Salud Comunitaria 1

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Trax y pulmones
Tcnica Informacin general 1. En la inspeccin metdica del trax es necesario establecer "referencias" para localizar estructuras especficas y sealar los datos importantes. 2. Al examinar ambos pulmones y el corazn se utilizan las mismas referencias estructurales. 3. Cuando se explora el trax es importante observar las estructuras y rganos subyacentes. Datos

Tcnicas de exploracin Trax posterior y pulmones Iniciar la exploracin con el paciente sentado; examinar el trax posterior y los pulmones.
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Inspeccin 1. Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformacin estructural. 2. Observar la simetra del trax posterior y su posicin y movilidad durante la respiracin. (Ver si hay abltamiento o retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin o deterioro del movimiento respiratorio.) 3. Observar el dimetro anterosposterior en relacin con el lateral del trax. 2. Normalmente el trax es simtrico; durante la respiracin se mueve con facilidad y sin deterioro. No hay abultamiento ni retraccin de los espacios intercostales. 3. La relacin del dimetro anteroposterior (AP) del trax con el lateral es aproximadamente de 1:2.

Palpacin 1. Palpar el trax posterior con el paciente sentado; identificar reas de hipersensibilidad, masas o inflamacin. 2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetra, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posicin de las vrtebras. 3. Para valorar la excursin respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vrtebra con las manos paralelas a la dcima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensin y ver la simetra de las manos. 4. Producir frmito bucal y tctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla). a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y comparar reas simtricas de los pulmones con la mano en copa. b) Observar cualquier rea de aumento o disminucin del frmito. c) Si el frmito es dbil, pedir al paciente que hable ms alto y con voz ms profunda.

2. No debe haber hipersensibilidad a la palpacin; el movimiento del trax debe ser simtrico y sin retraso ni deterioro.

4. En la parte posterior, el frmito suele ser uniforme en todos los campos pulmonares. Puede estar aumentado cerca de los grandes bronquios. Puede estar disminuido o no existir en la parte anterior y posterior cuando disminuye el sonido de la voz, si la posicin no es erecta o hay estructuras subyacentes o exceso de tejido. Es necesario diferenciar las diversas causas normales de aumento o disminucin del frmito de las patolgicas.

Percusin Igual que la palpacin, el trax posterior se percute con el paciente sentado. 1. Percutir reas simtricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las
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de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escpulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las lneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusin anormal. 4. Para el movimiento diafragmtico, percutir colocando el dedo pleximtrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escpula derecha. a) Pedir al paciente que inhale profundamente y sostenga la respiracin; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo, b) Dejar que el paciente respire normalmente y pedirle en seguida que espire al mximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia. c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centmetros. d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del trax. Durante la respiracin normal, el borde ms bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la dcima apfisis espinosa torcica. Auscultacin Ayuda a valorar el flujo de[ aire a travs de los pulmones, la presencia de lquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones. 1. Sentar al paciente derecho.* 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el paciente respirando un poco ms profundo de lo norma] y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilacin.) 3. Colocar el estetoscopio en las mismas reas de la pared torcica que se percutieron, y escuchar una inspiracin y espiracin completa en cada rea. 4. Comparar reas simtricas de manera metdica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro: *Nota: si el paciente puede sentarse para explorar el trax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos
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Normalmente, durante la percusin hay resonancia en reas simtricas del pulmn. El ruido de la percusin puede alterarse por mala percusin, exceso de tejido o ambos, Ruidos respiratorios Durante la auscultacin, los ruidos respiratorios varan segn la proximidad de los grandes bronquios. a) Son ms intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior. b) Son ms suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvolos. La duracin de los ruidos respiratorios vara
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medida que se examinan los campos pulmonares.

La duracin de los ruidos respiratorios vara con la inspiracin y la aspiracin. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos. Las enfermedades alterarn los ruidos respiratorios bronquiales, broncovesiculares y vesiculares normales. (Es necesario observar y localizar los ruidos respiratorios anormales o ruidos adventicios.)

Ruidos Respiratorios

Duracin de la inspiracin y la respiracin

Tono de la Intensidad Localizacin respiracin de la Normal respiracin Bajo Medio Alta Suave Medio Suele ser intenso La mayor parte de los pulmones Cerca de los bronquios principales, es decir, debajo de las clavculas y entre las escpulas, en especial a la derecha Sobre la traquea

Vesicular Insp. > Esp. Broncovesicular Insp. = Esp. Bronquial o Esp. > Insp. tubular

(Tomado de Bates BL.: A Guide to Physical Examination, 5. Ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991)

Trax anterior y pulmones (El paciente debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.) Inspeccin
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Inspeccin 1. Inspeccionar el trax para observar alguna deformacin estructural. 2. Observar el ancho del ngulo costal. 2. El ngulo en la punta del esternn se mide por los bordes costales derecho e izquierdo y la apfisis xifoides. Normalmente es menor de 90. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiracin, cualquier abultamiento o retraccin de los espacios intercostales en la respiracin, el uso de los msculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiracin y msculos abdominales en la espiracin). 4. Observar cualquier asimetra del movimiento de la pared del trax durante la respiracin. Palpacin (Tiene los mismos fines al examinar el trax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensin del movimiento diafragmtico, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetra y grado de expansin cuando el paciente inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frmitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazn, hgado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frmito.) 3. Comparar reas simtricas, 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario. Percusin 1. Con los brazos del paciente descansando cmodamente a los lados, se percute el trax anterior y lateral. Comenzar abajo de las clavculas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto. 2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortige la vibracin. Continuar hacia abajo sealando el espacio intercostal en que se escucha la matidez heptica a la derecha y la cardiaca a la izquierda.
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3. Normalmente el trax es simtrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiracin. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales.

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3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. Auscultacin Escuchar en la parte anterior y lateral del trax la distribucin de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio.

2. En el lado izquierdo se produce un ruido timpnico sobre la cmara gstrica de aire, un poco ms abajo del punto de la matidez heptica a la derecha.

3. La percusin sobre el corazn producir un ruido mate. En el lado derecho se percutir el borde superior del hgado, que produce una nota mate.

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