1. PEMBERIAN ASI Apakah anda memberikan asi ekslusif pada balita anda? a. Ya b. Asi + susu formula c.

Susu formula saja

2. LINGKUNGAN Berapa a. b. c. kali anda membersihkan atau mengepel lantai dirumah anda dalam 1 minggu ? 5-7 kali (sering) 3-4 kali (kadang-kadang) 1 kali (jarang)

Berapa luas rumah anda? a. 8 m2 b. < 8 m2 c. > 8 m2 Apakah jendela rumah anda dibuka pada siang hari? a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang Apakah di dapur anda terdapat cerobong dan ventilasi atap? a. Ada b. Hanya ada cerobong atau ventilasi atap c. Tidak ada keduanya Bagaimana pengelolaan sampah yang anda lakukan? a. Dikumpulkan lalu Dibakar dekat rumah b. Dibuang ke tempat sampah saja c. Dikubur Apakah didaerah anda sering terjadi kabut asap (asap kendaraan atau asap nabun) a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 3. SOSIAL EKONOMI

Bagaimana jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah keluarga ? a. Jauh, bisa dijangkau dengan kendaraan b. Jauh, tidak bisa dijangkau dengan kendaraan c. Dekat, bisa dengan jalan kaki

4. PERILAKU ORANG TUA Apakah anda sering menggunakan obat nyamuk bakar untuk melindungi balita anda dari gigitan nyamuk ? a. Sering b. Kadang kadang c. Tidak pernah