Tugas baca jurnal

Tanggal Tugas Penyaji Pembimbing Pemandu : 10 Agustus 2011 : Tugas Baca Jurnal : Anggia Maya Masita Siregar : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK : dr. Sri Yusfinah Masfah Hanum, Sp. KK

PENGELOLAAN TINEA KAPITIS PADA ANAK-ANAK Antoni Bennasar, Ramon Grimalt Departemen Dermatologi Rumah Sakit Klinik Universitas Barcelona Barcelona, Spanyol Dipublikasikan pada tahun 2010

ABSTRAK Tinea kapitis (TK) adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anakanak terutama sebelum pubertas. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari TK dengan M. canis yang kedua. Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap organisme penyebab yang paling dominan dibanyak Negara di daerah mediterania, pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci. TK

selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak menembus ke bagian terdalam dari folikel rambut. Sejak akhir 1950-an, Griseofulvin telah menjadi standar pengobatan untuk terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap dermatofit dan memiliki keamanan jangka panjang. Kerugian utama dari griseofulvin adalah memerlukan waktu perawatan yang lama sehingga dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan. Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine, itraconazole, ketokonazole, dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan dan efek samping yang sama dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang disebabkan oleh spesies Trichopyton, sementara itu membutuhkan waktu pengobatan yang lebih pendek. Akan tetapi, obat ini mungkin lebih mahal. Kata kunci : tinea capitis, anak-anak, infeksi jamur, griseovulfin, terbinafine, itraconazole, flukonazol, pengobatan, infeksi anak.

PENDAHULUAN Tinea kapitis adalah infeksi dermatofit dari folikel rambut dan kulit kepala. Tinea kapitis terutama menginfeksi anak-anak prepubertas. Prevalensi yang dilaporkan di Eropa adalah sekitar 1,5%. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK di seluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari TK dengan M. canis yang kedua. Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania, pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci.

Klasifikasi Dermatofit dan Patogenesis dari TK Dermatofit adalah jamur keratinophilik yang termasuk dalam tiga genus: Trichopyton, Microsporum dam Epidermophyton. Berdasarkan tuan rumah utama dan habitat alami, dermatofit diklasifikasikan sebagai anthropophilic, zoophilic, dan geophilic. TK terutama disebabkan oleh spesies anthropophilic dan zoophilic dari genus Trichophyton dan Microsporum. Berdasarkan jenis dari invasi rambut, dermatofit juga diklasifikasikan sebagai endothrix, ectothrix atau favus. Pada infeksi endothrix, jamur tumbuh sepenuhnya dalam batang rambut. Hifa berubah menjadi arthroconidia (spora) dalam rambut sedangkan permukaan kutikula rambut tetap utuh. Pada infeksi ectothrix, invasi rambut timbul dengan cara yang sama dengan endothrix kecuali hifa menghancurkan kutikula rambut dan tumbuh di sekitar bagian luar dari batang rambut. Arthroconidia mungkin dapat berkembang baik didalam ataupun diluar batang rambut. Hifa memanjang, sejajar dengan panjang akar rambut, bertahan didalam rambut. Favus ditandai oleh produksi hifa, yang sejajar dengan panjang akar batang rambut. Ketika hifa berdegenerasi, terowongan panjang yang tersisa didalam batang rambut. Infeksi Ectothrix anthropophilic berpotensi menular dengan cepat sedangkan endothrix dan infeksi favus kurang menular.

Epidemiologi TK adalah infeksi dermatofit yang pada umumnya menginfeksi anak-anak terutama sebelum pubertas. Orang dewasa jarang terinfeksi. Prevalensi di Eropa dilaporkan berkisar antara 0,23% dan 2,6%. Yang termasuk patogen penyebabnya hanya 2 genus: Trichophyton dan Microsporum. Meskipun ada variasi lokal yang besar dalam epidemiologi TK

diseluruh dunia, T. Tonsurans saat ini merupakan penyebab yang paling umum dari TK dengan M. canis yang kedua. (Table 1) Meskipun banyak muncul infeksi Antropophilic kulit kepala, M. canis tetap organisme penyebab yang paling dominan di banyak Negara di daerah mediterania, pembawa dermatofit yang paling penting yaitu kucing liar dan anjing serta anak anjing peliharaan, anak kucing dan kelinci. Disisi lain, TK anthropophilic telah banyak dilaporkan pada anak-anak keturunan Afro-Karibia yang tinggal didaerah perkotaan. Dermatofitosis ini paling sering terjadi melalui kontak dengan anak yang terinfeksi, baik secara langsung atau melalui fomites. Baru-baru ini telah dilaporkan bahwa dewasa pembawa yang asimtomatik dapat memberikan sumber infeksi yang diteruskan pada anak-anak. T. schoenleinii menyebabkan kondisi kronis dari TK yang biasanya diperoleh sebelum masa remaja dan sampai menjadi dewasa. Untungnya, telah hampir menghilang dari Negara berkembang.

Table 1 Etiologi dan Agen penyebab TC diseluruh dunia Spesies Trichophyton tonsurans Microsporum canis Microsporum audauinii Trichophyton soudanense Trichophyton violaceum Jenis Anthropophilic Zoophilic Anthropophilic Anthropophilic Anthropophilic

Gejala Klinis Empat contoh infeksi klinis telah dilaporkan. Gejala klinis yang berbeda mungkin timbul tergantung pada organisme kausatif, jenis invasi rambut, dan respon peradangan limfosit-T spesifik tuan rumah. Bentuk nonInflamasi black dot merupakan gejala klinik yang khas pada

daerah kulit yang mengalami kerontokan rambut. Jamur Arthrospora berkembang biak didalam akar rambut, sehingga menyebabkan kerontokan. Rambut yang patah dibawah permukaan kulit kepala, memberikan gambaran yang khas berupa titik hitam bercak alopecia. Cell-mediated immune untuk menguji antigen pada jamur kulit biasanya negatif dan adenopati jarang terjadi. (Gambar 1) Jenis noninflamasi dermatitis seboroik adalah bercak yang tegas atau difus, halus, putih, skuama yang melekat pada kulit kepala. Sangat sulit untuk mendiagnosanya karena menyerupai ketombe dan hanya sepertiga dari pasien yang hasil pemeriksaan potassium hidroksidanya positif. Pada tinea kapitis inflamasi (Kerion), ada satu atau beberapa nodul alopecia yang lunak, inflamasi dengan pustul di permukaannya. Demam, adenopati oksipital, leukositosis, dan bahkan ruam morbiliformis yang difus mungkin terjadi. Kebanyakan pasien memilki hasil tes kulit yang positif terhadap antigen jamur, menunjukkan respon imun pasien terhadap paparan inflamasi yang sering. Favus adalah tipe yang jarang dari TK inflamasi dengan tanda khas berupa krusta folikular berwarna madu, berbentuk cangkir, yang disebut skutula. Kerion Celsi dan favus memiliki potensi untuk menyebabkan jaringan parut dan alopesia permanen. (Gambar 2) Reaksi dermatofitid (reaksi id) dapat menyertai terapi antijamur oral dan tidak menunjukkan/menggambarkan suatu infeksi jamur yang luas. Secara klinis dapat ditandai dengan erupsi popular atau vesicular yang pruritus, yang biasanya dimulai dari wajah dan kemudian menyebar ke punggung. Ini adalah fenomena reaktif yang mungkin merupakan hasil dari respon cell-mediated immune terhadap dermatofit, yang dipicu oleh pengobatan antimikotik. Steroid topikal mungkin diperlukan untuk mengontrol gejala, tetapi biasanya tidak perlu menghentikan pengobatan anti jamur oral. Reaksi dermatofitid (reaksi id) juga dapat bermanifestasi sebagai eritema nodusum.

Diagnosa Banding

Dermatitis seboroik, dermatitits atopik, pseudotinea amiantacea, dan psoriasis mungkin sering sulit dibedakan dengan bentuk TK Noninflamasi yang difus. Gambaran black dot alopesia harus dibedakan dari alopesia areata dan trikotilomania sedangkan bentuk inflamasi harus dibedakan dari infeksi bakteri atau tumor. Tinea versikolor biasanya sangat mudah untuk dibedakan.

Karier Asimtomatik Dermatofit di Kulit Kepala Keadaan karier asimtomatik mengarah pada situasi klnis dimana seseorang tidak menunjukkan tanda-tanda atau gejala dari TK, namun pada kultur kulit kepala diperoleh dermatofit positif. Meskipun karier asimtomatik biasanya terjadi pada orang dewasa yang telah terkena pada waktu anak-anak, juga dapat menginfeksi anak-anak. Karier asimtomatik dirumah atau disekolah merupakan gudangnya jamur dan merupakan sumber potensial yang penting dari transmisi penyakit. Akibatnya, beberapa ahli menganjurkan agar semua karier diobati dengan obat antimikotik. Karier Asimtomatik tampaknya terbatas pada dermatofit anthropophilik seperti T. tonsurans, T. violaceum, dan M. audouinii. Organisme ini umumnya kurang merespon terhadap respon inflamasi tuan rumah dan tanda-tanda infeksi ringan lolos dari deteksi klinis. Disisi lain, dermatofit zoophilik seperti M. canis atau T. mentagropites biasanya menimbulkan tanda-tanda infeksi yang parah dan, karenanya, tidak mungkin mengarah pada karier asimtomatik.

Diagnosis Laboratorium Diagnosis laboratorium dari tinea kulit kepala dibuat pertama dengan memeriksa sisik dan rambut pada kaca objek dengan potassium hidroxida dan kemudian mengkultur rambut dan sisik kulit kepala. Pemeriksaan lampu woods bernilai kecil saat ini karena di Negara-negara barat kebanyakan infeksi disebabkan T. tonsurans, yang tidak berfluoresensi.

Pengumpulan Spesimen

Spesimen harus dikumpulkan oleh orang yang berpengalaman, dengan jumlah yang cukup, dari tepi daerah yang terinfeksi, yang sesuai dengan daerah lesi yang aktif. Setiap krusta harus diambil hati-hati dengan pinset dan lesi harus didesinfeksi dengan alkohol 70% sebelum pengambilan sampel, untuk menghilangkan kontaminasi dari bakteri. Karena daya tarik elektrostatik, kotak plastik tidak cocok, sehingga spesimen harus dikumpulkan dalam kotak kaca yang steril. Pengambilan sampel kultur sikat sebagian besar untuk menilai lesi yang bersisik dan dengan menggosokkan sikat yang telah disterilkan di atas daerah yang dicurigai. Untuk pengambilan sampel didaerah alopecia dengan rambut yang pendek metode yang paling efektif adalah dengan menggosok dengan lembut dengan kasa basah. Setelah itu, masing-masing rambut diangkat dari kasa dengan jarum atau forsep dan ditempatkan pada kaca objek untuk pewarnaan kalium hidroksida. Karier asimtomatik manusia atau hewan dapat dideteksi dengan menggosok seluruh kulit kepala atau rambut dengan sikat steril, swab steril dibasahi dengan air suling, atau sikat rambut. Sikat khususnya digunakan dalam metode untuk kucing atau hewan peliharaan lain yang karier asimtomatik. Sikat disisir sampai melewati lapisan, dimana spora jamur terjerat dengan rambut dan debris, dan kemudian ditanam dipermukaan pada medium kultur.

Pemeriksaan Mikroskopik Pemeriksaan mikroskopik langsung dari kerokan kulit dan rambut adalah metode yang paling cepat untuk menetapkan etiologi dari jamur. Meskipun telah dilaporkan 5%-15% hasil negatif palsu dalam praktek rutin, tergantung pada keahlian pengamat dan kualitas pengambilan sampel, pemeriksaan mikroskopis sangat penting, karena memungkinkan dokter untuk memulai pengobatan, sambil menunggu hasil kultur. Akar rambut dan kikisan kulit ditetesi pada larutan potassium hidroxida 10%20% dengan atau tanpa dimetil sulfoxid (DMSO). Kaca objek dipanaskan perlahanlahan dan dengan mikroskop diperiksa hifa dan spora.

Bahan lain yang dapat digunakan untuk pemeriksaan Ammanns termasuk kloral-laktophenol, yang mungkin dibersihkan tanpa pemanasan. Congo red (a b-D-glucan stain) atau larutan Calcofluor putih 0,1% (kitin mengikat pewarna fluorochrome) ditambahkan ke reagen pembersih untuk memudahkan visualisasi struktur jamur, tetapi pada akhirnya membutuhkan penggunaan mikroskop cahaya. Gambaran dari rambut yang terinfeksi tergantung pada spesies dermatofit yang menyerang. Hifa harus dibedakan dari serat kapas atau susunan sintetik dan dari mosaik yang merupakan debris termasuk butir kolesterol disekitar sel epidermis.

Kultur Fragmen rambut diambil dan kikisan kulit ditempatkan langsung pada medium kultur. Metode kultur-sikat dilakukan dengan menggosokkan secara perlahan sikat yang telah disterilkan terlebih dahulu dengan gerakan melingkar didaerah dimana ada sisik, atau diatas garis tepi dari bercak alopesia. Serat sikat kemudian di tekan kedalam media kultur dan sikat dibuang. Swab dengan kapas menghasilkan hasil yang sama. Kultur berubah positif apabila menggunakan teknik pengumpulan ini. Dua media yang paling umum adalah agar Sabouraud dan agar Mycobiotic yang mengandung kloramfenikol dan cycloheximid untuk menekan kontaminasi pertumbuhan bakteri saprophitik. Dermatofit tes medium (DTM) mirip dengan agar Mycobiotic tetapi mengandung indikator warna yang berubah dari kuning menjadi merah jika terdapat jamur dermatofita. Kultur biasanya diinkubasi pada suhu 20-300C selama 3 -4 minggu (atau sampai 6 minggu jika diduga T. verrucosum, T. violacem atau T. soudanense) dan pemeriksaan makroskopik setidaknya dua kali seminggu untuk melihat tanda-tanda pertumbuhan jamur. Kultur biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dalam waktu 7-10 hari. Identifikasi jamur didasarkan pada makroskopik (sifat pertumbuhan, pembentukan pigmen) serta morfologi mikroskopik (pembentukan makrokonidia dan mikrokonidia atau unsur-unsur khas lainnya). Selain itu, pada kasus isolat yang atipikal, beberapa tes biokimia atau fisiologis dapat dilakukan seperti mencari

aktivitas urease atau tes perforasi rambut in vitro. Banyak metode untuk asam-basa nukleat dalam membedakan spesies dermatofit juga telah dijelaskan dalam beberapa tahun terakhir tetapi tidak rutin dilakukan dalam praktek klinis.

Tabel 2 Invasi rambut dari dermatofit Jenis invasi Ektothrix Dermatofit M. audouinii M. canis M. ferrugineum T. mentagrophytes T. verrucosum Endothrix T. tonsuran T. violaceum T.Soudanense Favus T. schoenlenii

Pemeriksaan Lampu Woods Kegunaan pemeriksaan sinar ultraviolet Woods tergantung pada apakah dermatofit merupakan ektothrix atau endothrix. Ketika dermatofit ektothrix seperti M. canis, M. audoinii dan M. distortum diperiksa dibawah lampu Wood rambut menunjukkan warna kuning-hijau. Pemeriksaan lampu Woods mungkin, karena itu, menjadi pembantu diagnostik yang berguna untuk survei skrining sekolah dalam kasus-kasus ektothrix antropophilik. Disisi lain, dermatofit endothrix seperti T. tonsurans dan T. violaceum tidak berwarna sama sekali dan penggunaan sinar Woods untuk skrining dan pemantauan infeksi TK adalah terbatas.

Pengobatan TK selalu membutuhkan pengobatan sistemik karena obat antijamur topikal tidak menembus ke akar folikel rambut. Pengobatan topikal hanya digunakan sebagai terapi tambahan untuk antijamur sistemik. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pilihan antara lain terapi yang memiliki efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan, ketersediaan dalam bentuk cair dan biaya. Sejak akhir 1950-an, griseofulvin telah menjadi pengobatan standar untuk terapi sistemik TK. Obat ini aktif terhadap dermatofit dan memiliki keamanan jangka panjang. Kerugian utama dari griseofulvin adalah memerlukan waktu perawatan yang lama (6-12 minggu atau lebih) sehingga dapat menyebabkan berkurangnya kepatuhan. Obat antijamur oral yang baru yaitu terbinafine, itraconazole, ketokonazole, dan flukonazol tampaknya memiliki tingkat keberhasilan dan efek samping yang sama dengan griseofulvin pada anak dengan TK yang disebabkan oleh spesies Trichopyton, sementara itu membutuhkan waktu pengobatan yang lebih pendek. Akan tetapi, obat ini mungkin lebih mahal. Akibatnya, keputusan pengobatan antara griseofulvin dan obat antijamur baru untuk anak-anak dengan Tinea kapitis Trichophiton spp dapat didasarkan, pada individu pasien, pada keseimbangan antara lamanya pengobatan atau kepatuhan dan pertimbangan ekonomi. Namun terbinafin lebih suka digunakan untuk mengobati tinea kapitis T. tonsurans pada anak-anak, tetapi tidak cukup efektif pada pengobatan tinea kapitis M. canis. Disisi lain, flukonazol lebih efektif dalam pengobatan M. canis dibandingkan dengan terbinafin. Sebaliknya, griseovulfin masih merupakan pengobatan pilihan untuk kasus yang disebabkan oleh spesies Microsporum. Keefektifitasannya lebih unggul dari terbinafin, dan meskipun efeknya serta durasi pengobatannya lebih sesuai dengan flukonazol dan itrakonazol, griseovulfin lebih murah. Harus dicatat, bagaimanapun, sekarang griseovulfin tidak tersedia di Negara-negara tertentu seperti Belgia, Yunani, Portugal dan Turki. Sambil menunggu hasil kultur, pilihan awal pengobatan harus didasarkan

pada riwayat pasien (misalnya, asal etnik, kontak dengan hewan, kebiasaan olahraga tertentu), gejala klinis (misalnya, black dot pada tinea kapitis umumnya disebabkan oleh T.tonsurans), mikroskop langsung (endothrix atau ectothrix invasi rambut) dan kepatuhan atau biaya. Harus di catat bahwa Negara harus memberikan informasi yang spesifik, dan ketersediaan bentuk antijamur apapun harus dipertimbangkan sebelum membuat resep.

Obat Oral Griseofulvin Griseovulfin adalah fungistatik dan menghambat mitosis dari dermatofit dengan berinteraksi dengan mikrotubulus dan menghancurkan mitosis spindle; karena itu obat ini bekerja lebih baik pada waktu dermatofit aktif dan berkembang. Obat ini fungitatic terhadap Trichopiton, Microsporum dan Epidermopiton. Griseovulfin tidak aktif terhadap ragi (termasuk Malassezia), jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi yang dalam, Cryptococcus atau jamur yang menyebabkan chromomycosis. Griseofulvin telah tersedia selama lebih dari 40 tahun dan telah terbukti aman. Dua jenis preparat yang tersedia: mikrosize dan ultramicrosize, baik dalam bentuk tablet atau sirup. Dosis anak-anak yang dianjurkan untuk mengobati TK adalah 15-25 mg/kg/hari dengan menggunakan preparat mikrosize. Preparat ultramicrosize dianjurkan agar digunakan dengan dosis 10-15 mg karena lebih baik diserap daripada bentuk mikrosize. Griseofulvin menghasilkan level dalam darah yang meningkat secara berkelanjutan sehingga harus diberikan dalam satu atau dalam dosis terbagi setiap harinya. Penyerapannya bervariasi dari satu orang ke orang: setiap individu pasien mencapai tingkat yang tinggi atau rendah secara konsisten dari obat tersebut. Memakan obat dengan makanan yang berlemak (misalnya, krim yoghurt, coklat atau susu) dapat meningkatkan penyerapannya. Durasi pengobatan yang dianjurkan untuk TK adalah 6-12 minggu atau sampai tes pasien negatif untuk jamur (mikroskop cahaya dan kultur). Lamanya masa pengobatan yang diperlukan dengan menggunakan griseofulvin merupakan kerugian yang signifikan dan dapat menyebabkan ketidakpatuhan. Seperti halnya dengan semua antijamur sistemik durasi pengobatan

yang lebih lama dan dosis yang lebih tinggi dari griseofulvin digunakan untuk ectothrix (misalnya, M. canis) daripada infeksi endothrix (misalnya, Trichophyton spp). Penyembuhan mikologi dan tingkat keberhasilannya umumnya tinggi, berkisar antara 80%-96%. Kegagalan pengobatan dapat dilihat dengan tidak adanya kepatuhan, resistensi jamur, interaksi obat, atau efek samping. Griseofulvin adalah obat yang aman. Sakit kepala dan gangguan gastrointestinal merupakan efek samping yang paling umum. Dosis dapat diturunkan sementara untuk melihat apakah gejala menghilang, tapi kadang-kadang obat harus dihentikan. Reaksi alergi yang parah, toksisitas hati dan leukopenia jarang terjadi: sehingga pemeriksaan darah rutin tidak diperlukan kecuali pengobatan berlangsung selama berbulan-bulan atau dosis sangat tinggi. Kontraindikasi pada anak dengan porfiria, lupus eritematosus, atau penyakit hati yang parah. Interaksi obat dapat terjadi dengan warfarin, fenobarbital, dan siklosporin karena griseofulvin berpotensi menginduksi mikrosomal enzim cytochrome P-450. Kerugian terbesar dari griseofulvin adalah panjangnya waktu pengobatan.

Terbinafine Terbinafine termasuk dalam kelas obat allyamine., generasi baru dari obat antijamur. Fungisidal ini digunakan untuk dermatofit karena menghambat squelene epoxidase, suatu enzim yang mengelilingi membran dengan cara biosintesis dari sintesis sterol dari membran sel jamur. Dia juga diserap dan terikat dengan kuat dan tidak spesifik pada plasma protein. Karakteristik penyerapan tidak berubah ketika terbinafine digunakan dengan makanan. Penyerapan pada anak-anak lebih tinggi yaitu 40% dibandingkan orang dewasa. Karena terbinafine sangat lipofilik dan keratofilik, didistribusikan ke seluruh jaringan adipose, dermis, epidermis, kuku dan rambut dan menetap didalam jaringan tersebut selama berminggu-minggu. Obat yang persisten didalam plasma harus diperhatikan ketika efek samping telah dijumpai. Terbinafine diantarkan ke stratum

korneum melalui sebum dan pada tingkat yang lebih rendah melalui penggabungan ke dalam keratosit basal dan disebarkan terus ke dermis-epidermis. Terbinafine tidak ditemukan didalam kelenjar keringat ekrin. Menetap dikulit dengan konsentrasi diatas konsentrasi penghambat rata-rata (MIC) untuk kebanyakan dermatofit dari 2 sampai 3 minggu setelah penghentian terapi oral jangka panjang. Setelah 6 dan 12 minggu dari terapi oral, terbinafine telah terdeteksi dilempeng kuku selama 30 dan 36 minggu, masing-masing, dengan konsentrasi diatas MIC untuk sebagian besar dermatofit. Terbinafine dimetabolisme di dalam hati, dan penyesuaian dosis mungkin diperlukan pada pasien dengan disfungsi hati atau ginjal. Tersedia dalam tablet 250 mg. Dosis standar tunggal harian pada anak 62,5 mg (10-20 kg); 125 mg (20-40 kg) dan 250 mg (> 40 kg). Beberapa orang menyarankan dosis berdasarkan berat badan 4 sampai 5 mg/kg/ hari ketika digunakan sebagai alternatif. Terbinafine terpusat dirambut dan mungkin tetap ada pada konsentrasi fungisidal selama beberapa minggu setelah pengobatan telah selesai. Waktu pengobatan umumnya 4 minggu, meskipun dalam jangka waktu yang pendek (2 minggu) juga telah dilaporkan keefektifitasannya. Dosis yang lebih tinggi (10-25 kg: 125 mg/hari; 0,25 kg: 250 mg/hari atau 125 mg/kg/hari) atau waktu pengobatan yang lebih lama (8-12 minggu) mungkin diperlukan untuk infeksi M. canis. Jarang terjadi efek samping dari Terbinafine, termasuk gejala gastrointestinal, ruam dan sakit kepala. Abnormalitas enzim hati dan reaksi obat kadang-kadang terlihat. Konsentrasi plasma berkurang dengan rifampisin dan meningkat dengan cimetidine.

Tabel 3 Dosis Regimen pada anak-anak untuk pengobatan tinea kapitis Obat antifungi Dosis Durasi dari pengobatan

Griseofulvin Mikrosize Ultramikrosize Terbinafine 20-25 mg/kg/hari 10-15 mg/kg/hari 10-20 kg: 62,5 mg/hari 20-40 kg: 125 mg/hari > 40 kg: 250 mg/hari atau 4-5 mg/kg/hari Itrakonazole Kapsul: 5 mg/kg/hari Sirup: 3 mg/kg/hari

6-12 minggu atau sampai hasil kultur negatif

Trichophyton spp: 2-4 minggu Microsporum spp: 8-12Minggu Dosis harian: 2-6 minggu regimen pulsatif (1 minggu Dgn 2 minggu berhenti Antara pulsatif yg pertama Dan 3 minggu antara Kedua dan ketiga) : 2-3 Pulsatif (antara: 1-5)

Flokonazol

Dosis harian: 5-6 mg/kg/hr Dosis mingguan: 8 mg/kg seminggu

3-6 minggu 8-12 minggu

Itrakonazole Itrakonazole adalah obat antijamur triazole terhadap Trichopyton dan Microsporum spp. Ini menunjukkan bahwa aktivitas, fungistatik dan fungisida tergantung pada konsentrasinya didalam jaringan, meskipun mekanisme kerja utamanya adalah fungistatik dengan menghambat enzim sitokrom P-450, menghalangi sintesis ergosterol, yaitu suatu komponen utama membran sel jamur. Itrakonazol bersifat lipofilik dan memiliki afinitas yang tinggi terhadap jaringan yang berkeratinisasi. Obat ini melekat pada sitoplasma lipofilik dari keratinosit dalam lempeng kuku, memungkinkan penumpukan yang progresif dan persisten didalam lempeng kuku. Obat mencapai tingkat yang tinggi menetap pada kuku selama minimal 6 bulan setelah penghentian dari 3 bulan terapi dan selama siklus pulsatif. Konsentrasi didalam stratum korneum tetap terdeteksi selama 4 minggu setelah terapi. Tingkat itrakonazole dalam sebum adalah 5 kali lebih tinggi daripada di dalam plasma dan

tetap tinggi selama 1 minggu setelah terapi. Fakta ini menunjukkan bahwa sekresi didalam sebum mungkin dapat menjelaskan konsentrasi yang tinggi yang ditemukan di kulit. Obat ini memiliki afinitas untuk ezim sitokrom P-450 pada mamalia, serta untuk enzim P-450-dependent pada jamur, dan dengan demikian memiliki potensi untuk interaksi yang penting dengan astemizole, rifampisin, kontrasepsi oral, antagonis reseptor H2,, warfarin dan siklosporin. Tersedia dalam bentuk kapsul atau sirup. Bentuk itrakonazol yang kapsul harus ditelan dengan makanan sedangkan sirup harus digunakan dalam keadaan berpuasa agar bioavailabilitasnya optimal. Respon terhadap terapi tampaknya tidak bergantung pada bentuk yang diberikan (kapsul vs suspensi). Dosis yang dianjurkan pada anak-anak adalah 5 mg/kg/hari diberikan terus menerus atau diulangi secara pulsatif. Apabila sirup yang digunakan, dosisnya dikurangi menjadi 3 mg/kg/hari. Menggunakan regimen yang terus menerus, waktu pengobatan untuk tinea kapitis Trichopyton spp dan Microsporum spp adalah 2 dan 6 minggu dengan tingkat penyembuhan masing-masing 85,7% dan 88%. Harus dicatat bahwa regimen itrakonazole 6 minggu merupakan keberhasilan yang sebanding dengan griseofulvin, dalam kasus TK yang disebabkan microsporum. Dalam cara yang pulsatif/dosis denyut (pulsatif dengan 5 mg/kg/selama 1 minggu dengan 2 minggu berhenti antara pulsatif yang pertama dan 3 minggu antara kedua dan ketiga), jumlah pulsatif yang dibutuhkan untuk pengobatan sebagian tergantung pada tingkat keparahan dari TK. Dengan cara ini memungkinkan untuk individu diberikan jumlah pulsatif sesuai dengan respon klinis. Efek samping dari irakonazole yaitu termasuk sakit kepala, keluhan gastrointestinal, ruam kulit dan kadang-kadang kelainan enzim hati. Yang kurang umum adalah edema perifer terutama ketika digunakan dengan calsium channel blockers. Itrakonazole dapat meningkatkan konsentrasi plasma dari siklosporin, benzodiazepin tertentu (midazolam, triazolam, alprazolam, dan estazolam), digoksin, dan cisapride. Penggunaan secara bersama sama dari antagonis H-reseptor, fenitoin, isoniazid, dan rifampisin dapat mengurangi konsentrasi didalam plasma dari

itrakonazole. Penggunaannya sangat tidak dianjurkan pada pasien dengan enzim hati yang tinggi atau abnormal, penyakit hati yang aktif atau yang telah mengalami toksisitas hati dengan obat antijamur azole. Kontraindikasi pada pasien dengan disfungsi ventrikel seperti pada gagal jantung kongestif.

Flukonazole Flukonazole adalah triazole fungistatik yang utama, mencegah perubahan lanosterol ke ergosterol yaitu suatu, komponen yang penting dari membran sitoplasma jamur. Hal ini dibedakan dari azole lainnya dengan kelarutannya dalam air yang menghasilkan bioavailabilitas yang sangat baik dengan cara oral. Karena flukonazole sangat larut dalam air, obat ini diangkut ke kulit melalui keringat dan dipekatkan dengan penguapan. Obat ini mencapai konsentrasi yang tinggi pada epidermis dan kuku dan bertahan hingga 3 bulan. Tersedia dalam bentuk tablet atau sirup. Dosis 5-6 mg/kg/hari selama 4-6 minggu dapat secara efektif mengobati TK. Untuk dosis pulsatif seminggu sekali 8 mg/kg sebagai regimen alternatif selama 8-12 minggu. Bukti menunjukkan bahwa sehubungan dengan Trichopyton spesies dari TK, regimen flukonazol selama 2-4 minggu memiliki tingkat kesembuhan yang sama dengan regimen griseofulvin 6 minggu. Dua studi menunjukkan bahwa 140 anak-anak mendapatkan tingkat kesembuhan yang sama 2-4 minggu dengan flukonazole bila dibandingkan 6 minggu dengan griseofulvin (RR 0,92; 95% Cl 0,80-1,05). Efek samping flukonazol mirip dengan turunan azole yang lainnya. Toksisitas hematologi dan hati mungkin dapat terjadi. Interaksi obat: terfenadine, cisapride (risiko aritmia jantung yang serius). Kontraindikasi: penyakit hati yang berat. Gunakan dengan hati-hati pada pasien yang sensitif terhadap azole lainnya.

Obat Topikal Terapi topikal tambahan seperti selenium sulfida, zinc pyrithione, povidoneiodide atau ketokonazole. Shampo serta krim atau losion fungisida telah terbukti menurunkan karier spora hidup yang bertanggung jawab atas penularan penyakit dan infeksi yang berulang dan dapat memperpendek angka kesembuhan dengan antijamur oral. Solusion terbinafin 0,01% benar-benar membunuh arthroconidia dari lima spesies Trichopython setelah 15-30 menit waktu pemaparan. Losion atau krim topikal fungisidal harus dioleskan pada lesi sekali sehari selama seminggu. Shampo harus dioleskan pada kulit kepala dan rambut selama 5 menit dua kali seminggu selama 2-4 minggu atau tiga kali seminggu sampai pasien sembuh secara klinis dan secara mikologi. Para penulis merekomendasikan untuk menggunakan dengan satu minggu berikutnya krim topikal fungisidal atau penggunaan losion.

Langkah Tambahan Kehadiran disekolah Menjaga anak-anak dengan tidak masuk sekolah setelah terapi awal masih kontroversial. Beberapa ahli menyarankan bahwa pengobatan yang telah dimulai dengan obat oral dan topikal, anak-anak harus, untuk alasan yang praktis, akan diizinkan kembali ke sekolah atau tempat penitipan meskipun masih ada risiko menginfeksi sesama pelajar. Disisi lain, para ahli merekomendasikan untuk tidak hadir ke sekolah atau TK, terlepas dari jenis dermatofit, untuk sekitar 2 minggu setelah memulai pengobatan, periode yang diperlukan untuk penurunan yang signifikan dari memperberat infeksipada folikel rambut. Pendidikan pasien, oleh karena itu, sangat penting dalam pemberantasan TK. Harus ditekankan bahwa tingkat penularan penyakit tergantung pada jenis dermatofit, yang paling menular adalah ectothriz anthropophilik. Yang terakhir ini berpotensi menyebar dengan cepat dan sering menyebabkan wabah disekolah. Selain itu, pengobatan topikal fungisidal, saat ini, dapat membunuh arthroconidia secara

cepat. Oleh karena itu berikut ini disarankan: jika agen penyebabnya adalah ectothrix anthropophilik anak biasanya harus diizinkan untuk tidak kesekolah atau TK selama satu minggu setelah mulai pengobatan. Lampu Woods berguna untuk mengamati hilangnya spora yang mengkontaminasi. Dalam kasus lainnya anak harus diperbolehkan masuk sekolah atau TK segera setelah pengobatan dimulai. Ketika anak sudah kembali ke sekolah, dia harus disarankan untuk tidak berbagi barang-barang seperti sisir, sikat rambut, syal, dan topi, karena fomites mungkin memiliki peran yang penting dalam penyebarannya. Staf disekolah dapat membantu dalam melakukan hal ini. Jadi, semua kasus dengan TK yang disebabkan oleh dermatofit anthropophilik harus memberitahukan pihak sekolah. Olahraga yang mengarah pada kontak fisik yang dekat yang berkepanjangan (misalnya, gulat) harus dilarang sampai risiko infeksi tidak ada lagi. Mencabuti rambut yang terkena, seperti yang dipraktekkan di banyak Negaranegara, dapat membantu dalam memecahkan masalah yang cepat dari infeksi karena secara fisik menghilangkan sebagian besar ragi.

Sumber Infeksi Sangat dianjurkan pemeriksaan mikroskop dan pemeriksaan klinis kultur pada anggota keluarga. Sampel mikologi yang tepat harus diambil, awalnya hanya dari orang-orang dengan tanda-tanda infeksi. Organisme zoophilik seperti M. canis menyebabkan respon inflamsi dihampir semua orang yang terinfeksi. Sebaliknya, organisme anthropophilik, biasanya baik T. tonsurans atau T. violaceum menyebabkan respon atau peradangan yang ringan, sehingga membuat pasien tersebut cendrung menjadi karier asimtomatik. Selanjutnya, jika organisme antrophopophilik akhirnya teridentifikasi dengan kultur harus dilakukan pada semua anggota keluarga atau kontak yang dekat bahkan tanpa adanya tanda-tanda klinis (metode sikat). menutup kontak termasuk dengan teman-teman

bermain dalam kontak fisik yang dekat, dan tambahan, anak yang sangat muda (TK sampai kelas dua) sekolahnya, karena anak-anak lebih rentan dan memiliki resiko yang lebih besar dalam penularan penyakit. Masih belum jelas apakah karier harus diobati dengan shampo antijamur topikal atau antijamur oral, dengan keduanya, atau tidak sama sekali. Pada mereka dengan pertumbuhan yang cukup berat dari kultur, terapi oral mungkin dapat digunakan pada individu yang sangat mungkin untuk mengembangkan infeksi klinis yang nyata, mereka adalah gudang penyebaran, dan tidak mungkin untuk respon dengan pengobatan topikal saja. Bagi mereka dengan jumlah spora yang rendah pada kultur, dua kali seminggu shampo selenium sulfida atau shampo ketokonazole 2% selama 12 minggu mungkin adekuat. Hewan peliharaan (misalnya, anjing, kucing, babi guinea, hamster) juga harus diperiksa dan dirawat seperlunya. Harus dicatat, bagaimanapun, bahwa kucing liar atau anjing sering menginfeksi anak yang tinggal di Negara berkembang. Spora jamur yang hidup dapat diisolasi dari lantai, sandaran kursi, pakaian, tempat tidur, bantal, tirai, sikat, sisir, gunting, dan fasilitas bersama lainnya di dalam rumah tangga. Sehingga barang yang dapat dicuci (misalnya, tempat tidur dan tekstil) harus dicuci, karpet harus divakum dibersihkan, dan lantai harus dipel dengan desinfektan yang kuat. Sikat dan sisir serta aksesoris rambut lainnya harus didesinfektan setelah digunakan atau dibuang. German-Speaking Mycological Society Guideline pada tahun 2007 mencatat bahwa untuk barang yang dapat direbus, misalnya sisir atau sikat, cukup 5 menit didalam air yang mendidih. Gunting dapat ditempatkan dalam peralatan desinfektan misalnya, 5 menit didalam bak Bor Mucocit-B (produk berbasis alcohol yang dirancang untuk praktek desinfektan gigi).

Steroid/Antibiotik/Antihistamin Data saat ini menunjukkan bahwa penggunaan steroid untuk Kerion Celsi dapat mengurangi sisik dan gatal tetapi tidak mengurangi waktu clearace/pembersih

dibandingkan dengan griseofulvin. Prednisone dapat digunakan sebagai pengobatan oral dengan 1 mg/kg/hari selama 7 hari meskipun ini tidak dianjurkan sebagai bagian dari pengobatan rutin untuk kerion. Juga, tidak ada studi yang mendukung penggunaan antibiotik secara rutin pada pasien dengan kerion karena kaerion celsi jarang terjadi infeksi bakteri skunder. Insisi atau eksisi nodul kerion tidak dianjurkan. Pada pasien dengan pruritus, antihistamin sistemik dapat mengurangi ketidaknyamanan dan dapat mencegah penyebaran spora melalui garukan jari.

Follow-Up Pemeriksaan klinis dan mikologi pada anak-anak yang terkena dampaknya harus dilakukan secara berkala (2-4 minggu). Pengobatan dapat dihentikan setelah kultur menjadi negatif atau ketika pertumbuhan kembali rambut secara klinis jelas: akibatnya waktu pengobatan individu dapat sesuai dengan gejala. Penyebab kegagalan pengobatan termasuk absorpsi obat yang kurang optimal, intensifisitas organisme, reinfeksi dan kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan jangka panjang. Jika pada akhir waktu pengobatan standar jamur masih dapat diisolasi dari lesi kulit, tetapi tanda-tanda klinis membaik, dianjurkan untuk melanjutkan regimen awal untuk satu bulan lagi. Jika tidak ada perbaikan klinis, regimen dapat diperpanjang selama satu bulan lebih, atau bisa beralih ke alternatif antijamur lain. Pemantauan berkala pada enzim hati dan jumlah darah lengkap dianjurkan pada anak selama perpanjangan terapi dengan itrakonazole atau terbinafine (> 4 dan 6 minggu, masingmasing). Selain itu fungsi ginjal juga harus dipantau ketika anak menerima pengobatan jangka panjang dengan griseovulfin atau flukonazole.

Komplikasi Beberapa komplikasi telah dilihat dalam teks, tetapi kita juga harus

mempertimbangkan kemungkinan adanya jaringan parut, alopecia cicatricial, infeksi

yang serius dari bakteri (impetigo) dan perubahan warna kulit. Jika pengobatan adekuat, pada umumnya, prognosis baik.

Kesimpulan Kami percaya bahwa kebanyakan studi menunjukkan bahwa ada cukup bukti untuk mendukung penggunaan griseofulvin dalam mengobati tinea kapitis pada anak-anak, yang disebabkan oleh T. tonsurans, M. canis, T. mentagrophites, dan T. violaceum. Secara keseluruhan griseofulvin dianggap aman pada anak. Terbinafin, bila dibandingkan dengan griseofulvin, menghasilkan hasil yang baik dalam waktu pengobatan yang lebih singkat, membuat berkurangnya masalah kepatuhan pasien. Salah satu kelemahan yang potensial, bagaimanapun, adalah bahwa terbinafine hanya tersedia dalam bentuk tablet. Sementara tablet mungkin disukai oleh beberapa anak (usia lima tahun atau lebih tua, mungkin), mereka tidak mungkin diberikan dalam dosis tunggal. Kami percaya bahwa meskipun griseofulvin akan terus tetap menjadi obat antijamur pilihan pada tinea kapitis, terbinafine mungkin merupakan obat alternatif dengan toleransi yang baik dan memiliki sedikit efek samping. Ini akan menarik untuk melihat perbandingan yang lebih antara antijamur baru dan antifugal yang relatif mahal untuk tinea kapitis pada anak. Saat ini ada sejumlah percobaan yang melibatkan perbedaan dosis, dan informasi lebih lanjut diperlukan pada pengobatan yang dosis dan frekuensi untuk semua antijamur termasuk griseofulvin.

PEMBAHASAN APRASIAL

I. PICO (Problem, Intervensi, Comparison, Outcome) 1. Problem Peningkatan prevalensi tinea kapitis diseluruh dunia terutama anak-anak sehingga membutuhkan pengelolaan yang tepat. 2. Intervensi Yang dilakukan pada penelitian ini adalah mengidentifikasi obat yang tersedia untuk membuat pedoman pengelolaan tinea kapitis 3. Comparison Pada anak-anak yang didiagnosis Tinea Kapitis dan pada individu yang karier asimtomatik terhadap tinea kapitis 4. Outcome Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai penyembuhan klinis dan tes mikologi yang negatif

II. VIA (Valid, Important, Aplicable) 1. Valid Terapi pada tinea kapitis diterapkan berdasarkan terapi yang memiliki efektivitas yang sama termasuk toleransi, keamanan, kepatuhan, ketersediaan dalam bentuk cair dan biaya. 2. Important Hal yang diperoleh dari jurnal ini yaitu dapat mengetahui epidemiologi, klasifikasi, gejala klinis, pemeriksaan laboratorium dan mikroskopis, serta perbandingan pengobatan untuk tinea kapitis pada anak-anak. 3. Applicable

Pengobatan oral seperti griseofulvin dan topikal seperti ketokonazol pada anak-anak dengan tinea kapitis dapat di aplikasikan di RSUD Raden Mattaher Jambi