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1895
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O Estudo por Imagem do aparelho locomotor Para se fazer um diagnstico, o primeiro passo conhecer a anatomia da regio examinada
Tpicos
Trauma
agudo, subagudo, leses de stress
Trauma agudo
Diagnstico das fracturas Como ver ao RX?
Descontinuidade da cortical Deformao dos contornos Arrancamentos sseos
Caso clnico
Fractura de Colles
Caso clnico
Fracturas de Stress
Fadiga
Osso normal Carga / stress anormal Atletas
Insuficincia
Osso anormal Carga / stress normal Osteoporose, terapia com estreides
Caso Clnico
Runner
Caso Clnico
Fractura de insuficincia Doente com 70 anos que deixou de ter dor na anca direita aps colocao de uma prtese Dor pbica aps reincio da deambulao
Caso Clnico
Paciente Idosa com dor na anca esquerda aps um ligeiro traumatismo
Caso Clnico
Mulher de 65 anos com dor aps longa caminhada
Alguns tipos de fracturas esto habitualmente relacionadas com leses ligamentares e articulares
Caso Clnico
Entorse do joelho a jogar futebol
Ligamento roto
Ligamento normal
Caso Clnico
Luxao do ombro durante um combate de judo
Hill-Sachs
Caso clnico
Acidente de automvel com alteraes da sensibilidade e mobilidade
Trauma em Resumo
necessrio conhecer a anatomia O R-X o primeiro exame TAC oferece mais informaes anatmicas sobre as fracturas A RM o melhor mtodo para avaliao ligamentar, tendinosa, das partes moles periarticulares e da medula espinal, alm de possibilitar o diagnstico de fracturas ocultas no detectadas pelo R-X ou pela TAC
As leses sseas secundrias ( metstases ) so relativamente frequentes enquanto os tumores sseos primrios so raros Leses sseas lticas/blsticas em pacientes com mais de 40 anos a hiptese de metstases entra sempre no diagnstico diferencial
As leses sseas secundrias ( metstases ) so relativamente ferquentes enquanto os tumores sseos primrios so raros Leses sseas lticas/blsticas em pacientes com mais de 40 anos a hiptese de metstases entra sempre no diagnstico diferencial
Osteoltica
Osteobltica
Tumores sseos
O diagnstico diferencial das leses sseas extenso e complexo, sendo difcil mesmo aos especialistas experientes obter diagnsticos precisos apenas baseado nas caractersticas das imagens O mais importante tentar nos casos de leses sseas, estabelecer o grau de agressividade das mesmas
Osteoclastos
destruirdores - lticos destruio sseahipertransparncia no raio-X
A alterao do equilbrio entre a atividade osteoclstica/osteoblstica pode ser desencadeado por processos invasivos/inflamatrios e no caso dos tumores algumas caractersticas nos oferecem pistas sobre o grau de agressividade do mesmo
Alm da reaco ssea interna h tambm a reaco peristica que nos oferece algumas informaes
A reaco peristica
Triangulo de Codman Leso de crescimento crescimento rpido-pode lento- benigna! ser maligno
Sunburst
Hair on end
O papel dos diferentes mtodos no estudo dos tumores sseos O R-X faz o diagnstico da maioria dos tumores sseos O TAC caracteriza melhor a leso com relao ao atingimento sseo e tipo de matriz presente A RM serve para estadiar a leso em relao invaso das partes moles adjacentes
Caso Clnico
13 anos com dor na coxa
Qual o tipo/tipos de reaco peristica? suspeita de traduzir uma leso maligna ou benigna? Tumor de EWING Hairon-end Casca de cebola
Sarcoma de Ewing
- um tumor altamente maligno, sendo o 2 mais comum na infncia atrs do osteosarcoma - Incidncia mxima entre 5-15 anos ( <5% ocorrem acima dos 25 anos) - Apresenta predileco por:
- difise dos ossos longos (40%) - costelas - ossos chatos, como omoplatas e plvis
Caso Clnico
Jovem de 19 anos com dor e massa na FIE
Dos tumores malignos primrios do osso, o osteosarcoma o 2 mais comum, logo depois do mieloma mltiplo Clnica: pode surgir dor, massa e/ou febre Estes tumores ocorrem quase exclusivamente em pacientes <30 anos Alguns osteosarcomas ocorrem em pacientes mais velhos, mas so secundrios a degenerao maligna da doena de Paget ou a radioterapia prvia
Caso Clnico
Paciente jovem com achado incidental ao exame de R-X
O que vc acha das caractersticas Ento olhe desta leso? benigna ou maligna?
melhor p!!
Caso Clnico
O diagnstico de uma leso maligna j pode ser feito apenas com o R-X
Caso Clnico
Osteossarcoma
O RM TAC permite acrescenta informaes a A melhor estadiamento respeito ssea e do epicentro do grau da dematriz invaso das estruturas da leso adjacentes
Encondroma
Osteocondroma
Infeces musculo-esquelticas
Osteomielite Artrite sptica Abcesso de Brodie Discite
Osteomielite
Destruio ssea de aspecto agressivo Reaco peristica inespecfica lembra o padro agressivo Diagnstico precoce apenas com uso da RM ou Cintilograma
Osteomielite
Na RM : Permite o diagnstico precoce Edema no osso e nas partes moels adjacentes
Atrtite sptica
Caso Clnico
Artrite Sptica
Caso Clnico
Doente diabtico com lceras nos anteps e secrees purulentas
Reaces peristicas Calcificaes vasculares Eroses articulares P diabtico com osteomielite/artrite sptica crnica
Caso Clnico
Homem, 22 anos, dor crnica na perna ABCESSO DE BRODIE Leso ovide de margens regulares e bem definidas , aparentemente benigna
E agora Marquinho?
Abcesso de Brodie
Forma subaguda de osteomielite Metafisria Oval, elptico, serpiginoso, com halo esclertico Curetagem
Discite
Bacteriana a mais frequente Via hematognica a mais comum Pode ser ps operatria ou por contiguidade Diferenciar de tuberculose e metstases
Discite
Diagnsticos Diferenciais
Metstases Espondilite Tuberculosa
Metstases
Espondilite Tuberculosa
Dica a presena de abcessos paravertebrais muito extensos, nomeadamente envolvendo o psoas,em pacientes com poucos sintomas, sugestivo de uma etiologia tuberculosa
Cansao
Principais atrites
Doena degenerativa das articulaes ( osteoartrose/trite ) Artrite Reumatide Variantes Reumticas-Espondilite Anquilosante, Reiter, Psoriase Miscelnia-Escleroderma, LES, Gota, DISH (doena de Forrestier), DDCPC, (Doena de deposio de cristais de pirofosfato de clcio)
Principais atrites
Doena degenerativa das articulaes ( osteoartrose/trite ) Artrite Reumatide Variantes Reumticas-Espondilite Anquilosante, Reiter, Psoriase Miscelnia-Escleroderma, LES, Gota, DISH (doena de Forrestier), DDCPC, (Doena de deposio de cristais de pirofosfato de clcio)
Osteoartrose
Microtraumas/ inflamao crnica Perdas cartilagneas, estreitamento do espao articular Alteraes Proliferativas
Sinas de osteoartrose
Mos
IFD, trapezio-primeiro metacarpo
Joelho
Interno > Externo > Femoro-rotuliano
Anca
Estreitamento da interlinha superior Estreitamento axial ( AR ) Estreitamento Interno Trauma e OA
Trapezio falangeana
Artrite Reumatide
Definio:
doena inflamatria sistmica, crnica, progressiva, caracterizada por inflamao inespecfica e geralmente simtrica das articulaes perifricas, sinoviais. O potencial da inflamao sinovial em originar destruio da cartilagem e eroses sseas e, subsequentemente, deformidades articulares constitui a marca registada da doena
Artrite Reumatide
Nas articulaes afectadas cronicamente a membrana sinovial, normalmente delicada, torna-se rugosa e espessada devido ao aumento em nmero e tamanho das clulas sinoviais e colonizao por linfcitos e clulas plasmocitrias O tecido sinovial hiperplsico (pannus) pode erodir a cartilagem, o osso subcondral, a cpsula articular e os ligamentos
Eroso marginal principalmente onde h sinovial em contacto com Pencil in cup o osso sem cobertura cartilagnea
ARTRITE REUMATIDE
FORMA INICIAL
FORMA AVANADA
Espondilite Anquilosante
HLA-B27 positivo H:M = 15:1 Principalmente envolvimento do esqueleto axial Fuso das articulaes sacro-ilacas Sindesmofitos finas ossificaes na margem externa do anel fibroso aspecto de cana-de-acar
Espondilite Anquilosante
Reviso
Caso clnico
Mulher de 56 anos com dores articulares difusas Qual o padro predominante de leso articular destrutivo ou produtivo? H deformao? Qual o diagnstico mais provvel? Artrite reumatide
Caso Clnoco
Homem de 54 anos com acentuada reduo da mobilidade lombar e dores nas costas
Calcificaes lineares ao longo da coluna Fuso das SI
Espondilite Anquilosante
Caso Clnico
Paciente de 12 anos com dor no antebrao a vrios dias. Histria de pancada com taco de Hockey 3 semanas antes. Tinha o antebrao avermelhado e inchado Hemoculturas Negativas
Osteomielite
Caso clnico
Abcesso de Brodie
R-X
TAC
RM
Caso Clnico
Paciente de 50 anos, mdica com dor na perna durante e aps caminhadas Opo Inicial do ortopedista : Bipsia
Caso Clnico
Caso Clnico
19 anos, atleta, 4 semanas atrs, com sensao de constipao e lombalgia ps o exerccio.Foi prescrito Valium e Flexeril .A Lombalgia piorou-Agora no consegue carregar a bolsa da escola. Tem espasmos lombares noturnos
Cintilograma
RM
Se vocs chegaram at aqui , merecem saber de um detalhe muito importante na radiologia moderna
Orientaes para a realizao de mamografia Muitas mulheres tm medo da mamografia mas no devem se preocupar... Fazendo os seguintes exerccios uns dois minutos por dia, na semana anterior ao exame estaro completamente preparadas para ele. So fceis e podem ser feitos em casa!
Primeiro Exerccio: Abram a geladeira e coloquem um peito entre a porta e a parte fixa, feche-a sobre ele e aperte com fora. Apoiando seu corpo sobre a porta, conseguiro fazer mais presso. Aguentem nesta posio.
Segundo Exerccio:
Dirijam-se sua garagem as trs horas da madrugada, que quando a temperatura do cho de cimento est perfeita. Fiquem sem blusa e deitem comodamente no cho com um peito deixado cair por baixo da roda traseira de um carro.Pea a uma amiga ou a um familiar que empurre lentamente o carro para trs at que seu peito esteja completamente achatado debaixo da roda.Repitam este exerccio todos os dias.
Terceiro Exerccio:
Pegue duas prateleiras de metal e deixe no congelador durante a noite toda. Fique nua at a cintura. Convide um homem corpulento e desconhecido para entrar no seu quarto e pea que aperte seus peitos com toda a fora entre as 2 prateleiras. Depois, marque com ele uma data para voltar e fazer o mesmo dentro de 1 ano.
Agora esto PREPARADAS!!!
No aguento mais!!
Consideraes Finais
A Ecografia
Exame sem radiaes nocivas, rpido e barato Dinmico Boa resoluo no diagnstico de leses musculo-tendinosas SUPERFICIAIS Limitao na avaliao de estruturas profundas ,em pacientes obesos ou sem janela acstica adequada Operador Dependente!!!
Principais Aplicaes
Avaliao de
Leses musculares Ancas em bebs Coifa dos rotadores Tendes superficiais Massas subcutneas
Caso Clnico
A Tomografia
Excelente para avaliao de fracturas, sendo o exame de escolha no estudo inicial do trauma da coluna Muito bom na avaliao de hernias lombares ( limitada na coluna cervical e dorsal ) No consegue avaliar a medula espinal Restrita para avaliao de partes moles, nomeadamente musculos e estadiamento de tuimores Permite avaliao de tendes e ligamentos apenas em alguns stios especficos, como por exemplo nos tornozelos M visualizao de cartilagens, meniscos e ligamentos cruzados
Caso Clnico
Queda sobre o punho com dor na face radial do punho
Fractura do escafide
Caso clnico
Fumante com alteraes das radiografias pulmonares de screening e dor na anca esquerda METSTASE DE CA DE PULMO
A ressonncia Magntica
Actualmente o exame gold-standard para avaliao do aparelho locomotor Exame mais sensvel e especfico na avaliao de tendes, ligamentos, cartilagens, meniscos. Boa visualizao tambm de estruturas sseas, permitindo diagnstico de fracturas ocultas, muitas vezes no vizualizadas em outros exames
Normal Bow-tie
Rotura horizontal
Rotura vertical
Ausencia do bowtie!
LCA
LCP
LLI
BIT
Biceps femoral
LLE
Por fim...
No se aprende Radiologia do aparelho locomotor em uma hora... O conhecimento da anatomia normal o fator determinante de um diagnstico preciso Cada mtodo tem a sua aplicao especfica e o ideal discutir sempre que possivel com o especialista para evitar exames desnecessrios e inteis Se uma pessoa conseguir lamber o prprio cotovelo porque tem Ehlers-Danlos
Obrigado!
Bone Tumors
Cortical integrity - Thinning, thickening,
expansion, destruction Lesion behavior - Osteolytic, osteoblastic, mixed Matrix - Blood, fat, fibrous, cartilage, osseous Periosteal response - Solid, laminated (layered), onion-skin (lamellated), spiculated Codmans angle - Codmans triangle, periosteal buttressing, periosteal cuff
Miscellaneous Conditions
Paget disease
Increased alkaline phosphatase Pelvis, vertebrae, long bones Thickened trabecular pattern Cortical thickening Bony expansion May degenerate into OS, CS over time
Paget disease
Thickened iliopectineal line in the pelvis Remember: The presentation may be HIP pain
Paget disease
osteomielite
Brodies
Normal Variants!!!!!
Do not ever lose sight that the finding may be normal variation!!! Always keep normal variation and stress injury in mind when seeing patients!!!! Keep a copy of Keats/Anderson: Atlas of Normal Roentgen Variants or Kohler: Borderlands of Normal and Early Pathologic Findings in Skeletal Radiology on hand at all times!!
you would breathe and remember that smell for the rest of your life, the bold, fecund aroma of the tidal marsh, exquisite and sensual, the smell of the South in heat, a smell like new milk, semen and spilled wine, all perfumed with seawater. My soul grazes like a lamb on the beauty of in-drawn tides.
Lipohemarthrose
Hawkins sign
odonogue
Woman was on steroids for RA, husband had stroke 6 weeks ago, and master BR was on second floor
Honda sign S/P Radiation Therapy for Cervical Ca 20 years ago Classic history for insufficiency fracture of the pelvis
Reaco Peristica
Solido Em camadas Casca de Cebola
Osteoma Osteoid
Tumor Ewing
Periosteal Reaction
Raio de Sol Tringulo de Codman
Osteosarcoma
Abcesso de Brodie
Discite
Discite
Spinal tuberculosis
Bone
O steoblasts O steoclasts
Cartilage
TNF- IL-1 Neutrophils
Synovial space
C hondrocytes
Pannus
Osteoblasts Osteoclasts
Bone
PGE2 = prostaglandin-E2
Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001.
Pseudarthrosis in AS
Fracturas agudas
Trauma agudo
As fracturas so descritas baseadas no seu aspecto/mecanismo, embora existam actualmente muitas classificaes especficas para cada localizao
Leses de stress
Clnica: dor na atividade, melhora sem atividade, ponto doloroso Imagem: R-X: reaco peristica, espessamento cortical, imagem linear esclertica perpendicular ao osso MR: edema medular e peristico, espessamento cortical , trao de fractura perpendicular ao osso Cintilograma: hiperfixao
Cuidado !
Nem tudo o que parece... !
LOOZERS ZONES Doente de 53 anos com INTERPRETAR SEMPRE NOrenal CONTEXTO insuficincia crnica CLNICO!!
Fractura de Segond
PRINCIPAL FUNO DA RM
LIGAMENTOS
MENISCOS
CARTILAGENS
Alm dos padres de destruio existem outras caractersticas que nos auxiliem no diagnstico das leses sseas?
Algumas caractersticas
Vidro despolido = Tecido fibroso
Densidade menor que a da cortical, trabeculado borrado
Existem vrios esquemas disponveis para o diagnsticos diferenciais dos Tu sseos baseados na localizao e idade
Epfises
Leses epifisrias
TCG (aps o fechamento da epfise) Condroblastoma Infeces (Brodie) Quisto ganglionar Granuloma eosinoflico
Leses corticais
Osteocondroma sssil
Exostoses mltiplas
Displasia Fibrosa
Osteosarcoma
Matriz condral
Condrossarcoma
Osteomielite crnica
Infeco Tuberculosa
Estreitamento progressivo do espao articular Osteoporose periarticular Eroses das superfcies articulares
Artrites
ABCS + D
Alinhamento Bone (mineralizao) Cartilagem Debris, destruio, desmineralizao, deslocamento Soft tissues
**Flemming and Brower: Arthritis in Black and White
RA
Inflamed synovial membrane
Major cell types: T lymphocytes macrophages Minor cell types: fibroblasts plasma cells endothelium dendritic cells
Pannus Cartilage
Capsule
Synovial fluid
Cartilage thinning
Adapted from Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
DIAGNSTICO
Critrios para a classificao da AR revistos em 1987 pela A.R.A - sensibilidade de 91 a 94% / especificidade
de 89% 1. Rigidez matinal 2. Artrite em 3 ou mais articulaes 3. Artrite das articulaes da mo 4. Artrite simtrica 5. Ndulos reumatides 6. Factor reumatide srico 7. Alteraes radiogrficas - Alteraes tpicas da AR em Rx posteroanterior da mo e punho, que incluem eroses ou inequvoca descalcificao ssea nas articulaes ou nas reas envolventes das mesmas A presena de 4 dos 7 critrios necessria para o diagnstico de AR.
Estgios da AR Resnick
Osteopenia justa-articular na AR
Psoriase
lpis-no-copo
Esclerodermia
Acroosteolise
Gota
Chondrocalcinose**
**calcificaes cartilagneas
**Diferencial: DDCPC
Velhice Gota Hierparatiroidismo Ocronose Hemocromatose