ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO.

El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente, el cual lleva a modificaciones dinmicas que ocurren en esta transicin, dada la rpida transformacin que acompaa a estos ajustes fisiolgicos muchas veces resulta difcil diferenciar los signos de enfermedad respecto de lo normal. Todo recin nacido (RN) sano o enfermo, maduro o inmaduro, tiene que pasar por un proceso de transicin para subsistir y adaptarse bien a la vida extrauterina. Con el fin de disminuir la morbimortalidad en este perodo se hace necesaria la deteccin precoz de los recin nacidos potencialmente en riesgo durante este momento de la vida. Esta transicin es un proceso complejo que entraa algunos cambios funcionales de sistemas orgnicos, a saber: comienzo de la respiracin cambios de la circulacin fetal a la neonatal con modificaciones de la hemodinmica cardiovascular, alteraciones de las funciones heptica y renal, eliminacin del meconio intestinal y reorganizacin de los procesos metablicos para alcanzar un nuevo estado constante u homeostasis postnatal. Slo una vez que los cambios funcionales y de reorganizacin evolucionan en forma satisfactoria, el recin nacido est en condiciones de seguir adelante con su cometido principal de crecer y desarrollarse. En la mayora de los neonatos la transicin se cumple con tanta perfeccin que en apariencia no se comprueba ningn problema, mientras que en otros el inicio de la respiracin se retrasa o se complica, y en un porcentaje menor ni siquiera se llega a cumplir.

Dado que durante la vida intrauterina se producen movimientos respiratorios quiz sera incorrecto afirmar que la "respiracin" comienza en el momento de nacer; no obstante, el proceso del nacimiento estimula una serie de acontecimientos que muy pronto transforman al pulmn, hasta entonces lleno de lquido, en un rgano adecuado para el intercambio de gases. Diversos factores, como los estmulos cutneos, el fro, la acidosis leve y la salida de un medio acutico son responsables en parte de la iniciacin de una enrgica respiracin jadeante, la cual se ve aumentada por la accin de los quimiorreceptores que se encuentran en las grandes vas areas. Dado que los pulmones fetales tienen aproximadamente el mismo tamao de los del neonato, la compresin torcica y las primeras respiraciones tienden a extraer considerable cantidad de lquido, y en esto intervienen tambin los linfticos y los vasos sanguneos pulmonares. Esto resulta tan efectivo que despus de unas pocas respiraciones la capacidad funcional es casi normal. Para que la transicin se produzca de manera conveniente, deben existir reservas adecuadas de sustancias tensoactivas que reduzcan la tensin superficial creada por el establecimiento de la interfase aire-lquido sobre la superficie alveolar de los pulmones. La homeostasis trmica fetal tiene lugar a expensas del medio ambiente . Entre el feto y la madre existe una gradiente de 0.5 a 1 C, que disipa el calor a travs de la placenta. An cuando el estrs inicial que resulta de pasar completamente mojado a un medio ambiente fro, ayuda a establecer una adecuada ventilacin, es bien sabido que el estrs al fro o al calor reduce la supervivencia. Despus del nacimiento el nio debe responder al

estrs del fro alterando fundamentalmente el ndice de su metabolismo para mantener una temperatura central normal. En el momento de nacer esta capacidad todava es limitada, pero mejora a medida que avanza la edad gestacional. REACCIN DEL NIO FRENTE AL PARTO A medida que el trabajo de parto avanza, el medio qumico experimenta un cambio progresivo y el aporte sensorial del feto va en aumento (por ejemplo: amniotoma, estimulacin del parto por ocitcicos, aplicacin de frceps, presin sobre el fondo uterino, diversos mtodos de extraccin, hiperventilacin y agentes administrados a la madre como drogas, anestsicos y glucosa). Los estmulos del parto se refuerzan con el alud de nuevos cambios que el nio encuentra inmediatamente despus de salir del medio intrauterino (oscuro, abrigado y acuoso, con un mnimo de estimulacin sensorial, donde la respiracin y la nutricin estaban a cargo del organismo materno) hacia un nuevo ambiente donde el medio es el aire, las temperaturas son inestables, los estmulos sensoriales son mayores y constantes, y las funciones fisiolgicas de la respiracin y la nutricin estn a su cargo. La suma de todos estos estmulos origina una reaccin masiva del sistema nervioso simptico. Estos cambios se expresan en las modificaciones de la frecuencia cardaca fetal y neonatal en el momento del parto, en los RN a trmino vigorosos, que tienen un elevado puntaje de Apgar, al final del trabajo de parto la frecuencia cardaca fetal flucta en torno a la lnea basal y regresa con rapidez a esta ltima despus de taquicardia o bradicardia. Estas amplias oscilaciones reflejan la intensidad de los aportes sensoriales que llegan

al feto al final del parto y la rapidez de su respuesta a estos estmulos. Luego del parto se origina un incremento abrupto de la frecuencia cardaca. Durante un breve lapso ocurren oscilaciones alrededor de una lnea basal ms alta, hasta que despus la frecuencia comienza a descender de manera irregular. En los neonatos en quienes la respuesta al parto es subptima y los puntajes de Apgar en el primer minuto son bajos, las frecuencias cardacas pueden permanecer en un nivel demasiado bajo o demasiado alto y no retornar con rapidez a las basales despus de las amplias oscilaciones. La incapacidad para volver a la frecuencia basal constituye un desequilibrio autnomo. ACCIONES A REALIZAR ANTES, DURANTE Y DESPUS DEL PARTO Anamnesis obsttrica. Antes de la atencin del RN es necesario preveer algunos elementos bsicos que van a ayudar en la transicin. Adquirir detalles que ilustren acerca de factores de riesgo los que se puedan asociar a depresin respiratoria, tales como bradicardia fetal o taquicardia, meconio en lquido amnitico, rotura espontnea o prematura de membranas, fiebre materna, anormalidades placentarias, administracin de frmacos o presentacin anormal del feto. Control de la termorregulacin. El mantener un ambiente trmico adecuado es uno de los aspectos importantes en el cuidado neonatal, ya que esto influye en la sobrevida y crecimiento de los RN; los neonatos a trmino tienen limitadas habilidades para producir calor cuando son expuestos a un ambiente fro, particularmente en las primeras doce horas de vida.

Puesto que el RN tiene una gran rea superficial para una masa corporal reducida, la prdida de calor es considerable, en especial si permanece desnudo. Los RN intercambian calor con el medio ambiente de cuatro maneras bsicas: radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. Las prdidas de calor por evaporacin y conveccin pueden enfriar al nio en 0,25C por minuto por lo que son significativamente importantes en el caso de un nio que permanece en un ambiente inadecuado. Durante el nacimiento y el perodo de transicin se deben tomar todas las medidas necesarias para disminuir y evitar las prdidas de calor en el RN por medio de medidas ambientales como: - Calefaccin del rea en que va a nacer el nio: sala con temperatura ambiente entre 25-28C y humedad relativa 50%, por medio de aire acondicionado. - Termmetros ambientales: la temperatura de la sala se debe mantener estable da y noche y en las diferentes estaciones del ao. - Ventanales fijos con doble vidrio. - Puertas con cierre automtico para evitar las corrientes de aire. - Circuito elctrico de emergencia: Equipos de calefaccin en ptimas condiciones. - Cuna de procedimientos e incubadora siempre preparadas para su uso. Elementos necesarios para la atencin inmediata. Es fundamental tener preparado los elementos de reanimacin y en perfectas condiciones de funcionamiento, tales como laringoscopio con hojas adecuadas y pilas, fuente de aspiracin con sonda, tubos endotraqueales de diferentes medidas, bolsa autoinflable para producir presin positiva intermitente con mascarilla y una fuente

de oxgeno. Maniobras inmediatas. Una vez que ha salido el producto de la gestacin, la persona que est atendiendo el parto comprime el cordn con pinza Kocher o similar, una vez que ha disminuido la intensidad del latido (sin desaparecer), 10 a 15 segundos. Efecta compresin inmediata en caso de madre Rh negativo sensibilizada, sufrimiento fetal agudo, circular irreductible del cordn o lquido amnitico con meconio espeso. Secciona el cordn y extrae sangre para exmenes (Grupo sanguneo y Rh, VDRL, VIH). Maniobras en campo quirrgico obsttrico. El operador procede a limpiar las vas areas superiores, actuando de acuerdo a las caractersticas del lquido amnitico. Con lquido amnitico claro se realiza limpieza exterior de cara y boca. Efectuar (slo cuando las secreciones son muy abundantes) aspiracin suave de la orofaringe, mediante sonda conectada a una fuente de aspiracin o una pera adecuada para este fin. Con lquido amnitico que contiene meconio se realiza aspiracin orofarngea al aparecer la cabeza y antes de que el nio inicie sus movimientos respiratorios. Obligatoriamente se debe efectuar aspiracin laringotraqueal bajo visin de laringoscopio si el RN presenta hipotona, inadecuado esfuerzo respiratorio o frecuencia cardaca < 100 por minuto. Maniobras en cuna calefaccionada de procedimientos. Recibir y envolver al nio con mantilla estril y tibia, trasladarlo a cuna de procedimientos donde se seca

vigorosamente y luego cambiar la mantilla por otra, seca y tibia. TEST DE APGAR. Sistema de puntuacin diseado por la Dra. Virginia Apgar en 1953 para evaluar la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono, reactividad y color. Por convencin la puntuacin se asigna al minuto de la expulsin total del mvil, a los 5 minutos y luego cada 5 minutos de intervalo si la ltima puntuacin fue menor que 7 (Tabla1). Mientras se practica este test, se procede a realizar otras acciones en forma simultnea. Tabla 1. Puntuacin de Apgar TEST DE APGAR Puntaje Signo O 1 2 Frecuencia cardaca Ausente Menos de 100 Ms de 100 por min. Esfuerzo respiratorio Ausente Lenta e irregular Llanto bueno Tono muscular Ausente Alguna flexin de las Movimientos activos extremidades Irritabilidad refleja Sin respuesta Llanto dbil Llanto vigoroso, tos, estornudos Color Azul plido Cuerpo rosado Completamente rosado extremidades azules Puntaje ideal = 10. Se considera normal puntajes 7 a 10. Ligadura de cordn. Se efecta ligadura que puede ser con anillo de goma ("hulito"), con cordn de algodn estril (cordonete) o con clamp plstico, ms o menos a dos centmetros de la emergencia del cordn. Luego se aplica alcohol yodado sobre la superficie cruenta que queda libre y se confirma la presencia de tres vasos sanguneos seccionados (una vena y dos arterias).

Profilaxis de la enfermedad hemorrgica. Se inyecta por va intramuscular en tercio medio cara anterior de muslo, 1 mg. de vitamina K, en dosis nica y 0,5 mg. en prematuros. Antropometra del RN. Se pesa, se mide la talla, el permetro ceflico y torcico. Profilaxis de las infecciones oculares. Se lavan los ojos con suero fisiolgico y se coloca solucin oftlmica con antibiticos. Aspiracin de contenido gstrico. Una vez establecida la respiracin espontnea se introduce sonda por va oroesofagogstrica con el fin de eliminar el lquido amnitico, secreciones o sangre que se encuentren en el estmago. Control de la temperatura. Se realiza medicin de la temperatura rectal, lo que permite adems verificar la permeabilidad anal, posteriormente se controlar la temperatura axilar. Examen mdico. El exmen fsico del RN permite el determinar estado clnico, buscar probables patologas y catalogarlo de acuerdo al peso y edad gestacional. Identificacin. La persona que est efectuando la atencin inmediata es la responsable de que se confeccione y se coloque en una extremidad un brazalete plstico con los datos bsicos de la madre, del parto y del nio que permitan identificar plena e indiscutiblemente a ese RN. Vestir y trasladar al nio a la sala de observacin.

Los RN deben ser considerados pacientes en recuperacin (pocos procedimientos quirrgicos producen un estres mayor que el nacimiento), de modo que deben permanecer bajo atenta vigilancia en las primeras horas consecutivas al parto. PERODO DE OBSERVACIN Y TRASLADO. Los RN producto de parto espontneo permanecern en estrecha observacin alrededor de tres horas, perodo que idealmente pueden permanecer al lado de su madre (transicin conjunta). El producto de cesrea ser entregado a la madre en cuanto sta pueda recibirlo despus del perodo de observacin. Durante este tiempo, si la madre est en condiciones, se pondr al RN en contacto con ella para efectuar estmulo de lactancia precoz. En el momento de enviar al RN con su madre se realiza un exmen fsico general, se verifica la identidad del nio en el brazalete y se supervisa el registro de los signos vitales y el cumplimiento de las indicaciones mdicas. La madre debe verificar tambin la identidad de su hijo. Los RN que presenten alteraciones y que requieran de una vigilancia ms estricta y/o la necesidad de algn tratamiento, as como los que no puedan ser recibidos por su madre, se hospitalizarn en la unidad de cuidados especiales. CAMBIOS EXPERIMENTADOS POR EL RN Si en el momento del parto el nio es vigoroso y reacciona bien a la experiencia de nacer, se produce una caracterstica serie de cambios en los signos vitales y en el aspecto clnico. Esas modificaciones comprenden

un perodo inicial de reactividad, un intervalo de relativa falta de respuesta y un segundo perodo de reactividad. En los primeros 15 a 30 minutos de vida el RN normal con un puntaje de Apgar de 7 a 10 ser vigoroso y responder bien, debido a los numerosos estmulos a que fue sometido durante el trabajo de parto y el parto mismo. En los primeros 60 minutos de vida pasa hasta 40 min. en estado de alerta, pero tranquilo. Se produce un descenso de la temperatura corporal con aumento de la actividad y del tono muscular y hay movimientos exploradores de alarma. Las reacciones caractersticas de esta conducta exploratoria son los aleteos nasales o reflejos de husmeo; movimientos de la cabeza hacia uno y otro lado; reflejos espontneos de sobresalto y de Moro; gesticulaciones y deglucin; fruncimiento de los labios; temblores de las extremidades y del maxilar inferior; abertura y cierre de los prpados; movimientos breves del globo ocular; llanto sbito que cesa tambin en forma repentina. Se manifiestan los ruidos intestinales ya que el sistema nervioso parasimptico activa el peristaltismo del intestino y ste comienza a insuflarse a medida que el RN deglute aire. Tambin aumenta la produccin de saliva estimulada por accin parasimptico, lo que provoca aumento de la secrecin bucal. No es raro observar durante este perodo breves lapsos de apnea y retracciones esternales. Dicha reaccin masiva pronto desaparece, y luego de este primer perodo de reactividad (por lo general entre los 10 y los 60 minutos de vida) declinan la frecuencia cardaca y la respiratoria. La actividad motriz difusa, aparentemente sin sentido, llega a su mximo y luego disminuye, y el RN pasa a un perodo de sueo durante el cual no se

producen respuestas. La secuencia cronolgica de estos cambios se altera en los RN inmaduros o que tienen dificultad comprobada para iniciar la respiracin despus del parto (bajo puntaje de Apgar). El tiempo que dura este perodo depender de lo prolongado y difcil del trabajo de parto, del grado de estrs que sufri el feto durante el parto, de la medicacin y/o anestesia de la madre, y de otros factores. Todo lo que acontece durante el trabajo de parto y el parto debe vigilarse y anotarse con minuciosidad, porque puede influir mucho sobre el destino inmediato y mediato del recin nacido.

1. ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDOMartha Enrquez Villegas

2. Los aspectos ms importantes son:recepcin del RN en la sala de partoaspiracin de secrecionesligadura y seccin del cordn;secado del nio y cuidado de la termorregulacinidentificacin del RNantropometrapaso de sonda nasogstricaadministracin de vitamina Kprofilaxis ocularmuestra de cordn para grupo sanguneo.ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

3. Preparar material y equipo a utilizar en la recepcin del recin nacido (Ej. Incubadora para el transporte, equipo para exmenes auxiliares).Material necesario para la atencin

4. Revisar el funcionamiento del equipo de aspiracin y reanimacin (ej. Sonda de aspiracin, amb)

5. Preparar equipos para profilaxis y antropometra del recin nacido. 6. Uso de ropa adecuada para la atencin: Mascarilla Guantes Gorro Botas para sala de operacinMandilnProcedimientos en atencin inmediata en sala de recin nacido

7. Realizar lavado clnico de manos (operador y ayudante)Recepcionar al RN en cuna calefaccionada radiante, con paales previamente calentados.

8. Secar el cuerpo del RN y la cabeza, cambiar de pao, dejando al nio con paos tibios bajo su cuerpo sin taparlo para favorecer que llegue el calor radiante al cuerpo.Posicionar al nio trendelenburg con el cuello ligeramente extendido. Aspiracin suave de boca, faringe y orificios nasales.

9. Verificar identificacin del RN en el brazalete con el nombre de la madre, sexo, hora y fecha del da de nacimiento.

10. Realizar ligadura de cordn Pincelar el mun umbilical, luego las paredes y finalmente la base con alcohol al 70%Realizar profilaxis ocular con gentamicina

11. Realizar profilaxis de enfermedad hemorrgica en el tercio medio externo del musloMenor a 2500 g ----- 0.5 mgrMayor a 2500 g ----- 1 mgr

12. Realizar antropometra (peso, talla y permetro ceflico) 13. Realizar el examen fsico rpido buscando malformaciones externas y/o signos patolgicos

14. Realizar APGAR al min y 5 min 15. Realizar capurro para determinar la edad gestacional 16. Retirar el material usado y desinfectar con pao embebido en solucin desinfectante los elementos de uso comn (pesa, podmetro cinta mtrica)Preparar la unidad para la prxima atencin inmediata

CONSIDERACIONES PREVIAS PARA LA ATENCIN INMEDIATA AL RECIN NACIDO

a) Anticipacin. Identificar los factores de riesgo y decidir acciones a tomar, incluyendo la posibilidad de referencia oportuna si se ha identificado el factor de riesgo. b) Preparacin. La preparacin mnima para recibir un recin nacido incluye: 1. Una persona capacitada en atencin de recin nacido normal y en reanimacin neonatal.

2. Ambiente donde se realiza la recepcin del neonatal con una temperatura no menor de 24C. 3. Fuente de calor: (incubadora termo radiante, lmpara de cuello de ganso o foco), la fuente calor debe calentar previamente la superficie donde se atender al RN. Se colocar a una distancia de ms o menos 60cm. sobre ella. 4. Equipo de reanimacin disponible y funcionando adecuadamente: aparato de succin manual, sondas de succin, oxgeno, tubos endotraqueales, laringoscopio, equip o 5. de ventilacin manual, Bolsa auto inflamables (AMBU) y dos campos o toallas estriles y precalentadas. 6. Lavado riguroso de manos y antebrazo con agua y jabn, utilizar mandiln y guantes estriles.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO

1. 2. Recepcin del recin nacido en campo estril precalentado. Evaluar el estado vital del recin nacido.

En base a signos clnicos. Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca. Color. La puntuacin de Apgar, determina la condicin del RN al 1er y 5to minuto no debe hacerse para decidir intervencin en reanimacin. 3. 4. Secado exhaustivo, cambiar campo hmedo por otro precalentado. Ligadura del cordn umbilical.

Ligar el cordn entre 30 a 60 segundos con clamp plstico, ltex, cinta umbilical delgada, o hilo grueso a 2,5 a 3 cm. De la piel (mas o menos a 2 traveces de dedo), seccionarlo con tijera u otro material esterilizado hervido o desinfectado, luego aplicar yodo en el mun y cubrir con grasa estril.

5. Entregar al recin nacido a la madre dentro de los primeros 30 minutos y colocar en contacto piel a piel si no existen factores de riesgo para la madre y el RN. Se aprovechar para iniciar la lactancia materna. TEST DE APGAR
SIGNO Latidos cardiacos por minuto Esfuerzo respiratorio Tono muscular 0 Ausente 1 Menos de 100 2 100 o ms

Ausente Flacidez

Irregular o dbil Flexin moderada de extremidades Muecas

Regular o llanto Movimientos activos

Irritabilidad refleja

Sin respuesta

Llanto vigoroso o tos

Color de piel y mucosas

Palidez o cianosis generalizada

Cianosis distal

Rosado completamente

0 - 3 Depresin Severa 4 - 6 Depresin moderada 7 - 10 Normal

6.

Profilaxis oscilar

Se realiza especficamente para prevenir la Oftalmia gonoccica. Aplicar solucin de nitrato de plata al 1 %, una gota en cada ojo y luego lavar profusamente con agua destilada. La solucin de nitrato de plata debe conservarse en frasco oscuro y debe usarse por ms de una semana luego de preparado. 7. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica

Administrar l mg. de vitamina K1 (fitoquinona 0.l cc) en recin nacidos de peso >2500 g. y 0.5 mg (0.5cc) a recin nacidos con peso < 2 500g. Por va IM. 8. Tomar temperatura

La primera temperatura debe ser siempre rectal, permite conocer la temperatura central y descartar imperforacin anal. 9. Antropometra

Peso, talla. Permetro ceflico. 10. Determinacin de la edad gestacional Usar el Test de Capurro

11. Identificacin del recin nacido mediante a) Brazalete

b) Tarjeta de identificacin (anotar: nombre y apellido, fecha, hora de nacimiento. Datos antropomtricos) c) d) Historias clnica perinatal base Huella plantar derecha del nio y dedo ndice derecho de la madre

12. Examen fsico del RN. Si el RN es normal se realizan mnimo tres exmenes: a) b) c) Inmediatamente despus de nacer Concluido el periodo de adaptacin Al momento de alta

CUIDADOS POSNATALES EN LA SALA DE PARTOS

Se coloca al recin nacido de lado en una cuna calentada y se pone un apsito sobre el cordn. Se le cubre con dos mantas y en caso necesario, se agrega otra fuente de calor que pueda ser una colcha elctrica o una botella de agua caliente. Debe observarse al recin nacido en su cuna una hora como mnimo, en busca de signos de cianosis, secrecin excesiva de moco o comportamiento anormal. Deben mantenerse limpias las vas areas e inspeccionar frecuentemente al apsito del cordn, por cualquier tipo de hemorragia capilar del mismo. Una hora despus si las condiciones del recin nacido son satisfactorias y su temperatura es superior a 36C, se le revisa, lava y se registran su peso y longitud

REVISIN GENERAL
A fin que el nio no se enfre, la revisin debe realizarse en forma rpida pero metdica. El examen se puede hacer debajo una fuente calrica para nios. Deben buscarse malformaciones, signos de lesiones o trastornos que puede presentar en su adaptacin a la vida extrauterina. El examen se inicia en la cabeza y termina en los pies: 1. 2. Examen del tamao y tensin de la fontanela. Comprobacin de la presencia y la normalidad de los ojos.

3. Inspeccin de las orejas para comprobar simetra, colocacin correcta, ausencia de malformaciones y permeabilidad del conducto auditivo externo. 4. Examen de la boca para excluir la presencia de paladar hendido.

5. Los latidos cardiacos se deben contar durante 60 segundos a fin de obtener la frecuencia correcta. 6. el tamao del " botn mamario" es til para estimar la madurez del recin nacido.

7. Se examina el cordn umbilical para conocer el nmero de vasos presentes. Se tendr la seguridad que el cordn este bien ligado y que no pueda producirse hemorragia. 8. Inspeccin de los genitales.

9.

Examen de la cadera

10. Se inspecciona la permeabilidad del ano. 11. El recin nacido es limpiado con una pequea cantidad de solucin antisptica (hexacloroformo). 12. Personal entrenado se encarga de controlar el peso del recin nacido. 13. Mtodo para medir la longitud vrtice - taln. 14. Medida de la circunferencia de la cabeza.

CRITERIOS PARA EL ALTA PRECOZ DEL RECIN NACIDO

El alta precoz (de 24 horas de edad) de un recin nacido debe ser individualizada. El neonato debe reunir los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto vaginal, eutcico, ceflico y nico. Buena condicin al nacer. APGAR>7 al minuto de vida Recin nacido a trmino (37 - 41 semanas), AEG. Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Alimentarse con buena succin. Sin evidencia de ictericia en las primeras 24 horas de vida. Madre en buenas condiciones de salud.

ALTA DEL RECIN NACIDO 1. Hospitalizacin mnima 24 horas.

2. RN en buenas condiciones (examen fsico normal, buena succin, regulando temperatura). 3. 4. 5. 6. 7. Entrega carn para el control del crecimiento y desarrollo (CRED) Dar cita para primera consulta (entre 7 das posteriores al alta). Haber recibido BCG y vacuna antipoliomielitica. Haber recibido los padres orientacin sobre la lactancia materna e higiene del recin. Entregar partida de nacimiento.

MECONIO EN LQUIDO AMNITICO

La presencia del lquido amnitico meconial espeso o fluido es una indicacin para la aspiracin del mismo en el intraparto. La persona que atiende el parto o el encargado de atender al recin nacido debe aspirarlo inmediatamente despus de la salida de la cabeza y antes de la salida de la cabeza y antes de la salida de los hombros.

Dicha aspiracin se realiza con una sonda gruesa nmero 8 o 10. Se debe aspirar la boca, la faringe posterior, la hipo faringe y la nariz del recin nacido, en ese orden. Luego del parto se recibe, al neonato con una toalla precalentada y se coloca en la mesa de reanimacin, sin estimularlo. Si el lquido amnitico es meconial espeso y el recin nacido tiene llanto vigoroso tratar de realizar una aspiracin o ms exhaustiva posible. Si el recin nacido tiene llanto dbil y no respira, se debe aspirar bajo laringoscopia e intubar la trquea si se cuenta con el equipo y entrenamiento adecuado, aplicando una succin continuar retirando el tubo endotraqueal. Este procedimiento puede repetirse si persiste pudiese realizar la laringoscopia deber aspirarse lo mejor posible la faringe posterior, la hipo faringe y continuar con los procedimientos de reanimacin. Luego se procede al secado. Si el neonato no ha iniciado la respiracin espontnea o el esfuerzo respiratorio es insuficiente, continuar con las medidas de reanimacin

EL RECIEN NACIDO NORMAL: ATENCION INMEDIATA, CUIDADO DE TRANSICION y PUERPERIO

Dr. Patricio Ventura-Junc T. Dr. Jos Luis Tapia I.

El cuidado del recin nacido normal tiene como objetivo supervisar que el proceso de adaptacin del recin nacido se realice en forma normal y ayudar a la madre a comprender las caractersticas propias de este perodo y de fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad. A los padres, y, en especial a la madre les compete el cuidado de su hijo recin nacido. Hay un perodo de adaptacin clave en los primeros das entre la madre y el recin nacido que abarca funciones biolgicas, psicolgicas y espirituales. El impacto existencial que tiene el nacimiento de un hijo en los padres es uno de los eventos de mayor intensidad en su vida. La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin. El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida:

la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital.

1. Atencin inmediata

La atencin inmediata es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer. El objetivo ms importante de sta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. La ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimacin (captulo 10). Para la atencin inmediata y una eventual reanimacin se debe contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos. Este debe tener condiciones de temperatura, iluminacin y equipamiento necesarios para realizar la evaluacin del recin nacido y los procedimientos que se realizan en el nacimiento de todo recin nacido. El personal de enfermera debe tener formacin y entrenamiento requeridos para la supervisin y procedimientos requeridos en este perodo. El mdico que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atender a un RN probablemente normal o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiolgico y de un parto espontneo. La primera evaluacin y examen del recin nacido incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color. Si estos estn alterados se sigue la pauta de reanimacin del RN descrita en el Captulo 10. Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos. Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1) Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogstrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN. Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal.

Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

transicin habitual junto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo). Los aspectos ms importantes son: a. recepcin del RN en la sala de parto; b. aspiracin de secreciones: c. ligadura y seccin del cordn; d. secado del nio y cuidado de la termorregulacin; e. identificacin del RN; f. antropometra; g. paso de sonda nasogstrica; h. administracin de vitamina K; i. profilaxis ocular; j. muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento.

2. Cuidado de transicin. Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se

mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una t de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. -Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h

de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

3. Atencin del RN en puerperio Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el captulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas

eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente. Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su

peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

Guas prcticas de manejo en Neonatologa. Atencin inmediata del Recin Nacido de trmino sano
Practical Guidelines for Neonatal Management: Immediate Attention for Healthy Full-Term Newborns

Dr. Jos Lacarrubba, Dra. Lucia Galvn, Dra. Norma Barreto, Dra. Eddy Adler, Dra. Elizabeth Cspedes (1) 1. Comit Neonatologa. Sociedad Paraguaya de Pediatra. Asuncin-Paraguay. Recibido: 02/07/2011, aceptado para publicacin: 28/07/2011.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO DE TRMINO SANO

INTRODUCCIN
El nacimiento es un hermoso milagro y tambin el momento ms arriesgado en la vida de todo ser humano, es la hora de oro y la ms crtica, ninguna otra hora de su vida estar cargada de tan drsticos cambios y grandes peligros. En pocos minutos el organismo debe adaptarse a cambios fisiolgicos radicales: de un medio lquido, oscuro, silencioso, clido y sometido a presin, teniendo a la placenta como rgano de intercambio gaseoso, pasar bruscamente a un medio areo, iluminado, ruidoso, fro y abierto, perder la placenta y pasar a depender exclusivamente de sus pulmones como rganos de intercambio gaseoso. A nivel de las cavidades del corazn y los grandes vasos las presiones y las corrientes de la circulacin sangunea se modifican diametralmente, hay cierre funcional del ductos arterioso y del venoso, separacin fisiolgica de las aurculas, cambio del ventrculo predominante e inicio del sistema de bomba en serie. El 90% de los recin nacidos (RN) cumple esta transicin de manera normal sin necesidad de asistencia mdica y los miembros del equipo de salud solo observan para detectar anormalidades y prevenir complicaciones. Pero el 10% de ellos requiere algn tipo de ayuda, y el 1% necesita de maniobras de reanimacin. Si bien es una minora porcentual, suman un importante nmero de casos absolutos, cuyo futuro est en juego segn que el personal de salud presente est adecuadamente entrenado y debidamente equipado para ayudarlo, pudiendo por tanto fallecer o sobrevivir con secuelas persistentes a lo largo de toda la vida. Los miembros del equipo de salud participantes en los nacimientos tenemos el privilegio de ser testigos de este grandioso fenmeno y al mismo tiempo asumimos una enorme responsabilidad. La clave para brindar una atencin eficiente es la preparacin y anticipacin tanto de los recursos humanos como de los materiales que se puedan requerir en el momento oportuno. Sabemos sin embargo, que aun con los mejores controles prenatales no es posible anticipar a todos los embarazos que terminaran con problemas, pues algunos de ellos pueden manifestarse recin en el periodo expulsivo avanzado o luego del nacimiento. El objetivo de estas Guas de atencin inmediata del recin nacido sano de trmino es presentar en forma prctica y resumida los conocimientos actuales basados en la mejor evidencia cientfica disponible, bajo el juicio y los criterios consensuados de expertos convocados por el Comit de Neonatologa de la SPP, para adecuarlos a la realidad de nuestro pas. Lamentablemente en muchos casos los estudios son escasos y de mala calidad, o no condicen con la prctica habitual, por lo que en el Apndice presentamos Niveles de Evidencia Cientfica y Grados de Recomendacin.

Definicin: Recin nacido de trmino y sano, es decir un RN de bajo riesgo, es aquel producto nico de una madre sana, con control prenatal adecuado, sin factores de alerta, con trabajo de parto controlado sin complicaciones y parto normal, vaginal o cesrea programada con 38 o ms semanas; que nace vigoroso, realiza una transicin extrauterina adecuada, sin malformaciones detectadas, edad gestacional entre 37 y 41 semanas, peso dentro de 2 DE y examen fsico normal. Objetivos bsicos de la atencin inmediata del RN: Nuestras acciones como agentes de salud deben encuadrarse dentro del siguiente declogo: A) Priorizar el bienestar del RN B) Defender sus derechos C) Interferir lo mnimo necesario en la adaptacin a la vida extrauterina D) Facilitar y promover el apego Padres Hijo E) Promocionar la lactancia materna F) Respetar las preferencias de los padres G) Educar a los padres y dar pautas de alarma H) Detectar malformaciones I) Prevenir complicaciones J) Brindar los tratamientos necesarios en forma oportuna Partos institucionales: Por qu recomendamos que los partos se produzcan en hospitales o maternidades? Si bien hay controversias en las recomendaciones en algunos pases desarrollados y series publicadas que demuestran que los partos nicos de madres controladas y de bajo riesgo tienen similares tasas de morbi mortalidad y menos procedimientos obsttricos invasivos (1-4); consideramos para nuestra regin, aunque la madre tenga buen control prenatal, desde el punto de vista del recin nacido las siguientes razones son valederas para recomendar los partos en instituciones de salud. A) PREVENIR: Infecciones: onfalitis, conjuntivitis, piodermitis; enfermedad hemorragipara del RN, hipotermia, hipoglucemia, inicio de vacunas: BCG, hepatitis B; deteccin de enfermedades: cribado para hipotiroidismo, fenilcetonuria y fibrosis qustica, etc. B) DETECTAR: Malformaciones y alteraciones en la transicin feto neonato, hay malformaciones evidentes como la gastrosquisis, otras que deben buscarse deliberadamente como la atresia de esfago y el ano imperforado. Las primeras 48 horas de vida, todo RN est en estado de observacin. C) TRATAR OPORTUNAMENTE los problemas que pueden presentarse durante el periodo expulsivo o en la recepcin inmediata: distocias de parto, prolapso de cordn,

asfixia aguda, incapacidad de iniciar la respiracin espontnea, necesidad de reanimacin, etc. Nivel 2 B. Las instituciones hospitalarias (maternidades) deben cumplir con los estndares mnimos determinados por las entidades responsables de la salud pblica y las recomendaciones de las Sociedades Cientficas y las Universidades. Las maternidades centradas en la familia, basadas no solo en la calidad de atencin mdica sino adems en el respeto y buen trato a las personas humanas, no requieren de ninguna evidencia cientfica sino estn fundadas en los innegables derechos humanos. Recursos humanos: Quin debe encargarse de atender al RN en la Sala de Partos? A) En todo nacimiento debe estar presente por lo menos una persona cuya UNICA responsabilidad sea la atencin del RN, que debera ser un neonatlogo, o un pediatra general o incluso una enfermera/o o un tcnico de salud, pero lo fundamental no es su ttulo acadmico o rango, sino que est entrenada/o para realizar la atencin inmediata, evaluar al RN y si es necesario iniciar una reanimacin, es decir estar capacitada/o en reanimacin en sala de partos (5-6). B) En caso de anticiparse un nacimiento de alto riesgo, ejemplo pretrmino menor de 34 semanas, deben estar presentes en el lugar por lo menos dos personas, como mnimo una de ellas debe estar capacitada para realizar todos los pasos de la reanimacin avanzada, mientras que la segunda debe saber colaborar y as formar un equipo de reanimacin C) En caso de embarazos mltiples debe estar presente un equipo de reanimacin por cada nio. D) Los recursos ms valiosos son las PERSONAS, todos los esfuerzos deben orientarse en primer lugar a contar con miembros de salud: mdicos, enfermeros, tcnicos capacitados en cada recibimiento, en cantidades suficientes y dedicadas exclusivamente a la atencin del RN. La Sociedad Paraguaya de Pediatra, a travs del Comit de Neonatologa ofrece CURSOS PERIODICOS DE REANIMACION EN SALA DE PARTOS, abierto a todos los interesados, est basado en la ltima Edicin en Espaol del Texto de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics (5-6), es terico y prctico en pequeos grupos con maniques simuladores. Nivel II B. Sector de atencin inmediata A) AMBIENTE: Una habitacin ubicada cerca de la sala de partos y cesreas, con buena iluminacin, sin corrientes de aire, paredes lavables y sobre todo con tamao adecuado para el ingreso de varias personas y equipos. Debe tener un sistema de control de temperatura ambiental para mantener entre 26 y 28 grados Celsius, una fuente de oxgeno y otra de aire medicinal, un sistema de vaco. B) EQUIPOS: Cuna radiante, reloj de pared con segunderos, balanza peditrica, pedimetro, flujmetro de oxgeno y de aire medicinal, mezclador de gases (Blender), oxmetro de pulso (saturmetro), sistema de regulacin de la presin de vaco (vacuum), carro de paro con: tijeras estriles para cordn, bolsas autoinflables de tamao neonatal: 250 y 500 ml, mscaras anatmicas de 3 tamaos, laringoscopio, valvas rectas, pequea, mediana y grande.

C) MATERIALES: Guantes estriles, compresas estriles amplias hechas con tela adsorbente (toalla), aspirador tipo pera de goma, sonda orogstrica K30, clamp umbilical, jeringas de 1cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc, ampollas de vitamina K, gasas estriles, desinfectante (Clorhexidina 1%), pulseras identificadoras, almohadillas con tinta para sello para impresin plantar del RN, colirio antibitico (eritromicina) o nitrato de plata 1%, tubos endotraqueales N 2,5; 3; 3,5 y 4, ampollas de adrenalina, ampollas y frascos de solucin fisiolgica, catteres umbilicales, aspirador de tubo endotraqueal, sondas de aspiracin de 8, 10 y 12 French, solucin de dextrosa 10%, ampollas y frascos de agua destilada estril y bicarbonato de sodio. Pasos iniciales de la atencin inmediata: En todo momento se deben observar las medidas universales de control de infecciones, tendientes a proteger tanto al bebe como a los trabajadores de salud. Siempre efectuar un correcto lavado de manos y antebrazos con antisptico y calzar guantes estriles. Si se trata de una cesrea usar adems chalecos o batas. A. SECCIN DEL CORDN UMBILICAL: Salvo casos de presencia de lquido meconial y/o nios deprimidos se recomienda hacer la seccin del cordn despus de 2 minutos o cuando haya cesado los latidos del cordn. Si el cordn se pinza en forma precoz (primeros 15 segundos) la volemia del neonato de termino ser 65 70 ml/kg, quedando en la placenta 35 - 40 ml/kg. Si permitimos que se produzca la transfusin de la placenta al bebe la volemia de este aumenta a 85 90 ml/kg. El gran inters est en que esta sangre aporta 40 50 mg/kg extra de hierro elemental, para enfrentar la etapa de crecimiento rpido de los prximos meses, este aporte se manifiesta aun a los 6 meses de vida con mejores niveles de ferritina y menos porcentaje de casos de anemia (7-9). Los beneficios del pinzamiento tardo son: - Inmediatos: El neonato contina recibiendo sangre oxigenada de la placenta durante los primeros segundos de vida extrauterina. - Primeros das: Hay un aporte extra de volemia, menos necesidad de transfusiones, mayor riesgo de policitemia e ictericia benignas. - Primeros meses: Menos porcentaje de anemia, mayores niveles de volumen corpuscular medio, de ferritina y de hierro total, que persiste hasta los 6 meses de vida (10,11). Tambin est demostrado que estos beneficios se aplican en productos de cesrea y en RN pretrmino (12). Nivel I A. Las siguiente imagen ilustra lo que ocurre segn se sostenga al bebe al mismo nivel de la madre, por debajo o por arriba, el tiempo de transfusin se acorta cuando mayor es el desnivel y desaparece cuando sube a 50 cm de altura, se observa cmo se comportara estando sobre el vientre materno (13).

El siguiente grafico ilustra el pasaje de sangre de la placenta al RN en los primeros minutos y la volemia correspondiente (14).

B) Primer CONTACTO CON LA MADRE: En caso de partos vaginales el primer contacto se puede establecer aun antes de la seccin del cordn umbilical colocando al bebe sobre el vientre materno y permitiendo que ella lo abrace, el contacto estrecho piel a piel con la madre disminuye el llanto, mejora el sueo y la lactancia materna y no tiene efectos adversos (15,16). No est bien determinado cuanto tiempo debera ser este contacto inicial, desde la prctica habitual del pediatra que corre a la sala de atencin inmediata con un RNT vigoroso hasta los que sostienen que siendo el hbitat natural de los mamferos el vientre materno, piel a piel, y que el perodo reactivo primario dura 1 a 2 horas ese debera ser el tiempo de dicho contacto (17); se debe hallar un punto medio, til, prctico y considerar los deseos de los padres y las posibilidades que permiten la institucin, pero siempre debe iniciarse en la misma sala de partos y lo antes posible. En caso de cesreas es posible y conveniente hacer un acercamiento al rostro de la madre para que lo pueda ver, besar y tocar, 5 a 10 segundos y es altamente reconfortante. La contraindicacin sera un bebe deprimido, el mejor indicador del estado de salud del neonato en el momento de emerger es el tono muscular que el recibidor puede evaluar al sostener entre sus manos al bebe. Nivel II B C) COLOCACION BAJO FUENTE DE CALOR: Colocar al RN bajo una fuente de calor radiante sin cubrirlo, donde se tendr fcil observacin y acceso, teniendo inicialmente la cabeza del bebe hacia el examinador por si requiera maniobras en las vas respiratorias (18). Otra formas de mantener calor que puede reemplazar o complementarse es poner en contacto directo piel a piel con la madre, facilitando que el contacto inicial se prolongue, tambin a tener en cuenta en casos de partos no

institucionales; otra medida til es introducir a los RN en una bolsa de plstico trasparente dejando las vas areas libres (11,19,20). Nivel 1 A. D) SECADO Y CAMBIO DE TOALLA: Secar rpido y completamente toda la piel del RN insistiendo en los pliegues, para ello usar toallas, cuya absorcin es mayor que telas simples de compresas, esterilizadas previamente y entibiadas bajo la cuna radiante. Es fundamental cambiar las toallas mojadas por otras secas para evitar la prdida de calor por evaporacin (18). E) DESPEJAR VIAS AEREAS: Colocar al RN sobre su espalda o de costado con el cuello ligeramente extendido, en la posicin de olfateo, esta maniobra fa cilita la entrada de aire, evitar la flexin y la hiperextensin (18). F) LIQUIDO AMNIOTICO TEIDO DE MECONIO: Si el RN nace vigoroso (buen tono muscular, respira o llora y frecuencia cardiaca ms de 100/min) se sigue las maniobras de rutina descritas, pero si por el contrario el RN est deprimido (flccido, respiracin inadecuada y/o FC menos de 100/min) la prioridad debe ser ASPIRAR LAS VIAS AEREAS, sin demora y antes de ejercer ningn estmulo, colocar un laringoscopio y aspirar la boca y faringe posterior hasta visualizar la glotis, luego introducir un tubo endotraqueal conectado a una fuente de vaco y retirar aspirando, repetir la maniobra hasta que no se obtenga meconio o hasta que la FC baje significativamente. No se recomienda la aspiracin traqueal de rutina de todos los nios con liquido amnitico meconial, ni al emerger la cabeza antes del parto de hombros ni guiarse por las caractersticas espeso o fluido del lquido (21,22). Nivel I A. G) EVALUACION INICIAL: El examen fsico inicial debe ser somero, rpido pero orientado a evaluar la eficiencia con la que se est realizando la transicin feto RN: especialmente el aparato respiratorio y cardiovascular, dentro de los primeros 30 segundos se debe evaluar los siguiente: 1 TIENE BUEN ESFUERZO RESPIRATORIO? Se debe considerar al jadeo como pobre esfuerzo respiratorio. 2 LA FRECUENCIA CARDIACA ES 100 O MAS? Contar en 6 segundos los latidos cardiacos y multiplicar por 10. Si la respuestas a estas 2 preguntas es SI continuamos con la atencin inm ediata rutinaria, si hay un no debemos pasar a medidas de reanimacin cuya descripcin no es objeto de esta gua. El test de APGAR a los 5 minutos sigue siendo hoy despus de 60 aos el mtodo ms econmico, uniforme y relevante de predecir la supervivencia neonatal y debe tomarse al 1er y 5to minuto de vida, pero no para la toma de decisiones de reanimacin (23). H) ASEPSIA DEL CORDON: La seccin del mismo debe realizarse con material estril, tijera o una hoja de bistur, previa colocacin de un clamp autoesttico o ligadura con hilo grueso o cinta estril. En cuanto a la utilizacin de antispticos en el cordn hay una controversia: entre usarlo o solo mantenerlo limpio, la biblioteca Cochrane (24) en una revisin del tema concluye que no hay evidencia en pases desarrollados que en RN de bajo riesgo sera igual mantener limpio el cordn versus usar algn tipo de antibitico o antisptico, esta segunda medida retardara la cada del cordn y disminuira la carga bacteriana, en contrapartida algunos autores objetan que no hay suficientes estudios hechos en pases sub desarrollados y en condiciones higinicas

deficientes, frecuentes en nuestra regin (11,25). Nosotros recomendamos realizar antisepsia inicial a todos los RN con clorhexidina al 2%, no usar productos iodados pues podra interferir con el sistema endocrino tiroideo y con la deteccin de hipotiroidismo, adems la clorhexidina demostr ser mejor antisptico que los iodados (11,26-28). Nivel II B. I) EXAMEN FISICO. Luego recomendamos realizar un rpido examen sistemtico de arriba abajo, adelante y atrs sin omitir ningn rea, buscando intencionalmente malformaciones que no son evidentes a la inspeccin: abrir los parpados, la boca, verificar la permeabilidad de las fosas nasales y del esfago con una sonda oro gstrica, medir el volumen obtenido y reponerlo en caso de que no sea meconial ni sanguinolento, luego verificar la permeabilidad anal. No olvidar la bsqueda de signo de Ortolani y los pulsos femorales. Realizar las mediciones del bebe: permetro ceflico, talla y peso con el RN desnudo y el cordn umbilical seccionado. Evaluar la edad gestacional por examen fsico, recomendamos el mtodo de Capurro (29) para los RN mayores de 1500 gr y el mtodo de Ballard (30) para los menores de 1500 gr. J) VITAMINA K: La enfermedad hemorragpara del RN en su forma clsica se presenta despus del 2do da de vida en 1 de 200 a 400 RN sin profilaxis, la recomendacin profilctica sigue siendo la aplicacin intramuscular de 0,5 a 1 mg de vitamina k, fitonadiona inmediatamente al nacer, no se recomienda los regmenes orales y el temor de que la vitamina K aumente la incidencia de cncer en nios es infundado (11,31,32) . Nivel I A. K) PROFILAXIS OCULAR: Las conjuntivas de los RN normalmente se colonizan en la primera hora de vida en el 89 y 74% de los partos por va vaginal y cesrea respectivamente, los grmenes ms comunes son los estafilococos coagulasa negativo (33), pero si las madres son portadoras de neisseria gonorrhoae (NG), puede sobrevenir una conjuntivitis grave, ophthalmianeonatuorum (ON), con ulceracin, perforacin y ceguera. Constituyo un gran xito de la medicina en 1881, apenas dos aos despus de que Albert Neisser describiera el germen causal de la ON, entonces principal causa de ceguera, cuando Cred public el mtodo de profilaxis que lleva su nombre y que se recomienda hasta ahora, 1 gota de solucin de nitrato de plata 1%, con lo que disminuy la tasa de 13,6% a 0,5% (34). Hoy da chamydia trachomatis (CT) es considerada la infeccin de transmisin sexual ms frecuente con una prevalencia en pases latinoamericanos entre 4 y 5% (35,36), existe riesgo de infeccin vertical y algunos de estos nios pueden presentar en los primeros meses conjuntivitis y/o neumona, por lo que la profilaxis ocular apunta a cubrir ambos grmenes: solucin de tetraciclina 1% o colirio o pomada oftlmica de eritromicina 0,5% (37), con la ventaja adems de que no presentan los efectos adversos del nitrato de plata. Con la sola aplicacin de un antibitico local no se logra en la mayora de los casos la eliminacin del estado de portador de CT, para lo cual se debe adicionar un plan de eritromicina va oral por 2 semanas (38), esto adems de los costos implica un mayor riesgo de estenosis pilrica por lo que se recomienda una espera vigilante para aquellos RN asintomticos (39).

RECOMENDACIONES

1 El diagnstico y el tratamiento de las madres es la mejor forma de prevencin de la infeccin vertical por NG y CT, en poblaciones con buenos controles y baja tasa de infeccin materna se cuestiona la profilaxis ocular rutinaria del RN (40). Nivel II 2 B. 2 La administracin de colirios o pomadas antibiticas de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia por NG y en gran medida por CT, es sencilla, sin riesgos para el RN y de bajo costo (17). Nivel I A. L) IDENTIFICACION: Ningn nio debe abandonar la sala de partos sin estar debidamente identificado por el peligro de ser confundido con otro, debemos empezar identificando correctamente a la madre por medio de su cdula de identidad, recomendamos usar el nombre de soltera de la madre para identificar al RN, y recurrimos al uso de pulseras autoestticas ubicadas en una de las muecas de los bebes; recordemos que por Ley 1680 del Cdigo de la Niez se debe consignar en la historia la impresin del pulgar de la madre y la impresin plantar del RN. Confeccin de la historia clnica: Recordar que la historia clnica del RN se inicia con la historia clnica de la madre, la cual debemos obtener antes del parto, sus datos de filiacin, educacin, antecedentes patolgicos personales y familiares, antecedentes obsttricos, datos del padre y del prenatal actual, trabajo de parto y parto actual. Recin entonces consignamos los datos del bebe desde la atencin inmediata hasta el alta del servicio. Alojamiento conjunto: Se describen varias ventajas de gran peso y transcendencia en la vida de ese pequeo ser y su madre cuando se logra un buen apego; ventajas emocionales, de termorregulacin, de lactancia, prevencin de infecciones, etc., que dependen en buena medida de no separarlos y de estimular y orientar a la madre sin experiencia. Secuencia: En la atencin de rutina del RN vigoroso es importante mantener esta secuencia de eventos: 1 Contacto con la madre, ubicarlo sobre el vientre (en parto vaginal). 2 Demorar 2 minutos o el cese de latidos para la seccin del cordn. 3 Ubicacin bajo fuente de calor, secado, cambio toallas, posicin. 4 Evaluacin inicial, test de APGAR al 1er y 5to minuto. 5 Seccin y asepsia del cordn. 6 Aplicacin de vitamina K. 7 Antropometra. 8 Examen fsico completo, evaluacin de la edad gestacional. 9 Profilaxis ocular. 10 Identificacin.

11 Confeccin de la historia clnica. 12 Alojamiento conjunto con la madre. Que no hacer: Es conveniente incluir este apartado, pues hay procedimientos que se realizan de rutina sin fundamento cientfico que avalen su utilidad o incluso a veces con claras demostraciones que van en contra. A. ASPIRACION RUTINARIA DE LAS FAUCES: No es recomendable la aspiracin sistemtica e insistente de las fauces de todos los RN vigorosos con liquido amnitico claro, a menos de que est haciendo grgaras o tenga sangre en la boca, a propsito citamos dos ECA, uno realizado con productos de partos vaginales y otro de partos por cesrea, en ambos compararon la rutina de aspiracin versus no succin, notando mejores niveles de saturacin transcutnea de oxgeno en los no aspirados (41, 42). Nivel I D. B) ASPIRACIN RUTINARIA DE LA TRAQUEA DE LOS RN CON LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL: La recomendacin de aspirar la trquea de todos los RN cuyo lquido amnitico (LA) estaba teido de meconio fue modificada en el ao 2000 con la publicacin de un ECA multicntrico en el cual se demostr que en los nios vigorosos no hay ninguna ventaja en aspirar la trquea, pero si se corren todos los inconvenientes de intubar a nios que estn luchando, quedando la pauta de aspirar solo los RN con LA meconial y deprimidos (hipotnicos, bradicardicos y cianticos) (21). Nivel I D. C) ASPIRACIN RUTINARIA DE LA OROFARINGE Y NASOFARINGE DE LOS NEONATOS CON LA MECONIAL ANTES DEL PARTO DE LOS HOMBROS: Esta recomendacin no tiene fundamento cientfico luego de un ECA multicntrico publicado en 2004, donde los sometidos a succin como los que no, tuvieron igual evolucin (22). Nivel I D. D) ADHERENCIA A LAS NUEVAS RECOMENDACIONES: En relacin a estas dos nuevas pautas de atencin en sala de partos se public una encuesta realizada en las principales maternidades en la Argentina, encontrndose conductas muy variadas, persistiendo una importante brecha de las evidencias cientficas, las nuevas guas y las prcticas diarias (43). Observando que ocurri en un ambiente donde s se aplicaron las nuevas guas podemos citar la experiencia del Centro Mdico Universitario de Baylor, Texas, donde no hubo aumento de la morbilidad ni mortalidad relacionada al sndrome de aspiracin de lquido meconial (44).