiencia tpica de RV. Actualmente, la mayora de las aplicaciones para la salud mental utilizan un PC en la consulta de un terapeuta. Sin embargo, el escenario tecnolgico est cambiando muy rpidamente. De acuerdo con la reciente conferencia sobre ISTAG SCENARIOS FOR AMBIENT INTELLIGENCE 2010 (Ducatel et al., 2000), la evolucin de los escenarios tecnolgicos en apoyo de la sociedad del conocimiento de la dcada del 2000 estar enraizada en las siguientes tendencias: Una difusin pervasiva de inteligencia a nuestro alrededor por medio del desarrollo de redes de tecnologas y sensores inteligentes para lograr el objetivo denominado Ambiente Inteligente o Inteligencia Ambiental (Riva, 2003); Un rol cada vez mayor de las tecnologas mviles por medio del desarrollo de Universal Mobile Telecommunications System (UMTS) Beyond 3rd Generation (B3G) (Laxminarayan y Istepanian, 2000); Un aumento del rango, accesibilidad y exhaustividad de las comunicaciones por medio del desarrollo de tecnologas multimedia y multi-canal (IJsselsteijn y Riva, 2003). Para explotar el potencial completo de esta situacin en evolucin el desarrollo de las futuras aplicaciones basadas en TICs requerirn equipos multidisciplinares de ingenieros, programadores y terapeutas trabajando de forma conjunta para poder abordar el tratamiento de determinados problemas clnicos. Concretamente, los desarrollos basados en TICs deben estar disponibles para toda la comunidad de expertos del mbito de la salud en un formato fcil de comprender y que invite a la participacin. Referencias Anderson, P., Rothbaum, B.O. y Hodges, L. (2003). Virtual reality exposure in the treatment of social anxiety. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 240-247. Andreu-Mateu, S., Botella, C., Quero, S., Guilln, V. y Baos, R.M. (2012). La utilizacin de la realidad virtual y estrategias de psicologa positiva en el tratamiento de los trastornos adaptativos. Behavioral Psychology/Psicologa Conductual, 20(2) 323-348. Bandura, A. (1977) Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change, Psychological Review,84, 191-215.
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Artculo Monogrfico Normalizacin de la ingesta en una paciente con anorexia nerviosa purgativa con el apoyo de un entorno virtual. Un estudio de caso
Conxa Perpi Doctora en Psicologa y Psicloga Clnica Universitat de Valncia, Ciber Fisiopatologa Obesidad y Nutricin (CIBEROBN), Instituto Salud Carlos III ngela Ferrero Psicloga Clnica Agencia Valenciana de Salud Carmen Carri Doctora en Psicologa y Psicloga Clnica Agencia Valenciana de Salud Mara Roncero Doctora en Psicologa Universitat de Valncia
Resumen
El objetivo de este estudio fue analizar la utilidad y efectividad del uso de un entorno virtual como herramienta complementaria al tratamiento cognitivo conductual en la normalizacin de la ingesta de una paciente con diagnstico de AN subtipo purgativo. Tras el mdulo de RV de 6 sesiones los resultados indicaron que la paciente fue normalizando su alimentacin, los atracones y vmitos se redujeron, introdujo alimentos prohibidos como tostadas o pizza evitados durante aos, y su peso experiment un ligero incremento. Tambin se produjo una mejora en todos los factores evaluados por el EDI, destacando un mayor cambio en los factores perfeccionismo y tendencia a adelgazar. Su sintomatologa depresiva y ansiosa disminuy, y su interaccin social se increment progresivamente. Las experiencias virtuales fueron evaluadas como muy reales por la paciente, quien se sinti muy involucrada con el ambiente virtual. El nivel de satisfaccin con el componente de RV, as como el grado de utilidad del mismo fue altamente valorado por la paciente. Finalmente se reflexiona sobre la necesidad de estudiar nuevas estrategias teraputicas que aumenten la adherencia y la motivacin al cambio de estos trastornos. Palabras clave: Trastornos alimentarios, Anorexia, subtipo purgativo; Realidad Virtual, Eficiencia. Recibido: 27/03/2012 Aceptado: 09/05/2012 Introduccin La Realidad Virtual (RV) es una herramienta computacional que permite al usuario (en nuestro mbito, un paciente) experimentar una situacin virtual pero clnicamente significativa y relevante a su trastorno, en un entorno seguro bajo la supervisin y acompaamiento de su terapeuta. Esta herramienta, considerada como un paso previo a las exposiciones in vivo o reales (Riva, 2009), permite individualizar y ajustarse a las necesidades de cada paciente y, al tratarse de entornos virtuales, plantean menos problemas de rechazo e implicacin a las prescripciones teraputicas, como por ejemplo las exposiciones en vivo, tal y como sucede en los trastornos de ansiedad (Olatunji, Cisler, y Deacon, 2010). La RV ha mostrado ser una herramienta til y eficaz en el estudio y tratamiento de diferentes aspectos de los Trastornos Alimentarios (TA). Los primeros trabajos que analizaron los efectos y utilidad de los entornos virtuales en el tratamiento de estos trastornos se centraron en la evaluacin y el tratamiento de las alteraciones en la imagen corporal (Perpi et al., 1999; Perpi, Marco, Botella, y Baos, 2004; Riva, BacDatos de contacto: Prof. Dra. Conxa Perpi Departamento Personalidad Facultad de Psicologa Avda. Blasco Ibez 21, 46010-Valencia perpinya@uv.es Tf: 963983494
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chetta, Baruffi, Rinaldi, y Molinari, 1999; Riva et al., 2000). En dichos estudios, en los que la aplicacin virtual era un componente diseado especficamente para el tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal, se puso a prueba la eficacia de esta herramienta en tratar dichas alteraciones, adems de conseguir la reduccin de sintomatologa alimentaria y la psicopatologa asociada, y de conseguir unas mejor tasas de adherencia al tratamiento y motivacin en su proceso teraputico (Perpi et al., 2004). Otro elemento imprescindible en el tratamiento, tanto de los TA como de la obesidad, es la normalizacin de los patrones de ingesta. Desde las ventajas y retos que presenta la RV como herramienta teraputica, es lgico plantearse que este instrumento pueda ayudar a abordar en terapia aspectos de la ingesta y de la toma de alimentos que no son fcilmente accesibles, o plantean dificultades a la hora de realizarlos en las sesiones teraputicas, o fuera de ellas. Es el caso de la exposicin a comida o a comer determinados alimentos prohibidos por los pacientes. En estos ltimos aos empiezan a surgir estudios en los que se comprueba que la exposicin a comida virtual provoca las mismas sensaciones que la exposicin a comida real (FerrerGarcia, Gutierrez-Maldonado, Caqueo-Urizar, y Moreno, 2009; Gorini, Griez, Petrova, y Riva, 2010). Precisamente, con el objetivo de estabilizar el patrn de ingesta tanto en obesidad como en TA, se est poniendo a prueba otro entor-
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no virtual (en este caso no inmersivo), consistente en una cocina virtual en la que se guardan alimentos de distinto contenido calrico bien en la nevera, bien en los armarios (Perpi et al., 2009). Los alimentos estn dispuestos para que puedan ser almacenados, preparados y, finalmente, ingeridos. Para ello se cuenta con una mesa en la que hay que servirse y comer con determinadas pautas (comer lento, saborear, etc.). El programa est an bajo experimentacin y validacin, pero los resultados preliminares con respecto a su impacto emocional, tanto en controles como en pacientes, son muy satisfactorios (Perpi et al., 2010). Este mismo entorno virtual se ha utilizado recientemente como componente de exposicin virtual a la comida en el caso de una paciente con Anorexia Nerviosa (AN) tipo restrictivo muy resistente al tratamiento (Cardi, et al., en prensa). Tras la exposicin virtual a los alimentos y comer virtualmente, la paciente mostr menos ansiedad y miedo a la comida y menos conductas de seguridad; la sintomatologa alimentaria se redujo, y su ndice de Masa Corporal (IMC) aument. Dado que las personas con AN evitan la comida, la cual asocian con emociones, pensamientos e imgenes negativos, y que son pacientes que se caracterizan por una baja conciencia de enfermedad y motivacin al cambio, combinado con la elevada tasa de abandono del tratamiento, hace que el terapeuta se enfrente con unos de los trastornos mentales ms difciles de abordar y de ms costosa alianza con los pacientes (Casanovas et al., 2007; Treasure y Ward, 1997). Los resultados obtenidos en los diferentes estudios animan a seguir investigando en esta nueva tecnologa ya que permite a los pacientes enfrentarse con sus miedos, teniendo una gran utilidad para comenzar a vencer sus dificultades, y logrando aceptar situaciones que en la vida real ni siquiera se plantearan. El objetivo del presente estudio fue analizar la utilidad y efectividad del empleo de un entorno virtual como herramienta complementaria al tratamiento cognitivo-conductual en la normalizacin de la ingesta alimentaria de una paciente con diagnstico de AN, subtipo purgativo. Mtodo Datos de la paciente N es una mujer de 21 aos de edad, soltera, y con un nivel socio-econmico medio. En el momento de la consulta viva en un piso de estudiantes de la Comunidad Valenciana, donde cursaba estudios universitarios. Motivo de consulta En la primera entrevista la paciente presentaba un IMC de 17,40. Acudi voluntariamente a tratamiento porque reconoca la interferencia de su problema en sus relaciones so- 24 -
ciales y rendimiento acadmico. Mantena una restriccin alimentaria grave (una o dos ingestas diarias de caf con leche, verduras y/o fruta) junto a episodios diarios de atracn (abundantes cantidades de alimentos con alto contenido calrico acompaados de una gran sensacin de prdida de control) seguidos de vmitos auto-provocados. Manifestaba sentirse profundamente avergonzada al narrar sus episodios de atracn-purga y un intenso temor al aumento de peso. Presentaba distorsin de su imagen corporal, miedo a engordar, creencias errneas y disfuncionales sobre la regulacin del peso y la nutricin en general, y constante preocupacin por la alimentacin, el peso y la figura. A consecuencia de su trastorno alimentario presentaba, en el rea fsica: amenorrea de 6 meses de evolucin, estreimiento, hipotermia, sensibilidad en los dientes, dolor de espalda, dolor y molestias estomacales, reflujo gstrico, uas quebradizas, cada de cabello, cansancio y problemas de sueo. No presentaba signo de Russell ni hipertrofia de glndulas partidas. En la exploracin fsica el hemograma, la bioqumica y la TSH eran normales. En el rea cognitiva, disminucin de la concentracin, atencin y memoria, disminucin del rendimiento acadmico y de su autoestima, as como una exacerbacin de sus rasgos obsesivos premrbidos. En el rea emocional destacaba la sintomatologa depresiva y ansiosa. Y, finalmente, en el rea social mostraba un deterioro de sus relaciones interpersonales con tendencia al aislamiento. Historia del problema A los 12 aos, y coincidiendo con la poca estival, inici una dieta restrictiva con el objetivo de perder peso. Pronto comenz a preocuparse mucho por el peso y la comida llegando en esta poca a pesar 37 Kg. Tras una recuperacin del peso ponderal, a los 14 aos experiment una recada en sus patrones de restriccin alimentaria, acompandose esta vez con episodios semanales de vmitos. Al comenzar los estudios de bachiller se normaliz la ingesta y el peso. Desde los 17 aos hasta los 19 aos recurra al vmito de manera espordica para aliviar el estrs y disforia emocional, a consecuencia, probablemente, de las exigencias propias del ciclo evolutivo en el que se encontraba (la presin de elegir una carrera, el cuestionamiento de su propia identidad, pocas de exmenes ya en la universidad, etc.). Durante el segundo ao de sus estudios universitarios, su problema empeor (coincidiendo con una ruptura sentimental tras 3 aos de relacin, junto al estrs ante los exmenes finales), agravndose hasta el punto de alcanzar tres episodios de atracones diarios. Acudi asustada a su mdico de atencin primaria tras ver sangre en el vmito. Fue ste quin la remiti de manera preferente al endocrino y a su Unidad de Salud Mental. Tras ser vista por psiquiatra y prescribir Cipralex y Orfidal fue derivada a Psicologa Clnica. Ningn miembro de su familia era conocedor del problema.
Perpi, Ferrero, Carri y Roncero
Descripcin del tratamiento Dentro del tratamiento multidisciplinar, el abordaje psicolgico del trastorno de la paciente se realiz de manera ambulatoria y bajo una orientacin cognitivo-conductual. Las metas a alcanzar en el tratamiento a medio y largo plazo fueron: la normalizacin de la ingesta y recuperacin ponderal del peso a un nivel saludable; la eliminacin de las conductas potencialmente peligrosas, como la restriccin alimentaria, los atracones y vmitos; la reduccin de la insatisfaccin con su imagen corporal; la mejora de la sintomatologa depresiva, ansiosa; y la recuperacin del funcionamiento interpersonal premrbido. Como objetivos teraputicos se propuso, inicialmente, incrementar la motivacin de N hacia la terapia as como hacia la comunicacin del trastorno a sus allegados con el fin de obtener su colaboracin en la recuperacin fsica y psicolgica de la paciente; educar a la paciente y a sus familiares en patrones nutricionales sanos; facilitarle las estrategias para comprender y modificar sus conductas, cogniciones y emociones disfuncionales; tratar los problemas afectivos asociados y mantenedores de su trastorno; y entrenar a N en habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recadas futuras. Con el fin de conseguir tales metas se aplicaron tcnicas motivacionales propias de la Entrevista Motivacional desarrolladas para el tratamiento psicoteraputico de las adicciones (Miller y Rollnick, 2002); psicoeducacin en hbitos de alimentacin saludables, el peso, as como la comprensin y manejo del trastorno; estrategias conductuales con el objetivo de disminuir las conductas de alto riesgo y aumentar las conductas saludables; tcnicas cognitivas para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupacin por el peso y la figura; as como tcnicas de resolucin de problemas; y prevencin de recadas. Componente de Realidad Virtual Software: Entorno de RV Se trata de un entorno de cocina con dos reas principales. En la primera, de trabajo, incluye una bancada, armariada, fogones y nevera donde encontramos los elementos necesarios para elaborar la comida, servirla y comerla virtualmente. Ello se acompaa del sonido de la masticacin y de la desaparicin secuenciada de las porciones del alimento. Los alimentos estn ubicados en la nevera, armarios y estantes, a los que podemos acceder libremente o bloquear si se desea. La segunda rea se dedica bsicamente para comer de manera apropiada: sentado a una mesa con los elementos necesarios: platos, un vaso, cubiertos, servilleta. El estilo de comer puede controlarse para que sea rpido o lento. Se puede aumentar o disminuir el tamao de algunos alimentos (chocolate, papas, pizza, etc.) para que ocupen totalmente la pantalla (i.e., la cocina) o disminuyan hasta desaparecer. Tambin existe la opcin de rea- 25 -
lizar conductas alternativas (llamar por telfono o escuchar la radio) con el fin de distraerse ante el impulso de comer. Adems, podemos enfrentar al paciente con pensamientos negativos, y entrenarle en pensamientos y auto-instrucciones positivas, as como en la visualizacin de consecuencias positivas o negativas (imagen de los rganos internos del cuerpo contentos, o tristes) de manera inmediata a la decisin y comportamiento que la paciente acaba de realizar. Los requisitos tcnicos del software fueron un PC Pentium V, ratn 2D y un monitor de 19. La paciente se sentaba frente al monitor acompaada de su terapeuta en una habitacin con luz tenue que permitiera crear una mayor inmersin por parte de la paciente en el entorno virtual. Desarrollo teraputico. Como complemento del tratamiento cognitivo-comportamental se llevaron a cabo 6 sesiones de RV que comenzaron tras un mes y medio del inicio del tratamiento a nivel ambulatorio. Los objetivos de esta herramienta teraputica fueron instaurar hbitos de alimentacin saludables, exposicin progresiva a ciertos alimentos prohibidos, cambio de pensamientos disfuncionales relacionados con la comida y el peso, y entrenamiento en estrategias para evitar el descontrol alimentario que promovan los atracones y vmitos. La duracin de cada sesin fue de 60 minutos y en todas ellas se valoraron aspectos como la apetencia de los alimentos prohibidos, el temor y la evitacin de los mismos y la capacidad de controlar el impulso antes de la exposicin a ellos. Tras ingerir de manera virtual el alimento prohibido se evaluaron sus emociones, grado de realidad experimentado en la experiencia, y similitud con sus experiencias habituales. Asimismo, se explicitaron en cada sesin sus pensamientos intrusos relacionados con la alimentacin y se le anim a cambiarlos por otros ms adaptativos. El desarrollo de cada sesin se describe a continuacin. Sesin 1. El objetivo principal de esta sesin fue reforzar los hbitos de ingesta saludables planteados en las sesiones de tratamiento cognitivo-conductual. Durante esta sesin se puso en prctica la importancia de seguir unos hbitos alimentarios saludables: comer siempre en el mismo lugar; eliminar estmulos distractores mientras se come; atender al sabor, olor y textura de los alimentos; as como servirse la comida previamente en los platos y guardar los envases o bolsas evitando la tentacin de seguir comiendo y derivar en un atracn. Haciendo hincapi en estos aspectos y la importancia de realizar 5 comidas diarias, se invit a N a ingerir virtualmente el men que ella misma haba elegido (pechuga de pollo con ensalada y una manzana de postre). A travs del programa se destac tambin la importancia de comer a un ritmo adecuado y se reforz positivamente a la paciente mediante una imagen del estado saludable de sus rganos internos mientras llevaba a cabo esta exposicin.
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Sesin 2. Siguiendo con la normalizacin de los hbitos alimentarios saludables, en esta sesin se destac la importancia de la planificacin de las comidas y el control de estmulos (servirse en los platos y guardar los envases de comida) con el fin de evitar los atracones inducidos por el hambre y por la ingesta emocional. Tambin se trabaj en sesin el poder y dominio que llegaban a tener sobre ella los alimentos auto-prohibidos y la manera de lograr un mayor autocontrol a partir de la exposicin progresiva a cada uno de ellos y/o a travs del propio dilogo interno. La paciente verbaliz tanto pensamientos negativos que facilitaban el descontrol alimentario (no debo comer este alimento porque engorda mucho), como auto-instrucciones positivas que le ayudaran a ganar poder sobre ellos (si me doy un atracn ahora tambin lo har maana y estar como al principio o mi cuerpo necesita energa para estudiar y este alimento se encuentra dentro de la pirmide nutricional). Sesin 3. Con el fin de comenzar la exposicin progresiva a los alimentos prohibidos se elabor una jerarqua de los mismos de menor a mayor grado de dificultad. Para ello, N tuvo que hacer una valoracin acerca del nivel de apetencia, de impulso y prohibicin de cada alimento sealado en una amplia lista y se le anim a exponerse a uno de ellos, comenzando por el de dificultad media. A travs de la narrativa, el terapeuta insisti en todos los aspectos entrenados hasta ese momento y en la importancia de introducir dicho alimento de forma saludable y moderada en los hbitos alimentarios de la vida real. Sesin 4. Esta sesin se sigui destinando a la exposicin progresiva a los alimentos prohibidos y se aadi el entrenamiento en conductas alternativas al atracn como forma de vencer la conducta impulsiva y el descontrol alimentario. N eligi un nuevo alimento prohibido con un mayor nivel de dificultad y se anim a la paciente a comer virtualmente mientras verbalizaba sus emociones y pensamientos negativos relacionados con la experiencia. Tras la exposicin, y con el objeto de detener el impulso a seguir comiendo, se practicaron a travs del programa algunas conductas alternativas, como por ejemplo, realizar una llamada telefnica a algn familiar o amigo. Se educ a la paciente en el mecanismo del hambre y la conveniencia de hacer un parntesis de 5 minutos antes de decidir seguir comiendo. N aadi a esta estrategia otras conductas alternativas propias, como tomarse una infusin o leer un libro. Sesin 5. A travs de un suceso hipottico interpersonal (discusin) o de funcionamiento (poca de exmenes) que habitualmente llevaban a N a un episodio de ingesta emocional, se le indujo mediante la narrativa el impulso a descontrolarse ante un alimento prohibido. El objetivo principal fue seguir practicando las estrategias de autocontrol entrenadas en las sesiones anteriores: verbalizaciones positivas y conductas alternativas como llamar por telfono.
Sesin 6. En esta sesin realizamos un repaso de las situaciones experimentadas y aspectos destacados en las sesiones anteriores: hbitos de alimentacin saludables, verbalizaciones positivas, exposicin progresiva a los alimentos prohibidos y conductas alternativas al impulso de seguir comiendo en cantidades superiores a las ptimas para nuestro organismo. Medidas Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996; versin espaola: Sanz, Perdign y Vzquez; 2003) -Inventario de Depresin de Beck-. Autoinforme que evala la presencia y gravedad de sintomatologa depresiva mayor. Est compuesto por 21 tems con cuatro alternativas de respuesta (de 0 a 3). Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck y Steer, 1993; versin espaola: Comeche, Daz y Vallejo (1995) -Inventario de Ansiedad de Beck-). Evala los sntomas somticos de ansiedad, tanto en desrdenes de ansiedad, como en desrdenes depresivos a travs de 21 tems que se contestan segn una escala Likert de 4 puntos (de 0 a 3). Eating Disorders Inventory-II (EDI-II; Garner, 1991; versin espaola: Corral, Gonzlez, Perea y Seisdedos, 1998). Est compuesto por 91 tems con una escala de respuesta tipo likert de 6 puntos (de 0=Nunca a 5= Siempre). Los tems se agrupan en 11 subescalas que evalan actitudes, comportamientos y aspectos ms generales asociados a los TA: Tendencia a adelgazar, Bulimia, Insatisfaccin corporal, Ineficacia, Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal, Conciencia interoceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, Impulsividad, e Inseguridad social. Cuestionario intra-sesiones: Cuestionario diseado ad hoc para medir durante las sesiones de RV las emociones asociadas a comer alimentos en RV (Bienestar, nerviosismo, culpabilidad, y molestia), as como el impulso a expulsar, el temor, y la necesidad o deseo de evitacin de los alimentos. Tambin incluye dos preguntas sobre presencia y juicio de realidad. Escala de respuesta de 1 Nada a 10 Mucho. Escala analgica visual: Diseada ad hoc para evaluar la experiencia con el componente de RV, incluyendo satisfaccin con el tratamiento, utilidad del mismo y recomendacin a un amigo o conocido con el mismo problema, en una escala de respuesta de 1 Nada a 10 Mucho. Resultados La paciente mostr, a lo largo de las sesiones de RV, un aumento del bienestar y disminucin de las emociones negativas tras la exposicin a los alimentos prohibidos, a pesar del aumento de la dificultad de los mismos. Asimismo, la valoracin sobre el impulso a vomitar, as como el temor y la necesidad de evitacin de los mismos disminuyeron desde la primera hasta la
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ltima sesin de exposicin (vase Tabla 1 y Figura 1). Respecto a la experiencia con la RV, N manifest su motivacin y confianza con la prctica a travs de las sesiones de RV.
ascenso en Inseguridad social (probablemente debido a que la paciente fue aumentando sus interacciones sociales, que antes evitaba). Adems, tambin en la sintomatologa depresiva y ansiosa experiment un descenso notable al finalizar Sesin 5 -Sesin 6 4 2 0 8 8
Tabla 1. Impulso a purgarse. Temor/evitacin a la ingesta. Realismo de la experiencia. Sesin 1 Sesin 2 Sesin 3 Sesin 4 Impulso a purgarse 7 9 4 2 Temor 8 8 10 2 Evitacin 10 10 10 4 Situacin similar a lo habitual 9 9 7 9 Realidad experiencia 7 9 8 9
8 8
Sesin 1: Pollo, ensalada, manzana; Sesin 2: Croissant; Sesin 3: de pizza; Sesin 4: Tostada con mermelada; Sesin 6: Bocadillo de sardinas. Figura 1. Evolucin a travs de las sesiones de las emociones experimentadas en la exposicin a comer alimentos virtuales.
Eje vertical: 0= Nada - 10=Mucho; Eje horizontal: S.1: Sesin 1; S.2: Sesin 2; S.3: Sesin 3; S.4: Sesin 4; S.6: Sesin 6. En la Tabla 1 se puede observar unas puntuaciones elevadas acerca de la similitud de la experiencia con la realidad y la sensacin de sentirse involucrada dentro del ambiente virtual. Al comparar las puntuaciones en las medidas de sintomatologa alimentaria pre-post evaluadas con el EDI-II, se observa una ligera mejora en todos los factores, destacando un mayor cambio en los factores Miedo a la madurez, Perfeccionismo, y Tendencia a adelgazar. Sin embargo, no se produjo ningn cambio en Desconfianza interpersonal, y se observa un ligero
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las 6 sesiones de RV (vase Tabla 2). Adems, su peso experiment un ligero ascenso, de 46,90 Kg. antes de comenzar las sesiones de RV, a 47,60 Kg. cuando se termin el componente de RV (vase Tabla 2 para IMC pre-post). N fue normalizando paulatinamente su alimentacin, y los atracones y vmitos se redujeron significativamente tras el componente RV, pas de tener varios atracones acompaados de vmitos al da, a uno por semana (vase Tabla 2). Introdujo en su dieta habitual alimentos prohibidos como tostadas o
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Tabla 2. Datos Pre-Post de las sesiones de RV PRE EDI.II Impulso delgadez 18 Bulimia 19 Insatisfaccin corporal 18 Ineficacia 7 Perfeccionismo 15 Desconfianza interpersonal 5 Conciencia interoceptiva 7 Miedo a la madurez 13 Ascetismo 11 Impulsividad 17 Inseguridad social 5 BDI 40 BAI 22 N atracones y vmitos 2/3 veces al da IMC 17,43
POST 13 13 16 4 8 5 9 6 7 14 8 19 10 1 vez/semana 17,70
Estos resultados preliminares indican que el componente RV ayud a la paciente a reducir su temor y evitacin a la comida, y al hecho de comer, as como a desarrollar un patrn de ingesta ms normalizado. A lo largo de las sesiones de RV se observ un progreso en la mejora de N. La paciente normaliz su patrn de ingesta en comparacin con los niveles de lnea base, siendo capaz de ampliar su rango de alimentos permitidos, introduciendo algunos de ellos en su cotidianeidad. Disminuy el impulso a atracarse y la presencia de conductas compensatorias, as como el nmero de sus episodios de atracones y vmitos. Igualmente, se comenz a trabajar en una mejor gestin de sus emociones que no condujeran a un comer emocional. Un aspecto especialmente relevante es que durante la exposicin en RV se pudo explorar in situ, las emociones, sensaciones y pensamientos que la paciente experimentaba mientras coma un alimento virtual: Ello ofreci la oportunidad de conocer con mayor exactitud, y trabajar en terapia, las emociones y los pensamientos justo cuando N los estaba experimentando, y practicar tcnicas de tratamiento en un entorno ecolgico, con significado clnico, pero seguro. Segn inform la paciente, el recuerdo vvido de las sesiones de RV cuando N se encontraba en situaciones reales, le ayud a poner en prctica las distintas estrategias de una manera ms efectiva. Por otra parte, la RV tiene un efecto positivo en la autoeficacia percibida y la motivacin al cambio (Riva et al., 1999), elemento clave en el tratamiento de cualquier trastorno mental, y especialmente relevante en el caso de los TA, pacientes muy reticentes con el tratamiento y con una elevada tasa de abandonos. El empleo de la RV en el caso de esta paciente, le permiti exponerse virtualmente a situaciones que nunca habra imaginado, y poner en prctica lo que se le prescriba en la consulta, disminuyendo los temores y aumentando su sentido de autoeficacia. Por tanto, se comprueba como efectivamente el componente de RV ha funcionado como un paso previo a la exposicin en el mundo real. La RV, en el caso del tratamiento de los TA, tambin tiene muchas posibilidades de convertirse en un paso intermedio entre lo que sucede en la consulta del clnico y la realidad, no siendo extrao que las pacientes se hayan atrevido a incorporar a sus dietas alimentos que no se haban consentido durante aos tras haber comido virtualmente un trozo de pizza virtual y haberlo trabajado con su terapeuta (Perpi, Botella, y Baos, 2003). Como sucede en la aplicacin de la RV a otros trastornos mentales, se observa que al conseguir la sensacin de presencia y realidad de la experiencia en los pacientes en los entornos virtuales, esas mismas claves ayudan y facilitan la generalizacin en la vida real (Botella et al., 2004). Los resultados que se han obtenido en este este estudio han sido muy similares a los encontrados con una paciente con AN tipo restrictivo con este mismo software (Cardi et al., en prensa). En ambos casos, el componente de RV ayud a las pacientes a normalizar su patrn de ingesta con la consiguiente mejo-
EDI.II: Inventario de Trastornos Alimentarios; BDI: Inventario de Depresin de Beck: BAI: Inventario de Ansiedad de Beck; IMC: ndice de Masa Corporal. pizza, evitados durante aos. Por otra parte, su nivel de interaccin social se increment progresivamente. A nivel cualitativo, cabe destacar que pudimos observar, adems, una interiorizacin de aspectos destacados en el programa mediante la verbalizacin de numerosas auto-instrucciones positivas durante la ltima sesin: Hoy no me lo como porque no lo tena planificado, pero lo har en siguientes semanas; Me he encaprichado con esto pero en realidad no tengo hambre; Si transijo hoy seguramente maana tambin; Mi problema no me controla, yo controlo a mi problema; Es sano y est en la pirmide nutricional; Para estudiar, mi cuerpo necesita energa. Asimismo, las sesiones fueron un lugar propicio para la generacin propia de conductas alternativas que no haban surgido en la terapia individual convencional: Leer un libro, trabajar con el ordenador, visitar a su ta, salir a dar una vuelta, ir de compras, o escuchar msica relajante. Las experiencias virtuales fueron evaluadas como muy reales por parte de la paciente. El nivel de satisfaccin de N con el componente de RV, as como el grado de utilidad del mismo fueron elevados (8 sobre 10 en ambos casos), y recomendara el programa a un amigo con su mismo problema (9 sobre 10). Discusin y Conclusiones El objetivo del presente trabajo fue analizar el beneficio de incorporar un componente de RV para la normalizacin de la ingesta en el tratamiento general de orientacin cognitivocomportamental en una paciente con AN tipo purgativo.
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ra de su IMC y de su sintomatologa alimentaria y emocional. Pese a lo preliminar de ambos estudios, los resultados indican que el entorno virtual ha sido capaz de movilizar en terapia tanto los aspectos restrictivos y de constriccin, como los impulsivos y purgativos del trastorno. Con respecto a la tcnica de RV empleada en este trabajo, a diferencia del estudio de Gorini y colaboradores (2010) en el que se evaluaba el mayor impacto emocional de la visin de comida virtual frente a la comida en fotografa, el software del presente estudio no era inmersivo, es decir, no se utilizaba un casco con el que la persona se siente inmersa en un ambiente 3D. Como se ha comentado anteriormente, las condiciones de pase eran las de un ambiente con poca luz y una pantalla relativamente grande con el fin de facilitar la inmersin, pero sin el dispositivo del casco. Las reacciones y las evaluaciones de la paciente del entorno virtual permitieron, no obstante, comprobar que la situacin le pareca lo suficientemente real y similares a sus experiencias cotidianas. Como se ha comentado en otro lugar (Perpi et al., 2003), el significado clnico del entorno virtual para una persona que tiene esas dificultades concretas, as como la posibilidad de interaccin con el entorno y la comida virtual hace que se activen otros mecanismos ms psicolgicos que tcnicos para que la paciente se deje envolver por la realidad y el escenario que se le propone. El avance de nuevas estrategias teraputicas que aumenten la adherencia y la motivacin al cambio en el caso de los TA es un tema de inters. La APA, en su gua clnica de 1995, distingui entre la eficacia de una intervencin y su efectividad o utilidad clnica. La primera generacin de estudios de la RV se planteaba demostrar la eficacia de esta herramienta en las intervenciones teraputicas (Bush, 2008); pero en estos momentos, una vez demostrada su efectividad, tambin se pulsa las cuestiones sobre su eficiencia, incluyendo el grado en que los pacientes acepten el tratamiento, o aporte alguna ventaja adicional a las tcnicas ya conocidas. Los TA son sndromes muy disfuncionales que implican un grave deterioro para la persona y su entorno, por tanto, en la medida en que dispongamos de herramientas que ayuden a su recuperacin, contaremos con ms estrategias en estos trastornos de tan difcil manejo. Este trabajo es slo un estudio de caso, y por tanto sta es su mayor limitacin. No obstante, los resultados obtenidos en ste y otros estudios similares van acumulando experiencia y evidencia de lo que una herramienta de ayuda teraputica puede contribuir en conjuncin con el tratamiento ms general de los TA, unos trastornos con dificultades especiales en su tratamiento. En el presente estudio se ha incluido un componente de RV como elemento complementario a la terapia cognitivo-conductual tradicional. Se ensayaron las tcnicas de exposicin graduada, control de estmulos y el entrenamiento en conductas alternativas, dando la posibilidad al terapeuta de realizar una directa supervisin durante su prctica. Por otra parte, la RV permiti ir ms all de lo que puede pasar en la realidad (p. ej., hacer que un alimento aumente de tamao,
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como simbolizacin del poder que adquiere sobre la paciente) enfrentando a la paciente con sus temores en relacin a su falta de control de impulso a comer. Los prximos estudios debern seguir en la profundizacin de esta estrategia como complemento a la intervencin psicoteraputica habitual y como forma de exponerse en un entorno controlado a las situaciones causantes de mayor temor y malestar emocional. Referencias Beck, A. T., Steer, R. A., y Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory, 2nd ed. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A. T., y Steer, R. A. (1993). Manual for the Beck Depression Inventory. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Botella, C., Quero, S., Banos, R., Perpi, C., Garcia Palacios, A., y Riva, G (2004). Virtual reality and psychotherapy. Studies in Health Technology and Informatics, 99, 37-54. Bush, J. (2008). Viability of virtual reality exposure therapy as a treatment alternative. Computers in Human Behavior, 24, 1032-1040. Cardi, V., Krug, I., Perpi, C., Mataix-Cols., D, Roncero, M., y Treasure, J. The use of a non immersive virtual reality program in Anorexia Nervosa: a single case-report. Eur Eat Dis Rev. En prensa 2011. DOI: 10.1002/erv.1155. Casasnovas, C., Fernndez-Aranda, F., Granero, R., Krug, I., Jimnez-Murcia, S., Bulik, C. M., et al. (2007). Motivation to change in eating disorders: Clinical and therapeutic implications. European Eating Disorders Review, 15, 449456. Comeche, M. I., Daz, M. I., y Vallejo, M. A. (1995). Cuestionarios, Inventarios y Escalas. Ansiedad, Depresin y Habilidades Sociales. Madrid: UNED, Fundacin Universidad-Empresa. Corral, S., Gonzlez, M., Perea, J., y Seisdedos, N. (1998). Adaptacin espaola del Inventario de trastornos de la conducta alimentaria. En D.M. Garner (Ed.), EDI-2: Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Manual. (pp. 69-80). Madrid: TEA. Ferrer-Garca, M., Gutirrez-Maldonado, J., Caqueo-Urzar, A., y Moreno, E. (2009). The validity of virtual environments for eliciting emotional responses in patients with eating disorders and in controls. Behavior Modification, 33, 830854.
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Gracia Delgado Pardo Grupo de Investigacin de Psicologa Clnica y Calidad de Vida de Pacientes y Familiares (SEJ460) Inmaculada Moreno Garca Prof. Titular Dpto. Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Universidad de Sevilla.
Artculo Monogrfico Aplicaciones de la Realidad Virtual en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad: Una aproximacin
Resumen:
Este trabajo tiene como objetivo analizar los mbitos de aplicacin de la tecnologa de Realidad Virtual en el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad. Teniendo en cuenta la breve y reciente historia de esta tecnologa en el mbito infantil se han revisado las publicaciones aparecidas sobre el tema entre 1990 y 2012. Las investigaciones realizadas permiten diferenciar dos aplicaciones bsicas: 1) Realidad Virtual como instrumento para evaluacin y diagnstico de este trastorno; 2) Realidad Virtual como procedimiento para la intervencin y tratamiento. En este caso se aplica bien como tcnica exclusiva o formando parte de programas multimodales, combinada con tcnicas cognitivo-conductuales o con neurofeedback. Se exponen las ventajas e inconvenientes de esta tecnologa respecto al trastorno hiperactivo-atencional. Palabras clave: Realidad Virtual, Trastorno Hiperactivo, Evaluacin, Tratamiento Recibido:06/11/2012Aceptado:14/12/2012 Introduccin: La Realidad Virtual (en adelante, RV) en cuanto tecnologa de simulacin, dinmica, generadora de ambientes tridimensionales a travs de la cual los individuos, empleando varios sentidos, se ven inmersos en el ambiente o mundo virtual se encuentra en permanente evolucin tanto respecto a las herramientas y entornos virtuales diseados como en relacin a los campos de aplicacin y objetivos propuestos(Sherman y Craig, 2003). En la dcada de los aos noventa se inicia su utilizacin en el mbito de la infancia y adolescencia, siendo el campo de la educacin el entorno en el que se proponen las primeras aplicaciones (Garca Ruiz, 1998). En este contexto destaca su contribucin para captar la atencin de los estudiantes e influir positivamente en la curva de aprendizaje de los alumnos (Sherman y Juckins, 1992). Asimismo, la representacin grfica tridimensional permita a los estudiantes navegar e interactuar entre modelos grficos y apreciar ms detalles que en el mundo real, estimulando pues su concentracin y motivacin (Pimentel y Teixeira, 1992). No obstante, estas ventajas, subrayadas en los primeros estudios, fueron replicadas en distintos trabajos que pusieron de manifiesto ciertos inconvenientes y efectos secundarios asociados a la aplicacin de RV, especialmente relacionados con aislamiento social y nuseas (Carr y England, 1995).
Datos de contacto: Inmaculada Moreno Garca Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos Universidad de Sevilla imgarcia@us.es
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Paralelamente el empleo de RV se ha expandido hacia el mbito de las alteraciones y trastornos psicolgicos diagnosticados en la infancia. La ansiedad relacionada con los exmenes (Knox, Schacht y Turner, 1993), los trastornos del desarrollo, autismo (Kijima, Shirakawa, Hirose, y Nihei,1994; Strickland, Marcus, Hogan, Mesibov y McAllister, 1995; Bauminger, Gal y Goren-Bar, 2007; Mitchell, Parsons y Leonard, 2007; Herrera et al., 2008) junto al dao cerebral (Reid, 2002; You et al., 2005; Bryanton et al., 2006; Fluet et al., 2009), constituyen reas que cuentan con numerosas investigaciones sobre el tema. En el contexto de la Psicologa de la Salud, las aplicaciones de RV dirigidas al manejo y control del dolor como consecuencia de procedimientos mdicos invasivos (Hoffman, Patterson, Carrougher y Sharar, 2001; Steele, et al., 2003 Loreto-Quijada, Gutirrez-Maldonado, GutirrezMartnez y Nieto-Luna, 2011)ocasionado por quemaduras peditricas(Hoffman, Doctor, Patterson, Carrougher y Furness, 2000; Das, Grimmer, Sparnon, McRae y Thomas, 2005; Markus, et al., 2009)y asociado al cncer infantil(Schneider y Workman, 1999; Gershon, Zimand, Lemos, Rohtbaum y Hodges, 2003; Wolitzky, Fivush, Zimand, Hodges, y Rothbaum, 2005)se han visto respaldadas por numerosos trabajos publicados en la ltima dcada, en los que ha quedado de manifiesto el potencial que la utilizacin de RV presenta en el campo de la neuro-rehabilitacin peditrica (Parsons, Rizzo, Rogers y York, 2009; Wang y Reid, 2011). El empleo de la tecnologa de RV en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad DSM-IV-TR (APA,2000) viene precedido por investigaciones y debates previos centrados en dos cuestiones esenciales en este mbito: a) validez del diagnstico realizado a travs de pruebas e instrumentos tradicionales (DuPaul, Power, Anastopoulosy Reid, 1998) y b) efectos limitados de las modalidades de tratamiento habituales (tratamiento farmacolgico y terapia de conducta).
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Durante dcadas la controversia sobre el diagnstico y el alcance de los resultados teraputicos ha estimulado nuevos desarrollos, en evaluacin y tratamiento, basados en los avances tecnolgicos de los ltimos aos. Las investigaciones publicadas sobre RV y TDAH permiten diferenciar tres lneas de actuacin: a) Desarrollo de software que recrean mediante entornos virtuales, aulas y ambientes escolares (pupitres, profesor virtual, pizarras, ventanas con acceso a calle, etc.) con el propsito de reproducir el contexto natural y aminorar las deficiencias atencionales caractersticas de los nios con TDAH en ese mbito (Rizzo et al., 2000; Gutirrez-Maldonado, 2002; Gutirrez-Maldonado, Alsina-Jurnet, Carballo-Beci Letosa-Porta, Magalln-Neri, 2007;Gutirrez-Maldonado, 2009; Gutirrez-Maldonado, Letosa-Porta, Rus-Calafell y Pealoza-Salazar, 2009; Gutirrez-Maldonado,Magalln-Neri,Rus-Calafell, y PealozaSalazar, 2009), b) Aplicacin de esta tecnologa para la evaluacin y diagnstico de menores diagnosticados con trastorno hiperactivo-atencional (Rizzo et al., 2006) y c) Empleo de RV en el tratamiento de los sntomas bsicos y asociados. En este caso, los estudios avanzan para determinar los efectos de esta herramienta como opcin teraputica nica o combinada con otros procedimientos y alternativas. En este contexto, el objetivo del trabajo consiste en realizar una primera aproximacin a la investigacin desarrollada, hasta la fecha, sobre la tecnologa de RV aplicada en el trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad con el propsito de identificar instrumentos, mbitos de aplicacin y posibles desarrollos futuros. Para alcanzar este objetivo se ha realizado una bsqueda bibliogrfica a travs de la plataforma ISI Web of Knowledge que incluye el periodo comprendido entre 1990 y 2012. Se han empleado los siguientes descriptores: Realidad Virtual, nios, TDAH, tratamiento, evaluacin, Continuous Performance Test-CPT. Entorno virtual de aplicacin en el TDAH Cuando ya exista cierta tradicin en el desarrollo de entornos virtuales en el contexto clnico(North, North y Coble, 1997; Botella, Baos, Perpi, y Ballester, 1998, Botella, Villa, Baos, Perpi y Garca-Palacios, 1999)se desarrolla el primer software especfico de aplicacin al TDAH, denominadoAula Virtual (Rizzo et al., 2000) que se enmarca en una investigacin encaminada a desarrollar aplicaciones de tecnologa de RV destinadas al estudio, evaluacin y rehabilitacin de procesos cognitivos y funcionales en poblaciones clnicas que presentan algn tipo de afectacin en el SNC. El Aula Virtual simulaba una clase en la que el nio deba realizar diferentes Pruebas de Rendimiento Continuo (en adelante CPT) y responder a los estmulos que aparecan en la pizarra (10 minutos). La ejecucin de esta tarea era posible tanto con distractores auditivos, visuales y mixtos o en ausen- 32 -
cia de stos. El trabajo realizado por Doyle, Biederman y Seidman, (2000) revel, tras emplear esta herramienta virtual, que la combinacin de tareas visuales y auditivas permita obtener mayor informacin diagnstica que la administracin de Test de Rendimiento Contino unimodales, como era habitual. Posteriormente, Rizzo et al. (2001) desarrollaron una aplicacin especfica del instrumento original encaminada a evaluar los dficits de atencin asociados al trastorno hiperactivo. Se compar la ejecucin de un grupo control (menores sin diagnstico) con nios diagnosticados con TDAH. Se evalu la ejecucin de ambos grupos mientras desempeaban tareas atencionales de tipo visual y auditivo al tiempo que distintos estmulos distractores eran sistemticamente manipulados dentro del ambiente virtual. Los resultados obtenidos permitieron avanzar las ventajas de la tecnologa de RV en evaluacin neuropsicolgica y rehabilitacin cognitiva. En nuestro contexto, Gutirrez-Maldonado et al. (2007) han desarrollado una adaptacin de la CPT Virtual, basndose los estudios de Rizzo et al., (2000), con el propsito de estimar la validez de estas pruebas para la deteccin del TDAH. Se proponen tareas visuales y auditivas en cuatro modalidades: auditiva sin distractores, auditiva con distractores, visual sin distractores y visual con distractores. Los autores trabajaron con una muestra de 20 nios (6 - 11 aos), diez con diagnstico de TDAH, el resto con la misma edad sin trastorno diagnosticado. Los resultados permitieron concluir que la CPT Virtual es una herramienta eficaz para discriminar entre TDAH y nios controles, sin diagnstico. Se encontraron diferencias entre ambos grupos en los errores por omisin y comisin respectivamente, observndose peor ejecucin del grupo con TDAH a medida que progresaban las tareas y en la globalidad de la prueba. El patrn de ejecucin de los menores hiperactivos era similar con independencia de la naturaleza de las diferentes tareas (visuales y auditivas, con y sin distractores), si bien la tarea auditiva con distractores tenda a ser la que procuraba mayor capacidad discriminativa. Los autores concluyeron que, a juzgar por los resultados obtenidos, la CPT Virtual permita detectar casos de TDAH ofreciendo mayor validez ecolgica que otros instrumentos, al simular una de las situaciones (escuela) en la que los nios realizan gran parte de sus actividades diarias. Recientemente, en nuestro mbito, se ha desarrollado otro Test de Ejecucin Continua con similares caractersticas, AULA Nesplora (AULA) (Climent Banterla e Iriarte, 2011) que, segn los primeros resultados, resulta eficaz en la valoracin del TDAH (Fernndez-Fernndez, Morillo-Rojas y Alonso-Romero, 2012, Daz-Orueta, Iriarte, Climent yBanterla, 2012). Realidad Virtual como herramienta de Evaluacin del TDAH La RV como instrumento para la evaluacin surge como alternativa a las pruebas de atencin sostenida estndar (CPT) que se vienen utilizando, desde hace dcadas en este mbito,
Delgado y Moreno
dado su eficacia (Schultheis y Rizzo, 2001). Los tests de ejecucin continua (CPT) constituyen herramientas objetivas para evaluar atencin sostenida, velocidad de respuesta y/o resistencia a las distracciones y capacidad de inhibicin y su empleo se encuentra muy extendido en la actualidad (Harper, Aylward y Brager, 2002).Segn se considere la modalidad de estmulos presentados y atendiendo a la forma de presentacin se distinguen CPT visual, auditivo y Simple (el paciente responde ante un determinado estmulo) o de Presentacin Contigua (la tarea demanda que el paciente responda ante un estmulo siempre que vaya precedido de otro determinado), respectivamente. Estas pruebas, que permiten evaluar sintomatologa hiperactiva-impulsiva e inatencin a nivel visual y auditivo, se han mostrado tiles en la deteccin de posibles casos TDAH debido a su elevada sensibilidad para distinguir conductas de inatencin, distraccin, agitacin e impulsividad (Satterfield, Cantwell, Lesser y Posodin, 1972). Asimismo, han resultado eficaces como instrumentos de evaluacin y como pruebas para monitorizar los efectos de tratamientos (Epstein,Johnson, Varia y Conners, 2001; Monastra, Monastra y George, 2002; Madaan et al.2008). TOVA (Test of Variables of Attention)(Greenberg, 1996) e IVA (Integrated Visual and AuditoryContinuous Performance Test (IVA/CPT) (Sandford y Turner, 1995), e encuentran entre los CPT ms empleados para evaluar la eficacia de las intervenciones clnicas basadas especialmente en neurofeedback (Yan et al., 2008; Moreno, Lora, Aires y Meneres, 2011) y/o Realidad Virtual (Pollak et al., 2009). Al tratarse de pruebas de laboratorio a los CPT se les atribuye buen control de variables extraas y en consecuencia incremento de validez interna en detrimento, sin embargo, de la validez externa o ecolgica, limitacin que pretende subsanar la aplicacin de RV en el diagnstico de TDAH. De este modo, al presentar simulacin de situaciones naturales mejora la validez externa sin afectar negativamente la validez interna de la prueba (Gutierrez-Maldonado et al., 2007). Las investigaciones publicadas hasta la fecha muestran que la aplicacin de RV en la evaluacin y diagnstico del TDAH se enmarca en varias lneas de actuacin, a saber: a) Comparar los resultados obtenidos entre CPT estndar y RV con el propsito de detectar dficit atencionales de los nios TDAH, b) aplicar RV para evaluar nios con TDAH junto a otros problemas y trastornos psicolgicos y c) emplear RV como medida de eficacia teraputica para determinar los resultados de los tratamientos administrados. Es habitual que la valoracin de los resultados teraputicos ser efecte a partir del contraste entre grupos de menores que han recibido tratamiento evaluados con CPTs estndar en unos casos y en otros mediante EEG (Lansbergen, van Dongen-Boomsma, Buitelaar y SlaatsWillemse, 2011). Pollak et al. (2009) han contrastado la eficacia de tres instrumentos de evaluacin empleados en TDAH, esto es, CPT, RV/CPT (Aula Virtual) y el TOVA/ CPT. Participaron 37 nios (varones), entre 9 y 17 aos, 20 menores con diagnstico
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TDAH y 17 que formaban el grupo control. Todos los participantes fueron evaluados en tres condiciones: Evaluacin con el instrumento de RV/CPT, con el mismo CPT pero sin realidad virtual (se utilizaba un monitor de ordenador estndar y se apagaban los altavoces de manera que el participante slo vea los dgitos que se le presentaban en el centro de la pantalla) y con el TOVA/CPT. Los datos obtenidos mostraron que los nios con TDAH presentaban peores resultados en todas las evaluaciones realizadas. A su vez, el CPT de RV mostr resultados similares a los obtenidos con el TOVA aunque la tarea ms atractiva, as considerada por los participantes, fue la del CPT de RV. Finalmente, los autores concluan que la RV/CPT resultaba ser una herramienta de evaluacin sensible y fcil de usar para ayudar al diagnstico del TDAH. Gutirrez-Maldonado et al. (2009) emplearon la herramienta virtual previamente desarrollada, similar a Virtual Classroom (Rizzo et al., 2000), para evaluar a nios con TDAH. Compararon la ejecucin realizada por 20 menores (6 11 aos), diez de ellos con diagnstico de TDAH y otros diez sin trastorno. Los autores evidenciaron que utilizando RV era posible presentar estmulos distractores similares a los que se encontraban en el contexto natural, circunstancia que incrementaba la validez ecolgica de esta herramienta en comparacin con los CPT estndar, empleados habitualmente en estos casos. Los resultados obtenidos confirmaban la validez de este tipo de instrumento para la evaluacin de las dificultades atencionales, en consonancia con los hallazgos referidos al Virtual Classroom. Otros estudios han resaltado que mediante su aplicacin se reducen los errores de omisin en mayor medida que los alcanzados por un CPT estndar, destacando, asimismo, que la RV es mejor aceptada y valorada por los menores evaluados (Pollak, Shomaly, Weiss, Rizzo y Gross-Tsur, 2010; Shriki et al., 2010). Por otro lado, Bioulac et al. (2012) analizaron la evolucin a travs del tiempo de la ejecucin de los menores hiperactivos y sus iguales sin diagnstico de TDAH. Los resultados evidenciaron que el rendimiento de los menores hiperactivos en este tipo de tareas disminua significativamente con el transcurso del tiempo, a diferencia de lo observado en el grupo control, stos mantenan un rendimiento sostenido a pesar del tiempo transcurrido. En definitiva, los nios con TDAH resultaron ser ms vulnerables al efecto del paso del tiempo en el desempeo de tareas planteadas. Tratamiento del TDAH mediante Realidad Virtual. Cuando la tecnologa de RV se emplea como procedimiento de intervencin en el tratamiento del TDAH se distinguen dos lneas de actuacin desarrolladas en los estudios publicados. Se trata de: a) Precisar la eficacia de la RV como procedimiento teraputico analizando distintos grupos de contraste e b)Insertar RV en programas de tratamiento multimodal. Como puede observarse (Tabla 1) se compara RV con procedimientos cognitivo-conductuales y neurofeedback.
Ao 2012 Volumen 8
Tabla 1. Aplicacin de Realidad Virtual en el Tratamiento del TDAH. Referencia Participantes 120 nios Nios con diagnsticos: Epilepsia Trastornos del estado de nimo. TDAH Descripcin de la investigacin Comprobar la eficacia de la implementacin de Neurofeedback con tecnologa de RV. 20 sesiones o ms, de 30 minutos de duracin por cada sesin. Resultados El tratamiento multimodal de Neurofeedback que incluye RV, en general, incrementa el compromiso del paciente hacia el tratamiento.
Othmer y Kaiser (2000)
Lee, Cho, Ku, Kim, Lee, Kim y Kim (2001)
20 Adolescentes: Todos presentan impulsividad y sospecha de TDAH Creacin de dos grupos: Grupo RV (10 sujetos) Grupo Control : Sin RV(10 sujetos)
Los participantes fueron evaluados a partir de un registro EEG y a travs de CPT, dos veces en el caso del grupo RV (antes y despus de la intervencin) y una en el grupo control. El grupo de RV recibi de 10 sesiones de intervencin de 10 minutos de duracin con la herramienta de RV.
Mejora en sntomas atencionales en el grupo RV. En el grupo control se registraron menos acusados.
Cho, Ku,Jang, Kim, Lee, Kim, Lee y Kim (2002)
26 Adolescentes con dificultades de aprendizaje, desatentos e impulsivos y con sospecha de TDAH. Grupo RV: Entrenamiento cognitivo y RV con dispositivo HMD (n= 8) Grupo No-RV : Entrenamiento cognitivo (n= 9) Control (no reciben ningn tratamiento) (n=9)
Las sesiones de tratamiento tuvieron una duracin de dos semanas: 8 sesiones de 20 minutos de duracin. Los grupos RV y No-RV se evaluaron a partir CPT antes y despus de recibir el entrenamiento. El grupo control slo una vez.
La aplicacin conjunta de RV y entrenamiento cognitivo result ms eficaz para mejorar la capacidad atencional de los menores participantes. La RV inmersiva aument la motivacin hacia el tratamiento.
Cho, Kim, Shin, Lee, Lee, Kim y Kim (2004)
28 adolescentes (14-18 aos) con problemas sociales y sospecha de TDAH. Grupo RV (n=10) No-RV (n=9) Grupo Control (n=9)
Los dos grupos, RV y No-RV recibieron entrenamiento en Neurofeedback. Grupo RV (con sistema de inmersin completa HMD). Grupo No-RV (utilizacin de monitor de ordenador). Grupo control (no recibe tratamiento). Durante dos semanas, 8 sesiones de tratamiento de 20 minutos. Evaluacin de resultados a travs de CPT. 20 sesiones de Neurofeedback con RV. Los participantes fueron evaluados a travs de un CPT.
Los grupos de RV y No-RV obtuvieron mejores resultados despus del entrenamiento en comparacin con el grupo control. El grupo de RV presenta tendencia a lograr mejores resultados. Sugiere que la RV de inmersin es aplicable junto a Neurofeedback para el tratamiento de la impulsividad e inatencin.
Yan, Wan, Liu, Zong, Jiao, Yue, Lv, Yang, Lan y Liu (2008)
12 menores, 10 nios y 2 nias (8 -12 aos) con diagnstico de TDAH
Los resultados mostraron mejoras significativas tanto en relacin a control de comportamiento como en atencin. La herramienta creada no constitua una nueva modalidad teraputica, se trata de un complemento teraputico para incrementar la eficacia del tratamiento.
Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo (2009)
RV integrada en un programa de tratamiento cognitivo-conductual para el tratamiento del TDAH. Durante 10 semanas, dos sesiones semanales de 25 a 35 minutos de duracin.
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Delgado y Moreno
Teniendo en cuenta que se trata de una tecnologa de aplicacin reciente al mbito de la salud mental, las primeras investigaciones que indagan sobre la utilidad teraputica de la RV remiten, respecto al TDAH, al trabajo realizado por Othmer y Kaiser (2000) con el objetivo de analizar la eficacia del neurofeedback administrado conjuntamente con tecnologa de RV. En este trabajo participaron 120 nios con diagnsticos diferenciados: epilepsia, trastornos del estado de nimo y TDAH. Los resultados mostraron que el tratamiento administrado mejoraba el rendimiento cognitivo de los pacientes, aprecindose que las representaciones ms realistas de la actividad fisiolgica logradas mediante RV incrementaba el compromiso de los participantes hacia el tratamiento, as como su comprensin e implicacin en las tareas de biofeedback. A este trabajo pionero han seguido otras investigaciones con similares objetivos. Cho et al., (2004), por su parte, comprobaron la eficacia del entrenamiento conjunto enneurofeedback y RV para reducir la falta de atencin e impulsividad en un grupo de 28 adolescentes (14 18 aos). Todos presentaban problemas sociales y con sospecha de TDAH pero sin confirmar diagnstico clnico. Fueron asignados a tres grupos denominados: RV, Tratamiento Alternativo a RV y grupo control. Los dos grupos de RV y Tratamiento alternativo recibieron 8 sesiones de entrenamiento en neurofeedback que se prolongaron ms de dos semanas, mientras que el grupo control esper sin recibir ningn tipo de tratamiento durante ese mismo periodo. La diferencia entre los dos grupos experimentales consisti en el tipo de inmersin empleada, as para el grupo de RV se utiliz el sistema HMD(Head Mounted Display)de inmersin completa, mientras que para el grupo de Tratamiento Alternativo a RV se emple un monitor de ordenador con un punto de vista fijo. Los participantes fueron evaluados con una prueba de rendimiento continuo (CPT) antes y despus de la sesin de entrenamiento completo, el grupo control se evalu una nica vez. Los resultados mostraron que ambos grupos experimentales (RV y Tratamiento Alternativo de RV) obtuvieron mejores puntuaciones en el CPT despus de la sesin de entrenamiento en neurofeedback en relacin al grupo control. Adems el grupo de RV present tendencia a obtener mejores resultados, sugiriendo que la RV inmersiva poda administrarse junto a neurofeedback para incentivar la mejora de los pacientes con dificultades atencionales e impulsividad. Por otro lado, Yan et al., (2008) subrayan que el neurofeedback, como mtodo de retroalimentacin y administrado como procedimiento nico, puede resultar montono, circunstancia que dificulta la motivacin y atencin exigida a los menores de TDAH. En base a esta limitacin se decidi el empleo conjunto de neurofeedback y RV. Los participantes fueron evaluados con una prueba de ejecucin continua (IVA/CPT), habitual en las investigaciones sobre neurofeedback (Moreno et al., 2011), concluyendo que la atencin de los menores se haba fortalecido tras recibir 20 sesiones de
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entrenamiento. A juicio de los autores qued en evidencia la utilidad del sistema combinado de neurofeedback y RV en el tratamiento de nios con TDAH. Previamente, Lee et al., (2001)destacaron el carcter novedoso y los resultados obtenidos cuando la RV se empleaba como herramienta teraputica. En este trabajo se compararon los resultados obtenidos por dos grupos de 10 adolescentes cada uno con sospecha de TDAH. Todos fueron evaluados a partir del registro EEG, administrndose RV solo a 10 de ellos. Se realizaron 10 sesiones de 10 minutos de duracin. El grupo de RV fue evaluado a travs de una prueba de rendimiento continuo (CPT) antes y despus de la exposicin a la tcnica de RV. El grupo control solamente se evalu una vez con CPT. Los resultados indicaban mejora en la atencin de los menores tratados, destacando como ventajas asociadas las siguientes: a)La herramienta de RV permita desarrollar diversos entornos para tratar a los nios TDAH, b )requera menor nmero de personas implicadas en el tratamiento, c) facilitaba un progreso constante en el rendimiento de los menores durante el tratamiento evitando efectos secundarios derivados como, por ejemplo, cansancio, fatiga, etc. e d) inclua la posibilidad de administrar tratamientos multimodales que integraran RV y tcnicas de entrenamiento cognitivo con el propsito de incrementar la atencin y concentracin de los afectados. Este fue el objetivo del trabajo realizado por Cho et al. (2002) que aplicaron tcnicas de RV como parte de un programa de entrenamiento cognitivo para mejorar la atencin en tres grupos de menores. Todos los participantes presentaban algn tipo de dificultad de aprendizaje, eran desatentos e impulsivos aunque no fueron diagnosticados con TDAH. Se diferenciaron tres grupos segn la condicin de tratamiento administrada: entrenamiento cognitivo y de RV con dispositivo HMD(Head Mounted Display),slo entrenamiento cognitivo y el tercer grupo o control, no recibi tratamiento alguno. El entrenamiento se prolong durante dos semanas, siendo todos los menores evaluados con un CPT antes y despus de recibir las sesiones. Los resultados pusieron de manifiesto que la aplicacin conjunta de RV junto a entrenamiento cognitivo resultaba ms eficaz para mejorar la capacidad atencional de los menores participantes. Esta lnea de trabajo tuvo continuidad en la investigacin realizada por Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo (2009) con el propsito de implementar RV en un programa de tratamiento basado en tcnicas cognitivo-conductuales administrado a nios con TDAH. El programa consisti en aplicar tcnicas cognitivo-conductuales en un entorno escolar virtual. La duracin del tratamiento se prolong durante 16 sesiones semanales, durante las cuales se administraron al nio y su familia, tcnicas cognitivas y conductuales. Tras los resultados obtenidos se concluy que esta alternativa no constitua una nueva modalidad teraputica en s misma, ms bien se trataba de herramientas disponibles que ampliaban y complementaban las habilidades de los terapeutas encaminadas a maximizar los resultados del proceso teraputico.
Ao 2012 Volumen 8
Ms all del empleo de RV como instrumento para evaluacin e intervencin en el TDAH nuevos desarrollos avanzan para extender la Realidad Virtual hacia otros problemas y alteraciones psicolgicas, comparando no slo modalidades teraputicas, tambin efectos segn los trastornos tratados. Esta iniciativa emprendida por Rizzo, Bowerly y Buckwalter (2002) al proponer la utilidad de esta tecnologa en patologas que cursan con dificultades atencionales, esto es, lesin cerebral adquirida y en los trastornos neurodegenerativos (alzhimer, demencia vascular, etc.) ha tenido continuidad en otras investigaciones, entre ellas la realizada por Gutirrez-Maldonado et al., (2007). Estos autores aplicaronRV en el mbito escolar, comparando tres grupos de alumnos con distintas alteraciones; TDAH, fobia escolar y ansiedad antes los exmenes. Los resultados extrados permitan concluir que la RV constitua una tcnica vlida para la valoracin y tratamiento de diferentes problemas observados en el mbito escolar. Los autores aadan que su carcter intrnsecamente motivador poda resultar determinante en el incremento de la validez de los procedimientos de evaluacin y en la adhesin al tratamiento en entre la poblacin infanto-juvenil. Conclusiones: Tras el anlisis de las investigaciones publicadas en el periodo estudiado es posible extraer ciertas conclusiones de inters sobre la tecnologa de RV aplicada al Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) : Los resultados obtenidos hasta la fecha avalan la RV como instrumento de evaluacin til y sensible para la deteccin/ valoracin del TDAH. Adems de aumentar la validez ecolgica del procedimiento las investigaciones realizadas subrayan la influencia de esta herramienta para aumentar la atencin y concentracin de los menores con dficits atencionales, aspecto que cobra ms importancia cuanto ms inmersiva resulta la tcnica. Con la aplicacin de RV se produce un incremento en el control de las situaciones ambientales, aspecto deseable tanto en el mbito de la evaluacin como en los programas de tratamiento. La RV posibilita recrear ambientes (entornos virtuales) que se aproximan a la realidad, esencialmente aulas escolares, permitiendo la exposicin del menor a la situacin natural en vivo. Esta circunstancia contribuye a reducir los costes teraputicos y temporales exigidos a los tratamientos administrados en TDAH. La RV incentiva autoentrenamiento y sobreprendizaje. Tras varios ensayos el paciente aprende las habilidades para afrontar las situaciones que acontecen fundamentalmente, en el contexto escolar.
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Los entornos virtuales desarrollados hasta la fecha reflejan el entorno escolar, pretendiendo mayormente reducir los dficits atencionales caractersticos de los nios con TDAH y aumentar su rendimiento acadmico. Las aplicaciones teraputicas de RV en TDAH se relacionan con el tratamiento de neurofeedback y las terapias conductuales-cognitivas. Referencias American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 ed. Rev.) Washington, DC: APA. Anton, R., Opris, D., Dobrean, A., David, D. y Rizzo, A. (2009). Virtual Reality in the rehabilitation of attention deficit/hyperactivity disorder. Instrument construction principles. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 9(2), 235-246. Bauminger, N., Gal, Goren-Bar, D. (eds.) (2007). Enhancing social communication in highfunctioning children with autism through a co-located interface. 6th Int Workshop on Social Intelligence Design, Trento. Bioulac, S., Lallemand, S., Rizzo, A., Philip, P., Fabrigoule, C. y Bouvard, M. P. (2012) Impact of time on task on ADHD patients performances in a virtual classroom. European Journal of Paediatric Neurology, 16(5). 514 521. Botella, C., Baos, R., Perpi, C. y Ballester, R. (1998). Realidad virtual y tratamientos psicolgicos. Anlisis y Modificacin de Conducta, 24, 5-26. Botella, C., Villa, H., Baos, R.M., Perpi, C. y GarcaPalacios, A. (1999). The treatment of claustrophobia with Virtual Reality: Changes in other phobic behaviors not especifically treated.. Cyberpsychology and Behavior, 2 (2), 135-141. Bryanton, C., Bosse, J., Brien, M., McLean, J., McCormick, A. y Sveistrup, H. (2006). Feasibility, motivation, and selective motor control: virtual reality compared to conventional home exercise in children with cerebral palsy.CyberPsychology & Behavior, 9(2), 123 128. Carr, M. y England, L. (1995). Simulated and Virtual Realities. London: Taylor & Francis. Cho, B. H., Kim, S., Shin, D. I., Lee, J. H., Lee, S. M., Kim, I. Y. y Kim, S. I. (2004). Neurofeedback training with virtual reality for inattention and impulsiveness.CiberPsychology & Behavior, 7(5), 519 526.
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Gerardo Herrera, Xavier Casas, Javier Sevilla, Luis Rosa, Carlos Pardo, Javier Plaza Universidad de Valencia Rita Jordan Universidad de Birmingham Sylvain Le Groux Universidad Pompeu Fabra
Pictogram Room : Aplicacin de tecnologas de interaccin natural para el desarrollo del nio con autismo
Resumen
El pictogram room es un conjunto de video juegos educativos para nios y adultos con trastorno del espectro del autismo (TEA). Se han tenido en cuenta aspectos como la msica y el aprendizaje estructurado en el diseo de los juegos. Numerosos estudios indican que el uso de estas estrategias mejora el resultado del aprendizaje en personas con TEA. Para definir los objetivos educativos del proyecto han sido consideradas dificultades especficas de reas claves del desarrollo: lenguaje corporal, atencin conjunta e imitacin. Hemos usado el extenso conocimiento existente sobre la forma de proporcionar apoyos efectivos a estas personas, a travs de la estructura visual y la msica, para crear una propuesta pedaggica dirigida a superar estas dificultades sacando partido de sus puntos fuertes y de las nuevas tecnologas. Palabras clave: Autismo, lenguaje corporal, tecnologa, realidad aumentada, juegos. Recibido:21/11/2012Aceptado:18/12/2012 Introduccin Numerosos estudios han evidenciado que el sentido visual es el mejor preservado en los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) y que incluso conceptos que habitualmente no evocan imgenes visuales, activan reas visuales supuestamente destinados al procesamiento visual de la corteza parietal y occipital en estas personas (Kana et al., 2006, Gaffrey et al, 2007). En consonancia con estos hallazgos, diferentes trabajos apuntan que mayora de las personas con TEA son pensadores visuales en vez de verbales (Grandin, 1995; Jordan y Riding, 1995) y los programas ms comunes de intervencin en TEA, como el TEACCH (Mesibov y Howley 2010) y el PECS (Frost y Bondy, 2002) utilizan sobre todo aprendizaje mediado visualmente, si bien pueden ser adaptados a otras modalidades sensoriales o complementados con ellas. Por otra parte, varios estudios sealan la msica como un buen complemento para los apoyos visuales y una herramienta eficaz para fomentar la atencin conjunta (Reitman, 2005), como refuerzo educativo (Standley, 1996), para fomentar conductas comunicativas (Edgerton, 1994), para el desarrollo del lenguaje, los conceptos cognitivos, las habilidades motoras y la conducta en programas de intervencin temprana (Standley y Hughes 1996), para aumentar el reconocimiento de palabras, identificacin de iconos, conceptos dibujados, habilidades pre-verbales en intervencin temprana (Register, 2001), como facilitador y reforzador para incrementar la respuesta verbal en nios con una comuniDatos de contacto: Javier Sevilla Javier.Sevilla@uv.es Instituto de Robtica C/Catedrtico Jos Beltrn 2 46980 Paterna (Valencia) (+34) 963543573
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cacin verbal limitada (Braithwaite y Sigafoos, 1998), para organizar y estructurar la informacin (Claussen y Thaut, 1997) y para fomentar las interacciones y las relaciones sociales (Ulfarsdottir y Erwin, 1999). Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones (TIC) son cada vez ms usadas en la intervencin educativa de los TEA, contndose con herramientas multimedia y de realidad virtual para el desarrollo de habilidades sociales (Golan y Baron-Cohen, 2006; Parsons, Mitchell y Leonard, 2005) para el desarrollo del juego de ficcin (Herrera et al., 2008) para el desarrollo de la comunicacin (Miller et al., 2006), por citar tan slo algunos ejemplos. En una exploracin de los informes de padres, profesores, terapeutas e investigadores Hart (2005) encontr una alta afinidad por los ordenadores en los nios con autismo. Actualmente, aunque es posible trabajar en otras modalidades sensoriales, la mayora de dispositivos y aplicaciones de enseanza asistida por ordenador tienen su principal componente en el canal visual y en el auditivo. Si consideramos los estudios citados anteriormente relacionados con los apoyos visuales y con la msica, resulta evidente que utilizar tecnologas que combinen ambos factores puede suponer una importante oportunidad para proporcionar apoyos efectivos. La Realidad Aumentada, es un campo de investigacin de las TIC, que desarrolla tecnologas que combinan la informacin que percibimos del mundo real con informacin generada por ordenador, en tiempo real. Recibe este nombre por combinar informacin real con elementos grficos aadidos. En un trabajo anterior (Herrera, Jordan y Gimeno, 2006), analizamos las ventajas e inconvenientes de esta tecnologa en las personas que presentan TEA con y sin discapacidad intelectual.
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Las tecnologas evolucionan muy rpidamente y desde aquel trabajo se han venido desarrollando tambin lo que se denominan tecnologas de interaccin natural, aquellas en las que la persona se sirve de su propio cuerpo y de gestos naturales para interactuar con el ordenador, no siendo necesaria la manipulacin de ningn dispositivo (teclado, ratn, joystick, control remoto) para manejar la informacin digital y as interactuar con el dispositivo tecnolgico. Los principales desarrollos de esta tecnologa se han realizado con fuentes abiertas lo que permite una rpida difusin y fcil acceso a la misma por la comunidad investigadora y de desarrollo de aplicaciones informticas (http://www.openni.org/). Para dar soporte a dicha tecnologa han aparecido en los ltimos meses diferentes dispositivos que, conectndose a un ordenador o a una videoconsola, permiten al usuario interactuar de forma natural con las aplicaciones informticas y videojuegos (Microsoft Kinect, Asus Xtion Pro, etc). Descripcin del proyecto Origen La experiencia diaria de los profesionales de intervencin educativa en autismo demuestra que la mayora de las personas con autismo puede aprender a utilizar pictogramas en una variedad de situaciones, que incluyen tanto la comunicacin expresiva a travs de tarjetas que utilizan para pedir algo (como en el sistema PECS citado anteriormente), como el uso de agendas, horarios y otro tipo de apoyos visuales (propios, por ejemplo del programa TEACCH ya citado). Sin embargo, el hecho de que utilicen los pictogramas y los asocien adecuadamente a determinadas situaciones, tareas o a su propia intencin comunicativa no significa que realmente comprendan lo que est representado grficamente dentro de los mismos. La experiencia de numerosos profesionales que trabajan diariamente con personas con autismo nos indica que, cuando se modifica mnimamente el pictograma, en muchas ocasiones dejan de reconocerlos. Cambios menores Figura 1. Ejemplo de pictograma de beber (Fuente: Arasaac)
como variaciones en el color de fondo, modificaciones en el trazo de los dibujos o variaciones en los tamaos de las diferentes partes del dibujo, pueden suponer una barrera que impida el reconocimiento del pictograma. Este hecho nos hace pensar que, en dichos casos, las personas con autismo pueden estar simplemente memorizando una determinada agrupacin de colores, formas y tamaos sin llegar a ver, en ejemplo de la figura anterior, que se est representando a una persona mediante un mueco y que esta persona se encuentra sosteniendo un vaso de agua que a su vez es representado mediante otro elemento visual, encontrndose ambos relacionados y contenidos dentro de una accin o gesto. Ante esta dificultad, en uno de los estudios citados anteriormente (Herrera, Jordan y Gimeno, 2006) se desarrollo un primer prototipo en el que se contaba con una pantalla en la que se proyectaba, en tiempo real, la imagen de una persona y de su entorno a modo de espejo. Sobre esta imagen real se superponan imgenes creadas por ordenador, segn la posicin indicada por un sistema de marcas infrarojas, que supona una restriccin muy importante ya que el usuario tena que vestir dichos elementos con el fin de que el sistema conociese en cada instante la posicin de cada una de las partes de su cuerpo. Cmo puede observarse en la figura, a la imagen real de la persona, se superponan imgenes creadas por ordenador: como el esquema corporal de la persona, el pictograma de beber agua y el pictograma de vaso; a fin de que la propia persona con TEA representara el pictograma de beber agua y pudiera acceder a dicha representacin de una forma totalmente visual. Con este demostrador, que no fue utilizado con personas con autismo sino nicamente para valorar la viabilidad de ciertos planteamientos pedaggicos, se dio comienzo a una lnea de investigacin que enseguida evolucion hacia el proyecto Pictogram Room, liderado por el Grupo de Autismo y
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Herrera, Casas, Sevilla, Rosa, Pardo, Plaza, Jordan y Le Groux
Artculo Monogrfico Pictogram Room : Aplicacin de tecnologas de interaccin natural para el desarrollo del nio con autismo
Figura 2. Imgenes del prototipo de Realidad Aumentada
Dificultades de Aprendizaje de la Universidad de Valencia y en el que colaboran la Universidad de Birmingham, la Universidad Pompeu Fabra. Las asociaciones Autismo Burgos y Autismo vila colaboran en la validacin del los diseos pedaggicos del proyecto. Se trata de una iniciativa impulsada por la Fundacin Orange y que tambin cuenta con la financiacin del Programa Avanza Ciudadana (Ministerio de Industria Comercio y Turismo). Diseo pedaggico Como principal objetivo del proyecto Pictogram Room se plante la realizacin de un diseo pedaggico que potencialmente permitiese abordar las dificultades de las personas con autismo que presenten una mayor afectacin en el nivel de desarrollo de sus capacidades. En este sentido, utilizando los apoyos visuales, la msica y criterios de jugabilidad que favorezcan una buena disposicin y motivacin del usuario para el aprendizaje, se abordaron aspectos de intervencin como el autoreconocimiento, la atencin conjunta, la comunicacin y las relaciones con los dems. Autoreconocimiento y desarrollo del esquema corporal Uno de los principales objetivos abordados es el del autoreconocimiento (Rosa et al, 2010) y el desarrollo del esquema corporal. Las personas con autismo y discapacidad intelectual son las que tienden a mostrar de forma ms evidente una falta de sentido de s mismas (Ferrari y Wendy, 1983). Uno de los procedimientos experimentales ms utilizados para estudiar el desarrollo de la autoconciencia o sentido del s mismo, en los nios pequeos de desarrollo tpico, ha sido el uso del procedimiento del autorreconocimiento en el espejo o prueba de la marca (Amsterdam, 1972; Bertenhal y Fisher, 1978; Lewis y Brooks, 1978). En este procedimiento, se le marca al
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nio su nariz con un poco de maquillaje y entonces se le pone frente al espejo. Si el nio se dirige a tocar su nariz, ms que el espejo, se considera que ha demostrado autorreconocimiento. Aplicando este paradigma, Ferrari y Matthews (1983), hallaron que cerca de la mitad de las personas con autismo que participaron en su estudio no presentaban de forma clara un reconocimiento de s mismas. Adems, estos autores establecen una fuerte relacin entre la falta de autorreconocimiento en las personas con autismo y su edad mental. Es decir, las personas con autismo que no mostraron un autorreconocimiento frente al espejo eran aqullas que tenan una edad mental inferior al nivel de desarrollo en el que los nios de desarrollo tpico se reconocen a s mismos. Por tanto, el nivel de desarrollo cognitivo alcanzado por el nio parece ser un aspecto clave para desarrollar la habilidad de reconocimiento del uno mismo. Diversos estudios evolutivos, parecen coincidir en que la edad en la que aparece, en los nios de desarrollo tpico, un reconocimiento definitivo de su reflejo en el espejo se sita en torno a los 18 y 24 meses (Bertenthal y Fischer, 1978; Lewis y Brooks, 1979); no apareciendo dicho reconocimiento antes de los 15 meses. Segn Michael Lewis, todos los nios alcanzan esta capacidad de reconocimiento visual a los 24 meses; excepto los nios con autismo y/o otras alteraciones del desarrollo que no alcanzan la edad mental mnima de 15-18 meses. De esta forma, de acuerdo a las potencialidades descritas ms arriba acerca del uso de la RA, los usuarios a los que, a priori, estra dirigido Pictogram-Room seran aquellas personas con autismo y discapacidad intelectual que no muestran un claro reconocimiento visual de s mismos en el espejo y que poseen una edad mental en torno a los 15-18 meses. No obstante, ser el criterio de ausencia o dificultades en el reconocimiento de s mismos el prioritario, frente al de la edad mental, pues como sabemos la secuencia de adquisicin de habilidades no siempre es la misma en el autismo que en el desarrollo tpico.
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Tambin se abordar la diferenciacin de uno mismo con respecto a los dems, en el que las personas con autismo muestran muchas dificultades (Ferrari y Wendy, 1983; Goldfarb, 1967 y 1970; Hobson y cols., 2006; Mahler, 1952; Russell y Jarrold, 1999). A este respecto, en los juegos educativos del Pictogram Room se superpone, en tiempo real, el dibujo del esquema corporal a la persona que se mira al espejo, de forma que los movimientos del dibujo del esquema corporal se correspondan con los del usuario. De esta forma, se ofrece al usuario con autismo una representacin visual y esquemtica de su propio cuerpo en todo momento, que se mueve y responde segn los movimientos y las acciones del usuario. La superposicin del dibujo del esquema corporal tambin es empleada, cuando se interacta con otras personas, para trabajar la diferenciacin de la persona con autismo de las otras personas, a travs de estmulos discriminativos del dibujo del esquema corporal de cada uno (p. ej color, tamao, textura). Adems, la RA tambin nos permite aumentar la saliencia de las reacciones causa-efecto que se producen en el ambiente a travs de variaciones visuales como cambio en la intensidad de la luz, coloreado, difuminado, distintas texturas, etc. Juegos educativos disponibles en Pictogram Room La primera versin del proyecto Pictogram Room se public en marzo de 2012 y que estar disponible a travs de http:// www.pictogramas.org, incorpora un total de cuarenta juegos educativos organizados en torno a dos dimensiones del desarrollo: el conocimiento del esquema corporal y las posturas. Posteriores versiones darn continuidad a esta lnea pedaggica incluyendo otros juegos educativos relacionados con la atencin conjunta, la imitacin y la comunicacin. Los diferentes juegos se han agrupado en torno a diferentes dimensiones de trabajo que se relacionan con dimensiones del desarrollo del nio. A modo de ejemplo, veremos la denominada El Cuerpo. En esta escalera se cuenta con varios conjuntos de actividades que han sido diseadas para favorecer el desarrollo del esquema corporal. Con este conjunto de juegos frente al espejo se pretende que el participante aumente gradualmente la atencin hacia las diferentes partes del cuerpo y el mueco que lo representa. En todos los juegos el educador ha de asistir al participante, adems de asumir tambin su funcin dentro del juego. Cuenta con cinco subgrupos en los que se trabajan diferentes conceptos como moverse en el que se fomenta la comprensin de las relaciones causa-efecto vinculadas al movimiento corporal, tocar en el que el usuario ha de fijar su atencin en sus manos para poder avanzar en los juegos, mis fotos en las que se toman una serie de instantneas sobre s mismo que despus el participante tendr que discriminar frente a otras fotografas de otras personas, mi mueco en el que toma contacto por primera vez con el pictograma que lo representar y por ltimo partes de mi cuerpo que veremos a continuacin con mayor detalle.
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Figura 3. Captura de pantalla de la web del proyecto, donde se ven los juegos educativos El cuerpo
Cada uno de los subgrupos de cada una de las dimensiones cuenta con cuatro actividades que, aumentando gradualmente la complejidad, trabajan sobre diferentes conceptos (de forma que cada escalera cuenta con un total de 20 juegos educativos). As ocurre con el ltimo subgrupo de El Cuerpo, que consta de cuatro juegos. En el primer juego partes de mi cuerpo el participante ha de mover rpidamente las diferentes partes de su cuerpo con el fin de poder ir avanzando. El segundo es similar pero en esta ocasin se puede trabajar con un fondo plano, similar al que se utiliza en las cartulinas con pictogramas, sobre el que aparece un mueco gris al que se le van coloreando las diferentes partes del cuerpo que el usuario ha de mover para avanzar en el juego. En el tercer ejercicio el usuario cuenta con un pictograma gris que lo representa y que ha de conseguir colorear tocando con las diferentes partes de su cuerpo cubos de pintura que van apareciendo y que son especficos para cada parte del cuerpo. En solitario o compitiendo con el educador, supone una forma ldica de aprender el esquema corporal. Por ltimo, el escaln lluvia para colorear consiste en el clsico juego de los marcianos en el que, en esta ocasin, llueven pictogramas en los que se ilumina una parte del cuerpo. El participante ha de ir cogiendo aquellos que le faltan para completar el color de su cuerpo. Desde la web del proyecto, cada usuario del proyecto, puede crear varios alumnos, y para cada alumno configurar los diferentes elementos que aparecen en los juegos, como pueden ser vdeos, imgenes o sonidos. Adicionalmente, puede verse la evolucin del alumno, adems de desbloquear las actividades que se crean oportunas. Esta configuracin se actualiza de forma automtica cada vez que se inicializa la aplicacin.
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Figura 4: Juego Partes de mi mueco con fondo de vdeo en tiempo real
Conclusin El presente texto presenta alguna de las potencialidades que la realidad virtual ofrece para mejorar la atencin a personas diagnosticadas con trastornos del espectro autista. La hibridacin de nuevas tecnologas e intervencin teraputica abre nuevas opciones de tratamiento, que pueden preverse muy prometedoras. No obstante, ser la investigacin emprica la que dictamine la pertinencia (eficacia, eficiencia y efectividad) de programas como el descrito. Por ello, el siguiente paso lgico consistir en recabar informacin sobre los resultados derivados de su implementacin. Referencias Amsterdam, B. (1972) Mirror self-image reactions before age two. Developmental Psychobiology, 5, 297305 Bertenthal, B.I., y Fischer, K.W. (1978) The development of self-recognition in the infant. Developmental Psychology, 14, 44-50 Braithwaite, M., y Sigafoos, J. (1998). Effects of social versus musical antecedents on communication responsiveness in five children with developmental disabilities. Journal of Music Therapy, 35, 88104.
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Artculo Regular Predictores del pensamiento referencial: anlisis de sujetos clnicos y controles
Juan Francisco Rodrguez Testal Instituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Roco/CSIC/Universidad de Sevilla (Espaa) Universidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos, Sevilla (Espaa) PhD, Mara Cristina Senn Caldern Universidad de Cdiz. Servicion de Atencin Psicolgica. Puerto Real, Cdiz (Espaa) Salvador Perona Garceln Instituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Roco/CSIC/Universidad de Sevilla (Espaa) Universidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos, Sevilla (Espaa) Miguel Ruiz Veguilla Instituto de Biomedicina, Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Roco/CSIC/Universidad de Sevilla (Espaa) MD. Eduardo Fernndez Jimnez Universidad de Sevilla. Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos, Sevilla (Espaa)
Resumen
Antecedentes: El pensamiento referencial (PR) es una caracterstica comn de la actividad mental humana. En psicopatologa, el PR se suele asociar a las psicosis. Este estudio analiza las diferencias en PR (auto-referencias, AR) entre una muestra clnica y de control. Se identifican variables que predicen el PR. Mtodo: 120 adultos (70 pacientes, y 50 controles de poblacin general), edad media: 34.49 aos (DE: 10.63); 60% mujeres. Resultados: El nmero de AR entre los pacientes, especialmente entre los diagnosticados de psicosis, fue significativamente mayor que entre los controles. No hubo diferencias significativas en el PR de pacientes con diagnsticos del Eje II, o con diagnsticos en diferentes ejes. Las variables predictivas de AR son: pensamiento psictico (inventario de personalidad MCMI-II, trastornos del pensamiento), desorganizacin conceptual (escala psiquitrica BPRS), edad, y vulnerabilidad para las alteraciones anmicas (escala DAS). Estas variables de estado y rasgo representaron el 56.4% de la varianza del PR. Conclusiones: Hubo ms diferencias entre pacientes y controles en frecuencia de AR que de contenido (el PR tiene lugar en un continuo). El PR puede ser tanto una manifestacin de estado (con un efecto aditivo de psicopatologas), como de rasgo (caracterstica de los procesos psicticos y posiblemente asociado a la vulnerabilidad para las alteraciones anmicas). Palabras clave: pensamiento referencial, autorreferencias; psicosis; predictores clnicos; predictores de vulnerabilidad. Recibido:07/06/2012Aceptado:11/11/2012 Introduccin El pensamiento referencial (PR) consiste en autoatribuciones (o autorreferencias, AR) sobre lo que sucede en el entorno (sucesos, objetos, otras personas). Se sobreinterpretan miradas, gestos o acciones de otras personas en el sentido de que me observan, critican, se ren o me culpabilizan de alguna accin (American Psychiatric Association, 2000). El desarrollo del PR es un proceso natural que contribuye a dar significado a nuestras experiencias en la relacin con los dems. Las interacciones sociales y las emociones autorreferenciales como la vergenza o la culpa regulan el desarrollo
Datos de contacto: Jos Francisco Rodrguez Testal E-mail: testal@us.es Director del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos Universidad de Sevilla
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del autoconcepto. Incrementan la consciencia del punto de vista propio y de los dems, y sirve como base para atribuir contenido proposicional a los estados mentales de los otros (teora de la mente) (Zinck, 2008). Como proceso cognitivo, el PR destaca durante la adolescencia por la emergencia de preocupaciones acerca del aspecto y la apariencia, la constante hetero o autoevaluacin, la mayor participacin social e implicacin emocional en la misma. Hombres y mujeres muestran PR (o autorreferencias, AR) con una frecuencia similar (Lenzenweger, Bennett, & Lilenfeld, 1997), sobre todo cuando las personas se enfrentan a situaciones cargadas emocionalmente. El PR se relaciona con el esfuerzo natural humano por dar significado a la experiencia emocional y social. Se considera que el denominado pensamiento intuitivo (estilo de procesamiento rpido, holstico y asociacionista) correlaciona positivamente con las AR, y predice el PR por su relacin con el afecto positivo. Cuando las cosas van bien, las AR puede desempear un papel en la afirmacin de que la vida tiene
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sentido, independientemente de si el contenido de los pensamientos no es racional o intuitivo (King & Hicks, 2009). En la psicopatologa, las AR se relacionan con los trastornos psicticos; tambin se observan AR moderadas en el trastornos paranoide de la personalidad, el trastorno esquizotpico de la personalidad, en la fobia social (Meyer & Lenzenweger, 2009), as como en otros trastornos (ej., trastorno dismrfico corporal o el trastorno de personalidad por evitacin). Las AR inestables (autocentrismo) se consideran relevantes en el diagnstico psicopatolgico, sobre todo en los casos de psicosis (Gross, Huber, Klosterktter, & Linz, 2008). Las AR representan sntomas atenuados de psicosis, consideradas entre los criterios de riesgo ultra-alto y sntomas bsicos, ambos con un ndice significativo de transicin a la psicosis (SchultzeLutter, Ruhrmann, Berning, Maier, & Klosterktter, 2010). La presencia reducida de AR se observa en la fase residual de la esquizofrenia, y de manera especial junto con otros indicadores prodrmicos (Wong et al., 2012). De este modo, las AR representan un indicador predictivo esencial para una intervencin psicolgica precoz. Los investigadores consideran el PR como un indicador de propensin a la psicosis, y algunas formas de AR (acerca de la observacin: me miran) ms relacionadas con otros sntomas psicticos como las alucinaciones y los delirios persecutorios, que otras AR (sobre la comunicacin: hablan o cuchichean acerca de m) (Startup, Sakrouge, & Mason, 2010). Freeman (2007) plantea las AR como un indicador del desarrollo delirante en personas con ansiedad y sensibilidad interpersonal excesivas. Para alcanzar la consideracin de dicho trastorno, la intencionalidad atribuida va de la amenaza ligera a la ms severa. Con todo, el PR no es sinnimo de paranoia (Cicero & Kerns, 2010). Se ha sealado una referencialidad negativa que indica una amenaza para el self (estara relacionada con la paranoia), y otra positiva. Se plantea que el pensamiento referencial podra depender de algn mecanismo comn, como la saliencia aberrante (Kapur, 2003), moderado por los niveles de autoestima; el proceso puede conllevar AR positivas (elevada autoestima) o negativas (baja autoestima) (Cicero & Kerns, 2011). De acuerdo con Lenzenweger (2006), el PR, la ideacin mgica, y las alteraciones perceptivas integran el constructo de esquizotipia, una organizacin de personalidad que tiene que ver con una propensin latente para la esquizofrenia. El PR puede considerarse un aspecto de la esquizotipia positiva porque abarca cognicin delirante atenuada. Esta esquizotipia positiva parece estar ms relacionada con los dficits de la teora de la mente que con el concepto global de esquizotipia (Gooding & Pflum, 2011). El procesamiento autorreferencial es automtico, por lo que las personas que sufren delirios paranoides muestran un umbral descendido del control automtico sobre la informacin autorreferente. El estado de nimo desempea un papel rele- 48 -
vante en este contexto, y resalta la importancia de los sesgos cognitivos atribucionales (ej., sesgo autosirviente) para salvaguardar la autoestima de la persona. As, un sesgo externalizante (y personalizante) permite culpar a otros de los propios fracasos (Diez-Alegra, Vzquez, Nieto-Moreno, Valiente, & Fuentenebro, 2006; Bentall, Corcoran, Howard, Blackwood, & Kinderman, 2001;Wing, Cooper, & Sartorius, 1974), referida esta forma de PR (relacionada con el nimo depresivo y los sentimientos de vergenza) como culpa. En suma, el PR tiene un sentido defensivo elevado del s mismo (un rasgo o sensibilidad), una implicacin afectiva importante (reactividad), y trata de la relevancia que otorgamos a los dems (reactividad universal a los estmulos sociales). Aunque el PR es reconocido desde hace mucho tiempo, hay escasez de datos empricos en este mbito, especficamente con poblaciones clnicas. Los objetivos de este estudio fueron 1) analizar las diferencias (cuantitativas y cualitativas) en el PR (o AR) entre muestras clnicas y controles, e 2) identificar variables de vulnerabilidad, sociodemogrficas, y disposicionales que predicen el PR. Predijimos un continuo en el PR entre pacientes y controles que poda identificarse sobre la base de la medida cuantitativa (AR) y el anlisis cualitativo (contenido de las AR). Hipotetizamos, primero, que habra diferencias cuantitativas entre los pacientes y los controles (una puntuacin ms alta en los pacientes), pero no habra ninguna diferencia cualitativa entre pacientes y controles en cuanto a su contenido (AR reactividad universal a los estmulos sociales). Como condicin diagnstica, el PR es un precursor o sntoma de la psicosis, especialmente como indicador de la esquizotipia positiva, de desorganizacin, rasgos de defensas cognitivas o de sensibilidad. Por lo tanto, como una segunda hiptesis, las AR seran mayores entre los pacientes psicticos. Relacionado con lo anterior, la tercera hiptesis predice que habr mayores puntuaciones en AR entre los pacientes del grupo A de trastornos de personalidad, es decir, aquellos pacientes ms prximos al espectro psictico. En relacin con el continuo PR (y los componentes de estado y rasgo), la cuarta hiptesis predice que habra diferencias cuantitativas entre el diagnstico en el eje I, II, o ambas (las puntuaciones ms altas en el diagnstico de los dos ejes), los participantes con antecedentes psicopatolgicos o no (una puntuacin ms alta en los participantes con historia), y con o sin el uso de medicacin psicotrpica (una puntuacin ms alta en los participantes con medicacin). Tambin sugerimos, como quinta hiptesis, que el PR es un factor de vulnerabilidad cognitiva (rasgo o sensibilidad) vinculado al estado de nimo. Mtodo Participantes Un total de 120 sujetos (60% mujeres) procedentes de Sevilla, sur de Espaa, participaron en el estudio. Los pacientes (n =
Rodrguez, Senn, Perona, Ruiz y Fernndez
70, 58%) procedieron de una clnica psicolgica privada y esta submuestra incluy 25 varones y 45 mujeres (rango de edad, 1958; media de edad, 35.2, desviacin estndar, DS = 10.5). El grupo de control (n = 50, 42%), incluy a 23 varones y 27 mujeres (rango de edad, 1861; media de edad, 33.5 aos, DS = 10.8). A todos los participantes se les inform de los objetivos del trabajo y dieron su consentimiento por escrito. En la Tabla 1 se presentan las medidas generales de comparacin entre pacientes y controles. Los anlisis muestran que no hay diferencias estadsticamente significativas entre las
mos y posturas; negativismo; negligencia; comportamiento bizarro; hiperactividad motora; distraibilidad; retardo motor; afecto aplanado; abandono emocional. Se valora en una escala de 7 puntos, en la que las puntuaciones bajas en la BPRS refleja ausencia de sintomatologa, y las puntuaciones ms elevadas, indican psicopatologa severa. La escala tiene validez de constructo para el seguimiento de indicadores esquizofrnicos (Andersen, 1989). Se ha validado para poblacin espaola con indicadores de fiabilidad alpha (.59 a .70) y fiabilidad retest (.70) (Peralta, Martn, & Cuesta Zorita, 1994).
Tabla 1. Estadsticos descriptivos: sexo, estado civil, edad, estatus sociodemogrfico, sinceridad (EPI), y duracin de sntomas (meses; slo pacientes) Variables Grupo; n (%) Estadsticos gl p Pacientes Sexo Estado civil Soltero(1) Casado/viviendo en pareja(2) Viudo(3) Divordiado/Separado (4) Edad Estatus sociodemogrfico (SDS) Sinceridad (S-EPI) Duracin de los sntomas (meses) Varones(1) Mujeres(2) 33 (47.14) 27 (38.57) 1 (1.43) 9 (12.85) Media(DT) 35.21 (10.50) 35.82 (18.82) 7.87 (0.94) 41.64 (72.79) 52.97 (67.88) 33.48 (10.83) 32.20 (21.70) 7.56 (0.99) 26 (52) 24 (48) 0 (0.0) 0 (0.0) t 0.880 0.976 1.741 0.652 118 118 118 68 .381 .331 .084 .516 7.893 3 .048 Varones(1) Mujeres (2) 25 (35.7) 45 (64.3) Controles 23 (46) 27 (54) 2 = 1.286 Frecuencia (%) 1 .257
variables seleccionadas para la equiparacin de los grupos de participantes. Se dio homogeneidad de varianza en todas las variables (edad: 0.036; SDS: 0.399; sinceridad: 2.642; y duracin de los sntomas -comparacin hombres-mujeres-: 1.94, FLevene p > .05). Instrumentos Los sujetos completaron una prueba autoadministrada inicial que identificaba el estatus sociodemogrfico (SDS) (Hollingshead, 1975), enfermedades actuales, antecedentes psicopatolgicos, historia y duracin de los sntomas, tratamientos psicofarmacolgicos, y consumo de otras drogas. Escala breve de valoracin psiquitrica, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Lukoff, Liberman, & Nuechterlein, 1986). La BPRS es una medida de 24 tems con el fin de determinar la presencia y severidad de los sntomas psicopatolgicos: suspicacia; contenido inusual de pensamiento; grandiosidad; alucinaciones; hostilidad; preocupaciones somticas; ansiedad; depresin; culpa; elacin; suicidio; desorganizacin conceptual; excitacin; tensin; manieris- 49 -
Inventario de ansiedad de Beck, Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). El BAI es un inventario autoinformado de 21 preguntas (de 0 a 3) utilizado para evaluar la intensidad de los sntomas de ansiedad (principalmente fisiolgicos). Se ha informado de fiabilidad (alpha, .93) y se ha validado para poblacin espaola (Magn, Sanz, & Garca-Vera, 2008). Inventario de depression de Beck, Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Versin espaola de Vzquez & Sanz (1999). El BDI es un inventario autoinformado de 21 preguntas (0 a 3) que evala la intensidad de los sntomas depresivos, con indicadores de fiabilidad (alpha, .83, y retest que van de .60 a .72) y validez (convergente y discriminante) para poblacin espaola. Cuestionario Pennsilvania de preocupacin, Penn State Worry Questionnaire (PSWQ ) (Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990). El PSWQ es un cuestionario de 16 tems (1 a 5) que valora la preocupacin o ansiedad cognitiva. En poblacin espaola, se ha indicado consistencia interna (.90); fiabilidad retest, .82, y validez (convergente y discri-
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minante) con rangos que van de .44 a .67 (Sandn, Chorot, Valiente, & Lostao, 2009). Escala de actitudes disfuncionales, Dysfunctional Attitudes Scale (DAS) (Weissman & Beck, 1978). Versin espaola de Sanz & Vzquez (1994; 1993). La DAS es una escala de 40 tems (1 a 7) que evala la vulnerabilidad cognitiva a la depresin. Se ha informado de consistencia interna (.84), y validez en poblacin espaola. La escala tiene tres factores: actitudes de logro, dependencia, y autonoma. Cuestionario de salud general, General Health Questionnaire (GHQ-28) (desarrollado por David Goldberg; edicin espaola de Lobo, Prez-Echeverra, & Artal , 1986). El GHQ es un cuestionario de 28 tems (0 a 3) utilizado para valorar sintomatologa. Tiene cuatro escalas: depresin, ansiedad, disfuncin social y somatizacin. Se ha informado de fiabilidad retest para poblacin espaola (.90), y rangos de sensibilidad de 44% a 100%, y rangos de especificidad de 74% a 93%. Escala de pensamiento referencial, Referential Thinking Scale (REF) (Lenzenweger et al., 1997) La REF es un cuestionario autoinformado de 34 tems verdadero/falso sobre AR, con una consistencia interna que va de .83 a .85, una fiabilidad retest de .86 (4 semanas de intervalo), y con indicadores de validez. La escala proporciona indicadores slidos de esquizotipia (semejantes a lo que sucede con el pensamiento mgico y las aberraciones perceptivas) (entre .75 y .85 en los anlisis de componentes principales) y, en menor medida, con la ansiedad y depresin (entre .33 y .17). Startup et al. (2010) obtuvieron un indicador fuerte de validez que separaba en dos partes el PR de otros sntomas patolgicos (ej., las alucinaciones se relacionaban con las AR de observacin, mientras que las AR de comunicacin no) y un punto de corte de 6 puntos para el total de la escala. La adaptacin espaola de la escala REF alcanza una consistencia interna de .90 (.83 y .82 para cada mitad) y una fiabilidad retest de .76 (intervalo promedio de 44 das en pacientes). La validez de criterio (con relacin a la BPRS) obtuvo un punto de corte de 7 puntos para una especificidad del 66% y sensibilidad del 58% (Senn-Caldern et al., 2010). Escala de sinceridad del inventario EPI, Eysenck Personality Inventory Sincerity Scale (S-EPI) (Eysenck & Eysenck, 1990). La escala de sinceridad del EPI es una medida de autoinforme de 9 tems que cuantifica la deseabilidad social o sinceridad. Inventario clnico de Millon; Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II) (versin espaola) (Millon, 1999). El MCMI-II es un inventario de 175 tems verdadero/falso que incluye 10 escalas bsicas de personalidad (esquizoide, evitadora, dependiente, histrinica, narcisista, antisocial, agresiva-sdica, compulsiva, pasiva-agresiva, autodestructiva) y tres escalas de personalidad patolgica grave (esquizotpica, lmite, y paranoide); tambin incorpora escalas
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de control, escalas del eje I (ansiedad, somatoforme, bipolar, distimia, dependencia de alcohol, dependencia de drogas), y escalas para los trastornos ms severos del eje I (trastorno de pensamiento, depresin mayor, trastorno delirante). Diseo, procedimiento, y anlisis estadsticos Se aplic un diseo ex-post-facto, y un mtodo de comparacin de las medidas (principalmente en relacin con las AR) en funcin de las condiciones pacientes/controles y los diagnsticos generales, as como determinar variables predictivas del PR por medio de un modelo de regresin. Los pacientes se seleccionaron de forma incidental de un grupo de pacientes que reciban terapia cognitiva en una clnica psicolgica privada, entre febrero de 2008 y septiembre de 2010. El grupo de control se seleccion utilizando la metodologa de bola de nieve, lo que se hizo con dos colaboradores de la Universidad de Sevilla, en el mismo intervalo de tiempo. Un tercio de la muestra clnica fue escogida al azar para establecer la fiabilidad test-retest. Para el grupo de pacientes los instrumentos de evaluacin fueron entregados en la segunda sesin de terapia en el siguiente orden: entrevista inicial de elaboracin propia, BAI, BDI, PSWQ , DAS, GHQ-28, REF, Sinceridad del EPI, MIPS, MCMI-II. Los pacientes rellenaban estas escalas en su domicilio y las devolvan en la sesin posterior de terapia. La prueba BPRS fue aplicada en la sesin de entrevista por el profesional que lleva a cabo el proceso teraputico. Con respecto al grupo control, se administr una entrevista inicial de elaboracin propia, la escala REF de pensamiento referencial, Sinceridad del EPI y el cuestionario MIPS. Todas las pruebas se desarrollaron en formato autoinformado. Se utilizaron estadsticos descriptivos y de contraste de medias (t-test) para comparar las siguientes caractersticas de pacientes y controles: edad, estatus sociodemogrfico (SDS), sinceridad del EPI (cumpliendo el criterio de homocedasticidad, F Levene), y chi-cuadrado de Pearson para gnero x grupo (2 2) utilizando tablas de contingencia. Las respuestas a los tems de la escala REF se compararon con chi-cuadrado 2 2 y tablas de contingencia (verdadero/falso, paciente/control), con la correccin de Fisher en algunos casos. Se llevaron a cabo comparaciones de medias (t-test, F o H), con anlisis post hoc y teniendo en cuenta la homogeneidad de la varianza. En algunas comparaciones, dado el pequeo tamao de la muestra y la probabilidad del error tipo II, se aplic el contraste de Bonferroni. Para los anlisis de regresin mltiple, se utilizaron sucesivas variables de contenido similar; las que incluyeron medidas sociodemogrficas (edad, SDS), medidas clnicas (BPRS, BAI, BDI, PSWQ , y GHQ-28), medidas de vulnerabilidad (DAS global y factores), y medidas disposicionales (MCMI-II, ejes I y II). La significacin estadstica se es-
tableci para un intervalo de confianza del 95% y p < 0.05 como criterio. Los anlisis estadsticos se realizaron con el SPSS v. 15 para Windows. Resultados En la medida de PR, no hay diferencias estadsticamente significativas entre gnero o SDS (Tabla 2); de modo similar, no hay diferencias entre los grupos de edad, F (4, 115) p < .05, pero sin homogeneidad de varianza. La prueba H de Kruskal-Wallis no mostr diferencias significativas entre los grupos de edad, 2 (4, N = 120) = 8.22, p = .084. En suma, no
diferencia significativa de la presencia del contenido autorreferencial se da slo en 12 tems. Se observan diferencias significativas en las AR entre los grupos de diagnstico, F (7, 70) = 4.476, p = .0001, homoscedasticidad: FLevene = 1.505, p = .183. Cuando se excluyen las categoras con pocos casos (trastornos de la conducta alimentaria y adicciones), se aprecian de nuevo diferencias entre los grupos (con homocedasticidad), (ANOVA, Tabla 4 para 5 gl). Se dieron diferencias significativas en AR entre pacientes con trastornos psicticos y los dems grupos de diagnostico (test de Bonferroni, p < .05), excepto para los trastornos somatoformes y disociativos. La eliminacin de la categora Otras
Tabla 2. Comparaciones de medias de las variables sociodemogrficas y de grupo sobre las autorreferencias (AR) Sexo N media (DT) t /F gl p FLevene Varones(1) Mujeres(2) Estatus sociodemogrfico (SDS) (rangos) 11-17 (muy alto)(1) 18-27 (alto)(2) 28-43 (medio)(3) 44-60 (bajo)(4) 61 o ms (muy bajo)(5) Edad (rangos) 18-25 (1) 26-35 (2) 36-45 (3) 46-55 (4) 56 o ms(5) Grupo Pacientes(1) Controles(2) Significacin: * p < .05; ** p < .01 hay diferencias significativas entre los valores de AR en las categoras de edad incluso excluyendo a los sujetos de 56 aos o mayores, F (3, 116) = 1.893, p = .135, dndose el criterio de homogeneidad: FLevene = 2.681, p = .050. Como se esperaba, la puntuacin en AR de pacientes y controles fue significativamente diferente (aunque la comparacin supuso heteroscedasticidad). Las AR se dan en 13 de los 34 tems de la prueba para el 20% de los participantes, y en ms del 40% en el caso de los tems 9 y 31 (Tabla 3). Aunque las AR son ms frecuentes en pacientes que en controles, la
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48 72
5.52 (6.30) 6.35 (5.89)
0.732
118
.465
0.388
26 25 34 20 15 34 31 34 18 3 70 50
4.23 (4.18) 5.12 (5.65) 8.50 (8.03) 6.07 (5.71) 6.02 (6.04) 7.35 (6.45) 4.64 (4.35) 7.17 (7.42) 4.50 (4.20) 1.00 (1.00) 7.79 (6.72) 3.82 (4.08) 1.991 4 .100 2.77* 1.653 4 .166 2.39
3.522
118
.001
11.097**
condiciones aplicables al Eje I (que tienen el funcionamiento ms prximo al normal), no alter significativamente los resultados: F (4, 65) = 5.240, p = .001, FLevene = 1.434 (p > .05). No se dieron diferencias estadsticamente significativas en las AR de pacientes con diferentes grupos de trastornos de personalidad (basado en comparaciones no paramtricas, tabla 4). Se observaron puntuaciones destacadas en el grupo C y las ms pronunciadas en los casos clasificados en las formas no especificadas (combinaciones de trastornos de personalidad).
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Tabla 3. Porcentaje de respuestas y anlisis comparativo entre pacientes y controles para cada tem de la escala REF de pensamiento referencial Items de la escala REF % respuesta Chi-Cuadrado Ms comn en 1 31.7 22.187** Pacientes 2 13.3 6.462* Pacientes 3 21.7 15.762** Pacientes 4 8.3 7.792*! Pacientes 5 9.2 2.748! Pacientes 6 10 6.095* Pacientes 7 9.2 5.287*! Pacientes 8 24.2 1.779 Pacientes 9 43.3 6.206* Pacientes 10 18.3 0.312 Pacientes 11 19.2 1.477 Pacientes 12 16.7 1.344 Pacientes 13 10 1.524 Pacientes 14 12.5 3.311 Pacientes 15 3.3 2.956! Pacientes 16 28.3 3.944* Controles 17 6.7 0.980! Pacientes 18 21.7 9.433** Pacientes 19(R) 20 0.000 No diferencias 20 5 1.624! Pacientes 21 6.7 0.980! Pacientes 22 4.2 0.006! Pacientes 23 4.2 1.008! Pacientes 24 23.3 2.577 Pacientes 25 7.5 0.031! Pacientes 26 9.2 1.032! Pacientes 27 7.5 0.031! Pacientes 28 31.7 5.392* Pacientes 29 30 8.000** Pacientes 30 35.8 5.220* Pacientes 31 45 2.805 Pacientes 32 22.5 0.995 Pacientes 33 34.2 7.648** Pacientes 34 7.5 3.737! Pacientes Significacin estadstica: *p < .05; ** p < .01; ! = Correcin Fisher ; (R) = item inverso. No se hallaron diferencias en las AR de pacientes con trastornos del Eje I, Eje II, o en ambos Ejes (tabla 4). Sin embargo, el valor promedio en AR es ms bajo en pacientes del Eje I y ms elevado en los pacientes ubicados en ambos Ejes; los ltimos combinan diagnsticos (lo que sugiere gravedad); La diferencia entre el primer Eje y la categora combinada de Ejes no es estadsticamente significativa, t (67) = 1.908, p = .061, FLevene = 0.841, p = .362. Tomando el conjunto de la muestra, las AR de los sujetos con antecedentes de psicopatologa (M = 9.00, DS= 7.77)
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fueron significativamente mayores que las AR de los sujetos sin antecedentes (M = 5.11, DS = 5.13), t (120) = 2.49, p = .018. Dado que la mayora de los sujetos con antecedentes eran pacientes, los anlisis se repitieron para comparar pacientes y controles, con el mismo resultado (M = 10.39, DS = 7.91 vs. M = 6.21, DS = 5.66, respectivamente), t (28) = 2.53, p = .013. Se realiz un ANOVA sobre las puntuaciones en PR de pacientes en las siguientes categoras: psicopatologa actual, recada, y sin historia de psicopatologa. Los resultados
Tabla 4. Comparaciones de autorreferencias (AR) entre pacientes con trastornos diagnosticados Grupos diagnsticos del Eje I Trastornos depresivos (1) Trastornos adaptativos(2) Trastornos disociativos y somatoformes (3) Trastornos de ansiedad (4) Esquizofrenia y otros trastornos psicticos (5) Otras condiciones que pueden ser objeto de atencin clnica (6) Clusters de trastornos de personalidad (Eje II) Cluster A(1) Cluster B(2) Cluster C(3) Trastorno de Personalidad no especificado NOS(4) Diagnstico Eje I yEje II Eje I(1) Eje II(2) Ambos(3) Historia de psicopatologa Ninguno(1) Antecedentes distintos de la consulta inicial(2) Psicopatologa ya tratada con anterioridad (3) Prescripcin farmacolgica Sin psicofrmacos(1) Con psicofrmacos(2) Significacin estadstica: *p < .05; **p < .01 mostraron diferencias significativas entre dichos niveles, pero sin homogeneidad de la varianza (tabla 4). Cuando se aplicaron pruebas t para la desigualdad de la varianza, no se hallaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos (t0,1 = 0.070, t0,2 = 0.075, t1,2 = 0.121; p > .05). Se obtuvo el mismo resultado cuando se utiliz nicamente el grupo de pacientes, F (2, 70) = 6.639, p = .002, F Levene = 3.974, p < .05; ninguno de los anlisis post hoc revel una categora con valores de AR significativamente diferentes a las otras: t0,1 = 0.091, t0,2 = 0.136, t1,2 = 0.170; p > .05. Tabla 5. Anlisis predictivo del pensamiento referencial (PR) Variables significativas R2 ajustada Constante MCMI Pensamiento psictico .405 BPRS desorganizacin conceptual .464 Edad .526 DAS global .564 Para verificar los efectos de los psicofrmacos sobre las puntuaciones de la REF, se aplic una prueba de contraste de medias. Esta prueba mostr que los sujetos que tomaban psicofrmacos puntuaron ms alto en AR que aquellos que no tomaban medicacin (datos sin homogeneidad de la varianza). El mismo anlisis, dirigido slo a los pacientes, tambin revel diferencias significativas entre esos dos grupos, t (70) = 2.42, p = .020; datos sin homogeneidad de la varianza: FLevene = 8.385, p < .05. Finalmente, se aplic un anlisis de regresin mltiple por pasos para analizar las variables sociodemogrficas, clnicas, de vulnerabilidad a la depresin y disposicionales sobre el PR (AR). Segn este anlisis, se hallo que el 56.4% del total de la varianza en AR pudo ser explicado por una combinacin Beta .333 .375 -.259 .251 t -.690 2.617 3.399 -2.510 2.153 Sig. .494 .012 .002 .016 .037 n 14 13 4 20 6 5 2 1 7 6 54 3 13 92 5 23 88 32 media (DT) 6.57 (7.39) 5.23 (4.19) 7.75 (5.56) 7.35 (4.90) 18.33 (9.56) 3.20 (1.92) 15.50 (9.19) 16.00 8.71 (4.02) 10.33 (9.89) 6.68 (6.37) 9 (4.58) 10.62 (7.83) 5.11 (5.12) 16.60 (10.5) 7.35 (6.17) 4.73 (4.49) 9.56 (9.56) F/H/t gl p FLevene
5.056
.001
1.900
2.272
.518
1.834
1.929
.153
0.656
10.78
.000
6.420**
3.20
38.1
.003
17.716**
de trastornos del pensamiento o subescala del MCMI-II (40.5%), la desorganizacin conceptual o subescala de la BPRS (5.9%), la edad (6.2%), y el global de la escala DAS (3.8%) (Tabla 5).
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Discusin Como apuntaron Meyer y Lenzenweger (2009), una persona podra ser ms sensible al ambiente cercano si experimenta un trastorno psicopatolgico (Eje I o Eje II) o tiene antecedentes psicopatolgicos. Sin embargo, las diferencias (pacientes versus controles, con antecedentes o no de psicopatologa, etc.) es cuantitativa (dependiente de la frecuencia) y no cualitativa; en suma, es comn que la mayor parte de los tipos de AR sucedan tambin en controles (hay una reactividad universal a los estmulos sociales). Estos resultados confirman nuestra primera hiptesis de que hay un continuo en el PR entre pacientes y controles, identificado sobre la base de medidas cuantitativas, pero donde el contenido de las AR es cualitativamente similar. Las puntuaciones en AR son menos homogneas entre los pacientes que en el grupo control; esto ha de analizarse con cautela. Es posible que la psicopatologa sea un proceso altamente heterogneo que refleja estados y/o rasgos, y no slo una medida de rasgo de esquizotipia como Lenzenweger (2006) propuso cuando cre la escala REF. Un diagnostico o condicin psicopatolgica (estado) puede fortalecer los contenidos AR ya presentes o dificultar afrontarlos cuando empiezan a manifestarse. De acuerdo con Johns y Van Os (2001) la heterogeneidad podra evidenciar un continuo entre pacientes y la poblacin general, y entre los propios pacientes. Tambin implicara que si hacemos referencia a una expresin de la esquizotipia, las diferencias entre los pacientes, y tambin entre los controles, pueden ser menos pronunciadas y estables de lo esperado. Por otro lado, la variabilidad de las puntuaciones en el PR entre los pacientes pone de relieve la importancia de la inestabilidad de las AR como estado predelirante, un sntoma precursor (y por lo tanto una condicin latente para el desarrollo clsico del proceso psictico) (Schultze-Lutter et al., 2010) o bien un sntoma (o sndrome) de riesgo asociado a diferentes vas psicopatolgicas (McGorry, 2010). Se dieron diferencias en las AR entre los grupos de diagnstico, particularmente elevado entre los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicticos; esto confirma nuestra segunda hiptesis, es decir, que el PR es ms evidente como precursor o un sntoma de psicosis (esquizotipia positiva, desorganizacin, como rasgos de defensa cognitiva). Adems, se hallaron diferencias entre pacientes en diferentes fases del trastorno psictico: dos pacientes estaban en fase activa, dos estaban estabilizados, y el resto estaban en fase residual. Por lo tanto, el PR se desarrolla durante la fase prodrmica, alcanza su pico durante la fase activa, y desciende durante la fase residual. Durante la fase residual, la AR es un predictor til de mejora o empeoramiento, de tal manera que, en un trabajo previo, apreciamos un descenso de AR en la etapa residual y, sin embargo, una recuperacin de las puntuaciones obtenidas en la etapa de supervisin de pacientes
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psicticos, siendo necesario un aumento de la dosis de neurolptico (Rodrguez-Testal et al., 2009). Esto recalca la idea de que el PR puede ser un estado (psicopatologa) o un rasgo (fase predelirante). Algunas condiciones del Eje I, como los trastornos adaptativos y los problemas relacionales (es decir, Otras condiciones aplicables al Eje I) tienen puntuaciones en AR prximas a los controles. Otras psicopatologas, como la ansiedad, depresin, trastornos de la conducta alimentaria, etc., muestran puntuaciones marcadas en los valores autorreferenciales. Se llevaron a cabo anlisis unidireccionales para comprobar si los pacientes con trastornos de personalidad puntuaban de manera marcada; de hecho, estas condiciones clnicas pueden ser consideradas prepsicticas (especialmente del grupo A). Desafortunadamente, aunque el nmero total de diagnsticos del eje II es la muestra de este estudio (23%) representa una proporcin razonable de estos casos en un entorno clnico, no es lo suficientemente amplia para ser concluyente en los resultados. El promedio elevado en AR en pacientes del grupo A es consistente con las observaciones de Lenzenweger et al. (1997) y Meyer and Lenzenweger (2009) con respecto a los sujetos esquizotpicos y paranoides. Sin embargo, en la categora de no especificados, (combinacin de trastornos de personalidad), surge de nuevo la interpretacin de que la aditividad (condicin de severidad) apunta a las condiciones tanto de rasgo como de estado. Por tanto, no puede apoyarse definitivamente la hiptesis 3. La hiptesis 4 se confirm, lo que sugiere que puede darse una combinacin de factores de estado y de rasgo en el aumento de las AR. De este modo, los antecedentes de psicopatologa (en pacientes y controles) pueden ser un indicador de vulnerabilidad; la toma de psicofrmacos (pacientes o controles) una condicin de estado que influye en alguna medida; y tener diagnsticos en ambos ejes, puede ser un indicador de aditividad psicopatolgica tanto estado como rasgo. En los anlisis de regresin, observamos que los primeros dos parmetros estuvieron representados por variables clnicas del pensamiento psictico (rasgo o estado) (trastorno de pensamiento, MCMI-II) y desorganizacin conceptual (BPRS), lo que refleja la aparicin de sntomas positivos. El primer componente est conectado con el desarrollo de la suspicacia, desconfianza, y pensamiento distorsionado, pero no con la actividad delirante en s misma. El segundo componente, la desorganizacin conceptual, indica una ruptura de la coherencia de pensamiento (trastornos formales de pensamiento). Por tanto, la escala REF detecta la progresin de desarrollo de la psicosis. En suma, como seal Startup et al. (2010) la escala REF es til porque identifica la severidad de los trastornos psicticos. Las ltimas dos variables en la ecuacin de regresin, edad y DAS, representan dos condiciones de rasgo; la primera, relacionada con la madurez en
el desarrollo, destacando la importancia de las AR en los sujetos ms jvenes, y la segunda que indica vulnerabilidad a la depresin (posiblemente relacionada con los tems acerca de la culpa de la escala REF), lo que confirma nuestra quinta hiptesis: el PR es un factor de vulnerabilidad cognitiva (rasgo o sensibilidad) vinculado al estado de nimo (la implicacin de las variables afectivas en el desarrollo del PR). Deberan tenerse en cuenta algunas limitaciones en este estudio. Una muestra ms amplia de participantes permitira anlisis con diagnsticos ms exhaustivos en lugar de categoras globales de trastornos. Por ejemplo, la inclusin de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social (dentro de la categora de trastornos de ansiedad) puede difuminar la informacin sobre el PR, porque la actividad autorreferencial en la fobia social es continua, muy diferente del trastorno obsesivo compulsivo. Adems, aplicamos una nica medida (diseo transversal). Como se mencion ms arriba, el PR es un componente predelirante y, para poder establecer la progresin de la psicosis, al menos deberan tomarse dos medidas: una en la etapa predelirante y otra en la fase delirante. Finalmente, han de tenerse en cuenta algunas dificultades cuando se aplica la escala REF para valorar el PR. Por ejemplo, una mujer fue diagnosticada de Trastorno delirante (subtipo celotpico). Esta paciente puntu nicamente 1 en la escala REF y, sin embargo, al terminar de realizar la prueba seala: A m lo que me agobia es cuando entro en un autobs y la gente empieza a cuchichear sobre m o cuando voy por la calle y se ren en mi propia cara (sic). Se trata pues de que el PR es una actividad encubierta de difcil reconocimiento y comunicacin. Inevitablemente, un autoinforme introduce distorsiones en la obtencin de los datos. Conclusiones El hecho de que los sujetos controles y los pacientes no se diferencien en el contenido de las AR implica que hay un continuo en el proceso de desarrollo del PR. Por otro lado, nuestros datos sugieren que, en ausencia de patologa, los efectos de las AR son debilitados por los recursos internos o afrontamiento en las situaciones sociales cargadas emocionalmente. Hallamos que las personas con patologa carecen de recursos o son ms vulnerables cuando surge el esquema defensivo de las AR; esto es especialmente prevalente en las psicosis, y en pacientes con tratamientos farmacolgicos. El pensamiento referencial puede ser tanto una manifestacin de estado (su presencia en s misma tiene un efecto aditivo sobre otras patologas), y una manifestacin rasgo (una caracterstica de los procesos psicticos, y posiblemente asociado a los trastornos del estado de nimo). Futuros trabajos deberan abundar en esta condicin estado/rasgo en la psicopatologa.
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Artculo Regular De qu est hecha la resiliencia de pobres extremos del Centro de Mxico?
Joaquina Palomar Lever Graciela Lorena Matus Garca Amparo Victorio Estrada Universidad Iberoamericana Ciudad de Mxico
Resumen
Objetivos: Identificar los factores que predicen la resiliencia en personas que viven en extrema pobreza en Mxico, analizando un amplio conjunto de variables personales, familiares, escolares y sociales. Mtodo: Se encuest a 913 adultos. Se realizaron cinco anlisis de regresin, uno para cada rea y uno general. Los factores asociados con la resiliencia en el rea individual son: optimismo, depresin, locus de control, afrontamiento, inteligencia emocional y motivacin al logro. Para el rea escolar, la variable predictora es el estilo de aprendizaje reflexivo. En el rea familiar las variables significativas fueron las relaciones familiares, as como los estilos de paternidad democrtico y autoritario. En el rea social las variables explicativas fueron apoyo social y la identidad social. Finalmente, en la regresin general, se identific al locus de control, el estilo de afrontamiento, la motivacin al logro y el sentido del humor como predictores significativos de la resiliencia. Los resultados son discutidos en trminos de sus implicaciones para este sector de la poblacin. Palabras clave: pobreza, resiliencia, recursos individuales, recursos sociales, recursos familiares, recursos escolares. Recibido: 17/06/2011 Aceptado: 14/03/2012 Introduccin La resiliencia es entendida como un concepto que explica la forma en que las personas enfrentan situaciones violentas o amenazantes durante su vida, siendo ms que la resistencia misma y mucho ms amplia que la adaptabilidad, que slo es uno de sus elementos (Manciaux, 2003). De hecho, no existe un concepto universalmente aceptado para definirla, pero casi todos los autores intentan explicarla como un proceso, una capacidad, un crecimiento, un enfrentamiento positivo o una habilidad (Gonzlez-Arratia, 2007). Al mismo tiempo, la resiliencia ha sido tratada con matices diferentes; algunos autores la relacionan con el concepto de crecimiento postraumtico, al entenderla simultneamente como la capacidad de salir indemne de una experiencia adversa, aprender de ella y mejorar. Mientras que otros autores manejan el trmino ms restringidamente, al hacer referencia al proceso de afrontamiento que ayuda a la persona a mantenerse intacta, sin incluir el crecimiento postraumtico (Vera, Carbelo & Vecina, 2006). Bonanno (2004) acenta la importancia de diferenciar el concepto de resiliencia del de recuperacin, ya que ambas representan trayectorias temporales distintas, donde la recuperacin implica un retorno gradual hacia la normalidad funcional, mientras que la resiliencia refleja la capacidad no solo de recuperarse sino incluso de salir fortalecido de la experiencia traumtica.
Datos del cotacto: Joaquina Palomar-Lever Universidad Iberoamericana-Ciudad de Mxico Prol. Paseo de la Reforma 880 Col. Lomas de Santa Fe C.P. 01219. Mxico, D.F. Tel. (52+) (55) 59 50 40 00 Ext. 4866 Fax. (52+) (55) 59 50 42 89 joaquina.palomar@uia.mx
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Para Cyrulnik, (2002) el trmino hace referencia a un proceso o a un devenir, de forma que no es tanto la persona la que es resiliente, sino su evolucin y el proceso de organizacin de su propia historia vital. Entonces, la resiliencia no debe considerarse como una capacidad esttica, ya que vara a travs del tiempo y de las circunstancias. En otras palabras, es el resultado del equilibrio entre factores de riesgo, factores protectores y la propia personalidad del ser humano. La investigacin sobre la resiliencia en el marco de la pobreza se ha enfocado bsicamente en tres niveles de factores protectores: los rasgos y disposiciones individuales, la familia y la comunidad. En la pobreza existen condiciones deficitarias del ambiente que podran considerarse una amenaza para las poblaciones que la sufren. Sin embargo, esto depender del nivel de vulnerabilidad de las mismas, ya que ante una amenaza se dinamizan elementos internos de las personas o grupos para responder a ellas (Seccombe, 2002). Blaikie, Cannon, David & Wisner (1996) expresan que la vulnerabilidad de una poblacin depende de tres elementos: La exposicin: que alude a la susceptibilidad de ser afectado por estar en el rea de influencia de los fenmenos peligrosos y por la fragilidad fsica ante los mismos. La fragilidad social: que se refiere a la predisposicin de la poblacin de ser afectada como resultado del nivel de marginalidad o segregacin social y sus condiciones de desventaja o debilidad relativa. La insuficiencia de resiliencia: entendida como la limitacin de los individuos para el acceso y movilidad de recursos personales, la inmovilidad de respuesta y las deficiencias para absorber el impacto de la adversidad.
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Es de esperar entonces que el menoscabo de oportunidades que se da en las situaciones de desigualdad y de pobreza es lo que entorpece el desarrollo pleno de los individuos. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que hay personas que manifiestan una capacidad de adaptacin y superacin, debido muy probablemente a que, de los tres componentes de la vulnerabilidad (exposicin, fragilidad social e insuficiencia de resiliencia), la resiliencia se encuentra fortalecida (Gauto, 2008). Por lo tanto, que el individuo sea o no resiliente, frente a una determinada situacin, depende de los recursos activos disponibles en un determinado momento y lugar, y de las estrategias que ste efecte para enfrentar y superar las circunstancias de su adversidad. En determinados momentos, dispondr slo de algunos recursos y es probable que las estrategias que emplee para combinarlos sean diferentes en cada momento y ante cada situacin particular. Por ello es importante identificar las situaciones de vida particulares y los recursos activos disponibles, es decir, es necesario contemplar un anlisis micro (de los individuos y de sus hogares) y un anlisis macro (del medio que lo rodea) y no perder de vista esa relacin (Gauto, 2008). Respecto a la pobreza, sta se entiende como la privacin de las capacidades fundamentales para vivir dignamente, es no poder generar suficientes ingresos con el esfuerzo propio por carecer de habilidades que la mayora posee (De la Torre, 2004). Altimir (1978) la define como un sndrome situacional en el que se asocian el infraconsumo, la desnutricin, las condicionales precarias de vivienda, los bajos niveles educacionales, las malas condiciones sanitarias, una insercin inestable en el aparato productivo, un cuadro actitudinal de desaliento con poca participacin en los mecanismos de integracin social y quiz, la adscripcin a una escala particular de valores diferenciada en alguna medida de la del resto de la sociedad. En la actualidad, con la intencin de afinar este concepto de pobreza, se han incorporado en su medicin, aspectos no slo materiales, sino adems aquellos relacionados con la ampliacin y fortalecimiento del capital y bienestar social. De esta forma, la pobreza se define, en su versin ms amplia, como aquella condicin en la que la persona tiene ingresos bajos o nulos, dificultad para acceder a bienes y servicios provistos por el Estado (como seguridad social y salud, entre otros), carece de una propiedad, de una vivienda y otro tipo de patrimonio, posee nulos o bajos niveles educativos y de capacitacin, y no goza de suficiente tiempo libre para actividades educativas, y de recreacin y descanso; todo lo cual le genera a los individuos falta de autonoma, redes familiares y sociales inexistentes o limitadas (Arriagada, 2005). Bajo esta perspectiva, es posible decir que la lucha por la superacin de la pobreza es un tema que se mantiene vigente hoy ms que nunca ante la progresiva disminucin del creci- 60 -
miento econmico y la alta inestabilidad financiera internacional. As, el objetivo de la presente investigacin consiste en identificar las variables que explican la resiliencia de un grupo de participantes pobres extremos, mujeres beneficiarias del programa de desarrollo humano Oportunidades1 y sus cnyuges. Para el presente estudio, los recursos personales se dividieron en cuatro reas: individual, escolar, familiar y social. Estos recursos personales permiten al individuo relacionarse adecuadamente con el entorno, siendo algunos de stos sumamente importantes en los momentos de crisis o situaciones de vulnerabilidad, ya que permiten al individuo comportarse de manera resiliente. Mtodo Participantes Participaron en el estudio 602 hogares que ingresaron al Programa Oportunidades desde el ao 2002 hasta la fecha de la aplicacin de las encuestas. La muestra fue seleccionada de un universo de 5,512 hogares. Los criterios de inclusin a la muestra fueron: que los beneficiarios se encontraran activos en el programa, Otro criterio de inclusin fue que provinieran de reas urbanas de los estados de Guanajuato, Estado de Mxico, Morelos, Tlaxcala, Guerrero, Michoacn, Veracruz y Puebla, por ser entidades cercanas al Distrito Federal. El nmero de casos que cubrieron estos criterios fue de 1,257. De ese listado de hogares se seleccionaron aleatoriamente 700 hogares, 100 de ellos como muestra de reemplazo. Se encuestaron a 602 titulares del programa y a 311 esposos. Solo fue posible levantar las encuestas de poco ms del 50% de los cnyuges debido a que algunos trabajaban fuera de la localidad, algunas titulares eran viudas, separadas, o madres solteras y en algunos casos los esposos haban migrado buscando mejores condiciones de trabajo. De la muestra estudiada el 65.2% son mujeres y el 34.8% son esposos de las titulares. La edad promedio es de 43.71 aos (DE=12.58). De acuerdo con su lugar de origen, el 58.7% procede de un pueblo, el 32.5% de una ciudad pequea y slo el 3.6% procede de la capital federal. De las
1 El programa de Desarrollo Humano Oportunidades es una iniciativa del ejecutivo federal que tiene como objetivo contribuir a que las familias que viven en extrema pobreza salgan de esta condicin. Dirige sus acciones a impulsar y fortalecer el desarrollo de las capacidades individuales y colectivas de la poblacin beneficiada. Mediante transferencias de ingreso e inversin en salud, nutricin y educacin, el programa busca romper el crculo intergeneracional de la pobreza en Mxico. El programa tiene alrededor de 5 millones de hogares beneficiarios, siendo en todos ellos las mujeres las que son titulares del programa y reciben el apoyo econmico (salvo raras excepciones como en el caso de incapacidad).
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personas que no son originarias del lugar donde habitan, el promedio de aos viviendo en el lugar de residencia actual es de 22.02 aos (DE=11.59). Asimismo, el promedio de personas beneficiarias del programa Oportunidades es de 2.61 (DE=1.48) personas por hogar. Variables La variable dependiente del estudio es la resiliencia, la cual es definida como la capacidad enfrentar, superar y salir fortalecido de situaciones de adversidad. Puntajes superiores a la media fueron considerados como resiliencia alta. Las variables independientes que fueron consideradas se encuentran agrupadas en cuatro reas: individual, escolar, familiar y social. El rea individual incluye 13 variables: optimismo, autoconcepto, ansiedad, depresin, estrs, locus de control, motivacin al logro, resolucin de problemas, afrontamiento, inteligencia emocional, sentido del humor, religiosidad e inteligencia. El rea escolar est conformada por cuatro variables: relacin profesor alumno, estrategias de enseanza, estilos de aprendizaje e involucramiento escuela-casa. Si bien los participantes eran adultos, para esta seccin se les solicit responder las preguntas, de acuerdo con su experiencia escolar durante su educacin bsica. El rea familiar tiene dos variables que son relaciones familiares, entendida como la capacidad que tiene la familia de comunicarse eficazmente tanto verbal como afectivamente y de mantener la congruencia y la estabilidad ante los cambios o eventos que la desequilibran y que pueden ser generadores de enfermedad en los integrantes del propio sistema (Garca, Landeros, Arroja, & Prez, 2007) y estilos parentales que son los distintos estilos de crianza pautas de educacin paterna en la que se incluyen aspectos como los lmites y las normas sociales (Esteve, 2005) y el rea social cuenta con tres variables: pertenencia a grupo, apoyo social e identidad social. Instrumentos Se utilizaron varios instrumentos en esta investigacin. En primer lugar se dise un cuestionario cerrado para recabar informacin sociodemogrfica, econmica y educativa de los participantes. Asimismo se utilizaron diversos instrumentos para medir las variables individuales, sociales y familiares, as como la resiliencia. Los instrumentos fueron sometidos a un estudio piloto en una poblacin adulta en condiciones de pobreza, que resida en la Ciudad de Mxico y zonas aledaas, con el objeto de verificar la pertinencia de las escalas. Se realizaron anlisis de validez a travs del anlisis factorial exploratorio y de confiabilidad mediante el alfa de Cronbach para conocer sus propiedades psicomtricas. La informacin sobre los instrumentos que se detalla en la anexo 1, en la columna izquierda, las escalas originales, y en la columna de la derecha el nmero total de tems que result despus de los anlisis psicomtricos realizados con los datos del estudio piloto y que fueron aplicados en el estudio final.
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Procedimiento Los datos de la presente investigacin forman parte de un estudio ms amplio titulado Identificacin de un Modelo de Resiliencia y su relacin con la movilidad social de Beneficiarios del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, que tiene como objetivo explorar el peso especfico de variables de distintos mbitos (individual, escolar, familiar y social) sobre la resiliencia y el impacto de esta sobre la movilidad social. Para este artculo se utiliza un tipo de estudio explicativo porque se pretende descubrir inferencias respecto al fenmeno estudiado, particularmente buscando predecir los recursos individuales, escolares, familiares y sociales vinculados con la resiliencia. Esta investigacin de acuerdo al tiempo es de corte transversal y de acuerdo al escenario se trata de un estudio de campo con un diseo no experimental basado en encuestas. Resultados Inicialmente se realizaron anlisis descriptivos de los datos, entre los cuales se destaca que el promedio del ingreso personal mensual es de $1285 pesos (DE=1321), con un mnimo de cero y un mximo de $7,600 mientras que el promedio del ingreso familiar mensual es de $2284 pesos por hogar (DE=1408) con un mnimo de cero y un mximo de $8,600. El promedio de personas que viven de ese ingreso familiar es de 4.62 personas por hogar (DE=1.87) con un mnimo de una y un mximo de 13 personas. De los rubros en los que los participantes afirmaron gastar el dinero que reciben del programa Oportunidades, los principales son alimento (41.1%), gastos escolares (28.1%), ropa y calzado (19.4%). La mayora de las respuestas acerca de las personas que aportan al gasto familiar, indican que es el mismo participante (47.8%), seguido del cnyuge (39.6%) y despus los hijos (9%). Para describir las condiciones de vivienda, el 79.2% vive en casa sola y el 20.2% habita en un solo cuarto. El promedio de cuartos que tiene el hogar, sin contar cocina ni bao, es de 1.79 cuartos (DE=0.87), con un mnimo de uno y un mximo de 6 cuartos, mientras que el promedio de personas que viven en la misma casa es de 4.8 personas por hogar (DE=2.03) con un mnimo de uno y un mximo de 15 personas donde la mayora vive con su cnyuge e hijos (68.7%). En el nivel de estudios, el 29.1% de los encuestados no recibi instruccin alguna y el 28% menciona tener la primaria incompleta, mientras que la primaria completa la estudiaron
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el 21.6% de la muestra. El piloteo y resultado de los anlisis psicomtricos de los instrumentos con poblacin socioeconmica y educativa muy baja, permiti tener confianza en que los participantes comprendieron las preguntas del cuestionario. Por otra parte, es importante mencionar que los encuestadores aplicaron la escala en forma de entrevista, debido a que un buen porcentaje de los participantes, no saba leer ni escribir. Respecto a las condiciones de salud de los encuestados, 25.5% afirm padecer alguna enfermedad, las principales son hipertensin y diabetes. As mismo, el 16.4% afirm que una de las personas con quien convive padece una enfermedad fsica o mental. Con relacin a las variables psicolgicas que se midieron, las medias ms altas fueron religiosidad con una media de 3.22 (DE=0.57); locus de control interno con una media de 3.27 (DE=0.59); identidad social con una media de 3.28 (DE=0.60); motivacin al logro con una media de 3.35 (DE=0.55). Al mismo tiempo, las escalas de resiliencia con
medias superiores son confianza en s mismo (M = 3.30), apoyo familiar y social (M = 3.33). Los promedios de todas las variables incluidas en el estudio se muestran en la Tabla 1. Se efectuaron cinco anlisis de regresin mltiple con el objetivo de identificar las variables de investigacin que mejor explican la resiliencia. Las variables independientes que se introdujeron en las primeras cuatro regresiones corresponden a las variables de cada una de las reas individual, escolar, familiar y social por separado y el quinto anlisis de regresin incluye todas las variables. Se realizaron anlisis para determinar la multicolinealidad entre los predictores a partir del cual de los cuales se excluyeron variables con un factor de inflacin de varianza (FIV) 2. El nmero de sujetos que participan en los distintos anlisis estadsticos oscila dependiendo del nmero de participantes que entraron en las ecuaciones de regresin correspondiente. Esta variacin se debe a que no todas las preguntas aplican para todos los respondientes.
Tabla 1 Informacin Psicomtrica de las Variables del Estudio Piloto (N = 913) Escalas Factores tems 3 Optimismo 8 Autoconcepto 20 Depresin 21 Ansiedad 43 Estrs Locus de control 4 Externalidad 5 Internalidad Motivacin al logro 9 Maestra 4 Competitividad Resolucin de problemas 10 Racional 10 Evasivo-Impulsivo 7 Paralizacin Afrontamiento 7 Bsqueda de apoyo 7 Directo 5 Negacin Inteligencia emocional 19 Satisfaccin personal 11 Impulsividad 7 Empata 9 Inseguridad-Insensibilidad 3 Falla de juicio de realidad Sentido del humor 9 Sentido del humor 4 Humor como recurso social Religiosidad 28 Religiosidad 4 Religiosidad negativa Inteligencia (Beta III) 268 Habilidades cognitivas 50 Comprensin verbal 100 Fluidez verbal
Var 51.85 46.63
50.29 21.18 48.75 20.32 23.39 17.55 6.97 19.26 19.09 11.62 23.4 14.75 5.67 4.83 3.78 48.72 11.85 49.19 7.48
.739 .83 .942 .956 .842 .909 .853 .936 .88 .875 .852 .803 .84 .823 .652 .937 .909 .872 .827 .848 .894 .833 .97 .772 .91 .88(r) .70(r)
M 3.12 2.09 37.38 31.60 0.30 2.89 3.27 3.35 2.63 2.94 2.30 2.56 3.08 2.84 2.48 3.28 2.02 3.13 2.11 1.62 2.78 2.37 3.22 2.30 68.98 9.92 17.73
EE 0.02 0.02 0.43 0.43 0.01 0.03 0.02 0.02 0.03 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.03 0.32 0.25 0.36
VP 1 13 8 7 0 3 4 4 4 5 6 3 4 4 4 7 5 3 8 3 4 2 9 3 1 0 0
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Escalas Relacin profesor alumno
Factores Satisfaccin con la escuela Consejo y apoyo emocional Relacin negativa Estrategias de enseanza Estilo directivo Estilo participativo Estilos de aprendizaje Terico-Pragmtico Activo-Reflexivo Involucramiento escuela-casa Involucramiento de los padres Apoyo en tareas Tutor Relaciones familiares Calidez y apoyo Conflicto Violencia Autoritativo Autoritario Permisivo Apoyo social Apoyo familiar Apoyo de amigos Confianza en s mismo Competencia social Fortaleza individual Estructura personal
Estilos parentales
Apoyo social
Identidad social Resiliencia
tems 8 7 5 10 8 9 6 7 5 13 6 7 4 5 5 4 12 6 3 6 12 8 6 5
Var 34.46 16.68 12.33 54.11 6.28 51.02 7.81 60.3 12.33 69.98 47.67 14.57 6.74 25.89 23.61 11.52 51.23 9.03 5.98 63.05 37.71 5.18 4.39 3.81
.922 .895 .796 .928 .915 .883 .884 .921 .918 .964 .92 .905 .863 .881 .80 .728 .948 .897 .714 .901 .929 .898 .836 .83
M 3.11 2.25 1.83 3.06 2.89 3.00 3.08 2.56 2.08 3.01 2.99 2.05 1.72 2.74 2.59 1.98 3.15 3.16 2.80 3.28 3.30 2.96 3.08 3.09
EE 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.02 0.02 0.04 0.04 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.52 0.66 0.60 0.59
VP 36 36 41 33 33 5 1 32 32 56 5 5 2 3 5 3 5 5 4 4 12 8 6 5
Nota1 VTE = porcentaje de varianza total explicada. = alfa de Cronbach. M = media. EE= error estndar. Nota 2: La variable pertenencia a grupos se midi a travs de la periodicidad promedio con la que frecuentaban al grupo y la variable competencia acadmica se midi con el promedio acadmico. Para el rea individual, la solucin indica que las variables introducidas en la ecuacin de regresin explican el 58.8% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.588, F = 30.295, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son locus de control interno, maestra y competencia (factores de motivacin al logro) optimismo, bsqueda de apoyo y afrontamiento directo (factores de afrontamiento), inteligencia emocional y finalmente sin sntomas de depresin. Debido a valores perdidos, el nmero de participantes que entraron en la ecuacin de regresin fueron 473. En la Tabla 2 se describen los coeficientes de regresin y sus intervalos de confianza de todas las variables del rea individual. Para el rea escolar, la solucin indica que las variables introducidas en la ecuacin de regresin explican el 42.7% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.427, F = 26.164, p < .001]. La variable que mejor predice la resiliencia es el estilo de aprendizaje reflexivo. Debido a valores perdidos, el nmero de participantes que entraron en la ecuacin de regresin fueron 372. En la Tabla 3 se describen los coeficientes de regresin y sus intervalos de confianza de todas las variables del rea escolar.
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Para el rea familiar, la solucin indica que las variables introducidas en la ecuacin de regresin explican el 9.40% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.094, F = 12.007, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son calidez y apoyo (factor relaciones familiares), estilo de paternidad autoritario y estilo de paternidad autoritativo. Debido a valores perdidos, el nmero de participantes que entraron en la ecuacin de regresin fueron 742. En la Tabla 4 se describen los coeficientes de regresin y sus intervalos de confianza de todas las variables del rea familiar. Para el rea social, la solucin indica que las variables introducidas en la ecuacin de regresin explican el 24.2% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.242, F = 29.648, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son apoyo social, apoyo familiar, apoyo de amigos, identidad social, edad y sexo. Debido a valores perdidos, el nmero de participantes que entraron en la ecuacin de regresin fueron 720. En la Tabla 5 se describen los coeficientes de regresin y sus intervalos de confianza de todas las variables del rea social.
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Tabla 2 Predictores de Resiliencia de rea individual Variables Constante Edad Sexo Ingreso per cpita Autoconcepto negativo Optimismo Depresin Estrs CI Beta Resolucin de problemas 1 (racional) Resolucin de problemas 3 (paralizacin) Locus de control interno Afrontamiento 1 (bsqueda de apoyo) Afrontamiento 2 (directo) Afrontamiento 3 (negacin) Inteligencia emocional 2 (impulsividad) Inteligencia emocional 3 (Empata) Inteligencia emocional 4 (Inseguridad-Insensibilidad) Inteligencia emocional 5 (Falla de juicio de realidad) Religiosidad 1 (religiosidad) Religiosidad 2 (religiosidad negativa) Motivacin al logro 1 (maestra) Motivacin al logro 2 (competencia) Sentido del humor 1 (sentido del humor) R2 ajustada F Nota: N= 473 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001 Finalmente, para el modelo general, la solucin indica que las variables introducidas en la ecuacin de regresin explican el 55.9% de la varianza de resiliencia [R2 ajustada = 0.559, F = 11.816, p < .001]. Las variables que mejor predicen la resiliencia son locus de control interno, motivacin al logro (maestra y competencia), sentido del humor como recurso social y afrontamiento directo. Debido a valores perdidos, el nmero de participantes que entraron en la ecuacin de regresin fueron 266. En la Tabla 6 se describen los coeficientes de regresin y sus intervalos de confianza de todas las variables del modelo general. Discusin Si bien la caracterstica principal de la muestra es la condicin de pobreza, el presente trabajo permite percibir claramente las precarias condiciones de vida de los participantes, a causa de los bajos ingresos con los que deben solventar su alimentacin, educacin, salud y vivienda. Para una interpretacin ms precisa de la situacin, cada dlar norteamericano
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B .525*** .000 .006 -3.914E-5 -.031 .084** -.004** -.018 .002 .044 .030 .301*** .066* .072* .035 .005 .024 -.060* .012 .057 .010 .118** .060*** .025 .588 30.295***
IC 95.0% [.163, .887] [-.002, .002] [-.050, .062] [.000, .000] [-.081, .019] [.028, .140] [-.007, -.002] [-.099, .064] [-.001, .005] [-.021,.108] [-.017, .076] [.246, .356] [.000, .131] [.007, .136] [-.013, .084] [-.041, .050] [-.023, .070] [-.115, -.006] [-.034, .058] [.000, .115] [-.026, .045] [.051, .185] [.029, .091] [-.023, .073]
(usd) equivale aproximadamente a $12.50 pesos mexicanos; bajo esta perspectiva, es importante sealar que una familia de entre 4 y 5 miembros sobrevive con aproximadamente $2,284 pesos mensuales, es decir 184 dlares al mes. No resulta asombroso que la escolaridad de los participantes sea baja o nula y, por ende, las oportunidades de trabajo se reducen a labores de intendencia. Tambin se percibe con claridad, el crculo vicioso de la pobreza en el que las personas abandonan su educacin por que tienen necesidades econmicas que les impiden continuar con los estudios, lo que a su vez, limita las oportunidades laborales y reproduce la pobreza. Los valores obtenidos en cada escala, corresponden a la suma de las respuestas de todos los reactivos que forman cada uno de los factores, divididos entre el nmero de reactivos de la escala. As, siempre se tendr un rango de respuesta que va de 1 a 4, sin importar el nmero de reactivos que forman el factor. De esta manera, los promedios obtenidos en las escalas de religiosidad, locus de control interno, motivacin al logro,
Tabla 3 Predictores de Resiliencia de rea escolar Variables Constante Edad Sexo Ingreso per cpita Habilidades cognitivas Competencia acadmica Relacin profesor alumno 1(satisfaccin con la Escuela) Relacin profesor alumno 2 (consejo y apoyo emocional) Relacin profesor alumno 3 (Relacin negativa con los profesores) Estrategias de enseanza 1 (estilo directivo) Estilos de aprendizaje 2 (reflexivo) Involucramiento escuela casa 1 (involucramiento de los padres en la escuela) R2 ajustada F Nota: N= 372 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001 satisfaccin personal e identidad social, todas presentan valores superiores a 3.2, mientras que los factores de la variable resiliencia que cuentan con promedios mayores a 3.3 son apoyo familiar y social y confianza en s mismo. Bajo esta perspectiva, no sorprende el alto promedio en religiosidad, en identidad social y en apoyo familiar debido a que la gente en Mxico tiene un vnculo muy fuerte con la familia, es muy religiosa y orgullosa de sus tradiciones (Morand, 1984; 1991). De acuerdo con el primer modelo de regresin, que fue realizado con variables del mbito individual, la resiliencia de los participantes tiende a ser explicada por puntuacin alta en locus de control interno, afrontamiento directo y afrontamiento a travs de la bsqueda de apoyo, la motivacin al logro (maestra y competencia), en optimismo y por puntuacin baja de depresin y en la escala de inseguridad-insensibilidad que pertenece a la variable de inteligencia emocional. Por lo Tabla 4 Predictores de Resiliencia del rea familiar Variables Constante Edad Sexo Ingreso per cpita Relaciones familiares 1(calidez y apoyo) Estilos de paternidad1 (autoritativo) Estilos de paternidad 2 (autoritario) Estilos de paternidad 3 (permisivo) R2 ajustada F
B 1.367*** .002 .031 -3.644E-5 .000 .001 .049 -.023 -.041 .073 .430*** .046 .427 26.164***
IC 95.0% [.987, 1.748] [-.002, .005] [-.040, .103] [.000, .000] [-.005, .004] [-.003, .004] [-.015, .113] [-.071, .025] [-.090, .008] [-.001, .148] [.365, .495] [.002, .090]
tanto, creer que las consecuencias de la propia conducta son responsabilidad de uno mismo y estar orientado hacia el logro (con las conductas de tenacidad y trabajo que le subyacen) son dos condiciones indispensables y fundamentales para que la resiliencia tenga lugar. Con relacin al rea escolar, la variable que predice la resiliencia en los participantes es el estilo de aprendizaje reflexivo ya que el alumno se involucra con su proceso de enseanzaaprendizaje, resultando efectivo para el logro de los objetivos escolares. En el rea familiar, la resiliencia pudo ser explicada por altos puntajes en las relaciones familiares de calidez y apoyo, as como a travs de los estilos de paternidad autoritativo y autoritario. Lo anterior concuerda con Domenech, Donovick & Crowley (2009) respecto a que el estilo autoritativo se en-
B 2.418*** -.002 .033 4.108E-5 .129*** .057* .079** .015 .094 12.007***
IC 95.0% [2.206, 2.630] [-.005, .000] [-.033, .099] [.000, .000] [.074, .185] [.006, .108] [.033, .125] [-.031, .060]
Nota: N= 742 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001
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Tabla 5 Predictores de Resiliencia del rea social Variables Constante Edad Sexo Ingreso per cpita Pertenencia a grupos Apoyo 1(apoyo social) Apoyo 2 (apoyo familiar) Apoyo 3 (apoyo de amigos) Identidad social R2 ajustada F Nota: N= 720 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001 cuentra positivamente correlacionado con un apropiado funcionamiento cognitivo y social, con el alto logro acadmico, con un nivel adecuado de autoestima y competencia social; mientras que, de acuerdo con estos autores, el estilo de paternidad autoritario determina los lmites y las normas tanto familiares como sociales a travs del seguimiento oportuno de los padres. Se pudo observar tambin que la variable de relaciones familiares de calidez y apoyo entra en el modelo de regresin, esto ocurre porque la familia es la institucin social por excelencia que se constituye como el espacio vital de convivencia donde se expresan sentimientos, emociones y actitudes. La familia, es un recurso de la sociedad, un mbito privilegiado para la asuncin de valores, un espacio de proteccin a las personas, de comunicacin profunda y un escenario de apertura a otros contextos de socializacin y educacin (Rojas, 2002). Por ende, tiene la tarea de desarrollar funciones biolgicas, econmicas, educativas y sociales (Ortiz, Padilla & Padilla, 2005), ya que el sistema familiar proporciona a los hijos el espacio psicosocial para adquirir, experimentar y someter a prueba los elementos distintivos de la cultura y las normas sociales que les permiten su integracin en la sociedad. La resiliencia en el rea social, por su parte, se encuentra ligada al apoyo social, familiar, de amigos y a la identidad social. Lo anterior coincide con lo propuesto por Sluzki, (2000) referente a que el apoyo social permite desarrollar relaciones estables con miembros de la familia, con amigos y compaeros de trabajo. Estas relaciones tienen un impacto en la calidad de vida, ya que amortiguan el estrs de la vida cotidiana, favoreciendo respuestas adaptativas en los sujetos. Finalmente, el modelo general que fue obtenido, permiti apreciar que las variables que mejor predicen la resiliencia son el locus de control interno, afrontamiento directo, la motivacin al logro (maestra y competencia) y el sentido del humor como recurso social.
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B 1.730*** -.003** .070* 2.118E-5 .001 .197*** .135*** .064* .080** .242 29.648***
IC 95.0% [1.490, 1.970] [-.006, -.001] [.007, .133] [ .000, .000] [-.001, .002] [.129, .265] [.066, .204] [.012, .116] [.027, .134]
Las variables que predicen tanto en el rea individual como en el modelo general son el locus de control interno, afrontamiento directo, la competencia y la maestra como parte de la motivacin al logro. Esto se da porque los individuos con un locus de control interno se caracterizan por estar atentos a todo aquello que les pueda dar informacin para su conducta futura, intentan mejorar sus condiciones ambientales, ponen mayor atencin en las habilidades, destrezas o reforzamientos de logro, estn preocupados por sus fracasos o errores, son ms resistentes a las manipulaciones exteriores y tienen un mayor procesamiento cognitivo, un aprendizaje ms intencional, mayores niveles de funcionamiento y actividades ms positivas de logro. De este modo, el locus de control interno es un componente en el que se aprecian semejanzas tangibles con la resiliencia (Godoy-Izquierdo & Godoy, 2002). Con respecto a la motivacin al logro, las personas encuentran soluciones novedosas y creativas a los problemas en lugar de repetir soluciones convencionales (Sagie, 1994). Estn dispuestos a asumir la responsabilidad personal en cuanto a las consecuencias de su conducta. Los individuos altamente motivados hacia el logro, buscan tareas donde se sienten retados, siempre compiten para hacer las cosas mejor que los otros y reciben la satisfaccin por hacer las cosas con maestra personal (Maehr, 1978). Por su parte, Anzola (2003) reporta que la sensacin de xito, la seguridad para iniciar nuevos ciclos y la motivacin al logro permiten vislumbrar rasgos de resiliencia. Adems, el afrontamiento directo, est determinado por las estrategias creadas por los sujetos para dominar, reducir o tolerar las exigencias internas y externas causadas por la relacin existente entre el estrs y el entorno (Gonzlez & Landero, 2006). Frente a las dificultades o situaciones problemticas, Holahan & Moos (1990) han encontrado que aquellas personas que son resilientes, recurren a estrategias adaptativas autoregulatorias, denominadas afrontamiento. Vale decir que el afrontamiento directo se encuentra liga-
Tabla 6 Predictores de Resiliencia general Variables Constante Edad Sexo Ingreso per cpita Optimismo Ansiedad Estrs CI Beta Resolucin de problemas 3 (paralizacin) Locus de control interno Afrontamiento 2 (directo) Afrontamiento 3 (negacin) Inteligencia emocional 2 (impulsividad) Inteligencia emocional 3 (Empata) Inteligencia emocional 4 (Inseguridad-Insensibilidad) Religiosidad 1 (religiosidad) Religiosidad 2 (religiosidad negativa) Motivacin al logro 1 (maestra) Motivacin al logro 2 (competencia) Sentido del humor 2 (humor como recurso social) Estilos de paternidad1 (autoritativo) Estilos de paternidad 2 (autoritario) Estilos de paternidad 3 (permisivo) Pertenencia a grupos Apoyo 3 (apoyo de amigos) Habilidades cognitivas Competencia acadmica Relacin profesor alumno 1(satisfaccin con la escuela) Relacin profesor alumno 2 (consejo y apoyo emocional) Relacin profesor alumno 3 (Relacin negativa con los profesores) Involucramiento escuela casa 1 (involucramiento de los padres en la escuela) R2 ajustada F Nota: N= 266 IC= Intervalo de confianza. *p < .05. **p < .01. ***p < .001 do estrechamente con la resiliencia, por esta razn Becoa (2006) revela que la resiliencia es el afrontamiento exitoso de las experiencias traumticas. Una variable que result predictora de la resiliencia, nicamente en el modelo general es la de sentido del humor como recurso social. Esto se debe a que el sentido del humor tiene una funcin de afrontamiento y, al mismo tiempo, contribuye a aumentar tanto el bienestar fsico como el psicolgico (Kuipier, Grimshaw, Leite, & Kirsch, 2004). Es adems una herramienta de autoproteccin y adaptacin. Los beneficios del sentido del humor, en lo que se refiere al control del estrs, se deben a la valoracin cognitiva que proporciona el sentido del
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B .261 -.001 -.018 -2.745E-5 .038 .000 -.004 .000 .046 .261*** .097* .022 -.040 .078 -.065 .017 .022 .195*** .100*** .065* .035 .009 .007 .000 .035 .003 .001 -.037 .012 -.037 .028 .559 11.816***
IC 95.0% [-.378, .900] [-.005, .003] [-.101, .064] [.000, .000] [-.048, .123] [-.003, .004] [-.126, .118] [-.006, .005] [-.021, .113] [.176, .346] [.017, .177] [-.052, .097] [-.111, .031] [-.002, .157] [-.141, .011] [-.069, .103] [-.032, .076] [.096, .295] [.054, .145] [.007, .123] [-.019, .088] [-.051, .069] [-.057, .070] [-.002, .002] [-.027, .096] [-.003, .010] [-.003, .005] [-.103, .029] [-.046, .069] [-.090, .017] [-.040, .095]
humor como perspectiva o visin de la vida (Kuipier, Martin, Olinger, & Dance, 1993) y la reduccin del estrs que proporciona la risa (Yovetich, Dale, & Hudak, 1990). Un sentido del humor positivo permite al ser humano afrontar los problemas y desajustes porque pone en perspectiva la vida entera. Es por esta razn que Cohen (2009) confirma que el sentido del humor es una de las variables que ms ha sido asociada con la resiliencia. Al realizar tanto la exploracin por reas como a travs del modelo general, algunas variables permanecen mientras que otras se descartan. Esto se debe a que al realizar los anlisis estadsticos fueron eliminadas aquellas variables con multi-
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colinealidad. Cabe aclarar entonces que ninguno de los predictores incluidos en el anlisis tiene un FIV de dos o mayor. Las variables predictoras de resiliencia en la muestra con personas en condiciones de vulnerabilidad econmica permiten una reflexin sobre sus condiciones de vida. Si bien existen numerosas definiciones sobre pobreza tanto en el mbito de la economa como en el de la psicologa, Madariaga y Sierra (2000) proponen entenderla como un sndrome situacional en el que se asocian el infraconsumo, la desnutricin, las condicionales precarias de vivienda, los bajos niveles educacionales, las malas condiciones sanitarias, una insercin inestable en el aparato productivo, un cuadro actitudinal de desaliento con poca participacin en los mecanismos de integracin social y quiz, la adscripcin a una escala particular de valores diferenciada en alguna medida de la del resto de la sociedad. Bajo esta perspectiva, los hallazgos de la investigacin resultan interesantes puesto que si bien la pobreza es una situacin de vulnerabilidad, las personas que muestren locus de control interno, motivacin al logro y afrontamiento directo como principales fortalezas, lograrn enfrentar mejor sus condiciones de vida adversas. Para finalizar hay que mencionar que esta investigacin tuvo algunas limitaciones. La primera de ellas es que la encuesta era larga, lo que pudo provocar el cansancio de los participantes e influir sobre sus respuestas; por otra parte, si bien los instrumentos estaban probados y adaptados para ser aplicados en este tipo de poblacin, la escasa escolaridad de los individuos pudo haber influido en que algunos tems no fueran comprendidos completamente. Es importante continuar la investigacin sobre resiliencia. Como sociedad y como individuos los desafos son cada da ms complejos y requieren soluciones ms comprometidas e integrales. Es necesario que los seres humanos aprendan a promover en otros y a desplegar en s mismos los recursos internos que permitan no solo la adaptacin a las circunstancias sino adems aprovechar las oportunidades que proporcionan los tiempos difciles, de ah que una mejor comprensin de los factores que faciliten esta tarea, resulta de gran utilidad. Referencias Altimir, O. (1978). La dimensin de la pobreza en Amrica Latina. Naciones Unidas-Cepul Anzola, M. (2003). La resiliencia como factor de proteccin. Educere. La Revista Venezolana de Educacin, 22, 190200. Arriagada, I. (2005). Dimensiones de la pobreza y polticas desde una perspectiva de gnero. Revista de la CEPAL, 85, 101-113.
Becoa, E. (2006). Resiliencia: definicin, caractersticas y utilidad del concepto. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 11 (3), 125-146. Blaikie, P.; Cannon, T.; David, I. & Wisner, B. (1996). Vulnerabilidad: El entorno social, poltico y econmico de los desastres. Red de Estudios Sociales en Prevencin de Desastres en Amrica Latina. IT. Per. Bonanno, G. (2004). Loss, Trauma, and Human Resilience. Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59 (1), 20-28. Cohen, M. (2009). Efecto del Humor como factor de resiliencia en la calidad de vida de familias con un miembro con discapacidad intelectual: sus implicaciones educativas en el marco de la educacin informal. LiberAddictus (105), 1-8. Cyrulnik, B. (2002). Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. Barcelona: Gedisa. De la Torre, R. (2004). Evaluacin externa del impacto del Programa Oportunidades 2004. Mxico: Instituto Nacional de Seguridad Pblica. Domenech, M., Donovick, M., & Crowley, S. (2009). Parenting Styles in a cultural context: observations of protective parenting in first-generation latinos. Family Process, 48 (2), 195-210. Esteve, J. (2005). Estilos parentales, clima familiar y autoestima fsica en adolescentes. Universidad de Valencia. Universidad de Valencia. Garca, G., Landeros, E., Arroja, G., & Prez, A. (2007). Funcionalidad familiar y capacidad fsica de los adultos mayores en una comunidad rural. Revista de Enfermera del Instituto Mexicano del Seguro Social, 15 (1), 21-26. Gauto, G. (2008). Resiliencia para enfrentar los contextos de desigualdad y pobreza vinculados a los procesos saludenfermedad y hbitat desde la mirada de los derechos humanos de tercera generacin y la vulnerabilidad social. III Congreso de la Asociacin Latinoamericana de la Poblacin, (pgs. 1-15). Crdoba, Argentina. Godoy Izquierdo, D. & Godoy, J. (2002). La personalidad resistente: una revisin de la conceptualizacin e investigacin sobre la dureza. Clnica y Salud, 13, 135-162. Gonzlez-Arratia, N. (2007). Factores determinantes de la resiliencia en nios de la ciudad de Toluca. Tesis de doctorado no publicada. Universidad Iberoamericana. Mxico.
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Gonzlez, M., & Landero, R. (2006). Sntomas psicosomticos y teora transaccional del estrs. Ansiedad y Estrs, 12 (1), 45-61. Holahan, C., & Moos, R. (1990). Life stressors, resistance factors and improved psychological functioning: an extension of the stress resistance paradigm. Journal of Personality and Social Psychology (58), 909-917. Kuipier, N., Grimshaw, M., Leite, C., & Kirsch, G. (2004). Specific components of sense of humor and psychological wellbeing. Humor: International Journal of Humor Research (17), 1-2. Kuipier, N., Martin, R., Olinger, J., & Dance, K. (1993). Humor, coping with stress, self-concept and psychological well-being. International Journal of Humor Research, 6 (1), 89-104. Madariaga, C., & Sierra, O. (2000). Redes sociales y pobreza. Psicologa desde el caribe, 5, 127-156. Maehr, M. (1978). Sociocultural origins of achievement motivation. En D. Bar-Tal, & L. Saxe, Social Psychology of Education: Theory and Research. Washington D.C. : Hemisphere. Manciaux, M. (2003). La resiliencia: resistir y rehacerse. Espaa: Gedisa.
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Anexo 1 Caractersticas de los instrumentos de medicin. Variables individuales Variable Escalas Originales Cuestionario Experimental-16 (CE-16) Escala de Autoestima de Rosenberg. Autores: Goi, Ruiz de Aza y Autor: Rosenberg (1965 y 1989). Arantzazu (2005). tems: 10. Factores:1 tems: 16. Factores: 2 Autoestima ( = .75). Discrepancia (=.81) Importancia (=.82) Social Problem Solving Inventory Revised. Problem Solving Inventory (PSI). Autores: DZurilla, Nezu y MaydeuAutores: Heppner y Petersen Olivares (2002). (1982). tems: 52. Factores: 5 ( oscilan entre: tems: 32. Factores: 3 ( global = .76 y.92). .80). Solucin racional de problemas. Confianza en la resolucin de Impulsividad. problemas. Estilos de evitacin. Estilo de acercamiento-evitacin Orientacin positiva hacia los problemas. Control personal. Orientacin negativa hacia los problemas. Escala de Locus de Control de La Rosa (internalidad). Autor: La Rosa (1991). tems: 53. Factores: 5 ( = .78 a .89). Fatalismo/suerte. Internalidad. Afectividad. Poderoso del macrocosmos. Poderosos del microcosmos. Escala Revisada de Estilos de Afrontamiento de Folkman y Lazarus. Autores: Folkman y Lazarus (1985) tems: 70. Factores: 8 ( = .65 a .80). Escapismo. Precaucin. Accin instrumental. Minimizacin. Apoyo para enfrentar. Autoculpabilizacin. Negacin. (checar que no sea negociacin) Bsqueda de significado. Life Orientation Test (LOT-R). Autores: Scheier, Carver y Bridges (1994). tems: 10. Factores: 2 ( = .78). Optimismo. Pesimismo. Inventario de Ansiedad de Beck Autor: Beck, Epstein, Brown y Steer (1988). Estandarizada por: Robles, Varela, Jurado y Paz. (2001). tems: 21. Factores: 1 Ansiedad ( = .92). Resolucin De Problemas Autoestima Locus De Control Afrontamiento Optimismo Ansiedad
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Resultado Estudio Piloto tems: 10 Factores: 1 1. Autoestima ( = .75) 110 participantes
tems: 27 Factores: 3 1. Racional ( = .88). 2. Evasivo-Impulsivo ( = .85). 3. Paralizacin ( = .80). 300 participantes.
tems: 9 Factores: 2 1. Internalidad ( = .91). 2. Externalidad ( = .85). 918 participantes
tems: 19 Factores: 3 1. Bsqueda de apoyo ( = .84). 2. Directo ( = .82). 3. Negacin ( = .65). 918 participantes
tems: 3 Factor: 1 Optimismo ( = .74). 50 participantes tems: 21 Factores: 1 Ansiedad ( = .92). La escala est adaptada para la poblacin.
Variable Motivacin Al Logro
Escalas Originales Escala de Motivacin al Logro. Autor: La Rosa (1986). tems: 21. Factores: 3 ( =.77, =82 y =.78). Maestra. Competitividad. Trabajo. Holmes and Rahe Stress Scale. Autores: Holmes y Rae (1967). tems: 43. Escala de Depresin de Zung y Dirham. Autores: Zung (1965). Adaptada por: Caldern (1984). tems: 20. Factor: 1 Depresin ( = .89). Escala Multidimensional del Sentido del Humor. Autores: Thorson y Powell (1993). tems: 24. Factores: 3 ( = .912). Competencia o habilidad para utilizar el humor. Humor como mecanismo de control de la situacin. Valoracin social y actitudes hacia el humor. Beta III Autores: Kellog y Morton (1999). tems: 268. Factores: 2: ( =.91). Subescalas: Claves. Figuras incompletas. Pares iguales y pares desiguales. Objetos equivocados. Matrices. Instrumento de actitudes hacia la religiosidad Autor: Tinoco (2006). tems: 57. Factores: 10 ( = .95). Ritos. Creencia en Dios Iglesia y liturgia. Pertenencia religiosa. Vida universitaria y religin Creencia en Jess. Iglesia y Sacramentos. Creencia en la Virgen. Conflictos religiosos. Convivencia religiosa.
Resultado Estudio Piloto tems: 11 Factores: 2 1. Maestra ( = .94). 2. Competencia ( = .88). 918 participantes tems: 43. = .84 La escala est adaptada para la poblacin. tems: 20 Factores: 1 Depresin ( = .94). La escala est adaptada para la poblacin.
Sentido Del Humor
Depresin
Estrs
tems:13 Factores: 2 1. Sentido del humor ( = .89). 2. Humor como recurso social ( = .83). 80 participantes Habilidades Mentales Primarias. Autores: Thurstone y Thurstone (1999). tems: 240. Subescalas 5: Comprensin verbal. Comprensin espacial. Raciocinio. Habilidad para el clculo. Fluidez verbal. Systems of Belief Inventory (SBI-15D-D) Autores: Grulke, Bailer, Blazer, Geyer, Brhler y Abani (2003). tems: 15. Factores: 2 ( = .94). Creencias y prcticas religiosas. Apoyo social. Enfrentamiento de problemas religiosos breves. Autores: Koenig, Pargament, Prez y Smith (1998). tems: 21. Factores: 2 ( =.90 y =.81) Afrontamiento religioso positivo. Afrontamiento religioso negativo.
Beta III= C.I Escalas de Thurstone: 1.Comprensin verbal 2. Fluidez verbal Las escalas estn adaptadas para la poblacin, por lo tanto no fue necesario el estudio piloto.
Religiosidad
Inteligencia
tems: 31 (checar 32) Factores: 2 Religiosidad (= .97). Religiosidad negativa (= .77). 210 participantes
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Caractersticas de los instrumentos de medicin: Variables escolares Variable Escalas Originales The Teacher-Student Relationship Inventory. Autor: Ang, R. (2005). tems: 14. Factores: 3 Satisfaccin ( = .95) Ayuda instrumental ( = .95) Conflicto ( = .88). Parents perception of general invitations for involvement from the school scale. Autores: Walker, Wilkins, Dallaire, Sandler y Hoover-Dempsey (2005). Reactivos 60. Factores: 7 Roles de participacin de los padres en la educacin de los hijos (=.84). Auto eficacia de los padres para apoyar a los hijos a tener xito en la escuela (=.70). Percepcin de los padres a las invitaciones de participacin con la escuela (=.88). Sigue en la columna de enfrente The Teacher Style Inventory. Autores: Leung, Lue y Lee (2003). Reactivos 28. Factores: 4 Asertivo ( =.79). Sugestivo ( =.73). Colaborativo ( =.82). Facilitador ( =.83). The Learning Styles Questionnaire Autor: Honey (1986). tems: 80. Factores: 4 Visual ( =.62). Auditivo ( =.71). Escrito ( =.69). Kinestsico ( =.66). Parents perception of general invitations for involvement from the school scale. 4. Percepcin de los padres a las invitaciones de participacin con sus hijos ( =.70) 5. Percepcin de los padres a las invitaciones de participacin con el profesor (=.85). 6. Percepcin de los padres del contexto de vida (=.84) 7. Participacin de los padres en el hogar y en las actividades escolares (= .85). Relacin Profesor Alumno
Resultado Estudio Piloto tems: 20 reactivos. Factores: 3 1. Satisfaccin con la escuela ( = .92). 2. Consejo y apoyo emocional ( = .90). 3. Relacin negativa con los profesores (= .80). 95 participantes
Involucramiento Escuela-Casa
tems: 12 Factores: 2 1. Involucra-miento de los padres ( = .92). 2. Apoyo en tareas ( =.92). 98 participantes
tems: 18 Factores: 2 1. Directivo ( = .93). 2. Participativo ( = .92). 125 participantes
Estilos De Enseanza
tems: 15 Factores: 2 Terico-Pragmtico ( = .88). Activo-Reflexivo (= .88). 200 participantes
Estilos De Aprendizaje
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Caractersticas de los instrumentos de medicin: Variables familiares Variable Escalas Originales The Family Satisfaction Scale. Autores: Carver y Jones (1992). tems: 20. Factores: 1 Satisfaccin familiar. ( =.95). Scale of Family Atmosphere Autores: Molloy y Pallant (2002). tems: 10. Factores: 2 Cohesin ( = .87). Conflicto ( = .54). The Self-Report Family Inventory Autores: Beavers, Hampson y Hulgus (1985). Validacin: Shek, 2001 tems: 36. Factores: 2 Comportamiento familiar positivo (=.92). Comportamiento familiar negativo. ( =.81). Relaciones Familiares
Resultado Estudio Piloto
tems: 17 Factores: 2 1. Calidez y apoyo ( = .92). 2. Conflicto ( = .91). 3. Violencia ( = .86). 160 participantes
Cuestionario de prcticas parentales. The Parenting Scale. Autor: Robinson, Mandelco, Autores: Arnold, OLeary, Wolff y Acker (1993). Frost y Hart (1995). tems: 28. Factores: 3 Adaptacin: Gaxiola, Fras, Laxitud( =.83) Cuamba, Franco y Olivas Sobrereactividad ( =.82) (2006). Verborreico ( =.63). tems: 58. Factores: 2 Autoritativo ( =.70). Autoritario ( = .69).
Estilos De Paternidad
tems: 14 Factores: 3 1. Autoritativo ( = .88). 2. Autoritario ( = .80). 3. Permisivo ( = .73). 125 participantes
Caractersticas de los instrumentos de medicin: Variables sociales Variable Escalas Originales The Inventory of Socially Supportive Behaviors (ISSB) Autores: Milburn, N. (1987). tems: 40. Factores: 4 Apoyo informativo /cognitivo ( =.95). Apoyo emocional /valorativo ( = .91). Apoyo tangible ( =.87). Apoyo ( =.76). The Social and Personal Identities Scale. Autores: Nario-Redmond, Biernat, Eidelman y Palenske (2004). tems: 16. Factores: 2 Identidad personal ( = .80). Identidad Social ( = .79). The Multidimensional Scale of Perceived Social Support Autores: Zimet, Dahlem, Zimet y Farley (1988). tems: 12. Factores: 3 Otro significativo (= .91). Familia ( = .87). Amigos ( = .85).
Resultado Estudio Piloto
tems: 21 Factores: 3 1. Apoyo social ( = .95). 2. Apoyo familiar ( = .90). 3. Apoyo de amigos ( = .71). 190 participantes
Identidad Social
Apoyo Social
tems: 6 Factor: 1 Identidad ( = .90). 70 participantes
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Caractersticas de los instrumentos de medicin: Variable dependiente Variable Escalas Originales The Resilience Scale for The Connor-Davidson Resilience Scale. Adults. Autores: Connor y Davidson (2003). Autores: Friborg, Hjemdal, tems: 25. Factores: 5 ( global =.89) Rosenvinge y Martinussen Competencia personal, altos estndares y tena(2003). cidad. Reactivos: 43. Factores: 5 ( Confianza en s mismo, tolerancia y fortaleciglobal = .93). miento. Competencia personal. Relaciones seguras y aceptacin positiva al Competencia social. cambio. Coherencia familiar. Control. Apoyo social. Influencia espiritual. Estructura. Resiliencia
Resultado Estudio Piloto tems: 42 Factores: 4 1. Confianza en s mismo ( = .93). 2. Competencia social.( = .90). 3. Fortaleza individual ( = .84). 4. Estructura personal ( = .83). 217 participantes
Nota: El nmero de participantes en el estudio piloto de cada instrumento obedeci al nmero de tems de cada uno de ellos (Nunnally, 1995). En total participaron 2308 personas.
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Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud
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Revisores
Dr. Rafael Andjar Barroso Dra. Rosario Antequera Jurado Dr. Juan Antonio Amador Campos Dr. Francisco Javier Cano Garca Dr. Francisco Javier Herruzo Cabrera Dra. Mara Jos Lpez de Miguel Dr. Javier Lpez-Cepero Borrego Dr. Luis Rodrguez Franco
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Normas de publicacin APCS

Normas de publicacin
Generales El Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology es una revista editada por el Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos de la Universidad de Sevilla e intenta recoger todas aquellas aportaciones cientficas que desde la Psicologa Clnica y de la Salud puedan ser de inters para los profesionales y cientficos dedicados al estudio del comportamiento humano. Por tanto, es deseo de la revista admitir y publicar trabajos empricos sobre cualquier aspecto relevante del rea de conocimiento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos, as como las aportaciones tericas, casos clnicos, comentarios de trabajos de investigacin, revisiones de libros o cualquier otro tipo de trabajo considerado relevante y/o de gran aportacin y repercusin para el campo cientfico que nos ocupa. Los trabajos que se enven a la revista deben ser originales e inditos. Por tanto, no se admitirn aquellos ya publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista. Una vez aceptados los mismos, los autores transferirn los derechos de copyright al Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos de la Universidad de Sevilla que es el que edita y que podr imprimir y reproducir por cualquier forma y medios los trabajos presentados y aceptados. Las opiniones y datos vertidos en los trabajos son responsabilidad exclusiva de los autores. Asimismo se entiende que todas las personas que firman el trabajo han dado su conformidad para la valoracin y difusin del mismo. Todos los trabajos publicados seguirn los criterios aceptados de tica y deontologa profesional. Normas generales de envo, estructura y presentacin Los trabajos originales sern enviados al Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology por correo electrnico (incluyendo los archivos del trabajo mediante un procesador de texto compatible y especificando en el e-mail el ttulo/s del/os archivo/s que se adjuntan, as como el procesador de texto empleado). La direccin de correo electrnico de la revista es: anuarioclin@us.es. Una vez recibido el trabajo original se le enviar, va e-mail, al autor principal acuse de recibo del mismo en el mnimo plazo posible. Los trabajos tendrn una extensin mxima de 4.500 palabras sin contar ttulo, resumen, palabras clave ni referencias. El texto estar escrito a doble espacio (tamao DIN A-4), sin
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sangras ni saltos de pgina, con texto a una sola cara y con las pginas numeradas consecutivamente. Los artculos estarn escritos en ingls o castellano. Estos ltimos sern traducidos al ingls en caso de ser aceptados para su publicacin. Todos los artculos remitidos indicarn en su primera pgina: Ttulo del trabajo en ingls y castellano. Nombre y apellidos de los autores y grado o cualificacin profesional y/o acadmica. Direccin completa, incluyendo telfono y e-mail, del autor con el que la revista deber mantener la correspondencia. En la segunda pgina ir el resumen del trabajo en ingls que tendr una extensin mxima de 175 palabras (cada apartado [objetivos, mtodo, resultados, etc.] aparecer reflejado), junto con las palabras clave (mximo cinco). En la tercera pgina se incluir el resumen en castellano y las palabras clave correspondientes. En la cuarta pgina se volver a poner el ttulo del artculo, sin el nombre de los autores, y se desarrollar el texto del trabajo. La estructura o apartados que deben contener los trabajos se encuentran expuestos en las normas especficas de cada tipo de publicacin: emprica (ver punto 14), terica (ver puntos 15 a 17) o casos clnicos (ver puntos 18 a 21). Los trabajos que incluyan tablas e ilustraciones (grficos, figuras, etc.) debern presentarlas separadas del texto, cada una en hojas aparte, numeradas correlativamente, y acompaadas de encabezado con el nmero de la misma y ttulo que permita identificar claramente su contenido. En el texto se indicar el lugar deseado y aproximado para situar las tablas y/o ilustraciones. Las tablas deben ser simples segn las normas y estilo de la APA, en formato Excel o Word, y no deben incluir lneas verticales. Las imgenes y grficos deben tener 150 pxeles de resolucin y un tamao mnimo de 10 cm de ancho. Todas las citas que aparezcan en el trabajo deben estar presentes en la lista de referencias y todas las referencias deben ser citadas en el texto. Las citas se insertarn en el texto (nunca a pie de pgina). Los apellidos de los autores deben escribirse en minsculas excepto la primera letra. No se especificarn las iniciales de los nombres, a menos que sean necesarias para distinguir dos autores con un mismo apellido (Ejemplo: J.M. Zarit y Zarit, 1982). Si el apellido del autor forma parte de la narrativa se incluir solamente el ao de publicacin del artculo entre parntesis (p.ej.: Segn Olesen (1991), podemos distinguir tres tipos de aferencias sensoriales en las cefaleas...). Si el apellido y fecha de publicacin no forman parte de la narrativa del texto se incluirn entre parntesis ambos elementos separados por una coma (p.ej.: Podemos distinguir tres tipos de aferencias sensoriales en las cefaleas (Olesen, 1991)...).
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Si un trabajo tiene dos autores se citarn los dos apellidos cada vez que la referencia aparezca en el texto (p.ej.: Folkman y Moskowitz (2004) revisaron la situacin de la investigacin de las estrategias de afrontamiento...). Si un trabajo tiene tres, cuatro o cinco autores se citarn todos la primera vez que aparezca la referencia en el texto; en las citas subsiguientes del mismo trabajo se escribir solamente el apellido del primer autor seguido de la frase et al. y el ao de publicacin (p.ej.: Rodrguez, Terol, Lpez y Pastor (1992) adaptaron el cuestionario. como mencionamos anteriormente, Rodrguez et al. (1992) adaptaron el cuestionario.). Si un trabajo se compone de seis o ms autores se citarn solamente el apellido del primer autor seguido por la frase et al. y el ao de publicacin desde la primera vez que aparece en el texto. Si se citan dos o ms obras por diferentes autores en una misma referencia se escribirn, ordenados alfabticamente, los apellidos y respectivos aos de publicacin separados por un punto y coma dentro del mismo parntesis (p.ej.: es absurdo disociar las estrategias de afrontamiento de la personalidad de quien las utiliza (Bouchard, 2003; Bouchard, Guillemette y Landry-Lger, 2004; David y Suls, 1999; Ferguson, 2001; Vollrath y Torgersen, 2000)). Si existen varias citas del mismo autor se indicar el apellido y los aos de los diferentes trabajos separados por comas y acompaados de una letra en el caso de que sean de un mismo ao (p.ej....como afirma McAdams (1995, 1997a, 1997b, 1997c)...). La lista de referencias bibliogrficas aparecer en pgina nueva, al final del trabajo, en orden alfabtico por apellido del autor y las iniciales de su nombre de pila. Deber sangrarse la segunda lnea de cada entrada en la lista a cinco espacios (una sangra). Los ttulos de revistas o de libros se escribirn en letra itlica; en el caso de revistas, la letra itlica comprender desde el ttulo de la revista hasta el nmero del volumen (incluidas las comas antes y despus del nmero del volumen). Se dejar un solo espacio despus de cada signo de puntuacin. Por ejemplo: Aspinwall, L. G., y Taylor, S. E. (1997). A stitch in time: selfregulation and proactive coping. Psicological Bulletin, 121, 417-436. Lazarus, R. S. (2000). Estrs y emocin. Manejo e implicaciones en nuestra salud. Bilbao: Descle de Brower. (Orig., 1996). El formato de las publicaciones peridicas deber ser el siguiente: Autor, A. A. (ao). Ttulo del artculo. Ttulo de la revista, volumen, nmero, pginas. Por ejemplo: Amirkhan, J. H. (1990). A factor analytically derived measure of coping: the Coping Strategy Indicator. Journal of Personality and Social Psychology, 59 (5), 1066-1074. El formato de las publicaciones no peridicas ser: Autor, A. A. (ao). Ttulo de la obra. Lugar de publicacin: Editorial.
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Por ejemplo: Mir, J. (2003). Dolor crnico. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica. Bilbao: Descle de Brouwer. En el caso de captulos de libros el formato deber ser: Autor, A. A. (ao). Ttulo del trabajo citado. En Directores, Editores, Compiladores o Coordinadores (Dir., Ed., Comp. o Coord.), Ttulo del libro (pginas). Lugar de publicacin: Editorial. Por ejemplo: Snchez-Cnovas, J. (1991). Evaluacin de las estrategias de afrontamiento. En G. Buela-Casal y V. E. Caballo (Eds.), Manual de Psicologa Clnica Aplicada (pp 247-270). Madrid: Siglo XXI. Las comunicaciones a congresos seguirn el formato: Autor/ es seguido del Ao y el Mes entre parntesis, el ttulo de la comunicacin en cursiva, el nombre del congreso y la ciudad donde se celebr. Por ejemplo, Beixo, A. (2003, mayo). Personalidad y afrontamiento de enfermedades crnicas. Comunicacin presentada en el III Congreso Internacional de Psicologa de la Salud, Sevilla, Espaa. Las referencias a recursos electrnicos debern proveer al menos, el ttulo del recurso, fecha de publicacin o fecha de acceso, y la direccin (URL) del recurso en el Web. En la medida que sea posible, debe aparecer el autor del recurso. El formato bsico ser: Autor de la pgina. (Fecha de publicacin o revisin de la pgina, si est disponible). Ttulo de la pgina o lugar. Recuperado (Fecha de acceso), de (URL-direccin). Por ejemplo, Sanzol. J. (2001). Soledad en el anciano. Recuperado el 12 de mayo de 2004, de http://www.personal.uv.es/sanzol. En caso de duda sobre otras normas de publicacin no recogidas anteriormente, se debern seguir los criterios establecidos en la sexta edicin del Publication Manual of the American Psychological Association (2010). Normas especficas para los trabajos de carcter emprico Los artculos de esta seccin sern aportaciones relevantes en el mbito de la Psicologa Clnica y de la Salud. Seguirn un orden lgico, una presentacin clara y estructurada que seguir el siguiente orden: Introduccin y justificacin del trabajo Objetivos e hiptesis Mtodo: participantes; diseo, variables y condiciones de control; materiales y/o instrumentos y procedimiento Resultados Discusin Conclusiones Referencias Normas especficas para los trabajos de carcter terico La revista Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology recoge artculos
Normas de publicacin APCS

tericos desde diferentes perspectivas (cognitiva, dinmica, conductual, sistmica, etc.) que representen aportaciones destacadas acerca de los diferentes contenidos que aborda. Los artculos de esta seccin llevarn, al igual que todos los dems, un orden coherente y una presentacin clara y estructurada. Expresarn una justificacin de la relevancia del tema a tratar (en la introduccin del trabajo) y una aportacin expresa de carcter prctico para que el profesional obtenga una referencia de naturaleza aplicada (con independencia de la lnea terica de la que proceda) del tema a tratar (en la discusin del mismo). La estructura a seguir ser la siguiente: Introduccin y tesis (aspecto que se quiere exponer o defender) Discusin Conclusiones (breves y delimitadas de forma clara). Referencias. Normas especficas para la exposicin de casos clnicos En esta seccin se recoger la descripcin de uno o ms casos clnicos que, por sus peculiaridades, supongan una aportacin y/o repercusin importante al conocimiento del proceso analizado. Los artculos de esta seccin adems de llevar un orden coherente y una presentacin clara, podrn seguir las siguientes estructuras: Encuadre terico Participantes Procedimiento de evaluacin Tratamiento Resultados Referencias o bien a) Introduccin b) Descripcin del/os caso/s clnico/s c) Discusin d) Referencias
En la descripcin de los casos nunca se utilizarn ni los nombres ni las iniciales reales de los pacientes sobre los que se ha realizado el estudio motivo de publicacin. Revisin y publicacin de los trabajos Los trabajos que cumplan las normas expuestas anteriormente, sern revisados annimamente por expertos en el tema tratado, quienes informarn a la direccin de la revista de la valoracin y posibles modificaciones a realizar en el mismo. Dicha valoracin ser remitida por la direccin al autor en un plazo mximo de tres meses. Una vez valorado, modificado (si es el caso), revisado y aceptado definitivamente el artculo, se determinar por parte de la direccin la publicacin del artculo y se comunicar al autor principal, la fecha y el nmero de la revista en que ser publicado el trabajo. En cualquier caso, la decisin final de publicar o no un artculo, corresponde en ltima instancia, a la direccin de la revista. Los artculos que no aparezcan en el ltimo nmero de la revista, pero se encuentren aceptados, sern publicados en las prximas ediciones, mientras tanto engrosarn el listado de artculos aceptados y pendientes de publicacin. Los artculos que no cumplan las normas establecidas o que no sean aceptados para su publicacin no sern sometidos a revisin ni sern devueltos a los autores, aunque s se notificarn los motivos de exclusin. En cualquier caso, la revista se reserva el derecho a introducir las modificaciones que considere oportunas para el cumplimiento de las normas establecidas. El envo de un artculo a la revista Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud / Annuary of Clinical and Health Psychology supondr la aceptacin de todas las normas anteriores por parte de los autores del trabajo original presentado.
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Ao 2012 Volumen 8
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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 5 a 6

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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 7 a 21

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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 23 a 30

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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 31 a 39

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Othmer y Kaiser (2000)

Lee, Cho, Ku, Kim, Lee, Kim y Kim (2001)

Cho, Ku,Jang, Kim, Lee, Kim, Lee y Kim (2002)

Cho, Kim, Shin, Lee, Lee, Kim y Kim (2004)

12 menores, 10 nios y 2 nias (8 -12 aos) con diagnstico de TDAH

Anton, Opris, Dobrean, David y Rizzo (2009)

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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 41 a 46

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Herrera, Casas, Sevilla, Rosa, Pardo, Plaza, Jordan y Le Groux

Figura 2. Imgenes del prototipo de Realidad Aumentada

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Figura 4: Juego Partes de mi mueco con fondo de vdeo en tiempo real

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Ao 2012 Volumen 08 Pginas 47 a 57

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