ESQUIZOFRENIA Definicin La esquizofrenia es un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsin del pensamiento.

Los que la padecen tienen frecuentemente el sentimiento de estar controlados por fuerzas extraas. Poseen ideas delirantes que pueden ser extravagantes, con alteracin de la percepcin, afecto anormal sin relacin con la situacin y autismo entendido como aislamiento . El deterioro de la funcin mental en estos enfermos ha alcanzado un grado tal que interfiere marcadamente con su capacidad para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado contacto con la realidad. El psictico no vive en este mundo (disociacin entre la realidad y su mundo), ya que existe una negacin de la realidad de forma inconsciente. No es consciente de su enfermedad. La actividad cognitiva del esquizofrnico no es normal, hay incoherencias, desconexiones y existe una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa ni razona de forma normal. Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados El sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o expresin facial tonta en ausencia de estmulos apropiados), que es una de las caractersticas definitorias del tipo desorganizado. La anhedona es frecuente y se manifiesta por una prdida de inters o de placer. El humor disfrico puede tomar la forma de depresin, ansiedad o ira. Puede haber alteraciones del patrn de sueo (p. ej., dormir durante el da y actividad o intranquilidad nocturna). El sujeto puede mostrar una falta de inters en comer o rechazar los alimentos como consecuencia de sus creencias delirantes. A menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora (p. ej., alteracin de la marcha, balanceo o inmovilidad aptica). Con frecuencia, las dificultades para concentrarse son evidentes y pueden reflejar problemas en la focalizacin de la atencin o distraibilidad debida a la preocupacin por estmulos internos. Si bien las funciones intelectuales bsicas se consideran clsicamente indemnes en la esquizofrenia, es frecuente que se encuentren indicadores de disfuncin cognoscitiva. El sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria durante un perodo de exacerbacin de los sntomas activos o en presencia de sntomas negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es habitual y puede ser uno de los mejores predictores de mala evolucin, quiz porque predispone al sujeto a un mal cumplimiento del tratamiento.

Pueden presentarse despersonalizacin, desrealizacin y preocupaciones somticas, que alcanzan a veces proporciones delirantes. En ocasiones se dan anormalidades motoras (p. ej., muecas, posturas o manierismos raros, comportamientos rituales o estereotipados). La esperanza de vida de los sujetos con esquizofrenia es ms corta que la de la poblacin general por diversas razones. El suicidio es un factor importante, porque aproximadamente el 10 % de los sujetos con esquizofrenia se suicidan. Los factores de riesgo para el suicidio incluyen el sexo masculino, edad inferior a 30 aos, sntomas depresivos, desempleo y alta hospitalaria reciente. Hay datos contradictorios acerca de si la frecuencia de actos violentos es mayor que en la poblacin general. Es frecuente la comorbididad con los trastornos relacionados con sustancias (incluida la dependencia de nicotina). Los trastornos esquizotpicos, esquizoides o paranoides de la personalidad preceden algunas veces al inicio de la esquizofrenia. No est claro si estos trastornos de la personalidad son simples prdromos de la esquizofrenia o si constituyen un trastorno distinto previo. Curso de la enfermedad Cuando los sntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo despus de poco tiempo, se habla de un episodio esquizofrnico o psictico, en general despus de estos episodios no quedan sntomas negativos. Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasin que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo ms o menos largo, cuando los sntomas vuelven a aparecer al cabo de algn tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatologa negativa. Se pueden distinguir tres fases: 1 fase prodrmica: es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya haban sido diferentes en la niez y en la juventud, solitarios, callados, rendimiento bajo. Pero no necesariamente tiene que ser as, hay casos en los que no se detecte ninguna anomala en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrmica a la fase que se produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de sntomas que nos pueden ayudar en algunos casos ha detectarlas: tensin y nerviosismo, prdida del apetito o desorganizacin en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta menos de las cosas, no recuerda con precisin, depresin y tristeza, preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ren o hablan mal de l, prdida de inters en las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se siente intil, otros cambios...

2 fase activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los sntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento... es en la fase en la cual la familia se alarma y suele pedir ayuda mdica. Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos das. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duracin de los brotes vara segn la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un ao. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, segn las caractersticas de las persona puede oscilar entre meses y varios aos y son generalmente de la misma duracin en una misma persona. 3 fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los sntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave. Teora de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones despus de un brote. , 1/3 curso grave de la enfermedad y no pueden vivir de forma autnoma. Criterios diagnsticos Sntomas positivos: Exceso o distorsin de las funciones normales como:

Alucinaciones: percepciones que no existen que pueden ser auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las ms comunes). Ideas delirantes: alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al razonamiento argumental. Lenguaje desorganizado e incoherente (suelen ser ideas de persecucin, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondracos). Comportamiento gravemente desorganizado (agitacin, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catatnico (con una disminucin de la actividad psquica y motora hasta llegar a una falta total de atencin y rigidez).

Sntomas negativos: Parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones normales. Los sntomas negativos comprenden restricciones:

Embotamiento afectivo: no reaccin ante estmulos emocionales. Pobreza del habla (alogia). Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una actividad.

Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.

Los sntomas negativos alteran la capacidad de funcionar en la vida diaria de los pacientes, son personas que se acaban aislando y perdiendo a los amigos. El curso de la enfermedad se caracteriza por fases de agudizacin y fases de remisin de los sntomas, aunque algunos enfermos presentan un curso estable. A medida que pasa el tiempo, los sntomas negativos se acentan ms, mientras que los positivos van remitiendo. Tambin se produce una despersonalizacin donde los fenmenos psquicos como la percepcin, la memoria o los sentimientos aparecen como extraos a uno mismo: sndrome del espejo. Otra caracterstica es la desrealizacin o sensacin de extraeza frente al mundo externo, que por su proximidad y cotidaniedad debera resultar reconocido. El entorno aparece como nebuloso, irreal, extrao e inslito. Fisiolgicamente se puede observar un aumento del tamao de los ventrculos cerebrales en los enfermos esquizofrnicos. Hay tambin un exceso de la actividad de los neurotransmisores dopaminrgicos. La esquizofrenia afecta a las personas en el rea social y laboral. Suelen tener problemas en las relaciones interpersonales, en el trabajo e incluso presentan dificultades en el cuidado de s mismos. Existen ciertas drogas que pueden inducir a la psicosis en personas con una especial vulnerabilidad a padecer esquizofrenia: anfetaminas (la ms comn), cannabis, alucingenos (LSD), cocana y alcohol. Para su diagnstico requiere de una exploracin clnica y neurolgica completa. Criterios para el diagnstico de esquizofrenia (DSM-IV) A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): (1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado (5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito). Clasificacin del curso longitudinal: Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin); especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial ; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total

Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa Subtipos tradicionales ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin. Alucinaciones auditivas frecuentes. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Tambin pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia. Lenguaje y comportamiento desorganizado. Afectividad aplanada o inapropiada. Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente. Suele ser de inicio temprano. Marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o actividad motora excesiva. Negativismo extremo, o mutismo. Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extraas, movimientos estereotipados, muecas. Copia lo que dice o hace otra persona.

ESQUIZOFRENIA DESORGANIZADA

ESQUIZOFRENIA CATATNICA

ESQUIZOFRENIA SIMPLE Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo pierde sus capacidades, no da a basto.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 aos), en principio parece retraso mental. Sufre alteracin de la conducta. Afectividad aplanada. Delirios. Predominan los sntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las alteraciones anteriores.

ESTADOS RESIDUALES O DE DEFECTO

Prevalencia y promedio de aparicin La edad de inicio promedio es en los hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes de los 10 aos o despus de los 50 aos. La prevalencia de esta enfermedad se sita entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Se ha observado una cierta prevalencia hereditaria, si uno de los padres padre padece esquizofrenia el hijo tiene un 12% de posibilidades de desarrollar dicho trastorno y si ambos son esquizofrnicos el nio tiene un 39% de probabilidades. Un nio con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras que un nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales. La esquizofrenia se puede presentar principalmente asociada a los Trastornos Relacionados Sustancias. Del 30 al 40 % de los esquizofrnicos presenta problemas de abuso de alcohol; el 15-25 % problemas con el cannabis; del 5 al 10 % abusa o depende de la cocana. Tambin se incluye el abuso de nicotina, muy frecuente en estos pacientes. Las drogas y el alcohol permiten reducir los niveles de ansiedad y la depresin provocados por la esquizofrenia. Pronstico Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno. Factores de buen pronstico: Edad tarda de comienzo. Comienzo agudo de la enfermedad. Existencia de factores precipitantes: drogas. Ausencia de embotamiento afectivo. Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. Si la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la aparicin de la enfermedad. Ambiente social y familiar favorable. Buen cumplimiento del tratamiento. Antecedentes familiares de trastornos de humor. Confusin y sntomas atpicos. El subtipo de mejor pronstico es la Esquizofrenia Paranoide.

Factores de mal pronstico:

Inicio en edad temprana. Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. Prevalencia de sntomas negativos. Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. Trastorno previo de la personalidad. Embotamiento afectivo. Historia familiar de esquizofrenia. Larga evolucin antes del primer contacto mdico. Abuso de drogas. Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados). Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas. La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.

Causas de la esquizofrenia Es lgico que se haya investigado intensamente sobre una enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido resultados parciales importantes, que se sitan en campos muy diversos. Por eso podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas personas sufran esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un conjunto de causas. Estas causas se definen en diversos modelos conceptuales: Modelo vulnerabilidad-estrs

Se supone que existe una especial vulnerabilidad psquica para que pueda producirse una esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenias son frecuentes, mientras que en otras no. Debido a esta predisposicin una persona puede ser vulnerable a sufrir la enfermedad pero esto no es una condicin ecunime para desarrollarla. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrs). Los sntomas patolgicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva. Hay que mencionar la existencia de otros modelos mdicos como por ejemplo: el modelo gentico, neuroqumica, alteraciones cerebrales, alteraciones funcionales, electrofisilgicas y neuropsicolgicas, complicaciones en el parto, infecciones por virus. Por el momento, ninguna de estas causas posibles se ha demostrado como definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas.

La esquizofrenia va acompaada de una alteracin del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolpticos tambin modifican otros mbitos metablicos cerebrales, de ello resultan, adems de los efectos deseados, desafortunadamente tambin efectos laterales o secundarios indeseables. Patrn familiar Los familiares biolgicos de primer grado de los sujetos con esquizofrenia presentan un riesgo para la esquizofrenia aproximadamente diez veces superior al de la poblacin general. Las tasas de concordancia para la esquizofrenia son ms altas en gemelos monocigotos que en dicigotos. Los estudios de adopcin han demostrado que los familiares biolgicos de los sujetos con esquizofrenia tienen un riesgo sustancialmente elevado para desarrollar esquizofrenia, mientras que los familiares adoptivos no tienen aumentado el riesgo. A pesar de que numerosos datos sugieren la importancia de los factores genticos en la etiologa de la esquizofrenia, la existencia de una discordancia sustancial de la frecuencia en gemelos monocigotos tambin indica la importancia de los factores ambientales. Tratamiento El tratamiento es farmacolgico, los medicamentos antipsicticos utilizados son los neurolpticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones. Tambin produce efectos indeseables no neurolgicos como ictericia (coloracin amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplsica, hipersensibilidad drmica, hipotensin, incremento de peso y en casos extremos "sndrome neurolptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolpticos aparecieron en los aos cincuenta, actualmente existen nuevas formas de presentacin que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la Risperidona, gracias a este avance los pacientes no abandonan tan fcilmente el tratamiento, pues no sufren tantas molestias. Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o que no pueden tomar medicacin antipsictica. En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no as la terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o adaptarse a los efectos de la enfermedad. La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades sociales. Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse con los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de contrada la

enfermedad. Lo importante es que puedan tener un comportamiento adecuado dentro del hogar as como una mejor vida social. Fases del tratamiento Programa educativo Conexin con familias Programa educativo Evaluacin de la unidad familiar Grupos inter-familiares Taller psicoeducativo Manejo de estrs y las respuestas Educacin sobre la enfermedad Sesiones unifamiliares Reintegracin a la sociedad Establecimiento de metas Entrenamiento en comunicacin Rehabilitacin social y profesional Entrenamiento en solucin de problemas Etapa final de desenganche Su mejor adaptacin a las fases de la enfermedad y a las caractersticas familiares (con alta o baja emocin expresada), y han contemplado otras variables clnicas relevantes (como la sobrecarga y las necesidades familiares, la calidad de vida, los estilos de afrontamiento, etc.), es posible extraer algunas conclusiones de inters prctico: (a) Eficacia de las intervenciones familiares: Combinadas con medicacin antipsictica del paciente, han probado ser eficaces en la reduccin de la carga y de la emocin expresada familiares; la sintomatologa clnica, las recadas y rehospitalizaciones de los pacientes; as como en su rentabilidad econmica para los servicios sanitarios. Adems, la eficacia se ha demostrado en entornos clnicos asistenciales naturales y en distintas realidades culturales (Dixon et al., 2000). Por otra parte, existe acuerdo en que los elementos bsicos a tener en cuenta en las intervenciones con familias deben ser: contemplar la esquizofrenia como una enfermedad; requerir una direccin profesionalizada; no incluir modelos teraputicos tradicionales que presumen que la conducta y la comunicacin familiar juegan un papel etiolgico clave en el desarrollo de la esquizofrenia; y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentes teraputicos y no como pacientes. (b) Componentes de las intervenciones familiares: Las guas de consenso y agrupaciones de expertos (American Psychiatric Association, 1997; International Association of Psychosocial Rehabilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs, 1998; McEvoy et al., 1999; World Health Organization, 1997) coinciden en afirmar que deben proporcionar una combinacin de los siguientes ingredientes comunes: compromiso de la familia en el proceso de tratamiento, dentro de una atmsfera sin culpa; edu - cacin sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabilidad al estrs, teoras etiolgicas, variaciones en el pronstico, motivos de los distintos tratamientos, y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno; entrenamiento en comunicacin, dirigido a mejorar la

claridad de la comunicacin en general y los modos de dar feedback positivo y negativo dentro de la familia, aunque, por s solo, podra no tener influencia decisiva en la evolucin clnica del paciente (Bellack, Haas, Schooler, & Flory, 2000); entrenamiento en solucin de problemas, dirigido a mejorar el manejo de las discusiones y problemas del da a da, el manejo de los sucesos estresantes concretos de la vida, y la generalizacin de habilidades de solucin de problemas; e intervencin en crisis, entrenamiento en deteccin de seales tempranas de recada e intervencin en los momentos de mximo estrs, implicando a los miembros de la familia cuando son evidentes los signos de incipiente agudizacin. (c) Duracin de las intervenciones: Han sido diseados formatos breves (entre 6 y 15 sesiones) (Solomon, Draine, Manion, & Meisel, 1996; Solomon, Draine, Mannion, & Meisel, 1998; Szmukler, Herrman, Colusa, Benson, & Bloch, 1996; Vaughn et al., 1992); formatos intermedios (entre 9 y 18 meses) (Leff, Kuipers, Berkowitz, & Sturgeon, 1985; Leff et al., 1982; Linszen et al., 1996; Linszen, Lenior, de Haan, Dingemans, & Gersons, 1998; Randolph et al., 1994; Tarrier et al., 1988); y formatos prolongados (de 2 o 3 aos) (Hogarty et al., 1997; Hogarty et al., 1986; Mc- Farlane, Link, Dushay, Marchal, & Crilly, 1995; Rund et al., 1994; Xiong et al., 1994). Los resultados confirman una escasa eficacia de las intervenciones breves; el mantenimiento temporal de los efectos en las intervenciones de duracin intermedia; y la conveniencia de intervenciones a largo plazo, con una duracin ptima en torno a 2 aos, con apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesible el recurso asistencial. (d) Modalidades de intervencin preferentes: Los resultados indican que, tanto el modelo psicoeducativo de Anderson como el modelo de intervencin conductual sugerido por Falloon, son formatos igualmente vlidos (Schooler et al., 1997). Del mismo modo, el formato unifamiliar a domicilio o el multifamiliar en grupo son modalidades igualmente eficaces (Leff et al., 1990; McFarlane et al., 1995); si bien los beneficios sobre la socializacin, la extensin de las redes de apoyo natural de las familias, as como su menor costo y mayor facilidad de aplicacin en entornos clnicos asistenciales, aconsejan el formato multifamiliar. (e) Fases de la enfermedad: La prctica totalidad de los estudios de evaluacin se han realizado con intervenciones familiares de pacientes con varios aos de historia de enfermedad, siendo escasas las intervenciones en primeros episodios. El momento clnico de aplicacin de la intervencin es una cuestin todava en estudio, y de gran inters por el actual desarrollo de modalidades de intervencin temprana en psicosis; no obstante, la fase inicial de la enfermedad incluye una serie de rasgos que la distinguen de etapas posteriores y puede requerir un tratamiento especfico, fijando objetivos clnicos distintos y una adaptacin de las terapias existentes (Gleeson, Jackson, Stavely, & Burnett, 1999; Kuipers & Raune, 2000; McGorry, 1995).

(f) Barreras a la implantacin de las intervenciones familiares: A pesar de la evidencia emprica de eficacia de estos programas de intervencin familiar, resulta llamativa la resistencia a su utilizacin, como procedimientos de eleccin, en algunos dispositivos sanitarios. Las explicaciones pueden derivarse de la escasa confianza que algunos responsables de los servicios de salud mental tienen en las evidencias cientficas; del peso de otras teoras tradicionales en los profesionales, poco compatibles con estos procedimientos; de la no-valoracin de las familias como aliados teraputicos y como importantes recursos asistenciales; o tal vez del alto nivel requerido de formacin y cualificacin en los equipos y del cambio exigido en las rutinas clnicas de intervencin (Hahlweg & Wiedemann, 1999; Lehman, 2000).