LAPORAN PENDAHULUAN APPENDISITIS ABSES A. Konsep Medis 1. Pengertian a.

Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. b. Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. c. Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. d. Abses periapendikular ditemukan lebih dari 10% pada penderita appendicitis. Apendisitis abses merupakan lanjutan dari proses infiltrate jika infiltrate tidak remisi, sehingga terjadi perforasi dan terbentuk abses appendik. 2. Klasifikasi a. Apendisitis akut Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat berupa : 1) 2) 3) 4) Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks. Fekalit Benda asing Tumor

Adanya obstruksi mengakibatkan mucin/ cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi.

Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus/ nanah pada dinding apendiks.Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks. b. Appendicitis Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum. c. Apendisitis kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah apendektomi. Kriteria mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen. d. Apendisitis rekurens Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut. e. Mukokel Apendiks Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen

steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas. Penderita sering datang dengan keluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis akut. Pengobatannya adalah apendiktomi. f. Tumor Apendiks 1) Adenokarsinoma apendiks Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi. 2) Karsinoid Apendiks Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas. Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan. 3. Anatomi dan Fisiologi

Usus buntu dalam bahasa latin disebut sebagai Appendix vermiformis. Appendiks terletak di

ujung sakrum kira-kira 2 cm di bawah anterior ileo saekum, bermuara di bagian posterior dan medial dari saekum. Pada pertemuan ketiga taenia yaitu: taenia anterior, medial dan posterior. Secara klinik appendiks terletak pada daerah Mc. Burney yaitu daerah 1/3 tengah garis yang menghubungkan sias kanan dengan pusat. Posisi apendiks berada pada Laterosekal yaitu di lateral kolon asendens. Di daerah inguinal: membelok ke arah di dinding abdomen. bisa di Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbed retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. Ukuran panjang apendiks rata-rata 6 9 cm. Lebar 0,3 0,7 cm. Isi 0,1 cc, cairan bersifat basa mengandung amilase dan musin. Pada kasus apendisitis, apendiks dapat terletak intraperitoneal atau retroperitoneal. Apendiks disarafi oleh saraf parasimpatis (berasal dari cabang nervus vagus) dan simpatis (berasal dari nervus thorakalis X). Hal ini mengakibatkan nyeri pada apendisitis berawal dari sekitar umbilicus. Saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan tubuh) dimana memiliki/berisi kelenjar limfoid. Apendiks menghasilkan suatu imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue), yaitu Ig A. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai perlindungan terhadap infeksi, tetapi jumlah Ig A yang dihasilkan oleh apendiks sangat sedikit bila dibandingkan dengan jumlah Ig A yang dihasilkan oleh organ saluran cerna yang lain. Jadi pengangkatan apendiks tidak akan mempengaruhi sistem imun tubuh, khususnya saluran cerna 4. Epidemiologi a. Richardson (2004) : penelitian di Afrika Selatan menunjukkan angka kejadian apendicitis: 1) 5/1000 penduduk di pedesaan 2) 9/1000 penduduk di peri urban 3) 18/100 penduduk di perkotaan b. Addins (1996) : penelitian di USA menunjukkan kejadian apendicitis tertinggi pada usia 10-19 tahun. c. Omran (2003) penelitian di Kanada menunjukkan perbandingan apendicitis pria : wanita adalah 8,8 : 6,2 per 1000 penduduk.

d. Dombal (1994) : penelitian di USA, terjadi penurunan kasus apendicitisdari 100 menjadi 52 per 100.000 penduduk pada tahun 1987-1994. 5. Etiologi a. Menurut Syamsu Hidayat (2004) 1) 2) 3) 4) 5) Fekalit Tumor appendiks Cacing askaris Erosi mukosa appendiks Hiperplasi jaringan limfe

b. Menurut Mansjoer (2000) 1) Hiperplasi folikel limfoid 2) Fekalit 3) Benda asing 4) Striktur karena fibrosis 5) Neoplasma c. Menurut Markum (1996) 1) Fekalit 2) Parasit 3) Hiperplasia limfoid 4) Stenosis fibrosis 5) Tumor karsinoid 6. Patofisiologi
Inflamasi sekunder di tempat lain, stenosis, tumor, fekalit, diet rendah serat

Obstruksi intraluminal

Konstipasi Diare
- Absorbsi tidak sempurna feses tidak terbentuk seperti biasanya - Motilitas usus menurun karena obstruksi - Letak apendiks yg menempel pada saluran kemih disuria

Terhambatnya aliran mukus Kompresi dari pembuluh darah, iskemia

Hipertermi
Ulserasi dari epitel apendiks Invasi bakteri menyebabkan inflamasi Nekrosis - Mual, muntah - Peningkatan suhu - Nyeri tekan di titik Mc Burney - Leukositosis - Diare

Defisit Volume Cairan

Nyeri
Pembedahan Perforasi apendiks, abses apendiks, ruptur apendiks

Resolusi

Kerusakan integritas Jaringan

Pembedahan untuk mengeringkan rongga peritoneum menghilangkan tekanan abdomen

Peritonitis, obstruksi usus, syok hipovolemik, ileus, sepsis

Resiko Sepsis
(Karla, L. Luxner, 2005)

7.

Tanda dan Gejala Gejala utama pada appendisitis adalah nyeri perut. Rasa sakit ini disebabkan oleh penyumbatan appendiks, karena itu sifatnya sama seperti pada obstruksi usus. Pada mulanya nyeri perut ini hilang timbul seperti kolik (mulas mendadak dan hebat) dan terasa di epigastrium atau regio umbilikus. Bila penderita flatus atau buang air besar, rasa sakitnya berkurang. Biasanya disertai mual, anoreksia dan muntah merupakan hal yang khas. Muntah terjadi segera setelah rasa sakit dan pada mulanya timbul secara refektoris. Biasanya terjadi konstipasi, tetapi pada anak-anak dan pada penderita yang appendiksnya dekat dengan rektum sering terjadi diare karena omentum masih pendek dan tipis, appendiks yang relatif panjang, dinding appendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang. Bila proses radang telah menjalar ke peritonium parietal setempat, maka akan timbul nyeri lokal pada perut kanan bawah di daerah Mc Burney seperti nyeri tekan, nyeri lepas, defens muskuler dan timbul nyeri rangsangan peritonium tidak langsung, yaitu nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (rovsing). Nyeri perut kanan bawah bila ditekan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg) dan setiap gerakan yang menyebabkan daerah itu ikut bergerak atau teregang akan menimbulkan nyeri seperti saat berjalan, batuk, mengejan, bahkan nafas dalam. Nyeri bersifat tajam dan terus-menerus. Gejala klasik Appendic Abses adalah rasa nyeri yang hebat pada perut kanan bawah satu sampai dua hari yang disertai demam dan kemudian terjadi penurunan intensitas nyeri dan demam, disertai kenaikan nadi, mual dan muntah . Setelah 7 sampai 10 hari demam kembali muncul dan disertai intensitas nyeri ringan hingga sedang dengan perasaan tidak enak pada perut kanan bawah. serta kenaikan angka leukosit. Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan peningkatan suhu tubuh, jika pada proses appendisitis infiltrative peningkatan suhu tubuhnya berkisar antara 37,5 38,5 0C, pada abses appendiks Pada perut kanan bawah akan teraba massa yang berfluktuasi jika dipalpasi, nyeri dan harus disertai dengan demam.

Biasanya pasien mempunyai riwayat pertambahan ukuran massa dalam beberapa hari pada perut kanan bawah, yang diperlukan USG dan Ct Scan untuk diagnosis pasti. Peristaltic usus dapat normal ataupun berkurang, terutama jika telah terjadi appendicitis perforata. 8. Pemeriksaan diagnostik a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi : adanya distensi pada abdomen 2) Auskultasi : jika terjadi peritonitis maka akan terjadi penurunan peristaltik 3) Perkusi : akan terasa nyeri jika sudah terjadi peritonitis 4) Palpasi : Nyeri tekan pada perut kanan bagian bawah 5) Obturator: Fleksi panggul dan rotasi interna panggul 6) Uji psoas: hiperekstensi sendi panggul b. Laboratorium 1) Darah lekosit akan terjadi peningkatan lekosit lebih dari 10.000. 2) Jika telah terbentuk abses maka nilai leukosit pasien akan jauh lebih meningkat dari pada proses appendicitis infiltrat, yaitu lebih dari 13.000 / mm 3. Hitung jenis leukosis nilainya dapat bergeser ke kiri. Diperlukan pemeriksaan darah rutin untuk menilai peningkatan angka leukosit. 3) Urin ditemukan jumlah lekosit dan bakteri yang diterlihat. c. Radiologi 1) Foto polos abdomen setelah enema barium akan nampak jika appendik tidak terisi oleh kontras dicurigai adanya sumbatan. 2) Ultrasonografi akan terlihat adanya sumbatan atau infeksi. 9. Penataksanaan medik Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendisitis telah ditegakkan. Pada abses appendiks dilakukan drainase. Antibiotik dan cairan intra vena diberikan diberikan sampai pembedahan Appendiktomi dilakukan. dilakukan Analgetik sesegera dapat diberikan untuk setelah diagnosa resiko ditegakkan. perforasi. mungkin menurunkan

Appendiktomi dapat dilakukan di bawah anestesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif. Jika keadaan memungkinkan appendiks dibuang sekaligus, tapi jika keadaan tidak memungkinkan harus ditunggu 2-3 bulan baru appendiksnya diangkat melalui operasi kedua. Perawatan pasca operasi yaitu puasa sampai terdengar bising usus dan flatus baru boleh diberi bubur saring. 10. Komplikasi a. Peritonitis b. Ruptur Appendik

c. Syok Hipovolemik d. Illeus e. Sepsis 11. Prognosis Dilakukan tindakan appendiktomy akan lebih baik sebelum terjadi perforasi.Setelah infeksi masih dapat terjadi infeksi lagi 30% dari kasus appendik perforasi dan appendik ganggrenosa. Prognosa mortalitas 0,1% B. Konsep dasar Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a. Dapatkan riwayat penyakit dengan cermat. b. Observasi adanya manifestasi klinis appendicitis. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Nyeri abdomen kuadran kanan bawah. Demam,abdomen kaku Bising usus menurun atau tidak ada Muntah (umumnya mengikuti awitan nyeri ) Konstipasi atau diare dapat terjadi. Anorexia. Takikardi atau diare dapat terjadi. Pucat,letargi. Peka rangsang jika appendik tidak pecah,dan 15% jika appendik pecah.kematian biasanya oleh karena sepsis atau emboli paru.

10) Postur bungkuk. c. Observasi adanya tanda-tanda peritonitis 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Demam Hilangnya nyeri secara tiba-tiba setelah perforasi Peningkatan nyeri,yang biasanya menyebar dan disertai kaku abdomen. Distensi abdomen progresif Takikardi Pernafasan cepat dan dangkal Pucat Mengigil Peka rangsang

d. Bantu dengan prosedur diagnostik seperti hitung darah putih dan radiografi abdomen. 2. Diagnosa Keperawatan Pre op

a. Nyeri Akut berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi atau adanya insisi bedah. b. Hipertermi c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan d. Intoleransi aktivitas e. Ansietas f. Defisiensi pengetahuan g. Risiko cedera h. Konstipasi i. Diare j. Resiko syok k. Resiko kekurangan volum cairan l. Mual, muntah m. Disfungsi motilitas gastrointestinal Post op a. Resiko Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama; perforasi/ rupture pada appendiks; peritonitis; pembentukan abses, Prosedur infasif, insist bedah. b. Kekurangan tidur c. Kurang prngetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan terbatasnya informasi yang didapat. 3. Prioritas Diagnosa Keperawatan a. Resiko kekurangan volum cairan b. Mual c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan d. Hipertermi e. Nyeri akut f. Ansietas g. Defisit pengetahuan h. Intoleransi aktivitas i. Resiko cedera j. Disfungsi motilitas gastrointestinal 4. Rencana keperawatan NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pre-operatif 1 Defisit cairan

volume NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan cairan 3 x 24 jam, diharapkan aktif, keseimbangan cairan pada pasien adekuat dengan status cairan skala 4. Kriteria hasil: a. Keseimbangan intake & output dalam batas normal b. Elektrolit serum dalam batas normal c. Tidak ada mata cekung d. Tidak ada hipertensi ortostatik e. Tekanan darah dalam batas normal Skala : a. Tidak pernah menunjukkan b. Jarang menunjukkan c. Kadang menunjukkan d. Sering menunjukkan e. Selalu menunjukkan NOC :

NIC: Manajemen Cairan a. Pertahankan intake & output yang adekuat b. Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat) c. Monitor status hemodinamik d. Monitor intake output yang akurat e. Monitor berat badan

berhubungan volume secara kegagalan mekanisme pengaturan

dengan kehilangan Menejemen cairan selama

Mual berhubungan dengan nyeri

NIC : Fluid Managemet a. Monitor status nutrisi b. Catat intake dan output secar akurat c. Anjurkan untuk makan pelan-pelan d. Jelaskan untuk menggunakan napas

a. Comfort level b. Hidrasil c. Nutritional Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam, mual pasien teratasi dengan kriteria

hasil:
a. Melaporkan bebasdari

dalam untuk menekan reflek mual e. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sessudah dan selama makan f. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat g. Kolaborasi pemberian antiemetik NIC : a. Monitor intake dan output b. adanya penurunan BB dan gula darah. c. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht d. Kaji adanya alergi makanan e. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi f. Anjurkan banyak minum g. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan h. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

mual
b. Mengidentifikasihal-hal

yangmengurangi mual
c. Nutrisi adekuat d. Status hidrasi:hidrasi

kulitmembran mukosabaik, tidak ada rasahaus yangabnormal, panas,urin output 3 Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi normal, TD, HCT normal NOC : a. Nutritional status : adequacy of nutrient b. Nutritional status : foood and fluid intake c. Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator : a. Albumin serum b. Pre albumin serum c. Hematokrit d. Hemoglobin e. Total iron binding capacity f. Jumlah limfosit

Hipertermi berhubungan dengan penyakit

NOC : Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam pasien menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal dnegan kriteria hasil : a. Suhu 36-37o C b. Nadi dan RR adlam rentang normal c. Tidak ada perubahan warna kulit dan merasa nyaman NOC : a. Pain level b. Pain control c. Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria : a. Mampu mengontrol nyeri b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal f. Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : a. Monitor tanda vital (TD, nadi, suhu, RR) b. Monitor intake dan output c. Monitor WB, Hb, Hct d. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila e. Berikan cairan intravena f. Selimuti pasien g. Berikan antipiretik

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, spikologis), kerusakan jaringan

NIC : Manajemen Nyeri a. Kaji nyeris ecara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas) b. Observasi isyaratisyarat non verbal dari ketidaknyamanan c. Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (misal, ruangan tenang dan batasi pengunjung) d. Berikan analgesik sesuai ketentuan e. Kontrol faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

Post-operatif 6 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x24jam masalah teratasi dengan criteria: a. Pasien memahami tentang pencegahan dan pengendalian infeksi. b. Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.

NIC : a. Observasi vital sign, penampilan luka dan daerah sekitar luka. b. Observasi kecukupan nutrisi pasien & hasil laboratprium. c. Rawat luka dengan memperhatikan tehnik steril (septic & antiseptic), cuci tangan sesuai procedure sebelum dan sesudah melakukan interaksi terhadap pasien. d. Bersihkan lingkungan dengan benar selama dan setelah digunakan oleh pasien, terapkan universal precaution. e. Ajarka pasien tehnik mencuci tangan yang benar, ajarkan keluarga dan pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan keluar kamar pasien . f. Kolaborasi pemberian antibiotic.

Deprivasi tidur berhubungan ketidaknyamanan fisik.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x24jam masalah teratasi dengan criteria: a. Pasien mengatakan

a. Observasi adanya konfusi akut, agitasi, ansietas, gangguan persepsi, respon lambat dan iritabilitas.

segar setelah bangun tidur. b. Tidak ada gangguan pada pola, kualitas dan rutinitas tidur. c. Tidak ada gangguan pada jumlah jam tidur. d. Bangun pada waktu yang sesuai.

b. Ciptakan lingkungan tenang, damai dan minimalkan gangguan. c. Bantu pasien mengidentifikasi faktor faktor yang mungkin menyebabkan gangguan tidur. d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.

Daftar Rujukan Carpenito, Lynda Juall, 1996, Diagnosa Keperawatan, Edisi 6, Jakarta : EGC. Doenges Marilyn, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi III, Jakarta : EGC. Lindseth, Glenda N. 2005. Gangguan Usus Halus Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses proses Penyakit, Edisi 6, Volume 1, Jakarta : EGC. Mansjoer Arif, Trihartiti Kuspiji, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Media Aesculapius, Jakarta : EGC. Price, A. Wilson, 1992. Patofisiologi Konsep Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzana C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 2, Alih Bahasa dr. H. Y. Kureasa, Editor Monica Ester, SKp. Jakarta : EGC.