Ghidul European de Prevenie, Diagnostic i Tratament a EI,

2009

Ghidurile ESC, Medicin Cardiovascular, 2011

Netzer R, Zolinger E., Seiler C., Cerny A. Infective endocarditis: clinical spectrum, prezentation and outcome. An analisis of 212 cases 1980-1995.// Cardiovascular Medicine 2000.// Heart 2000; 84: 25-30

Odat cu creterea speranei de via, s-a majorat vrsta pacienilor. Bolnavii de peste 65 de ani constituie mai mult de 30% din cazurile de EI.

Afeciunile valvulare degenerative, protezele valvulare, prolapsul de valv mitral au nlocuit cardiopatiiile reumatismale cronice, care constituiau cea mai rspndit predispunere cardiac n trecut
Prendergast B.D. The changing face of infective endocarditis Heart 2006;92:879-885

Au aprut noi factori de risc: utilizarea de droguri intravenos i un spectrul larg de procedee invazive de diagnostic i terapeutice: protezri valvulare catetere intravenoase hemodializ implante de pacemaker implante de defibrilator intracardiac

EI, condiii cardiace predispozante

Cardiopatii reumatismale Cardiopatii congenitale

Cardiopatii degenerative Valve prostetice

Prolaps de valv mitral Pacemaker permanent Valve intacte

Streptococi

Stafilococi Bacili gr.-

Etiologie
Agentul patogen
(%)

Streptococcus viridans
Enterococi
Ali streptococci

30-40

5-10

10-25
10-27

Staphylococcus aureus
Staphylococi coagulaso-negativi
Bacili gram-negativi

1-3
2-13

Fungii
Ali ageni patogeni

2-4
5

"Culturi negative"

5-24

American Health Association

 Suspiciunea prezenei EI necesit recoltarea a 3

sau mai multe HC n primele 24 ore; Din fiecare puncie venoasa trebuie obinuta o singura cultur Culturile trebuie separate la cel puin 30-60 min. pentru a demonstra bacteriemia continu; Dac iniierea tratamentului cu antibiotice este de urgen vor fi colectate cel puin 3 hemoculturi la interval de o or Dac pacientul a administrat antibiotice o perioad scurt de timp, se ateapt cel puin 3 zile dup terminarea tratamentului nainte ca noile hemoculturi s fie prelevate

 Hemoculturile prelevate dup un tratament cu

antibiotice de durat pot rmnea negative pe parcurs de 6 7 zile HC trebuie efectuate periodic n timpul tratamentului, HC se negativeaz dup cateva zile de terapie; HC trebuie efectuate la 2 i 4 sptmni dup ntreruperea terapiei, fiindc vor detecta marea majoritate a recurenelor de EI.

 Pentru recoltarea hemoculturii sunt necesare

dou vase cu 50 ml de mediu pentru culturi aerobe i anaerobe. Se vor prelev minimum 5 ml (aduli 10 ml, 1 5 ml copii) de snge venos. Trebuie folosite att tehnicile pentru anaerobi ct i cele pentru aerobi. Efectuarea nsmnrilor de pe valvele excizate intraoperator i embolilor septici este obligatorie; Microorganismele depistate n HC positive trebuie depozitate i pstrate pentru cel puin 1 an, pentru comparaii n caz de recidiv sau recuren a EI.

luni

Dup evoluie:
Form acut Form subacut

Dup origine
pe valve intacte pe valve native: cardiopatii reumatismale cardiopatii congenitale cardiopatii degenarative pe valve protezate

 Endocardita infecios a valvei

protezate (EIVP) timpurie (precoce): infectarea protezei valvulare pn la 1 an dup chirurgia valvei
Endocardita infecios a valvei

protezate (EIVP) tardiv: infectarea protezei valvulare peste 1 an dup chirurgia valvei

Dup activitate:
Form activ Form tratat Form recurent (dup eradicarea complet a infeciei) Form persistent (infecia niciodat nu a fost eliminat definitiv)

 Primul episod Recuren Recdere Reinfectare

Protocolul Clinic Naional Endocardita infecioas la adult reactualizat n 2011

 EI cu febr persistent i

hemoculturi pozitive sau

morfologie inflamatorie activ

gsit la chirurgie sau pacient aflat nc sub tratamentt antibiotic sau histopatologie evident de EI activ

 iradicarea definitiv a infeciei

temperatur corporal normal

VSH n limite normale i hemoculturi negative n decurs

de 1 an dup finisarea curei de tratament

recdere repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial. reinfectare infecie cu un microorganism diferit sau repetarea episodului de EI cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniia

I. Hemoculturi pozitive din 2 culturi separate: Streptococi viridans i gr. D Stafilococi auriu Enterococi Germeni din grupul HACEK Coxiela burnetti (HC unic pozitiv) sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800

II. EcoCG (dovad a implicrii endocardului) Vegetaii (prezena de mase oscilante intracardiace localizate pe: valvele cardiace pe structurile de susinere n calea getului regurgitant pe materiale prostetice Abcese de inel Dehiscen parial nou a unei valve protetice Regurgitate valvular nou aprut

 Condiii cardiace predispozante i UDIV Febr > 38.0C Fenomene vasculare: embolii arteriale infarcte septice pulmonare anevrsme micotice hemorragii intracraniale hemorrhagii conjunctivale lesiuni Janeway

 Fenomene imunologice:

glomerulonefrite noduli Osler pete Roth factor rheumatoid pozitiv Semne microbiologice: hemocultur positiv ntr-o prob sau alte microorganisme (difteroizi, bacili anaerobi, coci gr.+, etc.) Semne EcoCG: care nu se includ n criterii majore

 La suspecia endocarditei infecioase -

temperatura trebuie msurat la fiecare 3 ore. febr: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpitaii nocturne; subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu insuficien cardiac congestiv, cu insuficien renal); alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie, inapeten, scdere ponderal;

Semne extracardiace
splenomegalie moderat manifestri oculare:
pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal)
nevrit optic

episoade embolice:
embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus

aureus cu vegetaii pe valva aortal emboli aa. femurale deseori rezultatul EI fungice embolie pulmonar n EI de cord drept la UDIV

manifestri renale: insuficien renal datorat

embolililor renali sau glomerulonefritei cu complexe imune

Noduli Osler

Pete Roth

Pacienta R., 67 ani EI nozocomial, dup intervenie chirurgical (cancer de pancreas) etiologie enterococic cu afectarea VA Vegetaie pe VA de 11 mm

VS VS Ao AS VM AS

VD

AD

Pacientul O. 24 ani, EI primar, etiologie stafilococic (Staphyloccocus aureus), afectare trivalvular. Vegetaii mari pe VA 7 mm, pe VM 18 mm i pe VT 11 mm. Ruptur de cordaje a VM anterioare

Pacienta C. 48 ani EI secundar cardiopatiei reumatismale, etiologie neidentificat cu afectarea VM, ruptur de cusp anterioar a VM

 Hemograma: (anemie, VSH accelerat, leucocitoz

neutrofilie monocitoz) Urinograma (sediment urinar pathologic (microhematurie proteinurie cilindrurie) Proteina general (disproteinemie + hiper-globulinemie) Urea, creatinina ( elevate n caz de insuficien renal) Examinrile de laborator nu sunt sugestive numai pentru EI, ci pot fi caracteristice i pentru alt patologie infecioas

 Factorul rheumatoid elevat

Proteina C reactiv majorat

Complexe imune circulante crescute Reacia de polimerizare n lan,

care demonstreaz AND bacterian se efectueaz la pacienii:

cu hemoculturi negative i obligator la toi pacienii supui chirurgiei cardiace

 Probe serologice pentru:

Rickettsii (Coxiella burnetii) Chlamidii (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia trachomatis) Brucella Bartonella Spirochete (Spirillum minus) Aceste probe serologice se efectuiaz atunci cnd se menine un grad nalt de suspiciune clinic dar hemoculturile peste 7 zile de la recoltare sunt negative.

EKG
modificri cauzate de cardiopatiile reumatismale sau

congenitale n contextul clinic sugestiv, n dependen de durata procesului, gradul de activitate i afectarea endocardului i miocardului: hipertrofie VS cu suprasolicitare sistolic, hipertrofie VD, hipertrofie atrial, fibrilaie atrial, fluter atrial, bloc de ram stang sau/ i drept a fascicolului His - n cardiopatii reumatismale i congenitale. bloc atrioventricular gr.II, gr.III (n primele 3 zile dup dehiscena de protez sau abces parainelar); ECG tablou al ischemiei miocardului n contextual clinic sugestiv, cauzat de embolii coronariene:

Examenul radiologic al cutiei toracice este informativ n depistarea: Progresrii cardiopatiei reumatismale la pacienii cu EI Progresrii gradului insuficienei cardiace n EI de cord drept la UDIV:
pneumonii multifocale distructive, abcese pulmonare semne radiologice ale emboliei pulmonare);

La pacientii cu EI de cord stng, pe fond de

cardiopatii congenitale cu unturi cardiace stngadreapta semne radiologice ale emboliei pulmonare n EI de protez valvular, la examenul radioscopic poate fi determinat disfuncia de protez valvular

Investigaii suplimentare n caz de complicaii n EI USG organelor interne pentru depistarea infarctelor splenice, renale Doppler-ul vaselor cerebrale, renale i membrelor inferioare pentru precizarea arterei antrenate n proces Scintigrafia dinamic a rinichilor CT cerebral, organelor interne n caz de embolii cerebrale, renale, mezenterice, splenice RMN cerebral anevrisme micotice, anevrisme intracerebrale, embolii septice cerebrale; Holter monitoring ECG n aritmii i dereglri de conductibilitate

Insuficien cardiac congestiv

Complicaii neurologice

Embolii

GND cu

oc septic

insuficien renal

GN difuz prima manifestare a EI

GN difuz cu IR

Atingerea renal cu declanarea IR indic un pronostic rezervat n special pentru EI streptococic, care n evoluia sa, devine mai malign dect cea stafilococic

Cauze: Ponderea nalt a EI streptococice, care evolueaz frecvent cu complicaii imunologice Diagnosticarea tardiv, atunci cnd EI este deja complicat cu manifestri imunologice, GN fiind cea mai important din ele.

 Iniierea tratamentului ct mai precoce (ntrzierea

de la 2 la 8 sptmini crete mortalitatea de 2 ori) Antibioticoterapia combinat (2 3 antibiotice) n doze maxime administrate intravenos Antibioticele se administreaz potrivit sensibilitii la agenii patogeni i CIM Corecia dozei de antibiotice n conformitate cu gradul de afectare renala n caz de ineficien a antibioticului, nlocuirea acestuia dup 3 4 zile;

 Tratament prelungit cu durata medie a

antibioticoterapiei: n EI de etiologie streptococic 4 sptmni n EI stafilococic i n EI cu bacterii gram negative 6 8 sptmni pn la atingerea efectului clinic. Regimurile terapeutice antibacteriene n EI se administreaz conform Protocolului Clinic Naional Endocardita infecioas la adult, reactualizat n 2011 (www. ms.md)

 administrare peroral a Amoxicilinei 2 - 3 gr n alergie la peniciline: Azitromicin 500 mg Claritromicin 500 mg

cu 30min nainte de procedura stomatologic

Igiena dentar are o importan major n prevenia EI!

Periajul zilnic apariia semnelor suspecte

Tratamentul dinilor cariai

Adresarea imediat la

Sanarea dinilor cariai

Periajul zilnic

Adresarea imediat la medic, n cazul apariiei semnelor suspecte