I.

Identificacin Nombre: Sexo: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Religin: Nacionalidad: Escolaridad: Ocupacin: Domicilio: Telfono: e-mail: Nmero de expediente: Grupo sanguneo:

II. Padecimiento actual: 1. Cuando empezo su problema? 2. Exactamente donde esta su problema/dolor? 3. Como inicio su problema? 4. Que tipo de dolor es?( pulsante, agudo,quema)? 5. En una escala de 1 a 10, que numero tiene? ( bajo, medio, fuerte) 6. Se mueve el dolor hacia alguna otra parte? 7. Con que mejora y/o empeora? 8. Esta mejor o peor en la maana, tarde o noche? 9. Como se siente ahora? 10. Afecta las actividades diariasd? 11. Tiene otros sintomas relacionados? 12. Ha tomado medicamentos para aliviar su problema? 13. Se siente mejor con el medicamento?

14. Se ha hecho pruebas LAB o Rx? 15. Hay otra persona en su familia con ese problema?

Ojos 1. Usa lentes? 2. Con que frecuencia? Desde cuando usa lentes? 3. Tiene visin borrosa? 4. Le molesta la luz? 5. Siente ardor o alguna otra molestia en los ojos? 6. puede distinguir bien los colores? 7. Tiene glaucoma o cataratas? 8. Secrecion?

*Refiere o niega ___fotofobia ___fosfoneo___epifora ___prurito ___ojos rojos ___ secreciones ___visin borrosa ___diplopa ___ amaurosis (ceguera sin lesion aparente en el ojo)

Oidos 1. Escucha bien? 2. Oye campanitas o un zumbido u otro ruido? 3. Tiene dolor en sus oidos? 4. Secreciones de sus oidos? 5. Tiene mareos o vertigos? 6. Has tenido sangrado?

*Refiere o niega ___ distinguir todos los sonidos ___Otalgia ___ otorrea ___otorragea ___sangrados ___zumbidos ___ anacusia (sordera total) ___Tinitus ___Acufeno ___Hipoacusia

Nariz 1. Tiene congestion nasal? 2. Sale moco por su nariz? 3. Sangra por su nariz? 4. Tiene sinusitis o dolor en la frente?

Refiere o niega ___poder distinguir todos los olores ___congestin nasal ___irritacin___estornudos ___Sangrado ___Hiposmia ___Anosmia ___Hiperosmia ___Cacosmia ___Parosmia

Gusto 1. Puede distinguir bien los olores y sabores? 2. Tiene mal aliento? 3. Sangrado en las encias? 4. Algun dolor en las encias? *Refiere o niega ___distinguir todos los sabores ___gingivitis ___halitosis ___gingivorrea ___gingivorragia ___glositis

Aparato Respiratorio 1. Tiene dolor en su pecho? 2. Tiene tos? 3. Siente flema en el pecho? 4. De que color es la flema? 5. Presenta sangre? 6. A que hora del dia tose mas? 7. Tiene dificultad para respirar? 8. Siente su voz ronca? *Refiere o niega ___respirar con dificultad ___roncar ___ dolor de pecho ___tos

Aparato circulatorio 1. se le hinchan sus manos o sus piernas? 2. Siente las palpitaciones en su corazon? 3. Tiene fiebre o calentura? 4. Siente frias sus manos o sus pies? 5. Tiene calambres? 6. Tiene varices?

*Refiere o Niega

___dolor precordial ___fiebre ___calambre ___taquicardia ___adormecimiento ___disnea ___cianosis ___edema maleolar ___arritmias ___soplo.

Aparato gastrointestinal 1. Como es su apetito? Ha aumentado o disminuido? 2. Ha aumentado o perdido de peso? 3. Tiene dificultad o dolor cuando traga? 4. Tiene vomitos o nauseas? 5. Tiene dolor en el abdomen? 6. Tiene reflujo? 7. Tiene intolerancia o alergia a algun tipo de comida? 8. Cuantas veces va al bao al dia? 9. Cual es la consistencia de las heces? 10. De que color son? 11. Puja para ir al bao? 12. Ha notado cambios en la frecuencia? 13. Hay moco o sangre en el excremento? 14. Ha visto lombrices o parasitos? 15. Tiene hemorroides? 16. Tiene comezon en el ano?

*Refiere o niega ___tener buen apetito ___dolor abdominal ___disfagia ___odinofagia ___borborismo ___estreimiento ___prurito anal ___Tenesmo Rectal ___Rectorragia ___Melena

___Flatulencia ___Fecalito ___Hematemesis

Aparato genitourinario 1. Cuanto liquido toma al dia? 2. Agua de llave o garrafon? 3. Cuantas veces orina al dia? 4. Tiene dificultad, doloro ardor al orinar? 5. Tiene sangre en su orina? Moco? 6. Frecuentemente orina cuando no quiere?

7. Ha expulsado piedras o calculos? 8. # de parejas sexuales? Hombres o mujeres? 9. Usa anticonceptivos? 10. Ha tenido alguna enfermedad de transmision sexual?

Mujeres 1. Cuando fue su primera regla menstral? 2. Como es su ciclo? Regular? 3. Cuantos dias dura? 4. Hay mucha sangre, moderada o poca? 5. Sangra entre las reglas? 6. Tiene dolor o calambres durante la regla? 7. Cuando fue su ultima regla? 8. A que edad tuvo su primera relacion sexual? 9. Esta sexualmente activo? 10. Tiene algun problema o dificultad en las relaciones sexuales? Dolor? 11. Usa algun tipo de anticonceptivo? 12. Cuantos embarazos tuvo? 13. Cuantos partos completos? Cesarias? Abortos? 14. Tiene flujo/ liquido en su vagina? Color? Presenta olor? 15. Tiene dolor en sus mamas? 16. Tiene masas o secreciones por sus mamas? 17. Cuando fue su ultimo papanicolau y ex de mamas? 18. A que edad paso por su menopausia?

Hombres 1. Es circuncidado? 2. Tiene alguna secrecion en el pene? 3. Tiene dolor en sus testiculos? 4. Tiene dolor o hinchazon en el escroto? 5. Se le dificulta tener una ereccion? 6. Ha tenido hijos? 7. Tiene dificultad al orinar? 8. Tiene dificultad al mantener el chorro?

Musculoesqueltico 1. Ha notado cambios en el color de su piel? 2. Tiene dolor en sus articulaciones? 3. Tiene las articulaciones rgidas? 4. Tiene dolor en sus msculos o huesos? 5. Perdida de fuerza muscular? 6. Sufre algun tipo de paralisis? 7. Se le duerme alguna parte de su cuerpo? 8. Se le hincha alguna parte de su cuerpo? 9. Sufre de fracturas o traumatismos? 10. Tiene dificultad para mover una parte de su cuerpo?

*Refiere o Niega ___dolor en las articulaciones ___espasmos ___parlisis ___movimientos involuntarios ___limitacin de movimiento ___mialgias ___lumbalgia paresias ___parestesia ___dorsalgias

Neurolgico y mental 1. Tiene dolor de cabeza? 2. Donde? De que tipo? Migraas? 3. Esta asociado el dolor a nuseas y vmitos? 4. Tiene mareos o desmayos? 5. Ha tenido convulsiones o ataques epilpticos? 6. Ha tenido golpes en su cabeza? 7. Tiene dificultad para hablar en ocasiones? 8. Tiene coordinacion de sus movimientos? 9. Tiene movimientos involuntarios? 10. Como es su temperamento? 11. Sufre de cambios de animo frecuentemente? 12. Olvida cosas frecuentemente, ahora o en el pasado? 13. Escucha vocs o rudos que otros no escuchan? 14. Tiene fobias? Siente miedo a ... 15. Se siente deprimido o lo ha estado en el pasado?

Refiere o niega ___cefalea ___ convulsiones

Antecedentes patologicos 1. Padece de presion alta o baja? 2. Diabetes? 3. Ha sido hospitalizado? 4. Le han operado alguna vez? 5. Transfusiones de sangre? 6. Ha tenido tuberculosis? 7. Varicelas? 8. Fiebre reumatica? 9. Asma o problemas respiratorios? 10. Enfermedades infecciosas? 11. Alergias o a algun medicamento? 12. Tiene cancer o historia en su familia? 13. Problemas con sus riones? 14. Enfermedades de su infancia? 15. Presenta cuadros repetitvos de gripa o de dolor de garganta? 16. Ha tenido accidentes o traumas?

Anteendentes no patologicos 1. Fuma? A que edad comenzo a fumar? Cuantos cigarros fuma al dia? 2. Ingiere bebidas alcoholicas? 3. Drogas o medicamentos? 4. Con que regularidad lo hace? 5. Vive en casa o departamento? 6. Cuanto tiempo tiene viviendo en ese lugar? 7. De que material esta construida la casa? 8. Cuantas recamaras tiene? 9. Tiene buena iluminacion y ventilacion? 10. Cuenta con los servicios basicos? 11. Cuantas personas viven con usted? 12. Cada persona tiene su habitacion?

13. Tiene mascotas? Dentro de la casa? 14. Tiene todas las vacunas? 15. Cuantas horas duerme por la noche? Se interrumpen? 16. Duerme bien?? 17. Tiene pesadillas? 18. Tiene actividades recreativas o algun pasatiempo? 19. Cuantas veces se baa por semana? 20. Con que frecuencia se lava los dientes? 21. Como estan las relaciones con su familia, esposa, hijos, vecinos? 22. Que nivel de escolaridad completo?

___ insomnio

Antecedentes familiares 1. Viven sus padres? 2. De que murio? 3. Cuantos aos tienen? 4. Como se encuentran de salud? 5. Cuantos hermanos tiene? 6. Todavia viven? 7. De que murio? 8. Como se encuentran de salud? 9. Cuantos aos tiene su esposa, salud? 10. Presenta alguna enfermedad? 11. Cuantos hijos tiene? Edades? 12. Presentan alguna enfermedad

Alguna persona en su familia padece de: 1. Presion alta o baja? 2. Diabetes? 3. Obesidad? 4. Problemas del corazon? 5. Cancer o tumores? 6. Tuberculosis?

7. Asma? 8. Epilepsia? 9. Enfermedades mentales? 10. Tabaquismo? 11. Alcoholismo? 12. Artritis?

Exploracin fisica: Pulso Respiracion Tension arterial Temperatura Talla Peso IMC= peso (kg)/ talla (m2 )

Bradicardia- pulso lento con frecuencia menor a 60/min. Taquicardia- ritmo cardiaco acelerado, mas de 100/min

Exploracion fisica - Cabeza: Normocfalo sin masas palpables, cicatrices o hematomas. Cabello de color negro, bien implantado, sucio (grasoso), con presencia de caspa. No se detect seborrea, ni alopecia. El paciente no refiri dolor durante la palpacin del crneo. - Odos: Simtricos. No present dolor en la palpacin de pabelln auricular. Membrana timpnica integra de color perla en ambos lados y reflejo luminoso. Audicin parece estar dentro de los lmites normales. Presencia de cerumen en ambos odos. En la Prueba de Webber la paciente sinti la vibracin solamente en el centro de la frente y la prueba del reloj escuch el sonido a distancias similares. -Ojos: Color caf, buena implantacin de pestaas y cejas; respuestas normales a reflejo fotomotor, consensual, acomodacin y convergencia; pupilas isocricas y simtricas. Al realizar la prueba de Shnell la paciente dio 20/20. No se observaron cicatrices en ninguno de los prpados. La frecuencia y la velocidad del parpadeo eran aceptables. No se observ inflamacin de la conjuntiva. Tampoco se detect ictericia, hiperemia, hemorragia o indicio de sangrado ocular. Conducto lacrimal permeable. No se detect ningn tipo de secrecin. La respuesta pupilar referente a la intensidad y velocidad fue adecuada. Las pupilas se contrajeron rpidamente al ser expuestas a la luz, y hubo simetra en cuanto al dimetro pupilar resultante de ambos ojos. Tambin se observ simetra en los movimientos oculares. El paciente no presenta nistagmo ni problemas de movimiento del globo ocular. No se detect diplopa durante la prueba de campimetra. - Nariz: Rectilnea, simtrica, sin lesiones aparentes. Permeable, senos paranasales palpables sin dolor. Presenta poca secrecin cristalina. No se observ presencia de fracturas. En la rinoscopia se observo mucosa y cornetes ntegros, sin cicatrices. - Boca: Labios simtricos y humectados. Mucosas orales levemente humectadas. Lengua color rosada y humectada, sin glositis. Paladares duros y blandos sin lesiones. Movimientos de la lengua estaban presentes sin dificultad. Dientes y encas en buen estado de salud e higiene.

Conductos de Stenson y Wharton permeables. Reflejo de cortina presente y reflejo nauseoso presente. - Cuello: Cilndrico y simtrico; no se presentaron adenopatas ni dolor en la palpacin ganglionar; traquea movible e indolora; pulsos carotdeos regulares y simtricos. No presenta cicatrices ni dolor en la palpacin de la tiroides y ni al deglutar. - Torax posterior: Normolneo, sin masas palpables, movimientos de amplexin y amplexacin simtricos, campos pulmonares bien ventilados, no hay sibilancias ni estertores de ningn tipo, sin dolor a la percusin, sonido claro pulmonar. No se escucharon ruidos roncantes ni crepitantes en la auscultacin de los ruidos pulmonares. La transmisin se escuch con mayor intensidad en el hemitorax derecho. - Trax anterior: Simtrico, sin presencia de cicatrices. Focos cardiacos presentes. Trax sin cicatrices y con buena coloracin. Coloracin igual a la del resto de la piel. Choque de punta detectable. Pulsos carotideos simtricos, intensos frecuentes y rtmicos. Hepatomegalia no detectable durante percusin. - Abdomen: Delgado en la parte distal y fuerte en la parte proximal a las costillas, temperatura tibia, reflejos presentes, sin hiperestesias ni parestesias. Palpacin superficial y profunda sin dolor; percusin con sonido timpnico hasta llegar al hemisferio superior derecho del abdomen antes de las costillas que cambia a un sonido ms mate, no presenta hepatomegalia. No presenta hernias inguinales ni umbilicales. - Extremidades superiores: Simtricas, delgadas y largas, sin cortaduras ni cicatrices, piel suave poco vello y uas cortas. - Extremidades inferiores: Simtricas, largas y delgadas, sin cortaduras ni vellos.

Ojos: Fotofobia- intolerancia o sensiblidad a la luz fosfoneo epifora- derrame de lagrimas por exceso de secrecion prurito amaurosis Oidos Acufeno- Percepcion de ruidos por el paciente generado en el organismo Tinitus- Sensacion subjetiva de ruido. Otalgia- Dolor de oido Otorrea- Secreciones Otorragia- Hemorragea en el oido Hipoacusia- Disminucion de la capacidad auditiva

Anacusia- (sordera total)

Nariz: Hiposmia- Disminucion del sentido del olfato Anosmia- Perdida del sentido del olfato Hiperosmia-Sensibilidad exagerada del sentido del olfato Cacosmia- Percepcin fetida de los olores agradables Parosmia- Confusion de olores

Abdomen: Disfagia/ Odinofagia- Dificultad para deglutir Borborigmos- Ruidos audibles de peristalsis intestinal Prurito anal Tenesmo Rectal- Falso deseo de evacuar Rectorragia- Evacuacion de sangre fresca de coloracion roja. Melena- Evacuacion de heces que contiene sangre digerida lo que les confiere coloracion negruzca. Fecalito- Heces fecales duras Hematemesis- Vomito de una gran cantidad de sangre