Pagina 193-194 vacuna DPT AIEPI 2010 Ttanos (Trismo) MANIFESTACIONES CLNICAS: El ttanos generalizado (trismo) es un cuadro neurolgico

que incluye dicha manifestacin (trismo) y espasmos musculares graves. Es causado por la neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium tetani en una herida contaminada. Su comienzo es gradual y abarca uno a siete das, y los sntomas evolucionan hasta espasmos musculares generalizados muy intensos que suelen ser agravados por cualquier estmulo externo. Los espasmos graves persisten durante una semana o ms, y en personas que se recuperan ceden en un periodo de semanas. El ttanos localizado se manifiesta en la forma de espasmos musculares locales en zonas vecinas a la herida. La variante ceflica es una disfuncin de los pares craneales, que proviene de heridas infectadas en la cabeza y el cuello. Los dos trastornos preceden al ttanos generalizado. CAUSAS: Clostridium tetani, que es el bacilo del ttanos, es un bacilo esporgeno, anaerobio y grampositivo. Contamina heridas y no causa destruccin tisular ni una respuesta inflamatoria. La forma vegetativa produce una endotoxina potente codificada por plsmido (tetanospasmina) que se liga a ganglisidos en la unin mioneural del msculo de fibra estriada y a las membranas neuronales de la mdula espinal, lo que bloquea los impulsos inhibitorios a las motoneuronas. No se ha corroborado con tanta exactitud la accin de la toxina tetnica en el encfalo y el sistema nervioso simptico. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El ttanos es una enfermedad de distribucin mundial; es ms frecuente en climas clidos y en meses de verano, en parte por la mayor frecuencia de heridas contaminadas, vinculadas con tales sitios y estaciones. El microorganismo que habita normalmente en la tierra y los intestinos de animales y seres humanos tiene una distribucin amplsima en el entorno, especialmente en sitios en que es frecuente la contaminacin con las excretas. Las heridas, identificadas o no, son los sitios de multiplicacin del microorganismo y su elaboracin de toxina. Las expuestas a un mayor peligro son las contaminadas, en particular las que tienen tejidos desvitalizados y traumatismo profundos y puntiformes. El ttanos neonatal es frecuente en muchos pases en desarrollo en que las mujeres no son vacunadas adecuadamente contra la enfermedad, y se siguen todava prcticas antihiginicas para el cuidado del cordn

umbilical. La vacunacin activa amplia contra el ttanos ha modificado los aspectos epidemiolgicos de la enfermedad en Estados Unidos, pas en el cual se han notificado desde 1995 menos de 50 casos al ao. El ttanos no es transmisible de una persona a otra. El periodo de incubacin vara de dos das a meses, y casi todos los casos surgen en trmino de 14 das. En los neonatos, el periodo de incubacin va de cinco a 14 das; lapsos ms breves se han vinculado con heridas contaminadas ms intensamente, con un cuadro ms grave y un pronstico peor. MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico del ttanos se hace sobre bases clnicas al descartar otras causas de espasmos tetnicos, como sera la tetania hipocalcmica, reacciones por fenotiacinas, intoxicacin por estricnina e histeria. Habr que hacer intentos para identificar C. tetani en cultivos; sin embargo, el ndice de confirmacin diagnstica es inadecuado y el hecho de que un cultivo sea negativo no descarta la presencia de la enfermedad. No debe utilizarse la concentracin de antitoxina srica protectora para descartar la posibilidad de ttanos. TRATAMIENTO: El concentrado inmunoglobulnico antitetnico humano (tetanus immune globulin, TIG) se recomienda para tratar la enfermedad, en una sola dosis total de 3 000 a 6 000 U para nios y adultos. No se ha definido la dosis teraputica ptima, y dosis incluso de 500 U han sido eficaces y han ocasionado menos molestias al paciente. Se pueden aplicar por va intramuscular los preparados regulares. Algunas autoridades recomiendan infiltrar parte de la dosis en la zona alrededor de la herida a pesar de que no se ha demostrado la eficacia de esta estrategia. Son antagnicos los resultados de estudios de los beneficios de la administracin intrarraqudea de TIG. El preparado que se usa en Estados Unidos no ha sido aprobado ni formulado para uso intrarraqudeo o intravenoso. En pases en que no se distribuye TIG puede obtenerse antitoxina tetnica equina, producto que desde hace algn tiempo ha sido retirado del mercado en Estados Unidos. La antitoxina equina se administra despus de practicar pruebas adecuadas de sensibilidad y emprender desensibilizacin si es necesario (vase Pruebas de sensibilidad en reacciones a sueros de animales y Desensibilizacin a sueros de animales, seccin 1). El concentrado inmunoglobulnico intravenoso contiene anticuerpos contra el ttanos y cabe pensar en su uso si no se dispone de TIG. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de TIG para tal finalidad ni se ha precisado la dosis. Es necesario limpiar y desbridar de manera apropiada todas las heridas, en particular si hay necrosis extensa. En el ttanos neonatal no conviene la extirpacin amplia del mun umbilical.

 Son de gran importancia las medidas de apoyo y la farmacoterapia para erradicar los espasmos tetnicos. La administracin oral o intravenosa de metronidazol (30 mg/kg al da a intervalos de 6 h; dosis mxima, 4 g/da) es eficaz para disminuir el nmero de formas vegetativas de C. tetani y es el antimicrobiano ms indicado. Otra posibilidad sera usar penicilina G parenteral (100 000 U/kg al da a intervalos de 4 a 6 h; dosis mxima, 12 millones de unidades/da). Se recomienda un ciclo de 10 a 14 das. AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar. MEDIDAS PREVENTIVAS: Atencin de personas expuestas (cuadro 3-67). Despus de la inmunizacin primaria con toxoide tetnico, la antitoxina persiste en el organismo de casi todas las personas en concentraciones de proteccin durante unos 10 aos como mnimo, y ms tiempo despus de la aplicacin de una dosis de refuerzo. El uso del toxoide tetnico y TIG o la antitoxina para el tratamiento de la herida depende de las caractersticas de la misma y el antecedente de inmunizacin con el toxoide como se describe en el cuadro 3-67. Cualquier herida abierta es una fuente potencial de ttanos, pero existe un mayor peligro de contaminacin en aquellas contaminadas con suciedad, excrementos, tierra o saliva. Las que contienen tejido desvitalizado que incluyen las necrticas o gangrenosas, el congelamiento, las lesiones por aplastamiento y avulsin y las quemaduras estn predispuestas particularmente a la contaminacin con C. tetani. Si la inmunizacin antitetnica es incompleta en el momento de tratar la herida, habr que aplicar una dosis de la vacuna y completar la serie conforme al plan primario de vacunacin. Debe administrarse concentrado inmunoglobulnico antitetnico en heridas en que puede ocurrir fcilmente ttanos en pacientes infectados del virus de inmunodeficiencia humana, sin importar sus antecedentes de inmunizaciones contra el ttanos. En la prctica habitual cuando se necesita el toxoide tetnico para profilaxia de heridas en nios de siete aos o mayores, es conveniente utilizar los toxoides diftrico y tetnico (Td) de tipo adulto en vez del toxoide tetnico solo, de tal forma que como beneficio adicional se conserve la inmunidad a la difteria. Si conviene aplicar una dosis de refuerzo en la profilaxia de heridas en nios menores de siete aos, habr que utilizar la vacuna triple, es decir con toxoides diftrico y tetnico y acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP), salvo que est contraindicada esta ltima (vase Tos ferina en esta seccin), y en esta situacin se recomienda la aplicacin de toxoides de difteria y ttanos (diphtheria and tetanus toxoids, DT). Cuando se necesita TIG para profilaxia de la herida, se la aplica por va intramuscular en una dosis de 250 U. Conviene utilizar la antitoxina tetnica equina si no se dispone de TIG despus de

someter a pruebas adecuadas al paciente en cuanto a sensibilidad (vase Pruebas de sensibilidad a reacciones a sueros de animales, seccin 1). No se dispone de la antitoxina equina en Estados Unidos. Si se aplican simultneamente el toxoide tetnico y TIG y la antitoxina tetnica equina, ser mejor utilizar jeringuillas y sitios independientes. La administracin de TIG o de la antitoxina equina no es motivo para no emprender la vacunacin activa con toxoide tetnico. Se harn intentos para emprender tal medida y terminarla. La administracin simultnea del toxoide tetnico, o despus de un intervalo de haber recibido el concentrado inmunoglobulnico, no altera sustancialmente la sntesis de aparicin de anticuerpos protectores. Sea cual sea el estado de vacunacin hay que limpiar y desbridar lo mejor posible las heridas sucias si se advierte en ellas suciedad o tejido necrtico. En ellas se har tratamiento quirrgico inmediato para eliminar todo el tejido desvitalizado y cuerpos extraos como parte esencial de la profilaxia antitetnica. No es necesario ni apropiado desbridar extensamente lesiones puntiformes. Vacunacin. La vacunacin activa con toxoide tetnica est indicada en todas las personas. En lo que se refiere a todas las indicaciones, la medida anterior se realiza por 1 Por ejemplo (pero no exclusivamente), heridas contaminadas con suciedad, excremento, tierra y saliva; lesiones puntiformes; avulsiones y heridas como consecuencia de proyectiles, aplastamiento, quemaduras y congelamiento. 2 En el caso de nios menores de siete aos de edad se recomienda la vacuna triple (toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular de tos ferina [DTaP]); si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina, se aplica la vacuna de toxoides de difteria y ttanos (DT). Para nios de siete aos o mayores se recomienda la vacuna de difteria y ttanos (Td). 3 Hay que usar la antitoxina tetnica equina si se cuenta con ella en caso de que no se distribuya concentrado inmunoglobulnico antitetnico (TIG). 4 Si el nio ha recibido slo tres dosis del toxoide fluido, habr que aplicar una cuarta dosis, de preferencia toxoide adsorbido. A pesar de que su uso est aprobado, rara vez se utiliza el toxoide tetnico fluido. 5 S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. 6 S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se necesitan aplicaciones ms frecuentes de las dosis de refuerzo porque pueden agravar los efectos adversos. Heridas pequeas limpias Todas las dems heridas1 Antecedente de aplicacin de toxoide tetnico absorbido (dosis) Td2 TIG3 Td2 TIG3

medio de vacunas que contienen toxoide diftrico. La vacuna se aplica por va intramuscular y puede utilizarse junto con otras (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1). La vacunacin con toxoide tetnico se sustituye con las vacunas del conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b que contengan dicho toxoide (PRP-T). En la figura 1-1 y en el cuadro 1-6 se plantean las recomendaciones para utilizar las vacunas que contienen toxoides tetnico y diftrico y son las siguientes: El plan de vacunacin de nios de dos meses de edad hasta los siete aos (fig. 1-1 y cuadro 1-6) debe incluir cinco dosis de vacuna que contenga toxoides tetnico y diftrico. Las tres primeras dosis sern de la vacuna triple (DTaP) aplicadas a intervalos de dos meses, desde los dos meses de vida, aproximadamente. Se recomienda aplicar una cuarta dosis seis a 12 meses despus de la tercera, por lo comn cuando el nio tiene 15 a 18 meses (vase Tos ferina, en esta seccin). Tambin se recomienda aplicar otra dosis ms de la vacuna triple antes que el nio comience el ciclo escolar (kindergarten o escuela primaria) entre los cuatro y seis aos de vida, salvo que la cuarta dosis se haya aplicado despus de los cuatro aos de edad. La vacuna triple se puede aplicar junto con otras ms (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1). El plan de vacunacin contra el ttanos y la difteria en nios menores de siete aos en quienes est contraindicada la vacuna contra la tos ferina (vase Tos ferina, en esta seccin) debe incluir DT y no la vacuna triple (DTaP), de este modo: En el caso de nios menores de un ao de vida, se aplican tres dosis de DT a intervalos de dos meses; se aplicar una cuarta dosis seis a 12 meses despus de la tercera, y la quinta se administrar antes de que el nio comience su ciclo escolar entre los cuatro y seis aos de vida. En los nios de uno a seis aos que no han recibido previamente preparados como DT, DTaP y los toxoides diftrico y tetnico y la vacuna contra tos ferina

(diphtheria and tetanus toxoids and pertussis, DTP), habr que aplicar dos dosis de DT con una diferencia de dos meses en promedio, para seguir con una tercera dosis seis a 12 meses ms tarde y completar la serie inicial. La vacuna DT puede aplicarse junto con otras ms. Antes de que el nio comience a ir a la escuela, entre los cuatro y seis aos de vida, se recomienda aplicar una dosis ms, salvo que la dosis previa se haya aplicado despus del cuarto ao de edad. En nios de uno a seis aos de vida que han recibido una o dos dosis de DTaP, DTP o DT en el primer ao de vida, y en quienes est contraindicada ms dosis de vacuna contra tos ferina, habr que administrar dosis adicionales de DT hasta que el nio reciba un total de cinco dosis de toxoides de difteria y ttanos para cuando comience su ciclo escolar. La cuarta dosis se administra seis a 12 meses despus de la tercera. No se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar si la cuarta se administr despus de los cuatro aos de vida. En caso de nios que han recibido un nmero de dosis menor de las recomendadas de vacuna contra tos ferina, pero que han recibido el nmero recomendado de dosis de DT correspondiente a su edad (p. ej., aquellos en quienes el plan de vacunacin se comenz con DT y que recibieron despus el DTaP [o DTP]), se administrarn dosis de vacuna triple para completar el plan de vacunacin recomendado contra tos ferina (vase Tos ferina, en esta seccin). Sin embargo, el nmero total de dosis de los toxoides de difteria y ttanos (en las formas de DT, DTaP o DTP) no debe exceder de seis antes de cumplir el nio siete aos. 630 TTANOS Otras recomendaciones en la vacunacin contra ttanos y difteria, que incluyen las correspondientes a nios de mayor edad, son las siguientes: Para nios que han cumplido siete aos (cuadro 1-6) la vacunacin antitetnica se

har con Td (es decir, los toxoides de difteria y ttanos para adultos). El preparado Td no contiene ms de 2 Lf (unidades de floculacin) de toxoide diftrico por dosis, en comparacin con 6.7 a 25.0 Lf por dosis en la vacuna triple y el preparado DT para utilizar en lactantes y nios de corta edad. Ante el hecho de que la vacuna Td tenga una dosis menor del toxoide de difteria, habr menor posibilidad de que las vacunas DTaP o DT produzcan reacciones adversas en nios de mayor edad y adultos. Se aplican dos dosis a intervalos de uno o dos meses, y se usa una tercera dosis seis a 12 meses despus de la segunda. Una vez completada la serie inicial de vacuna a los cuatro a seis aos de vida, se recomienda aplicar una dosis de refuerzo de los toxoides de difteria y ttanos (en presentacin Td) entre los 11 y 12 aos de vida, pero que no exceda de los 16 aos, y a partir de esa fecha, cada 10 aos. El periodo decenal se fija desde la fecha en que se aplic la ltima dosis, independientemente de que se haya usado como parte de la vacunacin habitual en la niez o como elemento de la atencin de heridas. Se ha comprobado que dura largo tiempo la inmunidad conferida por los preparados del toxoide tetnico adsorbidos, razn por la cual no conviene aplicar los refuerzos con una frecuencia menor de 10 aos, y pudiera vincularse con una mayor incidencia e intensidad de reacciones adversas. Si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis, habr que pensar en una dosis de refuerzo de Td para personas que participarn en expediciones a lugares selvticos en que quiz no se disponga fcilmente de las dosis de refuerzo contra el ttanos. La prevencin del ttanos neonatal se logra por la vacunacin prenatal de una mujer que no haba estado vacunada. Las embarazadas que no completaron su serie primaria deben ser sometidas a tal medida antes del parto, si el tiempo lo permite. Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarn dos dosis de Td cuando menos

con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se aplicar como mnimo dos semanas antes del parto. No est contraindicado en el embarazo la aplicacin de toxoide tetnico ni toxoides diftrico y tetnico. Siempre se emprender la vacunacin activa contra el ttanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro mediado por una exotoxina por lo comn no confiere inmunidad a ella. Reacciones adversas, precauciones y contraindicaciones. Se han notificado casos de reacciones anafilcticas graves, sndrome de Guillain-Barr y neuritis braquial atribuibles al toxoide tetnico, pero son raras. No se ha observado un mayor peligro de que surja el sndrome mencionado con el empleo de la vacuna de DTaP en nios y por esa razn no se recomienda seguir precauciones especiales cuando se vacune a nios con el antecedente del sndrome comentado. La reaccin anafilctica inmediata a la vacuna que contiene toxoides de ttanos y difteria (es decir, DTaP, DT o Td) constituye contraindicacin para aplicar ms dosis, salvo que el paciente se haya desensibilizado a tales toxoides (vase Tos ferina, en esta seccin). Ante la incertidumbre sobre cul componente de la vacuna (difteria, ttanos o tos ferina) es el causante de tal reaccin y la importancia de la vacunacin antitetnica, conviene que las personas que muestran reacciones anafilcticas sean enviadas a un alerglogo para su valoracin y posible desensibilizacin. TTANOS 631 Otras medidas preventivas. La esterilizacin de los abastos de hospital evitar los casos raros de ttanos que a veces surgen en nosocomios por suturas, instrumentos o material de enyesado contaminados. Para evitar el ttanos neonatal, las medidas preventivas (adems de la vacunacin materna) comprenden programas de vacunacin en la comunidad para jvenes adolescentes y mujeres en edad de procreacin y el entrenamiento adecuado de las

parteras en cuanto a recomendaciones para la vacunacin y la prctica de una tcnica estril.

Clostridium tetani FISIOLOGA Y ESTRUCTURA C. tetani es un bacilo esporulador mvil de gran tamao (0,5 a 1,7 x 2,1 a 18,1 (mm). El microorganismo produce esporas terminales redondeadas que le dan el aspecto de una baqueta (figura 40-5). Al contrario que C. perfringens, C. tetani tiene dificultades para crecer debido a su gran sensibilidad a la toxicidad del oxgeno y, cuando se detecta su desarrollo en medios de agar, aparece generalmente formando una pelcula sobre la superficie de los mismos en lugar de colonias discretas. Las bacterias tienen actividad proteoltica, aunque son incapaces de fermentar hidratos de carbono. PATOGENIA E INMUNIDAD Aunque las clulas vegetativas de C. tetani mueren rpidamente cuando se exponen al oxgeno, la formacin de esporas permite al microorganismo sobrevivir en las condiciones ms adversas. De mayor significacin es la produccin de dos toxinas por C. tetani, una hemolisina lbil al oxgeno (tetanolisina) y una neurotoxina termolbil codificada por un plsmido (tetanoespasmina). El plsmido que porta el gen de la tetanoespasmina no es conjugativo, de modo que una cepa no toxignica de C. tetani no se puede transformar en otra toxignica. La tetanolisina est relacionada serolgicamente con la estreptolisina O y las hemolisinas de C. perfringens y histeria monocytogenes. Sin embargo, se desconoce cul es la significacin clnica de esta enzima, ya que se inhibe con el oxgeno y el colesterol srico. La tetanoespasmina se produce durante la fase estacionaria de crecimiento, se libera cuando la clula se lisa y es responsable de las manifestaciones clnicas del ttanos. La tetanoespasmina (una toxina A-B) se sintetiza como un nico pptido de 150.000 Da y se escinde en una subunidad ligera (cadena A) y en una subunidad pesada (cadena B) por una proteasa endgena cuando la clula libera la neurotoxina. Las dos cadenas permanecen unidas por un enlace disulfuro y por fuerzas no covalentes. El dominio de unin a hidratos de carbono de la cadena pesada (100.000 Da), la

porcin carboxiloterminal, se une a receptores especficos para el cido silico (p. ej., polisialoganglisidos) y otras glucoprotenas adyacentes en la superficie de las neuronas motoras. Las molculas intactas de toxina se internalizan en vesculas endosomales y se transportan desde el axn neuronal hacia el soma de la neurona motora localizado en la mdula espinal. En este compartimento, el endosoma se acidifica y provoca un cambio conformacional en el dominio Nterminal de la cadena pesada, lo que hace posible su insercin en la membrana endosomal y el paso de la cadena ligera de la toxina al citoplasma celular. La cadena pesada es una endopeptidasa de cinc que escinde algunas protenas clave implicadas en el trfico y la liberacin de los neurotransmisores. En concreto, la tetanoespasmina inhibe ciertas protenas que regulan la liberacin de los neurotransmisores inhibidores glicina y cido gamma-aminobutrico (GABA). Ello comporta una actividad sinptica excitatoria carente de regulacin en las neuronas motoras que provoca una parlisis espstica. La unin de la toxina es irreversible, por lo que la recuperacin depende de la formacin de nuevas terminales axonales. Se remite al lector interesado en una descripcin detallada de la actividad de las neurotoxinas sintetizadas por C. tetar y C. botulinum a la revisin de Lally y cois, citada en la seccin bibliogrfica incluida al final de este captulo. EPIDEMIOLOGA C. tetani es ubicuo. Se encuentra en el suelo frtil y coloniza de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales, como el ser humano (cuadro 40-4). Las formas vegetativas de C. tetani son muy sensibles a la toxicidad del oxgeno, pero los microorganismos forman esporas con facilidad y pueden sobrevivir en la naturaleza durante perodos prolongados. La enfermedad es relativamente infrecuente en EE.UU. debido a la alta incidencia de inmunidad que ha logrado la vacunacin. Se describen menos de 40 casos cada ao, y la enfermedad afecta principalmente a pacientes ancianos con una disminucin de la inmunidad. Sin embargo, el ttanos origina todava muchas muertes en pases en vas de desarrollo donde no se dispone de vacunacin o esta no se efecta de una forma rigurosa. Se estima que ocurren ms de 1 milln de casos

cada ao en todo el mundo, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 30% y un 50%. Al menos la mitad de las muertes se registra en neonatos. ENFERMEDADES CLNICAS (vase cuadro 40-3) El perodo de incubacin del ttanos vara desde unos pocos das hasta semanas. La duracin del perodo de incubacin est directamente relacionada con la distancia de la herida primaria al sistema nervioso central. El ttanos generalizado es la forma ms frecuente. La afectacin de los msculos maseteros (trismus) es el signo inicial en un gran nmero de pacientes. La sonrisa sardnica caracterstica que resulta de la contraccin mantenida FIGURA 40-6. Espasmo facial y risa sardnica en un paciente con ttanos. (Tomado de Cohn J, Powderly WG: Infectious diseases, ed 2, St Louis, 2004, Mosby.) de los msculos faciales se conoce como risa sardnica (figura 40-6). Otros signos precoces son el babeo, la sudoracin, la irritabilidad y los espasmos persistentes de la espalda (opisttonos) (figura 40-7). El sistema nervioso autnomo est afectado en los pacientes con enfermedad ms grave; los signos y sntomas incluyen arritmias cardacas, fluctuaciones de la tensin arterial, sudoracin profusa y deshidratacin. Otra forma de enfermedad por C. tetar es el ttanos localizado, en donde la enfermedad permanece confinada a la musculatura del lugar de la infeccin primaria. Una variante es el ttanos ceflico, en el que la localizacin primaria de la

infeccin es la cabeza. Al contrario de lo que ocurre en los sujetos aquejados de ttanos localizado, el pronstico del ttanos ceflico es muy desfavorable. El ttanos neonatal (tetanus neonatorum) se asocia de forma caracterstica a una infeccin inicial del mun umbilical que progresa hasta generalizarse. La mortalidad infantil es superior al 90%, y hay trastornos del desarrollo en los supervivientes. Esta enfermedad se restringe de manera casi exclusiva a los pases en vas de desarrollo. DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnstico del ttanos, al igual que sucede con la mayora de las enfermedades por clostridios, se elabora a partir de la presentacin clnica. La deteccin microscpica de C. tetar o su recuperacin a partir de un cultivo es til, pero generalmente no permite establecer el diagnstico. Los resultados de los cultivos nicamente son positivos en alrededor del 30% de los pacientes con ttanos, ya que la enfermedad se puede producir con un nmero relativamente pequeo de microorganismos y las bacterias de crecimiento lento se mueren rpidamente cuando se exponen al aire. En el paciente no se detecta la toxina o los anticuerpos dirigidos frente a la toxina debido a que se une con rapidez a las neuronas motoras para ser internalizada. Si se aisla un microorganismo del cultivo, la produccin de toxina por la cepa as aislada se puede confirmar mediante la prueba de neutralizacin de la antitoxina tetnica en ratones (una tcnica que tan slo se lleva a cabo en laboratorios de referencia). TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL La mortalidad asociada al ttanos ha disminuido de forma ininterrumpida a lo largo del siglo pasado como consecuencia, en gran medida, de la disminucin de la incidencia del ttanos en EE.UU. La mortalidad ms elevada se registra en los recin nacidos y en los sujetos en los que el perodo de incubacin es inferior a 1 semana. El tratamiento del ttanos requiere el desbridamiento de la

herida primaria (la cual puede mostrar un aspecto inocuo), la administracin de metronidazol, la vacunacin pasiva con inmunoglobulina tetnica humana y la vacunacin con el toxoide tetnico. El cuidado de las heridas y el tratamiento con metronidazol eliminan las bacterias vegetativas que sintetizan la toxina, y los anticuerpos antitoxina actan al unirse a las molculas libres de tetanoespasmina. El metronidazol y la penicilina tienen una actividad equivalente frente a C. tetar; sin embargo, la penicilina, al igual que la tetanoespasmina, inhibe la actividad del neurotransmisor GABA, por lo que no se debe emplear en individuos aquejados de esta enfermedad. La toxina unida a las terminaciones nerviosas se encuentra protegida frente a la accin de los anticuerpos. Por tanto, los efectos txicos se deben controlar sintomticamente hasta restablecer la regulacin de la transmisin sinptica. La vacunacin con una serie de tres dosis de toxoide tetnico seguida de dosis de recuerdo cada 10 aos es muy eficaz para prevenir el ttanos.