LAPAROSCOPIA

Concepto: tcnica diagnstica y teraputica basada en sistemas de visin y manipulacin especiales introducidos a la cavidad abdominal reemplazando de esta forma la visin directa del cirujano por un sistema ptimo de visualizacin directa a distancia.

ANTECEDENTES: Antecedentes: (1982-1983) Semm realizo la primera apendicetoma (1991) Eric muhe , cirujano alemn realiza la primer colecistectoma laparoscpica.

La exploracin del interior de nuestro organismo se inicia con la presentacin del cistoscopio por Maximilian Nitze en la Real e Imperial Sociedad de Medicina de Viena en 1879, instrumento mejorado en 1886 por Leiter al adaptarle una pequea lmpara incandescente de Edison En 1986 Wickham, director del Instituto de Urologa de Londres, sugiere el trmino de Ciruga Mnimamente Invasiva

Qu es la ciruga laparoscpica?

La ciruga laparoscpica o mnimamente invasiva es una tcnica especializada para realizar ciruga. Anteriormente, esta tcnica se usaba por lo general para ciruga ginecolgica y de vescula biliar. Durante los ltimos 10 aos, el uso de esta tcnica se ha ampliado e incluye la ciruga intestinal. En la ciruga tradicional abierta, el cirujano usa una sola incisin para entrar al abdomen. La ciruga laparoscpica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisin se denomina puerto. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a travs de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cmara especial llamada laparoscopio. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas llamado dixido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad. El laparoscopio transmite imgenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolucin del quirfano. Durante la operacin, el cirujano observa las imgenes detalladas del abdomen en el monitor. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la ciruga tradicional pero con incisiones ms pequeas En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de puerto especial que es lo suficientemente amplio como para insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la tcnica quirrgica se llama laparoscopia "asistida con la mano". La incisin necesaria para un puerto para mano es ms grande que las dems incisiones de laparoscopia, pero es normalmente ms pequea que la incisin para ciruga tradicional

Cules son las ventajas de la ciruga laparoscpica? En comparacin con la ciruga tradicional abierta, los pacientes sienten menos dolor, tienen un perodo de recuperacin ms breve y hay menos cicatrizacin con la ciruga laparoscpica.

Qu tipo de operaciones puede realizarse con la ciruga laparoscpica? La mayora de las cirugas intestinales puede realizarse con la tcnica laparoscpica. stas incluyen la ciruga para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, cncer, prolapso rectal y estreimiento grave. Anteriormente, haba preocupacin por la seguridad de la ciruga laparoscpica en las operaciones de cncer. En la actualidad, varios estudios en los que participaron cientos de pacientes han demostrado que la ciruga laparoscpica es segura para ciertos cnceres colorrectales

Qu tan segura es la ciruga laparoscpica? La ciruga laparoscpica es tan segura como la ciruga tradicional abierta. Al iniciar una operacin laparoscpica, se inserta el laparoscopio a travs de una incisin pequea y cercana al ombligo. El cirujano inspecciona primero el abdomen para determinar si es seguro realizar una ciruga laparoscpica. Si hay una gran inflamacin, o si el cirujano encuentra otros factores que impiden ver claramente las estructuras, puede tener que hacer una incisin ms grande para terminar la operacin de manera segura. Toda ciruga intestinal implica un cierto riesgo, tal como complicaciones relacionadas con la anestesia y hemorragias o complicaciones de infeccin. El riesgo de toda operacin lo determina en parte la naturaleza de la operacin especfica. La salud general de la persona y otros problemas mdicos tambin son factores que afectan el riesgo de cualquier operacin. Usted debe hablar con el cirujano acerca de su riesgo en particular para alguna operacin.

COMPLICACIONES: Lesin de los vasos de la pared abdominal. Esta complicacin es relativamente frecuente, se produce fundamentalmente con la introduccin de los trocares y en especial con aquellos que poseen aristas cortantes, que por otra parte tienen la ventaja de requerir una menor presin para su introduccin en la cavidad abdominal que los de punta cnica, menos causantes de esta complicacin. La solucin de la misma suele ser la compresin de la pared, bien directamente con la vaina, bien con la introduccin de la camisa fijadora de la vaina que posee un mayor dimetro. Es infrecuente que se tenga que ampliar la herida para realizar una hemostasia directa del vaso sangrante. Es aconsejable la transiluminacin de la pared para visualizar los vasos de mayor calibre con el fin de evitar su lesin as como la puncin en el trayecto terico de la arteria epigstrica. En

nuestra experiencia de ms de 2.500 procedimientos laparoscpicos en tres ocasiones la lesin de estos vasos ha condicionado una reintervencin en el postoperatorio inmediato por hemorragia, que en todos los casos se ha llevado a cabo por va laparoscpica, y ha sido solucionada con pequeas ampliaciones de la herida correspondiente al punto de hemorragia. Lesin de grandes vasos. La aparicin de esta temida complicacin suele ser debida a lesiones sobre la bifurcacin artica o la cava producindose un gran hematoma retroperitoneal que obliga a la laparotoma urgente. La incidencia de esta complicacin es afortunadamente baja, cifrndose en 0,05% en las grandes series multicntricas pero frecuentemente mortal por ello la introduccin de la aguja y del primer trocar debe hacerse con sumo cuidado y con maniobras suaves. En la laparotoma hay que comprobar la existencia de herida vascular en la cara posterior del vaso a la altura de la herida anterior, y suturarla en su caso. No tenemos complicaciones de este tipo en nuestra serie. Lesin de vscera hueca. sta puede ser en estmago, intestino delgado o colon. Puede producirse con mayor frecuencia cuando existe una ciruga previa abdominal, que implica la posible existencia de adherencias del tubo digestivo a la pared anterior, lo que aconseja la puncin con la aguja de Veress lejos de la cicatriz laparotmica, en un cuadrante superior, normalmente el izquierdo o mejor, la colocacin de un trocar de Hasson bajo visin directa. Esta lesin puede pasar desapercibida, lo que aumenta su gravedad al ser diagnosticada tardamente.

Nosotros hemos tenido un caso de lesin de este tipo, que se identific y fue suturada por va laparoscpica, en una paciente con laparotoma media y una lesin tarda de intestino delgado que dren por el orificio umbilical, en una enferma sin cuadro adherencial, probablemente una lesin por bistur elctrico. Lesin de vscera maciza. Es infrecuente, se descubre una vez introducida la ptica y no suele revestir gravedad . LAPAROSCOPIA. La laparoscopia (LPS) es una tcnica que permite la visin de la cavidad abdominoplvica. a travs del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequea incisin y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra ptica, y una cmara que se conecta a un monitor de televisin. La LPS ginecolgica, desde sus primeras aplicaciones como tcnica diagnstica, ha experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prcticamente en todas las intervenciones ginecolgicas, enmarcada dentro del concepto de ciruga minimamente invasiva. Desde la visin monocular hasta la ciruga robtica, ha transcurrido un largo periodo de tiempo. Fue en los aos 80 cuando la LPS alcanz su mayor desarrollo, por la incorporacin de la minicmara que permiti ampliar el campo de visin al resto del equipo quirrgico.

En el siglo XXI, el desarrollo de la robtica ha permitido el uso exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnologa que oferta una mayor precisin y comodidad para el cirujano, ofreciendo una visin tridimensional. An se sigue intentando que la LPS sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporacin de trocares que permiten una sola incisin con varios puertos de entrada.

2. HISTORIA DE LA LAPAROSOCOPIA GINECOLGICA. La palabra laparoscopia viene de la unin de dos vocablos griegos: lparo (abdomen), y skopein (examinar); el significado sera examen del abdomen. - La historia de la endoscopia se remonta a Hipcrates (460-375 a.C), quien describi un espculo rectal. Ms tarde, Abulcasis (936-1013), es el primero que introduce un tubo en la vagina, lo ilumina, y estudia el cuello uterino.

El alemn Philip Bozzini, en 1805, construy el primer endoscopio que consista en una cnula de doble luz, una vela y un espejo reflectante, que l utiliz para observar la vejiga en animales; lo llam Lichtleiter (conductor de luz). En 1853,Desormeaux (1815-1870), en Francia, lo perfeccion y lo utiliz para estudiar vejiga, crvix y tero por primera vez en humanos. - En 1901, el cirujano alemn George Kelling, realiza por primera vez la exploracin de la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio (lo denomin celioscopa) tras la insuflacin de aire a alta presin con el fin de distender la cavidad abdominal para as detener sangrados (Lufttamponade o taponamiento teraputico). Se dice que fue el precursor de la LPS con la introduccin del neumoperitoneo. - En 1938, el hngaro Veress perfeccion una aguja diseada 20 aos antes por Gtz, dotndola de un sistema de seguridad, con la que realizar el neumoperitoneo.

- Palmer, en Pars en 1944, comenz a colocar a las pacientes en posicin deTrendelemburg, e hizo hincapi en monitorizar continuamente la presin intraabdominal durante los procedimientos laparoscpicos. - En 1952, Fourestier inici el concepto de luz fra. Y en 1953, Hopkins, introdujoun sistema de lentes en barra que proporcion imgenes de mayor calidad. - Kurt Semm (gineclogo alemn) se considera el verdadero impulsor de la LPS.Describe diversos instrumentos como el irrigador-succionador o el insufladorautomtico (1969), introduce el cable de fibra ptica (1964), describe la tcnica del nudo extracorpreo (1978), desarrolla un simulador de prcticas en laparoscopia(1988) y realiza la primera apendicectoma laparosocpica (1982). A partir de 1986 se produce una mayor difusin de la ciruga laparoscpica, graciasa la introduccin de la mini-cmara.

3. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA. La LPS representa actualmente la mnima invasin en ciruga ginecolgica. La evidencia cientfica muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infeccin) y una recuperacin ms rpida 2. En 2002, se public un metaanlisis3 que compar la seguridad de la LPS vs. laparotoma en ciruga ginecolgica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos controlados (Medline, Base Cochrane), 1809 laparoscopias y 1802 laparotomas,comprobando que la LPS ofreca menos complicaciones. La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas que la LPS presenta en relacin a la laparotoma: LAPAROSCOPIA VENTAJAS Mnima invasin LAPAROTOMA Visin real del campo

Magnificacin campo Menor dolor Rpida recuperacin Mejor esttica DESVENTAJAS Visin en 2 dimensiones, prdida de profundidad (excepcin: Da Vinci) No permite el uso del tacto Mayor coste Cansancio por posicin

Visin de profundidad Permite el uso del tacto Menor coste Destreza manual limitada a escala natural Temblor de manos puede afectar la precisin Mayor dolor Recuperacin ms lenta Cicatrices mayores

4. PROCEDIMIENTOS GENERALES 4 En la ciruga laparoscpica, el xito de la intervencin no solo va a depender de la actuacin del cirujano, sino que tambin depende, en mucha mayor medida que en la ciruga abierta, de la tecnologa, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo. El examen preoperatorio es el mismo que en ciruga abierta, y en el consentimiento informado constar la posibilidad de conversin a laparotoma. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profilctica y tromboprofilaxis segn protocolos. En cirugas complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparacin intestinal y el sondaje durante la intervencin. La posicin adecuada es la de litotoma con una abduccin y extensin de los miembros inferiores suficientes para permitir una fcil movilidad de los trocares. Las nalgas se colocarn al borde de la mesa de exploracin para poder usar correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario. Si es posible, ambos brazos se colocarn a lo largo del cuerpo. Es necesaria la posicin Trendelemburg tras la insercin del primer trocar; normalmente basta con 15, aunque pueden requerirse incluso 30.

. Introduccin de la Aguja de Veress y creacin de neumoperitoneo

La introduccin de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las complicaciones de la LPS 5. Junto a la introduccin del primer trocar, produce la mayora de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en comn ser tiempos ciegos. Sitios de insercin de la Aguja de Veress ------------------------- Vas de primera opcin - Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producir 3 saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la columna puede desplazar la posicin de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo. - Va umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la piel est adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notar 2 saltos). El ngulo de entrada ser 45. La elevacin de la pared alejar los grandes vasos. - Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una lnea terica que va 1 cm medial a la cresta ilaca antero-superior en direccin ascendente hacia la mama. Es la regin abdominal que tericamente tiene menos posibilidad de tener adherencias. ---------------------------------Vas de segunda opcin - Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas. - Hipogastrio: En cara posterior del tero tras colocarlo en anterversin forzada. - Fosa ilaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesin vascular. Tras la introduccin de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posicin es

laadecuada. Se realizar una aspiracin con una jeringa de 20cc, comprobando el vaco intraperitoneal, y la inyeccin de suero fisiolgico, cuya recuperacin ser imposible, permitiendo separar el epiplon prximo a la aguja. La aspiracin de contenido intestinal o sangre indicar la localizacin de la aguja en un asa o en un vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararn por va Laparoscopia. Tcnica, indicaciones y aspectos ms novedosos laparoscpica o extrayendo el asa a travs de la pared. Cuando se sospecha una lesin vascular, la aguja se retirar tras la entrada por otro puerto y evaluacin de la lesin. Si existe inestabilidad hemodinmica se realizar laparotoma inmediata. Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presin intraabdominal, que ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presin es > 15 mmHg, probablemente la aguja est colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso debemos sacar la aguja y repetir el proceso. Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presin se ajustar a 15 mmHg, que es la presin de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar la presin a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitir una mayor distensin y menor presin de entrada, as como alejar los grandes vasos. 4.2. Tcnicas de entrada alternativas Tcnica de trcar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a la paciente. La insuflacin se realiza con la ptica dentro del trocar para confirmar su correcta localizacin. Evita la introduccin de la aguja de Veress. LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introduccin de la aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza

bajo visin directa una incisin umbilical hasta llegar a cavidad, y la introduccin del trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que permite una buena estanqueidad y a travs del cual se realiza el neumoperitoneo. As se evitan los pasos ciegos. Con sta tcnica disminuye el riesgo de lesin vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared. Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan la introduccin de la aguja de Veress. Otras tcnicas: - Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana ptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm incorporada. Su uso es fcil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no ha sido as. - Tcnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a travs de una pequea incisin umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestsicos) aunque se pierden tambin sus ventajas (barohemostasia). - Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la presin de entrada. Varios estudios han comparado la tcnica clsica con la tcnica de trocar directo y LPS abierta, sin obtener evidencia cientfica sobre cual es el procedimiento ptimo. 4.3. Insercin de trocares Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la insercin de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugas previas, antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncolgicas (omentectoma), obesidad o delgadez extrema,

Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta;otra opcin es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de insercin del primer trocar est libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiolgico, en el recorrido por el que se introducir el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se producir un burbujeo. Se repetir la operacin varias veces, comprobando que el burbujeo se produzca siempre a igual profundidad. El primer trocar (de tamao variable, hasta 10-12 mm) se introducir a nivel umbilical y permitir el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo. Tras colocar el primer trocar e introducir la cmara, se colocar a la paciente en la posicin Trendelemburg definitivamente. A travs de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirrgico; su nmero depender del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnstica, 3 en cirugas complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la snfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocar a nivel suprapbico. Se tendr precaucin con los vasos epigastricos, los cuales se evitan por transiluminacin. Cuando se prev la retirada de una pieza quirrgica se recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm. Una vez introducidos los trocares, se proceder al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar la intervencin, visualizando de forma sistemtica: rganos plvicos, fondo de saco vsicouterino, fondo de saco de Douglas, ngulo parietoclico derecho, hgado, diafragma, estmago y ngulo parietoclico izquierdo. En ciertas cirugas, tales como la histerectoma, o en casos de endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los urteres.

INSTRUMENTAL:

CAMARA DE VIDEO La cmara para Ciruga Laparoscpica debe reunir tres caractersticas fundamentales que son : 1.- Tener alta resolucin. 2.- Ser pequea y liviana 3.- Fcil de esterilizar.

El equipo para Ciruga Laparoscpica est constitudo por :

a) Sistema ptico b) Insuflador y su fuente de CO2 c) Electrobistur d) Sistema de aspiracin e irrigacin. El sistema ptico est compuesto por : a) Fuente de Luz Fra b) Fibra ptica c) Optica o laparoscopio d) Cmara de Video e) Monitor de TV y Video Grabador