Como nasceram as polticas pblicas do SUS Apresentamos um conjunto de datas que marcaram o longo caminho da constituio do SUS como

a principal poltica pblica de sade brasileira, destacando as contribuies dadas por estes eventos na construo de nosso sistema nico de sade. As datas so marcadas por momentos de definio de polticas governamentais, traduzidas em legislaes especficas, que de alguma forma pavimentaram o caminho para o SUS. 1923 Criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP) A Lei Eloy Chaves cria as Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP). Em um contexto de rpido processo de industrializao e acelerada urbanizao, a lei vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas j existentes de organizao dos trabalhadores por fbricas, visando garantir penso em caso de algum acidente ou afastamento do trabalho por doena, e uma futura aposentadoria. Com as caixas, surgem as primeiras discusses sobre a necessidade de se atender a demanda dos trabalhadores. Nascem nesse momento complexas relaes entre os setores pblico e privado que persistiro no futuro Sistema nico de Sade. 1932 Criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) Os IAPs foram criados no Estado Novo de Getlio Vargas. Os institutos podem ser visto como resposta, por parte do Estado, s lutas e reivindicaes dos trabalhadores no contexto de consolidao dos processos de industrializao e urbanizao brasileiros. Acentua-se o componente de assistncia mdica, em parte por meio de servios prprios, mas, principalmente, por meio da compra de servios do setor privado. 1965 - Criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) Resultou da unificao dos IAPs, no contexto do regime autoritrio de 1964, vencendo as resistncias a tal unificao por parte das categorias profissionais que tinham institutos mais ricos. O INPS consolida o componente assistencial, com marcada opo de compra de servios assistenciais do setor privado, concretizando o modelo assistencial hospitalocntrico, curativista e mdico-centrado, que ter uma forte presena no futuro SUS. 1977 - Criao do SINPAS e do INAMPS Em 1977 foi criado o Sistema Nacional de Assistncia e Previdncia Social (SINPAS), e, dentro dele, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que passa a ser o grande rgo governamental prestador da assistncia mdica basicamente custa de compra de servios mdico hospitalares e especializados do setor privado. possvel dizer que tal lgica do INAMPS, que sobreviveu como rgo at a criao do SUS, ainda se reproduz no interior do sistema nico, mesmo passados 20 anos desde sua criao. 1982- Implantao do PAIS Em 1982 foi implemetado o Programa de Aes Integradas de Sade (PAIS), que dava particular nfase na ateno primria, sendo a rede ambulatorial pensada como a porta de entrada do sistema. Visava a integrao das instituies pblicas da sade mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Propunha a criao de sistemas de referncia e contra-referncia e a atribuio de prioridade para a rede pblica de servios de sade, com complementao pela rede privada, aps sua plena utilizao; previa a descentralizao da administrao dos recursos; simplificao dos mecanismos de pagamento dos servios prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalizao do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critrios racionais para todos os procedimentos. Viabilizou a realizao de convnios trilaterais entre o Ministrio da Sade, Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e Secretarias de Estado de Sade, com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pblica ociosa. Podemos reconhecer nas AIS os principais pontos programticos que estaro presentes quando da criao do SUS. que visavam ao fortalecimento de um sistema unificado e descentralizado de sade voltado para as aes integrais. Nesse sentido, as AIS surgiram de convnios entre estados e municpios, custeadas por recursos transferidos diretamente da previdncia social, visando ateno integral e universal dos cidados. 1986 - VIII Conferncia Nacional de Sade A realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, com intensa participao social, deu-se logo aps o fim da ditadura militar iniciada em 1964, e consagrou uma concepo ampliada de sade e o princpio da sade como direito universal e como dever do Estado; princpios estes que seriam plenamente incorporados na Constituio de 1988. 1987 - Criao dos SUDS

Nesse ano foram criados Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) que tinham como principais diretrizes: universalizao e equidade no acesso aos servios de sade; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralizao das aes de sade; implementao de distritos sanitrios. Trata se de um momento marcante, pois, pela primeira vez, o Governo Federal comeou a repassar recursos para os estados e municpios ampliarem suas redes de servios, prenunciando a municipalizao que viria com o SUS. As secretarias estaduais de sade foram muito importantes neste movimento de descentralizao e aproximao com os municpios, que recebiam recursos financeiros federais de acordo com uma programao de aproveitamento mximo de capacidade fsica instalada. Podemos localizar no SUDS os antecedentes mais imediatos da criao do SUS. 1988 - Constituio Cidad Em 1988, foi aprovada a Constituio Cidad, que estabelece a sade como Direito de todos e dever do Estado e apresenta, na sua Seo II, como pontos bsicos: as necessidades individuais e coletivas so consideradas de interesse pblico e o atendimento um dever do Estado; a assistncia mdico sanitria integral passa a ter carter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos servios; estes servios devem ser hierarquizados segundo parmetros tcnicos e a sua gesto deve ser descentralizada. Estabelece, ainda, que o custeio do Sistema dever ser essencialmente de recursos governamentais da Unio, estados e municpios, e as aes governamentais submetidas a rgos colegiados oficiais, os Conselhos de Sade, com representao paritria entre usurios e prestadores de servios. 1990 - Criao do SUS A Criao do Sistema nico de Sade (SUS) se deu atravs da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Primeira lei orgnica do SUS detalha os objetivos e atribuies; os princpios e diretrizes; a organizao, direo e gesto, a competncia e atribuies de cada nvel (federal, estadual e municipal); a participao complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gesto financeira e planejamento e oramento. Logo em seguida, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Sade e confere legitimidade aos organismos de representao de governos estaduais (CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade). Finalmente estava criado o arcabouo jurdico do Sistema nico de Sade, mas novas lutas e aprimoramentos ainda seriam necessrios. 1991 - Criao da Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) Criada a Comisso de Intergestores Tripartite (CIT) com representao do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de sade e das secretarias municipais de sade e da primeira norma operacional bsica do SUS, alm da Comisso de Intergestores Bipartite (CIB), para o acompanhamento da implantao e operacionalizao da implantao do recm criado SUS. As duas comisses, ainda atuantes, tiveram um papel importante para o fortalecimento da ideia de gesto colegiada do SUS, compartilhada entre os vrios nveis de governo. 1993 - NOB-SUS 93 Neste ano foi publicada a NOB-SUS 93, que procurarestaurar o compromisso da implantao do SUS e estabelecer o princpio da municipalizao, tal como havia sido desenhada. Institui nveis progressivos de gesto local do SUS e estabelece um conjunto de estratgias, que consagram a descentralizao poltico-administrativa na sade.Tambm define diferentes nveis de responsabilidade e competncia para a gesto do novosistema de sade (incipiente, parcial e semiplena, a depender das competncias de cada gestor) e consagra ou ratifica os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comisses Intergestoras (Tripartite e Bipartite) (BRASIL, 1993). A populao foi a grande beneficiada com a incorporao de itens de alta complexidade, que antes eram restritos aos contribuintes da previdncia. Com a grande extenso de programas de sade pblica e servios assistenciais, deu-se o incio efetivo do processo de descentralizao poltica e administrativa, que pode ser observado pela progressiva municipalizao do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais. A participao popular trouxe a incorporao dos usurios do sistema ao processo decisrio, com a disseminao dos conselhos municipais de sade, ampliando as discusses das questes de sade na sociedade (LEVCOVITZ et al., 2001). 1996 - NOB 96 A edio da NOB 96 representou a aproximao mais explcita com a proposta de um novo modelo de ateno. Para isso, ela acelera a descentralizao dos recursos federais em direo aos estados e municpios, consolidando a tendncia autonomia de gesto das esferas descentralizadas, criando incentivo explcito s mudanas, na lgica assistencial, rompendo com o produtivismo (pagamento por produo de servios, como o INAMPS usava para comprar servios do setor privado) e implementando

incentivos aos programas dirigidos s populaes mais carentes, como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e s prticas fundadas numa nova lgica assistencial, como Programa de Sade da Famlia (PSF). As principais inovaes da NOB 96 foram: a - A concepo ampliada de sade - considera a concepo determinada pela Constituio englobando promoo, preveno, condies sanitrias, ambientais, emprego, moradia etc; b - O fortalecimento das instncias colegiadas e da gesto pactuada e descentralizada - consagrada na prtica com as Comisses Intergestores e Conselhos de Sade; c - As transferncias fundo a fundo (do Fundo Nacional de Sade direto para os fundos municipais de sade, regulamentados pela NOB-SUS 96), com base na populao, e com base em valores per capita previamente fixados; d - Novos mecanismos de classificao determinam os estgios de habilitao para a gesto, no qual os municpios so classificados em duas condies: gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal (BRASIL, 1996). Na gesto plena da ateno bsica, os recursos so transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Ateno Bsica. A ateno ambulatorial especializada e a ateno hospitalar continuam financiadas pelo Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e pelo Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). No caso dos municpios em gesto plena do sistema, a totalidade dos recursos transferida automaticamente. 2002 - Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS No ano 2002 editada a Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS,cuja nfase maior no processo de regionalizao do SUS, a partir de uma avaliao de que a municipalizao da gesto do sistema de sade, regulamentada e consolidada pelas normas operacionais estava sendo insuficiente para a configurao do sistema de sade, por no permitir uma definio mais clara dos mecanismos regionais de organizao da prestao de servios. Como veremos adiante, o Pacto pela Vida tem sua grande fora, exatamente em um novo ordenamento dos processos de regionalizao do SUS (BRASIL, 2002).