Pone Nci As 2007

PORTADA XIV Curso
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Endocrinologa ginecolgica
XIVcurso intensivo de formacin continuada

ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA, REPRODUCCIN HUMANA, SUELO PELVIANO E IUE Y CIRUGA GINECOLGICA
NO ONCOLGOCIA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Directores: J.A. Vanrell Daz J. Balasch Codina A. Cabero Roura J. Calaf Alsina
www.formacionsanitaria.com
XIV curso intensivo de formacin continuada
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XIV CURSO INTENSIVO DE FORMACIN CONTINUADA
ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA, REPRODUCCIN HUMANA, SUELO PELVIANO E IUR Y CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA
Directores: J.A. Vanrell Daz J. Balasch Codina A. Cabero Roura J. Calaf Alsina
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2007 Laboratorio Menarini, S.A. 2007 Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona. ISBN: 978-84-8473-545-8 Depsito Legal: M--2007
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Autores
LLUS AMAT TARDIU

Hospital Universitari Sant Joan de Du. Barcelona.
MONTSERRAT CREUS FERRER

Mdico Consultor. Profesora asociada. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
JUAN BALASCH
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Director del Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa; Hospital Clnic-Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS); Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
MAGDA DURN JORD

F. BAR
Unitat de Menopausa. Hospital Materno-Infantil del Vall dHebrn. Barcelona.
JUAN JOS ESPINS

Coordinador de Endocrinologa Reproductiva. Profesor Asociado. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona.
ALBERT CABERO ROURA

Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Arnau de Vilanova. Lrida.
MONSERRAT ESPUA PONS

JOAQUIM CALAF ALSINA

Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Profesor Titular. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona.
FRANCISCO CARMONA HERRERA

Jefe de Servicio de Ginecologa. Profesor Asociado. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
FRANCISCO FBREGUES GASOL

Mdico Consultor. Institut Clnic Obstetricia Ginecologa i Neonatologa (ICGON) Hospital Clnic. Facultad Medicina. Barcelona.
J.M. GRIS
Mdico Adjunto. Hospital Materno-Infantil del Vall d'Hebrn. Barcelona.
CAMIL CASTELO- BRANCO FLORES

Mdico Consultor. Profesor Asociado. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
M MISERICORDIA GUINTO GASULL

Adjunta Unidad de Menopausia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona.
E. CAYUELA FONT
Hospital General de Vic. Barcelona.
JULIO HERRERO GARCA

Hospital Materno-Infantil del Vall dHebrn. Barcelona.
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PERE JOU COLLELL

Mdico Consultor. Profesor Asociado. Institut Clnic de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.
PEDRO VISCASILLAS
Jefe Clnico de Reproduccin. Profesor Titular. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona.
JORDI XERCAVINS J. A. VANRELL

Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa Hospital Clnic. Facultad de Medicina. Barcelona. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa Hospital Materno-Infantil del Vall dHebrn. Barcelona.
EVA VILA
Ctedra de Obstetricia y Ginecologa Hospital Materno-Infantil del Vall dHebrn. Barcelona.
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Sumario
ESTERILIDAD Y REPRODUCCIN ASISTIDA Coordinador: Prof. J. Balasch
Exploracin de la pareja estril F. Fbregues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Exploracin de la pareja infrtil M. Creus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Pautas de induccin de la ovulacin J. Balasch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Endometriosis. Etiopatogenia y clnica J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Conducta ante la mujer estril con endometriosis J. Balasch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Mioma y fertilidad F. Fbregues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Seminario: Casos clnicos de esterilidad Paciente baja respondedora J.M. Gris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Conferencia: Reproduccin asistida Qu debe saber el gineclogo? J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
ENDOCRINOLOGA Y ANTICONCEPCIN Coordinador: Prof. A. Cabero

Amenorrea de origen central J.J. Espins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Disgenesias gonadales J. Calaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Contracepcin hormonal oral: update J. Herrero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Contracepcin hormonal no oral J.J. Espins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
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ANTICONCEPCIN Y MENOPAUSIA Coordinador: Prof. J. Calaf

Esterilizacin tubrica transhisteroscopica E. Cayuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 La ciruga de la trompa en la ERA de la FIV P. Viscasillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Biologa de la menopausia M.M. Guinot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Alternativas de la terapia hormonal (TH) para los sofocos M. Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Atencin a la mujer en la prevencin de la osteoporosis C. Castelo-Branco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Posicin actual de la terapia hormonal F. Bar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Seminario: Casos clnicos Caso clnico menopausia F. Bar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Conferencia: Estado actual del tratamiento de la menopausia J. Calaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA Coordinador: Prof. J.A. Vanrell

Tratamiento conservador de los miomas uterinos J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Conducta ante la HUA P. Jou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Histeroscopia quirrgica: plipos, miomas, sinequias P. Jou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Ciruga de la enfermedad inflamatoria plvica J. Xercavins, E. Vila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
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Conducta a seguir en el embarazo ectpico M. Creus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Complicaciones de la ciruga laparoscpica J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
SUELO PELVIANO E INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE) Coordinador: Prof. J.A. Vanrell
Bases anatomofuncionales del prolapso genital L. Amat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano M. Espua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147 Parto y suelo pelviano M. Espua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Tratamiento quirrgico de la I.U.E. con bandas de libre tensin J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Defectos del suelo pelviano. Abordaje abdominal J.A. Vanrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
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Exploracin de la pareja estril

F. Fbregues
INTRODUCCIN En los ltimos 20 aos el diagnstico y tratamiento de las parejas con problemas de esterilidad ha cambiado de manera notable. El panorama se ha visto modificado por varios factores, entre los que cabe destacar; el incremento en el nmero de parejas que consultan por esterilidad; el retraso en la edad de las pacientes que acceden a la maternidad y por la mejora sustancial en los resultados de las tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Todos stos factores han hecho que en los ltimos aos muchas parejas accedan rapidamente a la FIV sin haber sido completamente estudiadas y algunos autores han atribuido a ste hecho la mejora de los resultados de sta tcnica mas que los avances de la misma propiamente dicha. Cabe destacar tambin, que el estudio clsico de la pareja estril seguido desde 1992 que inclua, seminograma, biopsia de endometrio, test post-coital, histerosalpingografa y laparoscopia ha sido muy criticado y discutido en los ultimos aos. Por una parte, cuando se ha evaluado la utilizacin de las pruebas diagnsticas en distintas zonas del mundo se ha evidenciado la gran variabilidad en su uso y, por otra muchos autores han demostrado la poca utilidad y escaso valor pronstico de algunos de los tests diagnsticos utilizados clasicamente.
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIN La valoracin crtica realizada en los ltimos aos sobre diferentes pruebas clsicas en el estudio de la pareja estril, ha llevado a que grupos de expertos en medicina
de la reproduccin hayan intentado llegar a un consenso. En ste sentido conviene destacar lo establecido en Capri, en 1996 en el denominado ESHRE Capri Workshop, en donde se establecen las bases de lo que seran las pruebas imprescindibles a realizar a una pareja con dificultad en conseguir una gestacin. Se trata de agrupar las diferentes exploraciones en tres grupos segn la correlacin de sus hallazgos y el tratamiento de los mismos con la posibilidad de conseguir una gestacin. 1. Pruebas cuyos resultados anmalos se correlacionan de manera consistente con una disminucin de la fecundabilidad. En ste apartado se incluye al seminograma, la valoracin de la permeabilidad tubrica por histerosalpingografa o laparoscopia y la valoracin hormonal de una correcta ovulacin. 2. Pruebas cuyos resultados anmalos no se correlacionan consistentemente con un empeoramiento de la fertilidad. Aqu se incluira al test post-coital, el test moco-semen, la determinacin de anticuerpos anti espermticos, la histeroscopia y al hallazgo laparoscpico de una endometriosis leve. 3. Pruebas cuyos resultados anmalos no se correlacionan con una disminucin de la fertilidad. La biopsia de endometrio, la faloposcopia y el diagnstico de un varicocele en el varn, estaran dentro de ste grupo. A pesar de la controversia que puede generar la simplificacin del estudio, la mayora de autores consideran que la relacin coste-efectividad de las exploraciones citadas en el primer apartado, sera suficiente para un correcto enfoque teraputico de la pareja.
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Exploracin de la pareja estril
APLICACIN PRCTICA DEL ESQUEMA DIAGNSTICO La primera cuestin a plantear es cundo se debe iniciar un estudio de esterilidad. En general, se puede afirmar que la imposibilidad de concebir tras un ao de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas debe ser motivo para un estudio de la pareja. Este periodo de tiempo no est elegido de manera arbitraria, sino que se basa en un estudio clsico en el que se evala la posibilidad de embarazo de las parejas frtiles. Segn ste trabajo la posibilidad de embarazo en parejas fertiles es de un 20% mensual, llegando a un 93% de tasa de embarazo acumulada a lo largo del ao. Existen razones que justifican el inicio del estudio con anterioridad al ao, as por ejemplo, la edad de la mujer (40 aos), el antecedente de una oclusin tubrica, la presencia de una amenorrea o bien, el antecedente de una vasectoma. Desde el punto de vista prctico nuestro esquema diagnstico seguira lo anteriormente expuesto en el ESHRE Capri Workshop y estara dirigido a la exploracin de: Factor masculino: Lo primero que se debe realizar para iniciar el estudio del factor masculino es una buena anamnesis, haciendo hincapi en sus antecedentes familiares y personales, la sexualidad de la pareja y sus hbitos txicos,y una exploracin fsica detallada. El estudio bsico del varn lo constituye el seminograma. Deber realizarse un segundo seminograma en un periodo aproximado de tres meses, ya que la gran variabilidad de los parmetros que se analizan podra dar lugar a una incorrecta orientacin del caso. Los parmetros principales del seminograma son la concentracin, la movilidad y la morfologa espermtica. Una disminucin en la concentracin (oligozoospermia: concentracin < 20 millones /mL), de la movilidad (astenozoospermia: movilidad tipo A<25%, o tipo A+B<50%) o de la morfologa espermtica (teratozoospermia: formas normales <30%(OMS) <14% (Kruger), obliga a la realizacin de pruebas complementarias. Estas consisten en estudios hormonales del varn, cariotipo y en ampliar el estudio seminal con parmetros funcionales como el HOST-test o el REM, de cuyo resultado va a depender muchas veces el tipo de TRA a realizar. En los casos de azoospermia (ausencia total de espermatozoides en el eyaculado), se podr realizar en
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muchos casos una biopsia testicular que permitir valorar la presencia de espematozoides en el testculo y en stos casos ser utilizados para FIV. En cuanto al estudio de la mujer, se debe iniciar siempre con una correcta anamnesis, valorando sus antecedentes familiares y personales, sus hbitos sexuales y los factores txicos, y una exploracin fsica adecuada (se debe calcular el BMI). Se deber solicitar una analtica completa que incluya hemograma, bioqumica general, coagulacin y serologas hepatitis B y C, HIV, Les y rubeola. Funcionalismo ovrico: Aunque se asume que una paciente con ciclos menstruales regulares con toda probabilidad ovula, ser necesario confirmarlo. Esto se puede valorar con una simple determinacin srica de progesterona en 2 mitad del ciclo (20-22), cuyos valores deben ser superiores a 10 ng/ml para confirmar la ovulacin. La exploracin del funcionalismo ovrico debe completarse en la actualidad con unas determinaciones plasmticas basales de FSH, LH y estradiol (3 da del ciclo). La descripcin del fallo ovrico oculto por Cameron en 1986, en pacientes con ciclos menstruales regulares pero con una insuficiente dotacin folicular, que se caracterizaba por unos niveles de FSH basal anormalmente elevados, han convertido a sta hormona en un instrumento diagnstico de gran magnitud. Tanto es as que se ha comprobado que los valores basales de FSH se relacionan con la probabilidad de xito de la FIV. Teniendo en cuenta la situacin hormonal de stas pacientes hay que considerar la posibilidad que presenten foliculognesis aceleradas, lo cual explicara niveles plasmticos de estradiol excesivamente elevados en el tercer da del ciclo y con ello una FSH baja. Es por ello, que debe incluirse una determinacin de estradiol junto a la FSH. En el caso que la anamnesis y exploracin de la paciente orienten hacia algn tipo de oligo-anovulacin, el estudio hormonal deber completarse con determinaciones de androstendiona, testosterona, 17OHprogesterona y SHBG. Integridad anatmica y funcional uterina y tubrica La ecografa y la histerosalpingografa (HSG), son las pruebas bsicas para estudiar este importante aspecto de la fertilidad femenina. Ambas nos darn in-
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F. Fbregues
formacin sobre posible patologa uterina-miomas, malformaciones y otras patologas endocavitarias-. La HSG ser la mejor prueba diagnstica para la valoracin inicial de la permeabilidad tubrica. Durante aos se ha comparado su eficacia con la laparoscopia, a la hora de valorar la patologa tubrica y en base a la evidencia actual podemos afirmar que tiene una sensibilidad de un 65% y una especificidad de un 85%. Quiere decir sto que, cuando la HSG sospecha una patologa tubrica sta se confirmar slo en un 38% de pacientes, mientras que si no detecta patologa tubrica, la laparoscopia lo confirma en el 94% de los casos. Ambas pruebas no son excluyentes y en muchos casos se complementaran, no obstante, no hay datos que permitan considerar hoy da a la laparoscopia como prueba ineludible en el diagnstico de la paciente estril. La histeroscopia se utilizar para descartar patologia endouterina sospechada por la HSG y otras tcnicas como la histerosonografa no han demostrado resultados superioes a la HSG. Desde que en trabajos recientes se han demostrado peores tasas de embarazo en pacientes con hidrosalpinx que son tratadas con FIV-TE, la laparoscopia clsica, pero con fines teraputicos ha recuperado su papel en el manejo de las pacientes estriles. Podemos concluir que, en los ltimos aos ha habido cambios sustanciales en la estrategia diagnstica de la pareja estril. Aspectos inherentes a los pacientes relacionados sobre todo con la edad y con la prisa en conseguir el objetivo y otros relacionados con la falta de valor pronstico de algunas pruebas consideradas clsicas han hecho que, pruebas como el seminograma y la HSG mantengan un papel importante y otras como el test post-coital, la biopsia de endometrio y la laparoscopia haya pasado a un segundo plano.
2. Helmerhorst FM, Oei SG, Bloemenkamp KWM y cols. Consistency and variation in fertility investigations in Europe. Hum Reprod 1995;10:2027-2030. 3. ESHRE Capri Workshop. Guidelines to the prevalence, diagnosis, treatment and management of infertility. Hum Reprod 1996;11:1775-1807. 4. Menken J. Age and infertility. Science 1986;233:13891394. 5. Cameron IT, Oshea FC, Rolland JM y cols. Occult ovarian failure: a syndrome of infertility, regular menses, and elevated follicle-stimulating hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1986;67:1190-1194. 6. Chen YM, Ott DJ, Pittaway DE y cols. Efficacy of hysterosalpingography in evaluating tubal and peritubal disease in 200 patients with infertility. Rays 1988;13:2732. 7. Rawson JM. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J. Reprod Med 1991;36:513-515. 8. Balasch J, Creus M, Fbregues F y cols. Visible and non-visible endometriosis at laparoscopy in fertile and infertile women and in patients with chronic pelvic pain: a prospective study. Hum Reprod 1996;11:387-391. 9. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandeckerckhove P. Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis (Cochrane review). In the Cochrane Library, Issue, 3, 1998. Update Software, Oxford, UK. 10. Marcoux S, Maheux R, Brub S y cols. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-222. 11. Balasch J. Investigation of the infertile couple in the era of assisted reproductive technology: a time for reappraisal. Hum Reprod 2000;15:2251-2257. 12. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Fertility guideline:assesment and treatment for people with fertility problems. 2003. 13. Camus E, Poncelet C, Goffinet y cols. Pregnancy rates after in vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of published comparative studies. Hum Reprod 1999;14:1243-1249. 14. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U y cols. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999;14:2762-2769.
BIBLIOGRAFA
1. American Fertility Society. Investigation of the Infertile Couple. American Fertility Society, Birmingham, Al, USA 1992.
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Exploracin de la pareja infrtil

M. Creus
Posiblemente, pocos problemas ginecolgicos resultan tan frustrantes tanto para la pareja como para el mdico como el aborto de repeticin. Para la pareja por lo traumtico que resulta la prdida repetida de unas gestaciones que en general se consiguen fcilmente. Para el mdico, por el confusionismo que existe en la literatura acerca del valor real de las posibles diferentes causas del problema lo que dificulta el establecimiento de lo que debe ser la sistemtica diagnstica en este tipo de parejas. Aunque con frecuencia el trmino de aborto habitual se hace sinnimo de la existencia de 3 o ms abortos, muchos autores, entre los que nos incluimos, aceptan que tras 2 gestaciones clnicas interrumpidas espontneamente (2 abortos consecutivos o 1 aborto ms una muerte fetal intrauterina igual o superior a las 20 semanas, o un feto malformado) debe iniciarse ya la evaluacin de la pareja. Se han sealado en la literatura mltiples factores etiolgicos para el aborto de repeticin; sin embargo, las supuestas causas de aborto de repeticin y la participacin de las mismas en el fracaso reproductivo han ido modificndose en los ltimos aos, debido por un lado a la demostracin de que muchos de los hallazgos eran circunstanciales y por otro, a que los estudios epidemiolgicos y la experiencia clnica han hecho cambiar nuestras ideas de lo que representan verdaderas causas de aborto de repeticin. El objetivo fundamental es pues conocer e identificar aquellas parejas con una causa determinada que aumente el riesgo de tener abortos de repeticin y slo las verdaderas causas debern constituir los motivos a investi-
gar en la sistemtica exploratoria que se realiza a estas parejas. En la primera entrevista se realizar una anamnesis detallada que incluya las semanas de embarazo en que se produjeron los abortos o prdidas fetales, la existencia o no de ecografas durante dichas gestaciones, si se detect o no latido fetal y si se dispone o no de estudio cromosmico de algn material abortivo. Asimismo se efectuar una exploracin ginecolgica y se aconsejar contracepcin qumico-mecnica mientras se realiza el estudio diagnstico. La sistemtica exploratoria a seguir incluir:
PRUEBAS BSICAS Se realizaran sistemticamente a todas las parejas. a. Cariotipos en sangre perifrica a ambos miembros de la pareja: Las anomalas cromosmicas estn ntimamente asociadas al aborto espontneo y constituyen el factor etiolgico con una relacin causa-efecto ms firmemente establecida. En las parejas con aborto de repeticin las alteraciones cromosmicas implicadas son de tipo estructural, especialmente translocaciones y ms raramente inversiones y mosaicismos. La prctica de cariotipos en sangre perifrica muestra alteraciones en el 5% de los individuos estudiados. Como posibilidad teraputica podemos proponer a estas parejas una FIV (fecundacin in vitro) con diagnstico preimplantacional si se dispone de las sondas adecuadas para el estudio de los cromosomas afectados. Esto nos permite la seleccin y posterior transfern5
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cia de aquellos embriones que son normales, o no presentan la alteracin cromosmica. La donacin de gametos sera otra posible opcin en estos casos. b. Histerosalpingografa (HSG) y/o histeroscopia: La HSG se realizar en primera fase del ciclo en pacientes con abortos de primer trimestre y en segunda fase en pacientes con antecedente de abortos tardos o con partos inmaduros para detectar una posible insuficiencia cervical. Se aconsejar profilaxis antibitica. Las alteraciones anatmicas del tero se han considerado tambin clsicamente como causa de aborto de repeticin. Aparte de la insuficiencia cervical que es causa de abortos tardos y/o partos inmaduros y que una vez diagnosticada trataremos con la aplicacin de un cerclaje en la semana 12-16 en un prximo embarazo, los septos uterinos son el tipo de malformacin que con ms frecuencia se asocia al aborto de repeticin. Otras causas menos probadas son los miomas submucosos y las adherencias intrauterinas (Sndrome de Asherman), siendo estas slo aceptadas por algunos cuando existen de forma patente y en ausencia de cualquier otro factor asociado. Su implicacin en el fallo reproductivo al igual que en los septos uterinos se atribuye a alteraciones en la implantacin. El tratamiento ser en todos los casos la reseccin por histeroscopia previo tratamiento con anlogos de la GnRh durante 2 meses. c. Anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina) repetidos en un intervalo de 8 semanas como mnimo, en caso de resultar positiva la primera determinacin para alguno de ellos. Las prdidas embriofetales repetidas como expresin de patologa autoinmune subclnica en la mujer (sndrome antifosfolipdico primario) se ha convertido en una nueva y tratable causa de aborto de repeticin. En el momento actual existe evidencia suficiente para efectuar la determinacin rutinaria de anticuerpos antifosfolpidos en la paciente con abortos de repeticin. Alrededor de un 10% de mujeres tendrn resultados positivos, siendo el tratamiento relativamente sencillo con aspirina a baja dosis (100mg / dia) desde un mes antes de la concepcin, asociada a prednisona tambin a baja dosis (15-30mg / dia) cuando se presenten complicaciones autoinmunitarias, o a heparina de bajo peso molecular a baja dosis en aquellas pacientes con antecedente de trombosis adems de las
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prdidas embriofetales, o en las que haya fracasado el tratamiento sin heparina en un embarazo anterior. El control de estas gestaciones ser estricto y se realizar por un equipo mdico multidisciplinario y coordinado compuesto por obstetra, internista y hematlogo. d. Biopsia de endometrio: Debe realizarse en fase premenstrual y repetirla en un ciclo ulterior en caso de resultar sugestiva de una insuficincia progestacional de endometrio. El diagnstico de un defecto lutenico y su eventual tratamiento (sustitutivo con progesterona o estimulante con clomifeno y/o gonadotrofinas) resultan beneficiosos en la paciente con abortos de repeticin. e. Serologa lutica: Es exhaustiva la lista de los agentes infecciosos que se han postulado como posibles factores etiolgicos en el aborto de repeticin, pero slo el Treponema pallidum que puede atravesar la placenta en cualquier momento del embarazo, puede ir afectando en el tero, a la descendencia sucesiva de una mujer con sfilis. El tratamiento especfico de la les lo realizar el especialista oportuno. En los ltimos aos existe controversia en la literatura acerca del posible papel causal de la endometritis crnica por micoplasma en el aborto de repeticin. Desde el punto de vista teraputico una norma clnico-prctica aconsejada por algunos autores y que nosotros seguimos es la de tratar empricamente con doxiciclina (200 mg/ da/3 semanas) a toda mujer que consulta por aborto de repeticin con un estudio bsico normal.
PRUEBAS OPTATIVAS nicamente se solicitaran en aquellos casos que se condidere indicado, de acuerdo con lo que se expone a continuacin: a. Funcin tiroidea: El hipotiroidismo o hipertiroidismo tratado y compensado no se asocian a un incremento del ndice de aborto. Practicaremos esta prueba tan slo en aquellos casos en que sospechemos una posible disfuncin tiroidea y en el caso de resultar alterada remitiremos a la paciente al endocrinlogo. b. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG): Tampoco la diabetes insulinodependiente adecuadamente controlada aumenta la incidencia de abortos. Slo en aquellas pacientes obesas o con antecedentes familiares de diabetes efectuaremos un TTOG y en caso de ser patolgico aconsejaremos control y trata-
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miento. Es importante la necesidad de recordar a la mujer diabtica que desea una gestacin, que lo intente en fase de compensacin de su enfermedad, de acuerdo con los marcadores oportunos, dado que es el estado de descompensacin metablica en el perodo peri-implantacional lo que se asocia a la existencia de prdidas embrionarias en el primer trimestre o a malformaciones congnitas al nacimiento. c. Seminograma: Se solicitar slo en caso de dificultad en conseguir el embarazo. d. Test del dilatador: Emplearemos un dilatador cervical equivalente al n 7 de Hegar en segunda fase del ciclo, cuando se sospeche una insuficiencia cervical. En caso de existir esta patologa el dilatador pasa fcilmente a travs del orificio cervical interno sin despertar dolor. e. Ecografa, laparoscopia, RMN: Puede ser til su prctica en aquellos casos de malformaciones uterinas difciles de catalogar por HSG e histeroscopia, fundamentalmente para el diagnstico diferencial entre un tero septo o bicorne. La morfologa del fondo uterino servir para aclararlo. La ecografa adems nos ayudar en el diagnstico de los miomas uterinos y tambin de la insuficiencia cervical. f. Determinacin de progesterona plasmtica en fase ltea media ante la sospecha de una insuficiencia lutenica. g. Pielografa endovenosa o ecografa renal: Debemos solicitarla siempre que diagnostiquemos una malformacin uterina por su frecuente asociacin a malformaciones del aparato urinario.
embriones de aquellas parejas con abortos de repeticin de causa desconocida, fundamentalmente si la edad materna es superior a los 35 aos. Para ello es necesario efectuar un ciclo de FIV a la pareja y una biopsia de los embriones a los 3 das para obtener una blastmera. Los pares de cromosomas que se estudian son aquellos que con mayor frecuencia se alteran en las parejas con abortos. Esta tcnica puede tener valor diagnstico, pronstico y de orientacin teraputica. c. Meiosis testicular: Su prctica puede sernos de utilidad sobre todo en aquellos casos en que diagnosticamos alteraciones seminales importantes. d. Estudio de tromboflias: Aparte del sndrome antifosfolpido otros estados tromboflicos como el dficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, protrombina G-20210-A, resistencia a la proteina C activada o la hiperhomocisteinemia se han asociado a un incremento de prdidas fetales recurrentes. Se determinan en aquellas pacientes en que el estudio bsico es normal.
PRUEBAS ADICIONALES Para ampliar el estudio del factor gentico o riesgo de trombofilias. a. Cariotipo en el material abortivo: permite identificar causas genticas no evidenciadas en los cariotipos realizados a los padres, contribuye a establecer un pronstico y a la toma de decisiones. Se aconseja obtener el material a estudiar mediante la prctica de una biopsia corial antes de la expulsin del concepto, para evitar contaminaciones. b. Screening de aneuploidas (PGS): Consiste en el estudio mediante FISH (hibridacin in situ fluorescente), de las alteraciones en el nmero de 9 pares de cromosomas (13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X e Y), en los
EL ABORTO DE REPETICIN DE SUPUESTA CAUSA DESCONOCIDA Una vez realizadas las pruebas bsicas y descartadas las causas genticas, anatmicas, endocrinas y autoinmunes, nos hallamos en aproximadamente un 50% de los casos ante un aborto repetido de supuesta causa desconocida. Para muchos autores estos abortos se deberan a alteraciones del equilibrio inmunolgico que debe producirse normalmente en el embarazo. Sin embargo, actualmente, somos incapaces de definir con exactitud en que consiste este equilibrio inmunolgico y por tanto carecemos de un mtodo diagnstico adecuado que permita identificar a las parejas en que la alteracin inmunolgica sea la causa de los abortos. En estas pacientes con aborto de repeticin de supuesta base inmunolgica, podemos proponer una FIV como tratamiento. En la actualidad no hay evidencia de que efectuar adems un screening de aneuploidias en los embriones obtenidos, mejore los resultados.
NORMAS POST-CONCEPCIN La conducta aconsejable a seguir ante una nueva gestacin en una pareja con antecedente de abortos recurrentes seria:
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a. Controles clnicos y ecogrficos precoces y frecuentes. b. Apoyo psicolgico. c. Reposo fsico relativo y profilaxis del estrs (evitar actividad fsica intensa, viajes, coito etc.) hasta pasadas al menos dos semanas desde la poca del aborto previo ms avanzado que tuvo la mujer. d. Progestagenoterapia con progesterona micronizada (600 mg/da por va vaginal) desde el momento del diagnstico de embarazo y al menos hasta dos semanas despus de la poca del aborto previo ms tardo que tuvo la paciente. e. Estudio gentico prenatal siempre que est indicado por el consejo reproductivo y siempre que lo solicite la pareja tras anlisis de cada caso particular. f. En caso de que vuelva a diagnosticarse una gestacin no evolutiva, es fundamental programar una biopsia corial tras el diagnstico, para conseguir una muestra de tejido ovular apropiada para el cultivo y estudio in vitro (viable y no contaminada). Un resultado de aneuploida nos proporciona informacin sobre la causa de dicho aborto y nos permite orientar adecuadamente a la pareja.
peticin: un enfoque racional. En: Remoh y cols (eds.) Reproduccin Humana. 1 ed. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, 1996, 204-213. 8. Balasch J, Creus M, Mrquez M, Burzaco I, Vanrell JA. The significance of luteal phase deficiency on fertility: a diagnostic and therapeutic approach. Hum Reprod 1986;1:145-47. 9. Balasch J, Creus M, Vanrell JA. Valor del estudio de la funcin tiroidea y del test de tolerancia a la glucosa en el aborto de repeticin. Acta Ginecol 1987a;44:379. 10. Balasch J, Jov I, Gmez F, Fbregues F, Carmona F, Vanrell JA. Prdidas embriofetales de repeticin: factores asociados y evolucin de los embarazos en pacientes con estudio normal. Acta Ginecol 1990;47:495. 11. Balasch J, Font J, Lopez-Soto A, Cervera R, Jov I, Casals FJ, Vanrell JA. Antiphospholipid antibodies in unselected patients with repeated abortion. Hum Reprod 1990;5:43. 12. Balasch J, Carmona F, Lopez-Soto A, Font J, Creus M, Fbregues F, Ingelmo M, Vanrell JA. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losses in women with primary antiphospholipid syndrome. Hum Reprod 1993; 8:2234. 13. Balasch J. Immunological factors in pregnancy wastage: truth or fiction. In: Asch R and Studd J (eds.). Progress in Reproductive Medicine, vol II. The Parthenon Publishing Group, New York, 1995, 117-138. 14. Blumenfeld Z, Brenner B. Thombophilia-associated pregnancy wastage. Fertil Steril 1999;72:765. 15. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril 2000;73:1. 16. Pellicer A, Rubio C, Vidal F, Minguez Y, Gimenez C, Egozcue J, Remohi J, Simon C. In vitro fertilization plus preimplantation genetic diagnosis in patients with recurrent miscarriage: an analysis of chromosome abnormalities in human preimplantation embryos. Fertil Steril 1999;71:1033. 17. Rey E, Kahn SR, David M, Shriler I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis. Lancet 2003; 361:901. 18. Vanrell JA. Alteraciones anatmicas del tero como causa de aborto de repeticin. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Barcelona: Masson, 1999, 363-385. 19. Creus M, Calafell JM, Cvico S, Fbregues F, Carmona F, Vanrell JA, Balasch J. Materno-fetal immunogenetic disparity: the biological basis for in vitro fertilization treatment in patients with unexplained recurrent abortion? Am J Reprod Immunol 2003;50:420-423.
BIBLIOGRAFA
1. Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Hum Reprod 2006; 21: 2216-2222. 2. Salim Daya. Evidence-based management of recurrent miscarriage: optimal diagnostic protocol. International Congress Series 2004;1266:318-327. 3. The investigation and treatment of couples with recurrent miscarriage. RCOG, 2003. Guideline n 17. 4. Aborto de repeticin. Documentos de consenso. S.E.G.O., 1996 5. Pellicer y Remohi (eds). Aborto recurrente. Cuadernos de medicina reproductiva. Editorial Mdica Panamericana, vol 2, n 3, 1997. 6. Balasch J. Infertilidad de causa endocrina, inmunitaria e infecciosa. Otras causas de aborto de repeticin. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P (eds). Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Masson, Barcelona, 1999, 391-411. 7. Balasch J. Diagnstico y tratamiento del aborto de re8
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Pautas de induccin de la ovulacin

J. Balasch
INTRODUCCIN La induccin de la ovulacin ha experimentado unos profundos cambios en las tres ltimas dcadas. A finales de la dcada de los 60 se introdujo en clnica el citrato de clomifeno y se practicaban cuas de ovario. La bromocriptina se evaluaba en ensayos clnicos hacia la mitad de los 70 y ms o menos al mismo tiempo se introducan en la prctica clnica las gonadotrofinas, obtenidas primero a partir de extractos hipofisarios y luego de origen urinario. En los aos recientes pasados ha habido grandes avances en tres aspectos fundamentales en relacin con la induccin de la ovulacin: 1) Han mejorado ostensiblemente nuestros conocimientos acerca de la fisiologa y fisiopatologa del proceso ovulatorio, en parte debido a la difusin de las tcnicas de reproduccin asistida. 2) Se han generalizado mtodos rpidos de determinacin de niveles hormonales y la ultrasonografa transvaginal que permiten un mejor control del ciclo ovrico. 3) Se han introducido nuevos preparados hormonales con capacidad estimulante del crecimiento folicular ovrica. Todo lo anterior ha llevado a nuevas pautas y vas de administracin de las gonadotrofinas en la induccin de la ovulacin y al uso de nuevos frmacos que, en situaciones adecuadamente seleccionadas, pueden ser asequibles para el gineclogo prctico alejado de los centros hospitalarios altamente especializados y cualificados. El objetivo de esta presentacin es sentar las bases racionales para el empleo de un esquema simplificado de induccin de la ovulacin que repercuta en un ndice adecuado de xitos al mismo tiem-
po que minimiza la posibilidad de complicaciones (fundamentalmente hiperestimulacin ovrica y embarazo mltiple). Existen tres situaciones bsicas a las que el gineclogo va a hacer frente en su prctica clnica desde el punto de vista de la paciente candidata a induccin o estimulacin de la ovulacin: 1) Mujeres con hiperprolactinemia. 2) Mujeres con hipogonadismo hipogonadotropo (grupo I de la OMS). 3) Mujeres con anovulacin tipo II de la OMS (sndrome del ovario poliqustico).
HIPERPROLACTINEMIA Son susceptibles de tratamiento y control en centros no especializados las disfunciones ovulatorias por hiperprolactinemia idioptica o asociada a microadenoma hipofisario que no produzca sintomatologa especfica alguna. Lgicamente se habrn descartado tambin la administracin medicamentosa y la disfuncin tiroidea entre otras causas responsables del cuadro. El tratamiento con agonsitas dopaminrgicos permite conseguir alrededor de un 80% de embarazos. An cuando durante muchos aos ha sido la bromocriptina el nico antiprolactnico disponible, en el momento actual parecen ms aconsejables otros frmacos tales como por ej. la cabergolina en el tratamiento de la hiperprolactinemia, tanto por su mayor eficacia (supresin de la hiperprolactinemia patolgica, restauracin de la funcin gonadal) como mejor tolerancia (menor incidencia de efectos secundarios).
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HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO Las pacientes con niveles bajos de FSH y LH endgenas y bajos niveles estrognicos que no deprivan con la administracin de gestgenos y requieren en cambio la asociacin de un estro-progestgeno para tener una descamacin endometrial, son candidatas al tratamiento con FSH + LH ya en preparados recombinantes o en forma de HMG. Este tipo de pacientes constituyen la nica situacin clnica en la que la FSH sola resulta insuficiente y requiere la adicin de LH exgena. En mujeres con ciclos regulares sometidas a hipofisectoma mdica con anlogos de la GnRH y estimulacin ovrica concomitante, quedan niveles suficientes de LH endgena bioactiva en la mayoria de ellas para que la FSH exgena administrada consiga un desarrollo folicular y niveles estrognicos adecuados tal como lo demuestran los estudios usando exclusivamente FSH recombinante en fecundacin in vitro. En este tipo de pacientes la consecucin de un ciclo monofolicular con gonadotrofinas exgenas no resulta sencillo la mayora de veces y la aplicacin de las pautas clsicas de induccin de la ovulacin con incrementos frecuentes y progresivos de la dosis diaria de HMG administrada se asocia con frecuencia al riesgo de hiperestimulacin ovrica. Por tanto, este contigente de pacientes que representan una minora entre las mujeres candidatas a induccin de la ovulacin con gonadotrofinas deben ser preferiblemente controladas y tratadas en centros especializados. El empleo de la FSH y LH como frmacos independientes en su versin recombinante, puede contribuir a una mejor adecuacin del tratamiento a cada paciente individual y a minimizar as el riesgo de desarrollo folicular mltiple. La alternativa en esta situacin es la administracin pulstil de GnRH que no comporta los riesgos asociados al empleo de gonadotrofinas al actuar en unas mujeres que carecen de pulsos de GnRH y en las que induce un ciclo superponible al natural en muchos casos. Sin embargo, los problemas que comporta el uso contnuo de la bomba de infusin de la GnRH y el hecho de que los resultados obtenidos con su uso no sean superiores a los proporcionados por las gonadotrofinas, hacen que este tipo de teraputica haya tenido escasa difusin.
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ANOVULACIN TIPO II DE LA OMS. SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO Este tipo de pacientes constituyen >90% de casos candidatos a la induccin de la ovulacin. En la mayora de casos el tratamiento inicial suele ser el citrato de clomifeno. A la luz de los conocimientos recientes sobre la regulacin gonadotrofica del ciclo y del papel fisiopatolgico de la FSH y LH en la disfuncin ovrica que caracteriza el ovario poliqustico, el tratamiento con clomifeno no debe prolongarse ms all de 3-6 ciclos y pasar a otras alternativas o a la teraputica con FSH segn el rgimen de la pauta lenta. Antes de la utilizacin de cualquiera de estos frmacos es recomendable conseguir que estas mujeres que suelen presentar un grado ms o menos manifiesto de obesidad pierdan peso. La disminucin ponderal (basta el 5%) comporta con frecuencia unos cambios endocrinos asociados que se caracterizan por la recuperacin espontnea de la ovulacin, disminucin de la testosterona total y libre, disminucin de la insulinemia y aumento de los niveles de la sex-hormone-binding-globulin (SHBG). En caso de requerir frmacos inductores de la ovulacin las pacientes que han perdido peso responden con ms facilidad (se consiguen ms ciclos ovulatorios con menos dosis y menor nmero de ciclos de tratamiento) y quedan gestantes tambin ms fcilmente. En el momento actual se da gran importancia dentro de la compleja fisiopatologa del sndrome del ovario poliqustico al aumento de la resistencia a la insulina que presentan muchas de estas pacientes. Por ello una nueva alternativa teraputica la constituye la administracin de frmacos sensibilizantes a la accin de la insulina (metformina esencialmente) ya como frmaco de primera eleccin en la mujer que no desea quedar gestante pero presenta oligomenorrea y clnica propia del sndrome, como frmaco de primera lnea en la que consulta por esterilidad, y sobre todo como tratamiento coadyuvante a los inductores de la ovulacin, especialmente del clomifeno en los casos de resistencia frente a dicho antiestrgeno cuando se emplea aisladamente. En cambio, la meformina no parece mejorar los resultados significativamente cuando se asocia a la induccin de la ovulacin con FSH o en los ciclos de fecundacin in vitro en las pacientes con ovarios poliqusticos. Los inhibidores de la aromatasa se estn investigando como posible alternativa al empleo del citrato
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de clomifeno, pero queda por demostrar de forma definitiva tanto su superioridad frente a ste ltimo antiestrgeno como su ausencia de efectos teratognicos. Por otra parte, el tratamiento perlaparscpico de los ovarios poliqusticos (laparoscopic ovarian drilling LOD) no parece aconsejable dado el riesgo que implica la intervencin quirrgica adems de la posibilidad de formacin de adherencias tubo-ovricas, y teniendo en cuenta adems la eficacia de los mtodos farmacolgicos inductores de la ovulacin de que disponemos, especialmente la administracin de FSH en rgimen de pauta lenta. Induccin de la ovulacin con pauta lenta de FSH. Los requerimientos foliculares de FSH y de LH varan de forma caracterstica a lo largo de la primera fase del ciclo por lo que la administracin de HMG que contiene proprociones fijas de FSH y LH ignora este hecho. Por otra parte estudios tanto in vivo como in vitro demuestran el inters del empleo de FSH pura en el ovario poliqustico. Es esta una entidad caracterizada por un desequilibrio LH/FSH en favor de la LH y porque las clulas de la granulosa no estn expuestas al mismo ambiente de FSH que las clulas de los folculos normales. Las clulas de la granulosa del ovario poliqustico tienen una capacidad esteroidognica normal cuando disponen de una oferta adecuada de FSH. En efecto, las clulas de la granulosa de los ovarios poliqusticos en cultivo son incapaces de producir estrgenos en presencia de andrgenos por no haber adquirido capacidad aromatizante; sin embargo, si se aade FSH al medio de cultivo se producen estrgenos debido a la induccin de la aromatasa enzimtica por esta gonadotrofina. Por tanto ello significa que las clulas del ovario poliqustico tienen capacidad inherente para responder a la induccin de la actividad aromatizante por la FSH, pero el folculo nunca llega a desarrollarse hasta un grado en que se expresa normalmente la aromatasa. Y este desarrollo folicular detenido y ausencia de aromatizacin en el sndrome se explica por una baja concentracin (o bioactividad) local de FSH, tal como lo demuestra el hecho de que con bajas dosis de FSH pura (< 75 UI/da) pueda conseguirse inducir la ovulacin y el embarazo sin dar HCG en mujeres con ovario poliqustico. Por tanto la administracin de FSH constituye un mtodo lgico de interrumpir el crculo vicioso que perpeta el sndrome del ovario poliqus-
tico ya que significa el aporte especfico de la hormona deficitaria. Es importante que el tratamiento del ovario poliqustico con FSH pura se realice a baja dosis segn los principios de la pauta lenta que resulta segura, eficaz y sencilla, pudindose llevar a cabo con control ecogrfico sin necesidad estricta de determinacin del estradiol. El objetivo fundamental de pauta lenta de administracin es buscar la dosis umbral o mnima efectiva capaz de promover la actividad ovrica con desarrollo de un slo folculo al mismo tiempo que se evita superar el techo de la LH que podra interferir el desarrollo folicular y la calidad ovocitaria. Es decir, existe una ventana (mnimo y mximo) para los niveles de LH que se asocian a un desarrollo folicular adecuado; niveles demasiado bajos o demasiado altos pueden resultar inadecuados para el crecimiento y desarrollo foliculares. Para ello se inicia el tratamiento con dosis ms bajas y que se mantienen ms das que en la pauta clsica antes de ser incrementadas, y a su vez estos incrementos son tambin ms lentos, con lo cual los controles de la paciente son ms espaciados y no requieren necesariamente la determinacin del estradiol. De forma general puede decirse que las caractersticas de esta pauta son: 1) la dosis inicial es en principio siempre de 75 UI de FSH/da (excepto en las pacientes que en el primer control hayan mostrado mltiples folculos en desarrollo con esta dosis, hecho que se da especialmente en mujeres con ovarios poliqusticos, en cuyo caso la dosis diaria inicial en ciclos sucesivos ser de 37,5-50 UI por da); 2) los controles son semanales hasta que se detecta inicio del desarrollo folicular; 3) la dosis inicial no se modifica hasta el segundo control (o sea tras 14 das de tratamiento) en caso de no haber respuesta; 4) los incrementos de dosis son del 50% en las pacientes del grupo II de la OMS (a efectos prcticos, pacientes con test de progesterona positivo) y del 50-100% en las del grupo I (test de la progesterona negativo). En general en las pacientes del grupo II se llega a un mximo de 225 UI diarias en el primer ciclo de tratmiento y en las del grupo I a 450 UI/da de FSH asociada a 75 UI de LH diarias. Caso de no obtenerse respuesta con los 7 das de tratamiento correspondientes a estas dosis mximas, se cancela el ciclo y el ciclo siguiente de tratamiento se inicia con un incremento de dosis de 50%100% en relacin a la dosis inicial del ciclo cancela11
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do previo. En caso de conseguirse inducir la ovulacin pero no el embarazo, en la pauta lenta los ciclos sucesivos de tratamiento se incian con la misma dosis que en el ciclo previo, no con la dosis umbral como en la pauta convencional. El tratamiento se inicia el da 3 de una regla espontnea o inducida a las dosis mencionadas antes y el primer control ecogrfico (y de E2 si se dispone del mismo) se realiza tras 7 das de tratamiento. Si en ese control se observa algn folculo 11 mm de dimetro, se mantiene la dosis y se programar el segundo control a discrecin teniendo en cuenta que a partir de un dimetro folicular 14 mmm las ecografias deben realizarse diariamente. Si en este primer control todos los folculos son < 11 mm se proseguir el tratamiento con la misma dosis durante otros 7 das ms y a partir de aqu se proceder a los incrementos de dosis semanales sealados antes hasta lograr un folculo de dimetro 18 mm. A partir de aqu (administracin de HCG o su cancelacin, relaciones sexuales de la pareja, etc.) se acta como en la pauta convencional. Los resultados de diferentes series de tratamiento con esta pauta demuestran la eficacia (por trmino medio >75% de ciclos ovulatorios con >15% de embarazos por ciclo) y seguridad del mtodo (por trmino medio >60% de ciclos unifoliculares y < 0,5% de sndromes de hiperestimulacin ovrica que requieran ingreso de la paciente). Estas cifras contrastan con la relativa frecuencia de gestaciones mltiples y cuadros de hiperestimulacin moderada/grave cuando se empleaban las pautas convencionales o clsicas de induccin de la ovulacin en las pacientes con ovarios poliqusticos. Aunque la pauta lenta implica en general ms das de tratamiento por ciclo que la pauta convencional, las dosis totales administradas suelen ser similares y ste parece ser el mtodo ms adecuado para la teraputica de estas pacientes, ya que cuando se ha intentado acortar la duracin de del tratamiento aumentando, aunque sea poco, la dosis diaria de FSH, se ha comprobado que existe un riesgo manifiesto de hiperestimulacin y que con frecunecia la fase ltea resulta deficiente. Por otra parte la mayor duracin del tratamiento con la pauta lenta queda compensada en parte por el mayor espaciamiento de los controles, la posibilidad de poder prescindir de las determinaciones de estradiol y la ventaja de autoadministracin de la FSH por va subcutnea.
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BIBLIOGRAFA
1. Balasch J. Esquemas teraputicos en la anovulacin y en la insuficiencia lutenica. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P (eds). Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1999a. 2. Balasch J. Sndrome de los ovarios poliqusticos: de la ginecologa a la endocrinologa o hacia una concepcin unitaria. Endocrinologa 1999b;46:251-252. 3. Balasch J. The role of FSH and LH in ovulation: current concepts and contribution of recombinant gonadotropins. In: DK Gardner et al (eds). Textbook of Assisted Reproductive Techniques. 2nd ed. London: Taylor& Francis, 2004, pp. 541-565. 4. Balasch J, Fbregues F. LH in the follicular phase: neither too high nor too low. Reprod Biomed Online 2006; 12:406-415. 5. Bayar U et al. Use of an aromatase inhibitor in patients with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized trial. Fertil Steril 2006;86:1447-1451. 6. Biller BM et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. J Reprod Med 1999;44: 1075-1084. 7. Costello MF et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on metformin co-administration during gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic ovary. Hum Reprod 2006;21:1387-1399. 8. Guzick DS, Wing R, Smith D et al. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994;61:598-604. 9. Hillier SG. Current concepts of the roles of follicle stimulating hormone and luteinizing hormone in folliculogenesis. Hum Reprod 1994;9:188-191. 10. Lord JM et al. Frmacos sensibilizadores a la insulina para el sndrome del ovario poliqustico. Biblioteca Cochrane Plus, 2006; nmero 3. 11. Messinis IE. Ovulation induction: a mini review. Hum Reprod 2005;20:2688-2697. 12. Rosen GF, Yee B. Inducing ovulation with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) and GnRH agonists. Infertil Reprod Med Clin N Am 1990;1:121-133. 13. Shoham Z, Balen A, Patel A et al. Results of ovulation induction using human menopausal gonadotropin or purified follicle-stimulating hormone in hypogonadotropic hypogonadism patients. Fertil Steril 1991;56:1048-1053. 14. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of insulin sensitizing agents in the treatment of polycystic ovary syndrome 2006;86 (Suppl 1): S221-S223. 15. Webster J. Dopamine agonist therapy in hyperprolactinemia. J Reprod Med 1999;44:1105-1110.
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Endometriosis. Etiopatogenia y clnica

J.A. Vanrell
INTRODUCCIN La endometriosis es una de las enfermedades misteriosas y fascinantes de la ginecologa Parsons y Sommers, 1978 Mientras la endometriosis siga siendo una enfermedad enigmtica, slo los nuevos agentes farmacolgicos y las nuevas estrategias endoscpicas llegarn a facilitar y a mejorar la conducta teraputica de esta enfermedad (Del Valle y Sciarra, 2003). El tratamiento quirrgico de la endometriosis ha perdido protagonismo.... sus resultados han tocado techo, a corto plazo slo la FIV puede superarlo. El tratamiento ideal ser fruto del profundo conocimiento de su etiopatogenia (Vanrell, 2006).
HISTORIA Esta enfermedad se conoce desde Rokitansky (1860), pero no fue hasta que Robert Meyer distingue la frontera anatomo-patolgica entre mioma y adenomioma en la primera mitad del siglo pasado, que Sampron (19821) delimita el concepto distinguiendo la adenomiosis interna (intrauterina) de la adenofibrosis y adenomiosis externa a nivel de los ovarios, trompas, peritoneo pelviano, etc. Antes, Chiari (1887) describi la adenomiosis de la trompa que Shauta (1888) denomin salpingitis stmica nodosa, creyendo el primero que era una consecuencia de la tuberculosis tubrica, y el segundo que el origen era gonoccico. No fue hasta la primera dcada del siglo XX que Robert Meyer confirma la exis-
tencia de tejido endometrial ectpico en la trompa. Por esta poca, se conoci tambin el origen endometrioide de la adenofibrosis ovrica y peritoneal. Los quistes de brea o chocolate del ovario antes de denominarse endometriomas se conocan como aplopeja del ovario (Fargas) y no distinguan el CL hemorrgico ms que por su persistencia. Los hematomas ovricos endometrioides, como se conocan despus, no adquirieron individualidad propia hasta los trabajos de Cullen (1908) y Sampson (1927). Este ltimo autor postulaba que los endometriomas ovricos eran muy frecuentes. De 474 laparotomas ginecolgicas encontr 107 casos (de ellos, 89 correspondan a mujeres de 30 a 50 aos). La adenofibrosis retrocervical era lo que ahora se conoce como endometriosis del tabique recto-vaginal; descrita por Pfanenstiel (1897) y confirmado su origen endometrisico por Robert Meyer en 1909. Cullen (1908) lo describe como un cuadro relativamente frecuente y que hasta entonces era confundido con una parametritis posterior. Despus de exponer con detalle la clnica, pasa a exponer el tratamiento inclinndose ms por el tratamiento quirrgico que por la aplicacin de radium. El tratamiento quirrgico lo describe Albrecht en el libro de Halban y Seitz (1930) como extraordinariamente difcil. Tras la histerectoma con doble anexectoma aconsejan, si el tumor afecta extensamente al recto, la reseccin termino-terminal del intestino y si no es posible, aconsejan practicar un ano contranatural. Es curioso como a pesar de no conocer el origen hormonal del cuadro, reconocen que el tejido re13
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sidual dejado en el recto suele involucionar tras la histerectoma con anexectoma.
CONCEPTO ACTUAL La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. Por tanto, la presencia de endometrio en el espesor del miometrio es una endometriosis interna o mejor adenomiosis. Las restantes localizaciones: ovrica, tubrica peritoneal, extra plvica, extraabdominal, etc. son endometriosis externas o simplemente endometriosis. La endometriosis del tabique recto-abdominal tambin se conoce como adenofibrosis o, con menos propiedad, adenomiosis.
can lactancia artificial, se explica as el porqu estas tienen ms endometriosis. En resumen, los estudios epidemiolgicos son muy importantes si queremos precisar la incidencia y prevalencia de esta enfermedad (Cramer, 1987). Aunque es difcil conocer su prevalencia universal, se deduce que afecta al 3% de las mujeres; al 10% de mujeres en edad de procrear; entre el 10 y el 20% de las mujeres con algias plvicas crnicas, aunque hay autores que lo elevan hasta el 70% (Konichx, 1991) y entre el 20 y el 40% de las mujeres estriles.
EPIDEMIOLOGA Y FRECUENCIA Hace 50 aos aun se deca que la endometriosis no se observaba en la raza negra. Ahora se sabe que la incidencia no vara tanto con la raza, (es ms frecuente en las asiticas), como con el nivel socio-econmico, la edad y la paridad. Tambin en relacin con la duracin de la lactancia materna, el volumen menstrual, los coitos durante la menstruacin y, en general, con todo lo que favorezca la cantidad de sangre vertida durante la menstruacin en el peritoneo y el nmero de menstruaciones que tiene la mujer a lo largo de su vida. En cambio, reducen el riesgo de contraer la enfermedad la precocidad en la primera gestacin, la lactancia materna y su duracin, el nmero de hijos y la obstruccin tubrica (ET) y tambin la hipomenorrea, fruto de un hipoestronismo. Como el tabaco lo favorece, ste es el nico beneficio que tiene esta droga para la mujer. Tambin el ejercicio fsico protege de la endometriosis, cuando se practica desde muy joven y con una duracin superior a las 2 horas diarias. Finalmente el bajo peso la reduce al eliminar la produccin endgena, pero extraovrica de estrgenos. Los anticonceptivos orales por una parte, protegen al reducir el volumen de la regla, pero por otra lo favorecen al reducir los periodos de amenorrea, al reducir el nmero de hijos. Si las clases sociales ms favorecidas tienen menos hijos y ms tarde, hasta hace pocos decenios ha14
ETIOPATOGENIA Posiblemente todas las teoras etiopatognicas emitidas son vlidas, pero la implantacin retrgrada de Sampson (1921) es la responsable de la mayora de las endometriosis. Hay unos hechos incontrovertibles que la apoyan: Del 70 al 90% de las mujeres tienen menstruacin retrgrada, cuyo volumen depende de la intensidad y frecuencia de las reglas, la paridad, retroversin uterina, coitos durante la misma.... y quizs la excesiva utilizacin de tampones. Las clulas endometriales recuperadas del peritoneo pueden ser cultivadas, fijarse, e incluso atravesar el peritoneo. La endometriosis es mucho ms frecuente en mujeres con anomalas mullerianas que impiden la salida de la sangre menstrual por la vagina. La endometriosis es ms frecuente en las porciones declives del peritoneo pelviano. Se puede inducir endometriosis experimental en monos inyectando sangre menstrual en el peritoneo o evertiendo el tero en el interior de la pelvis (Te Linde y Scott, 1950). La metaplasia celmica defendida por Robert Meyer con anterioridad a la de Sampson se basaba en la capacidad del epitelio seroso de crear endometrio, no slo en el interior del tero cuando se canaliculizan los conductos de Mller en el embrin femenino, sino tambin en otros lugares del organismo, fundamentalmente en el espacio recto-cervical y rectovaginal a travs de un proceso inflamatorio plvico. Para Novak (1931) el desencadenante no era la inflamacin sino un estmulo hormonal previo.
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Al prevalecer la teora implantativa de la menstruacin retrgrada, algunos autores como Levander y Merrill siguen defendiendo que la metaplasia celmica existe, pero que el desencadenante son los focos de endometrio implantado en estos lugares ectpicos. Diversas observaciones indican que la metaplasia celmica, al menos en algunos casos, es la causa de la endometriosis como en: Nias en la premenarquia Focos torcicos de endometriosis o incluso en extremidades. En varones tratados con altas dosis de estrgenos. La diseminacin mecnica directa de endometrio en heridas quirrgicas explica la endometriosis en cesreas, laparotomas, episiotomas y orificios de entrada de trocares en la laparoscopia. La va hematgena y la linftica pueden explicar tambin los focos extraabdominales o extraperitoneales como los ganglios linfticos retroperitoneales afectados por endometriosis.
rona en la endometriosis contribuye a la elevada activacin local de estrgenos.
GENTICA DE LA ENDOMETRIOSIS Desde hace 20 aos se conoce la gran tendencia familiar, en humanos y primates de la endometriosis, sobre todo en gemelos. Actualmente se han identificado muchos genes candidatos a favorecer su aparicin. El endometrio eutpico puede ser genticamente anmalo y favorecer su implantacin ectpica al ser resistente a la apoptosis y por tanto, aumentar su supervivencia en el peritoneo y quizs tambin reducir el poder inmunitario de los macrfagos. Las enzimas metaloproteinasas normalmente son inhibidas en el endometrio normal durante la fase secretora por la accin de la progesterona. En la endometriosis estas enzimas son resistentes a la progesterona y por tanto su exceso puede favorecer la capacidad invasiva y destructiva del tejido endometrial ectpico. Tambin la endometriosis es favorecida por los estrgenos. La endometriosis tiene una elevada actividad de la aromatosa que favorece la sntesis de estrgenos que, a su vez genera prostaglandinas E2 capaces de elevar la actividad de la aromatosa, que sigue aumentado la produccin local de estrgenos. Tambin un gen inhibidor de los receptores de progeste-
INMUNOLOGA DE LA ENDOMETRIOSIS Prcticamente todas las mujeres reciben endometrio menstrual en el peritoneo, pero slo unas pocas desarrollan una endometriosis. Las causas que facilitan esta implantacin parecen ser debidas a una alteracin de la inmunidad celular que evita la eliminacin de este endometrio cado en el peritoneo, por parte de los macrfagos. La endometriosis favorece la presencia de macrfagos peritoneales y linfocitos T, pero tambin de haptoglobina que altera su actividad fagocitaria, favoreciendo la presencia de factores de crecimiento, citoquinas y factores angiognicos que favorecen la proliferacin del endometrio ectpico en vez de su destruccin. Las clulas citolticas naturales (natural killer) que se encuentran en el lquido peritoneal de las mujeres con endometriosis, se comportan de forma contradictoria; si bien stas aumentan, como tambin aumentan los receptores inhibidores de las clulas citolticas naturales, su accin es contradictoria. Tambin se ha encontrado un aumento de la peroxidacin de los lpidos y un aumento del xido ntrico. Por todo ello se favorece la adherencia del endometrio ectpico al peritoneo (DHooghe, 2004). Concluimos que la endometriosis se comporta como una enfermedad autoinmune, aunque se desconoce si es la causa o la consecuencia.
FACTORES AMBIENTALES Cuando analicemos crticamente el aumento de frecuencia de esta enfermedad deberemos tener en cuenta ciertos factores ambientales que se han incrementado mucho en ciertos pases, precisamente en los que parece haber aumentado ms la frecuencia de la endometriosis. Las dioxinas son productos txicos que se eliminaban en grandes cantidades en lugares muy industrializados, hasta que la normativa europea oblig a colocar potentes filtros frente a este tipo de contaminacin. La Europa centro-occidental era la ms afectada en aquella poca, y la que tiene ahora una tasa
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ms alta de endometriosis. Este producto inhalado pasara a la madre gestante que contaminara la leche materna y sta pasara a los recin nacidos provocando, tras la menarquia los problemas inmunolgicos responsables de la proliferacin endometrial ectpica. Sin embargo, su accin en humanos es contradictoria (Koninck, 1994; Eskenazi, 2001; Pauwels, 2001). Hay 145 productos qumicos que estn bajo sospecha de provocar endometriosis y que forman parte de cosmticos, pulimentos y plsticos, al actuar como disruptores endocrinos (Guidice. The Lancet, 2004). Tambin se ha encontrado ms endometriosis en el animal de experimentacin bombardeado con protones (Fanton, 1991). Son slo apuntes a un tema que desborda al gineclogo clnico, pero que debe ser tenido en cuenta en sta y en otras patologas que han experimentado un claro aumento en los ltimos aos, siempre que se haya descartado que este incremento no se debe slo a un mejor diagnstico.
ENDOMETRIOSIS Y ESTERILIDAD La relacin entre endometriosis y esterilidad es algo incuestionable en las formas moderadas y severas. En las formas mnimas y leves si que ha sido cuestionado. De qu forma produce la esterilidad? 1. Las adherencias entre rganos vecinos pueden alterar la motilidad tubrica e impedir o dificultar la captacin ovular. 2. Aunque se ha discutido si el endometrio de la estril con endometriosis es normal, parece que se ha detectado una alteracin congnita en estas mujeres que se traduce por una alteracin en la sntesis de glicoproteinas que pueden afectar a la implantacin sin alterar los standards de normalidad endometrial (Kao, Endocrinology, 2002). 3. Tambin se ha especulado si los ovocitos obtenidos de mujeres con endometriosis, sobre todo con endometriomas, son de menor calidad o si el desarrollo embrionario preimplantativo puede estar alterado. Parece ser que s, a juzgar por los trabajos del grupo espaol del IVI que demuestran que los ovocitos procedentes de ovarios con endometriomas evolucionan peor que los procedentes de donante tanto en una receptora con endometriosis que sin esta enfermedad. Se descarta as el efecto antiimplantatorio antes descrito para culpar directamente al ovocito de los peores resultados de la FIV en estas mujeres.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS El dolor es una constante en la clnica de la endometriosis. Es difcil estudiarlo, ya que es algo subjetivo y por tanto no cuantificable de una forma objetiva. Se ha especulado que la activacin nerviosa persistente puede provocar hiperalgesia somtica y que las mujeres son ms sensibles al dolor en fase pre e intramenstrual. En la endometriosis el dolor parece ser debido a terminaciones sensitivas neoformadas en el tejido endometrial ectpico, a la distensin de los endometriomas, a las microlesiones que provocan hemorragia local de los implantes con la consiguiente reaccin inflamatoria y a las citoquinas liberadas por los macrfagos en el peritoneo de estas mujeres. En cambio, las adherencias que provoca la endometriosis tienen escaso papel. No hay relacin en la endometriosis peritoneal u ovrica entre el tamao de la tumoracin ovrica o el nmero de implantes peritoneales y el dolor: pequeos focos son muy dolorosos y grandes endometriomas pueden ser asintomticos. En cambio, si que existe una relacin entre el dolor y el tamao de las lesiones del tabique recto-vaginal.
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CLNICA La endometriosis puede sospecharse por la anamnsis, a veces se corrobora por la exploracin. Se verifica por la laparoscopia y si hay dudas se confirma con la anatoma patolgica. Recientemente se ha demostrado que tiene relacin con otras enfermedades autoinmunes como la fibromialgia, el sndrome de fatiga crnica, el lupus eritematoso, la artritis reumatoide, el sndrome de Sjgen, el hipotiroidismo, el asma alrgico y el eczema atpico. (Sinaii, Human Reprod. 2002). Dos son los sntomas ms constantes: Dolor. Esterilidad. El dolor puede ser slo dismenorrea, pero se in-
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crementa con los aos y no desaparece a las 24 48 horas de iniciar la menstruacin sino que se prolonga y se incrementa durante toda la regla. A veces es tambin perimenstrual y preovulatorio. En fases avanzadas el dolor es crnico durante todo el ciclo con exacerbaciones sobre todo dismenorrea, disquecia y coitalgias. El dolor es sordo, difuso por la pelvis, irradia a veces al recto, la espalda y los muslos. A veces se asocia a sntomas digestivos. Si la endometriosis afecta a la vejiga y/o al recto puede haber hematurias y/o rectorragias menstruales. Si la endometriosis afecta al tabique recto-vaginal, la dispareunia es muy intensa. Si se produce una rotura masiva de un endometrioma puede producirse un abdomen agudo. No hay que olvidar el riesgo de degeneracin maligna, sobre todo a nivel del ovario. Suele ser un carcinoma endometrioide. Pero hay tambin un mayor riesgo de otros tipos de cncer de ovario como el Ca de clulas claras, el seroso papilar, el mucinoso, etc. tambin tienen un mayor riesgo de padecer linfomas, no Hodgkin, cncer de mama e incluso melanomas. Esto se debe a la prdida de la heterozigosidad y a limitaciones somticas de los genes de supresin tumoral ( Swiersz, 2001).
adheridos a cara posterior del tero. Si hay endometriomas ovricos superiores a 2 cm. pueden tactarse los ovarios fijos, dolorosos y aumentados de tamao. Sin embargo, este diagnstico clnico debe acompaarse como mnimo de una ecografa vaginal o transrectal, aislado tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo relativamente bajos. Diagnstico por la imagen La ecografa transvaginal es til en el diagnstico de los endometriomas ovricos y su diagnstico diferencial con otras tumoraciones, incluso con el cuerpo lteo hemorrgico, pero no puede visualizar adherencias plvicas ni focos de endometriomas (Mais. Fertil.Steril, 1993). La ecografa transrectal permite detectar no slo los ndulos del tabique recto-vaginal, sino tambin precisar si afectan o no a la mucosa rectal. La resonancia magntica compite, pero no con ventaja, frente a la ecografa. Slo es mejor para precisar si es un CL hemorrgico o un endometrioma, pero si se repite la ecografa a los 2 meses el diagnstico evolutivo aclara la etiologa. Diagnstico analtico El CA-125 es un marcador til en los cnceres epiteliales, tanto en ovario como en endometrio. El CA125 est tambin elevado, pero menos, en mujeres con endometriosis. Como tiene una sensibilidad inferior al 30% no debe ser empleado como diagnstico de la endometriosis. Recientemente se ha publicado un estudio basado en la expresin del gen de la haptoglobina y su localizacin en el lquido peritoneal. Los resultados pueden ser interesantes, pero est en fase inicial de estudio (Sharpe-Timms. Fertil.Steril, 2005). Diagnstico laparoscpico Debera ser la prueba imprescindible antes de iniciar un tratamiento mdico o quirrgico de la endometriosis, mxime que un solo acto quirrgico puede ser diagnstico y teraputico. La laparoscopia debe ser meticulosa y completa, por tanto no aconsejamos la hidroflotacin por culdoscopia, ya que no puede explorarse la totalidad del aparato genital.
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DIAGNSTICO La enferma acude al mdico por la clnica que presenta y suele ser entre los 25 y los 30 aos. Es rarsimo que se diagnostique en la adolescencia, salvo que sta presente anomalas mullerianas. Diagnstico clnico La exploracin fsica debe como siempre empezar palpando el abdomen, explorando los genitales de fuera a dentro para descartar las raras endometriosis vulvares y las no tan raras lesiones de los fondos de saco vaginales. El tacto vaginal es ms ilustrativo en fase menstrual y sobre todo el tacto combinado vagino-rectal para descartar lesiones en el tabique recto-vaginal. El tero suele estar en retroversin a veces fija, los ligamentos uterosacros pueden ser duros y nodulares, el fondo de saco de Douglas puede estar ocupado por adherencias fijas de los intestinos, o por los ovarios
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Distinguimos unas lesiones azul-negruzco (que contienen sangre y hemosiderina) con reaccin inflamatoria y fibrosis perilesional. Pero la mayora se catalogan de lesiones atpicas, blancas y fibrticas, rojas, en llama o vesiculares. Tambin debemos relacionar con la endometriosis las placas amarillentas, las adherencias periovricas, que suelen ser firmes y vascularizadas frente a las clamidisicas, que son laxas y avasculares y los orificios peritoneales, antes interpretados como lesiones traumticas postparto y etiquetadas como sndrome de Allen y Masters. A pesar de hacer una laparoscopia exhaustiva incluso con biopsia incluida, debemos recordar que la endometriosis crece en profundidad invadiendo el tejido conectivo profundo (Deep endometriosis) y que ste pasa inadvertido a la laparoscopia. Por otra parte, la clarificacin de la endometriosis incluso la clasificacin revisada de la American Society of Reproductive Medicine (1997) es poco til ya que no refleja fielmente la realidad. La endometriosis plvica se asemeja a un iceberg (slo emerge 1/8 parte de la masa) y la severidad de sus grados no queda bien reflejada en los resultados agrupados por estadios (Guzick, 1997).
Los endometriomas son tumoraciones casi siempre adheridas, a veces polilobuladas, no siempre oscuras, depende de la profundidad en que se hallen. Se suelen romper al disecarlas y contienen un lquido espeso y oscuro como la brea o el chocolate. La endometriosis del tabique recto-vaginal no tiene en la laparoscopia su mejor arma diagnstica ya que, a lo sumo, se observa asociada a endometriosis ovrica y/o peritoneal. Si no hemos hecho una ecografa transrectal, una RM y un enema opaco es posible que resequemos sin xito la endometriosis visible, pero la sintomatologa no llegue ni a mejorar. La biopsia de las lesiones aporta la nica prueba irrefutable de endometriosis, sin embargo, nadie la practica de una forma sistemtica ni creo que sea necesario. Sin embargo, recientemente Marchino (Fertil.Steril, 2005) la preconiza dado que en un estudio prospectivo slo encontr un 64% de AP confirmativas en las lesiones tpicas y un 42% en las atpicas.
BIBLIOGRAFA A demanda, a la direccin de correo electrnico: jvanrell@medicina.ub.es
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Conducta ante la mujer estril con endometriosis

J. Balasch
INTRODUCCIN An cuando el embarazo parece un evento totalmente objetivo y en si mismo lo es, hay diferentes aspectos que lo convierten en una variable problemtica en relacin a los tratamientos de la esterilidad asociada a la endometriosis. En primer lugar, porque la esterilidad es un problema multifactorial y existen por tanto mltiples potenciales factores de confusin. En segundo lugar, porque el embarazo, al igual que ocurre con el dolor, es un evento dependiente del tiempo de seguimiento. Finalmente, porque la endometriosis no implica en la mayora de casos una incapacidad absoluta para la concepcin; por tanto, ello implica la necesidad de conocer la tasa de embarazos observada en un grupo no tratado de pacientes. No es de extraar, por tanto, que los estudios bien diseados, capaces de poner de manifiesto una evidencia clara y objetiva en relacin a la eficacia de los diferentes tratamientos ensayados para la endometriosis y esterilidad, no abunden en la literatura. El tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis implica considerar tanto el tratamiento medicamentoso como el quirrgico y finalmente la fecundacin asistida.
TRATAMIENTO MDICO La mayora de teraputicas hormonales ensayadas para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis han sido aplicadas tambin a la teraputica de la esterilidad.
Existen cuatro ensayos clnicos aleatorios (incluyendo 5 grupos de tratamiento) en los que se compar la eficacia (en trminos de embarazos conseguidos) del tratamiento supresor de la ovulacin durante 6 meses con gestgenos, danazol o anlogos de la GnRH frente a placebo o a no tratamiento en pacientes con esterilidad supuestamente debida a endometriosis tipo I II. Los resultados de estos estudios han sido recientemente recogidos en una revisin Cochrane. Del anlisis de los resultados queda bien claro que el tratamiento hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estril con endometriosis en comparacin con el tratamiento expectante. Es ms, teniendo en cuenta que la mujer no puede quedar gestante mientras recibe el tratamiento hormonal durante varios meses, si el clculo en aquellos estudios se realiza desde el momento del diagnstico y no desde el final del tratamiento, resulta que la teraputica hormonal es significativamente peor que la abstencin teraputica (riesgo relativo de embarazo al ao en el grupo de tratamiento: 0,60; IC 95% 0,39-0,93). Dado que durante algn tiempo se consider el danazol como el tratamiento estndar para la esterilidad asociada a la endometriosis, existen al menos ocho ensayos clnicos en los que se compar el danazol con un segundo frmaco. Tal como se puede observar en el metanlisis de la revisin Cochrane, ninguna medicacin es superior a la otra en trminos de mejora de la fertilidad en las pacientes estriles con endometriosis. Por tanto, hoy por hoy, no parece existir un lugar para el tratamiento hormonal en este tipo de pacientes dado que adems ni el tratamiento mdico pre19
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quirrgico ni el post-quirrgico aumentan las tasas de embarazo en comparacin a la ciruga sola.
TRATAMIENTO QUIRRGICO Se acepta que la endometriosis avanzada (grados III y IV) que produce una importante distorsin antomica de la pelvis puede reducir la fertilidad de la mujer por la interferencia en la captacin y transporte del ovocito por la trompa de Falopio. Esta distorsin antomica es tributaria de tratamiento quirrgico si bien no existe ningn ensayo clnico aleatorio que pruebe la eficacia de la ciruga en estos casos. Sin embargo, el hecho de que la tasa de embarazos espontneos en las pacientes con grados avanzados de endometriosis sea cercana al cero y de que numerosos estudios no controlados hayan probado que se producen tasas considerables de gestaciones tras la ciruga reparadora, apoyan la eficacia del tratamiento quirrgico en estos casos. El metanlisis de Adamson y Pasta que incluye todos los grados de endometriosis concluye que el tratamiento quirrgico mejora las tasas de embarazos obtenidas en comparacin con el tratamiento mdico o la conducta expectante. Sin embargo, esto es a expensas de las pacientes afectas de grados moderados o severos de la enfermedad. Dicho metanlisis concluye tambin que la laparotoma no ofrece ventajas sobre la laparoscopia, que el tratamiento mdico por si solo resulta ineficaz y que de hecho, el empleo de tratamiento mdico como coadyuvante de la ciruga tiende a contrarrestar negativamente el efecto beneficioso que pueda tener la cirugia. La situacin es ms controvertida en mujeres con estados iniciales (grados I y II) de la endometriosis. An cuando parece claro que existe una asociacin entre grados inciales de la enfermedad y disfuncin reproductiva, no est claro si esto constituye o no una relacin causa-efecto y este es pues un problema que requiere ser evaluado. Un metanlisis de estudios no aleatorios sugiere que el tratamiento quirrgico de la esterilidad asociada a la endometriosis en pacientes con grados I y II de la enfermedad puede resultar til. Sin embargo, existe en dicho metanlisis una heterogeneidad suficiente entre los estudios para cuestionar el valor definitivo de los resultados obtenidos.
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El primer estudio aleatorio sobre tratamiento quirrgico de la esterilidad asociada a la endometriosis fue el denominado estudio ENDOCAN, un ensayo clnico multicntrico canadiense en el que 341 mujeres estriles con endometriosis mnima o leve fueron aleatorizadas en el momento de la laparoscopia a tratamiento quirrgico (cauterizacin o lser) de su enfermedad o a conducta expectante. La tasa acumulativa de embarazo a las 36 semanas de seguimiento fue del 30,7% en el grupo tratado y del 17,7% en el grupo control. Aunque estas diferencias resultaron estadsticamente significativas, existen varias limitaciones en dicho estudio que restan valor a sus conclusiones. En primer lugar, en aquel estudio las mujeres fueron diagnsticadas de endometriosis y se valor el grado de su enfermedad a partir tan slo de las lesiones consideradas tpicas (negras o azuladas), sin tener en cuenta las lesiones rojizas y vesiculares (atpicas) que se consideran actualmente como la endometriosis activa capaz de interferir con la fertilidad de la mujer frente a las lesiones tpicas o inactivas. En segundo lugar, el incremento absoluto en la probabilidad de embarazo atribuible al tratamiento laparoscpico tras 36 semanas de seguimiento fue del 13%, lo que significa que tan slo una de cada 8 mujeres con endometriosis se beneficia del tratamiento quirrgico. Y en tercer lugar, la tasa de fecundidad mensual entre las mujeres sometidas a tratamiento perlaparoscpico (6%) fue muy inferior al 20% que sera de esperar en un grupo de mujeres frtiles. En realidad, es de destacar que en un estudio ulterior de los mismos autores en el que se compar la tasa de fecundidad mensual espontnea de las pacientes control (no tratadas) includas en el estudio multicntrico canadiense con la fecundidad de un grupo de estriles de causa desconocida, no se observaron diferencias entre los dos grupos de pacientes; en otras palabras, la fecundidad de las mujeres estriles con endometriosis mnima o leve es similar a la de las estriles de causa desconocida. Por tanto, todo ello indica que la destruccin de la endometriosis visible no contrarresta todos los factores o mecanismos por los que esta enfermedad produce esterilidad. Y a todo lo anterior hay que aadir que en el estudio ENDOCAN, en ambos grupos de pacientes (control y tratado) la tasa de abortos observada entre las pacientes gestantes fue del 21%, lo que indicara que el tratamiento no mejora el supuesto in-
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cremento en la tasa de abortos asociado a la endometriosis, o que se trata de una cifra excesivamente elevada. Adems, tanto en el grupo control como en el de tratamiento, hubo un 10% de pacientes que fueron sometidas a teraputicas de esterilidad adicionales tras la laparoscopia, incluyendo hasta la fecundacin in vitro (FIV). Las limitaciones del estudio ENDOCAN haca aconsejable la realizacin de otros estudios debidamente diseados sobre el tema. Un artculo publicado poco despus del anterior, aport nuevos datos en este sentido. Se trata de un estudio similar al ENDOCAN pero realizado en Italia por el Grupo Italiano para el Estudio de la Endometriosis. El estudio italiano inclua 101 pacientes y tras un ao de seguimiento el ndice de gestaciones fue del 20% en el grupo tratado quirrgicamente y del 22% en el grupo control (slo laparoscopia diagnstica). Dicho estudio difera del canadiense en que la duracin media de la esterilidad de las pacientes era algo superior y tenan adems una extensin de la endometriosis ligeramente ms avanzada. El tamao de la muestra en el estudio italiano era menor ya que fue diseada para detectar una diferencia de 2,5 veces en la tasa de gestaciones; la potencia para detectar una diferencia del 13% (como la observada en el estudio canadiense) era slo del 32%. Esto puede explicar que cuando se combinan los dos estudios multicntricos (canadiense e italiano) en un metanlisis, el resultado final indica an un beneficio significativo del tratamiento quirrgico, aunque menor que el observado en el estudio ENDOCAN (riesgo relativo de embarazo al ao: 1,66; IC 95%: 1,09 a 2,51). Por tanto, aunque la eficacia de la ciruga en el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis es un tema an en discusin, la evidencia disponible en el momento actual seala hacia un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es probable que dicho efecto sea pequeo. El hecho de que por cada embarazo adicional que se logra haya que tratar quirrgicamente 7-8 pacientes puede resultar poco aceptable para la mujer, los mdicos y los gestores sanitarios.
FECUNDACIN ASISTIDA Existen tres estudios aleatorios que han investigado el valor de la estimulacin ovrica con gonado-
tropinas asociada a inseminacin intrauterina para el tratamiento de la estril con endometriosis. Los resultados indican que sta es una teraputica eficaz y vlida en dichas pacientes. El papel de las tcnicas de fecundacin asistida, esencialmente la fecundacin in vitro (FIV), en el tratamiento de la esterilidad asociada a la endometriosis ha sido estudiada tambin pero de manera menos adecuada. Slo existe un ensayo clnico aleatorio en el que se compara la FIV con la conducta expectante en la endometriosis dentro del contexto general del tratamiento de la esterilidad. Sin embargo, slo 21 de las pacientes estriles includas tenan endometriosis (15 para FIV y 6 para conducta expectante) y este escaso nmero de casos no permite obtener conclusiones vlidas. En un estudio de cohorte retrospectivo en el que se incluyeron 118 pacientes estriles con endometriosis, el ndice acumulativo de embarazos a los tres aos en las mujeres que fueron sometidas a FIV fue similar al de las pacientes no tratadas. Por tanto, an cuando es evidente que la FIV es de valor teraputico en las mujeres con endometriosis avanzada, su papel como tratamiento en los estados iniciales de la enfermedad est an por probar de forma definitiva. En otras palabras, aunque ciertamente se consiguen embarazos con rapidez al someter a FIV a las pacientes con endometriosis I-II, desconocemos si un ciclo de FIV es comparable a un mes, dos, seis o un ao o ms de intentos de conseguir el embarazo por concepcin natural. O sea, no sabemos si lo que se consigue con la FIV es avanzar el momento en que se produce la gestacin o incrementar realmente la probabildad de embarazo. En todo caso, la fecundacin in vitro constituye el ltimo recurso teraputica en la paciente estril con endometriosis siendo esta una de las indicaciones ms frecuentes en la mayoria de programas de fecundacin asistida. Por otro lado, aparte del beneficio teraputico que supone la fertilizacin de los ovocitos en el laboratorio y la transferencia de los embriones al tero, es posible que tanto la estimulacin ovrica con gonadotrofinas como sobre todo la supresin hipofisaria con anlogos de la GnRH en protocolo largo (o incluso a ms largo plazo) puedan actuar de forma beneficiosa sobre el proceso reproductivo de la paciente estril con endometriosis dentro del contexto del ciclo de FIV.
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BIBLIOGRAFA
1. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1488-1505. 2. Balasch J. Tratamiento de la endometriosis y medicina basada en la evidencia. Prog Obstet Ginecol 2003; 46:24-37. 3. Brub S, Marcoux S, Langevin M, Maheux R, and The Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Fecundity of infertile women with minimal or mild endometriosis and women with unexplained infertility. Fertil Steril 1998;69:1034-1041. 4. Deaton JL, Gibson M, Blackmer KM, Nakajima ST, Badger GJ, Brumsted JR. A randomized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 1990;54:1083-1088. 5. Kennedy S et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005;20:26982704. 6. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Villa L, Brioschi D, Parazinni F. Superovulation with human menopausal gonadotropins in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis : a controlled randomized study. Fertil Steril 1992;58:28-31.
7. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhone P. Ovulation suppression for endometriosis. In: The Cochrane Library, issue 1. Update Software. Oxford, 2002. 8. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1993;59:963-970. 9. Marcoux S, Maheux R, Berube S, and The Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-222. 10. Parazzini F, Gruppo Italiano per lo Studio dellEndometriosi. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Hum Reprod 1999;14:1332-1334. 11. Soliman S, Daya S, Collins J, Jarrell J. A randomized trial of in vitro fertilization versus conventional treatment for infertility. Fertil Steril 1993;59:12391244. 12. Tummon IS, Asher LJ, Martin JS, Tulandi T. Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal or mild endometriosis. Fertil Steril 1997;68:8-12. 13. The Practice Committee of the Amercian Society for Reproductive Medicine Endometriosis and infertility. Fertil Steril 2006;86(suppl. 4):S156-S160.
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INTRODUCCIN La relacin entre los miomas y la esterilidad es un aspecto que se ha ido aceptando desde hace 40 aos, basndose exclusivamente en trabajos clsicos y retrospectivos en los que se estableca una tasa de gestacin espontnea posterior a una miomectoma de hasta un 60%. No obstante, la falta de estudios randomizados que comparen la eficacia de la miomectoma con un grupo control bajo conducta expectante hacen que la relacin mioma-esterilidad sea considerada en la actualidad muy incierta. Est claro que el mioma uterino es una tumoracin frecuente y si bien, desde el punto de vista epidemiolgico es dificil establecer su incidencia y prevalencia, se calcula que los miomas estn presentes en un 20-25% de mujeres en edad reproductiva. Esta cifra podra considerarse infravalorada ya que, hay que tener en cuenta que un 50% de ellos son asintomticos y por otra parte en el subgrupo de pacientes con problemas de fertilidad, el exhaustivo estudio a que son sometidas permite hablar de prevalencias de hasta un 40%. A la poco demostrada relacin entre mioma y esterilidad se le aade en la actualidad la problemtica a la que a menudo se enfrenta el clnico, de plantearse el tratamiento de miomas uterinos, que son diagnosticados en pacientes, que van a ser sometidas a tcnicas de reproduccin asistida (TRA). Est demostrado que la prevalencia de los miomas aumenta con la edad y sabemos que en el mundo occidental la mujer tiende a retrasar el embarazo a edades ms avanzadas, por ello, en muchas ocasiones y ante la ausencia de un
factor de esterilidad claro, el hallazgo frecuente de un mioma obliga a un tratamiento sin una evidencia clara de que resulte eficaz. El papel que juegan los miomas en la fertilidad es poco claro ya que, las evidencias de un efecto deletreo sobre la implantacin an estn por aclarar,la posibilidad de lograr un embarazo en mujeres con miomas es impredecible y muchos miomas nunca afectarn la fecundacin e implantacin ni tampoco afectarn los resultados de un embarazo. No obstante, diferentes hiptesis han intentado explicar los posibles mecanismos por los cuales los miomas producen esterilidad. 1. Alteracin en el transporte espermtico. En funcin de su tamao y localizacin podran producir una alteracin de las diferentes relaciones anatmicas necesarias para la fecundacin. 2. Alteraciones del endometrio. Diversos cambios endometriales han sido atribuidos a los miomas, como son, alteraciones vasculares, hiperplasia, inflamacin, atrofia y alteraciones en la produccin de molculas de adhesin. 3. Anovulacin. Algunos autores atribuyeron la gran cantidad de alteraciones endometriales de stas pacientes a la anovulacin. Esto no ha podido ser demostrado. 4. Alteracin de la contractilidad uterina. Miomas intramurales y submucosos podran causar una disfuncin en la contractilidad uterina que interferira en el transporte espermtico e incluso en la implantacin embrionaria.
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PLANTEAMIENTO TERAPUTICO La relacin de los miomas con la fertilidad ha sido evaluada en la literatura de manera indirecta, teniendo en cuenta las gestaciones que se consiguen tras la miomectoma, comparndolas en ocasiones con las conseguidas anteriormente a la miomectoma. Segn una revisin reciente en la que se recoge la informacin de 46 estudios que valoran los resultados de la miomectoma en trminos de fertilidad, se observa que la tasa de gestacin , despus de la misma vara entre un 9,6 y un 76,9%. Estas diferencias se explican por la heterogeneidad de las pacientes incluidas en los estudios y, sobre todo por tratarse en su mayora de estudios retrospectivos. Segn las ltimas publicaciones sobre ste tema, parece que tendramos que tener en cuenta, antes de realizar una miomectoma, aspectos que pueden resultar trascendentes en el futuro reproductivo de la paciente: Edad: Aunque no hay acuerdo en los estudios realizados parece aceptado que la fertilidad posterior a una miomectoma va a ser superior en pacientes de menos de 35 aos y sobre todo cuando el tiempo de esterilidad es inferior a 3 aos. En stas condiciones y sin otro factor de esterilidad presente es de suponer, que la fertilidad espontnea de una paciente es lo suficientemente buena como para pensar que el mioma s puede jugar un papel importante. Localizacin del mioma: En el caso de los miomas submucosos, est claramente aceptado que, no solamente van a afectar la posibilidad de gestacin, sino que, adems pueden ser responsables de abortos de repeticin y por tanto, se acepta que deben ser extirpados por reseccin histeroscpica.. El tema es ms incierto en cuanto a tumores intramurales y subserosos. En estudios recientes en los cuales se analiza mediante un anlisis de regresin mltiple qu factores son ms determinantes en la posibilidad de conseguir una gestacin tras miomectoma, no parece que la localizacin del mioma, excluyendo los submucosos, fuera determinante. En ste sentido, vale la pena considerar recientes aportaciones sobre los resultados de la FIV en pacientes con miomas, en las que parece que la distorsin de la cavidad endometrial, producida por los miomas intramurales podra ser responsable de peores resultados. Tamao del mioma: Este es un factor poco determinante para tener en cuenta a la hora de decidir rea24
lizar una miomectoma a una paciente con deseo gestacional. Prescindiendo de las complicaciones obsttricas que se han atribudo a los miomas ms grandes y, que no todos los autores aceptan, los estudios recientes parecen demostrar que ni el tamao, ni el nmero de los miomas extirpados se van a correlacionar con la posibilidad de gestacin . Factores asociados de esterilidad: En ste aspecto s hay acuerdo en la mayora de los autores, puesto que, cuando se ha estudiado el pronstico reproductivo de aquellas pacientes en las que se realiz una miomectoma, ste era peor cuando haba un factor masculino, tubrico u ovulatorio que en muchas ocasiones era diagnosticado posteriormente a la realizacin de la ciruga. Es por ello, que ser imprescindible antes de realizar una miomectoma el estudio completo de la pareja y valorar la conveniencia de corregir otros factores de esterilidad. No debemos olvidar, que la miomectoma puede acarrear como complicacin la formacin de adherencias peritoneales que van a comprometer la funcin tubrica y ste hecho ha sido plenamente demostrado sobre todo en aquellos miomas de localizacin posterior.
MIOMA Y FIV-TE Las tcnicas de reproduccin asistida (TRA) han revivido el inters de mostrar la relacin de los distintos tipos de miomas con resultados de gestacin y en algunos casos pueden sugerir los beneficios del tratamiento quirrgico. Tal como se cit anteriormente, las pacientes que recurren a stas tcnicas, en muchas ocasiones superan los 35 aos y por tanto, como sabemos, la prevalencia de los miomas a partir de sta edad aumenta de manera significativa. El impacto de los miomas uterinos en el resultado de las TRA ha sido motivo de revisin en distintos trabajos publicados en la ltima dcada, sin embargo, en ste campo tampoco parece que las cosas estn suficientemente claras. En la actualidad y en funcin de la evidencia existente, parece claro que los miomas submucosos y los intramurales que deforman o afectan a la linea endometrial podran dar lugar a peores resultados en los ciclos de FIV. Esto es el resultado de tres revisiones bibliogrficas que incluyen un gran nmero de ciclos de FIV, sin embargo, la mayoria de los estudios evalua-
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dos son retrospectivos, en muchos casos se excluyeron aqullas pacientes con miomas grandes, o bien, la valoracin que se hizo de la cavidad endometrial no fu la misma. En un estudio en el que se valor, aunque retrospectivamente, el resultado de la FIV-TE, incluyendo pacientes con miomas de gran tamao (hasta 7 cm), se observ que en aquellos casos de miomas intramurales de tamao > a 4 cm, los resultados eran significativamente inferiores. El nico estudio prospectivo que valora el efecto de los miomas intramurales de tamao inferior a 5 cm en FIV-TE es el publicado por Hart recientemente .En el grupo de estudio (112 pacientes), la tasa de implantacin embrionaria, tasa de embarazo y de gestacin evolutiva, fueron significativamente inferiores a las del grupo control de 332 pacientes sin mioma (11,9%, 23,3% y 15,1% vs 24,2%, 39,9% y 33,8%). Al realizar un estudio de regresin logstica, los factores que con mayor fuerza se asociaban a la gestacin se observ que la edad (y ms si tenan ms de 40 aos), el nmero de embriones disponibles y la presencia de miomas eran los que tenan una relacin ms significativa. Pero, al ajustar el anlisis de regresin por edad y por nmero de embriones, las pacientes con miomas tenan reducida la posibilidad de gestacin aunque no de manera significativa. Los autores no se atreven a aconsejar la miomectoma previamente a la FIV, pero s sugieren que sta menor posibilidad de gestacin debera compensarse con un mayor nmero de embriones a transferir. El mismo grupo de investigadores ha ratificado sus resultados, en un estudio en donde se analiza la posibilidad de gestacin durante tres ciclos de FIV, y tambin en el grupo de pacientes con miomas pequeos la tasa de implantacin, y gestacin y embarazo a trmino son significativamente inferiores.
tencia cervical, adherencias intrauterinas y miomas), se les atribuye entre un 15,4 y un 27% de los abortos. Entre un 5 y 18% de las abortadoras de repeticin presentan miomas como nico hallazgo del estudio diagnstico. La relacin entre los miomas submucosos y la infertilidad ha sido claramentente demostrada, sin embargo, la relacin de los miomas intramurales y subserosos con los abortos continua siendo una incgnita. En ste aspecto, cabe destacar un estudio reciente referido exclusivamente a miomas de sta localizacin . Estudiando un total de 51 pacientes en las que se realiz una miomectoma laparotmica y que haban presentado 40 gestaciones antes de la miomectoma de las cuales, 24 (60%) haban terminado en aborto, tras la miomectoma, de un total de 33 gestaciones, 25 llegaron a trmino. Tras la miomectoma los abortos se redujeron a 8 (24%). Cuando en el mismo estudio, se analizan los resultados de la miomectoma, realizada en las pacientes que presentaban abortos como nico problema, se comprob una reduccin de la incidencia de aborto de un 79 a un 33%. Este estudio sugiere que la miomectoma debera ser realizada especialmente en aquellas pacientes con 2 o ms prdidas fetales, especialmente de 2 y 3 trimestre de gestacin. Logicamente, el tratamiento quirrgico del mioma se realizara tras descartar otras posibles etiologas. Aunque el tamao y el nmero de miomas intramurales no se han podido relacionar con la incidencia de aborto, las complicaciones obsttricas atribuidas a tumores intramurales y subserosos de gran tamao parecen aconsejar su exresis quirrgica
MIOMA E INFERTILIDAD Si controvertido resulta el papel de los miomas uterinos en cuanto a conseguir una gestacin, ms lo es cuando se trata de evaluar su relacin con los abortos de repeticin. Se acepta que, un 30-50% de las pacientes con abortos de repeticin no presentan una causa claramente demostrable de su patologa. A las causas anatmicas (malformaciones uterinas, incompe-
TRATAMIENTO QUIRRGICO La mayora de las pacientes a las que se realiza una miomectoma, que refieren deseo gestacional y no presentan otro factor responsable de su esterilidad, consiguen el embarazo durante el ao siguiente a la ciruga. Por tanto, ste es un aspecto a tener muy en cuenta a la hora de plantear la ciruga en una paciente sin deseo gestacional y asintomtica, ya que posponer la ciruga puede ser lo ms adecuado en ste tipo de paciente. Los miomas submucosos debern abordarse por va histeroscpica, ya que comparado con la va laparo25
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tmica, el riesgo de rotura uterina con la gestacin y parto posteriores ser mucho menor. Adems, la frecuente aparicin de adherencias plvicas posteriores a la ciruga laparotmica, hacen aconsejable la ciruga histeroscpica en ste tipo de miomas. La ciruga histeroscpica presenta como limitacin el grado de extensin intramural del mioma submucoso, que deber de ser establecido por ecografa, o bien, por la propia histeroscopia observando el ngulo formado entre el mioma y el endometrio adyacente. En ste sentido, es muy til la clasificacin establecida por la European Society of Histeroscopy ,segn la cual, se divide a los miomas submucosos en tres tipos; Tipo 0: Mioma pediculado sin extensin intramural; Tipo I: Mioma sesil con una extesin intramural del mioma inferior al 50% y Tipo II: Mioma sesil con una extensin intramural superior al 50% del mioma.En casos de mioma submucosos tipo II la ciruga histeroscpica no sera aconsejable y en stos casos el abordaje abdominal sera el ms adecuado. La ciruga abdominal, laparoscpica o laparotmica se ha mostrado igual de eficaz en trminos de tasa de embarazo y de recurrencias. Hay que considerar, no obstante que la miomectoma perlaparoscpica requiere de una formacin especializada y que adquiriendo el nivel adecuado va a permitir una menor morbilidad y tiempo de hospitalizacin.
Los miomas intramurales de ms de 5 cm y, sobre todo los que distorsionan la cavidad uterina debern ser extirpados, pero aqu se debera individualizar ms y tener en cuenta otros factores. Hay que recordar que los resultados son buenos en casos de pacientes jvenes, con menos de tres aos de esterilidad y en ausencia de otros factores responsables de la misma. En el caso de aquellas pacientes tributarias de FIV ser fundamental la valoracin histeroscpica de la cavidad uterina. Parece aceptable que la presencia de miomas grandes que comprometen la cavidad endometrial deben ser extirpados, sin embargo no se debe dogmatizar sobre la necesidad de extirpar cualquier mioma intramural antes de realizar una FIV. Los miomas subserosos, ni por su tamao ni por su localizacin requieren ser extirpados. No es necesario destacar que nos estamos refiriendo a miomas asintomticos diagnosticados durante la realizacin de un estudio de esterilidad, o bien antes de realizar una TRA. En el caso que, en el contexto de la esterilidad dichos miomas causen dolor o trastornos menstruales debern ser tratados independientemente del deseo gensico de la paciente. En el caso de pacientes con abortos de repeticin, el hecho de la gran cantidad de casos sin diagnstico, justificaran la realizacin de la miomectoma de una manera ms liberal, incluso en el caso de los miomas subserosos, puesto que en los submucosos e intramurales parece claro el tratamiento quirrgico.
CONCLUSIONES Seguimos sin conocer la verdadera relacin causaefecto de los miomas sobre la fecundacin o implantacin, por tanto resulta difcil establecer pautas de tratamiento que permitan protocolizar nuestras actuaciones clnicas. Teniendo en cuenta lo imprevisible del comportamiento del mioma durante la gestacin y los excelentes resultados obtenidos tras miomectomas, en cuanto a gestaciones en el primer ao tras la ciruga, parece prudente no realizar el tratamiento quirrgico hasta que la paciente plantee deseo gestacional y slo despus de un estudio completo de los otros factores relacionados con la fertilidad. Los miomas submucosos sern siempre extirpados por va histeroscpica tanto en pacientes jvenes no tributarias de tcnicas de reproduccin asistida, como en aquellas que, presentan un factor responsable de su esterilidad que justifique una FIV.
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BIBLIOGRAFA
1. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: Etiology, syntomatology and management. Fertil Steril 1981;36: 433-447. 2. Ramzy AM, Sattar A, Amin Y, Mansour RT, Serour GI, Aboulghar MA. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod 1998;13:198-202. 3. Acin P. Miomas: Clnica y diagnstico. Mioma y embarazo. Cuad. Med. Reprod. Pellicer A, Simn C eds. Panamericana 1999;5:51-71. 4. Li TC, Mortimer R, Cooke ID. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999;14:17351740. 5. Desolle L, Soriano D, Poncelet C, Benifla JL, Madelenat P, Darai E. Determinants of pregnancy rate and obs-
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09:57
Pgina 27
F. Fbregues
tetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility. Fertil Steril 2001;76: 370-374. 6. Garca CR, Tureck RW. Submucosal leiomyomas and infertility. Fertil Steril 1984;42:16-19. 7. Farhi J, Ashkenazi J, Feldenberg D. Effect of uterine leiomyomata on the results of in vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1995;10:2576-2578. 8. Eldar-Geva T, Meagher S, Healy D, MacLachlan V, Breheny S, Wood C. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertl Steril 1998;70:687-691. 9. Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY, Chapron CH. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. Hum Reprod 2000;15: 1751-1757. 10. Seoud M, Patterson R, Muasher S, Coddington C. Effects of myomas or prior myomectomy on in vitro fertilization performance. J Assis Reprod Genet 1992;9:217-221. 11. Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Hahn BJ, Sparks ET, Syrop CH. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a mached follow-up study. Hum Reprod 1998;13:192-197. 12. Surrey ES, Lietz AK, Schoolcraft WB. Impact of intra-
mural leiomyomata in patients with normal endometrial cavity on in vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril 2001;75:405-410. 13. Bulletti C, Flamigni C, Giacomucci E. Reproductive failure due spontaneous abortion and recurrent miscarriage. Hum Reprod Update 1996;2:118-136. 14. Bajekal N, Li TC. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000;6:614-620. 15. Hart R, Khalaf Y, Yeong ChT, Seed P, Taylor A, Braude P. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001;16:2411-2417. 16. Rackow BW, Arici A. Fibroids and in vitro fertilization: wich comes first? Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17: 225-231. 17. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2003;81:582-587. 18. Khalaf Y, Ross C, Toukhy TE, Hart R, Seed P, Braude P. The effect of small intramural uterine fibroids on the cumulative outcome of assisted conception. Hum Reprod 2006;21:2640-2644.
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Paciente baja respondedora

J.M. Gris
Paciente de 32 aos de edad sin antecedentes personales patolgicos ni familiares de inters. Diagnosticada en otro centro de esterilidad primaria de causa desconocida de 3 aos de evolucin. Menarquia a los 16 aos de edad. TM: 3/26d. Paridad 0.0.0.0. Varn de 36 aos de edad sin antecedentes personales de inters. Analtica general normal. Serologas negativas. P. Hormonal normal (FSH 9,8 mUI/ml). HSG normal. Seminograma: 25 millones/ml; ++/+++ 60%; n: 31%. Seminograma: 32 millones/ml; ++/+++ 52%; n: 29%. Se realizaron 4 ciclos de IAC-IU, siendo la respuesta ovrica normal y el rendimiento de la muestra de semen adecuada. Se remiti a otro centro para que se practicasen ciclos de FIV. La paciente inici ciclo de FIV en protocolo largo. Inhibicin hipofisaria con Nafarelina intranasal 400 g/12h desde el 20 da del ciclo durante 14 das. Se confirm una adecuada frenacin hipofisaria controlando el estradiol (20 pg/ml) y ecogrficamente la ausencia de folculos ovricos > 10 mm. A partir de ese momento se inici la estimulacin con FSHr a la dosis de 300 U sc /24. El 6 da de tratamiento estimulador se control el crecimiento folicular encontando 2 folculos en el ovario derecho de 9 y 11 mm. En el ovario izquierdo no se objetiv crecimiento folicular. El estradiol srico fue de 52 pg/ml. Se redujo la dosis de
Nafarelina a la mitad y se volvi a controlar la paciente a los 3 das, viendo tan solo dos folculos de 10 y 13 mm siendo el estradiol srico de 65 pg/ml. Se cancel el ciclo. Previamente al inicio de otro ciclo se realiz un test de clomifeno siendo de 32 mUI/ml. Con el diagnstico de fallo ovrico oculto se realiz nuevo ciclo de FIV segn protocolo corto, con dosis de gonadotrofinas de 400 U FSHr y 225 U de HMG consiguiendo tan slo 5 folculos de 20,18,18,16,14 mm y un estradiol srico de 975 pg/ml. Tras informar a la pareja decidieron aceptar la puncin folicular. Se consiguieron 4 oocitos (3 MII), practicando ICSI y consiguiendo 3 embriones que se transfirieron en da 2, no consiguindose gestacin. Tras dos meses de espera tratada con anovulatorios, se realiz nuevo ciclo de FIV con anlogos antagonistas de la GnRH. Se estimul desde el segundo da del ciclo con 400 U de FSHr y 125 U de HMG. El 6 da de tratamiento el estradiol srico fue de 375 pg/ml y ecogrficamente se vieron 10 folculos (OD: 13, 11, 10, 9, 9, 8 mm y OI: 12, 10, 10, 9 mm), inicindose el tratamiento con 0.25 mg sc /24 de antGnRH. El 11 da de tratamiento el estradiol fue de 1987 pg/ml y tena los siguientes folculos: OD: 21, 19, 19, 19, 18, 17, 14, 11, 9 mm y OI: 20, 19, 18, 18, 12, 9 mm. El da de la puncin se consiguieron 12 oocitos (9 MII). En da 3 se transfirieron 2 embriones y se congelaron 5. 12 das tras la transferencia la dosificacin de -HCG fue de 125 UI. Se visualizaron dos sacos gestacionales ecogrficamente con embrin en cada uno
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Paciente baja respondedora
de ellos con latido positivo. En la semana 8 tras la transferencia solamente se visualizaba un embrin y un saco gestacional desestructurado. La paciente sigui un curso de embarazo normal. El parto fue mediante cesrea en la 39 semana de gestacin por un parto estacionado tras estimulacin de parto por rotura prematura de membranas de ms de 24 horas de evolucin. El RN fue una hembra de 3250 g.
der patients: a pilot study. Fertil Steril 2005;84(1):8287. 6. Veleva Z, Jrvel IY, Nuojua-Huttunen S, Martikainen H, Tapanainen JS. An initial low response predicts poor outcome in in vitro fertilization/intracistoplasmatic sperm injection despite improved ovarian response in consecutive cycles. Fertil Steril 2005;83(5):1384-1390. 7. Chung K, Krey L, Katz J, Noyes N. Evaluating the role of exogenous luteinizing hormone in poor responders undergoing in vitro fertilization with gonadotropin-releasing hormone antagonist. Fertil Steril 84(2):313-318. 8. Propst AM, Bates GW, Robinson RD, Arthur NJ, Martin JE, Neal GS. A randomised controlled trial of increasing recombinant follicle-stimulating hormone after initiating a gonadotropin-releasing hormone antagonist for in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 86(1):58-63. 9. De Placido G, Mollo A, Clarizia R, Strina I, Conforti S, Alviggi C. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist plus recombinant luteinizing hormone vs. a standard GnRH agonist short protocol in patients at risk for poor ovarian response. Fertil Steril 2006;85(1): 247250. 10. Hendriks D, Mol BWJ, Bancsi LFJM, te Velde ER, Broekmans FJM. The clomiphene citrate challenge test for the prediction of poor ovarian response and nonpregnancy in patients undergoing in vitro fertilization: a systematic review. Fertil Steril 2006;86(4):807-818. 11. Bahceci M, Ulug U, Turan E, Ali Akman M. Comparison of follicular level of sex steroids, gonadotropins and insulin growth factor-1 (IGF-1) and epidermal growth factor (EGF) in poor responder and normoresponder patients undergoing ovarian stimulation with GnRH antagonist. Eur J Obstet Gynecol Reoprod Biol 2006 (in press).
BIBLIOGRAFA
1. McDonough PG. Predictive value of poor ovarian response to initial gonadotropin stimulation. Fertil Steril 2005;84(6):1797. 2. Hendriks DJ, Mol BWJ, Bancsi LFJM, te Velde ER, Broekmans FJM. Antral follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta-analysis and comparison with basal follicle-stimulating hormone level. Fertil Steril 2005; 83(2):291-3001. 3. Schmidt DW, Bremmer T, Orris JJ, Maier DB, Benadiva CA, Nulsen JC. A randomized prospective study of microdose leuprolide versus ganirelix in in vitro fertilization cycles for poor responders. Fertil Steril 2005; 83(5):1568-1571. 4. Ng EHY, Yeung WSB, Ho PC. Patients with three or less dominant follicles may not associated with reduced pregnancy rate of in vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;129:54-59. 5. Garca-Velasco JA, Moreno L, Guilln A, Duque L, Requena A, Pellicer A. Aromatase inhibitor letrozole increases the concentration of intraovarian androgens and improves in Vitro fertilization outcome in low respon-
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Reproduccin asistida Qu debe saber el gineclogo?

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La Reproduccin Humana es, junto a la Oncologa Ginecolgica y la Medicina Materno-Fetal, una de las tres subespecialidades en las que est dividida la obstetricia y ginecologa. Las tcnicas de reproduccin asistida ocupan el 50% de las teraputicas en esterilidad, por tanto el tema que nos ocupa debe estar presente en un curso de actualizacin de la especialidad. Sin embargo, la demanda de subespecialistas representa en EE.UU. slo el 15% de los gineclogos y de este, el 50% es para subespecialistas en medicina materno fetal y slo el 25% para reproduccin humana. Es por esto que no pretendemos actualizar los conocimientos sobre este tema a los que ya trabajan en este campo, sino a los que se representan la gran mayora de los gineclogos espaoles, pero que deben conocer el tema como profesionales, al menos igual que las parejas estriles o infrtiles. El gineclogo bsico quiere dominar la obstetricia, excepto las tcnicas especiales, toda la ginecologa medico-quirrgica excepto la ciruga del cncer, pero no pretende tratar a la pareja estril a la que deriva directamente al especialista. Las tcnicas de reproduccin asistida han sufrido en estos ltimos 25 aos un avance espectacular muy superior a las otras subespecialidades de la ginecologa. La fecundacin in vitro, la tcnica mas representativa, tiene unos limites tcnicos, ticos y legales que conviene que todos conozcan.
LMITES TCNICOS Los lmites tcnicos son hoy por hoy impredecibles. Se sabe que una pareja frtil que desea repetir
una nueva gestacin tiene cada mes un 90% de posibilidades de quedar fecundada, pero slo un 27% de quedar clnicamente gestante. Cuando empezamos esta tcnica hace 25 aos, no pretendamos tener ms embarazos tras FIV que la propia naturaleza y eso que la pareja tiene el nmero de coitos mensuales que quiere, y en cambio la transferencia embrionaria es slo una cada ciclo. Ahora los embarazos por FIV superan el 40% por ciclo. Queda aun un gran camino a recorrer: las mujeres con baja respuesta a la estimulacin folicular, que consiguen pocos ovocitos y por tanto pocos embriones para poder elegir la transferencia uterina de los mejores; las mujeres con excesiva respuesta a la medicacin estimulante de la ovulacin que tienen un riesgo de sufrir un sndrome de hiperestimulacin ovrica. El nmero de embarazos mltiples que se producen al transferir ms de un embrin al tero con el consiguiente riesgo de prematuridad y de complicaciones obsttricas. Los defectos de implantacin de origen desconocido, etc. Pero esta tcnica ha permitido, utilizando embriones sobrantes de la FIV, crear clulas madre embrionarias capaces de regenerar tejidos y a buen seguro rganos daados. Tambin permite, gracias al diagnstico gentico preimplantacional elegir embriones genticamente sanos evitando engendrar embriones hemoflicos o afectos de otras cromosomopatas incompatibles con la vida, o al menos con una vida sin enfermedades o defectos congnitos. Tambin es posible elegir un embrin inmunolgicamente compatible con un hermano o familiar afec31
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to de una enfermedad incurable si no cuenta con clulas madre HLA compatibles. Los lmites tcnicos son impredecibles ya que la clonacin humana es tcnicamente posible, aunque ya veremos que legalmente est prohibida con fines reproductivos. Tcnicas de reproduccin asistida Inseminacin artificial conyugal Es una tcnica que favorece la fecundacin in vivo, o sea en las propias trompas de Falopio, gracias a la seleccin y capacitacin de los mejores espermatozoides de la pareja que se colocan en el fondo uterino. Est indicado en casos de esterilidad por mala calidad del semen o del moco cervical, excepcionalmente por dificultades en el coito. Tambin se emplea en esterilidades de origen desconocido. Sus resultados no superan el 15% de embarazos clnicos por ciclo, pero es una tcnica sencilla que suele hacerse tras la estimulacin folicular controlada por ecografa para evitar gestaciones mltiples. Los resultados bajan con la edad por lo que no se aconseja al menos en las esterilidades de origen desconocidopor encima de los 35 aos. La inseminacin puede hacerse tambin con semen prematuramente congelado en casos de enfermedades del varn que pueden reducir o eliminar su capacidad frtil. Es anecdtico decir que tambin se emplea en parejas con relaciones sexuales espordicas por motivos profesionales o tras la muerte del varn, pero esta ltima se requiere deseo expreso del marido, y slo puede realizarse tras un corto periodo post-mortem. Inseminacin artificial de donante Es una tcnica que redujo sus indicaciones cuando la fecundacin in vitro pudo hacerse mediante la microinyeccin de un solo espermatozoide en cada uno de los ovocitos extrados de los ovarios. Se reduca as el nmero de espermatozoides seleccionados en un caso de FIV de varios millones a varias unidades (ICSI). Sin embargo, sigue emplendose en casos de enfermedades genticas del varn y en ausencia total de espermatozoides, e incuso de sus precursores las espermtides, tras biopsia testicular. En mujeres sin pareja masculina que quieran gestar tambin pueden emplear semen de donante annimo.
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Fecundacin in vitro Desde que en 1979 Edwards y Steptoe consiguieron lo que se vino en llamar el primer nio probeta nacen unos 300.000 cada ao, en el mundo con esta tcnica. Tiempo suficiente paras valorar la utilidad e inocuidad de la misma, tanto para la madre como el nio. Las indicaciones se han estabilizado tras la aplicacin de la microinyeccin de espermatozoides (ICSI). Las masculinas representan el 50% si sumamos las indicaciones mixtas y entre las femeninas la endometriosis, la patologa tubrica y los defectos de ovulacin ocupan casi el otro 50%. Hay que reconocer que hay un 10% de casos en los que la indicacin es desconocida, pero que no consiguen gestar por mtodos naturales. Lo que no se ha estabilizado es el nmero de FIV que se realizan, sino que va en aumento. Ello se debe a que los resultados de la FIV se han consolidado al alza en todos los centros que la practican; la informacin ha llegado ya a la mayora de las parejas estriles y los centros de reproduccin han cambiado sus protocolos convencionales de estudio y tratamiento de la esterilidad o infertilidad por otros ms acordes con los resultados actuales de las tcnicas de reproduccin asistida. Los protocolos de estimulacin folicular mltiples difieren poco, a pesar de que hay en el mercado varios frmacos. Mayoritariamente se inhibe la produccin endgena de gonadotrofinas con agonistas o antagonistas de la GnRH. No se ha demostrado mayor eficacia entre ellos. La administracin de FSH como hormona estimulante de la ovulacin se hace mayoritariamente con la forma de recombinante, o sea, sinttica. Mucho ms costosa que las urinarias, pero ms estable en sus dosis respuesta y sin los hipotticos riesgos de las hormonas biolgicas. El desencadenamiento de la ovulacin se hace con LH recombinante o con HCG en dosis nica, tras la maduracin folicular adecuada. Los controles se hacen por ecografa y determinaciones en plasma de 17 estradiol. La aspiracin folicular se hace siempre por ecografa transvaginal previa sedacin a las 36 horas de la dosis de LH. Para evitar la hiperestimulacin se han ideado varias pautas que han reducido los riesgos.
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El laboratorio juega un papel fundamental en el xito de la FIV. La tcnica debe ser meticulosa, protocolizada, ejecutada por personal cualificado, y efectuada con el utillaje adecuado en un ambiente estril con un nmero suficiente de incubadores que permitan mantener los embriones en unas condiciones constantes de CO2, de temperatura y de oscuridad. Los controles microbiolgicos estrictos. Deben existir campanas de flujo laminar, incubadores y los recipientes criognicos reservados para muestras biolgicas con riesgo de contaminacin vrica. En resumen, los ovocitos espermatozoides y embriones deben recibir el mismo trato que en el claustro materno. La transferencia de los embriones, mximo tres y mejor uno, debe ser ecoguiada depositndolos a 1,5 cm del fondo de la cavidad endometrial. El soporte de la fase ltea puede hacerse con HCG o progesterona. Esta ltima no incrementa el riesgo de hiperestimulacin. A los 12-14 das de la transferencia embrionaria la determinacin de las -HCG indicar si es superior a 10 UI un embarazo bioqumico que debe monitorizarse para valorar la evolucin del mismo hasta que a las 3 4 semanas de la transferencia aparecer por ecografa un saco gestacional. Complicaciones de las tcnicas de Reproduccin Asistida La hiperestimulacin ovrica es inevitable tras la administracin de FSH en las dosis que se emplean en FIV, pero sta debe ser leve y como mximo moderada. Los ovarios no deben superar los 10 cm de dimetro, siempre hay quistes teca-lutenicos y hay una ligera o moderada cantidad de lquido asctico. En la hipestimulacin moderada, adems del aumento de volumen de los ovarios y cifras elevadas de 17-estradiol hay distensin abdominal, nauseas, vmitos y ascitis. En las formas graves puede haber adems, hidrotrax, hemoconcentracin, disminucin de la funcin renal y disfuncin heptica. En las formas moderadas el tratamiento es ambulatorio, pero con reposo en cama, autocontrol de peso y diuresis, dieta hiposdica y un diurtico suave como la espirolactona, el menor tiempo posible para evitar su potencial efecto deletreo sobre el embrin. Si la hiperestimulacin es grave, la mujer debe estar hospitalizada para control de constantes y reposo
ms efectivo. En pacientes con signos de insuficiencia renal (diuresis < 20 ml/hora) debemos dar furosemida (20 mg/12 h) p. ej. expansores del plasma con seroalbmina 20-30 g antes del diurtico. Estn contraindicadas las prostaglandinas y la paracentesis (salvo que haya ascitis a tensin y bajo control ecogrfico). La complicacin ms probable si no hay embarazo es la frustracin. La mujer, aunque debe ser conocedora de sus posibilidades de gestacin, espera el embarazo con tanta ilusin tras su ms o menos largo periodo de espera que la menstruacin le derrumba todas sus ilusiones. Tras el primer intento frustrado en el segundo pone menos esperanzas y la frustracin puede ser menor, pero el desnimo se incrementa. Ya confa mucho menos en la tcnica. Algunas precisan ayuda psicolgica, especializada en tcnicas de reproduccin asistida. No es aconsejable repetir ms de 4 veces la misma tcnica. Hay que buscar pronto las causas de los fracasos y poner remedio con tcnicas distintas. El embarazo mltiple es otra complicacin que se evita transfiriendo un solo embrin, pero a costa de reducir las posibilidades de embarazo. Es aconsejable transferir 2 embriones salvo mujeres mayores de 35 aos con intentos previos fallidos o mala calidad embrionaria. La reduccin selectiva de 1 2 embriones se contempla en gestaciones mltiples de 4 o incluso de 3, pero es preceptivo en casos con ms embriones. Espaa figura en cabeza de los pases europeos con ms embarazos mltiples tras FIV. No se conocen cifras oficiales en Espaa. En Catalunya en el ao 2003 hubo un 25% de gemelos y un 2% de trillizos. Los resultados varan poco entre los distintos centros acreditados. Varan ms entre los distintos grupos de edades. As, los resultados de las ovodonaciones superan a la FIV FIV-ICSI. En Catalunya en el 2003 fue el global, del 36,3%. Los embriones pueden congelarse en fase de proncleos, o sea a las 24 horas de la transferencia. Su proceso de descongelacin rinde muy buenos resultados, pero hipoteca la seleccin de los mejores embriones para transferir en fresco. Los embriones sobrantes de la FIV tras la transferencia se congelan a los 2 3 das en clulas (de 4 a 6). Su descongelacin es menos eficaz en cuanto a superviven33
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cia. Los embriones pueden mantenerse en cultivo hasta alcanzar la fase de blastocisto (5 da post fecundacin). Es ideal que se transfiera en fase de blastocisto expandido. Los embriones en esta fase toleran mejor la descongelacin, pero algunos no son evolutivos, por lo que no est demostrado que esta opcin sea la mejor. En la prctica los buenos embriones sobrantes se congelan en fase de clulas y los otros se dejan evolucionar a blastocisto, si lo consiguen habrn probado su calidad. Criotransferencia La transferencia de embriones crioconservados es tan sencilla como la de embriones frescos, pero la preparacin endometrial es distinta. Puede hacerse en un ciclo natural, pero parece preferible hacer un ciclo endometrial artificial con estrgenos y progesterona. Los resultados son menores ya que al proceso de congelacin-descongelacin se le suma la calidad embrionaria, siempre inferior a la de los embriones seleccionados para ser transferidos en fresco en el ciclo anterior. Los embriones pueden ser transferidos a otra pareja. La mal denominada adopcin prenatal o donacin embrionaria. Tcnicamente no tiene diferencias. tero subrogado Sigue prohibido por la legislacin vigente pese a la apertura legal de las tcnicas de reproduccin asistida del 2006. Tiene pocas pero importante indicaciones: mujeres sin tero, bien post histerectoma o por malformacin congnita. Mujeres sin tero funcionante post infeccin o post legrado abrasivo. Hay una variante doblemente prohibida: inseminar a una mujer con semen de la pareja de la mujer sin tero (y en este caso sin ovarios) y que done al hijo nacido a la pareja que la contrat como madre de alquiler. El diagnstico gentico preimplantacional Consiste en biopsiar una o dos clulas de los embriones aun no transferidos, analizar su carga gentica y/o inmunolgica y transferir slo los embriones con cromosomas normales o HLA compatibles con el hermano enfermo.
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Donacin de ovocitos Los ovocitos envejecen ms precozmente que la mujer. La presencia de anomalas cromosmicas aumenta con la edad y paralelamente aumenta el nmero de abortos espontneos en mujeres aosas. Adems, los defectos de implantacin pueden simular una esterilidad. Por otra parte, la mujer relaciona su fertilidad con el parto y en su defecto con la adopcin post natal, pero menos que el varn con la maternidad gentica por esto la acepta si las circunstancias as lo demandan. Est indicada en mujeres con fallo ovrico prematuro, castracin quirrgica o radiolgica, problemas genticos detectados por el cariotipo, los antecedentes familiares, el diagnstico gentico preconcepcional (biopsiar un corpsculo polar del ovocito) o preimplantacional, baja respuesta a la estimulacin folicular, etc. Eleccin del sexo fetal Est prohibido por la legislacin vigente salvo en el caso de tener enfermedades hereditarias ligadas al sexo. FIV y Seguridad Social Es difcil que la Sanidad Pblica cubra todos los gastos de la poblacin cuando no sean procesos vitales y sean tan costosos como la FIV. Prueba de ello es que cada pas ha ensayado frmulas distintas para limitar los gastos de la FIV: cuotas, copago, y todas ellas con limitaciones: edad, nmero de intentos, etc. En Espaa se abri el primer centro pblico de FIV en 1986 en Bilbao y en 1987 en Barcelona en el Hospital Clnico y en la Fundacin Puigvert. Posteriormente otros hospitales pblicos abrieron cuotas de FIV. Pero aun ahora la Sanidad Pblica cubre no ms del 10% de las FIV que se realizan en Espaa. Las limitaciones son imprescindibles para evitar que este 10% se concentre en casos menos favorables (mujeres de ms de 40 aos) o que repitan los intentos (no ms de 1 por ao). En Catalunya han extendido el pago de la medicacin a todas las FIV pblicas o privadas, tambin con la limitaciones de edad y limitando a 3 el nmero de intentos.
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LMITES TICOS Los que trabajamos en reproduccin asistida bordeamos a veces, la frontera de la tica. La tica tiene unos lmites mutantes en el tiempo. Es un concepto que exige un adjetivo: la tica personal, la tica social y la tica religiosa o moral de las distintas religiones. Podemos transgredir la tica moral sin que afecte a la tica social, que delimitan las leyes, pero no debemos transgredir nunca nuestra propia tica. El individuo creyente de cualquier religin no debera tener una tica personal diferente, pero la realidad es que incluso la tica moral es mutante en el tiempo y el individuo puede ser un adelantado de la religin que practica. La tica social es la suma de las ticas personales de un colectivo y es una media que tiene desviaciones en + que tambin constituyen la tica social y que delimitan su rango. Cuando de la tica social se hace una ley puedes discrepar, pero como profesional debes circunscribirte a ella, aunque no coincida con tu tica personal. Nueva ley sobre tcnicas de reproduccin humana asistida Aprobada por las Cortes Espaolas el 26 de mayo del ao 2006. Esta ley sustituye a la primera sobre estas tcnicas de reproduccin humana asistida de 1988 y los Reales Decretos posteriores que la matizaban o la modificaban, en ocasiones, de una forma restrictiva. La nueva ley actualiza la anterior que haba quedado desfasada por la rpida evolucin de los conocimientos cientficos en esta materia y quizs tambin porque la de 1988 era excesivamente detallista. La nueva ley regula la aplicacin de las tcnicas de reproduccin asistida cientficamente acreditadas y clnicamente indicadas, pero tambin el tratamiento de ciertas enfermedades de origen gentico y la utilizacin de gametos y embriones crioconservados. Prohbe la clonacin de seres humanos con fines reproductivos y el tero subrogado. Como cambios importantes respecto a la antigua ley, merecen citarse los siguientes:
1. El semen podr crioconservarse durante toda la vida del varn. 2. La utilizacin de ovocitos y tejido ovrico crioconservado ya no es materia reservada a la investigacin, pero requerir la autorizacin de la autoridad sanitaria de las CC.AA. 3. Los embriones sobrantes de las tcnicas de FIV podrn crioconservarse hasta que la receptora no rena requisitos clnicos para la gestacin a juicio de los mdicos del centro contrastados con otros informes externos, en cuyo caso la pareja puede optar entre donarlos a otra pareja, cederlos para investigacin o decidir el cese de su conservacin. Antes de este lmite la pareja podr utilizarlos para gestar nuevamente, cederlos en adopcin o dedicarlos a la investigacin. Si la pareja no renueva el consentimiento en dos ocasiones sucesivas, se entiende que cesa en su inters hacia los embriones y stos pasan a disposicin de los centros, que los podrn destinar a la cesin a otras parejas o en su defecto a la investigacin. 4. No hay edad mxima para ser donante de gametos o embriones. La mnima se mantiene en 18 aos. 5. El centro debe buscar la mayor similitud fenotpica e inmunolgica entre donante y receptora. 6. No hay limitacin para ser receptora si es mujer sin pareja, ni se valora su orientacin sexual. 7. Los embriones objeto de investigacin no pueden ser empleados en la procreacin. 8. Se requiere la autorizacin de los padres en un proyecto concreto de investigacin. El embrin debe tener menos de 14 das (preembrin). Se requiere la autorizacin de la autoridad sanitaria de las CC.AA. previo informe favorable de la Comisin Nacional de Reproduccin Asistida, o de los rganos competentes, si se trata de proyectos relacionados con las clulas troncales embrionarias. 9. Los centros deben disponer de plizas de seguros especficos para compensar a las parejas en caso de accidente que pueda afectar a los gametos o embriones.
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Amenorrea de origen central

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El primer indicador de normalidad del ciclo ovulatorio es la regularidad del ciclo, de forma que una mujer con patrn menstrual regular (como indicador de funcionalismo ovrico) es en principio ovuladora; por el contrario, una alteracin mantenida en cualquiera de los niveles del eje hipotlamo-hipfiso-ovrico producir un trastorno del ciclo menstrual, y por tanto de la fertilidad, manifestndose clnicamente como ataxia menstrual (ciclos <25 das o >35 das) o amenorrea. No slo por la interferencia sobre la funcin reproductora, sino por la morbilidad que conlleva la ausencia de menstruacin mantenida, se impone la necesidad de una clasificacin diagnstica que permita la reposicin teraputica especfica en funcin de la etiologa.
AMENORREAS DE ORIGEN HIPOTALMICO La amenorrea de origen hipotalmico se origina por una alteracin en la sntesis y/o secrecin de GnRH, por una dificultad en el acceso desde el hipotlamo hasta la hipfisis o finalmente por una insensibilidad hipofisaria al estmulo de la GnRH. Todo ello se traducir en una incapacidad para estimular la sntesis y liberacin de gonadotrofinas. Una forma de clasificar las amenorreas hipotalmicas se basa en la integridad anatmica del hipotlamo, siendo las amenorreas de causa orgnica aquellas en las que las estructuras responsables de la sntesis, vehiculacin o recepcin de la seal de la GnRH estn comprometidas. En cambio, las amenorreas fun-
cionales obedecen al bloqueo del ncleo arcuato similar al que se produce en periodo prepuberal, en respuesta al estrs, ejercicio fsico y modificacin en los hbitos alimentarios. Dentro de las amenorreas orgnicas, las formas ms frecuentes son las congnitas que clnicamente suelen caracterizarse por amenorrea primaria en la mujer y ausencia de desarrollo puberal o hipogonadismo en el varn. Segn los niveles de alteracin se pueden distinguir desde un defecto en la migracin de las neuronas productoras de GnRH (lo que en la actualidad se conoce como Sndrome de Kallmann)(SK), hasta alteraciones en su sntesis (relacionadas con el gen que codifica para la GnRH) o en la capacidad de respuesta hipofisaria a la GnRH por ausencia de receptores especficos, situaciones estas ltimas encuadradas dentro del trmino genrico de hipogonadismos hipogonadotropos idiopticos (HHI). La incidencia aproximada del sndrome de Kallmann es de 1 de cada 10.000 a 86.000 individuos, siendo la relacin varones/mujeres de 2.3/1 a 3.9/1. En principio se pens que la enfermedad se transmita de forma recesiva y ligada al cromosoma X El gen responsable, KAL o KALIG 1, fue aislado en la regin pseudoautosmica del brazo corto del cromosoma X (Xp22.3). Sin embargo, no se han demostrado mutaciones del gen KAL en mujeres por lo que podran existir otras formas de herencia monosmica dominante o recesiva o mutaciones de los fragmentos de KAL no codificados. El gen KAL codifica una protena extracelular aminoglicosilada, la anosmina 1 del tipo de adhesin celular (N-CAM) coparticipe en el
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proceso de migracin de las neuronas de GnRH por lo que su ausencia de lugar a alteraciones en su proceso de migracin a travs de los nervios vomeronasal, olfatorio y terminal asocindos una hipoplasia o agenesia de bulbos y surcos olfatorios. Asimismo este gen se expresa en la mdula espinal, las clulas de Purkinje del cerebelo, los ncleos oculomotores y las clulas mesenquimales (faciales, vasculares y del meso/metanefros). Las pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo (HH) de origen congnito sin anosmia son en la actualidad catalogadas como casos idiopticos. El defecto se podra encontrar en los genes que codifican para la GnRH localizado en el cromosoma 8 (8p21-8p11.2) o para su receptor en la clula hipofisaria. Existe una cepa de ratones (hipogonadales o hpg) en los que la deleccin de este gen se acompaa de un hipogonadismo. Este modelo animal no ha podido ser corroborado en el humano ya que hasta ahora no se han apreciado delecciones, polimorfismos o mutaciones puntuales. Las anomalas genticamente predeterminadas del receptor se han detectado mutaciones en un 2,2% de todos los casos y hasta en un 7,1% de las familias con una mujer afecta. Bsicamente se han descrito dos tipos de defectos heterozigticos: el primero que limita la capacidad de unin de la GnRH a su receptor y el segundo, en el que mantenindose la capacidad de unin existe un fallo postreceptor con disminucin de la actividad fosfolipasa C de manera que se requieren 10 veces ms cantidad de GnRH para producir el 50% del mximo incremento del IP3. Entre las anomalas adquiridas se encuentran cualquier lesin que afecte a la zona del ncleo arcuato o a sus vas eferentes como los procesos infecciosos del SNC (meningitis tuberculosa, abscesos de la base, etc.), traumatismos craneoenceflicos o lesiones tumorales (disgerminomas, gliomas, meningiomas, craneofaringiomas). La presencia de granulomas sobre el tallo o regin hipofisaria presentes en enfermedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis X, hemocromatosis), irradiacin o ciruga previa sobre esta zona, pueden comportar lesiones que limiten la produccin de GnRH, bien por destruccin directa o indirectamente por compresin del sistema de comunicacin. Los defectos hipotalmicos orgnicos se manifiestan clnicamente en forma de amenorrea primaria (bsicamente los de origen gentico) o secundaria. En am38
bos casos existe una anovulacin hipoestrognica, con una afectacin de aquellas estructuras dependientes del metabolismo estrognico y una alteracin de la funcin reproductora. En los HH de base gentica existe una gran variedad fenotpica aunque suelen presentar un hbito eunucoide con predominio de las extremidades por la fusin tarda de los cartlagos de crecimiento. El tero suele ser hipoplsico y las gnadas pequeas con numerosos folculos primordiales y primarios. En el SK la anosmia es un sntoma acompaante caracterstico pero inconstante en su presentacin y por otra parte, no siempre es total, ya que son posibles vas accesorias de olfacin a travs de ramas del glosofarngeo. Otras manifestaciones son las malformaciones de la lnea media como labio leporino con fisura palatina, la catarata bilateral, la implantacin baja de los pabellones auriculares y anomalas ureterales al igual que la ceguera para los colores y las malformaciones esquelticas. En los casos adquiridos al fallo reproductivo se asocia el fallo de otras lneas endocrinas, signos de hipertensin endocraneal o alteraciones sensoriales. Cuando existe compromiso vascular en el sistema portal, puede aparecer hiperprolactinemia por limitacin del acceso dopaminrgico a las clulas lactotropas, o diabetes inspida cuando la afectacin de la zona posterior del tallo dificulta el acceso de ADH a la neurohipfisis. Las amenorreas hipotalmicas funcionales son consecuencia de agresiones externas de tipo psquico, fsico o nutricional. Fisiopatolgicamente comparten un elemento comn: la limitacin en la actividad pulstil del ncleo arcuato. El factor liberador de corticosteroides suprime la actividad elctrica del generador de pulso hipotalmico disminuyendo la pulsatilidad del GnRH y los niveles circulantes de LH. Esta accin parece estar mediada a travs de los opiceos endgenos y es independiente del hipercortisolismo. Lo ms probable es que el mecanismo de bloqueo, sea ms complejo y multifactorial. Se han descrito tres situaciones que de forma aislada o superponindose pueden dar lugar a un HH funcional: la perdida de peso, el ejercicio fsico y los factores psicgenos. La perdida de peso, independientemente de la causa se acompaa de retraso puberal, menarquia tarda y amenorrea en especial si el componente adiposo de la masa corporal total desciende por debajo del 20 %. El metabolismo energtico juega un papel determi-
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nante tanto si su reduccin se deriva de la restriccin alimentaria o del incremento del gasto. Entre los mecanismos responsables se ha sealado el papel del tejido graso como aromatizador de andrgenos a estrgenos y la posibilidad de que en caso de falta de tejido adiposo los estrgenos se metabolizaran preferentemente a catecolestrgenos en vez de hacerlo a estriol, potenciando el control dopaminrgico de la secrecin de GnRH. Tambin se ha observado una correlacin entre la prctica de ejercicio fsico, un retraso en la edad de la menarquia y la incidencia de trastornos menstruales y amenorrea. La incidencia de estas alteraciones es tambin variable dependiendo del tipo de deporte practicado (ms en deportes sobre tierra y al aire libre) y de las caractersticas individuales. Para un mismo deporte existe una buena correlacin entre la cantidad absoluta de ejercicio realizado y la gravedad de la disfuncin menstrual. Tambin existe una relacin con el momento en que se inici el deporte ya que un inicio precoz no slo conlleva un retraso puberal sino que la incidencia de amenorrea secundaria es tambin ms alta. En ocasiones no existe un aporte diettico adecuado para el esfuerzo fsico que se realiza. De hecho, cuando se compensa la ingesta calrica con relacin al gasto se restablecen los ciclos menstruales independientemente de la cantidad de ejercicio fsico realizado. Sin embargo, el aporte calrico no constituye el nico factor ya que en los perodos que el ejercicio se interrumpe se recupera la funcin menstrual. Tambin debe considerarse el efecto relevante de la tensin emocional cuando se trata de participantes en alta competicin. Algunos casos de amenorrea hipotalmica aparecen en relacin con formas depresivas larvadas que reflejan un conflicto con el medio. Se trata de jvenes que se enfrentan a situaciones conflictivas personales, familiares y laborales o estudiantiles. Aparentemente estn bien acopladas al ambiente y no son conscientes de su estado. La paciente tpica es una adolescente de nivel socioeconmico medio o alto que adems de su horario acadmico o laboral ocupa su tiempo libre con mltiples actividades en las que adems trata de destacar. Suele acompaar una sentido bajo de autoestima y la sensacin personal de una falta de control sobre las mltiples actividades desarrolladas. En un mbito subclnico suelen quedar los trastornos dietticos. La anorexia nerviosa constituye un grado avanzado de ame-
norrea hipotalmica. Su incidencia ha aumentado mucho (1 de cada 150 a 500 mujeres), especialmente entre las adolescentes. Se considera que el 50% de pacientes con anorexia nerviosa desarrollan procesos bulmicos siendo en estos casos ms patente la ansiedad y la depresin. Tambin es caracterstico un deseo de mantener una esttica corporal correspondiente a un estado prepuberal con el objeto de eludir la feminidad. Los casos graves se acompaan de hipocaliemia, hipoalbuminemia, anemia que puede llegar a la pancitopenia e hipercolesterolemia y las alteraciones del sistema inmunitario. Un 50% presentan diferentes grados de diabetes inspida como consecuencia de una disfuncin hipotalmica en la regulacin de la vasopresina. En concordancia con los estados de bajo gasto metablico hay un aumento de la sensibilidad a la insulina y una reduccin de las concentraciones de glucosa e insulina. El estado hipoestrognico que acompaa tanto a las formas congnitas como a las funcionales repercute negativamente sobre la masa sea y favorece la aparicin de fracturas (tanto las espontaneas como las postraumticas). El principal factor condicionante de la osteoporosis es el dficit hormonal a las que se ha de asociar la malnutricin y el escaso aporte energtico, el hipercortisolismo, el hiperparatiroidismo secundario a la baja ingesta de calcio y vitamina D y/o los niveles subptimos de IGF 1. Se aprecian diferencias significativas en la densidad mineral sea a partir de los 4-6 meses de amenorrea. Estas diferencias se acentan si el inicio de la amenorrea es precoz (cercano a la menarquia), el peso es bajo o se acompaa de hipercortisolismo o bajas concentraciones de andrgenos. El hueso travecular ante una situacin de dficit hormonal ser el primero el ms precoz y mayormente afectado.
AMENORREAS DE ORIGEN HIPOFISARIO La hiperprolactinemia constituye una de las alteraciones del eje neuro-endocrino ms comn en la vida reproductiva de la mujer. La clasificacin de las hiperprolactinemias permite distinguir cinco grupos: la etiologa ms frecuente es la yatrognica. Es secundaria a la ingesta de sustancias farmacolgicas que alteran el sistema de regulacin negativo que ejerce la dopamina. En la prctica pueden dividirse en dos gru39
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pos: los preparados que actan a nivel hipotalmico interfiriendo la sntesis y la liberacin de dopamina o disminuyendo sus reservas y los frmacos que actan sobre la hipfisis bloqueando la fijacin al receptor de la dopamina o alterando los mecanismos postreceptor. La hiperprolactinemia refleja se produce como consecuencia de un estmulo anmalo del arco reflejo que existe entre la mama y la hipfisis y que es vehiculado por las vas neuronales aferentes de la mdula espinal. Activan este reflejo las lesiones torcicas, las cicatrices dolorosas postciruga mamaria, las fracturas costales con lesin de los nervios intercostales, el herpes zoster, las quemaduras o las lesiones medulares. El hipotiroidismo primario se asocia en un 10-40% de los casos a hiperprolactinemia en la mayora de los casos leve. Se ha atribuido al efecto estimulador que tendra la TRH sobre las clulas lactotropas que gozaran de una sensibilidad superior. Otras causas de hiperprolactinemia son las enfermedades hepticas avanzadas, las enfermedades renales que requieren dilisis, la insuficiencia adrenal, el estrs crnico, el atletismo de alta competicin o los estados hiperandrognicos (sndrome del ovario poliqustico o formas parciales de hiperplasia suprarrenal congnita). El trmino de hiperprolactinemia idioptica se utiliza cuando se han descartado todas las etiologas conocidas. Se cree que ms de un 50% de estos casos corresponden a pequeos prolactinomas que no pueden ser identificados con los mtodos de diagnstico habituales. Los adenomas productores de PRL son las tumoraciones ms frecuentes de la hipfisis constituyendo entre un 30-40% de todos los adenomas hipofisarios intervenidos quirrgicamente o el 40% de todos los detectados de forma accidental tras autopsia. En su gnesis se han involucrado las alteraciones del genoma que originaran mutaciones clnicas celulares (proto-oncogenes activados que modificaran los procesos de fosforilacin, transmisin va GTPasas y/o transcripcin del DNA, demostrndose en prolactinomas mutaciones puntuales de ras, c-fos o hst o delecciones en los genes supresores de tumores) junto a factores promotores y/o facilitadores (disminucin del tono dopaminrgico o una sensibilidad menor a la dopamina debido a una disminucin del nmero y/o la afinidad de los receptores D2-dopaminrgicos). Los adenomas productores suelen ser tumoraciones benignas de crecimiento lento que en sus orgenes
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estaran constituidas por una zona de hiperplasia focal que ms tarde evolucionara a un microprolactinoma (adenomas de un dimetro inferior a 10 mm) y finalmente a un macroprolactinoma. En slo un 7% de los prolactinomas se aprecia una progresin. En casos muy excepcionales existe un comportamiento agresivo con crecimiento rpido e invasin de estructuras vecinas. Durante la gestacin en un 5% de pacientes se aprecia un aumento del volumen del microadenoma y en un 40% de estos casos se acompaar de sintomatologa clnica. Para los macroadenomas el crecimiento tumoral sintomtico se apreciar en un 15 a un 35% de todos los casos. Clsicamente la hiperprolactinemia se ha identificado con la existencia de amenorrea y galactorrea. Las alteraciones del ciclo menstrual son el sntoma ms frecuente. Cuando se asocian a galactorrea hasta en un 80-90% de los casos la PRL est elevada. Existe una buena correlacin entre el tamao tumoral, el grado de hiperprolactinemia y la severidad de las alteraciones menstruales. PRL inferiores a 30-40 ng/ml suelen cursar con ciclos ovulatorios y menstruaciones regulares. A medida que aumentan las concentraciones de PRL se evidencian desde insuficiencias lutenicas hasta la anovulacin. Ello se traduce clnicamente en oligomenorrea y/o amenorrea. La anovulacin es consecuencia de una alteracin del eje central con niveles bajos de gonadotrofinas junto a una inversin del cociente LH/FSH. La galactorrea que suele ser bilateral y multiorificial se presenta en un 30-45% de los casos. El hipoestrogenismo se acompaa a largo plazo de un descenso en la densidad mineral sea. La osteopenia y/o la osteoporosis son equiparables a las inducidas por otras amenorreas de origen central como las asociadas al estrs o al ejercicio. En muy pocos casos el comportamiento de la tumoracin es agresivo aprecindose un crecimiento local acelerado. El efecto masa del adenoma puede dar lugar a cefaleas en un 50-75% de las pacientes sin que exista una correlacin clara con el tamao del tumor o su extensin suprasellar. Las cefaleas, que se suelen localizar en zonas frontales, orbitales y temporales con sensacin de embotamiento se deben a una compresin del diafragma sellar. Cuando existe extensin suprasellar son caractersticas las alteraciones visuales por compresin del quiasma ptico (hemianopsia bitemporal, parlisis de los pares craneales III y IV), la hidrocefalia, la rino-
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rrea de lquido cefalorraquideo y la disfuncin hipotalmica. Otra consecuencia rara del efecto masa es el panhipopituitarismo con afectacin en grado variable de todas las lneas hipofisarias. Los tumores productores de GH son el 20-35% de los tumores hipofisarios. Se producen como consecuencia de anomalas intrnsecas de las clulas hipofisarias secundaria a mutaciones en las protenas Gs, alteraciones en los genes supresores de tumores junto a un control hipotalmico anmalo (hiperproduccin de GH-RH, regulacin anormal de los receptores de GH-RH en la clula somatotropa y/o alteraciones postreceptor). La acromegalia es una enfermedad con una reducida prevalencia que afecta a 1 de cada 15 a 25.000 individuos distribuyndose de forma equitativa entre ambos sexos. Las pacientes afectas de acromegalia presentan una mortalidad entre 2 y 3 veces superior. Las principales causas que gravan la mortalidad son las enfermedades cardiovasculares (en especial los accidentes cerebrovasculares) y las respiratorias. Las alteraciones ms significativas sobre el sistema reproductivo son las alteraciones menstruales (amenorrea u oligomenorrea) afectando a un 70-75% de las pacientes. Existe una relacin directa entre las concentraciones de GH, el volumen de la silla turca y la severidad de las alteraciones menstruales. Un 10% de casos presentan galactorrea, incluso con concentraciones normales de prolactina. Tambin se ha descrito la asociacin de acromegalia y anovulacin hiperandrognica (hirsutismo, acn y ovarios poliqusticos) siendo frecuente en estos casos el hiperinsulinismo, la insulinoresistencia y la acantosis nigricans. El estmulo de la GH sobre los rganos reproductivos induce una hipertrofia de los mismos, pero slo si se mantiene indemne el estmulo gonadotropo, ya que en caso contrario se produce una atrofia progresiva. En las pacientes con ciclos menstruales regulares es posible la gestacin sin que existan evidencias de un incremento de la morbimortalidad feto-materna. En algunos casos se ha descrito un empeoramiento ms pronunciado de la sintomatologa clnica de la madre probablemente como consecuencia de la sobreexposicin a IGF 1 de origen placentario. El efecto masa del adenoma puede dar lugar a cefaleas en un 50-75% de las pacientes que se suelen localizar en zonas frontales, orbitales y temporales con sensacin de embotamiento se deben a una compresin del diafragma se-
llar. Cuando existe extensin suprasellar son caractersticas las alteraciones visuales por compresin del quiasma ptico (hemianopsia bitemporal , parlisis de los pares craneales III y IV), la hidrocefalia, la rinorrea de liquido cefalorraquideo y la disfuncin hipotalmica. Otra consecuencia del efecto masa es el panhipopituitarismo con afectacin en grado variable de todas las lneas hipofisarias. Los tumores productores de TSH constituyen una entidad de escasa incidencia habindose descrito algo ms de un centenar lo que representa globalmente entre un 1% y un 3% de todos los adenomas hipofisarios. La mayora de estas tumoraciones se localizan en una zona limitada de la parte anterior de la adenohipfisis. Los posibles factores etiolgicos son el hipotiroidismo de larga evolucin y la expansin clonal de clulas genticamente anormales. En la mayora de los casos que se han publicado las manifestaciones predominantes son los sntomas del hipertiroidismo y el bocio difuso. Se puede producir un crecimiento tumoral acelerado y sntomas locales derivados de la compresin tumoral (alteraciones visuales, hipertensin endocraneal, etc.). En un 22 y 10% de los casos estas tumoraciones producen simultneamente GH o PRL, respectivamente. Ello se traduce en la existencia de sntomas de acromegalia y/o en un sndrome de amenorrea-galactorrea. Los tumores productores de gonadotrofinas tiene una incidencia aproximada del 3,5 al 8%. La mayora producen dmeros de FSH inmunolgica y biolgicamente activa junto a ambas subunidades. Menos frecuente es la produccin de LH que suele acompaarse de concentraciones de testosterona elevada, FSH normal o baja y subunidad alfa elevada. Tambin existen tumoraciones que producen FSH y LH en las que los niveles esteroideos perifricos dependern de la cantidad de LH secretada. Ocasionalmente el nico marcador de estos adenomas es un incremento de la subunidad alfa. En estos casos las concentraciones de LH y FSH suelen ser normales o bajas, los esteroides son bajos y se acompaan de hipogonadismo. Al igual que para el resto de adenomas hipofisarios no conocemos los factores etiolgicos existiendo un crecimiento celular anmalo independiente de la influencia hipotalmica y que afectara a un grupo limitado de clulas hipofisarias. En la mayora de mujeres existe una integridad del eje gonadal. Al carecer de sinto41
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matologa endocrinolgica especfica la mayora de casos se diagnostican cuando son grandes tumoraciones y presentan signos de compresin suprasellar. Entre stos destacan las alteraciones visuales (defectos campimtricos), la parlisis de pares craneales, las nauseas y las cefaleas. Es caracterstica la asociacin a un hipogonadismo de origen ovrico de larga evolucin que probablemente est condicionado por la presencia de alteraciones de la glicosilacin de las gonadotrofinas o subunidades biolgicamente inactivas. Por ltimo, los adenomas no funcionantes son los que no presentan traduccin clnica o asintomticos. Las alteraciones genticas que inducen la transformacin de una clula progenitora nica parecen constituir el principal factor determinante. Sin embargo, existen otros factores somtico-ambientales que aunque no intervengan en el inicio si que promueven el posterior crecimiento tumoral. Se est investigado el papel autocrino y/o paracrino de determinados factores de crecimiento como el IGF 1, el EGF, el FGF o el TGF alfa y beta. Estos tumores no se manifiestan clnicamente hasta que alcanzan un gran tamao dando lugar a la compresin de estructuras neurolgicas prximas, del tallo hipofisario o incluso del resto del tejido hipofisario sano. Las manifestaciones visuales (hemianopsia bitemporal y progresiva perdida del campo central) son las ms prevalentes (un 70% de los casos). Le siguen las cefaleas y la diplopia con oftalmoplejia. Menos frecuentes son los cuadros de hipertensin endocraneal o la rinorrea de liquido cefalorraquideo. Las manifestaciones hormonales se presentan en un 60-80% de los casos. Dominan el hipogonadismo hipogonadotropo que se traduce en alteraciones menstruales y esterilidad (75-95%) a lo que contribuye la hiperprolactinemia por compresin del tallo hipofisario. De una magnitud similar es el dficit de GH. Menos frecuentes son el hipotiroidismo (2080%) y la insuficiencia adrenal (35-60%)(46).
3. Boggild MD, Jenkinson S, Pistorello M, Boscaro M, Scanarini M, McTernan P, Perrett CW, Thakker RV, Clayton RN. Molecular genetic studies of sporadic pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(2):38792. 4. Casper RC, Eckert ED, Halmi KA. Bulimia: its incidence and clinical importance in patiens with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1980;37:1030. 5. Gindoff PR, Ferin M. Endogenous opiod peptides modulate the effect of corticotropin-releasing factor on gonadotropin release in primate. Endocrinology 1987; 121:387. 6. Greenman Y, Melmed S. Heterogeneous expression of two somatostatin receptor subtypes in pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(2):398-403. 7. Hardelin JP, Levilliers J, Blanchard S, Carel JC, Leutenegger M y cols. Heterogeneity in the mutations responsible for X chromosome-linked Kallmann syndrome. Hum Mol Genet 1993;2:373-7. 8. Karga HJ, Alexander JM, Hedley-Whyte ET, Klibanski A, Jameson JL. Ras mutations in human pituitary tumors. J Clin Endocrinol Metab 1992;74(4):914-9. 9. Layman LC, Cohen DP, Jin M, Xie J, Li Z, Reindollar RH y cols. Mutations in gonadotropin-releasing hormone receptor gene cause hypogonadotropic hypogonadism. Nature Gen 1998;1814-5. 10. Mason AJ, Pitts SL, Nikolics K, Szonyi E, Wilcox JN y cols. A deletion truncating the gonadotropin-releasing hormone gene is responsible for hypogonadism in the hpg mouse. Science 1986;234:1366-71. 11. McComb DJ, Ryan N, Horvath E, Kovacs K. Subclinical adenomas of the human pituitary. New light on old problems. Arch Pathol Lab Med 1983;107(9):48891. 12. Miller DC. Pathology of craniopharyngiomas: clinical import of pathological findings. Pediatr Neurosurg 1994; 21 (Suppl 1):11-7. 13. Molitch ME, Reichlin S. Hyperprolactinemic disorders. Dis Mon 1982;28(9):1-58. 14. Molitch ME, Russell EJ. The pituitary incidentaloma. Ann Intern Med 1990;112(12):925-31.
BIBLIOGRAFA
1. Axelrod J, Reisine TD. Stress hormones: their interactions and regulation. Science 1984;224:452. 2. Biller BM, Coughlin JF, Saxe V, Schoenfeld D, Spratt DI, Klibanski. Osteopenia in women with hypotalamic amenorrhea: a prospective study. Obstet Gynecol 1991;78:996-1001.
42
15. Renner U, Mojto J, Arzt E, Lange M, Stalla J, Muller OA, Stalla GK. Secretion of polypeptide growth factors by human nonfunctioning pituitary adenoma cells in culture. Neuroendocrinology 1993;57(5):825-34. 16. Salvador J, Sopena M. Tumores hipofisarios no funcionantes. Endocrinologa 1996;43(10):350-61. 17. Scheithauer BW, Kovacs K, Randall RV, Horvath E,
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Pgina 43
J.J. Espins
Laws ER Jr. Pathology of excessive production of growth hormone. J Clin Endocrinol Metab 1986;15(3): 655-81. 18. Schwanzel-Fukuda M, Jorgeson KL, Bergen HT y cols. Biology of normal luteinizing hormone-releasing hormone neurons during and after their migration from olfactory placode. Endocr Rev 1992;13:623. 19. Seminara SB, Hayes FJ, Crowley WF. Gonadotropinreleasing hormone deficiency in the human (idiopathic hypogonadotropic hypogonadism and Kallamnns Syndrome): pathophysiological and genetic considerations. End Rev 1998;19:521-39. 20. Snyder PJ. Extensive personal experience: gonadotroph
adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(4):105961 21. Snyder PJ. Gonadotroph cell adenomas of the pituitary. Endocr Rev 1985;6 (4):552-63. 22. Thakker RV, Pook MA, Wooding C, Boscaro M, Scanarini M, Clayton RN. Association of somatotrophinomas with loss of alleles on chromosome 11 and with gsp mutations. J Clin Invest 1993;91(6):2815-21. 23. Wade GN, Schneider JE. Metabolic fuels and reproduction in females mamals. Neurosci Biobehav Rev 1991;16:239. 24. Yen SSC. Female hypogonadotropic hypogonadism. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:2958.
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Disgenesias gonadales
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INTRODUCCIN Para que una gnada se desarrolle con normalidad se precisa la presencia completa de ambos cromosomas del par sexual y la participacin de algunos genes localizados en pares autosmicos. En caso contrario se producen anomalas que van desde la ausencia total de gnada hasta el desarrollo de estructuras de composicin muy variable en funcion de la dotacin cromosmica de cada caso. Puesto que los cromosomas sexuales contienen informacin sobre otras caractersticas somticas del individuo, no es de extraar que la ausencia de material gentico en este par se acompae adems de alteraciones morfolgicas tpicas. Desde el punto de vista del desarrollo gonadal, el cromosoma X regula el proceso de maduracin y atresia de los oocitos y su entrada en la primera divisin meitica. En ausencia de un X, las clulas germinales colonizan la cresta gonadal, y el desarrollo del nuevo ovario es normal hasta el tercer mes, momento en el que las clulas germinales degeneran y los folculos formados se atresian rpidamente. Se cree que ello es debido a la incapacidad del cromosoma X restante para aparearse de forma no homloga en el momento de entrar en la primera divisin de tipo meitico, una vez terminada la fase de multiplicacin de las clulas germinales. Ello da lugar a una gnada sin dotacin de clulas germinales, llamada tambin disgensica. Anatomicamente esta disgenesia gonadal se manifiesta en forma de cintilla gonadal.Se trata de una estructura alargada, localizada en el lugar anatmico del ovario nor-
mal. Mide habitualmente entre 2 y 3 centimetros de largo por 0,5 de ancho y tiene un aspecto fibroso y nacarado. En una clasificacin moderna deberamos considerar las disgenesias gonadales como de causa cromosmica cuando se acompaan de alteraciones del cariotipo, o de causa gnica cuando con un cariotipo normal se presuponen alteraciones especficas en los genes que intervienen en el desarrollo gonadal. Sin embargo, la biologa molecular no ha avanzado lo suficiente para que una clasificacin de este tipo tenga utilidad clnica, y nosotros mantendremos an el concepto clsico segn el cual se considera como disgenesia gonadal la ausencia de clulas germinales en la gnada).
DISGENESIA GONADAL PURA Se denomina as a la alteracin que cursa con un desarrollo gonadal anmalo (cintillas gonadales fibrosas desprovistas de clulas germinales), cariotipo normal XX o XY, y fenotipo femenino normal. Esta alteracin, poco frecuente, puede deberse a un fallo en la formacin de la cresta genital en el proceso de migracin de las clulas germinales desde el saco vitelino, a un control inadecuado de la atresia de las clulas germinales migradas, o a problemas genticos circunscritos a los cromosomas sexuales de las clulas germinales. Aunque alguna de estas irregularidades pueden darse como consecuencia de agresiones ambientales (farmacolgicas, infecciosas, etc.), su frecuente agrupa45
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cin familiar sugiere una transmisin por herencia autosmica recesiva. Esta alteracin puede presentarse en formas parciales, dando esbozos de desarrollo gonadal que pueden determinar la aparicin de alguna menstruacin en las XX. Hemos tenido la oportunidad de observar dos hermanas, una de ellas con amenorrea primaria y otra que present menstruaciones durante dos aos. Ello sugiere que no existe una solucin de continuidad entre los fenmenos etiolgicos de la disgenesia gonadal pura y la menopausia precoz verdadera y que la disfuncin est relacionada con los fenmenos que regulan la detencin del oocito en la fase de meiosis y los procesos de activacin folicular y atresia. Las portadoras del sndrome presentan una estatura normal o elevada, con un sexo somtico y fenotpico femenino pero hipoplsico y amenorrea primaria. En las afectadas con dotacin XX suele presentarse con cierta frecuencia sordera de tipo neurolgico (sndrome de Perrault) y en algunos grupos familiares se ha observado asociacin con insuficiencia renal, hipertensin, microcefalia, aracnodactilia y deficiencia mental. El sndrome de Swyer o disgenesia gonadal pura con cariotipo XY se acompaa en la mayora de los casos de un fenotipo femenino normal, con buen desarrollo mamario y distribucin de la grasa corporal, acompaado de cintillas gonadales. El aparato genital interno es morfolgicamente normal e hipoplsico. Sin embargo, en un 25% de los casos pueden desarrollarse gonadoblastomas, por lo que est indicada la gonadectoma sistemtica. Los estudios de biologa molecular han demostrado en algunas de estas pacientes una ausencia de los segmentos del cromosoma Y en los que se localiza el gen SRY, lo que explicara la falta de desarrollo testicular. Sin embargo, esto no se ha observado en otros casos, y se admite que la etiologa puede ser diversa. Entre otras causas hay que considerar una mutacin puntual del locus SRY que le hara perder su expresividad, o una alteracin en los procesos no regulados en el par sexual. Se han detectado mutaciones puntuales cnicas o delecciones de algunos nucletidos. Harley (1994) revisando 41 casos encontraron slo un 15% de alteraciones del gen SRY pero todas modificaban la estructura de las molculas que , de hecho, desencadenan el desarrollo testicular. En el 85% restante el SRY era normal.
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Cuando se estudian las caractersticas anatmicopatolgicas de la gnada disgentica se comprueba que en los que tienen el gen SRY intacto se conserva un cierto desarrollo e la rete testis y algunas estructuras tubulares incipientes con lo que la alteracin se encuentra ms adelante en el proceso de regulacin. Estos son los casos ms susceptibles de presentar degeneracin maligna. Cuando hay mutaciones que incapacitan a SRY para ejercer su funcin la gnada tiene un aspecto desgenitreo similar a las del sndrome de Turner. De esta forma se podran explicar algunos casos que presentan grados variables de desarrollo de tejido testicular. Cuando esto ocurre y las gnadas segregan andrgenos, puede presentarse virilizacin, cuya importancia est en funcin de la cantidad de tejido activo. La actitud teraputica en estos casos debe consistir en una gonadectoma, que se acompaar de correccin de la virilizacin cuando exista, y tratamiento sustitutivo con estrogestgenos. Si existe deseo de gestacin se puede entrar en un programa de donacin de oocitos, como cualquier caso de fallo ovrico primitivo (Cornet, 1990).
SNDROME DE TURNER La prdida de material gentico en uno de los dos cromosomas puede ser cuantitativamente variable, desde la ausencia completa de un cromosoma (delecin de una de las ramas, corta o larga, fragmentos, isocrosoma, etc.); sin embargo, ambas ramas de la X poseen informacin importante para el desarrollo estructural y gonadal. Por lo tanto, cualquier alteracin en el material gentico del X tiene repercusiones morfolgicas que se acompaan a menudo de disgenesia gonadal. En 1938 Turner describi un sndrome caracterizado por estatura reducida, cubitus valgus, cuello alado e infantilismo sexual. Ms adelante se pudo comprobar que las manifestaciones fenotpicas eran muy variables caso a caso, por lo que se acord considerar como afectas de sndrome de Turner a las personas que presentaban como mnimo fenotipo femenino, infantilismo sexual, talla baja y gnadas disgensicas independientemente de otras alteraciones fenotpicas. Cuando se presentaban rasgos que se asociaban con el sndrome pero con funcin gonadal normal se consideraban simplemente con fenotipo Turner.
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DISGENESIA GONADAL XO El caso extremo de prdida de material gentico compatible con la vida es la falta completa de un cromosoma. Ello da lugar a un cariotipo 45 XO para todas las lneas y tejidos estudiados.De hecho casi todos los casos detectados con una monosomia X presentan abortos espontaneos. El 1% que evoluciona constituye el 1 por 3.000 casos que se detectan en la clnica sta sera la forma ms completa del sndrome de Turner, que se presenta nicamente en el 50% de los casos. No se conoce la causa de la prdida de material gentico. Teniendo en cuenta que no hay evidencia de agrupacin familiar ni relacin con la edad, se cree que se trata de problemas de falta de disyuncin o prdida de un cromosoma en el curso de la gametognesis. Fenotipicamente el crecimiento est tambin alterado desde la vida intrauterina, y difcilmente se superan los 150 cm en la talla final. Entre las manifestaciones somticas ms frecuentes estn la micrognatia, el epicanto, la implantacin baja de las orejas, trax en quilla con hipoplasia de las areolas mamarias, cuello corto con implantacin baja de la raz del pelo, cuello alado y estrabismo El 50% de los pacientes presentan, una vez iniciado el desarrollo extrauterino, acortamiento del quinto metacarpiano y metatarsiano con cubitus valgus. La hipoplasia del drenaje linftico provoca en algunos casos linfedema congnito, que cede con la edad, pero que puede reaparecer con el tratamiento sustitutivo con esteroides sexuales. Tambin pueden encontrarse alteraciones renales como duplicidad ureteral, riones en herradura, aplasia renal unilateral, etc. Desde el punto de vista cardiovascular la coartacin artica y la estenosis artica y tricuspidea se presentan en un 10-20% de los casos. En los individuos en edad reproductiva nos encontramos con amenorrea primaria (aunque algunas pacientes han presentado alguna menstruacin y se ha descrito ms de un embarazo, se cree que estos casos podran ser mosaicismos no descubiertos), niveles elevados de gonadotrofinas, hipoplasia genital y escaso vello pubiano. Esta entidad puede tambien asociarse a alteraciones autoinmunes como las tiroiditis de Hashimoto , que pueden acompaarse de hipotiroidismo con mayor frecuencia asi que avanzan en edad, la enfermedad de Addison o el vitiligo
MOSAICISMOS El sndrome de Turner puede presentarse tambin acompaado de un mosaico (varias lneas celulares con cariotipo distinto), en aproximadamente el 25% de los casos. Para poder excluir un mosaicismo hay que contar de 50 a 100 metafases procedentes de distintos tejidos, y por tanto es posible que la asociacin sea ms frecuente de lo que ahora se considera. Cuando en los mosaicismos se combina una lnea celular XO con una normal XX o XY, las manifestaciones fenotpicas son escasas, aunque dependen de la representacin proporcional de cada lnea. Habitualmente las XX/XO con estatura normal presentan menstruaciones en un porcentaje alto, y es entre ellas que se presenta algn embarazo (alrededor del 2%). Cuando existen tres lneas XO/XX/XXX, las alteraciones pueden ser ms importantes que en el caso anterior, pero menores que en el caso XO, presentndose tambin funcin menstrual y aun embarazos en algunos casos. En cambio, en las formas XO/XY, denominadas tambin como disgenesia gonadal mixta, la expresin patolgica depende mucho ms de la incidencia de la lnea XY. En estos casos la gnada puede ser una cintilla fibrosa unilateral, un testculo disgensico unilateral, o el desarrollo de tejido testicular en uno de los lados. Las alteraciones sexuales fenotpicas dependen del grado de desarrollo testicular, y en consecuencia de la sntesis de andrgenos. Desde el punto de vista clnico debe establecerse el diagnstico diferencial con el hermafroditismo verdadero. La nica forma consiste en el estudio histolgico de la gnada, que en este caso no presentar tejido ovrico acompaante. En este grupo son mucho ms frecuentes los gonadoblastomas, que pueden presentarse hasta en el 20% de los casos, por lo que debemos ratificarnos en la necesidad de practicar gonadectoma en todos los casos de disgenesia que se acompaen de un Y en el cariotipo (Amice, 1986).
ALTERACIONES ESTRUCTURALES Las alteraciones estructurales que dan lugar a disgenesia gonadal pueden afectar a cualquiera de las ramas del X o bien del Y. Entre las afectaciones del X se han tratado de diferenciar caractersticas somticas
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y fenotpicas para cada tipo de lesin (deleccin de las ramas larga o corta, isocromosomas, etc.). Sin embargo, la posibilidad de que estas combinaciones se acompaen de mosaicos hace difcil establecer una relacin entre las alteraciones fenotpicas y la lesin cromosmica. Existen determinantes para el desarrollo ovrico en ambos brazos del X, y cuando no hay mosaicismo pueden establecerse algunas correlaciones entre el tipo de modificacin y la alteracin fenotpica. La prdida completa de la rama corta de un fragmento que incluya la banda p22 da lugar siempre a estatura baja; en un 25% de las prdidas parciales hay desarrollo mamario, y si lo que se pierde es slo el extremo ms distal de la rama corta, conservndose la banda p22, se mantiene la funcin ovrica. Cuando se pierde toda la rama larga, hay tambin disgenesia gonadal (Tissien, 1981). Si el fragmento perdido es poco importante hay un 20% de afectadas que menstran, pero ninguna lo hace cuando se pierde el brazo largo en su totalidad. Hay casos de mosaicismo con una lnea celular normal y otra nicamente con alteracin estructural que no presentan apenas alteraciones fenotpicas o estaturales.
Las alteraciones estructurales del Y pueden presentarse con distintas variaciones (isocromos omas, deleciones, inversiones, etc.), pero en la mayora de los casos se dan en mosaicos con una lnea 45 XO. La repercusin fenotpica y gonadal resulta por ello difcil de valorar, y la conducta que ha de seguirse es la mencionada en el apartado anterior.
BIBLIOGRAFA 1. Speroff L, Fritz MA. El ovario. Embriologia y desarrollo. Cap 3. En: Endocrinologia ginecologica clnica y esterilidad. (2 ed en espaol). Wolters Kluwer Health Espaa. Madrid 2006. 2. Calaf J. Desarrollo gonadal y genital y sus alteraciones. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y esterilidad humanas. Tomo II. Masson S.A. Barcelona 1999;57-79. 3. Wiener JS, Marcelli M, Lamb DJ. Molecular determinants of sexual differentiation. World J Urol 1996;14: 278-294. 4. Nordgvist K. Sex differentiation gonadogenesis and novel genes. Int J Dev Biol 1995;39:727-736.
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Contracepcin hormonal oral: update

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HISTORIA Los primeros intentos de contracepcin hormonal oral usando Noretinodrel 9,65 mg y mestranol 150g diarios durante 21 das fueron realizados por Pincus y Rock en los aos 50. En Mayo de 1960 fue aprobado Enovid 10 (10 mg noretinodrel y 0,015 mg mestranol) por la FDA. Por primera vez en la historia de la humanidad exista un mtodo anticonceptivo seguro y de muy fcil uso. La primera pldora Europea, Anovlar (4 mg noretisterona y 0,05 mg EE), se retraso algo ms siendo otorgada su aprobacin en 1961.
EL PROBLEMA DEMOGRFICO Desde 1965 se incrementa el nmero de poblacin de forma exponencial: La poblacin se dobla cada 50 aos, cuando en la historia de la humanidad se necesitaban 200 aos para que se doblara la poblacin. En el ao 2000 se alcanz la cifra record de 6.055 millones de habitantes en la tierra. Sin embargo el crecimiento de la poblacin es muy desigual en los diferentes continentes, as por ejemplo mientras que en frica el nmero de habitantes se incrementar en ms de un 70% en los prximos 25 aos, en Europa la poblacin disminuir en un 3%. Las diferentes tasas de crecimiento en estos continentes estn directamente relacionadas con la tasa de uso de mtodos anticonceptivos modernos. Estos datos tambin se correlacionan con las diferencias en la tasa de mortalidad en los 5 primeros aos de vida y con la esperanza de vida.
I.3 USO DE ANTICONCEPTIVOS EN ESPAA En Espaa segn una encuesta publicada (Schering 1997) se encuentran un total de 10 millones de mujeres en edad frtil de las cuales nicamente un 50% utilizan algn mtodo anticonceptivo y de ellas solo un 14,3% (1.442.000) utilizan los anticonceptivos va oral, siendo en nuestro pas el segundo mtodo anticonceptivo despus del preservativo (21%) y por delante del DIU (5,7%), tambien esta misma encuesta puso de manifiesto que la distribucin por edades del uso de anticonceptivos era muy similar, as entre los 15-19 aos los utilizan un 11,8%, entre los 25 y los 29 aos un 15,7% y entre los 35-39 aos un 15,6%. Dentro del tipo de anticonceptivo oral preferido por los profesionales espaoles est el monofsico con baja dosis de estrgeno y gestgeno de tercera generacin, ya que disminuyen sus efectos indeseables y aumentan su tolerancia y el problema que ms preocupa a los prescriptores es el posible aumento de enfermadad cardiovascular (Lete et al 1994).
COMPOSICIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES Los anticonceptivos modernos actuales estn compuestos generalmente por estrgeno y progesterona o por progesterona a solas: Estrgeno: generalmente es Etinil Estradiol (EE), raramente mestranol. Si la cantidad de estrgeno que contiene la pildora es de menos de 50 microgranmos se denomina micropildora. En estos mo49
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mentos la mayoria de pildoras del mercado son micropildoras, puesto que la tendencia en el presente y en el futuro es a reducir lo mximo posible la concentracin de EE ( 15 g de EE). Progesterona: Tiene el efecto anticonceptivo. Si se administra sin estrgeno (minipildora) pueden aparecer alteraciones del ciclo. Bsicamente tenemos dos grupos de progesterona: 1. Derivados del Testosterona: son derivados de la 19- Nortestosterona con afinidad por los receptores de progesterona. Pequeas modificaciones de esta molcula dieron lugar a diversos progestgenos. Todos estos progestagenos mantienen una cierta actividad por los receptores andrognicos. Esto es importante por los posibles efectos metablicos (aumento del colesterol, disminucin de la LDL) y cosmticos, pero a las dosis usadas es un efceto mnimo. La bsqueda de sustancias ms neutras con el metabolismo di como resultado los llamados gestagenos de tercera generacin (Desogestrel, Gestodeno y Norgestimato). 2. Derivados de la 17 hidroxiprogesterona: A partir de la 17-Hidroxi progesterona se sintetiz la medroxiprogesterona usada principalmente en los preparados antciconceptivos de depot. A partir de este preparado se han sintentizado el Acetato de ciproterona con un efecto antiandrognico muy potente adems del efecto progestgeno y el acetato de clormandinona con un efecto antiandrognico ms suave. Anticonceptivos orales: esquemas de composicin En cuanto los esquemas de la composicin de los anticonceptivos orales estos pueden ser: Monofsico: administracin continua de estrogenos y progesterona durante 21 das Bifsico: Primera fase con una dosis de progestreona ms baja que la segunda Trfasico: Intenta imitar al ciclo natural. Con tres fases en los cuales se va subiendo las concentraciones de progesterona Secuencial: Primera fase solamente con estrgenos y segunda fase con estrgenos y progesterona. Minipildora. Administracin continuada de progestrenona sin estrgenos
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ANTICONCEPTIVOS ORALES: MECANISMO DE ACCIN El efecto anticoncepivo ms importante es la inhibicin de la ovulacin. Si bien el mecanismo de accin de los anticonceptivos orales se realiza a distintos niveles: 1. Inhibicin del eje hipotalamo hipfisis con la consiguiente inhibicin de la ovulacin: Inhibicin de la liberacin pulsatil de gonadotropina. Maduracin folicular inadecuada con disminucin de la Liberacin de la FSH. 2. Aumento de la viscosidad periovulatoria del moco cervical. 3. Inhibicin del proceso de capacitacin de los espermatozoides. 4. Disminucin de la motilidad tubarica con disinucin del nmero y tamao de los cilios del epitelio tbarico. 5. Desensibilizacin del ovario a las gonadotropinas. 6. Empeoramiento de las condiciones de implantacin endometrial por una transformacin prematura endometrial en fase secretora. Los anticonceptivos orales se ven influenciados en su mecanismo de accin por determinados farmacos ya sea por alteraciones de la absorcin por induccin enzimatica, por inhibicin enzimtica o por unin a proteinas.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES HORMONALES Desde el su aparicin los AHO han estado rodeados de cierta polmica por los posibles efectos secundarios perjudiciales que podan ocasionar en ocasiones debido a estudios que no se pudieron confirmar o a resultados prelimares de otros estudios. Los datos preliminares de la OMS 1995 suguiriendo que la progesteriona de tercera generacin podra aumentar el riesgo de tromboembolismo tuvieron como consecuencia por ejemplo que en Noruega se icrementara la tasa de abortos inducidos en un 30% a comienzos de 1996 debido al descenso en el uso de AHO (Skjeldestad 1997). Este mismo efecto produjo unos 3000 abortos adicionales en Gran Bretaa segun el British Birth Control Trust.
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Efectos secundatrios perjudiciales menbores Incremento del peso. Casi siempre en los 3 primeros meseses por una retencin hidrica. Despues sulele compensarse. En caso de aumento de peso usar AHO de baja dosis de EE. Nuseas y vmitos: Sobre todo emn los 3 primeros meses cede con el uso continuado. Se puede conseguir una mejora tomando la pildora por la noche despues de la ltima ingesta de alimentos. Mastalgia: Si es premenstrual suele ser por un efezto estrognico,por lo que se recomienda el uso de AHO con mayor componrente de progesterona. Cefaleas: Si se produce durante los da de toma del AHO, se puede conseguir una mejora con la reducin del EE. Infecciones urinarias. Perdidas intermenstruales (spotting): Ms frequente en preparados de 20 g. Suele mejorar con preparados trifasicos o con preparados de 30 g. Hirsutismo y/o acn: debido a laactividad andrognica de los gestgenos. Aunque a las dosis bajas a las que se administre hace que este efecto apenas se manifieste. En pacientes con acn e hirsustismo es preferible usar AHO con acetato de ciproterona o acetato de clormandinona. Cevicitis inespecfica. Cambios en la libido: Se puede conseguir una mejora subiendo la dosis de EE o usando progesterona del grupo de la nortestosterona Cloasmas: En caso de aparicin se recomienda tomar la pildora por la noche y reducir la cantidad de progestageno del AHO. Efectos secundarios perjudiciales mayores Trombosis venosa superficial o profunda. Adenomas hepatocelulares. Este tipo de tumor extremadamente raro slo ha podido ser objetivado en usuarias con dosis elevadas de estrgenos y con un consumo de AHO superior a 5 aos. Hipertensin arterial: Suele aparecer en los primeros 6 meses de tratamiento hasta en un 5% de las usuarias. Esta producida por modificaciones a nivel del sistema renina-angiotensina. Efectos secundatrios beneficiosos Regulacin del ciclo mestrual. Disminucin del volumen menstrual.
Disminucin de la dismenorrea. Disminucin del riesgo entre un 50-75% tanto de presentar un fibroadenoma como enfermedad fibroquistica mamaria. Disminucin del riesgo de presentar quistes ovaricos funcionales. Reduccin del riesgo del cancer de endometrio. Educcin del riesgo del cancer de ovario. Los derivados de la 17 hidroxiprogesterona mejoran el acn y el hirsutismo.
CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de los contraceptivos se dividen clasicamente en contraindicaciones absolutas y relativas. Las contraindicaiones absolutas corres poenden alos casos en que es preceptivo indicar ootro mtodo contraceptivo diferente a la contracepcin hormonal oral y las contraindicaiones relativas corresponden con los casos en los cuales es aconsejable utilizar otro mtodo contraceptivo. Las contraindicaiones absolutas son: Fumadoras de ms de 35 aos. Diabetes mellitus con angiopatias. Tumores dependientes de estrogenos (cancer de mama). Enfermedades hepticas agudas o crnicas o antecedentes de cancer de hgado. Enfermedades pancreaticas. Pacientes con tromboembolismo periferico y/o tromboflebitis. Alteraciones de la coagulacin. Historia de infarto agudo de miocardio. Las contraindicaciones relativas son: Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Epilepsia. Litiasis vesicular. Ciruga mayor. Inmobilizaciones de periodos largos de tiempo. Anemia de celulas falciformes. Lactancia. Migraas. Colitis ulcerosa. Enfermedades renales crnicas.
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EL MANEJO DE LA PACIENTE USUARIA DE AHO Antes de prescribir por primera vez los anticonceptivos orales conviene realizar una anamnesis general y ginecolgica muy detallada poniendo especial inters ante la posible presencia de contraindicaciones. Durante la primera visita se deber realizar una anamnesis familiar y propia muy detallada. En la anammesis familiar se indagara sobre diabetes, accidentes coranarios antes de los 50 aos, cancer de mama y dislipemias. En cuanto a los antecedentes personales se indagar sobre la presencia de diabetes, hepatopatias, patologa cardiovascular (cardiopatia, hipertensin arterial,tromboflebitis). Se recomienda exploracin corporal completa poniendo especial inters en el higado, presencia de varices y signos de masculinizacin. Se realizara una una toma de tensin arterial, un anlisis de orina y de sangre que incluir: glucemia basal, colesterol total, trigliceridos, GOT, GPT y GCT. Slo se determinara la antitrombina III, proteina C y proteina S en caso de riesgo. Adems se realizar una exploracin ginecolgica intentando detectar la presencia de determinada patologia (miomas uterinos, polipos, quistes de ovarios, etc.). Tambin se har un Papanicolau si este no se hubiera realizado hace ms de un ao. Si el anticonceptivo oral se prescribe por primera vez se recomeinda elegir un preparado de baja dosificacin de etinil estradiol (15-30 g). Para la eleccin del tipo y la dosis de progesterona debe considerarse si existe alguna patologa (masculinizacin, endometriosis, etc.). Se recomienda hacer un control ginecologico cada 6 meses.
ultimos das de la toma de las grageas, el efecto enticonceptivo no peligra. Retrasos y modificaciones del ciclo Se puede adelantar, retrasar o suprimir la hemorragia. Se puede adelantar hasta un mximo de 7 das dejando las correspondientes grageas, sin peligrar la eficacia de los anticonceptivos. Si se quiere retrasar el sangrado se aumenta el nmero de das de toma de grageas. En los preparados fasicos y secuenciales se usarn las grageas de la ltima fase. Si se quiere suprimir el sangrado se continua con el nuevo envase sin realizar una pausa. Contracepcin postparto Si la paciente no es lactante no comenzar con AHO en el puerperio por el risgo de accidente tromboemblico sino esperar a la aparicin de la primera menstruacin. Si la mujer es lactante se recomiemda la administracin de AHO, pues el strogeno disminuye la cantidad de secrecin de la leche. Sin embargosi se inicia la toma de AHO con estrgenos cuando la lactacin esta instaurada el efecto reductor en la cantidad de la leche es escaso. Descansos Hoy en da no existe ninguna indicacin mdica para realizar descansos en la toma de AHO.
CONTRACEPCIN CON PROGESTERONA MINIPILDORA La minipildora es preparado que slo contiene progesterona. Su mecanismo de accin es igual que el de los AHO. Indicaciones Como contraceptivo durante la lactancia. Fumadoras de ms de 35 aos que deseen contracepcin hormonal. Aparicin de cefaleas con AHO que contienen estrgenos. Pacientes con hipertensin suave que desean contracepcin oral. Modo de empleo La minipildora ha de tomarse de forma diaria a la misma hora. Este tipo de anticonceptivo no admi-
PREGUNTAS ESPECIALES SOBRE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES Olvido Si el olvido es menor de 12 horas se puede tomar la pastilla olvidada y continuar la pauta habitual. Si el olvido es mayor de 12 horas continuqar con la pauta habitual, reforzando con otro metodo antziconceptiuvo (preservativo). Si el olvido se produce en los 7
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te retrasos horarios en la ingesta de las grageas de ms de 3 horas. Si este margen se sobrepasa son necesarias otras medidas para asegurar la anticoncepcin (preservativo) La seguridad de este anticonceptivo depende mucho de la corrfecta tomqa del mismo; oscilando su Pearl Index entre 0,4 y 2,5. Se toma a partir del primer da del ciclo de forma continuada, sin realizar pausas. Desventajas Requiere una toma ms exacta de las grageas para garantizar su efecto. Aparicin fercuente de perdidas intermenstruales o spottings. En caso de aparicin de un embarazo no deseado, la tasa de embarazos extrauterinos es superior debido a alteracin de la motilidad tubarica producida por la progesterona.
BIBLIOGRAFA 1. Buil C. Manual de anticoncepcin hormonal oral. Zaragoza: Sociedad Espaola de Contracepcin; 1997. 2. Encuesta Schering: Uso de anticonceptivos en Espaa, 1997. 3. United Nations Department for economic and social Information and policy analysis, population division. (1995) world population prospects: 1994 revision. Document ST/ESA/SER/A/145. United Nations New York. 4. Lete I, Ausejo P, Extebarria A y cols. Contracepcin hormonal oral: Hbitos de prescripcin. Resultados de una encuesta. III Reunin de la Sociedad Vasca de Contracepcin. Pamplona, 1994. 5. Rockefeller foundation (1997). Public/private sector collaboration in contraceptive research and development. A new partnership. Report of Bellagio meeting, March 10-14. Mentioned in Difaclusy E, The contraceptive revolution: is past and future history. In: Rabe T, Runnebaum B. Fertility control update and trends. Springer Verlag Heidelberg; 1999, p. 1-12.
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Contracepcin hormonal no oral

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INTRODUCCIN La contracepcin hormonal es la que ofrece un perfil de seguridad y eficacia ms elevado. Sin embargo, tambin presenta inconvenientes como exigir un alto grado de cumplimiento o una comprensin del mtodo elevada por lo que se han diseado otros mtodos hormonales cuya principal ventaja est relacionada con la forma de administracin no oral que se traduce en un incremento de la seguridad y la facilidad de uso. Al evitarse el primer paso heptico pueden perseguirse niveles mucho menores de la sustancia. Por otra parte la aplicacin de formas galnicas de liberacin lenta y mantenida evita las grandes variaciones en las concentraciones plasmticas inherentes a la contracepcin oral. Todo ello da lugar a una disminucin importante de los efectos secundarios. Debemos incluir tambin en el balance positivo la escasa participacin de la usuaria en la eficacia del mtodo reduciendo considerablemente las diferencias de la eficacia terica con la eficacia real o de uso. Una vez administrado el sistema de liberacin, el producto ejerce su accin inmediatamente y de forma mantenida hasta su retirada o agotamiento. Estas formas de administracin no carecen de inconvenientes. Su efecto variable sobre el ciclo ovulatorio determina respuestas distintas en cada usuaria y periodo de uso. Como consecuencia de ello se presenta una gran variabilidad en el patrn menstrual que puede oscilar entre la amenorrea y el ciclo regular. Tambin debemos tener en cuenta las variaciones en la respuesta individual dependiendo del tipo de sustancia usada. Por otra parte el soporte fsico emplea-
do (anillos, diu, implantes, etc.) influye en el grado de aceptacin y determina por lo tanto las tasas de expulsin o abandono. Finalmente, y no por ello menos importante, debemos recordar que el uso de estos mtodos puede ir en detrimento de la adopcin del preservativo como mtodo capaz de prevenir simultneamente el embarazo no deseado y la transmisin de enfermedades infecciosas y especialmente el VIH. A continuacin vamos a analizar las caractersticas ms importantes de algunos de estos mtodos de administracin parenteral. Los inyectables parenterales son de aplicacin clnica en nuestro medio desde hace varios aos. Los implantes subcutneos, los dispositivos intrauterinos, los anillos o los sistemas transdrmicos han sido recientemente introducidos en el mercado.
INYECTABLES INTRAMUSCULARES Los contraceptivos inyectables pueden ser de dos tipos: Los que tan slo contienen un gestgeno o los que combinan estrgenos y gestgenos. Entre los primeros tenemos los preparados de acetato de medroxiprogesterona (AMP) que contienen 150mg y que deben administrarse cada 12 semanas y los de enantato de noretisterona en una solucin oleosa que contienen 200 mg y deben administrarse cada 8-10 semanas. Recientemente la OMS ha fomentado la investigacin de preparados combinados de estrgeno y gestgeno entre los que destacan los que contienen 5 mg de valerianato de estradiol junto a 25 mg de AMP (cyclofem) y los compuestos por 5 mg de citionato de estradiol
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y 25 mg de enantato de noretisterona (mesigyna). Estos preparados deben administrarse mensualmente. La AMP se presenta como una solucin acuosa de microcristales. Debe administrarse en inyeccin intramuscular profunda que debe situarse en el lugar en el que la actividad habitual no facilite una aceleracin de su dilucin. De hecho el preparado no tiene un autntico efecto depot sino que las concentraciones en sangre se mantienen a partir de la dilucin lenta de los microcristales. La dosis ms adecuada es de 150 mg cada tres meses, aunque el efecto puede mantenerse durante aproximadamente dos semanas ms. Deben administrarse, al menos la primera vez, antes del quinto da del ciclo menstrual. De lo contrario no puede confiarse en este mtodo durante el primer ciclo del tratamiento y deber recurrirse a otros mtodos complementarios (preservativo, etc.) al Igual que en el caso en que la usuaria se retrase en la administracin del inyectable ms de dos semanas. Su eficacia contraceptiva se debe a la accin conjunta sobre el moco cervical reduciendo su cantidad y aumentando su espesor as como al bloqueo de gonadotrofinas que afecta preferentemente a LH. Con ello se obtiene un cierto grado de desarrollo folicular sin que se produzca ovulacin. Como consecuencia los niveles circulantes de estradiol son bajos y junto a los niveles de gestgeno proporcionados por el preparado inducen un proceso de pseudodecidualizacin endometrial que dificultara la implantacin en el hipottico caso en el que se hubiera podido producir una ovulacin y consiguiente fecundacin. El ndice de Pearl (IP) es de 0,1%. Hay que sealar que en este tipo de preparados en los que el cumplimiento resulta bastante independiente de la motivacin las diferencias entre eficacia terica y eficacia de uso son muy pequeas. En nuestro medio este es un tipo de contracepcin poco usado, probablemente porque la alteracin del patrn menstrual y la lenta reversibilidad disminuyen considerablemente su aceptabilidad. Se trata de un mtodo adecuado para aquellos casos en los que se desee facilitar el cumplimiento o bien estn contraindicados los estrgenos. El AMP es tambin un tratamiento adecuando en las pacientes afectas de epilepsia ya que puede administrarse simultneamente con los tratamientos anticonvulsivantes (hidantonas, valproato, etc...) sin que se interfieran en su mecanismo de ac56
cin. Los gestgenos de depsito estn tambin indicados durante la lactacin ya que no plantean el problema del paso de estrgenos a la leche y, a diferencia de lo que ocurre con los contraceptivos orales no disminuye sino ms bien fomentan la secrecin lctea. Como contraindicaciones relativas se contemplarn las alteraciones cardiovasculares importantes, la existencia previa de patologa heptica o neoplasia mamaria y los estados depresivos. La alteracin menstrual es el efecto secundario no deseable que ms afecta al cumplimiento: prdidas irregulares y manchados intermenstruales (que afectan alrededor del 70% de las usuarias) que a partir del primer ao tienden a ser sustituidos progresivamente por la amenorrea (cerca del cuarto ao de uso puede afectar al 80% de las usuarias). Por ello es imprescindible una informacin completa y adecuada en el momento del consejo contraceptivo y la aportacin de alternativas cuando se presenta el problema. Otro inconveniente es que una vez interrumpida la administracin de AMP la normalidad menstrual puede tardar entre seis meses y un ao en reinstaurarse. Con el consiguiente retraso tambin la recuperacin de la fertilidad. En las usuarias de este tipo de contracepcin la curva acumulativa de embarazos se ve retrasada durante el primer ao. No se alcanzan los valores de la poblacin en general que no ha recibido tratamiento hormonal, hasta los 15 meses despus de la ltima inyeccin. Los efectos secundarios ms comunes que acompaan a la administracin de gestgenos de depsito son las cefaleas, la ganancia de peso, la sensacin de mareo, el dolor abdominal, la tensin mamaria, la ansiedad y los cambios de carcter. Los cambios de peso oscilan entre uno a tres kilogramos y son la consecuencia de la retencin hdrica. Los efectos metablicos de estos preparados son escasos sin cambios significativos ni en la coagulacin ni en el metabolismo de los hidratos de carbono. Los estudios realizados en humanos, especialmente por la OMS, sealan un discreto incremento de la aparicin de cncer de mama durante los primeros aos de uso que no se mantiene con la progresin del tratamiento. Tambin se ha observado un leve incremento en la incidencia de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) aunque pueda tratarse de un grupo sesgado por lo que se debe ser especialmente cuidadosos en el cribaje de esta pato-
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loga entre las usuarias. Por otra parte la contracepcin con AMP reduce el riesgo de cncer de endometrio y al inhibir la ovulacin influye tambin positivamente en la incidencia del cncer de ovario.
SISTEMAS DE LIBERACIN LENTA CONTINUADA Entre los inconvenientes ms importantes de los preparados intramusculares est la imposibilidad de retirar el preparado una vez administrado. Esta circunstancia influye tanto en la reversibilidad como en la seguridad. Por lo tanto, fue lgico disear mtodos con las ventajas de los inyectables intramusculares pero en los que se pudiera interrumpir a voluntad y de forma casi inmediata la liberacin de la sustancia activa. Implantes subcutneos Bsicamente existen dos mtodos diferenciados por su capacidad de degradacin tras su insercin en el tejido subcutneo. Los sistemas no biodegradables son el norplant, el implanon, el elcometrine o el uniplant. Existen varios modelos de implantes biodegradables que incluyen desde sistemas erosionables (Chronomer o Alzamer) a sistemas de difusin (Capronor) o microesferas. Entre estos ltimos el mejor estudiado, pero an no disponible para la prctica clnica es el Capronor. Se trata de un cilindro de 24 mm de grosor y 2.5 o 4 centmetros de longitud. El proceso de biodegradacin de los polmeros, tal como ocurre con las suturas absorbibles, permite la liberacin lenta del producto que esta disperso en su interior. Ello significa que su colocacin es sencilla, que en caso muy necesario el cilindro puede ser localizado y retirado de su emplazamiento subcutneo y que al ao de su colocacin se ha biodegradado por completo sin que sea precisa su retirada. En adelante slo nos referiremos a los sistemas no degradables. El Norplant est constituido por seis cpsulas de Silastic de 34 mm de longitud y 2.4 mm de seccin que contienen cada una en su interior 36 mg de LNG. Una vez colocado el conjunto de tubos libera inicialmente 85 mcg/d de LNG disminuyendo progresivamente hasta los 2 aos en que se estabiliza en 30 mcg/da durante como mnimo 5 aos. El sistema se basa en la capacidad del polidimetilxilosano (Silastic)
de liberar de forma constante cantidades fijas del producto que contiene. Esta presentacin est destinada a ser sustituida por el Norplant 2 constituido por dos tubos de Silastic de 44 x 2,4 mm con 70 mg de LNG que liberan al igual que el anterior 30 mcg/d. El Implanon est formado por un solo ncleo de acetato de vinilo de 40 x 2 mm que contiene 60 mg de etonogestrel (3-cetodesogestrel). Este sistema ofrece cobertura anticonceptiva durante tres aos y, aunque comparten ventajas e inconvenientes con Norplant tienen la ventaja de que son fcilmente insertables y retirables gracias a un trocar. La elevada eficacia de estos productos se basa en la accin del gestgeno a tres niveles: las modificaciones ovulatorias, las alteraciones del moco cervical que impiden la progresin de los espermatozoides y el desarrollo de un endometrio secretor inadecuado. Con Norplant las concentraciones de LNG ms altas durante los dos primeros aos son efectivas en la inhibicin del pico de LH por lo que la mayora de los ciclos son anovulatorios. En cambio, los ltimos tres aos entre un 30 y un 50% de las usuarias presentan ciclos ovulatorios, aunque suelen acompaarse de fases luteas insuficientes o folculos no rotos luteinizados. El Implanon en cambio tiene una mayor capacidad de inhibir la ovulacin y a partir de los dos aos y medio slo se detectan ovulaciones en un 5% de las usuarias. La tasa acumulativa de embarazo es para norplant inferior al 1% para cinco aos de exposicin siendo determinantes el peso corporal y las concentraciones de SHBG. El nmero ms alto de embarazos se concentra en los grupos con peso superior a 70 kg. Asimismo niveles bajo de SHBG se acompaan de un incremento de LNG libre y por lo tanto de un aclaramiento ms alto del preparado. La tasa de embarazos ectpicos es de 0,3-1,3/1.000 mujeres y ao de uso. La eficacia de Implanon es si cabe superior a la de Norplant y en este caso no parece influenciada por factores como el peso. Los cilindros pueden colocarse en cualquier momento del ciclo aunque debe advertirse de la utilizacin de mtodos de barrera durante el primer mes. Tras su retirada no se han apreciado efectos adversos sobre la fertilidad habiendo ovulado el 50% de las usuarias de Norplant a los tres meses y prcticamente todas las usuarias de Implanon al primer mes. La localizacin
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ms discreta y menos molesta es la parte superior interna del brazo no dominante no siendo necesaria para su colocacin ms de 5 a 20 minutos en el caso del Norplant y menos de 2 minutos para el Implanon. En cerca del 5% de las mujeres pueden aparecer reacciones locales del tipo de prurito, hematoma, o irritacin local. La colocacin puede complicarse por infecciones de la herida en menos del 1% de los casos o que se expulse alguno de los implantes. Tras la insercin no se requieren controles especficos y en caso de no palparse los implantes pueden ser localizados por ecografa, radiografa simple o TAC. La retirada de los cilindros puede resultar ms compleja siendo la tcnica de la palpacin manual la ms efectiva. Las usuarias ms beneficiadas sern las que demanden especficamente sus dos caractersticas ms importantes: facilidad de cumplimiento y ausencia de componente estrognico. Resulta imprescindible para una buena aceptacin una informacin exhaustiva sobre los efectos secundarios, especialmente alteraciones menstruales y manifestaciones andrognicas cutneas. Aunque puede mantenerse la idea de ofrecer el mtodo a las jvenes con riesgo elevado de embarazo y con dificultades de cumplimiento por problemas psicolgicos o sociales tambin debe considerarse las mujeres mayores de 35 aos que deseen un mtodo muy efectivo y de larga duracin y que rechacen por su irreversibilidad la esterilizacin. Tambin deben incluirse las mujeres con una patologa general que puede agravarse seriamente con la gestacin y que deseen un mtodo efectivo y reversible. Finalmente, aunque no se han demostrado efectos deletreos sobre la leche materna, no se recomienda su insercin antes de seis semanas postparto. Las alteraciones del ciclo constituyen el efecto secundario indeseable ms y constituyen una razn suficiente para abandonar el mtodo entre un 5 y un 35% de los casos. Un 50% de las usuarias presentan una perdida escasa cada 20 a 35 das, un 40% presentan ciclos atxicos y un 10% amenorrea. La irregularidad menstrual es ms importante durante el primer ao, con una frecuencia alta de prdidas intermenstruales, spottings y variabilidad en la duracin de los intervalos intermenstruales. Las usuarias de implanon tienen una incidencia superior de amenorrea y sangrado irregular (hasta en un 70% de los casos). Los cuadros de sangrado irregular y persistente pueden solu58
cionarse con la administracin peridica de estrgenos (2 mg V.E2 1.25 de estrgenos equinos conjugados durante 12 das) para complementar la situacin hormonal circulante. Hasta un 20% de las usuarias presentan quistes funcionales en los ovarios. En algunos casos pueden alcanzar los 5-7 cm aunque tienden a remitir espontneamente en uno o dos meses mastodinia y sensacin de retencin hdrica e hinchazn abdominal. Tambin han sido descritos la aparicin de cefaleas (entre un 1020%), cambios en el peso (tanto incremento como disminucin) y cambios en el psiquismo (depresin, pnico, alteraciones obsesivas-compulsivas, etc) El carcter andrognico del LNG favorece la aparicin de manifestaciones andrognicas cutneas especialmente seborrea capilar y acn. Tambin se han reportado casos de accidentes vasculantes cerebrales, prpuras trombticas trombocitopnicas e hipertensin intracraneal benigna o pseudotumor cerebral aunque no existen evidencias de un incremento de la incidencia. Entre las contraindicaciones figuran los casos con enfermedad tromboemblica o tromboflebitis activa o en los casos de trombofilia familiar conocida. Cuando existan sangrados genitales no estudiados deber excluirse la patologa neoplsica. Tambin estar contraindicado en la patologa heptica activa o en presencia de tumoraciones hepticas, benignas o malignas. Aunque no se ha demostrado ninguna relacin con las neoplasias mamarias deber contraindicarse su aplicacin en los casos en que exista clnica sospechosa a este respecto hasta que no se haya realizado el adecuado proceso diagnstico. Se deber valorar muy cuidadosamente la implantacin de Norplant en aquellas circunstancias que pueden ser agravadas por el levonorgestrel como el androgenismo cutneo importantes (acn, seborrea) las cefaleas migraosas frecuentes o los antecedentes de depresin o estados depresivos. Tambin debe recordarse la interaccin ya mencionada con los productos que incrementan la metabolizacin heptica (barbitricos, rifampicina, etc.) y que deben ser consumidos de forma crnica, por la consiguiente prdida de eficacia. Dispositivos intrauterinos medicados Los problemas derivados de la insercin y la extraccin de los implantes subcutneos motivaron el de-
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sarrollo en la dcada de los 70 de sistemas con un soporte que permitieran la liberacin lenta de esteroides y fuera de fcil colocacin y retirada. Existen dos tipos de DIU medicados: uno con progesterona natural (Progestasert) y otro con LNG (Mirena). En ambos casos el propsito es doble: reforzar la proteccin contraceptiva que brinda el DIU y mejorar el patrn menstrual, disminuyendo el riesgo de metrorragia y eventualmente las algias provocadas por las contracciones uterinas. Sobre la base de una dispositivo intrauterino, de tipo T en el caso de los dispositivos con progesterona o Nova T en el del dispositivo con LNG, se instala un depsito sobre el tallo longitudinal formado por un cilindro de silastic que contiene en su interior una mezcla de esta misma sustancia con el producto activo. El Progestasert contiene un reservorio de 38 mg de progesterona liberando 65 mcg/d durante un ao. La tasa acumulativa de gestacin es inferior al 1% del cual la mitad son gestaciones extrauterinas. Por ello, en la actualidad su uso est limitado a mujeres que realizan terapia sustitutiva con estrgenos para proteger el endometrio. El dispositivo medicado con LNG contiene 52 mg de sustancia activa en el brazo vertical y libera diariamente 20mcg de la sustancia, lo que da lugar a unas concentraciones plasmticas de 100-200 pg/ml (un 15% de las concentraciones obtenidas con un AHO). El momento de mayor liberacin se da inmediatamente despus de la insercin y disminuye progresivamente a 15 mcg al quinto ao de uso. La capacidad contraceptiva del DIU con LNG se basa en los cambios que inducen el gestgeno sobre el endometrio y en su capacidad para evitar la fertilizacin del vulo. El LNG suprime la proliferacin endometrial adquiriendo el epitelio un aspecto inactivo con decidualizacin del estroma. Tambin se ve modificado el moco cervical que se vuelve compacto y viscoso debido a un aumento de la relacin entre el componente mucinoso y el acuoso. El DIU con LNG no inhibe la ovulacin siendo la incidencia de ciclos anovulatorios similar a las usuarias de DIUs no medicados. Por lo tanto los niveles de estradiol son los esperados para una mujer no usuaria. En la prevencin del embarazo el DIU con LNG tiene un alto nivel de efectividad con IP muy por debajo de la unidad (entre 0,1 y 0,5 en cinco aos), independientemente de la edad de las usuarias e inclu-
yendo los embarazos ectpicos. Tras la insercin hasta en un 30% de los casos se producen hemorragias disfuncionales y spottings. Con relacin a una mujer no usuaria existe un incremento de los das de perdida pero el volumen total es inferior. A medida que pasan los aos se incrementa el porcentaje de amenorreas siendo afectado a los 5 aos a un 25-30% de usuarias. La recuperacin de la fertilidad es rpida despus de retirar el dispositivo incluso en los casos de amenorrea. La tasa de gestaciones es similar a la de la poblacin general, obtenindose un 80-90% de embarazos durante el primer ao. Tampoco se han apreciado diferencias entre el curso del embarazo y los resultados perinatales al compararse con ex-usuarias de DIUs no medicados o con la poblacin no usuaria. Independientemente de su utilizacin como contraceptivo los cambios que este mtodo induce sobre el endometrio han propiciado su indicacin en situaciones especiales. Consideramos que los dispositivos con LNG pueden ser una buena alternativa a los clsicos de cobre en pacientes que se encuentran en la cuarta y quinta dcada de la vida y presentan incrementos en la prdida menstrual que llegan a provocar situaciones de anemia ferropnica. En mujeres normales se ha demostrado que su insercin se acompaa de una reduccin del volumen menstrual de un 95% tras un ao. En mujeres con hipermenorreas tambin disminuye el sangrado entre un 80-90%. Los estudios comparativos con gestgenos o antiprostaglandnicos han demostrado una superioridad del DIU medicado en la restauracin de ciclos menstruales normales. Asimismo se ha demostrado su eficacia en los casos de hiperplasia endometrial. Al igual que su homnimo con progesterona ofrece resultados positivos cuando se asocia a estrgenos en la postmenopausia como complemento progestagnico del tratamiento hormonal sustitutivo. Dada las caractersticas peculiares de este DIU su insercin requiere un entrenamiento especial siendo en algunos casos necesaria la dilatacin cervical y la anestesia local. sta debe realizarse en los primeros 3 a 10 das de la menstruacin y entre 6 a 8 semanas del parto. La tasa de expulsiones no supera el 5% siendo ms frecuentes cuando existen defectos de la cavidad uterina (miomas submucosos, plipos, etc). En algunas situaciones es conveniente el control postinsercin mediante ecografa aunque la ausencia de sonoluscencia del vstago dificulta su visualizacin.
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A diferencias que los DIUs convencionales el Mirena parece proteger de cuadros de endometritis y enfermedad inflamatoria plvica especialmente si se tiene la precaucin de tratar las infecciones cervicales y vaginales pre-insercin. Hasta un 85% de las usuarias no presentan ningn efecto secundario. La mayora de los abandonos se producen como consecuencia de las alteraciones menstruales y de efectos hormonales. La mayora de alteraciones se concentran en los primeros 3-6 meses de uso siendo a posteriori la tolerancia muy superior. De un 15 a un 30% de los casos desarrollan quistes funcionales de ovario (superior a 2,5 cm de dimetro) desapareciendo espontneamente en la mayora de ellos. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se han descrito la aparicin de dolor abdominal, incremento de peso, cefaleas, nauseas, cuadros depresivos, el acn o la mastodinia. Diversos estudios han mostrado que no existen variaciones en la presin sistlica y diastlica de las usuarias, tampoco se han observado alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y lipdico o se han encontrado cambios importantes en el sistema de la coagulacin. Anticonceptivos transdrmicos Recientemente ha sido incorporada una nueva forma de administracin de hormonas contraceptivas por va transdrmica. Se trata de parches matriciales de 20 cm2 que contienen 6 mg de norelgestromina (metabolito activo del norgestimato) y 0,75 mg de etinilestradiol liberando una dosis diaria de 150 mcg/da y 20 mcg/d de cada uno de los productos al torrente sanguneo con lo que se evita el primer paso heptico. Cada ciclo consta de 3 parches de una semana cada uno de ellos, seguidos de una semana de descanso (en total 4 semanas) durante la cual se producir la perdida por deprivacin. Entre las localizaciones anatmicas para su insercin figuran la nalga, el torso superior, el abdomen y la zona externa de antebrazo y debe evitarse la glndula mamaria. Es recomendable no utilizar previa insercin cremas y que la zona no tenga pelo. Las tasas de despegamiento total o parcial se sitan por debajo del 5% incluso en condiciones adversas (ejercicio fsico, ambientes hmedos, etc). La eficacia es similar a la de los preparados orales con un IP inferior a la unidad. Los fallos suelen concentrarse en las mujeres con un peso ms eleva60
do (especialmente por encima de 90 kg). Con relacin a los efectos secundarios tambin son comparables a los AHO con un porcentaje de prdidas (incluyendo hemorragias por disrupcin y spottings) de un 15% los primeros ciclos a un 9% al ao. El efecto adverso ms frecuente es la cefalea, seguida de nauseas, mastalgia, dolor abdominal, etc. Un 20% de las usuarias experimentan alguna reaccin local como enrojecimiento, dolor o prurito. Se ha demostrado que el cumplimiento es mejor que en el caso de los AHO. Respecto a las indicaciones y contraindicaciones tampoco difieren significativamente de las ya descritas para el resto de preparados combinados hormonales. Anillos vaginales Los anillos vaginales, similares a los antiguos pesarios o a los marcos de soporte del diafragma, ofrecen un substrato fsico aceptable para mantener en la vagina sustancias que liberen de forma regular y mantenida productos hormonales que han sido previamente disueltos en ella. En 1970 Mishell y Lumkin disearon el primer anillo vaginal con una base de silastic mezclado de forma homognea con acetato de medroxiprogesterona. Inicialmente, los anillos se concibieron como una forma de administrar un gestgeno para inducir predominantemente cambios locales (moco y endometrio). Sin embargo, pronto se observ que estos cambios no eran suficientes para asegurar una cobertura contraceptiva aceptable. La capacidad de influir simultneamente en la funcin ovulatoria depende del gestgeno usado y la dosis liberada. Al incrementar la cantidad de progestgeno liberada o utilizar preparados ms potentes son suficientes para obtener la inhibicin de la ovulacin en un elevado porcentaje de casos siendo la eficacia superior. El anillo resultante tiene 55,6 mm de dimetro, una seccin de 9,5 mm y un peso de 11 g. Contiene 5 mg de LNG liberando 20 mcg/d de sustancia activa durante 90 das. Se consegua inhibir la ovulacin en un 70% de los casos manteniendo concentraciones de estradiol similares a las de una fase folicular temprana de un ciclo ovulatorio normal. Su eficacia (IP de 3,7) es comparable a la de los AHO convencionales. Sin embargo, es frecuente la irregularidad menstrual con prdidas disfuncionales que junto a los cuadros irritativos locales y la expulsin son las principales causas de abandono del mtodo.
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La segunda generacin de anillos vaginales o anillos combinados integraban en la misma estructura la capacidad de liberacin de estradiol y levonorgestrel. Sin embargo, la combinacin con el estrgeno natural (20-60 mg) haca necesaria que el anillo incluyera cantidades relativamente elevadas de gestgeno (39-77 mg) que tenan un efecto negativo sobre el perfil lipdico. Las combinaciones ensayadas fueron de 152 mg de E2 y 252 de LNG y de 183 mg de E2 y 293 de LNG. Con este sistema se consegua una reduccin de las alteraciones menstruales y un incremento de la eficacia. Actualmente se encuentra comercializado un anillo flexible de evatane de 54 mm de dimetro y 4 mm de seccin que contiene EE2 (2,7 mg) y etonogestrel (11,7 mg) (derivado del desogestrel) con una liberacin diaria de 15 mcg y 120 mcg, respectivamente. Son anillos de un solo uso que deben retirarse a las tres semanas tras las cuales habr una semana de descanso. La colocacin y retirada son sencillas. No interfiere con la actividad sexual, aunque en cualquier caso se puede retirar momentneamente hasta un mximo de 3 horas. Con este sistema se obtienen la misma efectividad y control de ciclo que con un contraceptivo oral que contenga 150 mcg de desogestrel y 30 de EE2. En general la validez de los anillos vaginales, tanto los cargados nicamente con progestgeno como los que contienen estrgenos y progestgenos, debe compararse con su alternativa oral. Tanto el control del ciclo como la eficacia pueden ser equivalentes para ambas vas de administracin y las diferencias estriban pues en la aceptabilidad. La experiencia actual seala que las usuarias aceptan bien los anillos vaginales siempre que no produzcan vaginitis, habitualmente micticas, resistentes al tratamiento. Su frecuencia no parece ser superior a la que se detecta con los contraceptivos orales. En cambio, se considera positivo eliminar la necesidad de tomar diariamente una pldora, debiendo recordar nicamente retirar el anillo cada 3 semanas (en el caso de los anillos combinados) para inducir una prdida de efectividad. Por otra parte, las dosis utilizadas y el impacto metablico son menores, con lo que mejora la seguridad. Las pacientes tienen la impresin de controlar mejor el mtodo y en trminos generales la aceptacin es buena y no interfiere en la actividad sexual.
BIBLIOGRAFA
1. Barbosa Y, Bakos O, Olsson SE y cols. Ovarian function during use of a levonorgestrel-releasing IUD. Contraception 1990;42:51-56. 2. Andersson JK, Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br L Obstet Gynaecol 1990;97:690-4. 3. WHO. The Tcu 380A, Tcu 220C, Multiload 250 and Nova T IUDs at 3, 5 and 7 years of use -results from three randomized multicentre trials. Contraception 1990; 42:141-58. 4. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72. 5. Batar I. Return to fertility after removal of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Gynecol Forum 1993;3:17-9. 6. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA y cols. Randomised comparative study of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynecol 1998; 105:592-8. 7. Fraser IS, Tiitinen A, Affandi B, Brache V, Croxatto H y cols. Norplant consensus statement and baskground review. Contraception 1998;57:1-9. 8. Mishell DR. Vaginal contraceptive rings. Ann Med 1993; 25:191-7. 9. Olsson SE, Odlind V. Contraception with a vaginal ring releasing 3-keto desogestrel and ethinyl estradiol. Contraception 1990;42:563-72. 10. Singh K, Viegas OAC, Loke DFM y cols. Effect of Norplant implants on liver, lipid and carbohydrate metabolism. Contraception 1992a;45:141-53. 11. Singh K, Viegas OAC, Kok SCL, Ratnam SS. Effect of long-term use of Norplant implants on haemostatic function. Contraception 1992b;45:203-19. 12. Koetsawang S. The injectable contraceptive: Present and future trends. En: Sepl M. Hamberger L (eds). Frontiers in human reproduction. Nueva York: Staff, 1991, p. 30-39. 13. Newton I. Long acting methods of contraception. Brit Med Bull 1993;49(1):46-61. 14. Speroff L, Darney P. Inyectable contraception. En: A Clinical guide for contraception. 2nd edn. Williams and wilkins. Baltimore 1996. 15. Segal SJ, Alvarez Sanchez F, Brache V. Norplant im61
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plants: The mechanism of contraceptive action. Fertil Steril 1991; 56: 273. 16. Shoupe D, Horenstein J, Mishell DR Jr et al. Characteristics of follicular development in Norplant uses. Fertil Steril 1991;55:766. 17. Sivrin MA, Stern I, Diaz S et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of norplant capsules, Norplant II rods, levonorgestrel releasing or coper TCU380Ag with intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1208-13. 18. Tafelski T, Taylor C. Family Phisicians Practices regarding Norplant. J Fam Pract 1994;39(5):452-456. 19. Calaf J, Espinos JJ, Esteban-Castellvi C. La contracep-
cin hormonal, presente y futuro. Jano 1994;XLVI:14431456. 20. Sihvo S, Ollila E, Hemminki E. Perceptions and satisfaction among Norplant uses in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:441-445. 21. Cheng Chi. An evaluation of the levonorgestrel-releasing IUD: its advantages and disadvantages when compared to the copper-releasing IUDs. Contraception 1991; 44: 573-587. 22. Anderson K, Mattson LA, Rybo G, Stadberg E. Intrauterine release of levonorgestrel. A new way of adding progestagen in hormone replacement therapy. Obstet Gynecol 1992;79:963-967.
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Esterilizacin tubrica transhisteroscopica

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INTRODUCCIN La esterilizacin tubrica por laparoscopia es el mtodo anticonceptivo irreversible ms utilizado, con la excepcin de la esterilizacin en el post-parto inmediato. Existen pases con un alto ndice de uso de este mtodo por ejemplo en Estados Unidos que en los aos 19941996, se practicaron ms de 2.000.000 de esterilizaciones tubrica, con una incidencia 11,5 por 1.000 o 684.000 por ao con cifras cercanas a las 700.000 pacientes al ao. Hasta la fecha los ensayos de esterilizacin femenina por va histeroscpica no han dado buenos resultados, hasta que en el ao 1999 se inici un ensayo clnico multicntrico en fase II en cinco hospitales dos en USA, uno en Australia, uno en Blgica y uno en Espaa (Hospital de Sabadell), con los dispositivos intratubricos Essure (Conceptus Inc.). En el estudio espaol participamos los Drs. Federico Heredia, Ramn Cos, Sonia Moros y el firmante de este artculo como responsable. En el 2000 tambin participamos en el estudio piloto multicntrico con un mayor nmero de casos y de centros para confirmar los resultados de la Fase II. En Julio del 2001 se obtuvo la aprobacin de la CE para su uso clnico y en octubre del 2002 fue la FDA la que dio su aprobacin para EE.UU. Ambos estudios se finalizan en diciembre del 2006
nquel 2% con unas medidas de 4 cm de longitud por 0,8 mm de dimetro cuando est plegado y de 2 mm cuando est desplegado (Figs. 1 y 2). La funcin del muelle es anclarse en el interior de la trompa para quedar inmovilizado. Por su interior y adosado a un eje central de acero transcurren unas fibras de polietileno terephtalato (Dacron). Este dispositivo est ubicado en el interior de un catter. Para su manejo dispone de un mango que conecta por medio de un soporte metlico al eje de acero del dispositivo. Mecanismo de accin El objetivo del dispositivo es producir una obstruccin mediante una fibrosis del canal endotubrico. Las fibras de Dacron inducen una respuesta tisular benigna caracterizada por la presencia de macrfagos, fibroblastos y colgeno que invaden el dispositivo creando un segundo y definitivo anclaje. Material Histeroscopio de flujo continuo con un canal de trabajo de 5 Fr y material accessori
APLICACIN DESCRIPCIN DEL SISTEMA Dispositivo Essure Este dispositivo consiste en un muelle expansible compuesto por una aleacin de titanio 98% y Seleccin de pacientes El procedimiento es irreversible por lo que slo deben ser candidatas aquellas pacientes que hayan decidido no tener ms hijos.
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Figura 2. Dispositivo Essure una vez separado de la espiral para mostrar el eje central con las fibras de dacron. Figura 1. Diseo del dispositivo.
Contraindicaciones Absolutas Pacientes inseguras de su decisin, EPI reciente o activa, cncer ginecolgico y gestacin actual. Relativas Pacientes con alergia conocida al nquel: Aunque figura en las instrucciones como contraindicacin formal, los estudios de corrosin realizados sobre el dispositivo indican que la cantidad de iones de nquel que se liberan del dispositivo en contacto con el tejido humano (0,14 g) es inferior a la ingesta digestiva diaria del nquel que acompaa al alimento i la bebida (300 g). Las alergias cutneas por contacto tienen un comportamiento totalmente distinto a las alergias generales. Por lo tanto como conclusin i para aquellas pacientes con una alergia de contacto al nquel severa se consultar al alerglogo para que realice pruebas de alergia que nos constaten que no va a producirse una reaccin anafilctica. Hasta la presente y con cerca de 90.000 pacientes no se ha constatado ningn fenmeno de alergia al nquel Tratamiento con corticoides o inmunosupresores: Alergia a los contrastes usados la HSG. Protocolo Entrevista: Informacin sobre el mtodo, historia clnica y exploracin ginecolgica. Descartar contraindicaciones. Lectura y firma del consentimiento informado. Da de la insercin: La fase proliferativa es la ms adecuada.
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Figura 3. Anillas intracavitarias.
Situaciones especiales: Portadoras de DIU se ha de retirar un mes antes. Han de pasar ms de 6 semanas despus de un aborto o parto. Preparacin farmacolgica: La mayora de las pacientes no precisan ningn tipo de preparacin. En pacientes con ansiedad es aconsejable la administracin de 5 a 10 mg de diazepam y 600 mg de Ibuprofeno(18) dos horas antes del procedimiento. Insercin de los dispositivos: Para la mayora de las pacientes la insercin podr hacerse en la propia consulta del gineclogo siempre que disponga de infraestructura para realizar una histeroscopia. Los casos especiales se han de realizar en CMA. Insercin Insercin por canulacin tubrica. Deben dejarse de 1 a 14 anillas visibles en cavidad uterina (Fig. 3). Problemas durante el procedimiento Cuello estentico: Se practica una anestesia paracervical o cervical y se dilata el crvix
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TABLA I
INTERPRETACIN DE LA RADIOGRAFA
Apariencia simtrica Distancia entre extremos < 4 cm Los extremos no deben cruzarse Ambos extremos deben estar en direccin opuesta Los dispositivos no deben estar paralelos
Endometrio hipertrfico que impide ver el ostium: Se suspende el procedimiento y se programa en fase post-menstrual inmediata. Catalogar la insercin: Satisfactoria. Insatisfactoria: Insercin unilateral, insercin dificultosa, dolor intenso durante la insercin, ninguna anilla visible en cavidad i que queden entre 14 y 20 anillas intracavitarias. Complicaciones inmediatas Dolor intenso: Aunque es poco frecuente en determinadas circunstancias puede aparecer un dolor plvico intenso tipo contraccin. La solucin es administrar Dexketoprofeno 50 mg o cualquier analgsico potente, intramuscular o endovenoso. Sndrome vaso-vagal: El tratamiento es la administracin de 0,5 a 1 mg de atropina EV resolvindose el cuadro inmediatamente.
Figura 4. Rx simple. Dispositivos correctos.
RECOMENDACIONES Consejos inmediatos Reposo relativo de 1 a 4 horas cuando el procedimiento ha transcurrido con normalidad y se ha realizado en la consulta. Hasta 8 horas si ha sido con sedacin. Reanudacin de la actividad normal aproximadamente entre 6 y 24 horas. En caso de dolor se recomienda Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas. Inicio de las relaciones sexuales en una semana. Es importante recordar a la paciente el uso de una anticoncepcin alternativa segura durante los tres primeros meses y no dejarla hasta el control mdico.
Control a los 3 meses Radiografa simple de pelvis: En el momento de redactar este artculo, el control a los 3 meses consiste en realizar una radiografa simple de pelvis, con los criterios radiolgicos que se exponen en la Tabla I y Figura 4. Cualquier alteracin en la insercin o en el control radiogrfico a los 3 meses obliga a realizar una HSG. Ecografa: La tendencia actual es cambiar el control radiolgico por el ecogrfico 15,16 porque la valoracin de los dispositivos es ms fcil y efectiva que el control con una radiografa simple. Se considera que estn bien insertados cuando en un corte transversal del tero a nivel del fundus, los dispositivos cruzan la porcin intramural. Si uno de los dispositivos se aprecia fuera de dicha localizacin o no es visible, se debe realizar una Rx o una HSG (Fig. 5). Histerosalpingografa debe realizarse en los siguientes casos: 1. Insercin insatisfactoria. 2. Insercin unilateral (una paciente unisalpingectomizada). 3. Dudas en la ecografa y/o radiografa
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Insercin satisfactoria
Insercin insatisfactoria
Insercin unilateral* Ninguna anilla visible en cavidad Ms de 14 anillas en la cavidad Insercin dificultosa Dolor intenso tipo contraccin uterina
Ecografa 3 meses Normal Anormal Mtodo OK
HSG 3 meses Normal Anormal Otra anticoncepcin
*Si en la HSG la trompa que no fue canulada es permeable puede efectuarse un segundo intento de insercin
Figura 5. Clasificacin ecogrfica(27).
Figura 6. Algoritmo del seguimiento.
TABLA II Total: 280
XITO INSERCIN Y TIEMPO MEDIO Estudios (2000) 62 55 (88,7%) 7 (11,3%) 18 Uso clnico (A) 2002 2004 109 102 (93,6%) 7 (6,4%) 10 Uso clnico (B) 2005-2006 109 108 (99,1%) 1 (0,9 %) 7
Casos Insercin Fallo insercin Tiempo medio de insercin
Histeroscopia: Se realizar en los casos que la ecografa y/o la HSG indiquen que uno de los dispositivos se encuentra casi en su totalidad en la cavidad uterina. La histeroscopia servir para comprobar el nmero de anillas de la espiral en cavidad. Si el nmero de anillas es mayor de 20 se deber probar su extraccin(26). Adjuntamos el algoritmo del control ecogrfico propuesto y vigente en el Hospital General de Vic (Fig. 6). Complicaciones Expulsin del dispositivo por va vaginal(11,13,14). En los estudios multicntricos est complicacin se produjo cuando hubo problemas tcnicos o en aquellos casos en que los dispositivos al desplegarse quedaron con ms de 16 anillas intracavitarias. En la serie clnica presentada en este artculo tan slo ha habido una expulsin vaginal en una trompa que posteriormente se comprob que
estaba obstruida(27). Ello es atribuible a una mejora tcnica de los dispositivos y a una mayor experiencia de los mdicos. Perforacin(13, 14) esta situacin se ha producido en el 3,1% de los casos de la fase II y en 0,9% del estudio piloto. En la serie clnica no ha habido ningn caso(27). Migracin del dispositivo(13, 14). Consiste en el desplazamiento del dispositivo desde el interior de la trompa hasta la cavidad peritoneal. Puede ocurrir en aquellos casos que el dispositivo ha quedado sin ninguna anilla visible en la cavidad uterina. En nuestra serie clnica no se ha producido en ningn caso(27).
EXPERIENCIA Presentamos la experiencia de los casos realizados por los autores. Es interesante ver la evolucin de los resultados desde que se empezaron los estudios hasta
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TABLA II Total: 280
XITO INSERCIN Y TIEMPO MEDIO Estudios (2000) 62 55 (88,7%) 7 (11,3%) 18 Uso clnico (A) 2002 2004 109 102 (93,6%) 7 (6,4%) 10 Uso clnico (B) 2005-2006 109 108 (99,1%) 1 (0,9 %) 7
Casos Insercin Fallo insercin Tiempo medio de insercin
la actualidad. Mientras que en los estudios(11, 13,14,18) la tasa de insercin no llegaba al 90%, con el uso clnico las tasa de insercin se situ en el 93% y en estos momentos la tasa es del 99%. A nivel general la tasa de insercin se sita entre el 95 y 98% (Informacin facilitada por Conceptus INC). Tambin el tiempo medio de insercin ha disminuido siendo en este momento de 7 minutos (Tabla II). Hay dos factores que han propiciado esta mejora, en primer lugar la experiencia del gineclogo que realiza la tcnica y en segundo lugar el cambio en el diseo del catter introductor. En cuanto a los efectos secundarios (Tabla III), tan slo destacar que el nmero de problemas tcnicos relacionados con fallos del mecanismo de los dispositivos han disminuido as como la tasa de expulsiones que nosotros relacionamos tambin con la experiencia del gineclogo. De 109 pacientes cerca del 93% (101) se realizaron en la consulta externa y 8 en CMA con sedacin. De las 101 pacientes tan solo 22 (21,8%) necesitaron anestesia local. El dolor del procedimiento se ha valorado usando una escala analgica (de 0 a 10) y el 86,1% su respuesta estuvo entre 0 y 3. En el seguimiento no se han detectado cambios en el patrn del ciclo menstrual, ni cambios en el dolor menstrual y premenstrual. No se ha objetivado ninguna complicacin relacionada con el dispositivo. En la actualidad (30-12-2006) en nuestro grupo hay 55 pacientes con ms de cinco aos de seguimiento que son las del estudio y contamos con ms 9.526 meses de uso del dispositivo como anticonceptivo.
TABLA III
EFECTOS ADVERSOS Estudio N: 62 Uso clnico N: 218 4 (1,8%) 2 (0,9%) 7 (3,2%) 1 (0,5%) 0 1 (0*)
Relacin con el procedimiento Reflejos vagales Dolor intenso Problemas tcnicos Efectos adversos seguimiento Perforacin tubrica Expulsiones vaginales *: Recolocados
3 (4,8%) 1 (1,6%) 3 (4,8%) 6 (9,7%) 1 5 (4*)
el Essure con el informe CREST(9) demostrndose que la tasa de fallos de las esterilizaciones tubricas clsicas es mucho ms alta. En base a esto y a clculos estadsticos se pronostica una tasa de efectividad entre el 99,9% el primer ao al 99,74% a los 5 aos. Se calcula que el nmero de portadoras a nivel mundial en la actualidad es cercano a las 90.000 mujeres.
RECONSIDERACIN DE LA ESTERILIZACION Y OTRAS APLICACIONES Se han recogido casos de embarazos y partos normales tras una FIV en mujeres que han cambiado de opinin con respecto a su deseo de no querer ms embarazos. Puede ser til en pacientes estriles con hidrosalpinx previa FIV.
SEGURIDAD DEL MTODO Slo est descrito un caso que podra considerarse un fallo autntico del mtodo. Respecto a la efectividad en la prevencin del embarazo, se ha comparado
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS Basada en la informacin de los estudios de investigacin y la informacin clnica recogida hasta la
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fecha podemos considerar que el mtodo Essure es un gran avance en el campo de la anticoncepcin permanente. Es un mtodo no quirrgico para realizarse en la consulta de histeroscopia, que casi no precisa ningn tipo de anestesia. Es un procedimiento bien tolerado por la mujer, que tiene pocos efectos adversos y tan solo hay que esperar tres meses para que sea un eficaz anticonceptivo. A pesar de que en un principio se haba abogado por realizar el procedimiento en un centro de ciruga mayor ambulatoria(17), la experiencia posterior nos permite confirmar que la tcnica puede realizarse en una consulta externa y que se reservara su realizacin en CMA para los casos complejos y en los primeros pasos del aprendizaje del mdico. El grado de satisfaccin con el mtodo es muy alto del 96% citado en todas las encuestas(13, 14). Respecto al control a los tres meses es ms que probable que se acabar realizando slo por ecografa transvaginal y en los casos dudosos una HSG. Existe el inconveniente de que esta tcnica debera estar reservada a expertos en histeroscopia, se calcula que la tasa de fallos de insercin de gineclogos expertos es del 2% y que este nmero puede llegar a un 10-15% en manos inexpertas. Para su entrenamiento tampoco es preciso usar piezas de histerectoma como se lleg a aconsejar(18) en un artculo del propio autor, tan solo es necesario tener experiencia en histeroscopia, conocer el equipo que se va a utilizar, entrenar con maquetas, disponer del histeroscopio adecuado y un experto que te gue en los primeros casos.
6. Valle RF, Reed TP. Hysteroscopic Sterilization. In: Diagnostic and operative hysteroscopy. St Louis: Mosby. 1999; 353-366. 7. Quinones Guerrero R, Aznar Ramos R, Duran HA. Tubal electrocauterization under hysteroscopic control, Contraception 1973;7:195-201. 8. Reed TP, Erb RA. Hysteroscopic occlusion with silicone rubber. Obstet Gynecol 1983;61:388-392 9. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Willcoxthe LS, Tylor LR, Trusell J for the US collaborative review of sterilization working group.The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from de US collaborative review sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1161-70. 10. Valle RF, Carignan CS, Wright TC. Tissue response to the Stop microcoil transcervical permanent contraceptive device: results from prehysterectomy study. Fertil Steril 2001;76:974-80. 11. Kerin JF, Carignan S, Cher D.The safety and effectiveness of a new hysteroscopic method for permanent birth control: results of the first ESSURE (TM) pbc clinical study. Aust N Z Obstet Gynaecol 2001;41:364-370. 12. Shellock FG. New metallic implant used for permanent contraception in women. Evaluation of MR safety. AJR 2002;178:1513-1516. 13. Kering JF, Cooper J, Price T. Van Harendael B, Cayuela E, Cher D, Carignan C. Hysteroscopic sterilization using a micro-insert device: results of multicentre Phase II study. Human Reprod 2003;18:1223-1230. 14. Cooper J, Carignan C, Cher D, Kering J, for selective tubal occlusion procedure 2000 Investigators Group. Microinsert nonincisional hysteroscopic sterilization. Obstet Gynecol 2003;102:59-67. 15. Veersema S, Vleugels MP, Timmermans A, Brolmann HA. Follow-up of successful bilateral placement of Essure microinserts with ultrasound. Fertil Steril 2005;84: 1733-6. 16. Weston G, Bowditch J. Office ultrasound should be the first-line investigation for confirmation of correct Essure placement. Aust N Z J Obstet Gynecol 2005;45: 312-5. 17. Cayuela E, Cos R, Heredia F, Moros S, Torrabadella L. Esterilizacin tubrica histeroscpica con el mtodo Essure en CMA. Cir May Amb 2003;8:42-44. 18. Cayuela E, Valle RF, Heredia F, Moros S. Programa de adiestramiento y resultados en la insercin histeroscpica de dispositivos para la esterilizacin tubrica permanente. Prog Obstet Ginecol 2003;46:283-290. 19. Duffy S, Fiona Marsh, Lynne Rogerson, Heather Hudson, Kevin Cooper, Stuart Jack, David Hunter, Graham
BIBLIOGRAFA
1. MacKay AP. Tubal Sterilization in the United States, 1994-1996. Family Planning Perspectives 2001;33:161166. 2. Pantaleoni DC. On endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Press Circ 1869;8:26. 3. Hosseinian AH. Hysteroscopic sterilization. In: AM Siegler, editor. The Fallopian Tube: Basic Studies and Clinical Contributions. New York: Futura, 1986; 283. 4. Siegler A, Valle RF. Therapeutic hysteroscopic procedures. Fertil Steril 1988;50:5. 5. Valle RF. Tubal catheterization for sterilization purposes. In: Tubal Catheterization Procedures. New York: Wiley-Liss, Inc., 1992; 139.
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Pgina 69
E. Cayuela
Philips. Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation. BJOG 2005 112:11 1522. 20. Strandell A, Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility? The importance of hydrosalpinx fluid. Hum Reprod 2002;17:1141-5. 21. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J. Hydrosalpinx and IVF outcome: cumulative results after salpingectomy in a randomized controlled trial. Hum Reprod 2001;16:2403-10. 22. Strandell A, Lindhard A, Waldenstrom U, Thorburn J, Janson PO, Hamberger L. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999;14:2762-9. 23. Camus E, Poncelet C, Goffinet F, Wainer B, Merlet F, Nisand I, Philippe HJ. Pregnancy rates after in-vitro fertilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: a meta-analysis of published comparative studies. Hum Reprod 1999;14:1243-9. 24. Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Laparoscopic salpingectomy for women with hydrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Hum Reprod 2002;17:543-8. 25. Rosenfield R, Stones R, Coates A, Matteri R, Hesla J. Proximal occlusion of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of microinsert before in vitro fertilizationembryo transfer. Fertil Steril 2005;83:1547-50. 26. Arjona JE, Mio M. Cordn P. A review of the use of Essure outpatient hysteroscopic female sterilization in a provincial hospital of Crdoba, Spain. In 13th Annual Congress of ESGE 14-17 October 2004, Cagliari, Sardinia, Italy. 27. Cayuela E, Heredia F, Cos R, Moros S. Hysteroscopic
tubal sterilization. Essure system. Ed. Perez Medina T, Cayuela E. In: Diagnostic and Operative Hysteroscopy. Ed. Jaypee Brothers. MP. New Delhi. 2007, 156166. In press.
MS INFORMACIN EN INTERNET
www.cayuela.net www.essure.es www.essure.com www.conceptus.com
LIBROS RECOMENDADOS
ISBN: 1-84214-224-0. A practical manual of Hysteroscopy and endometrial ablation techniques. Editores: Resad P. Pasic y Ronald L. Levine. Editorial Taylor & Francis. 2004. Captulo 11 pginas: 127-139. Ttulo: Hysteroscopic tubal sterilization; Autor: Jay M. Cooper ? ISBN: 1-904218-12-1; Ambulatory hysteroscopy. Diagnosis and tratment. Editores: Bruno J van Herendael, Rafael F. Valle, Stefano Bettochi. Editorial: Bladon Medical Publishinh. 2004. Captulo: 21 pginas: 143 a 151. Ttulo: New indications for hysteroscopy: sterilization; Autores: Rafael F. Valle y B.J. van Herendael. ISBN: 81-8061 pendiente; Diagnostic and operative hysteroscopy Editores: T. Prez Medina y E. Cayuela Font. Editorial: Jaypee Brothers Medical Publishers. 2007. Captulo 14; pginas: 156 a 166. Autores: E. Cayuela, F. Heredia, R. Cos, S. Moros. En prensa.
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La ciruga de la trompa en la ERA de la FIV

P. Viscasillas
La ciruga reparadora de la trompa era el nico recurso de que se dispona para tratar a las pacientes estriles de causa tubrica antes de la introduccin de la FIV. Los resultados obtenidos con ciruga convencional eran muy pobres consiguiendo unas bajas tasas de permeabilidad tubrica y menor an de gestaciones. El panorama cambi con la introduccin de la microciruga, Swolin (1967) fue el primero en describir la tcnica microquirrgica empleando simplemente gafas lupa. Pero el advenimiento del microscopio operatorio supuso un gran avance ya que permiti operar con ms precisin y confort. Los pioneros de la ciruga con el microscopio quirrgico fueron Winston (1978) y Cognat (1978) en Europa y Gomel (1980) en Canad.Los resultados de la microciruga en trminos de gestaciones, que es como se debe evaluar cualquier ciruga de la reproduccin, superaron ampliamente a los de la ciruga tradicional y adems la microciruga, gracias al trabajo experimental en animales de laboratorio, permiti avances en el conocimiento de la fisiologa tubrica. Sin embargo el nacimiento de Louise Brown en el 1978, el primero conseguido mediante fecundacin in vitro, gracias al trabajo de Edwards y Steptoe (Edwards et al, 1980) supuso el inicio de una nueva era,la de las tcnicas de reproduccin asistida, las cuales se han ido desarrollando y perfeccionando imparablemente hasta nuestros das marginando rpidamente y en muchas ocasiones injustamente a la microciruga de forma que en muy pocos centros mdicos de fertilidad se ofrece esta opcin. Esta situacin es as a pesar de los aceptables resultados de la microciruga en la mayora de las inter-
venciones para reparar el factor tubrico (salpingoplastias) y de que muchas de ellas se pueden realizar hoy en da, por laparoscopia (Posaci et al, 1999) cuya introduccin en el tratamiento del factor tubrico coincidi precisamente con la de la FIV Pensamos pues, que actualmente la ciruga sigue teniendo inters en la resolucin del factor tubrico (Kodaman et al, 2004; Gomel et al, 2006) y as lo afirma tambin un reciente informe de la sociedad Americana de Medicina Reproductiva (The Practice Committee of the ASRM, 2006). La ltima innovacin es la ciruga laparoscpica robtica. La primera intervencin de este tipo se public en 1999 y consisti, precisamente, en una anastmosis tubrica (Falcone et al, 1999). Esta ciruga permite compensar las dos principales deficiencias de la ciruga laparoscopica: la ausencia de visin tridimensional y la falta de libertad de movimientos (Advincula et al, 2004). De momento su difusin todava es restringida y su coste es alto estando por ver cuales sern las intervenciones que ms se beneficiarn de esta tecnologa. La Federacin Internacional de Sociedades de Fertilidad (IFFS) cre una clasificacin de salpingoplastias en 1980, que an se utiliza (Gomel, 1980). Vamos a considerar las distintas plastias,en primer lugar trataremos las correspondientes a la porcin distal de la trompa y en segundo lugar a las de la porcin proximal. Las adhesiolisis perianexial consiste en la exresis de las adherencias plvicas que envuelven los anejos. Se efecta mediante el laparoscopio y se pueden
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utilizar tijeras, el bistur elctrico o el lser, si bien ste ltimo no ha demostrado su superioridad en la ciruga de la fertilidad (Ahmad et al, 2006). Para prevenir la reaparicin de adherencias se ha ensayado el uso sistmico o local de diversos agentes como corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, heparina, dextrano y ringer lactato pero su eficacia no ha podido ser demostrada y s parecen tiles los productos que contienen cido hialurnico (Metwally et al, 2006) y la solucin de icodextrina al 4% (Peers et al, 2005). Tampoco se ha demostrado eficaz la prctica de hidrotubaciones postoperatorias, el empleo de prtesis tubricas o los second look laparoscpicos (Jhonson et al, 2006). La tasa de gestaciones, conseguida mediante las adhesiolisis laparoscpicas, oscila entre 12 y 81% siendo la media de gestaciones intrauterina del 50% y la de gestaciones ectpicas del 6%. Las fimbrioplastias son las plastias tubricas realizadas sobre el pabelln tubrico que consiguen recuperar la forma original del mismo con sus fimbrias. Este tipo de plastias tubricas se confunde a menudo con el de las neosalpingostomias (Viscasillas, 1999). Como en el caso de las salpingolisis la va laparoscpica es la ideal para realizar estas intervenciones ya que iguala los resultados de la microciruga laparotmica y supera ampliamente los de la ciruga clsica consiguindose una tasa de embarazos que se halla entre el 32 y el 60%, con una media de 47% siendo la media de gestaciones ectpicas del 2%. Las neosalpingostomas son las plastias tubricas distales que reparan las trompas,generalmente dilatadas y cerradas, creando un nuevo pabelln, si bien ste no siempre se parece al normal, sino que es ms defectuoso debido muchas veces a la ausencia de fimbrias. Las tasas de gestacin conseguidas con las neosalpingostomas laparoscpicas vara segn los autores entre 13 y 60% siendo la media de 23% y la de embarazos ectpicos de 13%. Vemos pues que los resultados son inferiores a los citados en las anteriores plastias y ello se explica pues las trompas, en estos casos,estn en peor estado y aunque se consiga la permeabilidad es ms difcil recuperar el funcionalismo. Lo importante es seleccionar bien las pacientes y operar slo los casos mas favorables. Cuando la obstruccin asienta en la porcin proximal de la trompa se puede, a menudo, resecar la por72
cin ocluida y realizar una anastmosis. En ocasiones no se tratan de verdaderas oclusiones sino de una obstruccin por tapones de fibrina,moco o detritus celulares, por lo que se puede realizar una desobstruccin mediante la introduccin de un catter va transvaginal, sin embargo slo se obtienen un 20% de gestaciones. Si la recanalizacin fracasa hay que recurrir a las mencionadas anastmosis, las cuales en funcin del nivel que se realizan, puede ser tubouterinas o tubotubricas. La oclusin a nivel intramural suelen generarse por infecciones. Las del istmo pueden ser debidas a una esterilizacin previa. Se requiere que exista una longitud de trompa suficiente, de al menos 3 cm para poder realizar la anastmosis. Las anastmosis an son las nicas plastias tubricas que preferimos realizar mediante microscopio operatorio y minilaparotoma. Le tcnica consiste en resecar la zona ocluida hasta conseguir tejido sano y permeabilidad a ambos lados de la zona que estaba cerrada y luego efectuar una anastmosis en 2 planos con suturas finas e inertes de 7/0. Las tasas de gestaciones intrauterinas obtenidas con las anastmosis tubouterinas microquirrgicas oscilan entre 33 y 74% siendo la media de 59% y la de ectpicos de un 4%. Las gestaciones intrauterinas obtenidas con las anastmosis tubo-tubricas microquirrgicas se cifran entre un 47 y un 84% siendo la media de un 58% y la de ectpicos de un 4%. Existen algunas publicaciones en las que se mencionan buenos resultados realizando anastmosis tubo-tubricas laparoscpicas en las que se intenta reproducir la tcnica microquirrgica dando un mnimo de 3 a 8 puntos de sutura en cada trompa. El porcentaje de gestaciones intrauterinas se halla entre 31 y 80% siendo la media de 76% y la de ectpicos de 1%. Pero esta tcnica es compleja y difcilmente reproducible. Otros han optado por simplificar las anastmosis laparoscpicas empleando muy pocas suturas,como mximo 2 y recurriendo otras soluciones en su lugar como pegamentos o grapas y si bien hay quienes consiguen buenos resultados como es un 70% de embarazos intrauterinos,la mayora no alcanzan el 50% y destaca que la media de gestaciones ectpicas se sita en un 11% (Sedbon et al, 1989; Bisonnette et al, 1999). La serie de anastmosis laparoscpicas robticas ms larga que se ha publicado es de 10 casos y en ellos se obtuvo un 50% de gestaciones intrauteri-
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nas y ningn ectpico (Falcone et al, 2000) si bien estos mismos autores no encuentran diferencias entre estas anastmosis robticas y las laparoscopias tradicionales haciendo una comparacin retrospectiva (Goldberg y Falcone, 2003 ) pero utilizan un robot que no aporta visin estereoscpica ni instrumentos articulados por lo que estos resultados deberan poderse mejorar con los robots de ltima generacin. La FIV se ide inicialmente para buscar una solucin a las pacientes estriles con una patologa tubrica no solucionable quirrgicamente. Actualmente la indicacin tubrica de la FIV en nuestro pas es un 9% y los resultados son de 26,7 gestaciones/ciclo,equivalentes a los obtenidos para el conjunto de indicaciones (SEF, 2002). Sin embargo el xito de la FIV en estas indicaciones depender del estado de la trompa pues se ha demostrado que si existen hidrosalpinx los resultados empeoran (Fleming y Hull, 1996) por lo que en estos casos puede ser mas recomendable efectuar una salpinguectoma previa (Jhonson et al, 2006). Si los ciclos de FIV se repiten, las tasas de gestacin aumentan de forma que la tasa acumulativa de gestacin con hijo vivo si se llega a 7 ciclos se ha cifrado para el factor tubrico en un 55,8 (Witsenburg et al, 2005) aunque se sabe que la mayora de parejas no llegan a rebasar los 3 ciclos de FIV (Olivius et al, 2002). Los estudios de coste-efectividad comparando la FIV y la ciruga tubrica, indican que la FIV a pesar de la morbilidad neonatal ligada a los embarazos mltiples,y especialmente la prematuridad,es tan o menos costosa que la ciruga tubrica laparotmica (Van Voorhis et al, 1998) aunque ello no es tan evidente cuando la ciruga es laparoscpica (The Practice Committe of the ASRM, 2006). Podemos concluir diciendo que ambos tratamientos, ciruga tubrica y FIV, son validos y no son excluyentes ni competitivos sino complementarios, decidindonos por uno u otro segn las caractersticas de cada caso y los deseos de la propia paciente.
vision Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus 2006;3. 3. Barjot PJ, Marie G, Von Theobald P. Laparoscopic tubal anastomosis and reversal of sterilization. Hum Reprod 1999;14:1212-1225. 4. Bisonnette F, Lapensee C, Bouzayen R. Out patient laparoscopic tubal anastomosis and subsequent fertility. Fert Steril 1999;72:549-552. 5. Cognat MA. Oviducte et fertilite. Paris: Masson, 1978. 6. Edwards RG, Steptoe PC, Purdy JM. Establishing fullterm human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:737-756. 7. Falcone T, Goldberg J, Garcia Ruiz A, Margossian H, Stevens L. Full robotic assistance for laparoscopic tubal anastomosis: a case report. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1999;9:107-113. 8. Falcone T, Goldberg JM, Margossian H, Stevens L. Robotic assisted laparoscopic microsurgical tubal anastomosis:a human pilot study. Fert Steril 2000;73:10401042. 9. Fleming C, Hull MG. Impaired implantation after in vitro fertilization treatment associatted with hydrosalpinx. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:268-272. 10. Goldberg JM, Falcone T. Laparoscopic microsurgical tubal anastomosis with and without robotic assistance. Hum Reprod 2003;18:145-147. 11. Gomel V. Classification of operations for tubal and peritoneal factors causing infertility. Clin Obstet Gynecol 1980;23:1259-1260 12. Gomel V. Microsurgical reversal of female sterilization:a repraisal. Fert Steril 1980;3:587 13. Gomel V, Mc Comb P. Microsurgery for tubal infertility. J Reprod Med 2006;81:177-184. 14. Johnson NP, Mak W, Swter MC. Tratamiento quirurgico para la infertilidad tubrica en mujeres que se sometern a una fecundacin in vitro (Revisin Cochrane tratucida). La Biblioteca Cochrane Plus 2006, nmero 3. 15. Jhonson NP, Watson A. Procedimientos postoperatorios para mejorar la fertilidad despus de la ciruga reproductiva plvica (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus 2006;3. 16. Kodaman PH, Arici A, Seli E. Evidence-based diagnosis and management of tubal factor infertility. Curr Op Obs Gyn 2004;16:221-229. 17. Metwally M, Watson A, Lilford R, Vanderkerkhove P. Agentes farmacolgicos y lquidos para la prevencin de adherencias despus de la ciruga ginecolgica (Re73
BIBLIOGRAFA
1. Advincula AP, Falcone T. Laparoscopic robotic gynecology surgery. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:599609. 2. Ahmad G, Watson A, Vandekerckhove P, Lilford R. Tecnicas para la ciruga pelviana en la subfertilidad (Re-
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11/1/07
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Pgina 74
visin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus 2006;3. 18. Peers E, Brown CB. Adept (4% icodextrin) significatly reduces post-surgical adhesion incidence in a large,randomiced,double-blind clinical treal. 14th Annual Congress of the International Society for Gynecologyc Endoscopy. London 2005; abstract F 13.05 19. Posaci C, Camus M, Osmanagaoglu K, Devroey P. Tubal surgery in the era of asisted reproductive technology:clinical options. Hum Reprod 1999;14:120-136. 20. SEF (Sociedad Espaola de Fertilidad). Registro FIVICSI de la SEF. Ao 2002. 21. Swolin K. Fifty fertility operations.Part I,literature and methods. Acta Obstet Gynecol Scand 1967;46:234-250. 22. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fert Ster 2006;86,Suppl 4:S 31-34.
23. Van Voorhis BJ, Stovall DW, Aleen BD, Syrop CH. Cost effective treatment of the infertile couple. Fert Steril 1998;70:995-1005. 24. Viscasillas P. Microciruga y Ciruga endoscpica de la trompa. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P (eds). Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Barcelona: Masson, 1999; p. 213-233. 25. Witsenberg C, Dieben S, Van der Westerlaken L, Venburg H, Naakgebosen N. Cumulative live birth rates in cohorts of patients treated with in vitro fertilization or intracytoplasmatic sperm injection cycles. Fertil Steril 2002;77:550-560. 26. Winston RML. Reversibility of female sterilization.Academic Press. London 1978. 27. Yoon TK, Sung HR, Kang HG, Cha SH, Lee ChN, Cha KY. Laparoscopic tubal anastomosis:fertility outcome in 202 cases. Fert Steril 1999;72:1221-1226.
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Biologa de la menopausia
M.M. Guinot
INTRODUCCIN La capacidad reproductiva de la mujer no se mantiene durante toda la vida. El elemento determinante de la aparicin de la menopausia es el agotamiento de la reserva folicular. Esta situacin lleva aparejada una prdida en la capacidad de secrecin hormonal ovrica y la puesta en marcha de mecanismos de compensacin. Nos referiremos de forma especfica a los cambios hormonales que el agotamiento de reserva folicular induce a nivel central y perifrico y finalmente los mecanismos de produccin estrognica en la postmenopausia.
Posteriormente el ovario es incapaz de generar seales, a travs del feedback negativo, para mantener los niveles normales de gonadotropinas, manifestndose por ascensos leves en la concentracin basal de FSH. El patrn del ciclo es todava normal.
CAMBIOS HORMONALES EN EL PERIODO PERIMENOPUSICO Perimenopausia La reduccin de los folculos no es un fenmeno brusco. Al contrario, es una reduccin progresiva, que determinara unos cambios clnicos y endocrinolgicos. Es un proceso lento. A su vez es anarquico , ya que puede presentarse de forma espordica ciclos ovulatorios. Este periodo de regresin ovrica es variable de duracin de unas mujeres a otras y donde sus manifestaciones clnicas no tienen un punto de inicio tan claro como en la menopausia. Hay una disminucin del nmero de ciclos ovulatorios, con rotura del patrn regular del ciclo, junto con un deterioro de la actividad hormonal ovrica. Esto se asocia a reajustes en el bloque hipotlamo- hipfisis, con aumentos en las gonadotropinas, especialmente la FSH. Gonadotropinas En el periodo perimenopausico se observan, a lo largo de todo el ciclo, unos niveles relativamente elevados de la concentracin plasmtica de FSH en com75
CAMBIOS EN LA PREMENOPAUSIA Antes de la rotura evidente del patrn regular del ciclo, hay una serie de cambios que anuncian la proximidad del fracaso ovrico. Cambios en el ciclo. La longitud de loas ciclos se acorta. Este acortamiento es a expensas de la fase folicular, con existencia de ovulacin y fase ltea de duracin normal. Treloar,1981, observ, tras un seguimiento de 2770 mujeres a lo largo de varios aos, que la duracin media llega a ser de 26 das a los 40 aos. Tambin observa un cierto nivel de irregularidad menstrual que es comn a todas las mujeres. Cambios ovricos. Encontramos una disociacin centro perifrica. El centro folicular, ocupado por el gameto sufre un deterioro evidente en las mujeres alrededor del cuarto decenio de la vida. La periferia, constituida por el conjunto teca-granulosa, no muestra aparente deterioro alguno.
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paracin con la etapa media de la vida reproductiva. Este aumento selectivo de la FSH, que se produce a pesar de la existencia de concentraciones plasmticas de estradiol normales o incluso elevadas, nos haran pensar en la disminucin de la produccin de inhibina, que liberara parcialmente el retrocontrol negativo sobre la secrecin de FSH. La disminucin progresiva del nmero de folculos que tiene lugar durante el periodo perimenopausico, se acompaa de un descenso de la respuesta de la inhibina al estmulo gonadotropo, esto explicara el aumento progresivo de la FSH tal como se observa en varios estudios. Franchimont y cols., analizaron in vitro, la actividad de la inhibina contenida en extractos de ovarios, sobre la respuesta de FSH inducida por la GnRH. Observaron que la actividad de la inhibina estaba totalmente ausente en los ovarios extrados en mujeres menopusicas, mientras que era significativa en los ovarios de mujeres con edades comprendidos entre los 40 y 45 aos. Estos resultados sugieren que la cada de la actividad de la inhibina est ligada a la disminucin del nmero de folculos. En el periodo perimenopausico, el aumento aislado de FSH sera responsable de una aceleracin en la maduracin folicular y consecuentemente de ciclos acortados, hasta que la funcin ovulatoria se altera y se entra en irregularidad menstrual En un estudio realizado por Reyes y cols. ,valorando los niveles sricos de FSH y LH durante ciclos menstruales ovulatorios en 58 mujeres en funcin de la edad, observ que los niveles de FSH mostraban una correlacin significativa con la edad en todas las fases del ciclo. Sin embargo, en los valores de LH esta correlacin no se presentaba. Esteroides Durante la etapa reproductiva, el folculo y el cuerpo amarillo son las fuentes ms importantes de esteroides A medida que disminuye el nmero de folculos y maduran de forma menos satisfactoria, disminuye su produccin de estrgenos y progesterona. Mas adelante, se alcanza un punto en que los niveles son tan bajos que no inducen la proliferacin del endometrio. Esto conduce a la falta de menstruacin, y aparece clnicamente la menopausia. Con el fin de comprender mejor la perimenopausia se describirn en este apartado la produccin esteroi76
dea por los diferentes tipos celulares del ovario, as como su control por las gonadotropinas. Tanto las clulas de la granulosa, teca y estroma del ovario tienen la capacidad biosinttica para producir A2 (androstendiona), T (testosterona), P (progesterona), DHT (dihidrostestosterona), E1 (estrona) y E2 (estradiol). Es decir, cualquier parte del folculo, tiene la capacidad para producir cualquier hormona esteroidea en cualquier fase del ciclo menstrual o en cualquier estadio del crecimiento o atresia folicular. Sin embargo, la funcin esteroidognica depende de la interrelacin entre las clulas de la teca y la granulosa en las dos unidades funcionales bsicas del ciclo: el folculo y el cuerpo amarillo. A esta teora biosinttica que relaciona las clulas de la teca y la granulosa en la labor comn de sintetizar estrgenos se la denomina teora de las dos clulas y dos hormonas. Al inicio del desarrollo folicular se produce A2 por parte de las clulas de la teca, difundiendo a travs de la membrana basal se aromatiza a estrgenos en las clulas de la granulosa. Este paso es crucial ya que estos estrgenos favorecen simultneamente la multiplicacin de las clulas de la granulosa y de los receptores para FSH. Si los andrgenos no son aromatizados, aumenta su concentracin en el lquido folicular lo que determina la evolucin hacia la atresia. La ruptura folicular da lugar a la vascularizacin de las clulas de la granulosa y al paso de progesterona, junto con estrgenos, a la circulacin general. Funcin ovrica en la perimenopausia En el perodo perimenopausico, cuando la reserva de clulas germinales llega a su fin, los folculos restantes responden de manera inadecuada al estmulo central. Con frecuencia se desarrollan varios folculos que son incapaces de producir una concentracin suficiente de estrgenos para inducir un pico de LH, pero mantienen la secrecin de cantidades variables de estrgenos. Estos cambios hormonales se manifiestan al principio por alteraciones en el patrn menstrual. Los ciclos cortos alternan con otros ciclos ms largos, en los que la ovulacin se retrasa y presentan una fase ltea corta. Progresivamente la incidencia de ovulaciones disminuye hasta desaparecer. El estmulo estrognico aumentado o mantenido, asociado a una ausencia de secrecin de progesterona, puede dar lugar a un en-
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dometrio proliferativo con maduracin irregular o hiperplasia glandular simple o qustica. Si este estmulo se mantiene de forma indefinida se puede llegar a la atipia y al adenocarcinoma de endometrio. Esta patologa uterina que encontramos en la perimenopausia se asocia con frecuencia a lesiones benignas de mama, tales como la mastopata fibroqustica que es la enfermedad ms frecuente en la mama en las mujeres premenopusicas. Estudios realizados por Mauvais Jarvis y cols. muestran la existencia prcticamente constante, de una insuficiencia relativa de progesterona, en pacientes afectas de lesiones mamarias benignas. La falta de progesterona tambin repercute en la masa sea. Estudios realizados por Prior y cols., han demostrado que la prdida de masa sea esta aumentada en mujeres con menstruaciones regulares que haban tenido ciclos anovulatorios o fases lteas acortadas; atribuyndolo a un descenso de la secrecin de progesterona en la fase ltea. Posteriormente, antes de la instauracin definitiva de la menopausia, la anovulacin es persistente y se mantienen los niveles de FSH elevados. Las concentraciones de estradiol son variables y pueden presentarse prdidas espordicas por deprivacin o disrupcin.
grado. La produccin endocrina hay que buscarla en otras estructuras del ovario. Las clulas del estroma son la fuente principal de esteroides. Papel endocrino del estroma El estroma ovrico en la postmenopausia produce esencialmente androstendiona y testosterona, con muy escasa produccin de progesterona y estrgenos. La actividad del estroma determina, que el ovario en la postmenopausia sea aun una estructura endocrinologicamente activa. A nivel de la medula ovrica, la capacidad esteroidea in vitro es similar al de las clulas del estroma, pero su capacidad es muy superior. Secrecin de GnRH En la especie humana, en la mujer posmenopusica, existe una secrecin aumentada de GnRH, secundaria a la ausencia de retrocontrol ovrico por la disminucin en la secrecin de esteroides ovricos. En estas condiciones, la administracin de GnRH induce un incremento significativo en las concentraciones de LH (aproximadamente 4 veces la basal) y menos pronunciada en la FSH (aproximadamente 1.5 veces la basal) . Esta respuesta puede modificarse mediante la administracin de esteroides exgenos. La administracin de estrgenos es tericamente capaz de disminuir las gonadotropinas y situarlas a niveles similares a los que existen en el perodo reproductivo. Con respeto a los mecanismos hipotalmicos que controlan la secrecin de GnRH, se ha hablado de una mayor actividad noradrenrgica con disminucin de la dopamina, quizs por un aumento relativo de las catecolestrgenos (2 hidroxilacin) frente a los estrgenos normales (16 hidroxilacin). Gonadotropinas Despus de una fase de transicin premenopusica, en la cual el descenso del nmero de folculos da lugar a un aumento progresivo de la FSH sin haber variaciones en la LH, el agotamiento de la reserva folicular implica un aumento paralelo de LH y FSH. El aumento de la FSH es siempre superior al de la LH, debido a la supresin paralela de la inhibina, factor de retrocontrol de la FSH, y tambin por el hecho de que la vida media de la FSH es ms larga que la de la LH . Una vez se ha establecido la menopausia, los
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CAMBIOS HORMONALES EN LA POSTMENOPUSICA En el ovario posmenopusico hay una disminucin importante en el nmero de folculos, la secrecin de esteroides est muy disminuida y por un mecanismo de retrocontrol las gonadotropinas hipofisarias sufren un franco aumento. El ovario en la postmenopausia En el ovario en la menopausia quedan muy pocos folculos, o ninguno. Hay un a perdida de la capacidad funcional dependiente de los folculos. En los primeros meses tras la menopausia es posible encontrar folculos capaces de secretar estrgenos , aunque no de ovular. Folculos primordiales se han descrito incluso tras 10 aos de la menopausia. La capacidad funcional de produccin hormonal de los folculos se agota en los primeros meses, y aunque hay fluctuaciones hormonales descritas incluso aos tras la menopausia, no se asocian con episodios de san-
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niveles de FSH aumenta unas 10 veces y la de LH unas 3 veces. Los niveles de LH varan a lo largo del da, para una misma mujer, y de un da a otro, al contrario que la FSH. Esta variacin del nivel de LH puede ser debido a la fluctuacin de los niveles de estrgenos circulantes. En el perodo posmenopusica hay un descenso de la concentracin plasmtica de prolactina, que sera un efecto directo del hipoestrogenismo. Esteroides; mecanismo de adaptacin Estrgenos En la postmenopausia tarda hay una disminucin importante de la secrecin de estrgenos de origen ovrico. El tejido adiposo es el principal lugar donde la androstendiona se convierte en estrona . Esta capacidad de aromatizacin aumenta con la edad y con la obesidad. Por ello una mujer postmenopusica con una obesidad importante puede llegar a producir cuatro veces ms estrona que una mujer de peso normal. Adems, el estradiol en el perodo postmenopusico procede principalmente de la transformacin perifrica de la estrona. Hay que tener en cuenta que en las pacientes obesas, la sex hormone binding globuline (SHBG) se encuentra tambin disminuida, probablemente a consecuencia de un cierto grado de resistencia insulnica. Por ello la fraccin libre del estradiol estar aumentada en este tipo de pacientes, con respecto a la total siempre dentro de los niveles bajos propios de la postmenopausia. De todo ello deducimos que podemos encontrar mujeres postmenopasicas con una buena impregnacin estrognica, aunque su ovario apenas segregue estrgenos. Estos estrgenos circulantes en la postmenopasica provienen principalmente de la metabolizacin perifrica .Esto se confirma con los estudios hormonales realizados en pacientes sometidas a castracin quirrgica, en las cuales, a medio plazo, las concentraciones de estrgenos son comparables a las mujeres con menopausia natural. Andrgenos En una mujer en edad reproductiva, la procedencia de la androstendiona es en un 50% ovario y en 50% adrenal . Debido a la reduccin de la actividad ovrica,
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la androstendiona disminuye un 50% despus de la menopausia. As, en la mujer posmenopusica los 2/3 de androstendiona circulante provienen de la secrecin de la suprarrenal y el 1/3 restante de la secrecin ovrica. La administracin de dexametasona disminuye los niveles de androstendiona y una castracin quirrgica los modifica poco, si bien disminuyen lo cual indica una participacin ovrica de estos esteroides. En la menopausia tambin cambia la procedencia de la testosterona. En la mujer en edad reproductiva, la testosterona circulante procede en un 50% de la conversin perifrica de la androstendiona, mientras que el ovario y la adrenal contribuyen aproximadamente en un 25% cada una. En el perodo posmenopusico, la testosterona procede en un 50% de la glndula suprarrenal y en un 50% por secrecin ovrica y por conversin de la androstendiona en el tejido adiposo y muscular. En este momento, el ovario y la suprarrenal segregan ms testosterona que en el perodo reproductivo, aunque su concentracin plasmtica se encuentra disminuida. Este hallazgo se explica por la respuesta del tejido estromal ovrico al estmulo de las gonadotropinas, aumentando la produccin de testosterona y por otra, por la reduccin de la actividad ovrica global, con lo que la androstendiona, sustrato de la testosterona en la conversin perifrica (tejido adiposo y muscular), disminuye en un 50% en el perodo posmenopusico. Todo ello explicara la diversidad de grados de impregnacin estrognica que podemos encontrar en la posmenopusica. Las variaciones en la secrecin gonadal y adrenal, la capacidad de transporte y la metabolizacin perifrica dan lugar a un perfil individualizado de biodisponibilidad de estrgenos que es imprescindible tener en cuenta a la hora del manejo clnico y de la eleccin de un eventual tratamiento hormonal sustitutivo.
BIBILIOGRAFA
1. Calaf J, Guinot M. Biologa y endocrinologia de la menopausia. En: Vandrell JA, Calaf J, Balash J, Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humanas. Tomo II: Endocrinologa ginecolgica y anticoncepcin. Barcelona: Masson SA, 2000, pp. 113-128. 2. Speroff L. The perimenopause. Definitions, demography, and physiology. Obstet Gynecol Clin N Am 2002;29: 397-410.
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M.M. Guinot
3. Purothit A, Reed MJ. Regulation of estrogen synthesis in postmenopausal women. Steroids 2002;67:979983. 4. Gosden RG. Follicular satatus at the menopause. Human Reproduction 1987;2(7):617-621. 5. Rebar RW, Spitzer IB. The physiology and mesurement of hot flushes. Am J Obstet Gynecol 1987;156: 1284-8. 6. Rannevik G, Jeppsson S, Johnell O et al. A longitudinal study of the perimenopausal transition: altered profiles of steroid and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Naturitas 1995;21:103-113. 7. Reyes F I, Winter J. Faiman CH. Pituitary ovarian relationships preceding the menopause. Am J Obstet Gynecol 1977;129:557-564. 8. McLachlan RL, Robertson DM, et al. Circulating Inmunoreactive Inhibin Levels During the normal Human
Menstrual Cycle. J Clin Endocrinonol Metab 1987;65: 954-961. 9. Hall JE, Gill S. Neuroendocrine aspects of aging in women. Neuroendocrinology 2001;30(3):631-645. 10. Canning J, Takai Y, Tilly J. Evidence for Genetic Modifiers of Ovarian Follicular Endowment and Development from Studies of Five Inbred Mouse Strains. Endocrinology 2003;144(1):9-12. 11. Zapantis G, Santoro N. The menopausal transition: characteristics and management. Best practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 20003;17(1):33-52. 12. Klein N, Harper A J, Houmard B S, Rt al. Is the Short Follicular Phase in Older Women Secondary to Advanced or Accelerated Dominant Follicle Development?J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5746-5750. 13. Bastian L A, Smith CM, Nanda K. Is this Woman Perimenopausal? JAMA 2003;289:895-902.
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Alternativas de la terapia hormonal (TH) para los sofocos

M. Durn
Los sofocos o crisis vasomotoras,son el sndrome predominante y ms caracterstico que refieren las mujeres al llegar a la menopausia. Aparece en el 75-80% de las mujeres,aunque no en todos los casos se manifiesta con la misma intensidad. En 1/3 de las mujeres afectadas, la severidad de los sntomas altera de un modo muy significativo su calidad de vida,y aunque los estrgenos son el tratamiento de primera eleccin, algunas mujeres no pueden o no quieren iniciar una terapia hormonal, lo que justifica la bsqueda de alternativas teraputicas como la fitoterapia u otros frmacos, fundamentalmente indicados en aquellas pacientes en las que se contraindica una terapia hormonal. La fitoterapia es la obtencin de la salud mediante las plantas presentando una relacin beneficioriesgo sumamente atractiva y muy aceptada por las pacientes, lo que hace que en alguna ocasiones se considere como terapia e primera eleccin. El mecanismo etiopatgenico de las sofocaciones sigue siendo por el momento desconocido. Las crisis vasomotoras son mecanismos compensatorios perifricos que se activan en forma intermitente como respuesta a la inestabilidad del centro termorregulador hipotalmico, desencadenada a su vez por el cambio en el nivel estrgenico circulante. Los fitoestrgenos se definen como sustancias de origen vegetal similares desde el punto de vista estructural y funcional al 17 beta estradiol. Comparten la propiedad de unirse a los receptores para los estrgenos debido a su analoga estructural con estas hormonas esteroideas, por lo que cabe pensar que tendrn un papel en el alivio de los sofocos.
Ante el uso cada vez mas frecuente de las medicinas alternativas para combatir los sntomas de la menopausia, diversas organizaciones y sociedades mdicas han manifestado sus posiciones. Por lo general se advierte que todava son pocos los preparados a base de plantas cuya eficacia cuenta con respaldo cientfico.
EVIDENCIA CLNICA EN FITOTERAPIA: CALIDAD La calidad es un requisito bsico en los medicamentos y viene determinada por el control farmacutico que asegura controles anliticos de identidad, composicin y ausencia de contaminantes, dosis de frmaco y contenido de principios activos. La mayora de los estudios se refieren a preparados distintos con composicin diferente y formas de administracin diversas. Adems el tamao de las poblaciones estudiadas, la forma de evaluacin y la duracin de la intervencin son tambien distintos y no siempre adecuados. Ello alent a los profesionales interesados en el tema, miembros de la Asociacin para el estudio de la menopausia (AEEM) a disear en el ao 2004 un Posicionamiento sobre Fitoterapia en la menopausia que se public en la revista de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) Prog Obstet Ginecol 2005;48(10):48-7. Los sntomas vasomotores tienden espontaneamente a la remisin con el paso del tiempo y son muy sensibles al efecto placebo y por esta razn los efectos de la intervencin son dificiles de evaluar.
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Alternativas de la terapia hormonal (TH ) para los sofocos
Sera deseable la realizacin de estudios con un diseo y una potencia adecuados para cada producto y forma de administracin, cuando se indiquen con la intencin de mejorar la sintomatologa climatrica. Otra alternativa natural que utilizamos adems de las isoflavonas es la Cimicfuga racemosa. Del rizoma de esta planta se extrae el extracto que presenta propiedades medicinales, y aunque su uso tiene una larga tradicin, la introduccin en Europa tuvo lugar hacia el ao 1950. El mecanismo de accin de la CR todava no est claro,y sus efectos en los receptores hormonales no se han establecido por completo. No se ha demostrado que presente ningn tipo de afinidad sobre los receptores esteroideos de estrgenos. Se justifica su efecto beneficioso sobre la sintomatologa vasomotora por su accin sobre los receptores dopaminrgicos a nivel intracerebral que provoca un efecto agonista sobre los receptores serotoninrgicos. La composicin de los principios activos contenidos en el rizoma es compleja, lo que dificulta su estudio. Probablemente el aval mas influyente de CR en cuanto a su efecto teraputico y seguridad viene dado por la Comisin Alemana E de la BGA, o como suele aparecer en la bibliografa Federal Health Office. La dispensacin de plantas medicinales para la menopausia se ha incrementado notablemente en los ltimos aos,segn datos del Centro de Investigacin sobre Fitoterapia (INFITO). Ello crea unas expectativas muy interesantes para el tratamiento de las sofocaciones y la reciente publicacin de metaanlisis aboga por el creciente inters que suscitan este tipo de terapias que merecen una mayor atencin tanto por parte de la comunidad cientfica como de la industria. En el trabajo de Howes hay que destacar la significancia que presentan los preparados de soja que incluyen isoflavonas. Otro metaanlisis publicado por Williamson-Hugues en la revista de la Sociedad Americana de menopausia analiza la composicin y dosis de los productos utilizados en los diferentes trabajos que estudia y destaca el papel de la genistena para el alivio de las sofocaciones siempre y cuando los preparados que se utilizen contengan 15 o ms milgramos de esta isoflavona (la cantidad es la base de la eficacia). Se estn barajando actualmente otras medicacio82
nes para el alivio de las sofocaciones en aquellas mujeres en la que los estrgenos estan contraindicados, por lo que los estudios han sido fundamentalmente realizados en pacientes con cncer de mama. Ciertos antidepresivos pueden disminuir las sofocaciones de las mujeres en la menopausia al parecer por las alteraciones a nivel central de las concentraciones de serotonina y norepinefrina, aunque tienen sus limitaciones por los efectos secundarios que se observan (astenia, nuseas, anorexia, somnolencia, insomio, vrtigos, diminucin e la lbido). Ya hemos comentado anteriormente que el mecanismo etiopatgenico de las sofocaciones sigue siendo por el momento desconocido, pero se sabe que intervienen en el mismo la accin de neurotransmisores del sistema nervioso central a travs de tres sistemas bsicos: adrenrgicos, dopaminrgicos y opioides. Uno de los antidepresivos investigado para tratar los sofocos es la venlafaxina (un inhibidor combinado de los receptores de serotonina y norepinefrina) (Loprinzi. Lancet 2000;356:2059-2063). La paroxetina, inhibidor de la recaptacin de la serotonina, ha sido tambien estudiado para la disminucin de los sofocos (Steams. JAMA 2003;289:28272834). Tambin se ha estudiado la fluoxetina, inhibidor de la recaptacin de serotonina indicada en la depresin y disforia premenstrual, para el alivio de los sofocos,sin embargo parece ser que los beneficios con fluoxetina no superan a los obtenidos con venlafaxina, pero la tolerancia fue mejor (Loprinzi. J Clini Oncol 2002;20: 1578-1583). Cuando hablamos de alternativas a las hormonas hay que destacar las ltimas publicaciones que se han realizado sobre las medidas higienico-dietticas. Recomendar el ejercicio (el sedentarismo aumenta los sofocos), la prdida ponderal (la obesidad aumenta el nmero e intensidad de los sofocos, destacar el efecto termognico de la nicotina y las tcnicas de relajacin y la acupuntura. Para muchas mujeres cuando llegan a la menopausia, la decisin de si tomar hormonas es una de las cuestiones cruciales relacionadas con su salud en la edad madura y una de las ms confusas. Por ello cada vez es mas frecuente que nuestras pacientes soliciten alternativas a la terapia hormonal para hacer frente a los sntomas vasomotores.
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La Medicina Basada en la Evidencia pone de manifiesto la exigencia de los profesionales y de las propias mujeres a realizar ensayos clnicos diseados de forma adecuada y con productos estandarizados para valorar la eficacia de cada preparado en cada indicacin.
10. Nedow A, Miller J et al.Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms:a systematic evidence review. Arch Intern Med 2006;24;166(14):1453-65. 11. Howes LG, Howes JN, Knight DC. Isoflavone therapy for menopausal flushes: A systematic review and metaanalysis. Maturitas 2006;55:203-211. 12. Nelson HD, Kimberly K, Vesco MD et al. Nonhormonal Therapies for Menopausal Hot Flashes. JAMA 2006;295:2057-2071. 13. Durn M, Cancelo MJ, Ribes M, Beltran E, Navarro C, Calaf J. Fitoterapia en la menopausia. Folia Clnica en Obstetricia Ginecologa.2006. Ediciones Mayo.N 57. 14. Gua de prctica clnica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin para el estudio de la menopausia, Sociedad Espaola de Medicina familiar y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano, 2004. 15. Geller SE, Studee L. Contemporary alternatives to plant for menopause. Maturitas.2006 Jul 31( Epub ahead of print). 16. Williamson-Hugues.Menopause 2006;13:831-839. 17. Loprinzi CL et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer:a randomised controlled trial. Lancet 2000;356(9247):2059-2063 18. Stearns V et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289(21):2827-2834. 19. Suvanto-Liukkonen et al. Citalopram and fluoxetine in the treatment of postmenopausal symptoms: a prospective,randomized, 9-month, placebo-controlled, double blind study. Menopause 2005;12(1):18-26 20. Nedstrand E et al. Vasomotor symptoms decrease in women with breast cancer randomized to treatment with applied relaxation or electro-acupunture:a preliminary study. Climateric 2005;23:8:243-25.
BIBLIOGRAFA
1. Caigueral S, Vila R. La fitoterapia como herramienta teraputica. Ginecol Obstet Clin 2005;6(1):43-51. 2. Navarro C. Mecanismo de accin de las isoflavonas. Ginecol Obstet Clin 2005;6(3):159-165. 3. Scambia G, Mango D, Signotile PG et al. Clinical effects of a standardized soy extract in postmenopausal women: a pilot studet. Menopause 2000;7:105-111. 4. Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL et al. Evaluation of soy phytoestrogens for the treatment of hot flushes in breast cancer survivors: a North Central Cancer Treatment Group Trial. J Clin Oncol 2000;18:1068-1074. 5. Position Statement.Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms:position statement of The North American menopause Society. Menopause 2004;11(1). 6. Durn M y cols. Posicionamiento sobre la fitoterapia en la menopausia. Prog Obstet Ginecol 2005;48(10):487489. 7. Jarry H, Metten M, Spengler B, Christoffel V, Wuttke W. In vitro effects of Cimicifuga racemosa extract BNO 1055. Maturitas 2003;44:31S-38S. 8. Wuttke W, Sedlova-Wuttke D, Gorkow C. The Cimicifuga preparation BNO 1055 vs conjugated estrogens in a double-blind placebo-controlled study: effects on menopause symptoms and bone markers. Maturitas 2003;(Suppl 1): 67-77. 9. Durn M y cols. Manual de Fitoterapia en la mujer. Ediciones Mayo, SA. 2004.
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Atencin a la mujer en la prevencin de la osteoporosis

C. Castelo-Branco
La Osteoporosis (OP) es una enfermedad prevalerte y un problema de salud pblica, con importante repercusin mdica, por la morbi-mortalidad que conlleva y socioeconmica por los gastos directos e indirectos que genera (Goeree R et al 2006, Walker-Bone K et al 2002 ). Adems, con los cambios demogrficos que se avecinan y el envejecimiento poblacional, si no se interviene ahora en la prctica clnica, el nmero de pacientes que sufrirn sus consecuencias (fracturas, dolor, incapacidad funcional, etc.) ir en aumento. La osteoporosis cursa a menudo sin signos ni sntomas previos que alerten de su presencia hasta la aparicin de la fractura que dar relevancia clnica a la enfermedad. Se estima que el riesgo de padecer una fractura osteoportica durante el resto de su vida para una mujer de 50 aos es cercano al 40%, y algo inferior en el varn (Black DM et al 2000). Dejada evolucionar, sigue un curso crnico y progresivo, donde la aparicin de fracturas incrementa notablemente el riesgo de nuevas fracturas en otras localizaciones, con el deterioro consecuente en la calidad de vida de las pacientes. Sin embargo, existe la posibilidad de modificar este curso mediante medidas de prevencin que eviten la prdida de masa sea y reduzcan el riesgo de fracturas y el tratamiento de las pacientes ya diagnosticadas con este mismo fin. Todo gineclogo debe aprovechar la oportunidad para realizar, en funcin de sus conocimientos, las tareas de identificacin de los pacientes con riesgo de OP que permitirn luego un abordaje adecuado.
Quin debe implicarse en la prevencin control y tratamiento de la OP? Los profesionales que comparten las siguientes caractersticas son obviamente los indicados: Accesibilidad: debe ser el primer eslabn en el contacto del paciente con el sistema sanitario. Continuidad en la atencin, conocer a los pacientes a lo largo de su vida, en diferentes momentos de sta, e incluso tambin el entorno y la familia. Globalidad del cuidado, atencin integral de los pacientes, con atencin bio-psico-social. Aparte de las labores asistenciales, una parte importante de nuestras tareas como mdicos es el desarrollo de actividades de promocin de la salud prevencin de la enfermedad y rehabilitacin de procesos agudos y crnicos, as como la reinsercin social.
PREVENCIN Una parte importante de las obligaciones del clnico es el establecimiento de medidas de promocin de la salud y de prevencin de las principales patologas que pueden afectar a los pacientes. Debe procurarse que los pacientes asistan a las citas para cumplir con los programas de prevencin y deteccin de patologa ginecolgica Los objetivos de la prevencin en la osteoporosis pueden resumirse en los siguientes puntos: 1. Optimizar el desarrollo esqueltico y maximizar el pico de masa sea.
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2. Prevenir la prdida de masa sea que acontece con la edad o secundaria a determinadas causas, como pueden ser ciertas patologas o frmacos. 3. Preservar la integridad estructural del esqueleto intentando mantener un hueso lo ms parecido al de la premenopausia tras la menopausia. 4. Y todo ello dirigido a un objetivo ltimo y primordial: evitar la fractura En la prevencin podemos distinguir diferentes etapas: Prevencin primaria La constituyen aquellas actividades dirigidas a conseguir el mximo pico de masa sea a travs de una dieta sana, con adecuada ingesta de nutrientes y caloras y con el aporte adecuado de calcio; la prctica de ejercicio fsico regular, la exposicin solar suficiente y el evitar hbitos txicos, tabaco y alcohol, que son tambin nocivos para el hueso. Su objetivo es disminuir la incidencia de OP. Dieta Debe proporcionar cantidad suficiente y adecuada de caloras y nutrientes. Deben evitarse las dietas hiperprotecas y las ricas en sodio, que alteran el balance clcico . El calcio y la vitamina D, son los nutrientes que participan ms directamente en el desarrollo y mantenimiento del esqueleto El 99% del calcio del organismo se encuentra en el hueso en forma de hidroxiapatita, y ste es su principal reservorio. Es un inhibidor del remodelado seo dependiente de la parathormona, pero adems est implicado en numerosos procesos metablicos, como funciones enzimticas, coagulacin, transporte de membranas, conduccin nerviosa y contraccin muscular. Cuando la ingesta de calcio es inadecuada, ste se moviliza des de el esqueleto para mantener la calcemia. Es imprescindible para el desarrollo y mantenimiento del esqueleto, tanto durante el crecimiento, como en la vida adulta. Las diferentes sociedades cientficas, han formulado diversas recomendaciones respecto a cual es la ingesta necesaria o adecuada de calcio. stas varan con la edad y determinadas circunstancias como el embarazo y la lactancia.
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La academia norteamericana recomendaba en 1994 de 1.200mg a 1.300 mg/da en la poblacin adulta y anciana, que posteriormente se modific en 1997 (Weisman SM. 2005). Otros preconizan hasta 1.500 mg/da y las recomendaciones de la Comunidad Europea, son de 1.500 en la posmenopausia sin terapia de reemplazo y de 700-80 mg/d para el resto de la poblacin adulta y anciana. Tabaco y alcohol Diversos estudios en los ltimos aos han conseguido demostrar la relacin entre hbito tabquico y osteoporosis; de manera que hoy es considerado un factor de riesgo modificable potente de OP.(Wei GS et al 2003). El tabaco disminuye la absorcin intestinal de calcio, se asocia a bajo peso, tiene un efecto sobre el metabolismo de la vitamina C y D, y sobre el metabolismo estrognico (adelanta la edad de la menopausia) (Shearman AM et al 2005) y finalmente tambin tiene un efecto directo sobre el osteoblasto. Respecto a la masa sea: produce prdida de DMO en cuello femoral y en columna lumbar en hombres y mujeres adultas. ste efecto es dependiente de la dosis acumulada, y dejar de fumar enlentece la prdida de masa sea (Delaney MF 2006). Referente al riesgo de fracturas, hay un aumento del riesgo asociado al consumo de tabaco en mujeres. Considerando el total de mujeres, 1 de cada 8 fracturas podra atribuirse al tabaco (Hoidrup S et al 2000). El efecto del tabaco sobre el riesgo de fractura vertebral es menor que sobre la fractura de cadera. As el resultado de un metanlisis sugiere que el riesgo de fractura vertebral aumenta a lo largo de la vida en un 13% en mujeres fumadoras, y el riesgo de fractura de cadera aumenta en un 31% (Law MR et al 1997). Por todo ello debe recomendarse el no iniciar el hbito en adolescentes y jvenes y ayudar a abandonarlo a mujeres fumadoras.(Kiel DP et al 1996) El efecto del alcohol, es de menor calado, pues el efecto nocivo se relaciona slo con el consumo masivo del mismo (Peel NM, et al 2006). El mecanismo por el cual acontece sera multifactorial, ya que a la posible hepatopata, e hipogonadismo se asocia habitualmente a desnutricin y existe un aumento del nmero de cadas en relacin con el alcohol. Pero ade-
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ms se ha descrito un efecto directo txico sobre el osteoblasto, deprimiendo su funcin. Ejercicio fsico El ejercicio fsico (EF), desarrolla un papel fundamental junto a la nutricin adecuada en la adquisicin y mantenimiento del pico de masa sea en la fase de crecimiento del esqueleto. El estrs mecnico produce un aumento de la actividad osteoblstica. El efecto del ejercicio sobre la masa sea es mayor en jvenes y de menor envergadura en ancianos (Bonaiuti D et al 2002). Por ello, su papel en la prevencin de la prdida y reduccin del riesgo de fracturas es ms controvertido. Durante la infancia, el ejercicio fsico es fundamental no solo en la ganancia de masa sea, sino tambin modificando las dimensiones del esqueleto y arquitectura en respuesta a las diferentes cargas a que es sometido. En adultos jvenes, diferentes ensayos han demostrado el efecto positivo de los programas de ejercicio fsico con aumento progresivo de la carga, sobre la DMO de columna lumbar. Se consiguen aumentos del 1-3% durante el primer ao, con pocas ganancias posteriores pero el efecto del EF en mujeres postmenopusicas es ms discutido. Sin embargo junto a las modestas ganancias de masa sea o enlentecimiento que puede acontecer en estas etapas de la vida, no deben olvidarse el papel del ejercicio fsico en cuanto a proteccin frente a cadas.(Roberston MC et al 2002) Los datos actuales sugieren que los ejercicios con carga mecnica (andar, jogging, subir y bajar escaleras, bailar, etc.), son los ms efectivos, pero no se sabe con exactitud el tipo de ejercicio concreto, la duracin ni la periodicidad con la que deben realizarse. Con el objetivo de cuantificar el efecto del ejercicio fsico sobre la masa sea, se ha publicado un metanalisis que concluye que comparado con los controles sedentarios, los pacientes en programas de ejercicio fsico, conseguan prevenir cerca de un 1% de la prdida de masa sea por ao (Bonaiuti D et al 2002). Tambin en la OP establecida, el ejercicio fsico juega un papel importante. Junto a los efectos seos, se le reconocen efectos extraseos como son la mejora de la autoconfianza, el bienestar, la seguridad en los movimientos, y el que la terapia postural pueda ayudar a controlar el dolor crnico y dar habilidades para las actividades de la vida diaria.
Prevencin secundaria Cuando la prevencin primaria no ha existido o ha fracasado entramos en la secundaria cuyo objetivo es evitar la progresin de la enfermedad y mejorar el pronstico, mediante actuaciones desarrolladas cuando an los signos y sntomas de la enfermedad no son aparentes, siendo este un estado subclnico. Para ello es necesario detectar la enfermedad de forma precoz, mediante pruebas de diagnstico de cribado y poner en marcha el tratamiento farmacolgico oportuno que permita evitar las fracturas y sus secuelas. Adems de este tratamiento especfico, siempre estarn presentes las medidas no farmacolgicas de promocin de hbitos de vida osteosaludables del apartado anterior. Son medidas dirigidas a reducir la prevalencia de la enfermedad. Y Cmo vamos a identificar a las pacientes con mayor riesgo? No habiendo consenso en cuanto a la realizacin de cribado poblacional en mujeres adultas sanas, se recomienda la deteccin oportunstica de casos (es probablemente distinto en mujeres >65 a). sta puede realizarse por el conocimiento de los factores de riesgo.(Samelson EJ, 2006). Como ya hemos mencionado, la etiopatogenia de la fractura osteoportica es multifactorial. Reconociendo el importante valor pronstico de la densidad mineral sea, no se puede olvidar otros factores de riesgo de fractura, independientes de sta. Nos referimos al antecedente familiar de fractura de cadera en la madre, la fractura previa por fragilidad, el tabaquismo activo, el alto remodelado seo, el bajo peso y el riesgo elevado de cadas. Se diferencian por tanto factores de riesgo de masa sea baja y factores de riesgo de fractura. No se ha extendido todava la utilizacin de tablas de riesgo o scores por la dificultad que entraa su elaboracin, considerando que estas seran de gran utilidad en atencin primaria para identificar a las pacientes con mayor riesgo, tributarias de alguna intervencin. Los factores de riesgo que se consideran ms potentes en estas escalas parecen ser la edad, el peso y el uso o no de estrgenos .(USPSTF, 2002; Nelson H et al 2002) En la prctica clnica, para la correcta evaluacin de la paciente (Brown JP et al 2006; South-Paul JE, 2001), es fundamental una adecuada anamnesis que
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repase los principales factores de riesgo, as como aquellas condiciones patolgicas o tratamientos farmacolgicos que puedan alterar el metabolismo seo, destacando entre los frmacos el consumo crnico de glucocorticoides, anticomiciales, litio e inmunosupresores. La exploracin fsica se centrar en la bsqueda de indicio de prdida de talla o deformidad vertebral y la valoracin del riesgo de cadas. Las determinaciones analiticas sern de utilidad para excluir las principales causas de OP secundarias, valorar el metabolismo clcico y si se dispone de marcadores de remodelado, indicaran el grado de actividad de la enfermedad. Es conveniente realizar una radiografa lateral de columna dorso-lumbar, para descartar fractura /deformidad vertebral. La confirmacin diagnstica de la sospecha clnica precisa de la medicin de la masa sea (DMO) mediante Absorciometria Dual de Rayos X (DEXA), excepto si hay fracturas por fragilidad en cuyo caso, no es precisa su realizacin (Bonnick 2002,2006). La evaluacin de la DMO, adems del diagnstico proporciona informacin pronstica acerca de la probabilidad de fractura, que con la concurrencia de los dems factores de riesgo y la determinacin de los marcadores de remodelado cuando sea posible, permite valorar el riesgo de fractura con mayor precisin. Establecido el diagnstico y la evaluacin el riesgo de fractura, estaremos en condiciones de proponer un tratamiento. Siendo como se ha comentado esta una enfermedad silente, en la que la intervencin precoz puede evitar la fractura, es imprescindible la implicacin tambin de la paciente en la decisin teraputica. Si la paciente no alcanza a comprender el porque del tratamiento difcilmente lo cumplir el tiempo suficiente para que realmente este sea eficaz. Nuevamente todos los facultativos tenemos un papel relevante en la observancia teraputica, es importante el refuerzo del control y seguimiento del paciente para que este no abandone el plan teraputico. Hay que aprovechar cualquier oportunidad de contacto del paciente con el sistema sanitario para repasar las medidas higinico-dietticas que no debe olvidar, as como la toma correcta de la medicacin que haya sido prescrita por otro especialista o desde la atencin primaria. La falta de adherencia teraputica es una constan88
TABLA I
FRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO Y LA

PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS
Antiresortivos Calcio Complejo Osena-Hidroxiapatita Vitamina D Bifosfonatos Raloxifeno y futuros SERMs THS Osteoformadores Fluor PTH Ranelato de Estroncio
te en medicina, y la osteoporosis no iba a ser diferente de los otros procesos (Siris ES, et al. 2006). Disponemos de un amplio arsenal teraputico (Castelo-Branco C 1998; Kannus P et al, 2006) que permite ofrecer en cada momento la opcin ms adecuada, adaptada a las caractersticas de la paciente, y consensuado con ella (Tabla I). En el control y seguimiento de las pacientes diagnosticadas y tratadas, deben establecerse los protocolos de colaboracin mutua entre atencin especializada y primaria. Es conveniente si es posible la monitorizacin del tratamiento, mediante la utilizacin de los marcadores de remodelado seo (que pueden ser tiles a partir de los 3-6 meses desde el inicio del tratamiento) y la medicin de la masa sea (DXA), que no se aconseja antes de los 18 meses. Prevencin terciaria En este estadio hay un elevado riesgo de aparicin de nuevas fracturas. Las medidas que deben emprenderse en esta fase de la prevencin son las dirigidas a enlentecer el progreso de la enfermedad, mediante el tratamiento farmacolgico, con frmacos que hayan demostrado reduccin del riesgo de fractura, en pacientes con fractura previa, prevenir las cadas y eludir las fracturas de cadera con el uso de protectores que disminuyan la fuerza del impacto. Tambin en este momento de la enfermedad deber realizarse la correcta rehabilitacin fsica, y reco-
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mendaciones de normas de higiene postural y correccin de posturas incorrectas para facilitar la reincorporacin a las actividades de la vida diaria y la independencia fisica. No tiene por que ser obligatoriamente en ancianos Respecto a la higiene postural, corregir aquellas actitudes posturales de la columna que pueden agravar el proceso, facilitando las fracturas por compresin o el dolor por debilidad muscular y alteracin de la esttica vertebral. Algunas normas sencillas, como no cargar pesos, doblando la espalda, si no utilizando la flexin de rodillas, o si son pesados desplazndolos con todo el tronco (arrastre), la sedestacin correcta, erguida, y el decbito lateral para el descanso, entre otras, van a ser de utilidad para las pacientes. Tambin se recomendaran ejercicios para fortalecer la musculatura dorsal y abdominal, as como el tono y fuerza muscular de las extremidades inferiores, para mejorar la agilidad y evitar las cadas. Prevencin de cadas. Protectores de cadera La etiopatogenia de la fractura osteoportica es multifactorial. As junto al trastorno esqueltico que caracteriza a la osteoporosis, se destaca el papel fundamental del traumatismo o cada que conduce a la fractura. Cuando avanza la edad del paciente este va adquiriendo progresivamente ms relevancia. El riesgo de cada aumenta con la edad, cada ao, algo ms de una tercera parte de la poblacin mayor de 75 aos va a sufrir una cada. De un 4 a un 6% de stas van a ocasionar una fractura que en un 1% ser de cadera. El conocimiento de los distintos factores de riesgo de cadas, orientar las recomendaciones sobre las medidas preventivas adecuadas a adoptar. Pueden clasificarse estos factores de riesgo en dos grandes grupos (Tabla II): Factores relacionados con el individuo Factores relacionados con el entorno. La utilizacin de calzado adecuado, control de dficit sensoriales (visin y audicin), enfermedades que alteran el equilibrio como la enfermedad de parkinson, demencias, sincope entre otras y la prescripcin de determinados frmacos que tambin pueden favorecer las cadas, como hipotensores, sedantes , antiarrtmicos, etc.
TABLA II
FACTORES DE RIESGO DE CADAS
Problemas del individuo: Calzado inapropiado Aparatos de ayuda para la deambulacin mal prescritos Dficits visuales: cataratas, no percepcin de profundidad Dficits auditivos Enfermedades que afectan al equilibrio corporal Disminucin de la agilidad (arrastrar los pies, dificultad al levantarse de una silla, no aguantarse bien solo con un pie) Ingesta mal regulada de frmacos que afectan el equilibrio (sedantes, antidepresivos, hipotensores, hipoglucemiantes, antiarrtmicos) Escaso panculo adiposo en zona trocanterea Problemas de vivienda: Iluminacin: luz escasa o demasiado brillante, interruptores poco accesibles Suelos: resbaladizos, alfombras deslizantes, objetos en el suelo Escaleras: en mal estado, sin barandillas, escalones muy altos Cuartos de bao: con inodoro de altura inadecuada, baeras sin apoyo para salir, suelo resbaladizo al mojarse. Dormitorio con cama de altura inadecuada, alfombras deslizantes
Respecto al entorno, la causa ms frecuente de cadas son los resbalones y tropiezos, por ello hay que vigilar atentamente la iluminacin de las estancias, los suelos, evitar alfombras y otros suelos deslizantes, mascotas que puedan hacer tropezar, ayudas para la deambulacin cuando sean precisas, cuartos de bao y dormitorios adaptados a las caractersticas de los ancianos. Los protectores de cadera han sido especialmente diseados para amortiguar el impacto en caso de cada y contusin de la zona trocantrea y han demostrado reducir el riesgo de fractura de cadera en un 60% (Kannus P et al 2006) An as podemos postular que el uso de protectores de cadera puede ser una alternativa eficaz en la poblacin anciana.
CONCLUSIN En resumen, las medidas de prevencin de la osteoporosis deben iniciarse desde la infancia y juventud, y adaptarlas en cada momento a las circunstancias concretas y periodo de la vida de la paciente que nos consulta.
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El papel del gineclogo en su prctica clnica es fundamental en la identificacin y evaluacin de los pacientes con riesgo de OP, y en el seguimiento y tratamiento de la OP establecida.
smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. Br Med J 1997;315:841846. 13. Nelson H, Helfand M, Woolf S, Allan JD. Screening for Postmenopausal Osteoporosis: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Task Force. Ann Intern Med 2002;137:529-541. 14. Peel NM, McClure RJ, Hendrikz JK. Health-protective behaviours and risk of fall-related hip fractures: a population-based case-control study. Age Ageing 2006;35 (5):491-7. 15. Roberston MC, Campbell AJ, Gardner MM et al. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual level data. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):905-911. 16. Samelson EJ, Hannan MT, Zhang Y, Genant HK, Felson DT, Kiel DP.Incidence and risk factors for vertebral fracture in women and men: 25-year follow-up results from the population-based Framingham study. J Bone Miner Res 2006;21(8):1207-14. 17. Shearman AM, Demissie S, Cupples LA, Peter I, Schmid CH, Ordovas JM, Mendelsohn ME, Housman DE. Tobacco smoking, estrogen receptor alpha gene variation and small low density lipoprotein level. Hum Mol Genet 2005, 15;14(16):2405-13. 18. Siris ES, Harris ST, Rosen CJ, Barr CE, Arvesen JN, Abbott TA, Silverman S. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases Mayo Clin Proc 2006;81(8): 1013-22. 19. South-Paul JE. Osteoporosis: Part I. Evaluation and Assessment. Am Fam Physician 2001;63:897-904. 20. US Preventive Services Task Force. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recomendations and Rationale. Ann Intern Med 2002;137:526-528. 21. Walker-Bone K, Walter G and Cooper C. Recent developements in the epidemiology of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 2002;14:411-415. 22. Wei GS, Jackson JL, Hatzigeorgiou C, Tofferi JK. Osteoporosis management in the new millennium. Prim Care 2003;30(4):711-41,vi-vii 23. Weisman SM. The calcium connection to bone health across a woman's lifespan: a roundtable. J Reprod Med 2005;50(11 Suppl):879-84.
BIBLIOGRAFA 1. Black DM, Cooper C. Epidemiology of fractures and

assessment of fracture risk. Clinics in Laboratoy Medicine. Osteoporosis and metabolic bone disease 2000; 20:439-453. 2. Bonaiuti D, Shea B, Negrini S. Exercice for preventing and treating osteoporosis in postmneopausal women(Cochrane Review) Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD000333. 3. Bonnick SL. Current controversies in bone densitometry. Curr Opin Rhematol 2002;14:416-420. 4. Bonnick SL, Shulman L. Monitoring osteoporosis therapy: bone mineral density, bone turnover markers, or both? Am J Med 2006;119(4 Suppl 1):S25-31. 5. Brown JP, Fortier M, Frame H, Lalonde A, Papaioannou A, Senikas V, Yuen CK. Canadian consensus conference on osteoporosis, 2006 update. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(2 Suppl 1):S95-S112. 6. Castelo-Branco C. Management of osteoporosis. An overview. Drugs & Aging 1998;12(suppl 1):25-32. 7. Delaney MF. Strategies for the prevention and treatment of osteoporosis during early postmenopause. Am J Obstet Gynecol 2006;194(2 Suppl):S12-23. 8. Goeree R, Blackhouse G, Adachi J. Cost-effectiveness of alternative treatments for women with osteoporosis in Canada. Curr Med Res Opin 2006;22(7):1425-36. 9. Hoidrup S, Prescott E, Sorensen T, Gottschau A, Lauritzen JB, Schroll et al. Tobacco smoking and risk of hip fracture in men and women. Int J Epidemiol 2000;29: 253-259. 10. Kannus P, Parkkari J. Prevention of hip fracture with hip protectors. Age Ageing. 2006;35(Suppl 2):ii51-ii54. 11. Kiel DP, Zhang Y, Hannan MT, Anderson JJ, Baron JA, Felson DT. The effect of smoking at different life stages on bone mineral density in elderly men and women. Osteoporosis Int 1996;6:240-248. 12. Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette
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Posicin actual de la terapia hormonal

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RESUMEN El tratamiento hormonal (TH), esta atravesando un periodo en el que para algunos, ya no existe necesidad de prescribirlo. Despus de los artculos alarmistas aparecidos en la prensa, principalmente sobre el riesgo de cncer de mama, y el consiguiente impacto negativo de los mismos en la opinin pblica, el TH ha sido realmente desprestigiado. Los comunicados de diversas Sociedades Cientficas como la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM), informando sobre los riesgos reales del TH, no parece que hayan tenido mucha trascendencia. El rechazo indiscriminado al TH por parte de algunos facultativos, carece de fundamento cientfico. Se llega incluso a cuestionar, el uso del tratamiento hormonal en mujeres que lo requieren. Si se les niega el TH cuando realmente lo precisan, no estamos realizando una buena praxis mdica prctica. Debemos elegir lo mejor de lo que disponemos, en cada caso concreto
INTRODUCCIN La iniciativa de Salud para la mujer (WHI) es un estudio auspiciado por los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health-NIH) en el que se incluyen ms de 161.000 mujeres entre 50-79 aos de edad, cuyo objetivo era evaluar los beneficios y riesgos para la salud de los preparados hormonales combinados utilizados habitualmente en Estados Unidos. En la revista Journal of the American Medical Asso-
ciation (JAMA), en julio del 2002, salieron publicados los resultados de la rama interrumpida del estudio Womens Health Iniciative (WHI)(2). Diseo del estudio: Subgrupo tratado con estrgeno ms progestgeno, ensayo clnico, de prevencin primaria, controlado y aleatorio (ECA) (duracin planificada 8,5 aos) en el cual se incluy a 16.608 mujeres posmenopusicas de edades comprendidas entre 50 y 79 aos, con tero, entre 1993-1998. El otro subgrupo del ECA, incluye mujeres histerectomizadas (N= 10.739) y esta rama del estudio ha continuado hasta marzo del 2004, cuyos resultados ya han sido publicados(14). Intervenciones: Las participantes recibieron 0,625 mg/da de estrgenos equinos conjugados (CEE) ms 2,5 mg/da de acetato de medroxiprogesterona, (MPA) en un comprimido (n= 8.506) frente al placebo (n = 8.102). Medidas de las variables principales: la variable principal fue enfermedad cardiaca coronaria (ECC) (infarto de miocardio no mortal y fallecimiento por ECC) y cncer de mama infiltrante como variable adversa principal. Un ndice global que resume la relacin entre riesgos y beneficios inclua las dos variables principales ms accidente cerebrovascular, embolismo pulmonar (EP), cncer de endometrio, cncer colorectal, fractura de cadera y fallecimiento por otras causas. Resultados: el 31 de mayo del 2002, tras un seguimiento medio de 5,2 aos, el comit supervisor de datos y seguridad, recomendaron suspender el ensayo con estrgeno ms gestgeno frente a placebo porque
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la prueba estadstica para el cncer de mama infiltrante exceda el lmite de este efecto adverso para detener el estudio, y el anlisis del ndice global denotaba que los riesgos superaban los beneficios. De hecho partamos de una hiptesis de inicio: entre los riesgos estaba el cncer de mama y entre los beneficios estaban el AVC y la cardiopata isqumica. Antes de pasar a los resultados comentaremos algunos detalles de la poblacin del estudio. Dentro de las caractersticas basales, la edad media era de 63,3 aos,. Otras caractersticas basales de las participantes fueron: el ndice de masa corporal, en un 35,2% era igual o > a 30. En un 34%, estaban en tratamiento para la hipertensin, un 36%, tenan hipercolesterinemia que precisaban medicacin un 12,5% y un 19% eran tratadas con aspirinas. Los porcentajes de abandono a lo largo del tiempo fueron superiores a las proyecciones esperadas.
brovasculares ms, 8 enfermedades tromboembolicas ms y 8 cnceres de mama infiltrantes ms, mientras que la reduccin del riesgo absoluto por 10.0000 personas-ao fue de 6 cnceres colorrectales menos y 5 fracturas de cadera menos. El exceso de riesgo absoluto los acontecimientos incluidos en el ndice global fue de19 por 10.000 personas-ao.
ANLISIS DE LAS VARIABLES CLNICAS Cncer de mama Cuando los resultados se aplican a la prctica se deben convertir en riesgo absoluto. El riesgo relativo acumulado de cncer mama invasivo: 26%, esto equivale a 8 casos ms de cncer de mama por 10.000 personas ao. El riesgo relativo para cncer de mama estaba en el lmite de la significancia. Los resultados de este estudio confirman los clculos formulados en el reanlisis del Grupo Colaborativo publicado en 1997(5), segn los cuales el riesgo incurrido en un ao de THS a partir de los 50 aos es inferior al que comporta menstruar espontneamente un ao adicional. Los resultados del estudio WHI, estudio prospectivo randomizado confirma el riesgo establecido previamente y permite disponer de una informacin de calidad. Los resultados obtenidos en el estudio Million Women Study, estudio observacional que se dise para analizar los efectos de los diversos preparados de THS en la incidencia de cncer de mama y muerte por cncer de mama. Aproximadamente un milln de mujeres (1.084.110) de 50-64 aos de edad fueron reclutadas entre 1996 y 2001 en el Reino Unido adjuntando a la cita para el screening de mamografa trianual, un cuestionario acerca del uso de THS, tipo de pauta, caractersticas sociodemogrficas, etc. Resultados: Se observ un incremento en el riesgo de cncer de mama (RR: 1,66; IC: 1,58-1,75; p<0,0001) y muerte por cncer de mama (RR: 1,22; IC: 1,00-1,48; p=0,05). El efecto fue sustancialmente mayor para la combinacin de estrgeno-progestgenos que para otros tipos de THS. Para todos los preparados, el incremento del riesgo de cncer de mama fue superior a mayor tiempo de duracin de la TH
VARIABLES CLNICAS ESTUDIADAS Las razones de riesgo estimado (RR) (intervalo de confianza del 95%(IC) fueron los siguientes: 286 casos de ECC 1,29 (1,02-1,63). 290 casos de cncer de mama 1,26 (1.00-1,59) 212 casos de accidente vasculares cerebrales 1,41(1.07-1,85) 101 casos de enfermedad tromboemblica 2,13 (1,39-3,25), 112 casos de casos de cncer colorectal 0,63 (0,430,92) 47 casos de cncer de endometrio 0,83 (0,47-1,47) 106 casos de fractura de cadera 0,66 (0,45-0,98) 331 casos de muerte por otras causas 0,92 (0,741,14). Los RR correspondientes (IC del 95%) a las variables combinadas fueron: 1,22 (1,09-1,36) para la enfermedad cardiovascular (arterial y venosa) 1,03 (0,90-1,17) para cncer total 0,76 (0,69-0,85) para fracturas combinadas 0,98 (0,82-1,18) para mortalidad por todas las causas. 1,15 (1,03-1,28) para el ndice global. El exceso de riesgo absoluto por 10.000 personas/ao atribuible a la combinacin de estrgeno ms progestgeno fue de 7 ECC ms, 8 accidentes cere92
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y comienza a disminuir el riesgo cuando la TH se retira, siendo evidente el primer ao, llegando al nivel de riesgo de mujeres que nunca han utilizado THS a los 5 aos de suspender el tratamiento. En las antiguas usuarias no se observ un incremento del riesgo. Los datos actualmente disponibles no sugieren diferencias en el riesgo de cncer de mama entre distintas pautas y vas de administracin. Los estrgenos, lo que posiblemente hacen es aumentar las mitosis y de esta manera favorecen que se diagnostiquen ms cnceres de mama, que anteriormente estaban en un estadio preclnico. En la mayora de los estudios, el pequeo aumento en la incidencia de cncer de mama en mujeres con THS con estrgenos solos o con estro-progestgenos de larga duracin no se ha asociado con un incremento de mortalidad por cncer de mama. No olvidemos que hay una relacin entre la impregnacin estrognica endgena y cncer de mama: a mayor exposicin de estrgenos a lo largo de la vida mayor riesgo de cncer de mama. As una menarqua antes de los 12 aos incrementa el RR entre 1,73,4. Cuando la menarquia tiene lugar despus de los 17 aos disminuye el RR a 0,3. La menopausia antes de los 45 aos disminuye el RR entre 0,5-0,7. La menopausia a los 50 aos presenta un efecto neutro: RR =1. Una menopausia por encima de los 55 aos presenta un RR de 1,5. La ovariectomia a los 35 aos disminuye el RR a 0,4. Menstruar ms de 40 aos incrementa el RR entre 2,5-5(4). Otro factor de riesgo son los hbitos de vida: el estilo de vida y el tipo de alimentacin de la mujer americana, a la europea es muy diferente. Hay que resaltar que en el estudio WHI, la incidencia de cncer de mama en el grupo placebo era inferior a la de la poblacin general de EEUU. Por otra parte, en los pases mediterrneos, como Espaa, la incidencia de cncer de mama es por lo menos 5 puntos inferiores que en EEUU, a lo largo de la vida(6). Enfermedad cardiovascular El riesgo acumulativo enfermedad cardiaca coronaria (ECC) fue de un 29%, es decir 7 casos ms por 10.000 personas y ao. La mayora de estos casos fueron infartos no mortales. El riesgo acumulado de accidentes vasculares cerebrales (AVC) fue de 41%, es decir 8 casos ms por
10.000 personas y ao. Las mujeres tratadas con estrgeno ms gestgeno presentaron porcentajes dos veces superiores de tromboembolismo venoso (TEV), lo que equivale a 18 casos ms por 10.000 personas/ao. La mayor parte de los episodios cardiovasculares fueron no mortales y no se observaron diferencias en la mortalidad cardiovascular entre los grupos (15 muertes frente a 13 por 10.000 mujeres/ao). A pesar de las distintas caractersticas existentes entre esta poblacin y la norteamericana del estudio, hasta la aparicin de nuevas evidencias no debe emplearse el THS con el nico fin de la prevencin primaria cardiovascular(6). Cncer de Colon y fracturas No olvidemos los efectos beneficiosos que se obtuvieron en el estudio WHI. Se objetivo una reduccin de las fracturas tanto vertebrales como de cadera y una reduccin del cncer de coln. Con respecto a las fracturas de cadera, el RR fue de 0,66 (0,45-0,98), es decir 5 casos menos por 10.000 personas ao. El RR para las fracturas vertebrales fue de 0,66 (0,44-0,98) lo que representa 6 fracturas vertebrales menos por 10.000 mujeres-ao. A nivel de hueso, es el nico estudio randomizado que ha demostrado que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. Con respecto al cncer de colon, el RR fue de 0,63 (0,43-0,92) es decir menos de 6 casos por 10.000 personas ao. Finalizacin de la rama con estrgenos solos del estudio Womens Health Initiative(14) El otro subgrupo del estudio WHI que inclua las mujeres histerectomizadas se ha finalizado oficialmente el 2 de marzo 2004, tras casi 7 aos, por el Instituto Nacional de Salud (Nacional Institut of Health). La razn principal ha sido que ya se haba obtenido la suficiente informacin sobre las variables principales y no era probable que cambiasen los resultados si el estudio con estrgenos continuase hasta la finalizacin prevista en 2005. No se observaron efectos en la enfermedad coronaria ni tampoco en el riesgo de cncer de mama, mientras s se consigui reduccin de fractura de cadera. El efecto de este tratamiento estrognico ha sido neutro en general por lo que respecta a la enfermedad
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coronaria. A lo largo del estudio, se ha observado un ligero incremento de infarto cerebral, as como una reduccin de las fracturas. El riesgo aumentado de infarto cerebral es similar al encontrado en el brazo del estudio de estrgeno-progestgeno finalizado en el 2002. En dicho estudio, las usuarias de THS combinada presentaron 8 episodios ms de infarto cerebral por 10.000 mujeres por ao que las que reciban placebo(2). Un hallazgo muy importante que emana de esta rama del estudio, es que no se observ un aumento del riesgo de cncer de mama durante los 7 aos de tratamiento. Se ha estudiado la evolucin del uso de la terapia hormonal (TH) en Espaa(15), y la tasa de utilizacin est muy por debajo de las cifras que presentan pases de nuestro entorno socioeconmico y nivel de renta similar. No es fcil explicar esta diferencia de uso con los pases europeos, aunque si que guardan cierta similitud con la de otros pases mediterrneos como Grecia e Italia (16) y a pesar de no disponer de datos objetivos al respecto, el miedo al cncer de mama, el sangrado y un rechazo a los tratamientos hormonales, incluso entre los facultativos que los prescriben, podran explicar este bajo ndice de utilizacin(1). Nuestro objetivo es el de recuperar la confianza en la TH tanto por parte del colectivo mdico como por parte de las pacientes candidatas al mismo. Debemos destacar los valores positivos de esta terapia y transmitir una visin ms realista de este tratamiento. La Asociacin Espaola para el estudio de la Menopausia, reuni a un panel de expertos en el tema para elaborar un consenso que publica unas recomendaciones generales sobre el uso de estrgenos y gestgenos en la TH(6).
pueden ser consideradas, por lo que habr que valorar de modo individualizado cada caso en funcin de la relacin riesgo/beneficio. d. Mujeres con riesgo elevado de osteoporosis que no toleren otras opciones teraputicas. e. Mujeres que por su propia decisin elijan el TH como opcin teraputica con un conocimiento adecuado de los riesgos y beneficios.
CON QU ESTRGENO Y GESTGENO? Los estrgenos disponibles presentan diferente perfil metablico y farmacocintico. No existen datos concluyentes para la eleccin del estrgeno a emplear. Segn la evidencia actual, la nica finalidad de la asociacin de gestgeno es la proteccin endometrial en presencia de tero o en casos concretos, como la endometriosis y el adenocarcinoma de endometrio en estadios iniciales, parece que hay evidencia de que la progesterona natural puede presentar ventajas respecto al acetato de medroxi-progesterona. Existen diferentes vas de administracin tanto del estrgeno como del gestgeno que presentan distintos perfiles metablicos y farmacocinticos. En la eleccin de la va se debera tener en cuenta, bsicamente la opinin de la mujer y otros factores (dislipemia, intolerancia, hipertensin, enfermedad biliar, atrofia urogenital).Debe tenderse a emplear la dosis mnima eficaz. El tratamiento se debera iniciar en el momento en que se presente la indicacin y mantenerse mientras persista y los beneficios superen a los riesgos. Los datos del estudio WHI y otros estudios previos apoyan la seguridad del empleo de la TH, al menos durante los primeros 4-5 aos.
A QUIEN SE DEBE RECOMENDAR LA TH? Con las evidencias actuales se debe aceptar que no existe indicacin de TH para la prevencin primaria o secundaria, de la enfermedad cardiovascular. Se mantiene la indicacin en: a. Mujeres con menopausia precoz. b. Mujeres con sintomatologa climatrica (sndrome neurovegetativo, atrofia urogenital). c. Mujeres con menopausia reciente y con alto riesgo de osteoporosis, aunque existen alternativas que
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CONCLUSIN FINAL Los datos comunicados del estudio WHI han incrementado el grado de evidencia sobre los riesgos y beneficios del TH. Sin embargo, no parecen modificar de manera sustancial la actuacin en la prescripcin de este tratamiento en Espaa. A tenor de los resultados obtenidos puede deducirse que en la actualidad no existe indicacin de TH para la prevencin de la enfermedad cardiovascular. Finalmente, la individualizacin de las decisiones en la prescripcin o
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suspensin del TH en cada mujer es esencial. Se deber informar y valorar los beneficios y riesgos conocidos.
mens Health iniciative: political vs biologic correctness. Maturitas 2003;44:3-9. 8. Hays J, Ockene J et al. Effect of estrogen plus progestin on Health - Related Quality of life. N Engl J Med 2003;348:19. 9. MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral estrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes: a systematic review. Climateric 2001;4:58-74. 10. Wiklund I, Karlberg J, Mattsson LA. Quality of life of postmenopausal women on regimen of transdermal estradiol therapy: a double -blind placebo - controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993;168:824-30. 11. Shumaker S A, Legault C, et al. Estrogen plus progestin and the incidence of demencia and mild cognitive impairment in postmenopausal women. JAMA 2003; 289:2651-2662. 12. Stephen R, Marck E, et al. Effect of estrogen plus progestin on global cognitive funtion in postmenopausal women: the Wom ens Health Iniciative Memory Study: a randomized controlles trial. JAMA 2003;289:2663-2672. 13. Chlebowski RT, Wactawski-Wende J et al: Estrogen plus Progestin and Colorectal Cancer in Postmenopausal Women. N Engl J Med 2004;10(350):991-1004. 14. The British Medical Society, 9 Marzo 2004. 15. Benet MB, Carvajal A, Garcia del PozoJ y cols. Tratamiento hormonal sustitutivo en Espaa. Un estudio de utilizacin. Med Clin (Barc) 2002;119:4-8. 16. Progetto Menopausa Study Group. General and medical factors associated whit hormone replacement therapy among women attending menopause clinics in Italy. Menopause 2001;8:290-5. 17. Calaf J, Ferrer M. Tratamiento farmacolgico de la menopausia en Espaa en 2002. Clin Invest Gin Obst 2003; 30(9):299-306.
BIBLIOGRAFA
1. Million Women Study Collaborators. Patterns of use of hormone replacement therapy in one million women in Britain 1996-2000. BJOG 2002;109:1319-30. 2. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-33. 3. Guinot M, Calaf J. ltimos resultados en tratamiento hormonal sustitutivo. Anlisis del Womens Health Iniciative (WHI).Ginecologia y Obstetricia Clnica 2003; 4(4):195-203. 4. Marchant DJ. Risk factors. Obstet Gynecol Clin North Am 1994;21(4):561-86. 5. Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350:1047- 59. 6. Palacios S, Calaf J, Cano A, Parrilla JJ y el resto del panel de expertos de la Asociacin Espaola para el estudio de la menopausia. Conferencia de Consenso. Relevancia de los resultados del estudio WHI para la atencin de las mujeres postmenopusicas en Espaa. Med Clin 2003;120(4):146-7. 7. Notelovitz M. The clinical practice impact of the Wo-
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PRESENTACION DEL CASO Menopausia de riesgo: Mastopata severa, con antecedentes de neoplasia de tiroides y con tratamiento con tiroxina.
RESUMEN Paciente de 52 aos que como antecedentes obsttrico-ginecolgicos cabe resear, una menarquia a los 10 aos, con ciclos regulares cada 28 da de una duracin de 4 das, 2 embarazos normales y con partos eutcicos, obtenindose dos varones de pesos normales, puerperios normales y lactancia materna de 4 meses en ambos casos. Menopausia a los 50 aos. Antecedentes familiares, madre hipertensa, con osteoporosis, fractura de fmur, padre diabtico y una ta con cncer de mama. Antecedentes personales, operada de colecistectomia por litiasis biliar. En 1989 presenta cuadro txico, con prdida importante de peso y notarse adenopata en el cuello, biopsiada, el resultado fue de infiltracin por clulas neoplsicas. Realizado estudio completo, detect neoplasia tiroidea, por lo que se le practica tiroidectomia total con vaciamiento ganglionar. El resultado de la biopsia fue de carcinoma papilar, tras lo cual se le practicaron 2 sesiones con I-131. Estando en la actualidad con tratamiento con tiroxina 100mg/dia controlada y en fase de remisin. Acude a nuestra consulta por presentar clnica menopausica muy importante y dolores osteo-articulares.
EXPLORACION FSICA Exploracin ginecolgica, vulva y vagina, se aprecia sequedad vaginal importante que la paciente la asocia con dispareunia. Se practica citologa vaginal, colposcopia normal, el tacto vaginal bimanual es normal. La exploracin mamaria es normal, no se observan ndulos ni secreciones anmalas, tampoco adenopatas axilares
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita una analtica bsica: Hemograma completo, glicemia, colesterol total, LDL, HDL, triglicridos, pruebas hepticas, pruebas coagulacin, FSH. Se solicita ecografa ginecolgica vaginal. Densitometra sea. Mamografa bilateral.
RESULTADOS La analtica solicitada, colesterol total 300 alto, triglicridos normales, LDL 255, HDL 45. Fosfatasas alcalinas algo elevadas. Transaminasas normales, coagulacin normal, hemograma normal, FSH de75. La ecografa ginecolgica aprecia unos ovarios normales atrficos, tero algo aumentado de tamao con un pequeo mioma intersticial de 3 cm. La densitometria sea al nivel de columna vertebral valor L2-L4 de 0,872 g/cm2 con T score de 2,3 DE, al nivel de fmur 0,749 g/cm2 con T score de 2,1 DE, considerada la misma como de osteopenia. La mamografa bilateral se halla un patrn de mastopatia fibroqustica severa y la presencia de micro97
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Caso clnico menopausia
calcificaciones en la mama izquierda sugiriendo el informe posible origen de mastopatia benigna pero control dentro de 6 meses.
DISCUSIN Y COMENTARIO La paciente menopausica con clnica importante que acude para obtener informacin sobre los posibles tratamientos que podemos ofrecerle para mejorar su calidad de vida, evidentemente se le informa del arsenal teraputico que tenemos con los pros y los contras que ellos nos pueden dar. Al tener el resultado de la densitometria y con la prdida esperada dentro de los 5 primeros aos la paciente entrar en zona de osteoporosis, teniendo en cuenta sus antecedentes razn de ms en pensar que se beneficiar de la terapia hormonal sustitutiva, que de todos es conocida es la ms eficaz para este tipo de alteracin. Si adems tenemos en cuenta que dicha paciente est tomando tiroxina y su efecto deletreo sobre la masa sea, razn de ms en pensar en dicho problema y dar una terapia que nos pueda solucionar o al menos estacionar la prdida. Aqu pues tenemos la opcin de dar un preparado hormonal de estrgenos a baja dosis y de progesterona natural a dosis bajas, las vas las mejores para cada caso, la tibolona podra ser una alternativa a tener en cuenta dado que no tiene el problema del sangrado, el clsico tratamiento hormonal sustitutivo. Los bifosfonatos, antireabsortivos, como el :etidronato, alendronato, residronato, etc se deben considerar aunque sus problemas de intolerancia gstrica pueden ser un problema adems que son totalmente ineficaces para la sintomatologa, y adems aadir siempre suplementos de calcio y vitamina D. Recientemente Lindsay ha publicado que la asociacin terapia hormonal y etidronatos da unos resultados de ganancia de masa sea a 1 ao de tratamiento
muy por encima de los tratamientos por separado, aunque no hay diferencias en los indices de las fracturas. Con el resultado de la ecografa si las prdidas o reglas anteriores a la ltima regla fueron normales no debemos de esperar que si la opcin fuera THS tengamos problemas de sangrado, pero s que se tendr de hacer controles para valorar el tamao del mioma, este aspecto queda resuelto si tenemos en nuestra opcin la tibolona ya que no hemos encontrado aumento de tamao de los miomas y evidentemente se evitara el sangrado, que es un factor a valorar. Evidentemente pero, el problema que se nos plantea ante esta paciente es el resultado de la mamografa que no nos deja tranquilos. Es ms que evidente que debemos profundizar ms en el proceso mamario. Nosotros proponemos descartar que dichas microcalcificaciones puedan tener otro origen que el de una Mastopata, aqu se nos plantea la disyuntiva de ser ms o menos agresivo con este tipo de lesiones. En la actualidad hay razones para que el practicar una ecografa mamaria complementada con doppler color a ser posible pueda darnos informacin sobre el tipo de lesin y sobretodo de si hay una vascularizacin aumentada que pueda hacernos pensar en un proceso neoformativo. Evidentemente que con los antecedentes personales de la paciente, no estara de ms hacer una biopsia dirigida por estereotaxia y confirmando la sospecha diagnstica radiolgica. Informando la paciente que es la que debe decidir, se practic una ecografa mamaria que fue normal, no objetivndose ningn ndulo sospechoso ni aumento de la vascularizacin, por lo que se inici tratamiento hormonal que hasta la actualidad se ha demostrado que con su administracin tengamos un aumento de neoplasias de mama, ndice de aumento bajo y asumible sobretodo a bajas dosis.
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Estado actual del tratamiento de la menopausia

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TRATAMIENTO DE LA SINTOMATOLOGA La sintomatologa clnica de los estados hipo-estrognicos se ha abordado historicamente con la administracin de estrgenos. El uso de estas sustancias ha estado muy ligado a su disponibilidad. A principios del pasado siglo se usaban extractos de tejidos gonadales de dudosa potencia biolgica. A mitad del siglo se obtuvieron los primeros extractos de orina de yeguas preadas con las que se iniciaron tratamientos mas efectivos. Sin embargo, de la misma forma que la menopausia acarrea el estigma de primer signo del envejecimiento, sus tratamientos siempre tuvieron el perfil de Droga de la juventud. En los Estados Unidos, Wilson publica su libro Feminine for ever en cuyo ttulo enva este mensaje implcito. Con ello se inicia un proceso de eleccin de dosis que no tiene en cuenta los autnticos objetivos del tratamiento, la resolucin de los sntomas, sino que busca mantener niveles sanguneos de estrgenos equivalentes al momento mas bajo del ciclo: el da de la menstruacin. Probablemente este error de concepto inicial ha llevado a la administracin de dosis inadecuadas durante dcadas y al consiguiente descrdito del tratamiento hormonal. Sin embargo los estudios observacionales y casos y controles han demostrado la eficacia de los estrgenos para resolver los sntomas de la menopausia con beneficios aadidos sobre el estado de salud(1). Recientemente han aparecido por primera vez ensayos clnicos controlados de muestra muy amplia que valoran el efecto preventivo de la pauta de sustitucin hormonal mas usada en USA sobre varias entidades relacionadas con la menopausia. De estos estudios se
deduce que el tratamiento hormonal, aplicado tardamente y con esta intencin, no es una medida adecuada de prevencin primaria(2) o secundaria de la enfermedad cardiovascular(3). Por el contrario se demuestra su capacidad de prevencin de la fractura osteoportica y el cncer de colon y se confirma su eficacia para eliminar la sintomatologa ligada directamente al dficit estrognico (sofocaciones, sudoracin atrofia genital, etc.). Teniendo en cuenta que ventajas e inconvenientes no llegan a un equilibrio la nica indicacin del tratamiento hormonal con estrgenos es el alivio de la sintomatologa que la mujer percibe como perturbadora de su calidad de vida(4). En esta indicacin la efectividad del tratamiento hormonal est claramente demostrada. Este es un momento crtico para el tratamiento hormonal de la menopausia. Hemos acumulado suficiente experiencia y formacin para poder establecer las bases de un tratamiento hormonal efectivo y seguro para las mujeres que lo necesiten(5). Por ello intentaremos responder a tres preguntas bsicas y contestarlas en base a las pruebas que disponemos generadas en estudios prospectivos y aleatorizados: A quin debemos tratar con hormonas? Cmo establecemos las dosis? y Hasta cuando? A quin debemos tratar con hormonas? De acuerdo con la informacin de calidad disponible la sustitucin hormonal produce nicamente beneficios claramente superiores a los inconvenientes en aquellas mujeres en las que se presentan sntomas que alteren de froma significativa la calidad de vida. En estos casos es importante ofrecer una informacin pon99
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Estado actual del tratamiento de la menopausia
Presentacin de sofocos y/o sudoraciones nocturas (1.1) (1.2) S Son intentos o afectan a la calidad de vida? (1.8) No
Promover medidas no farmacolgicas1 Tratamiento hormonal2,3 (1.3) S (1.4) S Ajustar dosis (1.7) No
Promover medidas no farmacolgicas1
Acepta tratamiento hormonal? (1.5) No
Valorar otras opciones de tratamiento
Persisten los sntomas?
Valoracin a los 12 meses3 (1.6) Plantear ensayo de retirada a partir de los 12-24 meses
1 Medidas no farmacolgicas: prctica de ejercicio fsico, evitar el sobrepeso, abstencin tabquica, ingesta moderada de alcohol y caf y evitar situaciones de calor 2 Informar sobre posibles riesgos y beneficios 3 Ver notas prcticas sobre el tratamiento hormonal
Figura 1. Diagrama de decisin en la mujer menopausica sintomtica.
derada que valore en su justa medida los inconvenientes de estos tratamientos y de forma especfica lo que se percibe como mas amenazante por parte de la mujer: el riesgo de cncer de mama. En los nicos estudios que proporcionan pruebas de calidad I se demuestra que, a dosis probablemente superiores a las necesarias, la combinacin de estrgenos equinos con acetato de medroxiprogesterona da lugar a un aumento absoluto de 4 a 6 canceres invasivos en 10.000 mujeres que lo usen durante 5 aos o ms(5). En el estudio de mujeres histerectomizadas(6) se detect una incidencia menor que en el grupo placebo. De ello en ningn caso, debe deducirse la inocuidad de los estrgenos solos respecto al cncer de mama pero que refleja que el nivel de riesgo se diferencia solo levemente del grupo control y de forme variable segn las circunstancias. Cmo establecemos las dosis? Ajustando a partir de las mas bajas que hayan demostrado eficacia clinica, porque, al igual que en otras situaciones de dficit en endocrinologa, las dosis a
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administrar deben adaptarse a la consecucin de los objetivos. Con ello se disminuyen aun ms los inconvenientes y pueden aprovecharse ms mujeres con un riesgo clnicamente insignificante. El riesgo de cncer de mama esta directamente ligado a los niveles de estrgenos circulantes y la administracin de dosis bajas garantiza un riesgo mucho menor al que se obtuvo con lo que historicamente se consideraban dosis estndar y equivalente al que en algunos casos se ha imputado a la obesidad como fuente de estrgenos(8). Finalmente debemos ser especficos en la adaptacin de las vas y pautas. Este no es s lugar para entrar en detalles que el lector interesado encontrara en las Guas de prctica clnica que se presentan mas adelante pero no debe olvidarse que decidir la eleccin junto con la mujer y segn su perfil y preferencias, aumentan la satisfaccin y el cumplimiento. Hasta cundo? La mayora de recomendaciones seala que el tratamiento debe mantenerse mientras se presenten los sntomas. En apartados anteriores hemos sealado que
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la sintomatologa desaparece de forma progresiva, Es posible que no sea as cuando media un tratamiento con estrgenos. Si retiramos los tratamientos bruscamente es muy probable que la sintomatologa reaparezca de forma reiterada. Aunque no existen estudios sobre como retirar los tratamientos la plausibilidad biolgica sugiere hacerlo con una disminucin escalonada y lenta de las dosis. El tiempo de tratamiento depende tambin de la edad de la menopausia. Si nos enfrentamos a una menopausia precoz o prematura no hay inconveniente en mantener el tratamiento hasta los cincuenta aos, con lo que su perfil de riesgo sera incluso inferior al de la poblacin control. Despus de los cincuenta aos los riesgos aparecen, a dosis plenas, a partir de los cinco aos de tratamiento. Seria deseable no superar este perodo sin entrar en un proceso de descenso progresivo de dosis hasta dejar por completo los tratamientos. En los casos de alteraciones urogenitales, especialmente de sequedad vaginal, los tratamientos locales con cremas, tabletas u vulos mejoran extraordinariamente la sintomatologa sin repercusiones sistmicas. Las pruebas clnicas en las que se basan estas recomendaciones pueden encontrase en las declaraciones de la Sociedad Norte-americana de Menopausia (NAMS)(9, 10), o en la Gua de prctica clnica que la Colaboracin Cochrane Iberoamericana ha elaborado conjuntamente con las Sociedades Espaolas de Obstetricia y Ginecologia (SEGO), Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y la Asociacin Espaola para el estudio de la Menopausia (AEEM)(11). BIBLIOGRAFA
1. Manson JE, Martin KA. Postmenopausal hormone replacement therapy N Engl J Med 2001;345:34-40.
2. Hulley S, Grady D, Bush T, Furgerb C et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS). JAMA 1998;280:605-613. 3. Rossow JE, Anderson GL, Prentice RL y cols. For the Womens Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 228:321-333. 4. Grady D Postmenopausal hormones. Therapy for symptoms only. N Engl J Med 2003;348:19-21. 5. Solomon CG, Dluhy RG Rethinking postmenopausal hormone therapy. JAMA 2003;384:579-580. 6. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR y cols. For the Womens Health Initiative steering committee. Effects of conjugated equine estrogens in postmenopausal women with hysterectomy: The Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;291:17011712. 7. Mac Lennan A, Lester S, Moore V Oral estrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes.(Cochrane review) En The Cochrane Library. Issue 1. 2004. Chikchester UK. John Wiley and Sons Ltd. 8. Thomas HV et al Br J Cancer 1997;76:401-405 9. The North American Menopause Society. Estrogen and progestin use in peri- and post-menopausal women: Position statement. Menopause 2003;10:497-506. 10. The North American Menopause Society. Treatment of menopause associated vasomotor symptoms: Position statement. Menopause 2004;11:11-33. 11. Gua de prctica clnica sobre la menopausia y la postmenopausia. Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologia, Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia,Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona 2004.
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Tratamiento conservador de los miomas uterinos

J.A. Vanrell
El mioma uterino es el tumor benigno ms frecuente en la mujer. Se presenta en el 25% de todas las mujeres y es la indicacin ms frecuente de histerectoma, con 175.000 intervenciones anuales en EE.UU (Bachmann,1990) que representa el 25% de sus indicaciones (Porkas,1987). La mayora de los miomas son asintomticos, pero aunque slo el 30% de ellos sean tributarios de tratamiento, como ste es fundamentalmente quirrgico, se ha replanteado el papel de la histerectoma y se ha revalorizado el de la miomectoma, aunque la mujer no tenga ya deseo generativo. Por otra parte, hay cada vez mayor evidencia de que los miomas intramurales y subserosos favorecen la esterilidad. Recientemente ha habido un cambio de actitud de la mujer a perder su tero. Frente a la histerectoma profilctica se impone un criterio conservador, precisamente para hacer profilaxis de las consecuencias negativas que tiene la mutilacin, innecesaria, de parte de su aparato genital. Aunque Europa haya sido pionera en la ciruga conservadora del cncer de mama y en procesos benignos que afectan al tero, como la hemorragia uterina anormal y el mioma uterino sintomtico, en EE.UU. en 1988, se practicaron ya 33.000 miomectomas (NCHS,1989) iniciando un descenso en el nmero de histerectomas por procesos benignos e incrementando paralelamente la ciruga conservadora. El tero, cuando no est prolapsado, mantiene la esttica pelviana y evita la incontinencia urinaria; La histerectoma favorece el prolapso de cpula vaginal. Ambas circunstancias empeoran la calidad de vi-
da de la mujer postmenopusica y la obligan a posteriores intervenciones quirrgicas para intentar reinstaurar la esttica pelviana, y permitir las relaciones sexuales o corregir la incontinencia urinaria. La miomectoma, en casos de miomas sintomticos, no debe quedar reservada a las mujeres con deseo generacional, sino que tambin se les debe ofrecer a toda mujer premenopusica. La endoscopia ha jugado un papel importante en el incremento de las miomectomas; el mioma submucoso no debe abordarse por va laparotmica, sino por histeroscopia y el mioma intramural o el subseroso, si est indicada su extirpacin, debe preferirse la va laparoscpica, si no est contraindicada y si el cirujano domina la tcnica.
CONTRAINDICACIONES DE LA MIOMECTOMIA LAPAROSCPICA La laparoscopia es la va de eleccin en los miomas subserosos e intramurales que deben ser extirpados si se excluyen las contraindicaciones siguientes: 1. Pacientes que presentan una contraindicacin a la ciruga laparoscpica fundamentalmente por la posicin de Trendelembourg y por el neumoperitoneo que conlleva la tcnica, aunque se ha ensayado con xito la tcnica de la laparoscopia sin neumoperitoneo (Dubuisson,1994). 2. Mioma dominante superior a los 10 cm de dimetro. Hay autores que aceptan tamaos superiores: 15 cm (Hason,1996) y otros que la contraindican
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a 8 cm, como el grupo espaol de Consenso en Endoscopia Ginecolgica (GECEG,1997). El nmero de miomas superior a 3, si stos miden ms de 4 cm cada uno, son una contraindicacin por la duracin excesiva de la intervencin (GECEG,1997). Otros autores, como Hasson (Hasson1996) slo contraindican la va laparoscpica si hay una miomatosis difusa, ms de 6 miomas de tamao igual o superior a 3 cm o el tamao uterino supera las 18 semanas de gestacin. Coexistencia con otras patologas no abordables por va endoscpica. La presencia de miomas submucosos si ms del 50% del tumor se halla en cavidad endometrial ya que entonces la va de abordaje ser histeroscpica. Ciertas localizaciones pueden contraindicar el abordaje laparoscpico por las dificultades de acceso en la aplicacin de las suturas o en la preservacin de los grandes vasos uterinos. Para Dubuisson (Dubuisson,1994) los miomas situados en le ligamento ancho y en el istmo pueden ser tratados por laparoscopia tendiendo cuidado con el urter y la arteria uterina. Estas localizaciones son la frontera de la indicacin laparoscpica y su empleo est en funcin de la experiencia del gineclogo.
Mais (Mais,1996) fue el primero en realizar un estudio prospectivo y randomizado entre la miomectoma laparoscpica y laparotmica y demostrar que las ventajas de todos conocidas de la va endoscpica tambin eran aplicables a la miomectoma. La miomectoma endoscpica no debe incrementar las indicaciones de la miomectoma, que son las siguientes: Esterilidad o infertilidad La asociacin mioma e infertilidad es bien conocida desde los trabajos de Matsunaga y Shiota (Matsunaga,1980) y Buttram y Reiter (Buttram,1981), aunque no aceptada por todos. Estos ltimos observaron una reduccin de la tasa de abortos del 41% antes de la miomectoma al 19% despus de la miomectoma. Este trabajo corresponda a 1941 pacientes y cada paciente era su propio control. La etiopatogenia del aborto de repeticin se atribua a factores mecnicos, al distorsionar la cavidad uterina, a alteraciones de la contractibilidad de la fibra muscular uterina y a alteraciones vasculares que dificultan la nutricin del embrin o del feto. Sin embargo, la sistematizacin de la ecografa en el control del embarazo ha permitido el diagnstico de muchos miomas asintomticos durante la gestacin. El 4% de las gestantes presentan miomas asintomticos y el 88% de ellos son nicos (Exacoustos,1993). Lo que demuestra que esta asociacin no es rara y que la mayora de los miomas asintomticos son nicos y no mltiples como se observa en las piezas de histerectoma. Recientemente Dessolle (Dessolle,2001) publica un estudio retrospectivo de 88 mujeres estriles con miomas uterinos a las que se les practic una miomectoma laparoscpica. 42 de ellas quedaron gestantes antes de los 10 meses de la intervencin (40,7%). No hubo ninguna dehiscencia de la cicatriz en el curso del embarazo. Las mujeres con esterilidad de origen desconocido quedaron gestantes en una proporcin del 72,7% durante este mismo periodo de tiempo. Esto no impide que si la mujer tiene prdidas reproductoras repetidas la miomectoma est perfectamente indicada a pesar de que la extirpacin del mioma no restaura el tero totalmente a la normalidad; en su lugar queda una cicatriz fibrosa y en la serosa es posible que se formen adherencias. Con relacin a la esterilidad tambin Buttram y Reiter (Buttram,1985) encontraron una asociacin,
INDICACIONES DE LA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA Salvando estas contraindicaciones, las indicaciones de la miomectoma laparoscpica son las mismas que las de la miomectoma laparotmica. La eleccin de una u otra va estar slo en funcin de la habilidad del cirujano, al igual que sucede con la eleccin de la va abdominal o vaginal en la histerectoma. Cuando el gineclogo domina ambas vas por igual, siempre prefiere, sino est contraindicada, la va vaginal en la histerectoma. Cuando todo gineclogo domine por igual la va laparotmica y laparoscpica, siempre elegir la va endoscpica, si no est contraindicada, ya que las ventajas de la va endoscpica sern de sobras conocidas: menor hospitalizacin, mayor confort postoperatorio que se traduce por menor analgesia requerida, menor hemorragia, menor tasa de adherencias postoperatorias y ms rpida incorporacin de la paciente a la vida laboral.
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pero poco frecuente; slo el 3% de las estriles lo eran exclusivamente por tener miomas uterinos. Estos miomas comprometan la fertilidad al alterar el funcionalismo tubrico. Hay numerosos trabajos que pretenden demostrar que la miomectoma mejora la tasa de embarazo, pero son trabajos retrospectivos sin grupo control y con resultados muy variables: del 16 al 53% (Babaknia,1978,Berkeley,1983,Rosenfeld,1986, Gehlbach,1993). Merece tenerse en cuenta una revisin multicntrica (Vercellini,1998)de 27 artculos, 11 de ellos prospectivos que concluye que dos de cada tres mujeres con miomas uterinos sin otra causa conocida de esterilidad conciben tras la miomectoma. Con anterioridad Verkauf (Verkauf,1992) hizo tambin un estudio multicntrico de 7 centros y entre 79 pacientes estriles de origen desconocido, pero con un mioma uterino, 47 (59%) conciben antes de los 10 meses de haber practicado una miomectoma. La necesidad de mejorar los resultados de la FIVTE ha llevado a comparar grupos homogneos con y sin miomas asintomticos y estudiar prospectivamente los resultados de la FIV. Stowall (Stowall,1998) en 91 mujeres con miomas de ms de 3 cm de dimetro obtiene un 33% de partos y entre 91 mujeres del grupo control obtiene un 48% de partos. Diferencias estadsticamente significativas, pero excelentes en ambos casos. El grupo australiano de Carl Wood (Eldar-Geva,1998) en un estudio retrospectivo sobre el papel que juegan los miomas uterinos en reproduccin asistida encuentra una tasa de embarazo por transferencia del 34% en mujeres con miomas subserosos, del 16,4% si son intramurales y del 10% si son submucosos. En el grupo control la tasa de embarazo era del 30%. Estos resultados, de confirmarse, nos obligarn a incrementar las miomectomas laparoscpicas en mujeres con miomas intramurales como ya lo estamos haciendo si los miomas son submucosos que son siempre sometidas a una histeroscopia quirrgica. Hemorragias uterinas anormales y algias plvicas El incremento del volumen menstrual o la hemorragia intermenstrual es la principal causa del mioma sintomtico. La severidad de la hemorragia est en funcin del nmero, tamao y localizacin de los miomas
y pueden ir asociados a otros sntomas, el ms comn es el dolor por compresin de rganos vecinos o distensin uterina. Los miomas submucosos son frecuentemente sintomticos y los subserosos, en cambio, pueden alcanzar grandes dimensiones sin provocar dolor ni hemorragia, salvo que por su ubicacin compriman los urteres, la vejiga o los paquetes vasculonerviosos. Ante una hipermenorrea o metrorragia hay que descartar otras causas de la hemorragia, tanto hormonal como consecutiva a una discrasis sangunea antes de proceder a la miomectoma. Si la nica sintomatologa es el dolor plvico o un dolor irradiado por compresin aun es necesario descartar otras etiologas, la mayora extraginecolgicas y de origen ortopdico para evitar el fracaso que supone no curar el dolor tras la miomectoma. Crecimiento rpido de la tumoracin Se ha relacionado este crecimiento con el riesgo de una degeneracin seromatosa y se ha incluido esta indicacin dentro de las miomectomas. Es una eventualidad excepcional que un sarcoma no provoque metrorragias, mxime si tiene un rpido crecimiento. Cuando el mioma alcanza un tamao considerable debe ser extirpado ya que provocar dolores por compresin de rganos vecinos. El problema es fijar el tamao que obliga por si mismo a fijar un tratamiento quirrgico. La mayora de los autores lo sitan en 7 cm, pero puede contemporizarse en miomas mayores de crecimiento lento si la menopausia est cercana. En miomas asintomticos sera ideal identificar los que acabarn creciendo para efectuar una miomectoma profilctica selectiva. Un primer paso lo dio Brossens (Brossens,1998) al encontrar que los miomas con mayor dependencia hormonal -o sea los que crecern ms- tienen una menor incidencia de anomalas citogenticas tisulares. La biopsia del mioma sera entonces de utilidad y la miomectoma endoscpica profilctica de miomas pequeos seleccionados por citogentica evitar muchas histerectomas. Actualmente la biopsia peroperatoria debe hacerse ante la sospecha de sarcoma. La incidencia de una degeneracin sarcomatosa vara entre un 0,1 y un 0,5% (Leibsohn,1990) y slo una de cada seis tienen un leiomiosarcoma como degeneracin de un mioma preexistente (Dinh,1982).
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EVALUACIN PREOPERATORIA Independientemente de la exploracin preoperatoria rutinaria a una laparoscopia quirrgica que requiere anestesia general de duracin no inferior a 60 minutos y Trendelembourg, se precisa una histeroscopia, para descartar miomas submucosos, una ecografa que localice y mide los miomas intramurales y subserosos existentes, as como realice el diagnstico diferencial entre otras tumoraciones slidas de los anejos o del resto de la pelvis. Es preceptivo un estudio hematolgico bsico dada la frecuente asociacin de anemia ferropnica y miomas sintomticos. La histerosalpingografa no es imprescindible, pero puede ser de gran utilidad y la resonancia magntica es aun ms precisa, pero su costo la inhabilita como mtodo diagnstico de rutina. La conversin a laparotoma no es una complicacin de la intervencin ni un error del cirujano que indic la va laparoscpica, sino una medida de prudencia que permite ampliar las indicaciones de la laparoscopia. Se puede predecir el riesgo de la conversin a laparotoma si se valoran una serie de parmetros: el tamao del mioma, su localizacin y la administracin previa de aGnRH. En el peor de los casos, el riesgo de reconversin a laparotoma es para Dubuisson (Dubuisson,2001) del 23% aunque la media se sita en un 10%.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON ANALOGOS DE LA GNRH Las acciones de los agonistas de la GnRH sobre el mioma, al actuar reduciendo los niveles de estrgenos circulantes, son los siguientes: 1. Reduce el tamao del mioma y por tanto la duracin de la intervencin. 2. Reduce la prdida de sangre durante la intervencin y por tanto el empleo de la coagulacin para practicar la hemostasia del lecho del mioma, lo que favorece la cicatrizacin del miometrio. 3. Reduce la frecuente anemia que presentan estas mujeres debido a sus hemorragias, al provocar una amenorrea preoperatoria dos o tres meses. 4. La ausencia de reduccin de tamao puede hacer sospechar una degeneracin seromatosa. Numerosas publicaciones avalan estas ventajas: Schlaff (Schlaff,1989), Friedman (Friedman,1991), Donnez (Donnez,1993), Dubuisson (Dubuisson,1992).
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Pero tambin se ha sealado como inconvenientes que: 1. Reblandecen el mioma y dificultan la diseccin del mismo (Zimbris,1994) al confundir el plano de separacin. Este hecho no es exclusivo de los miomas tratados con anlogos, sino de todo mioma que sufre una degeneracin que reduce la consistencia del mismo. 2. Reducen el tamao del mioma y por tanto dificultan su localizacin si son exclusivamente intramurales y favorecen la recurrencia de los pequeos que pasan desapercibidos (Fedele,1990). 3. Algn autor ha incriminado a los anlogos el retraso en el diagnstico del leiomiosarcoma (Loong,1990). En 1998 aparece un estudio prospectivo y randomizado sobre la eficacia del tratamiento preoperatorio del acetato de leuprolide, un agonista de la GnRH, administrado a 35 pacientes durante dos meses, antes de la intervencin frente a un grupo control homogneo que directamente fueron intervenidas de mioma/s sintomticos. Los resultados confirman las ventajas ya citadas de los agonistas administrados antes de la miomectoma, excepto cuando estos frmacos se administran a mujeres con miomas hipoecicos. En estos casos se alarga significativamente la duracin de la intervencin al dificultar la diseccin por el plano de despegamiento. Los miomas hipoecicos al ser tratados con anlogos sufren con mayor frecuencia degeneracin mixoide y necrosis del tumor, lo que dificulta su extirpacin. Este trabajo, de confirmarse, permitira seleccionar los miomas tributarios de pre-tratamiento con aGnRH (Zullo,1998). Respecto a la va de administracin la frmula Depot de 3,75 mg de acetato de leuprolide por va intramuscular, dos dosis, una cada cuatro semanas e intervenir durante el tercer mes, supera a la intranasal: 400 mg de nafarelin, dos veces al da durante el mismo periodo de tiempo, por su mejor reproductividad de supresin y su mejor cumplimiento (Rock, 1991).
TCNICA QUIRRGICA La tcnica la describieron Semm y Mettler en 1980 (Semm,1980), pero no se difundi hasta la dcada de los 90, por Nezhat (Nezhat,1991) y Daniell (Daniell,1991).
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Se requiere anestesia general, un movilizador uterino eficaz tipo Valchev o similar y tres puertas como mnimo, adems del trocar de la ptica. Nosotros colocamos un trocar umbilical por el que introducimos provisionalmente la ptica, la cual giramos 180 para colocar un segundo trocar, tambin de 10 mm en la lnea media a 7 cm del anterior en direccin craneal, evitando puncionar el ligamento falciforme del hgado. All recolocamos la ptica teniendo entonces una visin panormica de la baja pelvis y que nos permite colocar en la vaina intraumbilical una pinza tractora de 10 mm de dimetro suficientemente potente para traccionar enrgicamente del mioma, una vez seccionada la serosa y el miometrio que lo recubre. Dos trocares de 5 mm al nivel de las crestas ilacas sirven para introducir un irrigador aspirador, tijeras, pinza bipolar y porta agujas. Los miomas pequeos o pediculados no precisan este campo operatorio, pero son aquellos que si no acompaan a otros grandes no merecen ser extirpados por lo que no vamos a detallar su tcnica quirrgica. Incisin y Diseccin Siguiendo a Dubuisson (Dubuisson,1994) no empleamos habitualmente vasopresina para realizar la hemostasia farmacolgica previa a la incisin del miometrio. Caso de hacerlo, en miomas muy profundos, inyectamos 10 mm en 40 ml de suero salino y vasopresina (10 unidades de 50 ml) sobre el miometrio a escindir evitando llegar a puncionar el mioma. No lo recomendamos por los riesgos, raros, de edema pulmonar e infarto de miocardio si ocurre una intravasacin de vasopresina (Tulandi, 1996). Por otra parte, la hemostasia del miometrio superficial es fcil al identificar los vasos sangrantes que coagulamos con pinza bipolar de palas y porque la hemorragia en sbana s cohibe al incidir el miometrio superficial con bistur monopolar tipo gancho. No empleamos el lser en CO2 por tener una accin hemostsica menor. A pesar de que la incisin longitudinal del tero preferentemente por su cara anterior- ha sido ms aconsejada para evitar lesionar los orificios tubricos, nosotros preferimos la incisin transversal. Dicha incisin va paralela a los vasos arcuatos y espirales con lo que se reduce la hemorragia, pero sobre todo se faci-
lita la sutura endoscpica del miometrio. El portaagujas introducido por la puerta lateral izquierda, a 3 cm por dentro de la espina ilaca antero-superior, queda as en la misma direccin de la incisin transversal uterina y la aguja curva, se sita perpendicular a la misma. Con un golpe de mueca, la aguja puede penetrar todo el espesor del miometrio que se desee. La incisin vertical, en cambio, obliga a introducir el portaagujas por la zona del ombligo, o sea, a 90 de la direccin anterior, y este espacio est ya ocupado por la ptica y la pinza de agarre. Una vez identificada la pared del mioma se agarra con la pinza de 4 garfios de 10 mm de dimetro y se tracciona en direccin craneal mientras el tero sigue fijado y traccionado con el movilizador vaginal en direccin opuesta. Mientras que el ayudante, por la vaina de la derecha, separa el miometrio, el cirujano por la puerta izquierda introduce un irrigador de 5 mm que emite un chorro de suero ringer o fisiolgico caliente a 38C a un flujo de 1 a 3 litros por minuto. Este chorro permite hacer una buena hidrodiseccin y el mioma va saliendo de la brecha abierta en el miometrio, ayudado tambin por la propia contraccin de sus fibras musculares. La ampliacin que produce la ptica del laparoscopio cuando se mantiene cerca del lecho operatorio permite visualizar los vasos nutricios del mioma y coagularlos con pinza bipolar antes de la seccin. El mioma una vez disecado se deja en el fondo del saco de Douglas para proceder a la diseccin de otros miomas o a la sutura de la brecha operatoria. Hay que procurar disecar los restantes miomas a ser posible, por la misma brecha del miometrio, pero sin provocar desgarros incontrolados del mismo. Es mejor crear una segunda incisin que pueda ser controlada y por tanto que pueda suturarse correctamente que crear un tnel en el miometrio no visualizable, donde se pueda formar un hematoma y que posteriormente sea el punto dbil por donde se produzca la temida rotura uterina si la mujer llega a gestar. Sutura del miometrio Si el miometrio no queda tan bien suturado como por laparotoma, no debisemos haber elegido la va laparoscpica. La gran dificultad de la miomectoma laparoscpica es precisamente esta secuencia. El ries107
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go de la rotura uterina planea sobre la mente del cirujano en este momento, pero si domina la sutura endoscpica, practica un afrontamiento por planos, no deja espacios muertos y ha efectuado una hemostasia -eficaz sin abusar de la coagulacin del miometrio- no debe temer a esta complicacin que, como veremos ms adelante, no es privativa de la va endoscpica ni es ms frecuente si se realiza correctamente. En miomas intramurales practicamos una sutura en dos planos. Uno profundo, llegando al final de la incisin, con puntos sueltos que se anudan a 0,5 cm de la serosa. Empleamos una aguja triangular, para que no gire en el portaagujas de Cook GS12, de 4 cm de longitud y 2,6 cm de dimetro y con material de polipropileno del n0 . La sutura puede hacerse extracorprea o intracorprea, pero debe quedar bien prieta. A continuacin realizamos un segundo plano que engloba el 1/2 cm del miometrio superficial y la serosa. Si la brecha es grande hacemos una sutura continua con la aguja de menor dimetro y el hilo del n00 y si no dos o tres puntos sueltos con el mismo material. Recubrimos la sutura con Interceed? o con un gel para evitar la formacin de adherencias. Extraccin del mioma El o los miomas depositados durante la reconstruccin del miometrio en el fondo de saco de Douglas pueden ser extradas por va vaginal o abdominal. Si se trata de pequeos miomas la va abdominal, ampliando la incisin suprapbica es suficiente. Para los grandes miomas de ms de 5 cm de dimetro o se ampla la incisin hasta realizar una minilaparotoma, con lo que se pierden las ventajas de la miomectoma laparoscpica o se trocea el mioma en el interior de la cavidad, tcnica lenta y peligrosa si se emplea corriente monopolar. La va vaginal tiene la ventaja de que la cicatriz no es visible, es poco molesta y la vagina por su elasticidad permite la extraccin de grandes miomas. Sin embargo la extraccin ms recomendable es la fragmentacin mecnica mediante un aparato elctrico (Morcellator de Steiner) introducido en el propio trocar de 10 o 20 mm que secciona el mioma en fragmentos cilndricos al traccionar a su travs de la pieza operatoria. Un cilindro cortante accio108
nado elctricamente por un motor externo corta con rapidez el mioma en largos cilindros de 1 cm de dimetro que van recuperndose en el exterior. Hay otros modelos manuales, menos costosos pero mucho menos eficaces. Miomectoma asistida por laparoscopia La dificultad de la sutura del miometrio por la miomectoma laparoscpica llev a Nezhat (Nezhat,1994) a describir una tcnica mixta que permitiese una sutura a cielo abierto mediante una minilaparotoma tras la diseccin del mioma por laparoscopia. De esta forma se facilita tambin la extraccin del mioma. Para este autor la minilaparotoma permite mejorar las condiciones de la sutura sin alargar sensiblemente la estancia hospitalaria postoperatoria ni la recuperacin de la actividad normal (Nezhat,1995). Para ello exterioriza el tero a travs de la incisin suprapbica, lo sutura sin dificultad y rpidamente lo reintroduce en la cavidad abdominal. Nuestra experiencia en esta tcnica es limitada, pero no coincide con la de su promotor. En dos ocasiones que lo hemos intentado no hemos conseguido exteriorizar el tero; el grosor del panculo adiposo y la tensin de los ligamentos lo han impedido. En estas condiciones la sutura convencional del miometrio, mxime si la incisin uterina no est situada en la cara anterior o en el fundus, y la mujer no es muy delgada, es ms difcil que por va laparoscpica. La dificultad de la miomectoma por laparoscopia es inversamente proporcional a su experiencia en la aplicacin de suturas endoscpicas (Dubuisson,1996) y por tanto si el cirujano es experto la minilaparotoma no es necesaria.
COMPLICACIONES Las complicaciones de la miomectoma laparoscpica son las complicaciones de toda miomectoma, agravadas por las dificultades que en ocasiones puede aportar la va endoscpica. Complicaciones intraoperatorias La hemorragia del lecho operatorio es comn a toda miomectoma incluida la lesin de los vasos uterinos en los miomas intraligamentarios o del cuerno uterino. La rapidez de la hemostasia es similar
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pero por va laparoscpica debe recurrirse a la coagulacin bipolar y como no siempre se identifica el vaso sangrante y la coagulacin a ciegas del miometrio no es aconsejable, debe recurrirse entonces a la sutura en masa, que es ms lenta por va endoscpica. Complicaciones de postoperatorias Formacin de adherencias. La formacin de adherencias es comn a toda sutura intraabdominal y su frecuencia e intensidad est en funcin del grado de desperitonizacin de los tejidos, y del grado de afrontamiento de los bordes de la incisin que puede ser similar por ambas vas de abordaje si el cirujano es experto. Pero por va laparoscpica la tcnica es ms difcil y los resultados pueden ser menos brillantes. Este hecho puede compensarse por la menor tendencia a la formacin de adherencias tras la laparoscopia quirrgica que tras la laparotoma. De ah que haya autores como Bulleti (Bulleti,1996) que encuentren menos adherencias en miomectoma laparoscpicas que en laparotmicas. La incidencia depende mucho del grado de las adherencias y de cmo se valoren, s por caso operado o por cicatriz uterina realizada. Si se realiza pro caso operado y se cuantifican incluso las ms tenues adherencias velamentosas el porcentaje puede llegar al 53% como relata Viscasillas en un estudio multicntrico que public en 1998 (Viscasillas,1998). Para Dubuisson (Dubuisson,1998) es solo del 35% por caso operado y del 16% por incisin uterina. En cualquier caso son ms frecuentes en las incisiones efectuadas en cara posterior del tero y si se asocian a otro tipo de ciruga. Cuando la miomectoma es la nica ciruga efectuada la tasa de adherencias es slo del 11,5% por paciente y en ningn caso fueron adherencias extensas ni vasculares. No hemos encontrado ningn trabajo prospectivo que compare la incidencia de adherencias postmiomectoma efectuada por una laparotoma y laparoscpica, pero el mismo autor (Dubuisson,1998) revisa 9 series de second look (post-miomectoma) y encuentra en 155 pacientes operadas por laparoscopia un 41% de los casos con adherencias, cifra que llega al 98% cuando la ciruga es laparotmica. Aunque no son series comparables, no parece que la laparotoma reduzca la formacin de adherencias en este ti-
po de ciruga, sino que como sucede en cualquier tipo de ciruga plvica, la ciruga endoscpica reduce el riesgo de formacin de adherencias. La colocacin de barreras sigue siendo objeto de controversia. Las irreabsorbibles como el Goretex (tetrapolifluoroetileno) pueden ser eficaces en la formacin de adherencias, MAMSG(MAGSG,1995) pero precisan una segunda laparoscopia para retirarlo. Nosotros siguiendo a Nezhat (Nezhat,1992) colocamos Interceed (celulosa oxidada y regenerada) ya que la sutura es hemosttica. Este producto no debe cubrir lechos operatorios sangrantes ya que entonces su efecto es hemosttico, pero las adherencias son ms frecuentes. Recientemente se han ensayado barreras antiadherencias en forma de gel: Intergel que es una variedad del Interceed, hialuronato en forma de hidrogel y nuevas lminas de acido hialurnico y carboximetil celulosa (Seprafilm). Es pronto aun para sacar conclusiones, pero recordemos que sta sigue siendo la asignatura pendiente de la ciruga pelviana de la mujer estril. Un trabajo experimental en ratas del grupo de Gomel (Sawada, 2001) obtiene una significativa reduccin de las adherencias con hidrogel de hialuronato. Dehiscencia de la cicatriz uterina. Este riesgo es proporcional a la calidad de la sutura. La miomectoma debe seguir los principios de la ciruga atraumtica: meticulosa hemostasia, ausencia de espacios muertos, evitar la necrosis tisular y aproximacin de los bordes de la incisin. Se han descrito roturas uterinas tras miomectomas laparotmicas (Davids,1952; Brown,1956). Por laparoscopia se han descrito 3 casos(Harris,1992; Dubuisson,1995; Pelosi,1997). Pero tambin se han descrito roturas uterinas tras miolisis y tras miomectomas por histeroscopia. Fstulas uterinas. Es una posibilidad raramente descrita excepto por Nezhat (Nezhat,1992), que reconoce 6 fstulas uterinas atribuyndolas a una falta de calidad de la sutura del miometrio. Motivo por el cual publica en 1994 (Nezhat,1994)su nueva tcnica de sutura por minilaparotoma. Los dems autores que siguen fieles a la sutura endoscpica no han referido ente tipo de complicacin. Recidivas. No se ha demostrado que la tasa de recidivas tras la miomectoma laparoscpica sea supe109
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rior a la miomectoma por laparotoma. Un estudio randomizado entre mujeres miomectomizadas por una y otra va demuestra que la tasa de recidivas es del 27% sin que haya diferencias significativas entre ambos grupos (Rossetti, 2001).
do ya que se corre el riesgo de favorecer la rotura uterina al dejar una zona de necrosis de gran tamao.
MIOLISIS La miolisis laparoscpica en casos seleccionados pueden ser una alternativa a la miomectoma. La destruccin por desvascularizacin no elimina el tumor, pro lo reduce y evita su crecimiento posterior. Su gran desventaja es que no se puede realizar el estudio histolgico. La utilizacin de Nd: YAG Lser (Donnez,1993) es eficaz, pero costosa y favorece la formacin de adherencias. La coagulacin monopolar es igualmente efectiva, pero no controla la profundidad de penetracin en el tejido. Las agujas bipolares son tan eficaces y ms seguras ya que no parece que tengan tendencia a formar adherencias (Gallinat,1993) en contraste con lo descrito por Nisolle (Nisolle,1993) con Nd: YAG Lser, que encontr en 6 casos, todos ellos con densas adherencias periuterinas. Debido a este riesgo nadie aconseja la miolisis con lser ni con corriente monopolar porque destruye la serosa, lo que provoca graves adherencias intraabdominales. Se han llegado a destruir con lser tumores de hasta 10 cm de dimetro. La mayora lo han abandona-
CONCLUSIN La miomectoma por laparoscopia es una tcnica que rinde buenos resultados si el cirujano domina la sutura perlaparoscpica y, por tanto, si la realiza siguiendo los principios de la ciruga atraumtica como si de una ciruga a cielo abierto se tratase. Deben observarse las contraindicaciones de la tcnica y aceptar que la conversin a laparotoma no es un fallo del cirujano, sino una medida de prudencia que permite ampliar la ciruga laparoscpica a casos que, de otra manera, se hubiesen indicado por laparotoma. El miedo a la rotura uterina est, tras la revisin de la literatura, totalmente injustificado si se sutura de una forma correcta el miometrio. La tendencia hacia una ciruga ginecolgica menos radical en beneficio de la esttica pelviana, y la creciente tendencia a establecer una correlacin entre mioma y esterilidad hacen de la miomectoma y, por tanto de la va de abordaje laparoscpica, una tcnica plenamente aceptada.
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Conducta ante la HUA

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La HUA representa el 10-12% de las consultas que el mdico generalista remite al gineclogo. De ellas el 25 % son HUD. Aparecen ms frecuentemente entre los 20 y los 45-50 aos. Ante cualquier paciente con una HUA debemos realizar una buena anamnesis sobre la: 1. Edad. 2. Tipo de hemorragia. 3. Enfermedades asociadas (hipotiroidismo, discrasia sanguinea, etc.). 4. Toma de medicamentos. Y una buena exploracin ginecolgica con: a. Cito-colposcopia. b. Tacto vagino-abdominal combinado. c. Ecografa ginecolgica (si se trata de un episodio repetido o la paciente tiene ms de 35 a.). d. Histeroscopia y/o biopsia ( si >35 a o metrorragia o episodios repetidos). As como unas exploraciones complementarias: 1. Analtica general. 2. Analtica hormonal (PP, PRL, TSH) y 3. Pruebas de coagulacin especficas (en episodios repetidos ya que la prevalencia de enf. de von Willebrands en mujeres con HUA es del 13%). Si la HUA es de causa funcional se realizar tratamiento mdico. Las HUD antes de los 20 y despues de los 40 aos suelen ser producidas por ciclos anovuladores por lo que trataremos la anovulacin. Las HUD entre los 20 y los 40 aos suelen deberse a ciclos ovulatorios y su tratamiento depender del tipo de hemorragia. Si la HUA es de causa orgnica trataremos la causa que la produce, ya sea un mioma, un plipo u otra
patologia organica de otra localizacin extra-uterina. Si la metrorragia es aguda la podemos tratar de varias maneras: A. Con estrogenos conjugados equinos (ECE) 25 mg/ev dosis unica o repetida (<4/24 h). B. Con Valerianato de estradiol 10 mg/im. C. Con etinil estradiol (EE2) 0,01 mg + 2 mg noretisterona 3 comp/da y disminuir a 2 comp/da al cesar la hemorragia. En las modalidades A y B debemos aadir 5-10 mgr/da de gestagenos durante 15 o 20 das. Si la hemorragia no cede con tratamiento mdico podemos recurrir a la practica de un Legrado hemosttico. En la metrorragia postmenopusica realizaremos: Ecografa y biopsia. Si el endometrio es menor de 5 mm y la biopsia es negativa para malignidad la trataremos con antifibrinolticos. Si repite la metrorragia realizaremos a ser posible una histeroscopia y/o biopsia. En la oligomenorrea daremos anticonceptivos hormonales o inductores de la ovulacin segn el deseo genesico de la mujer y la edad. Tambin podemos darle preparados secuenciales de estro-progesttgenos. En la polimenorrea daremos gestgenos naturales en 2 fase ciclo o tambin inductores de la ovulacin segn el caso. En la hipermenorrea con ciclo anovulador podemos dar: Tratamiento antifibrinoltico con: Ac. Traneamico.
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Conducta ante la HUA
Ac. Epsilonamiocaproico. Ac. Paraaminoetilbenzoico. Tratamiento con Inhibidores de las prostaglandinas: Ac. Mefenamico 500 mg/8 VO. Ibuprofeno 400 c/8. Inductores de la ovulacin. Progesterona en 2 fase del ciclo. En la hipermenorreas con ciclo ovulador (entidad rara), la trataremos primero con antifibrinolticos o inhibidores de las prostaglandinas o progesterona en 2 fase del ciclo. Si no responde podemos tratarla con Danazol a dosis de 200 mgr da durante 3 o 6 meses o bien con analogos de la GnRH. La hipermenorrea en mujeres sin deseo gensico que no responden al tratamiento con antifibrinolticos o inhibidores de las PG podemos emplear: Anticonceptivos hormonales. Danazol. Anlogos del GnRh. DIU de levonorgestrel. o en ltimo termino recurrir a la ciruga mediante las tcnicas de destruccion endometrial de primera o segunda generacion o bien a la histerectomia. En un estudio de la Cochrane que compara Mirena y ciruga, vemos que al ao no hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto a satisfaccin y calidad de vida entre ambos mtodos, pero los efectos adversos eran significativamente menores con la ciruga conservadora que con la histerectomia. La histerectomia soluciona todas las HUA pero causa serios problemas a algunas mujeres.
Aunque en Inglaterra el n de ablaciones endometriales disminuy significativamente de1992-3 a 19978 en el 2004-5 han experimentado un incremento del 250%. De las 9701 ablaciones practicadas 5457 lo fueron con tcnicas de segunda generacin. En conclusin, actualmente la ablacin es ms comn que la histerectomia y los mtodos de segunda generacin son ms comunmente practicados que la ablacin endometrial histeroscopica. BIBLIOGRAFA
1. Bongers MY, Mol Bw, Brolmann HA. Current treatment of dysfuntinal uterine bleeding. Maturitas 2004;47: 159-74. 2. Munro MG, Lukes AS. Abnormal uterine bleeding and underlying hemostatic disordeers consensus group. Fertil Steril 2005;84:1335-7. 3. Zamora L, Jou P, Nonell R, Cardona M, Guix C, Vanrell J.A. Prog Obstet Ginecol 2006;49:188-91. 4. Marjoribanks J, Lethhab A, Farquhar C. Cochrane Database Syst Rev 2006; Apr 19;(2). 5. Reid PC. Endometrial ablation in England-coming of age? An examination of hospital episode stadistics 1989/1990 to 2004/2005. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006. 6. Lathaby A, Hickey M. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane Methodology Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2003. 7. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
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Histeroscopia quirrgica: plipos, miomas, sinequias

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TRATAMIENTO DE LOS PLIPOS ENDOMETRIALES Las razones por las cuales debera ser extirpado un plipo seran la presencia de clnica y la sospecha de una posible malignizacin del mismo. Si el plipo es pequeo y no presenta sntomas, su extirpacin puede ser discutible Casi nadie discute la exresis del mismo cuando existe una hemorragia uterina anormal. Sin embargo, en un estudio reciente(1), se afirma que no existe una evidencia clara de que el plipo sea el causante de la hemorragia uterina anormal. A pesar de las reservas que podamos tener sobre la posible relacin entre el polipo endometrial y la hemorragia uterina anormal, casi nadie defiende la conducta conservadora, debido a la posible existencia de una degeneracin adeno-carcinomatosa del mismo y que puede llegar ha ser de hasta un 5%(2). No obstante, la presencia de sintomas, en la paciente pre o postmenopausica con un plipo, no es un factor predictor de la malignidad o premalignidad del mismo(3) y el 22% de las pacientes menopausicas con un plipo maligno eran asintomticas(4). Nosotros, realizamos un estudio(5) de los 1.249 plipos endometriales diagnosticados y extirpados entre un total de 4.700 histeroscopias. Las pacientes se distribuyen casi por mitad entre pre y postmenopusicas. Un 46,5% de ellas presentaba una hemorragia uterina anormal (HUA) y el resto eran asintomticas, procediendo el 14,5% de estas ultimas del dispensario de esterilidad. El 51% de las pacientes con una HUA eran premenopusicas, hallndose entre ellas un solo plipo
maligno (0,34%), mientras que en el 49% de mujeres postmenopusicas con HUA encontramos cinco plipos con un adenocarcinoma, dos con una hiperplasia endometrial atpica y con un TMMM, lo que sumado representa un 2,5%. Entre las pacientes asintomticas encontramos un plipo con una hiperplasia endometrial atpica, en una paciente procedente del dispensario de esterilidad y tres plipos con un adenocarcinoma, en mujeres postmenopausicas dos de ellas tomando tamoxifen. Dado que entre nuestras pacientes el total de plipos malignos no diagnosticados preoperatoriamente, es del 1% y que un 23% de ellos se dan en pacientes asintomticas, concluimos que es ms recomendable efectuar la exresis de todos ellos. Numerosos estudios demuestran que los plipos suelen escapar al legrado endometrial(6) y que el diagnostico de los mismos suele ser difcil incluso efectuando un legrado uterino total bajo anestesia, aun en el caso de que pretendamos ser radicales al conocer su existencia por una ecografa previa(7). Con las pinzas de Pean ocurre una cosa parecida. Aun sabiendo que el plipo existe, resultan tan ineficaces para su extirpacin como la propia legra de Recamier, ya sea porque al estar situados en un cuerno uterino son difcilmente accesibles, o bien porque se doblegan bajo el paso de los instrumentos quirrgicos. Por tanto, un mtodo como la histeroscopia, que a diferencia del legrado no es ciego, nos puede ser de gran utilidad tanto para el diagnostico como para el tratamiento de los plipos endometriales. Mediante el histeroscopio de 5,5 mm podremos extirpar un plipo con la ayuda de unas tijeras o bien si
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el polipo es grande, con ayuda del histeroresector que va provisto de un electrodo en asa, podremos ir laminando el mismo desde la superficie hasta su base. Nosotros, a diferencia de otros, no creemos adecuado combinar la histeroscopia con el legrado, localizando primero histeroscopicamente el plipo y extirpandolo luego mediante legrado, repitiendo seguidamente la histeroscopia para comprobar la extirpacin total del mismo. Por todo lo ya apuntado anteriormente y dado que hoy en da poseemos un instrumento provisto de un tercer canal de trabajo que nos permite trabajar bajo visin directa, creemos que es ms fcil y seguro extirpar el plipo de una sola vez, evitando tener que realizar varios procesos quirrgicos. As pues, si el plipo es pequeo y el pedculo visible, accesible y no muy ancho, podemos extirparlo de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia, mediante el histeroscopio de flujo continuo de 5,5 mm, que nos permitir a traves del canal de trabajo introducir unas tijeras y cortar el pedculo, extrayendo luego el plipo con unas pinzas tractoras. En ocasiones, es posible que se produzca una recidiva del mismo al no haberse extirpado del todo su base, lo que nos obligar a electrocoagular la base. Cuando las neoformaciones poliposas son de gran tamao, sesiles o difcilmente accesibles, ser preciso recurrir a la dilatacin del cervix mediante anestesia loco-regional, con el fin de poder introducir el histeroresector en la cavidad. En estos casos, con la ayuda de un electrodo de asa en ngulo recto y un generador de corriente elctrica de alta frecuencia, seccionaremos la base del plipo y lo extraeremos posteriormente mediante pinzas de Pean, una legra o sugetndolo entre el asa y la punta de la ptica. En aquellas casos en los que el tamao del plipo lo requiera, tal y como hemos apuntado anteriormente, lo iremos resecando en lonchas desde la superficie hasta su base, con el mismo electrodo de asa en ngulo recto, igual como haramos con los miomas.
INDICACIONES DE LA MIOMECTOMA TRANSCERVICAL HISTEROSCPICA Con el fin de no desprestigiar el mtodo, evitar intervenciones repetidas, no tener excesivos problemas quirurgicos, no correr riesgos innecesarios, no practicar resecciones incompletas, tener mejores resultados
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en las pacientes esteriles y solucionar las hemorragias anormales, es mejor tratar con una laparotoma, los uteros polimiomatosos, los miomas muy grandes aunque sean submucosos, asi como aquellos que tengan un marcado componente intramiometrial. No obstante, la mayoria de los miomas de crecimiento endocavitario pueden y deben ser tratados por via histeroscpica, incluso aquellos con un crecimiento intramiometrial ya que la hemorragia uterina anormal suelen mejorar al extirpar la porcin endocavitaria de los mismos. Por tanto, antes de realizar una reseccion transcervical histeroscopica de un mioma, realizaremos una histeroscopia diagnostica con el fin de valorar los siguientes parametros: 1. El tamao. Este puede ser un factor limitante de la cirugia. Segun Phillips y cols.(8), la reseccin de los miomas que exceden los 8-9 cm raramente tiene buenos resultados, estando de acuerdo con Hamou en que un mioma para poderse extirpar por via histeroscpica, no debe exceder los 5 cm de dimetro. 2. El nmero. Otra de las posibles contraindicaciones de la reseccin histeroscopica del mioma, es la presencia de multiples tumoraciones. Si bien no existe una opinin unnime sobre el nmero de miomas a partir del cual debemos contraindicar la ciruga endoscpica, la mayoria de los autores lo situa en los 2-3 miomas. En aquellos casos en los que existan varios ndulos, dado que el causante de la hemorragia anormal suele ser el mioma submucoso, la sola reseccin del mismo puede ser suficiene para solucionar el problema siempre que el resto de los miomas no sean de gran tamao. Asi mismo, si existen ms de 3 ndulos submucosos, pero todos ellos son de pequeo tamao, puede ser posible su tratamiento por va histeroscpica, siempre que no se trate de pacientes menopusicas o con teros pequeos, en cuyo caso dada la falta de espacio intratero para poder mover el resector es ms aconsejable extirparlos por va abdominal. 3. La localizacin y la implantacin. La localizacin es una contraindicacin relativa para el tratamiento histeroscpico del mioma. En los casos en los que el tumor se halla situado en un cuerno, o bien en la cervix, debido a la facilidad de perforacin, o a la dificultad de distensin del mismo puede en algunos casos llegar a ser una contraindicacin. En aquellos teros en los que el mioma es de localizacin fndica y
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se est pariendo, puede tambien resultarnos muy dificultosa la cirugia endoscopica. En cuanto a su forma de implantacin debemos tener en cuenta el ngulo que forma el mioma con la superficie endometrial para asi poder intuir el grado de penetracin intramiometrial del tumor. Segun la clasificacin de Wamsteker(9), tenemos tres tipos de miomas submucosos: a. Tipo 0, tumores que forman un angulo agudo con la superficie endometrial y cuyo crecimiento intramiometrial es nulo o casi nulo. b. Tipo I, tumores que forman con la superficie endometrial un ngulo como mximo de 90 grados y que por tanto su componente intramiometrial generalmente no alcanza el 50% del mismo. c. Tipo II, tumores que forman un ngulo mayor de 90 grados con la superficie endometrial y que por tanto tendrn mas de la mitad de su volumen dentro del miometrio. Los miomas de tipo II no deben ser resecados por via histeroscopica, dados los malos resultados, asi como los riesgos y complicaciones que ello comporta. En caso de que sea necesario su extirpacin histeroscpica se aconseja el uso simultaneo de la laparoscopia o el seguimiento de la misma mediante la ecografia abdominal o transrectal. Los miomas de tipo I es preferible resecarlos en un solo tiempo, si bien en ocasiones cuando son de gran tamaolos casos el tiempo quirurgico puede llegar a exceder la hora o la cantidad de glicina absorbida ser superior a los 1500 cc. En estos casos ser mejor realizarlo en dos tiempos previo consentimiento de la paciente. 3. La vascularizacin superficial. Antes de la reseccion del mioma debemos coagular los grandes vasos de la superficie del mismo, con el fin de evitar al maximo la intravasacin de glicina atraves de los mismos y la excesiva perdida hemtica. 4. Presencia de lesiones genitales asociadas. Antes de este o de cualquier otro tipo de cirugia endoscopica, debemos conocer si existe alguna otra patologia ginecologica que precise de la practica de otro tratamiento quirurgico, o bien que la contraindique.
pendientes. Los numerosos estudios publicados no siempre presentan las mismas conclusiones, sin embargo y de manera bastante generalizada los diferentes autores estn de acuerdo en que la administracin previa a la cirugia histeroscpica de una o mas dosis de anlogos, tiene las siguientes ventajas: 1. Reducen el tamao y la vascularizacin del tumor. 2. Acortan el tiempo quirrgico, tanto como consecuencia de la reduccin del tamao del tumor como la del endometrio, el cual en ocasiones es tan hipertrfico que dificulta sobremanera la reseccin. 3. Ayudan a recuperar la anemia de la paciente. 4. Permiten programar el dia de la intervencin. Por contra, tambin tienen sus inconvenientes: 1. La reduccin del tamao tumoral no es proporcional a la dosis(10). 2. Al aumentar el numero de dosis se dificulta la dilatacin cervical en el momento de la ciruga, alargndose el tiempo quirrgico y pudindose producir desgarros y hemorragias. Con el fin de obviar este inconveniente, en algunas ocasiones nos ha sido til la colocacin intracervical de 0,25 mgr de un gel de prostaglandina E2, la noche antes. Tambien la insercin en el cervix uterino de un tallo de laminaria la noche antes, puede ayudarnos en la dilatacin del mismo. No obstante, si bien la mayoria de autores emplean los anlogos o tambien el danazol a dosis de 600 mgr durante 3 semanas, con el fin de preparar el endometrio, otros pocos como Hallez(11), prefieren no emplear ningun tratamiento previo a la cirugia. Otros como Donnez y cols.(12), recurren solo a los anlogos para reducir las tumoraciones de mas de 4 cm, administrando 3 semanas de progesterona o de danazol ante tumoraciones entre 2 y 4 cm, y no realizan tratamiento alguno en las tumoraciones menores de 2 cm. No obstante los estudios de Brooks y Serden(13), concluyen que los anlogos son mejores que la progesterona para reducir el grosor endometrial, el nmero de glndulas y la vascularizacin, mientras que el danazol tendria un efecto intermedio entre los dos anteriores.
PREPARACIN DE LA INTERVENCIN Los analogos del GnRH tienen una accin directa sobre los miomas uterinos al ser estos estrgeno-de-
TCNICAS QUIRRGICAS La extirpacin de las lesiones intrauterinas se ha realizado mediante el uso de tijeras(14,15), con el Nd115
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YAG laser seccionando el pediculo o necrosando el mioma(16), y tambin mediante la electrociruga, descrita por primera vez por Neuwirth(17) y ampliamente utilizada posteriormente por la mayoria de los histeroscopistas. Ultimamente, Donnez y cols.(12), han publicado un mtodo que combina el uso del laser y la electrocirugia. Ante un mioma pediculado (tipo 0),tenemos tres opciones: a. Torsionarlo, siempre que sea menor de 1cm. b. Seccionar el pedculo con electrobisturi o tijeras, siempre que este sea accesible. c. Resecarlo progresivamente, exactamente igual como haramos con un mioma sesil. Ante un mioma sesil (tipo I), primero se coagulan los grandes vasos de la superficie si los tiene y seguidamente con un electrodo de asa de 90 grados se empieza a resecar la superficie del mioma mediante cortes sucesivos y contiguos, de la misma profundidad, desplazando el asa desde el fondo de la cavidad hacia el cervix, de manera que la superficie de corte quede lo mas regular posible, evitando cortar siempre en el mismo sitio, para no crear un lecho profundo que nos dificultaria la subsiguiente extirpacin de las orejas laterales artificialmente creadas. La reseccin se completar hasta llegar al plano endometrial.
submucosos. Asi, en un estudio efectuado por Donnez y cols.(12), en pacientes esteriles encuentran que la tasa acumulativa de gestaciones en un ao es del 66% y que la mayoria de las gestaciones ocurren dentro de los 8 primeros meses despues de la intervencin.Estos mismos autores analizan los resultados de varias series publicadas en la literatura encuentrando que la tasa de embarazos oscila entre el 33,3% y el 76,9%, manifestando que estos son mejores cuando empleamos el Nd:YAG laser y comparables a los obtenidos con la miomectomia laparotmica.
RESULTADOS El control de la menorragia tras la reseccion del mioma submucoso, con o sin reseccin endometrial concomitante, segun un estudio de revisin efectuado por Loffer(18) entre 906 mujeres que consultaban por hemorragia uterina anormal fu del 73,4%, mientras que en las series analizadas por Donnez y cols.(12), las tasas de control oscilan entre el 75% y el 96%. Si junto con la reseccin del mioma se practica una reseccin-ablacin endometrial, podemos obtener una amenorrea en el 70% de las mujeres, especialmente si se trata de una reseccion de tipo endomiometrial(19). No obstante, cuando revisamos la literatura, nos resulta dificil establecer con exactitud cuales son los verdaderos resultados ya que estos dependen de multiples factores, entre ellos del tiempo de seguimiento. Sin embargo, la fertilidad segun la mayoria de autores, aumenta despues de la reseccion de los miomas
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SINEQUIAS UTERINAS El tratamiento quirrgico de las sinequias uterinas es una de las cirugas histeroscpicas mas dificiles y que puede acarrear un nmero mayor de complicaciones. Este tratamiento tiene como objetivos restablecer la anatomia normal de la cavidad, ayudar a la regeneracin de la mucosa endometrial daada y evitar las recidivas, por todo lo cual debemos ser muy cuidadosos a la hora de llevar a cabo dicho tratamiento con el fin de no lesionar zonas de la mucosa que se hallen indenmes, ya que a partir de ellas es desde donde se llevara a cabo la regeneracin de las areas alteradas. Con el fin de poder definir las sinequias y correlacionarlas con el pronostico, la A.F.S. estableci una clasificacin en grados(20), teniendo en cuenta el tipo menstrual que presentaba la mujer (normal, hipomenorrea y amenorrea), el tipo de sinequia (laxa, laxadensa o densa) y el grado de afectacin de la cavidad (menos de 1/3, entre 1/3 y 2/3 y mas de 2/3) y les dio una puntuacin de 1, 2 y 4 con el fin de poder establecer una clasificacin pronstica en estadios I si la puntuacin se halla entre 1 y 4, estadio II si se halla entre 5 y 8, estadio III si se halla entre 9 y 12. Cuanto mayor sea el grado o el estadio de la sinequia ms dificil resultar poder restablecer la anatoma de la cavidad y por tanto mejorar la clnica y la fertilidad de la mujer. Si se consigue un embarazo con feto vivo en ms del 75% de los casos se considera que el pronostico es excelente, si esto ocurre entre el 50 y el 75% de los casos el pronostico se considera bueno, si es entre el 25 y el 50% se considera regular y si es menor del 25% se considera pobre.
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La Sociedad Europea de Histeroscopia por su parte tambin ha elaborado una clasificacin de las adherencias intrauterinas en cuatro grupos(21): Grado I: sinequias delgadas y transparentes, que se rompen facilmente con el histeroscopio solo y con las regines cornuales de la cavidad normales. Grado II: sinequias aisladas en diferentes partes de la cavidad que no pueden romperse con el histeroscopio y que dejan visibles ambos ostiums tubricos. Grado II a: sinequias ocluyendo solo el orificio cervical interno. con la parte alta de la cavidad normal. Grado III: Multiples sinequias firmes entre diferentes partes de la cavidad que obliteran la zona de los ostiums tubricos unilateralmente. Grado III a: extensas cicatrices de las paredes de la cavidad con amenorrea o pronunciada hipomenorrea. Grado III b: combinacin de el grado III y III a. Grado IV: sinequias firmes y extensas con aglutinacin de las paredes uterinas con por lo menos una o ambas de las reas de los ostiums tubricos ocluidos. As como en otras cirugas el tratamiento previo con anlogos es de gran ayuda, en este caso y con el fin de no atrofiar ms el endometrio es mejor no utilizarlos y si es necesario programar la ciruga en primera fase del ciclo. La histerosalgingografia previa a la ciruga nos ayudar a establecer el grado pronostico de las sinquias al mismo tiempo que nos aportar datos de la configuracin de la cavidad no sinequiada, de la extensin y topografa de las reas sinequiadas y de las deformidades de la cavidad. La ecografia no solo ser til antes de la ciruga para eliminar los posibles artefactos de la radiologa sino tambin en el momento de la misma, sobretodo para guiarnos en aquellos casos en los que la gravedad de las sinequias sea tal, que no podamos localizar las reas sanas de la cavidad. Con el fin de causar el menor dao posible al endometrio sano es preferible y ms conveniente evitar el bistur elctrico y realizar la liberacin de las sinquias mediante corte mecnico con tijeras o con diseccin roma, evitando el uso del resector siempre que se pueda.
En el caso de las sinequias que afectan menos de los dos tercios de la cavidad la liberacin de las mismas se llevara a cabo por va histeroscpica. En el caso de las sinequias totales muchos autores la realiza por va abdominal transfndica. Sin embargo, McComb y Wagner(22) publican una tcnica de liberacin por va vaginal mediante un dilatador cervical de Pratt colocado en cada uno de los dos bordes de la cavidad de la cavidad obliterada con el fin de que adquiera la misma morfologa de un tero septo y as poder en un segundo tiempo cortar histeroscopicamente la sinequia residual. Protopapas(23) describe una tcnica histeroscopica que llama de muescado intramiometrial y que consiste en practicar de 6 a 8 cortes longitudinales en el miometrio desde el fundus al istmo, de manera radial, con el electrobistur de Collins. Se dejar colocado un dispositivo intrauterino dentro de la cavidad para evitar al mximo el contacto de las paredes. Nosotros solemos colocar un dispositivo tipo Multiload ya que es el de mayor superficie que existe en el mercado y aconsejamos tres meses de tratamiento con un preparado de estro-progestagenos a fin de estimular el crecimiento endometrial. Deberemos realizar una histeroscpia de control al mes o dos despus de la intervencin, con el fin de verificar la normalidad anatmica de la cavidad y poder liberar alguna pequea adherencia, en el caso de que se haya vuelto a formar y que con toda probabilidad ser laxa. El nmero de trabajos publicados es escaso y los resultados en cuanto al ndice de fertilidad son muy variables. A pesar de que existe una clasificacin pronostica, no hay estudios randomizados, no hay estudios que presenten los resultados segn la severidad de las sinequias, algunos trabajos no detallan el tipo de tratamiento y en la mayora de ellos, el nmero de casos es insuficiente para poder establecer conclusiones(24). Ms controversia existe todava en el caso de las adherencias cervico-istmicas que causan amenorrea y esterilidad debidas a la existencia nunca demostrada de un posible reflejo visceral originado en el istmo y que bloqueara la respuesta endometrial al estmulo hormonal, dando lugar a un endometrio hipo-atrfico o proliferativo que al no descamarse no producira hematometra(25).
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BIBLIOGRAFA
1. Nathani, F., Clark, TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. J Min Invasive Gynecol 2006;13:260-8. 2. Gonzalez Merlo, J. Marquez, M. Patologa del endometrio. Ed. Cientifico-Medica. Barcelona, 1972. 3. Ben-Arie A, Goldchmit Ch, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, Dgani R, Hagay Z. The malignant potential of endometrial polyps. Eu J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:206-10. 4. Martin-Ondarza C, Gil-Moreno A, Torres-Cuesta L, Garca A, Eyzaguirre F, Daz-Feijo B, Xercavins J. Endometrial cancer in polyps: a clinical study of 27 cases. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26:55-8. 5. Martnez Zamora MA, Jou P, Nonell R, Cardona M, Alonso I, Vanrell JA Polipos endometriales: riesgo de malignizacion y correlacion clinico-anatomica. Prog Obstet Ginecol 2004;47:506-10. 6. Burnett JE. Hysteroscopy controlled curettage for endometrial polyps. Obstet Gynecol 1964;24:621-625. 7. Goldrath MH, Sherman AL. Office hysteroscopy and suction curettage: can we eliminate the hospital diagnostic dilatation and curettage. Am J Obstet Gynecol 1985;152:220-229. 8. Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM, Milim SJ, Haselkom JS, Johnson P. Transcevical electrosurgical resection of submucous leiomyomas for chronic menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:147-53. 9. Wamsteker K, Emanuel MH, Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet. Gynecol 1993;82:736-40. 10. Friedman AJ, Daly M, Junaeau-Norcross M, Rein MS. Predictors of uterine volumen reduction in women with myomas treated with a gonadotropin-releasing hormon agonist. Fertil Steril 1992;58:413-15. 11. Hallez JP. Single-stage total hysteroscopic myomectomies: indications, techniques, and results. Fertil Steril 1995;63:703-8. 12. Donnez J, Polet R, Smets M, Bassil S, Nisolle M. Hysteroscopic myomectomy. Endosc Surg 1995;7:31116.
13. Brooks PG, Serden SP. Preparation of the endometrium for ablation with a single dosis of leuprolide acetate depot. J Reprod Med 1991;36:477-80. 14. Neuwirth RS, Amin HG. Excision of submucous fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976; 126:95-99. 15. Valle RF. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. J Gynecol Surg 1990;6:89-96. 16. Baggish MS, Sze EHM, Morgan G. Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous myomata uteri with the Nd:Yag laser. J Gynecol Surg 1989; :27-36. 17. Neuwirth RS. A new technique for and additional experience with hysteroscopic resection of submucous fibroids. Am J Obstet Gynecol 1978;131: 91-94. 18. Loffer FD. Removing intrauterine lesions: myomectomy and polypectomy. En: Bieber EJ, Loffer FD. Gynecologic Resectoscopy. Editado. Ed. Blackwell Science. Cambridge. Massachusets, 1995:168-194. 19. Wortman M, Daggett RN. Hysteroscopic endomyometrial resection a new technique for the treatment of menorrhagia. Obstet Gynecol 1994;83:295-98. 20. A.F.S. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;6:944-55. 21. Wamsteker K, De Blok S. Diagnostic hysteroscopy: thecnique and documentation. In Sutton C, Diamond M, editors. Endoscopic surgery for gynaecologists. London: Saunders, 1993:263-76. 22. McComb PF, Wagner BL. Simplified therapy for Ashermans syndrome. Fertil Steril 1997;68:1047-50. 23. Protopapas A, Shushan A, Magos A. Myometrial scoring: a new technique for the management of severe Ashermans syndrome. Fertil Steril 1998;69:860-4. 24. Capella-Allouc S, Morsad F, Rongieres-Bertrand C, Taylor S, Fernandez H. Hysteroscopic treatment of severe Ashermans syndrom and subsequent fertility. Hum Reprod 1999;5:1230-33. 25. Garcia-Penche I, Jou P, Fabregas F, Creus M, Balasch J, Vanrell JA. Amenorrea secundaria por adherencia crvico-stmica. Acta Ginecolgica 2004;Vol. LXI:126-7.
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Ciruga de la enfermedad inflamatoria plvica

J. Xercavins, E. Vila
La introduccin del tratamiento antibitico en la enfermedad inflamatoria plvica supuso una drstica disminucin de las intervenciones quirrgicas realizadas ya que se produce mejora del cuadro clnico infeccioso en la mayora de ATO especialmente si son unilaterales y menores de 8 cm(1). Sin embargo algunos autores han continuado realizando desbridamiento de los abscesos simultneamente con la terapia mdica. El problema se plantea cuando despus de iniciado el tratamiento antibitico no existe mejora clnica. El fallo en el tratamiento se define por: persistencia de la fiebre y/o de la leucocitosis, aumento del tamao del ATO y sospecha de ruptura del absceso. Segn Sweet et al se produce(2) un fallo de respuesta al tratamiento antimicrobiano en el 30-40% de casos de ATO. Las tcnicas quirrgicas utilizadas en el tratamiento de la EIP han sido: colpotoma posterior, drenaje extraperitoneal, drenaje transabdominal, anexectomia unilateral e histerectomia con o sin anexectomia. La colpotoma posterior ha sido utilizada ampliamente pero presenta una alta tasa de complicaciones especialmente intestinales y la nica indicacin actual es cuando el absceso esta adherido al peritoneo plvico y diseca el tercio superior del tabique rectovaginal detectando un gran abombamiento en Douglas. El drenaje percutneo de los abscesos intra-abdominales guiado por TAC o por ecografa puede ser una alternativa al tratamiento quirrgico especialmente si insertamos un catter para desbridamiento aunque existe asimismo la posibilidad de lesin accidental in-
testinal, vesical o de grandes vasos. A pesar de ello es considerada como una tcnica menos invasiva y con alta eficacia(3). En los casos de fallo del tratamiento mdico esta indicado el tratamiento quirrgico que presenta dificultad por la prdida de las estructuras y planos anatmicos con posibilidad de lesiones vesicales, intestinales y ureterales. Por ello la tendencia es a efectuar la mnima ciruga posible para extirpar el foco infeccioso realizando anexectomia siempre que sea posible(2) y evitar la histerectomia ya que la ocupacin del Douglas y tabique rectovaginal aumenta el riesgo quirrgico y la morbilidad postoperatoria. El grado de dificultad va a estar en funcin del grado de afectacin peritoneal y de la severidad de las adherencias as como de la posibilidad de que el foco infeccioso englobe las estructuras plvicas. El Royal College(4) recomienda que el tratamiento quirrgico debe tenerse en cuenta en casos severos o cuando existe clara evidencia de absceso plvico, sin embargo el nivel de evidencia clnica de esta recomendacin es III. La sospecha de rotura de ATO merece especial consideracin ya que se trata de un cuadro agudo que pone en peligro la vida de la paciente. La forma de presentacin ms frecuente es el cuadro de abdomen agudo que progresa en pocas horas a un shock sptico. En estos casos se debe estabilizar a la paciente con medidas generales e iniciar el tratamiento antibitico mientras se prepara la intervencin. La laparotomia es para muchos autores(2) la opcin mas adecuada y teniendo en cuenta los principios quirrgicos se proceder a eli119
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minar el foco infeccioso por lo que en ocasiones la ciruga puede ser dificultosa. Se recomienda de todas maneras ser conservador una vez eliminado el principal foco de infeccin y la trompa afectada. Aunque en manos expertas el cuadro podra solucionarse por va laparoscpica en ocasiones la contraindicacin para la endoscopia es anestsica por la patologia respiratoria asociada al shock.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO El avance de la laparoscopia en los ltimos aos ha hecho que se convierta en una tcnica fundamental en el diagnstico y en la estadificacin de la EIP pero adems nos ofrece la posibilidad de realizar endoscopia quirrgica por medio de una serie de procedimientos que nos permitiran abreviar y mejorar la evolucin natural de la enfermedad. Los procedimientos quirrgicos que podemos realizar durante la laparoscopia son(5): liberacin de adherencias, drenaje de los abscesos, extirpacin de la enfermedad y lavados peritoneales. La liberacin de las adherencias es indispensable en muchos casos para realizar el diagnstico y puede ser dificultosa en funcin de la antigedad del proceso y de la laxitud de dichas adherencias. Deberemos tener en cuenta que es importante la sujecin del material para traccin y exposicin en rganos que puedan ser lesionados, evitando la traccin intestinal con material endoscpico inadecuado y siempre en el plano adecuado debiendo desistir de la traccin si existen dudas. En los casos de adherencias peri hepticas se ha descrito mejora del cuadro clnico al liberarlas mediante lser o ultra cisin(6). El drenaje de los abscesos es un principio quirrgico pero no siempre puede realizarse en el ATO ya que va a depender de la localizacin y fijacin de la trompa, ovario e intestinos. Son diversos los procedimientos que podemos realizar laparoscopicamente pero el ms frecuente es la apertura de la trompa cerca de la fimbria con aspiracin del contenido purulento y posteriores lavados. Puede efectuarse coagulacin de los bordes de la incisin en casos de sangrado aunque se va a producir lesin de la mucosa tubrica en casos de tratamiento conservador.
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En los casos de ATO deberemos conseguir la movilizacin para lograr la identificacin anatmica y posteriormente excisin del material necrtico y apertura de la trompa y de la zona ovrica afectada. Para efectuar estas maniobras la diseccin acuosa es de gran utilidad poniendo a tensin las estructuras afectadas y mejorando progresivamente la visin. En ocasiones por la gravedad del cuadro no podemos efectuar un tratamiento conservador y deberemos recurrir a realizar salpingectoma u ooforectomia. Los lavados con sistemas de aspiracin-irrigacin con povidona yodada diluida han sido recomendados como parte del procedimiento endoscpico, sin embargo Roberts et al(7) en un estudio de experimentacin animal encuentran que se produce una mayor y significativa inflamacin peritoneal cuando se efectan lavados con povidona yodada o clorhexidina que con suero salino. Por ello recomendamos efectuar los lavados durante la laparoscopia con suero salino. Uno de los temas ms controvertidos es si debera realizarse laparoscopia quirrgica inicial en casos de gravedad y ATO o si solamente debemos realizar el tratamiento endoscpico si no existe respuesta al tratamiento antibitico. Kobal et al(8) en un estudio controlado encuentra que el tratamiento endoscpico mejora la evolucin de la enfermedad con una menor estancia hospitalaria. Por otra parte Molander et al(5) en un estudio no controlado encuentra los mismos resultados pero no existe en la actualidad evidencia clnica de la efectividad del procedimiento. Por ello se considera que son necesarios estudios prospectivos comparativos sobre la eficacia del tratamiento quirrgico endoscpico como primer paso del tratamiento de la EIP aguda y la influencia del procedimiento sobre las secuelas posteriores. La endoscopia tiene adems un papel importante en la evaluacin de las secuelas de la enfermedad una vez terminado el tratamiento mdico-quirrgico inicial. En el caso de realizar laparoscopia deberemos valorar las adherencias plvicas residuales, la afectacin tubrica as como la inflamacin residual. Le Bouedec et al(9) al efectuar second look laparoscpico a 110 pacientes diagnosticadas por endoscopia y controladas al cabo de 1 mes encuentra relacin significativa entre la severidad del cuadro inicial y las secuelas tubricas as como entre la deteccin de chlamydia trachomatis y las secuelas reproductivas.
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Como conclusin del tratamiento quirrgico recomendamos que en los casos de duda diagnstica se efecte laparoscopia inicialmente y al confirmarse la EIP realizaremos los procedimientos referidos. Cuando se efectu tratamiento antibitico inicial y se produzca fallo de tratamiento despus de 48-72 horas recomendamos endoscopia quirrgica.
ded aspiration of pelvic abscesses. Infect Dis Obstet Gynecol 1999;7:216-21. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of acute pelvic inflammatory disease. Guideline No 32, 2003: 1-9. 5. Molander P, Cacciatore B, Sjoberg J, Paavonen J. Laparoscopic management of suspected acute pelvic inflammatory disease. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 2000;7:107-10. 6. Owens S, Yeko TR, Bloy R, Maroulis GB. Laparoscopic treatment of painful perihepatic adhesions in Fitz-HughCurtis syndrome. Obstet Gynecol 1991;78:542-3. 7. Roberts LM, Sanfilippo JS, Raab S. Effects of laparoscopic lavage on adhesion formation and peritoneum in an animal model of pelvic inflammatory disease. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:503-7. 8. Kobal B, Omahen A, Cerar V. Laparoscopic treatment of acute adnexitis: one step forward. Acta Eur Fertil 1990;21:225-8. 9. Le Bouedec G, Pouly GL, Canis M et al. Acute salpingitis. Celioscopie before and after treatment: 110 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991;20:680-4.
BIBLIOGRAFA
1. Xercavins J, Vila E, Guerra T, Prez-Benavente M A. Treatment of the tuboovarian abscess. Proceedings del 8 th World Congress for Infectious and immunological diseases in Obstetrics and Gynaecology. Venecia 2003: 63-4. 2. Sweet RL, Gibbs R editores. Pelvic inflammatory disease. En: Infectious diseases of female genital tract. Baltimore: Williams and Wilkins. 1985, second ed 1980: 241-66. 3. Corsi PJ, Johnson SC, Gonik B, Hendrix SL, McNeeley SG, Jr, Diamond MP. Transvaginal ultrasound-gui-
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Conducta a seguir en el embarazo ectpico

M. Creus
El embarazo ectpico es una causa importante de morbi-mortalidad durante el primer trimestre de gestacin. Durante los ltimos decenios su incidencia ha aumentado de forma notable, debido en parte al incremento de los factores de riesgo y en parte a una mayor precisin en los mtodos diagnsticos, aunque es muy difcil cuantificarla, dado que actualmente, en muchas ocasiones los embarazos ectpicos se tratan de forma ambulatoria. El 90% de los embarazos ectpicos se localizan en la trompa y de estos el 80% en la porcin ampular. Los de localizacin extratubrica se asocian a una mayor morbilidad.
DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE GESTACIN ECTPICA Toda gestacin puede ser potencialmente ectpica, pero se sospechar, fundamentalmente, ante las siguientes circunstancias: Anamnesis: Presencia de uno o ms factores de riesgo como: edad, antecedente de enfermedad inflamatoria plvica, gestacin ectpica previa, ciruga tubrica previa, DIU, oclusin tubrica, esterilidad, tcnicas de reproduccin asistida, tabaquismo, exposicin a DES. Clnica: amenorrea, dolor y/o metrorragia. Ecografa: con cifras de -hCG superiores a 1000 UI/l debera visualizarse un saco gestacional intrauterino (una -hCG = > 2400 UI/l UI sin saco intrauterino es muy sugestiva de gestacin ectpica). Si no se
visualiza, es importante el examen detenido de: trompas, ovarios, cuernos uterinos y cuello en busca de una imagen de sospecha de EE (tener presente la posibilidad de embarazo heterotpico en aquellas pacientes a las que se ha realizado un tratamiento de fertilidad). En caso de gestacin mltiple la concentracin de -hCG ha de ser superior a 2.000 UI/l para poder visualizar los sacos ecograficamente. El grosor endometrial no es un parmetro til para el diagnstico de sospecha de embarazo ectpico. Determinacin de progesterona: Las concentraciones de progesterona varan poco en las 8-10 primeras semanas de gestacin. Sospechamos una gestacin ectpica cuando los valores de progesterona se siten entre 5 ng/ml y 25 ng/ml (aunque no se puede descartar un embarazo ectpico con cifras > 25 ng/ml, la posibilidad de que se trate de una gestacin viable intratero es del 98%). Si los valores son < 5 ng/ml muy probablemente se trata de una gestacin no evolutiva (intra o extrauterina). La determinacin de progesterona es menos valorable en aquellas pacientes que se administran progesterona exgena y en aquellas que han quedado gestantes mediante un ciclo de FIV (mltiples cuerpos lteos). Determinacin de -hCG seriada en plasma: Cuando la disminucin de los valores de -hCG son superiores al 50% cada 48 horas, suele tratarse de una gestacin no evolutiva (intra o extrauterina). Incrementos superiores al doble de su valor en 48 horas o al 500% en 4 das diagnostican con un VPP 99% una gestacin intrauterina evolutiva.
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Cuando los incrementos sean inferiores al 50% cada 48 horas o la disminucin sea lenta, podemos hallarnos ante una gestacin extrauterina o un aborto. Aunque con una frecuencia muy baja (1 de 103-104 de los tests realizados), existe la posibilidad de falsos positivos de -hCG en plasma debido a la presencia de anticuerpos heterfilos (en estos casos, el test de embarazo en orina ser negativo) Legrado uterino: Puede ser til en aquellos casos de embarazo de localizacin desconocida y probablemente no evolutivo segn las determinaciones hormonales. La presencia de vellosidades coriales en el estudio histolgico nos confirmar la localizacin intrauterina. Laparoscopia: Actualmente su prctica se ha reducido notablemente como prueba diagnstica , debido a la posibilidad de cuantificar la -hCG y a la ecografa vaginal (la combinacin de ambas tcnicas diagnostica una gestacin ectpica con un 97% de sensibilidad y un 95% de especificidad). nicamente la realizaremos para confirmar el diagnstico en aquellas mujeres que presenten sntomas y las dems pruebas diagnsticas no sean concluyentes.
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO Clsicamente el tratamiento del embarazo ectpico ha sido fundamentalmente quirrgico y en muchas ocasiones de carcter urgente. Actualmente la determinacin cuantitativa de -hCG en plasma y la sensibilidad de la ecografa lo ha desplazado. Lo ms importante es realizar el diagnstico precozmente, de cara a reducir el riesgo de rotura tubrica y mejorar los resultados de un tratamiento conservador. Conducta expectante: Podemos realizarla en aquellas pacientes asintomticas, con buen estado general y clnicamente estables, cuando la determinacin de -hCG es inferior a 1500 UI/l, la ecografa es normal y se evidencia una disminucin superior al 50% del valor inicial de la -hCG en 48 horas. Se efectuaran controles clnicos y analticos a la paciente cada 48-72 horas. Tratamiento mdico sistmico: Consiste en la administracin parenteral de Metotrexate en pacientes con buen estado general y clnicamente estables. Indicaciones:
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Actividad cardiaca negativa (con actividad cardiaca positiva disminuye drsticamente el xito del tratamiento). Dimetro inferior a 4 cm. -hCG inferior a 5.000 UI/l. Contraindicaciones: Mal estado general (dolor y/o estado hemodinamicamente inestable). Hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera del Douglas). Antecedente de EE homolateral con tratamiento conservador previo. EE heterotpico (valorar otras alternativas como la ciruga en el heterotpico tubrico o inyeccin intrasacular de ClK en otras localizaciones). Contraindicaciones del MTX: Leucopenia, anemia, plaquetopenia, elevacin de enzimas hepticos, elevacin de creatinina, lcera pptica activa, lactancia materna. Rechazo a eventual transfusin sangunea. Antes de iniciar el tratamiento deberemos: Informar a la paciente del tratamiento que vamos a realizar, de los controles necesarios y del requerimiento de un seguimiento estricto, as como de aquellos sntomas que aconsejan acudir al hospital. No se aplicar en los casos que no puedan cumplir estos requisitos. Firmar el consentimiento informado. Realizar analtica de control que incluya: Hemograma, BQ bsica, Perfil heptico, GS y Rh (si negativa administrar -globulina anti-D). No es imprescindible el ingreso. Dosis nica: Metotrexate 50 mg/m2 IM Controles de -hCG: d1 (MTX) d4 (-hCG) d7 (-hCG) Si la cifra de -hCG el d7 es un 15 % inferior respecto a la determinacin del d4 consideramos el tratamiento un xito Realizaremos controles de -hCG semanales hasta cifras < 15 UI/l. Si por el contrario la disminucin de la cifra de -hCG el d7 en relacin con d4 es inferior al 15 % indicaremos:
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M. Creus
- Repetir la dosis de metotrexate en una semana y realizar igual control - Tratamiento quirrgico Uno de los efectos secundarios del tratamiento con metotrexate (a tener en cuenta ya que puede confundir con una gestacin ectpica accidentada) son las crisis de dolor abdominal. En algunos casos tras la 1 dosis de metotrexate puede producirse un incremento transitorio de la hCG. Esta pauta teraputica es aplicable a las gestaciones extrauterinas tubricas. En caso de gestaciones extrauterinas ovricas, cornuales, cervicales o sobre cicatriz de cesrea anterior es recomendable la: Multidosis de METOTREXATE. Metotrexate (1 mg/kg) IM d 1 3 5 7 Ac. Folnico (0,1 mg/kg) IM d 2 4 6 8 Controles de -hCG: Control cada 48horas hasta que la -hCG disminuya >15 % respecto al control previo. Control -hCG semanal hasta < 15 UI/l Control -hCG d 14: Si la cifra de -hCG es superior al 40 % de la cifra inicial FRACASO. Tratamiento mdico intrasacular: Consiste en la administracin intrasacular de metotrexate o ClK ya sea a travs de ecografa vaginal o por va laparoscpica. Tratamiento quirrgico: Indicaciones: Dimetro superior a 4 cm. Presencia de embrin con actividad cardiaca positiva. Presencia de hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera de Douglas). EE heterotpico con uno de los sacos en la trompa Antecedente de EE homolateral tratado de manera conservadora. Dificultad de seguimiento posterior de la paciente. Contraindicacin del metotrexate. Cuando la paciente no desee tratamiento conservador Fracaso del tratamiento mdico El tratamiento quirrgico se realizar preferentemente por laparoscopia. Se reservar la va laparotmica para aquellas pacientes en las que su situacin
hemodinmica la contraindique o ante la presencia de mltiples adherencias que dificulten el acceso a las trompas por laparoscopia. La ciruga puede ser radical mediante una salpingectomia o conservadora mediante una salpingostomia o una expresin de la fimbria en los casos de embarazos ectpicos situados en la porcin ampular o stmica de la trompa. La salpingectomia tiene como ventaja sobre la salpingostomia, la eliminacin del riesgo de persistencia de material trofoblstico (4-15% de mujeres) o de un nuevo ectpico el la misma trompa. Si la trompa contralateral esta sana, ambas tcnicas ofrecen los mismos resultados en la preservacin de la futura fertilidad de la paciente. Sin embargo cuando la otra trompa es patolgica la salpingostomia sera la primera opcin teraputica si la paciente desea preservar su fertilidad. En caso de realizar una salpingostomia deber monitorizarse la -hCG hasta que se negativice.
BIBLIOGRAFA
1. The practice Comittee of the American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2006;86(Suppl 4): 96-102. 2. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. The Lancet 2005; 366:583-91. 3. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. The Lancet 1998;351:1115-20. 4. Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:505-510. 5. Ankum WM, van der Veen F, Hamerlynck JVThH, Lammes FB. Pregnancy: Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnancy? Hum Reprod 1993;8:1301-1306. 6. Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20:14041409. 7. Ankum WM. Diagnosing suspected ectopic pregnancy. BMJ 2000;321:1235-1236. 8. Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster JE. Improved sensitivity and specificity of a single measurement of serum progesterone over serial quantitative be125
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09:57
Pgina 126
ta-human chorionic gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1992;7:723-725. 9. Mol BWJ, Lijmer JG, Ankum WM, van der Veen F, Bossuyt PMM. The accuracy of single serum progesterone measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Hum Reprod 1998;13:3220-3227. 10. Condous G, Okaro, Khalid A, Bourne T. Do we need to follow up complete miscarriages with serum human chorionic gonadotrophin levels? BJOG;112:827-829. 11. Ankum WM, Mol BWJ, van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093-1099. 12. Barnhart KT, Gosman G, ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analy-
sis comparing single dose and multidose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-784. 13. Banerjee S, Aslam N, Woelfer B, Lawrence A, Elson J, Jurkovic D. Expectan management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001;108:158-163. 14. Condous G, Lu C, van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancy of unknown location. Int J Gynecol Obstet 2004;86:351-357. 15. Vanrell J. Embarazo ectpico. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. Fertilidad y Esterilidad Humanas. 2 ed. Barcelona: Masson, 1999, 391-411.
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Ciruga de las algias plvicas y de la endometriosis del tabique recto-vaginal

J.A. Vanrell
INTRODUCCIN El dolor plvico crnico se define como un dolor no cclico de duracin superior a los 6 meses que no ceda con analgsicos convencionales El trmino es muy inespecfico e incluye el dolor orgnico visible por laparoscopia: de origen endometrisico, por adherencias post ciruga o EIP el dolor somtico oculto habitualmente no ginecolgico como el colon irritable, el sndrome miofascial o fibromialgia y el dolor no somtico de origen psicgeno. Representan el 10% de las consultas ginecolgicas, el 20% de las laparoscopias y el 12% de las histerectomas obedecen a este sndrome (Reiter, 1990). Con este diagnstico tan enigmtico: APC (Algias plvicas crnicas) Kinch (1987) encontr al practicar una laparoscopia que 1/3 de los casos tenan GIN, otro tercio presentaban adherencias y el resto tenan en endometriosis no detectable por las exploraciones previas. El diagnstico laparoscpico de la endometriosis se ha incrementado en los ltimos aos, esto puede ser debido a un incremento de la frecuencia de esta enfermedad pero sobre todo por la filiacin como endometriosis de lesiones antes no relacionables con la misma (Redwine 1987) (Stripling 1988).
ENDOMETRIOSIS La endometriosis es una de las enfermedades ms fascinantes y misteriosas de la Ginecologa Parsons y Sommers, 1978
A pesar del tiempo transcurrido, esta frase sigue vigente aunque se ha evolucionado mucho en su conocimiento. Hace unos 10 aos en el III Congreso Mundial de Endometriosis se confirmaba que la incidencia real era desconocida, que la etiopatogenia no estaba aclarada, que desconocamos su historia natural, as como la fisiopatologa del dolor y de la esterilidad asociados y finalmente la teraputica adecuada estaba por establecer. Hace ms de 15 aos concluamos que no existe un tratamiento ideal de la endometriosis ni mdico ni quirrgico si lo que se quiere es preservar la fertilidad de la mujer. Actualmente lo seguimos suscribiendo si bien debemos reconocer que el tratamiento quirrgico ha perdido cierto protagonismo en el campo de la investigacin clnica porque sus resultados estn estancados, como hace unos aos ya sucedi con el tratamiento mdico de la misma. La ciruga, independientemente de la va de abordaje, de los instrumentos que empleamos en la destruccin de los focos de endometriosis, o de los endometriomas, no supera el 50% de embarazos post tratamiento, tampoco la desaparicin del dolor es permanente. Lo nico que influye es la pericia del cirujano, y an de una forma parcial ya que la ciruga conservadora no alcanza a destruir todas las lesiones; no olvidemos que a la endometriosis se le ha comparado con un Iceberg por el volumen de tejido endometrisico que queda oculto por debajo del peritoneo. El tratamiento mdico slo se ha demostrado eficaz en la reduccin de las algias plvicas crnicas , de una forma parcial y por un perodo de tiempo corto.
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Queda tambin por dilucidar que caractersticas bioqumicas de la endometriosis, que volumen de tejido endometrisico es patolgico y en que ubicacin debe encontrarse para que se trate de una enfermedad o simplemente sea una variante de la normalidad. Biopsias peritoneales sistemticas en mujeres frtiles evidenciaron la existencia del tejido endometrial ectpico en peritoneos aparentemente normales. La reduccin de la natalidad, la maternidad tarda y la disminucin del perodo de lactancia materna han incrementado mucho el nmero de menstruaciones de la mujer a lo largo de su vida y por tanto la mucosa endometrial desprendida que por va retrograda se deposita cclicamente en la baja pelvis. Esta teora implantativa precisa de fenmenos inmunolgicos, genticos etc. que sean responsables de que el endometrio se implante ya que la menstruacin retrgrada es casi universal y la endometriosis, aunque frecuente, no supera el 10% de las mujeres en edad frtil. Cuando se discute la gnesis de la endometriosis profunda, tambin conocida como endometriosis del tabique recto-vaginal, unos enarbolan la teora de la metaplasia celmica a este nivel basndose para ello en la presencia de adenomiosis con un peritoneo libre de enfermedad y otros argumentan que es la oclusin del fondo de saco de Douglas por endometriosis plstica lo que da lugar al cuadro. Parece que son fenmenos etiopatognicos no incompatibles y la experiencia nos inclina a creer que como endometriosis del tabique se describen ambas formas clnicas. Lo mismo sucede con la etiopatogenia de los endometriomas; aceptando la teora metaplsica en la gnesis del endometrioma ovrico la invasin de endometriosis circundante que los fija al tero, cara posterior de ligamento ancho o sigma, puede ser la consecuencia de micro roturas de dichas tumoraciones ovricas en perodo menstrual, y por tanto se asocian la teora implantativa y la metaplsica. Forzosamente el conocimiento de la historia natural de la endometriosis va a influir en cmo y cundo debe tratarse. La endometriosis puede estar sobretratada si la mujer est asintomtica y la sometemos a agresivos tratamientos quirrgicos y tambin lo estar si nos empeamos en destruir repetidamente recidivas de endometriomas ovricos a costa de una perfecta hemostasia y destruyendo tejido ovrico subyacente sano.
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Tratamiento quirrgico de las lesiones Las lesiones peritoneales endometrisicas son poliformes, de coloracin diversa: de blancas (por fibrosis) a oscuras pasando por las azuladas y rojas o granates. Unas son las denominadas tpicas que parecen ser de tipo residual y de dudosa significacin patolgica. Las llamadas atpicas son ms recientes, rojas, retrctiles, que provocan lesiones plsticas que modifican la anatoma de la regin. En estos casos la coagulacin bipolar, el lser de CO2, o el bistur armnico son ms fciles y rpidos que la escisin a punta de tijera. No parece que las diferencias entre dichas tcnicas sea importante con relacin a la curacin de sus molestias o al deseo gestacional. Las lesiones que asientan sobre el urter, grandes vasos, vejiga o recto-sigma requieren una atencin especial. En estos casos el lser de CO2 o el bistur armnico permiten preservar ms tejido sano circundante y reducir el riesgo de lesionar rganos vecinos. La reseccin de la cpsula de los endometriomas mediante traccin y contraccin parece ser la mejor tcnica. El ndice de recidivas es escaso si se consigue extirpar la cpsula en su totalidad. Sin embargo el riesgo de olvidar un pequeo endometrioma vecino provoca una falsa recidiva cuando en realidad es un tratamiento incompleto. La decapsulacin meticulosa es poco sangrante. El lecho cercano al hilio puede sangrar y obliga a una hemostasia con pinza bipolar. La alternativa a esta tcnica es la coagulacin de la cpsula mediante bola monopolar, bipolar, o vaporizacin mediante lser de CO2. Con este sistema se evita la hemostasia post decapsulacin ya que la vaporizacin de la cpsula no sangra. Esta tcnica tiene el inconveniente que en los grandes endometriomas (>5 cm) se puede no destruir la totalidad de la cpsula por ser la vaporizacin un proceso lento ya que debido al vapor de agua que se forma la visualizacin no es fcil. Por este motivo Donnez, aconseja un tratamiento previo con anlogos de la GnRH que reducen la superficie del endometrioma y favorecen la vaporizacin completa. Este tratamiento mdico preoperatorio tiene el inconveniente de que dificulta la decapsulacin con traccin y contratraccin al fibrosar la zona de despegamiento de la pseudo cpsula.
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Tratamiento del dolor asociado a la endometriosis Del 70 al 90% de las mujeres con dolor pelviano crnico tienen endometriosis. Desconocemos cuntas mujeres con endometriosis estn asintomticas. No hay un paralelismo entre extensin de la endometriosis y la intensidad del dolor; grandes endometriomas pueden ser asintomticos y pequeos focos de endometriosis pueden provocar grandes dolores. Son las lesiones denominadas atpicas las que se asocian a una mayor intensidad del dolor pelviano crnico. El dolor est en relacin con la reaccin fibrosa que rodea a los implantes y con las prostaglandinas que segregan estas lesiones fibrticas. Este suele exacerbarse con la menstruacin al crecer las lesiones y provocar micro roturas que vierten sangre al peritoneo. Tratamiento mdico El tratamiento mdico, tanto la medroxiprogesterona como los anlogos de la GnRH mejoran el dolor a los 6 meses de tratamiento pero a los 12 meses de haberlo terminado el dolor haba reaparecido en el 50% de las pacientes. Cuando la endometriosis es profunda, o sea est afectado el tabique recto-vaginal la administracin de aGnRH los resultados son peores. Las lesiones a los 6 meses de iniciar el tratamiento haban disminuido ligeramente pero volvan a su tamao previo a los 6 meses de finalizarlo. En el 87% de las pacientes no se consigui la eliminacin del dolor post tratamiento, e incluso durante el mismo la respuesta fue insuficiente. Por tanto en estas localizaciones de la endometriosis el tratamiento mdico es ineficaz en mujeres sintomticas y se debe recurrir al tratamiento quirrgico. En otras localizaciones los anlogos son ms efectivos para reducir el dolor al menos durante el tratamiento, pero tienen efectos secundarios debidos a la supresin de la funcin ovrica. Estos efectos son menores si se asocian a estro-progestgenos, Tibolona o Noretindrona que pueden iniciarse al empezar el tratamiento. En el nico trabajo encontrado sobre la eficacia de los anticonceptivos de baja dosis frente a los anlogos de la GnRH en la reduccin del dolor en mujeres con endometriosis, -confirmada por laparoscopia- se demuestra que ambos productos son igualmente eficaces en la reduccin de la dispareunia y el dolor no asociado a la menstruacin, pero los anticonceptivos ora-
les son menos eficaces que los aGnRH en la reduccin de la dismenorrea. Tratamiento quirrgico Slo existe un estudio prospectivo y randomizado en el que se valora el efecto de la ciruga sobre el dolor asociado a la endometriosis. En el 62,5% de los casos mejor el dolor tras la ablacin de los implantes con lser de CO2, frente al 22% del grupo control en el que solamente se efectu una laparoscopia diagnstica. La escisin de los focos de endometriosis es ms eficaz que la simple coagulacin de los mismos, del orden del 96% frente al 69% al primer ao de control y del 69% frente al 23% tras el segundo ao. En una revisin de 64 casos en la que se compar el dolor de los endometriomas ovricos tras cistectoma o coagulacin y desglosando la dismenorrea, dispareunia y dolor intermenstrual los resultados son mejores tras la cistectoma (53, 75 y 53% frente al 15, 20 y 10%). En una revisin de la literatura publicada en el 2003 el ndice de recidivas del endometrioma fue del 6,4% tras cistectoma y 18,4% tras coagulacin. La neurectoma presacra (N.P.) y la seccin de los ligamentos uterosacros (LUNA) para reducir el dolor de la endometriosis al seccionar las vas nerviosas transmisoras del dolor se reactiv gracias a la va laparoscpica sin embargo sus resultados son mediocres. La primera de stas (N.P.) mejora el dolor slo a corto plazo y provoca en ocasiones estreimiento y/o urgencia miccional. El LUNA es an menos eficaz que la N.P. con un ndice de recidivas del 50% al ao. Incluso la asociacin de la tcnica de vaporizacin de focos de endometriosis a la seccin de los ligamentos tero-sacros (LUNA) empeora los resultados con relacin a la dismenorrea y al dolor no menstrual, y concluye que el LUNA supone un escaso o nulo beneficio en la disminucin del dolor en la endometriosis. La ciruga radical en la endometriosis es la histerectoma y doble anexectoma que suele ser resolutiva: aunque presenta un 10% de recidivas y 3,7% de reintervenciones. Si se deja un ovario aunque est aparentemente sano las recurrencias del dolor ascienden al 62% y las reintervenciones al 31% . La teraputica estrognica tras la anexectoma bilateral puede recidivar la sintomatologa. Para unos este riesgo es del 15% para otros depende de la severidad de la endometriosis: en casos graves es un 9%
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anual y para los leves un 0,5 anual. En cualquier caso la administracin o no de estrgenos est en funcin de la sintomatologa que presente y la severidad de la endometriosis. Endometriosis profunda que infiltra el tabique recto-vaginal El tratamiento quirrgico de esta localizacin de la endometriosis merece un espacio propio ya que la ciruga de la misma se desborda al afectar sta al retroperitoneo la vagina y en ocasiones el recto. Por este motivo el equipo debe estar entrenado en ciruga plvica avanzada y debe poder contar con un equipo de ciruga digestiva capaz de resecar una porcin de intestino si se encuentra afectado se lesiona durante la diseccin del tabique recto vaginal. No vamos a discutir la patogenia de esta localizacin, si es extraperitoneal y se origina por metaplasia de restos mullerianos o es una manifestacin de una enfermedad intraperitoneal localizada en el fondo de saco de Douglas y que debido a fenmenos plsticos va ocluyendo dicho espacio situando los ndulos endometrisicos por encima del tabique rectovaginal anatmico, porque la correccin quirrgica es similar. Aunque hace ms de 10 aos que se practica por laparoscopia la reseccin de los ndulos endometrisicos del tabique recto-vaginal y la anastomosis, en su caso, del rectosigma tras la extirpacin de la zona afectada no se ha generalizado hasta hace poco tiempo y an son escasas las publicaciones al respecto a pesar de sus resultados, claramente alentadores. La mayora practican slo la va laparoscpica, excepto para suturar la brecha vaginal pero ya en 1988 Martin propuso la ayuda de la laparoscopia para resecar la endometriosis del fondo de saco de Douglas por va vaginal, tcnica que se sigue practicando en la actualidad. La tcnica quirrgica avanz cuando se emple el Lser de CO2 en la diseccin del espacio recto-vaginal al poder efectuar un corte preciso y hemosttico preservando los rganos vecinos del dolor de la coagulacin elctrica. Recientemente nosotros hemos preferido el bistur armnico con ultrasonidos, igualmente preciso y con menor produccin de humo en el interior del abdomen (dato no publicado). Es posible tambin la diseccin a punta de tijera y la hemostasia, cuidadosa, con coagulacin bipolar. Debe guiarse la diseccin por va vaginal y rectal delimitando los ndulos y valorando la proximidad
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de la mucosa rectal. Comenzamos delimitando el borde superior del ndulo por debajo del cuello y disecamos el borde inferior del mismo pegado al recto lateralmente, seccionamos si es preciso los dos ligamentos uterosacros e identificando ambos urteres disecndolos si las lesiones los afectan. Si se ve implicada la mucosa del recto-sigma el equipo de ciruga digestiva procede a la diseccin de los espacios pararrectales y a la seccin y posterior anastomosis de los cabos proximal y distal del intestino, tambin por va laparoscpica. La escisin submucosa de la endometriosis del rectosigma es una opcin ms conservadora que la reseccin intestinal cuando la mucosa est indemne, pero no siempre se consigue resecar toda la endometriosis ya que sta suele tener una localizacin multifocal a nivel de la muscularis. Es un procedimiento lento y podemos perforar bien por lesin directa o bien por isquemia- el intestino, lo que acarrea, si no es reparado inmediatamente, graves consecuencias. La efectividad de esta ciruga no se correlaciona siempre con los hallazgos histolgicos. En un 50% de casos no se encuentran en los ndulos resecados tejido endometrisico sino slo una profunda fibrosis lo que no condiciona la posterior curacin de su sintomatologa dolorosa. Los resultados son alentadores, pero no definitivos. En una serie de 85 casos en el 57% los resultados se catalogaron de excelentes, en el 23,5% de satisfactorios, en el 12% de pobres y un 8% de nulos con solo un 3,7% de complicaciones mayores. Donnez en una serie de 500 casos de los cuales 242 tenan ms de 2 aos de evolucin slo tuvo un 3,7% de recidivas de dolor plvico intenso y un 1,2% de Dispareunia. Koh, entre 400 casos operados encontr 105 con afectacin rectal de los cuales slo 22 requirieron colectoma (todas por laparoscopia); en 17 practic un ojal en la pared anterior y sutura posterior del mismo y en 56 la reseccin fue submucosa. Hasta Marzo de 2006 hemos efectuado 41 casos de endometriosis del tabique recto-vaginal, el 58% de los casos se efectuaron conjuntamente con los cirujanos del aparato digestivo; el 35% de stos fueron tambin por laparoscopia y se efectu anastomosis intestinal con o son reseccin parcial. Slo en un caso se efectu una ileostoma. En el 73% de los casos hubo desaparicin del tumor y en el 17% reduccin del tamao del mismo.
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Respecto al dolor, en el 70% hubo desaparicin o muy importante mejora. En el 17% mejora, y en el 12% persisti el dolor. Las complicaciones fueron escasas: una lesin ureteral y un absceso del fondo de saco de Douglas. Tratamiento mdico-quirrgico Tratamientos preoperatorios Tendran por objeto facilitar la ciruga pero sus resultados son contradictorios; para unos no hay diferencias, para otros reducen los endometriomas y por tanto facilitan la vaporizacin de los mismos. Sin embargo dificultan la separacin de la pseudo-cpsula si la tcnica que se aplicar es la decapsulacin por traccin y contratraccin. Por otra parte tambin dificultan la visualizacin de pequeos endometriomas al reducir su volumen. Esta es una fuente de las recidivas que aparecen tras la administracin de aGnRH y la vaporizacin de los endometriomas. Tratamientos postoperatorios Tambin son objeto de controversia. Si lo prioritario es reducir el dolor, la administracin de progestgenos o de Danazol lo reducen. Si lo que se busca es un embarazo, estos frmacos atrasan las posibilidades de gestacin durante el tiempo de su administracin. Los aGnRH tienen incluso resultados contradictorios: para unos mejoran la intensidad del dolor, para otros no. El nuevo gestgeno Dianogest parece que su efecto es similar a un aGnRH.
seccionarlas y como grandes adherencias que tabican la pelvis son hallazgos laparoscpicos o laparotmicos asintomticos que se visualizan cuando son intervenidas por otros motivos. As, Radkin (1986) encuentra adherencias en el 16% de las mujeres que consultan por algias plvicas crnicas y el 39% de las mujeres estriles sin algias tienen adherencias. Es posible que el origen de las algias plvicas crnicas est en relacin con la falta de movilidad de los rganos afectos. As las adherencias firmes provocan ms frecuentemente algias que las velamentosas que, si son asintomticas, slo producen esterilidad por factor tubo-peritoneal. De ah que si se visualizan adherencias deba intentarse su liberacin. Las adherencias se clasifican en vasculares o avasculares, firmes o velamentosas. La dificultad de su liberacin est en funcin de los rganos que fijan, la extensin de las mismas y del firme contacto entre los rganos adheridos. En el tratamiento el tipo de instrumental que se utiliza es la menos importante pero se debe tender a minimizar las lesiones de los rganos a liberar para evitar la neoformacin de adherencias, y lo que es ms grave la lesin de los rganos nobles como intestino, vejiga, urter y grandes vasos. El lser de CO2, el bistur armnico, la coagulacin bipolar o la simple tijera monopolar o bipolar son instrumentos de costo muy variable que no tienen todos los centros y cuya seguridad est en funcin del riesgo de lesiones trmicas vecinas.
ADHERENCIAS No es fcil explicarse como pequeas adherencias provocan algias plvicas crnicas que desaparecen al
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Complicaciones de la ciruga laparoscpica

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La endoscopia ha representado un gran avance en ciruga y en particular en ginecologa, que se beneficia de dos vas de abordaje del aparato genital, la laparoscpica y la histeroscpica. Podemos y debemos hacer por laparoscopia o histeroscopia ms de la mitad de la ciruga ginecolgica, incluida la oncolgica, ya que estas vas son capaces de efectuar con mayor o igual precisin las tcnicas quirrgicas con las conocidas ventajas de la va endoscpica: menor trauma quirrgico, menor hemorragia intraoperatoria, menor analgesia postoperatoria, menor coste y mucha mejor y ms rpida recuperacin laboral y social as como las ventajas de la magnificacin del campo quirrgico que la convierte en microciruga. Estas tcnicas tienen unas posibles complicaciones que no son superponibles a la ciruga abierta sino que son especficas de las mismas: creacin del neumoperitoneo, colocacin de trcares, coagulacin a distancia, paso vascular de la glicina empleada en la distensin uterina durante la histeroscopia, etc. Cuando una paciente acude a urgencias en el postoperatorio, o simplemente sufre una complicacin en el curso de las 24 o 48 que permanece ingresada, el mdico que la atiende debe conocer esta va de abordaje y sus posibles complicaciones. Como la precocidad de los sntomas pueden estar no slo en el tipo de complicacin sino en la magnitud de la misma vamos a exponer las complicaciones en funcin del tipo de lesin y de la tcnica empleada.
LESIONES DURANTE LA INSUFLACIN DE CO2 La aguja de Veress es un instrumento clsico para la creacin del neumoperitoneo previo a la colocacin de los trcares, pero a pesar de sus caractersticas que le permiten dejar ser un instrumento punzante al entrar en la cavidad abdominal, es una de las causas ms frecuentes de la pequea patologa yatrognica de la laparoscopia. Hay una serie de pasos previos a la colocacin de la aguja para evitar la puncin de rganos intraabdominales, como puncionar en la zona periumbilical, con la enferma en posicin horizontal, no en Trendelenburg, levantar la pared abdominal con las manos para alejarla de los rganos intra abdominales. Para verificar su correcta posicin intraabdominal se debe verificar la presin y el flujo de CO2 (la primera ser baja y el otro alto), presin que desciende an ms al elevar la pared abdominal. Tambin se ha descrito inyectar suero fisiolgico por la aguja si ste no se recupera es que probablemente estamos en cavidad, etc. Cuando hay laparotomas previas debe efectuarse una laparoscopia abierta, sin CO2 previo, sea disecar la zona intraumbilical hasta encontrar la cavidad libre y colocar un trocar romo de Hasson o buscar lugares alternativos para la puncin con el Veress como la subcostal, en el punto de McBurney o en el fondo de saco vaginal posterior. Hay controversia sobre si es ms prudente practicar todas las laparoscopias abiertas (Moberg, 2005) (Jansen, 2004) o si es preferible la tcnica convencional en casos de
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bajo riesgo de adherencias periumbilicales que son la mayora de los casos (Chapron, 2003) (Trimbos, 2004) (Pierre, 2005). La puncin de un gran vaso provoca una hemorragia que puede salir por la propia aguja o quedar en la cavidad abdominal. La puncin intestinal puede salir lquido o aire ftido pero lo probable es que solo se objetive al colocar la ptica. La complicacin ms frecuente es insuflar CO2 en la pared o en el epipln lo que provoca un enfisema que dificulta la colocacin de los trcares y la visin posterior. La desaparicin de la matidez heptica y la uniforme distensin del abdomen aunque no son muy especficos son fciles de ejecutar cuando se prefunden los primeros c.c. de CO2. El flujo de CO2 debe ser de 1 litro por minuto cuando se tenga la certeza que la punta se halla libre en la cavidad abdominal. Al principio el flujo debe ser menor hasta cerciorarse de que el pneumoperitoneo es correcto. Puertas de entrada alternativas El CO2 puede introducirse tambin a travs del fondo de saco vaginal posterior, esta ruta tiene tambin sus peligros: puncin accidental del recto, de un asa de intestino o de los ovarios si stos estn adheridas al fondo de saco de Douglas. Aunque siempre es necesario efectuar un tacto vaginal previo, en esta ruta de acceso es imprescindible. En 1979 Morgan describe otra ruta alternativa: la transuterina perforando su fundus. No se han descrito hemorragias significativas, debe excluirse un cncer y adherencias ovricas a este nivel. No puede realizarse posteriormente una cromoperturbacin (Wolfe, 1990). Sigue siendo mucho ms seguro efectuar una laparoscopia abierta que esta tcnica a ciegas. Lesiones gstricas Estas lesiones solo pueden producirse si hay una distensin gstrica casi siempre por error en la intubacin anestsica. El error es fcilmente reconocible por el anestesista y no se suele llegar a colocar la aguja. Si por la aerofagia que presenta la paciente y la hipoxia por la falta de ventilacin se detecta la puncin
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inadvertida de la aguja de Veress no se requiere ms tratamiento que colocar una sonda nasogrstrica y venoclisis. Lesiones intestinales Es una lesin poco frecuente pero puede ocurrirle al ms experto. Una vez reconocida la lesin, que puede detectarse por la emisin de gases por el ano, la retirada de la aguja no comporta riesgo de peritonitis pero requiere una irrigacin profusa de la zona con aspiracin y una simple profilaxis antibitica con anaerocidas (Birn, 1989). Lesiones vesicales La vejiga soporta bien los traumas con agujas, los que iniciamos la aspiracin de ovocitos por ecografa empezamos puncionando los ovarios por va transvesical protegiendo la uretra con una sonda de Foley. La insuflacin de CO2 en vejiga se detecta precozmente. No hemos encontrado referencias de la puncin inadvertida de la aorta con la aguja de Veress.
LESIONES PROVOCADAS POR LOS TRCARES El dimetro de los trcares hace que las lesiones puedan ser graves. Por ello debemos insistir en que la colocacin de las vainas para la ptica y para los instrumentos de ciruga endoscpicas deben colocarse a cielo abierto cuando se tenga la mnima sospecha de que la pared abdominal est adherida a asas intestinales salvo que se empleen sistemticamente trcares de punta roma que se penetran bajo control visin divulsionando los tejidos. Se han ensayado varios sistemas alternativos, todos tienen sus defensores pero los detractores somos mayora simplemente por la facilidad con que se practica salvo las muy obesas una laparoscopia abierta con la colocacin de un trocar de Hasson. Los restantes trcares deben colocarse siempre bajo control directo por la ptica. Las lesiones pueden ser vasculares, de intestino delgado, grueso, vejiga urinaria, estmago, aparato genital y urteres y suelen producirse en casos de bajo riesgo en las que se relajan las precauciones a tomar (Tarik, 2004).
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LESIONES VASCULARES Durante la colocacin de los trcares Las lesiones vasculares son ms dramticas si el vaso en grande y la lesin no es un rasguo. El diagnstico suele ser inmediato, salvo en las lesiones vasculares de pared abdominal que pueden sangrar slo al retirar los trcares. La mas grave es la puncin de la aorta, que suele ser mortal si es completa y el cirujano no acta rpida y eficazmente. (Peterson, 1982). En mujeres muy delgadas la aorta se palpa a travs de las cubiertas abdominales. La introduccin del primer trocar transumbilical no evita este riesgo ya que la ubicacin del ombligo en relacin a la bifurcacin de la aorta es variable. Esta tambin es variable en relacin a la columna vertebral aunque en el 75% de ocasiones se produce a nivel de L4, en el 9% est por encima y en el 11% por debajo. Como la posicin de Trendelenburg acerca la aorta al ombligo es importante introducir el trocar estando la mesa de operaciones horizontal y hacerlo con un ngulo mas agudo (<45) y levantando mas la pared abdominal cuanto mas delgada sea la enferma (Hulka, 1980). La introduccin del trocar en Z aleja este peligro. Los trcares accesorios colocados lateralmente pasan cerca de los grandes vasos iliacos pero como se colocan con visin intraabdominal el riesgo disminuye. El trocar umbilical tambin puede lesionar la vena cava aunque est parcialmente protegida por al aorta y la arteria mesentrica inferior. La puncin de grandes vasos abdominales no es superior al 0,3-0,9%. Tambin es posible lesionar los vasos retroperitoneales pero en estos casos se asocian a lesiones intestinales. La verdadera incidencia de estas lesiones es desconocida. Tres publicaciones, ya clsicas, intentan una aproximacin al problema (Baadsgaard, 1989, Penfield 1997, Hulka 1980). El tratamiento de estas complicaciones exige una laparotoma inmediata, compresin eficaz de la aorta para reducir el riesgo de muerte tras shock hipovolmico. Limpiar el campo de cogulos y buscar la lesin para su posterior ligadura del vaso sangrante y si esto no es posible, proceder a la sutura de la pared vascular con 4/0 de Prolene y colocacin posterior de parches e interposicin de injertos. Todo esto, a ser posible, efectuado por un cirujano vascular.
Si el vaso es venoso la sutura hemosttica es ms difcil y la ligadura, aunque sea la cava inferior comporta escaso riesgo al crearse circulacin colateral. Las lesiones vasculares del mesenterio son poco frecuentes gracias a la movilidad del intestinal, pero si se produce la lesin de la arteria mesentrica inferior provoca una falta de irrigacin mesentrica que obliga, tras el control de la hemorragia, a una reparacin por un cirujano vascular que reestablezca la circulacin. El control de la hemorragia incluso a ciclo abierto no es fcil ya que sangra profusamente y el paquete intestinal dificulta la identificacin del vaso sangrante. Si la lesin mesentrica es venosa y el hematoma no crece tras la compresin adecuada puede mantenerse una conducta expectante. Pero si el hematoma no se identifica, ste puede provocar una obstruccin intestinal o un ilio paraltico. El control del hematoma debe hacerse mediante RMN y analticas seriadas. Las lesiones vasculares ms frecuentes son las de los vasos epigstricos inferiores que pueden coincidir con la colocacin de los trocar accesorios. La transiluminacin de la pared abdominal, salvo en grandes obesas, permite evitar los vasos epigstricos tanto superficiales como inferiores, pero para ello hay que oscurecer el quirfano y aplicar la ptica iluminada en la zona a incidir. Si a pesar de ello se provoca la lesin y el hematoma que se forma rpidamente no permite visualizar el vaso sangrante es muy til la colocacin de una gruesa sonda de Foley a travs del trocar, distender el baln y traccionar de la sonda para hacer hemostasia. Tras cuatro horas de dejarla como compresivo no suele volver a sangrar. Durante la ciruga laparoscpica La frecuencia depende del tipo de ciruga endoscpica que se realice, de la alteracin anatmica provocada por las lesiones previas y sobre todo de la habilidad del cirujano pero oscila alrededor del 1. Excluyendo las lesiones vasculares provocadas por los trcares, ya citadas, las lesiones de los grandes vasos pueden producirse en la linfadenectoma paraartica, sobre todo por hemorragia de las venas aferentes a la vena cava inferior, aunque tambin en las arterias renales, ovricas y mesentrica inferior. Son complicaciones que exigen una reparacin inmediata. Las lesiones de las arterias y venas ilacas pueden producir135
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se en la linfadenectoma plvica y excepcionalmente en la salpingectomas, anexectoma o histerectoma. Las lesiones vasculares por electrociruga dan complicaciones postoperatorias cuando salta la escara y se produce la hemorragia. La colposacrosuspensin mediante cintas de polipropileno fijadas en el promontorio o en la cara anterior del sacro puede provocar una hemorragia difusa por lesin de los vasos sacros que salen de la bifurcacin de la aorta y descienden por la cara anterior del sacro. Para evitar esta ltima complicacin hay que fijar la banda algo a la derecha del promontorio dejando el meso -sigma a la izquierda. Tratamiento de la lesin vascular La hemorragia arterial es ms severa pero menos comn. La pared muscular de las grandes arterias de la pelvis es muy resistente a la traccin y electrocoagulacin. Si se trata de una arteria de pequeo calibre puede hacerse la coagulacin primaria va endoscpica. En ocasiones se trata de una hemorragia de alguno de los vasa vasorum que discurren por la adventicia de las grandes arterias y en tal caso puede resolverse con electrocoagulacin o mediante un clip hemosttico. Delante de una hemorragia procedente de los grandes vasos de la pelvis, y del territorio lumbosacro hay que seguir un protocolo ordenado y expeditivo: Si no se identifica y cohibe de inmediato el punto sangrante, lo que hay que hacer en primer lugar, antes de que se inunde el campo, es aplicar presin sobre el punto de hemorragia mediante un instrumento romo. Con ello ganamos el tiempo preciso para las siguientes actuaciones. 1. Ordenar la preparacin de una mesa de laparotoma y que se empiece a lavar una segunda instrumentista. Debe prepararse clamps vasculares (tipo Satinsky). 2. Solicitar la sangre reservada para la paciente. 3. Montar doble sistema de aspiracin-irrigacin. 4. Preparar clips hemostticos. Se proceder tras la laparotoma al aislamiento del segmento y clampaje atraumtico con puntos de polipropileno de 5/0. Si la lesin es irregular o con prdida de sustancia puede ser preciso la aplicacin de un parche o la realizacin de un by-pass por cirujanos vasculares. Si ello es preciso, la riqueza de anastomosis de los vasos de la pelvis permite que puedan ligarse
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cualquiera de los ramos terminales de la hipogstrica sin repercusiones. En caso preciso puede ligarse la hipogstrica inmediatamente por debajo de la salida de la arteria gltea inferior. Sin embargo, la interrupcin de la iliaca externa ocasionara isquemia fatal de la extremidad inferior. Las grandes venas plvicas y la vena cava son muy sensibles a la lesin. Su pared es muy friable. Presentan abundantes colaterales que pueden, por traccin, ocasionar desgarros en la pared venosa. La reparacin de los mismos no es sencilla. Por lo general es mejor aplicar compresin sobre la vena y esperar un mnimo de tres minutos a la hemostasia espontnea, que resulta exitosa con gran frecuencia, antes de intentar aplicar clips. Muchas veces, la aplicacin de estos no hace ms que ampliar el desgarro. En caso de colocarlos debe hacerse de forma paralela a la superficie de la vena, tras pinzar suavemente el punto de desgarro de la pared. No debe utilizarse electrocoagulacin sobre la pared de las venas. La coagulacin bipolar puede utilizarse a cierta distancia. (Wheeler, 1993).
LESIONES INTESTINALES Durante la colocacin de los trcares Lesiones de intestino grueso Esta lesin es relativamente rara cuando el trocar es el responsable (0,1%) y si se produce puede afectar al colon ascendente pero sobre todo descendente. Viene favorecido por un neumoperitoneo insuficiente y por adherencias que desplazan el colon a la lnea media. El olor ftido es el primer sntoma y la visualizacin de la luz intestinal el definitivo. Si el orificio producido se desplaza del trocar puede pasar desapercibido salvo que se vea contenido clico en abdomen. Si el colon o un asa de intestino delgado se halla totalmente adherida a la pared, el trocar puede perforar el intestino por dos puntos y penetrar la ptica directamente en la cavidad abdominal. Las adherencias que han provocado la lesin no suelen estar limitadas a esta posicin de intestino y se visualizan bien llegando a visualizar el asa perforada al retirar el trocar. La causa ms frecuente de la lesin del colon transverso es la distensin gstrica durante la intubacin
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anestsica y sobretodo antes, durante la ventilacin mecnica con mascarilla. La colocacin de una sonda nasogstrica minimiza este riesgo. Hay una patologa intrnseca del colon que incrementa este riesgo sobre todo la obstruccin intestinal, ciruga previa del colon o procesos inflamatorios intestinales que favorecen la distensin. La ciruga laparotmica previa exige siempre la colocacin de un trocar de Hasson o similar a cielo abierto. Si el diagnstico no es inmediato la clnica se instaura a los pocos das con un cuadro de dolor abdominal intenso, contractura de abdomen y la laparotoma estara indicada para llegar al diagnstico previa cobertura antibitica y la colaboracin de un cirujano digestivo. La reparacin o reseccin debe ir seguida de una ileostoma si la lesin afecta al colon ascendente o de una colostoma en las dems localizaciones. El cierre debe hacerse dejando drenajes. El cierre de la colostoma o ileostoma se practica varios meses despus. La gravedad del cuadro depende del grado de aseptizacin del intestino. La administracin prequirrgica de Fosfato monobsico de sodio (Fosfosoda) es aconsejable para minimizar los riesgos de una lesin intestinal. Lesiones de intestino delgado Aunque las causas que provocan una lesin intestinal por el trocar son las mismas que hemos mencionado al referirnos al intestino grueso debemos diferenciarlas porque su frecuencia es mayor y porque el tratamiento y la gravedad de las mismas es diferentes. La frecuencia es de 0,16 a 0,18% de las laparoscopias (Peterson, 1990). El diagnstico inmediato es similar, el olor ftido, la visualizacin de la lesin, la luz intestinal, o del contenido fecal. Las adherencias a la pared abdominal de asas de intestino delgado son frecuentes y su perforacin completa puede dificultar su diagnstico. Si la adherencia de un asa de intestino al peritoneo periumbilical es aislada el diagnstico de perforacin puede hacerse slo al retirar el trocar bajo control visin. Las lesiones pueden ser slo de la serosa, afectar parcialmente a la muscular, perforar la pared o provocar una perforacin doble. El tratamiento puede ir desde la observacin clnica sin actuacin inmediata
a la laparotoma para confirmar la extensin de las lesiones y su sutura si es posible. Esta debe hacerse en dos planos. El interno que incluye la mucosa y muscularis y otra ms superficial que incluya la serosa con material irreabsorbible. La sutura debe ser transversal para reducir el riesgo de estenosis. Si la perforacin es amplia o si afecta a la irrigacin sangunea de la zona es mejor hacer una reseccin del segmento y anastomosis inmediata. Es aconsejable al menos la supervisin de una cirujano general o digestivo. Esta ciruga puede hacerse por laparoscopia pero es imprescindible realizar lavados repetidos de toda la cavidad abdominal. La colocacin de una sonda nasogstrica es aconsejable para compensar el leo paraltico que puede producirse como consecuencia de la sutura . Si la lesin no se ha diagnosticado en el acto o se ha optado por la observacin y la paciente inicia un cuadro clnico de dolor y defensa abdominal, fiebre, la laparotoma debe ser inmediata y proceder en funcin de los hallazgos que consistir en resecar las zonas necrticas o no vascularizadas y recabar la presencia de un cirujano digestivo. No hay que olvidar que en estas circunstancias la peritonitis es grave y puede poner en peligro la vida de la enferma. La profilaxis de esta lesin se realiza mediante un correcto neumoperitoneo, una elevacin de la pared abdominal, puncionar con la enferma plana, no en Trendelenburg y recurrir a la laparoscopia abierta si hay sospecha de adherencias en pared. Durante la ciruga laparoscpica Las lesiones del intestino delgado y en menor frecuencia del intestino grueso se suelen producir con la aguja de Veress en el neumoperitoneo o durante la colocacin de los trcares. Las lesiones durante la ciruga son poco frecuentes pero debemos tener en cuenta que en la ciruga de la endometriosis tanto ovrica como profunda (endometriosis del tabique recto-vaginal) las adherencias del sigma y recto-sigma son frecuentes, gruesas y tan ntimamente adheridas al tejido endometrisico que incluso la enfermedad puede perforar la vscera provocando rectorragias menstruales. Si siempre es aconsejable abordar la ciruga laparoscpica ginecolgica tras preparacin intestinal con Fosfosoda y en casos de endometriosis es imprescindible.
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Las adherencias de intestino delgado al aparato genital pueden impedir la visualizacin de ste y precisar una liberacin previa de adherencias que si son laxas puede hacerse mediante bistur elctrico o ultrasnico pero si las adherencias son firmes lo mejor es disecar a punta de tijera y siempre alejndonos del intestino aunque sea a expensas del tejido ovrico o uterino. Para asegurarnos de que no se ha producido una perforacin intestinal es necesario cubrir con suero Ringer la baja pelvis y insuflar aire por el ano clampando el sigma por encima de la zona disecada para excluir la lesin, por pequea que sea, sta dejar escapar unas burbujas de aire que borbotearan en el lquido. La sutura ser diferente si el intestino es grueso o delgado y del tamao de la lesin. Como ya hemos mencionado anteriormente, el intestino delgado puede suturarse en dos capas y en el sigma la reseccin endoscpica debe decidirla y realizarla un cirujano digestivo. (Kirkpatrick, 1975) Las lesiones a distancia o por contacto con un bistur elctrico por el calor de la pinza bipolar pueden dar clnica cuando salta la escara y la perforacin intestinal se consuma. En estos casos la mujer puede ya estar en su domicilio y el cuadro de peritonitis suele aparecer bruscamente con lo que la gravedad aumenta y la defensa jurdica del cirujano es ms difcil que si la lesin se ha diagnosticado y tratado en el mismo acto quirrgico o durante su estancia hospitalaria. La mejor manera de evitar las escaras es no utilizar la corriente monopolar cerca del intestino o en zonas humedecidas, sobre todo no irrigar mientas se est empleando un coagulador monopolar. Por este motivo la diseccin con bistur ultrasnico es ms segura aunque algo ms lenta: lo mismo puede decirse de la diseccin con lser de CO2 que tambin es mas lenta por el humo que se acumula si no se disponen de aparatos de neumoperitoneo de recambio rpido de CO2.
Si se advierte la falsa va, la sutura inmediata de la brecha y una sonda permanente como mnimo seis das bajo proteccin antibitica resuelve el problema. Si la lesin pasa inadvertida y se observa en el postoperatorio una anuria o oliguria, hematuria, aumento de la urea en sangre, ascitis, una nueva reobservacin laparoscpica permitir visualizar el orificio vesical en comunicacin con el peritoneo y suturarlo. Si la lesin es extraperitoneal la orina ocupa el espacio de Retzius la oliguria es menor ya que el urinoma es de lenta evolucin pero se palpan edematosos los labios mayores de la vulva e incluso puede llegar al muslo a nivel de la fascia. El riesgo es la fascitis necrotizante de por E. Coli de evolucin trpida, grave y en ocasiones mortal. Durante la ciruga laparoscpica Si excluimos las lesiones por los trcares y la aguja de Veress la lesin vesical se puede producir durante la diseccin de la vejiga en la histerectoma total, es menos probable que se lesione en una histerectoma subtotal, tambin en el curso de la colposacrosuspensin al disecar la vejiga de la cara anterior de la vagina para suturar la malla, en la tcnica de Burch por laparoscopia al disecar el espacio de Retzius o al suturar las mallas en el espacio paravesical a nivel del cuello vesical para fijar posteriormente stos a los ligamentos de Cooper. La diseccin vesical es fcil si no hay ciruga previa pero puede ser dificultosa si estas intervenciones han provocado fenmenos de fibrosis que distorsionan o eliminan los planos de despegamiento. La diseccin vesical es preferible hacerla con tijeras y no con electrobistur. Ante la sospecha de una lesin vesical su comprobacin es sencilla: inyectar un contraste por la sonda de Foley que siempre ha de estar colocada para trabajar con la vejiga vaca. Suele ser ms fcilmente reconocible por la automtica salida de orina y/o la visualizacin de la mucosa vesical o del globo de la sonda de Foley. Ocasionalmente la lesin puede ser inadvertida, sobre todo a nivel de los puntos ms laterales de la cpula vesical. Las lesiones vesicales reconocidas y tratadas con sutura y reposo vesical (sondaje permanente de 7-10 das) tienen pronstico excelente. La lesin de la cpula es de fcil reparacin por va laparoscpica. Puede darse una lnea de puntos entrecortados de material
LESIONES VESICALES Durante la introduccin de los trcares La puncin vesical si pasa inadvertida puede provocar lesiones graves sobre todo si la lesin que se produce es extraperitoneal.
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reabsorbible de 2/0 extramucosos, comprobando la estanqueidad de la sutura mediante la repleccin vesical con solucin coloreada de azul. Tienen mayor complejidad las lesiones que afectan al trgono, puesto que en este punto existen los meatos ureterales. La reparacin de la lesin puede implicar el segmento intramural de alguno de los urteres, o producir su acomodamiento. Por ello, suele ser preciso la comprobacin cistoscpica de la permeabilidad despus de la sutura. Ello puede hacerse mediante cateterizacin o bien un recurso ms simple que consiste en inyectar 5 ml de ndigo carmn o azul de metileno por va intravenosa, tras lo cual, en pocos minutos puede verse, mediante cistoscopia, la eliminacin del colorante por ambos meatos ureterales. Si la lesin es extraperitoneal la sutura debe hacerse igualmente pero si sta pasa desapercibida al cirujano el riesgo de infeccin aumenta ya que la orina ocupa el tejido celular pelviano y puede descender hacia los muslos. Cuando se descubre la lesin debe desbridarse el tejido afectado para evitar la fascitis necrotizante. El E.Coli es un germen que puede provocar septicemias fulminantes en estas circunstancias. La endometriosis vesical es rara pero si se produce debemos resecar parte de la vejiga.
LESIONES URETERALES Los urteres han sido el gran enemigo de los gineclogos que no saban a ciencia cierta por donde pasaban. En la ciruga laparoscpica la magnificacin disminuye este riesgo pero el principio bsico es identificar su trayecto antes de proceder a cualquier ciruga en esta zona. Son especialmente expuestas la histerectoma total laparoscpica, la ciruga de la endometriosis tanto de los endometriomas adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho y por tanto en contacto directo con el urter como en la endometriosis del tabique rectovaginal cuando los ndulos endometrisicos obligan a resecar los ligamentos tero sacros. (Graninger, 1990) Tambin puede lesionarse el urter al disecar el retroperitoneo para cubrir la malla en la colposacrosuspensin o en las anexectomas por tumores adheridos a la hoja posterior del ligamento ancho sobre todo inflamatorios.
La oclusin por va laparoscpica del enterocele mediante una sutura en bolsa de tabaco del fondo de saco de Douglas (tcnica de Mosckowitz) tambin puede lesionar el urter sobre todo cuando se hace la sutura de los uterosacros que tras la histerectoma se hallan retrados en la pared plvica. Aunque la reseccin perlaparoscpica de los ligamentos tero sacros para paliar el dolor plvico se ha demostrado poco eficaz (Lichten, 1989) es posible que algn gineclogo la practique sin conocer los riesgos de dicha intervencin a nivel del urter cuando sangra la arteria situada en la base del ligamento uterosacro y se emplean mtodos elctricos de hemostasia sin contar con el efecto trmico que puede afectar al vecino urter. Puede producirse seccin ureteral, lesin trmica, oclusin directa o estenosis por traccin o acodamiento o por isquemia de un segmento ureteral. Los factores predisponentes, adems de la endometriosis o la enfermedad inflamatoria, son los tumores plvicos que pueden alterar la anatoma as como el antecedente de radioterapia. Ocasionalmente pueden producirse lesiones por la existencia de anomalas congnitas de las vas urinarias que han sido inadvertidas (doble sistema excretor, rin plvico). (Redwine, 1990) (Nezhat, 1989). La evolucin clnica depende de la localizacin y del mecanismo lesional. La lesin inadvertida puede manifestarse por un postoperatorio febril, con dolor lumbar que finalmente acaba producido una fistulizacin a vagina (fstula ureterovaginal) o a cavidad libre (ascitis urinosa). En este caso se apreciar una evolucin postoperatoria trpida, con frecuente leo, distensin abdominal y cifras moderadamente elevadas de creatinina. En la exploracin ecogrfica puede apreciarse lquido libre. La paracentesis muestra tpicamente unos niveles de creatinina propios de la orina. Una oclusin ureteral inadvertida puede evolucionar a hidronefrosis con anulacin de la funcin renal, con relativamente poca sintomatologa , si no se acompaa de infeccin. En tales casos la lesin parenquimatosa renal puede, con el tiempo, convertirse en irreversible. Los puntos tpicos de lesin ureteral son cuatro: a nivel de la bifurcacin de las arterias iliacas, a nivel del cruce con la arteria uterina en el parametrio, a nivel de cara lateral de los ligamentos uterosacros, y
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finalmente, en la porcin geniculada, al ingresar en el pilar vesical incurvndose para ingresar en el trgono vesical. La prevencin de la lesin ureteral pasa por el conocimiento de la anatoma del urter, de sus posibles modificaciones y de su vascularizacin. Como regla general, no debe huirse del urter , sin ir a identificarlo para, de este modo poderlo rechazar del campo quirrgico con seguridad. Para ello es til recordar los puntos de referencia fijos del trayecto ureteral. Cuando entra en la pelvis se dirige de craneal a caudal y de lateral a medial, cruzado por encima de los vasos iliacos en la proximidad de la bifurcacin de la iliaca primitiva. A este nivel se puede apreciar el resalte que forma muy claramente. De manera espontnea, o al tocarlo suavemente, puede apreciarse su tpico movimiento peristltico, muy llamativo. A partir de aqu, el urter desciende por la pared pelviana, lateralmente a los ligamentos terosacros, cruzando por debajo de la arteria uterina al nivel del parametrio. A partir de aqu se va a incurvar en direccin anterior, craneal y medial a la bsqueda del trgono vesical. En este segmento pierde su relacin con el peritoneo, estando rodeado por un manguito aponeurtico que es la fascia de Waldeyer. En todo el resto del trayecto, el urter se encuentra ms adherido al peritoneo que al resto de estructuras. Es conveniente no denudarlo completamente ya que recibe irrigacin por ramos que le llegan desde la iliaca primitiva, iliaca externa, vesical superior e inferior, que discurren subyacentes a la hoja peritoneal. Adems, la fijacin al peritoneo hace que podamos desplazarlo conjuntamente sin traccin directamente de l. En los casos en los que se prev dificultad en la diseccin del trayecto ureteral es conveniente la colocacin previa de un stent que nos d la referencia. La reparacin de la lesin depender de su gravedad. En caso seccin limpia puede hacerse la anastomosis trmino terminal de primera intencin, dejando un catter para asegurar la permeabilidad del urter. Esta slo puede realizarse si no existe tensin en la anastomosis. Se utiliza una lnea en corona de puntos entrecortados extramucosos con material reabsorbible de 4/0. Si existe prdida de algn segmento, ser necesaria la reimplantacin ureteral mediante la creacin de una anastomosis con un trayecto submucoso antirreflujo a nivel de la cpula vesical. A efecto de
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que no se produzca tensin en la anastomosis, la vejiga debe ser bien movilizada. En ocasiones hace falta anclarla cranealmente al psoas (vejiga psoica). En otras ocasiones puede ser precisa la creacin de un plastia de urter con colgajos pediculados extrados de la vejiga.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA SOBRE LOS ANEJOS Son hemorragias leves, pero su persistencia puede dar un cuadro grave de hemorragia interna. Antes de terminar una ciruga laparoscpica hay que inundar la zona operada con suero Ringer para eliminar la barohemostasia que provoca el neumoperitoneo y que puede mantener un campo exange hasta que retiramos la ptica y el CO2 y es cuando ya no se ve la hemorragia que se inicia entonces. Tampoco vamos a mencionar las lesiones hemorrgicas provocadas por la aguja de Veress o por los trcares pero si recordar que si la laparoscopia se realiza en presencia de hiperestimulacin ovrica debemos hacer una laparoscopia abierta aunque no haya habido una laparotoma previa. Las adherencias firmes y vascularizadas pueden sangrar sobre todo las del epipln a pared abdominal o al aparato genital. En la anexectoma es ms seguro hacer en el mesosalpinx una ventana avascular para controlar el pedculo vascular y evitar el hematoma del ligamento ancho o lesin del ureter. En la salpingectoma, tanto por hidrosalpinx como por embarazo ectpico hay que seccionar el mesotubrico lo mas alejado posible del ovario para evitar una posterior reduccin del flujo sanguneo al ovario y que ste respondan mal a las gonadotrofinas y si se somete posteriormente a la paciente a la estimulacin ovrica para FIV evitar as que la mujer se convierta en una baja respondedora. Una de las complicaciones mas frecuentes de la microciruga tubrica es la minihemorragia de la zona ampular al practicar una fimbrioplastia o una salpingoneostoma (esta ltima ya casi abandonada dados los resultados de la FIV) que obliga a una hemostasia que cohbe la hemorragia pero lesiona el tejido permanentemente aunque se emplea una pinza bipolar especfica para microciruga tubrica perlaparoscpica.
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Una de las intervenciones quirrgicas ms frecuentes es la cistectoma por laparoscopia. Independientemente del tipo histolgico del quiste la hemostasia del ovario a veces es difcil si se quiere evitar la lesin de la cortical ovrica y por tanto de la reserva folicular, o de la medular ovrica ms vascularizada y cuya hemostasia puede provocar una posterior reduccin del flujo sanguneo al ovario con las mismas consecuencias que citbamos en el prrafo anterior. En la mujer con deseo gestaciones actual o futuro debemos evitar esta complicacin vascular ovrica y las posibles adherencias post cistectoma que comprometan tambin la fertilidad posterior. La sutura del ovario se ha desaconsejado por la isquemia que provoca sobre todo si el cirujano no es un experto en suturas perlaparoscpicas y por las adherencias que tambin se pueden producir si se deja la herida ovrica abierta. En estos casos de mujeres estriles o con futuro deseo gestacional empleamos una cola de fibrina que al efecto hemosttico aade el cierre de la brecha ovrica. Se ha demostrado que reduce el riesgo de fallo ovrico precoz y de las adherencias.
COMPLICACIONES DE LA MIOMECTOMIA La miomectoma laparoscpica no debe tener ms complicaciones que la que se realiza por laparotoma. Pero en cualquiera de las dos vas de abordaje la miomectoma mltiple puede ser sangrante en funcin de la duracin de la diseccin y de la vascularizacin del mioma. Se han citado casos de rotura uterina post miomectoma en gestantes pero con una frecuencia inferior al 1% en estudios multicntricos (Dubuisson, 1996) y en series personales ms cortas de 66 casos (Seracchioli, 2000) no han tenido ninguna rotura, en cambio Pelosi en 1997 cita un caso tras miolisis. Las adherencias postquirrgicas son una complicacin frecuente de las miomectomas que se ponen en evidencia en la laparoscopia si la mujer es estril, lo que ya es un sesgo de seleccin, pero en estudios prospectivos (Dubuisson, 1998) se demuestra que aparecen adherencias en el lugar de la cicatriz en el 17%, que son ms frecuentes en la cara posterior y afectan al sigma y que los anejos apenas se hallan afectados. Bulleti (1996) en una serie caso-control encuentra ms
adherencias en la miomectoma laparotmica que en la laparoscopia. Para evitar las adherencias siguiendo a Nezhat (1992) colocamos una lmina de celulosa oxidada y regenerada (Interceed) sobre la cicatriz. Para evitar el riesgo de rotura uterina y de adherencias postquirrgicas no practicamos miolisis laparoscpicas (Nisolle, 1993). La va laparoscpica tiene dos limitaciones: el nmero de miomas superiores a 5 cm y el tamao del mioma mayor. El tiempo quirrgico es similar en ambas vas de abordaje cuando hay menos de cinco miomas pero aumenta considerablemente cuando se sobrepasa este nmero. Cuando el tamao del mayor sobrepasa los 12 cm de dimetro la va laparoscpica tiene el inconveniente del reducido espacio que queda libre para disecar el mioma. Sin embargo la fragmentacin del mioma con los modernos morcellators no ofrece mayores dificultades. Tras la miomectoma debe efectuarse una correcta sutura en 2 3 planos en los miomas no pediculados y sta slo puede hacerla, por va laparoscpica, un cirujano entrenado en este tipo de suturas. Si la sutura, independientemente de la va de abordaje, es incorrecta y quedan espacios muertos que se rellenan de sangre la sutura puede fallar en una futura gestacin y ms raramente puede infectarse. Esta eventualidad es rara: en 200, miomectomas laparoscpicas tenemos un caso de infeccin, y ninguna rotura uterina durante los embarazos subsiguientes. La ecografa en el postoperatorio puede servir para confirmar la buena coaptacin de los bordes de la cicatriz uterina. Aunque no est demostrado la apertura de la cavidad endometrial puede favorecer el riesgo de infeccin y algunos autores hacen sinnimo de esta eventualidad a la cesrea sistemtica en estos casos. La cada del hematocrito est en funcin de la duracin de la intervencin y del nmero de miomas extirpados. Es aconsejable en mujeres con hipermenorrea pautar tres meses de anlogos de la GnRH para recuperar hematocrito previo a la intervencin. La pretendida reduccin del tamao del mioma con los anlogos es muy variable y ste se recupera al reanudar las menstruaciones. Cuando el mioma es hipoecoico pueden
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provocar un reblandecimiento del mismo que dificulte las maniobras de traccin y diseccin del mismo. En los hiperecoicos esta eventualidad no se produce.(Zullo, 1998) Nosotros no hemos tenido que efectuar ninguna transfusin intraoperatoria, solo tres transfusiones postoperatorias en 200 casos y eso que por protocolo del Servicio de Anestesia del Hospital no inyectamos vasopresina intratumoral, pero que administramos agonistas de la GnRH en mujeres anmicas antes de la intervencin como ya demostr Zullo en 1998 mejora el hematocrito pre y post operatorio.
COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMA La histerectoma vaginal asistida permite, al proceder por laparoscopia a la seccin de los infundibuloplvicos, libracin de posibles adherencias y al reconocimiento de una patologa anexial, hacer accesible por va vaginal casos tributarios de una ciruga abdominal. Sus complicaciones son las secundarias a la ciruga sobre los anejos y a la diseccin de la vejiga. Cuando se realiza la histerectoma laparoscpica supracervical las complicaciones especficas son ra-
ras ya que se limitan a la seccin de los anejos, a la diseccin del ligamento ancho y a la ligadura de la arteria uterina. El urter queda ms alejado que en la histerectoma total laparoscpica. En este ltimo caso la va laparoscpica provoca ms lesiones ureterales que la va convencional dado que el urter queda ms cerca a nivel del parmetro que en la histerectoma subtotal. Se desaconseja utilizar EndoGIA30 por el riesgo de alcanzar el urter en el tnel del mismo. La diseccin de la base del ligamento ancho debe ser amplia, visualizar la arteria uterina y coagularla lo ms cerca posible del tero. Aconsejamos el Ligasure tipo Atlas ms que los clips vasculares (Bruta, 1991). La seccin de la vagina es otro punto conflictivo que se solventa con distintos tipos de movilizadores uterinos que a travs de la vagina la distienden a nivel de la cpula como son el de Clermont-Ferrand o el Rumy con cazoleta cervical de Koh.
BIBLIOGRAFA A demanda al correo electrnico: jvanrell@medicina.ub.es
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INTRODUCCIN En la evolucin humana, el cambio a la postura bpeda y la posicin vertical del cuerpo, junto con la prdida de la cola, produjeron cambios en la pelvis, sobretodo en la mujer. El msculo pubococcgeo tuvo que desarrollarse ms y el puborectal crecer para soportar el cambio de las fuerzas que empezaron a ejercer el peso de las vsceras sobre el suelo plvico. La evidencia actual indica que el soporte y normal funcionamiento de los rganos plvicos se debe a una interrelacin estrecha entre la pelvis sea, msculos, nervios y tejido conectivo. Las alteraciones del suelo plvico, terminarn en ciruga en una de cada nueve mujeres(1). Es evidente que el prolapso y la incontinencia aumentan con la edad y el momento de mayor vulnerabilidad sera el momento del parto, aumentando hasta cuatro veces el riesgo de prolapso despus de un parto vaginal(2). Todo ello har que en contraste con la anatoma clsica, comprender la anatoma funcional del suelo plvico, sea crucial para tratar los prolapsos y los trastornos miccionales.
ANATOMA El diafragma plvico tiene forma de embudo y est constituido hacia delante y los lados por los msculos elevadores del ano con sus aponeurosis y hacia atrs por los msculos coccgeos y sus aponeurosis. Los msculos elevadores del ano, por delante se insertan en la cara interna del pubis (porciones pubo coccgea y pubo rectal), a los lados parten del arco ten-
dinoso que une a los msculos obturadores internos con los msculos elevadores (porcin ileococcgea). La porcin pubococcgea junto con algunas fibras de la porcin ileococcgea, al llegar al recto lo rodean unindose con las fibras musculares del otro lado constituyendo una verdadera hamaca o palanca oscilante; a ese nivel las fibras puborectales se llaman ramas o pilares de los elevadores. Las fibras ileococcgeas por detrs del recto se unen con las del lado opuesto de manera ms transversal(3) (Fig. 1). La fascia endoplvica fija la vejiga, el tero, la vagina y el recto a las paredes laterales de la pelvis. Se subdivide en parametrio y paracolpio. El parametrio consiste en los ligamentos cardinales y terosacros, que proporcionan parte del soporte estructural del tero. El paracolpio une los dos tercios superiores de la vagina con la pared plvica. Segn De Lancey, la vagina posee tres niveles de soporte(4) (Fig. 2). Nivel I. Es la parte ms superior de la vagina y est suspendida por los ligamentos cardinales y terosacros. Mantiene el pex vaginal unido a las paredes de la pelvis. Su fallo provocar el prolapso uterino o de cpula vaginal, y a la formacin de un enterocele. Nivel II. La vagina se une lateralmente al elevador del ano y por medio de ste al arco tendneo en forma de la fascia pubovesical. Por la pared posterior de la vagina y a travs de la fascia rectovaginal que la cubre, se une al elevador y a travs de ste al arco tendneo y a las paredes de la pelvis. Su fallo anterior provocar cistoceles y si es posterior, rectoceles.
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Figura 1.
Figura 2. Tomada de De Lancey.
Msculo Figura 4.
Ligamentos
Vlvula
Figura 3.
Nivel III. Se encuentra en el introito vaginal y carece de paracolpio de suspensin. La vagina se une directamente a los msculos elevadores lateralmente, a la uretra anteriormente y al perin posteriormente. Su fallo provocar un uretrocele. Hay unos aspectos que son importantes en el soporte apical (nivel I), ya que a pesar de que dan soporte al tero y la vagina, la mayora de cistoceles son debidos a un descenso de la parte superior de la vagina, y casi en todos los enteroceles y rectoceles altos, estara implicada la prdida del soporte de la pared vaginal posterior. Todo ello nos vendra a confirmar que estos tres niveles, aunque se describan de forma separada, estn interrelacionados entre s. Resumiendo podemos decir que los mecanismos que mantienen a los rganos plvicos en su lugar se dividen en:
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Superior o de suspensin formado por ligamentos y fascias viscerales (tejido conjuntivo). Inferior o de soporte formado por el diafragma plvico y urogenital (muscular y conjuntivo).
BIOMECNICA DEL PROLAPSO La etiopatogenia del prolapso es muy compleja; la teora que ocurre por alteracin estructural de los ligamentos cardinales o los terosacros es muy simplista ya que muchas veces la elongacin de estos ligamentos puede ser la consecuencia y no la causa del descenso del tero. Los aumentos de la presin intrabdominal pueden forzar el tero y la vagina a prolapsarse si sus soportes son defectuosos, a modo de hernia(5) (Fig. 3). De Lancey sugiere que el tero y la vagina se mantienen en su posicin normal gracias a tres principios mecnicos (Fig. 4):
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mentos, lo que a la larga acabar produciendo un prolapso de rganos plvicos(8). Cualquier estiramiento o laceracin de los msculos elevadores o de la fascia endoplvica puede dar lugar a un ensanchamiento del hiato urogenital y una rotacin en el eje del arco del elevador con el desarrollo posterior de una predisposicin al prolapso uterino o vaginal.
Figura 5.
La fascia endoplvica mantiene en suspensin el tero y la vagina a travs de sus inserciones en las paredes laterales plvicas. El elevador del ano forma una capa oclusiva y de soporte en la que descansan los rganos plvicos. Esta estructura anatmica crea un efecto de vlvula de aleteo, que es la tercera fuerza mecnica funcional en el mantenimiento del soporte plvico normal. El tono muscular normal mantiene el suelo plvico cerrado y soporta los rganos plvicos en situacin correcta. La placa de los elevadores proporciona un soporte indirecto para el tracto genital superior, actuando como una plataforma contra la cual se comprimen las vsceras, la parte superior de la vagina y los rganos plvicos. Cuando aumenta la presin abdominal, ejerce un mecanismo de vlvula que mantiene los rganos plvicos (sobretodo el tero) dentro de la pelvis, gracias a su integridad, buena tonicidad, inervacin y un ngulo adecuado, cercano a la horizontal(6,7). La vagina en su segmento inferior y superior, tiene ngulos diferentes, que estn separados por 130; la parte superior de la vagina es la que est ms cercana a la horizontal y es la que se apoya en la placa de los elevadores. Mantener estas estructuras en esta situacin debera ser el objetivo prioritario en el momento de practicar cualquier ciruga reconstructiva del suelo plvico (Fig. 5). Si esta musculatura se lesiona, deja los rganos plvicos sin soporte y transfiere toda la carga a los liga-
CONCLUSIONES Los fundamentos anatmicos y funcionales del prolapso nos ayudarn a conocer mejor aquellos aspectos que sern determinantes para la comprensin de los mecanismos que provocan el prolapso de rganos plvicos. As mismo nos ayudarn a realizar un correcto diagnstico de las alteraciones de los diferentes compartimentos que muchas veces irn asociadas y una buena planificacin de la estrategia quirrgica de la patologa diagnosticada, as como una prevencin de la aparicin de nuevas distopias.
BIBLIOGRAFA
1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-506. 2. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 579-585. 3. Wall LL. The muscles of the pelvis floor. Clin Obstet Gynecol 1993;36(4):910-25. 4. De LanceyJOL. Anatomic aspects of vaginal eversion alter hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992;166: 1717-24. 5. Bonney V. The principle that should underlie all operations for prolapse. J Obstet Gynaecol Br Emp 1934;4: 669-83. 6. Porges R, Porges J. The anatomy and etiology of genital prolapse in women. Obstet Gynecol 60;15:790-96. 7. Carey MP, Dwyer PL. Genital prolapse: vaginal versus abdominal route of repair. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:499-506. 8. Norton PA. Pelvic floor disorders: the role of fascia and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993;36:926-938.
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Valoracin clnica y funcional del suelo pelviano

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INTRODUCCIN El objetivo del tratamiento de la patologa del suelo pelviano debe ser el corregir, en la medida de lo posible, el defecto anatmico y el de conservar o restaurar la funcin, especialmente la funcin del aparato urinario inferior, tambin la sexual, la evacuacin y continencia intestinal, para conseguir este objetivo es imprescindible un diagnstico preoperatorio de todos los defectos anatmicos y de las disfunciones asociadas. El correcto diagnstico de esta patologa supone la comprobacin y cuantificacin de los defectos anatmico y el diagnstico de la disfunciones las alteraciones en la funcin del aparato urinario inferior (incontinencia urinaria y dificultad de vaciado vesical) y las anorectales (incontinencia fecal y dificultad de evacuacin), para ello se utilizaremos la exploracin fsica y las pruebas complementarias. En nuestra experiencia el 90% de las pacientes con prolapso genital sintomtico presentan ms de un defecto anatmico asociado, en el 70%, el estudio urodinmico ha podido evidenciar algn tipo de disfuncin del aparato urinario inferior y en un 9% existe una incontinencia anal asociada. A continuacin describiremos los elementos fundamentales para la evaluacin integral los defectos anatmicos y funcionales del suelo pelviano. VALORACIN CLNICA Y FUNCIONAL DE LAS PACIENTES CON SNTOMAS DE INCONTINENCIA DE ORINA Historia clnica. Cuestionarios de sntomas La anamnesis permite comprobar si existe una patologa asociada o unos hbitos que puedan predispo-
ner a la incontinencia o si detectamos un posible factor desencadenante. Si detectamos uno o varios de estos factores (enfermedades concomitantes, frmacos, ingesta excesiva de lquido, infeccin urinaria, etc.) es fundamental, si es posible, tratarlos o corregirlos previamente y volver a valorar la incontinencia despus. El paso siguiente ha de ser el de investigar acerca de las caractersticas y la intensidad de los escapes (cuando le ocurre, con que frecuencia, si tiene necesidad de llevar proteccin, etc. El objetivo es que con un interrogatorio rpido podamos orientarnos acerca de si la incontinencia referida puede una IUE, una IUU o de una IU Mixta y descartar que no presente sntomas de dificultad miccional. Se han publicado varios cuestionarios de sntomas en ingls, que tienen como objetivo orientar acerca del tipo de incontinencia que padece la mujer, medir la gravedad de los sntomas y su impacto en la calidad de vida. Se considera fundamental que los cuestionarios que vayan a ser utilizados en la prctica clnica estn debidamente validados al idioma que se vayan a utilizar. Existe la validacin al espaol de el cuestionario para incontinencia de orina de la International Consultation on Incontinence en su versin corta (ICI-UI-SF Q), del Kings Health Questionnaire y del Symptom Severity Index. La sensibilidad, especificidad, VPP Y VPN de la historia clnica para el diagnstico del tipo de incontinencia son limitadas en relacin al diagnstico urodinmico que se considera el patrn oro (para la IUE 0.90, 0.50, 0.75 y 0.77 respectivamente) y para la inestabilidad del detrusor (0.73, 0.55, 0.56 y 0.72). Por este motivo se consideran necesarios procedimientos complementarios como la exploracin fsica y el dia147
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rio miccional para conseguir una mayor exactitud en el diagnstico. Exploracin fsica La exploracin fsica, juntamente con la historia clnica constituyen los elementos bsicos para un primer nivel de diagnstico de la patologa del suelo pelviano en la mujer. La exploracin fsica de una paciente con sntomas de IU tiene como objetivos fundamentales: Valorar el estado general de salud de la paciente y descartar patologas que puedan tener relacin con los sntomas urinarios (neuropatas, demencias). Descartar patologa neurolgica que afecte el rea lumbo-sacra Objetivacin de la prdida de orina con el esfuerzo. Valoracin del tipo y grado de prolapso genital. Evaluacin de la capacidad contrctil de los msculos del suelo plvico. Descartar patologa ginecolgica asociada y aplicar los mtodos de diagnstico precoz de cncer genital (citologa para del de crvix, ecografa para valoracin del endometrio y de ovarios). Segn los objetivos que se deseen alcanzar con la exploracin fsica esta se basar en una exploracin general y/o en una exploracin plvica: La exploracin fsica general supone examinar el estado general de la paciente, si existen edemas que puedan contribuir a la nicturia, detectar anomalas neurolgicas y trastornos del conocimiento, etc. La exploracin plvica de una paciente con incontinencia de orina debe realizarse con la vejiga llena y en posicin ginecolgica. Consistir en evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal. Se puede comprobar la existencia de una prdida de orina con el esfuerzo, solicitando a la mujer que tosa con la vejiga llena, si la prdida no se puede objetivar en la posicin ginecolgica, se ha de repetir estando de pie y con las piernas separadas ligeramente. En la exploracin de la cavidad vaginal con una valva podemos evaluar el trofismo de la mucosa vaginal, la mobilidad de la uretra y el tipo y grado de prolapso de las vsceras plvicas (cistocele, rectocele, prolapso uterino, etc.). Durante la exploracin fsica de una paciente con prolapso genital hay que
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tener en cuenta que por el efecto obstructivo que el prolapso puede ejercer, puede existir una IUE enmascarada (incontinencia slo evidente con prolapso reducido con un pesario o con una pinza). El tacto bimanual permite descartar la presencia de masas plvicas y valorar la capacidad contrctil de los msculos del suelo pelviano. Valoracin del tipo y grado de prolapso genital Se ha de seguir una metodologa dirigida a evaluar los defectos de las paredes vaginales, que traducirn las anomalas del suelo plvico. Identificacin de la alteracin estructural como la unin del msculo elevador y el msculo obturador que ocasionan el defecto paravaginal lateral, integridad del tejido conectivo fibromuscular de la cara anterior vaginal (defecto central o cistocele) y parte posterior (rectocele), as como el fondo vaginal (defecto apical o transverso). Los diferentes tipos de prolapsos: Cistocele, rectocele, colpocele lateral o defecto paravaginal, uretrocele, prolapso uterino y prolapso de cpula; se han intentado clasificar en mltiples ocasiones, primero fue Kelly que describi en tres grados segn el descenso del tero a travs del introito vaginal tanto total como parcial, posteriormente la clasificacin ms utilizada en la practica clnica es la descrita por Friedman en 1961 y Badem 1972, en cuatro grados: Grado I: Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas. Grado II: Descenso entre las espinas isquiticas y el himen. Grado III: Descenso por fuera del nivel del himen. Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar. En 1996 la International Continence Society (ICS), la American Urogynecologic Society y la Society of Gynecologic Srgenos, public una clasificacin del prolapso consensuada. En esta clasificacin se mide la distancia en centmetros entre seis puntos anatmicos bien definidos y el himen, dando un valor negativo o positivo segn est por encima o por debajo del mismo (Fig. 1). Los puntos estn localizados de la siguiente forma: 2 en la cara anterior de la vagina (Aa y Ba). 2 en la cara posterior de la vagina (Ap y Bp). 2 en la parte superior de la vagina (C y D). Cada puntuacin de ellos nos da una valoracin completa del grado y tipo de prolapso, se observan 4 grados.
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D
Ba
3 cm
Ba
C
Ba
Aa Aa
D Ap Bp
Aa Bp Ap
C Bp Ap Aa gh Ap Ap
+3
IV I
+8 1,5 +8 A
Ba pb Bp
+8 8
c tvl
3 2 3
Aa gh Ap
3 3 3 B
Ba pb Bp
8 10 10
C tvl D
4,5 +3
gh pb
Figura 1.
Valoracin muscular del suelo pelviano Su objetivo es evaluar la capacidad que tiene la mujer de realizar una contraccin voluntaria de estos msculos de una forma correcta. Los mtodos que se utilizan para la evaluacin de la capacidad contrctil de los MSP son: palpacin vaginal (testing muscular, perineometra y eletromiografa. La palpacin vaginal es la forma ms simple de valoracin, se realiza mediante un tacto vaginal, con la mujer en posicin de decbito supino con las rodillas dobladas y ligeramente en abduccin. Esta forma de valoracin se considera fundamental ya que nos permite no solo valorar la capacidad de realizar una contraccin voluntaria, sino que adems podemos evaluar la fuerza y la velocidad en la contraccin, el tiempo que la mujer puede mantener la contraccin, cuantas contracciones puede hacer sin llegar a la fatiga, la sensibilidad, etc. Esta forma de valoracin de la funcionalidad de los MSP Laycok lo ha sistematizado en lo que se conoce como PERFECT (Tabla I) este esquema esta validado y permite evaluar la situacin de partida y los cambios que se consiguen con programa de tratamiento. Para cuantificar a travs de la palpacin vaginal, la fuerza la contraccin voluntaria de los MSP se emplean diversas escalas, una de las mas utilizadas es la escala de Oxford modificada (Tabla II). Se trata de una paciente con una contraccin con una fuerza moderada (grado 2 en la escala de Oxford modificada), que es capaz de sostener la contraccin
durante 6 segundos y que puede repetir esta contraccin 5 veces y que despus de un descanso de 1 minuto puede realizar 8 contracciones rpidas. Anlisis de orina El objetivo fundamental del anlisis de orina en la mujer que consulta por sntomas de IU es doble: descartar la infeccin urinaria y la hematuria. Si se detecta una infeccin urinaria es preciso tratarla adecuadamente antes de iniciar el estudio de la IU. El anlisis de orina permite adems detectar la hematuria, a la que hay que considerar como un signo de enfermedad orgnica (renal, de vas urinarias o intravesical) que deber ser estudiada por el urlogo. Diario miccional Es el registro en una hoja de todos los eventos relacionados con la miccin y los sntomas urinarios durante un periodo de tiempo determinado (2-7 das, en periodos de 24 horas). Su objetivo es mltiple: Cuantificar el nmero de micciones (frecuencia miccional), los episodios de urgencia e incontinencia y la gravedad de los mismos, valorar la ingesta de lquidos y evaluar el nmero y tipo de compresas o paales utilizados como proteccin de la incontinencia. Esta informacin sirve para confirmar los sntomas de aumento de frecuencia miccional y para identificar a pacientes que presentan una frecuencia alta de micciones debida a una ingesta lquida grande. Los registros de Frequencia/volume tambin proporcionan una medida de
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TABLA I
EVALUACIN DE (LAYCOK 2002)
LA FUNCIN DE LOS MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO EL ESQUEMA
PERFECT
POWER (STRENGTH)
FUERZA
Una vez se ha comprobado que la mujer sabe contraer los MSP, se punta la fuerza de la contraccin utilizando la escala de Oxford modificada (Tabla II). Se mide el tiempo que la mujer puede mantener la contraccin mxima, sin perder fuerza. Se mide el nmero de repeticiones que puede hacer considerando periodos de descanso entre contraccin de 4 segundos o ms Despus de un descanso de al menos 1 minuto se mide el nmero de contracciones rpidas que la mujer puede hacer seguidas. Es la forma de completar la palabra y expresa que se evala cada contraccin antes de empezar el tratamiento, lo que permite planificar un programa de ejercicios individualizado.
ENDURANCE REPETITIONS FAST EVERY CONTRACTION TIMED Ejemplo: P E R F 2 6 5 8
E R F E C T
RESISTENCIA REPETICIONES RPIDAS CADA CONTRACCIN MEDIDA
TABLA II
EVALUACIN DE LA CAPACIDAD CONTRCTIL OXFORD MODIFICADA (LAYCOK 2002)
DE MSCULOS DEL SUELO PELVIANO UTILIZANDO LA ESCALA DE
Valoracin de la capacidad contrctil por tacto vaginal 0 ausencia total de contraccin 1 no se percibe contraccin, s cierta tensin 2 contraccin dbil con acortamiento muscular 3 contraccin buena, no permite oposicin 4 contraccin buena, permite ligera oposicin 5 contraccin fuerte permite fuerte posicin
capacidad de la vejiga (el volumen ms grande que se vaci), as como los volmenes de la miccin durante el da. La severidad de incontinencia urinaria tambin puede ser evaluada analizando el nmero de episodios de la incontinencia y los de urgencia. Estos diarios sirven de base para el tratamiento con reeducacin vesical de las mujeres con vejiga hiperactiva. Control del residuo postmiccional La palpacin abdominal o el examen plvico bimanual puede dar una idea de si hay o no retencin urinaria, no obstante la medida exacta de la cantidad de orina residual (COR) puede medirse por sondaje o por ecografa. Antes de medir la orina residual la paciente ha de orinar en un ambiente lo ms cmodo y privado posible. La medida del COR se hace inme150
diatamente despus La revisin de la literatura nos indica que no hay un volumen de COR mximo especfico considerado normal, en general, menos de 50 cc son considerados normales, volumenes de orina residual superiores (entre 100- 200 cc) y que se observan de forma repetida se consideran anormales. El juicio clnico acerca de la importancia del residuo postmiccional se ejerce en base a la historia clnica y analizando la influencia de aspectos emocionales o ambientales que pueden dificultar la miccin espontnea. Pruebas complementarias para el diagnstico del tipo de incontinencia de orina Dado que el diagnstico clnico tiene sus limitaciones, hay una serie de situaciones que debemos re-
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TABLA III
INDICACIONES PARA EVALUACIN ESPECIALIZADA

DE LAS MUJERES CON INCONTINENCIA DE ORINA
funciones de vaciado vesical. El estudio urodinmico consta de las siguientes pruebas: Flujometra Es la representacin grfica de la miccin, que permite obtener un registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo (ml/s). Su valor radica en la identificacin de las disfunciones del vaciado vesical. Cistomanometra La cistomanometra es el mtodo de medida de la relacin Volumen/Presin vesical, cuyo objetivo es reproducir la sintomatologa urinaria, referida por la paciente. Consta de dos fases: La cistomanometra de llenado estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de llenado vesical. Se utiliza para valorar: actividad del detrusor, sensibilidad, capacidad y acomodacin vesical. Se considera la prueba mas fiable para el diagnstico diferencial entre la incontinencia de orina de esfuerzo y la incontinencia de urgencia. La cistomanometra de vaciado (curva de presionflujo) estudia el comportamiento del detrusor durante la fase de vaciado vesical. Se utiliza para valorar la actividad del detrusor y el flujo urinario durante el vaciado vesical. Utilizada conjuntamente con la electromiografa nos permite identificar la disinergia vesico-esfinteriana (alta de relajacin de los msculos estriados del suelo plvico y del esfnter uretral externo durante la contraccin voluntaria del detrusor). Actualmente se considera que existe evidencia cientfica de buena calidad que permite afirmar que en el diagnstico de la incontinencia de orina, la cistometra es la prueba mas importante para establecer el diagnstico diferencial entre: la incontinencia urinaria de esfuerzo y la incontinencia urinaria de urgencia. As mismo la cistometria de vaciado es la exploracin urodinmica fundamental para establecer el diagnstico diferencial entre la disfuncin de vaciado por obstruccin, por falta de contraccin voluntaria del detrusor o por disinergia vesico-esfinteriana. Medida de la funcion uretral Se considerar de utilidad para complementar el diagnstico clnico de la incontinencia urinaria de es151
Aspectos detectados en la historia Sntomas de urgencia , frecuencia e IU de urgencia de inicio repentino. Antecedentes de tratamiento quirrgico de la incontinencia Antecedentes de radioterapia plvica Incontinencia asociada a infecciones urinarias de repeticin Aspectos detectados en el anlisis de orina Hematuria sin infeccin urinaria Proteinuria significativa y persistente Aspectos detectados en la exploracin fsica Prolapso genital sintomtico (=> II grado descenso hasta introito vaginal) Exploracin neurolgica anormal ( sospecha de neuropata) Otras situaciones que se detecten en la evaluacin inicial Residuo postmiccional anormal Imposibilidad de llegar a un diagnstico clnico (clnica confusa) Fallo del tratamiento inicial de acuerdo con el diagnstico clnico Indicacin de tratamiento quirrgico
mitir a la paciente a unidades especializadas para completar el diagnstico con pruebas ms complejas. La realizacin o no de esta pruebas se ha de decidir sobre la base de la situacin clnica de la paciente, de sus posibilidades teraputicas reales, su motivacin y posibilidades de cooperacin para seguir un tratamiento ms complejo. No existe acuerdo acerca de las indicaciones de derivacin a centros especializados, en la tabla III se resumen la indicaciones mas frecuentes y las recomendadas en la mayora de Guas Clnicas. Exploracin urodinmica Es la valoracin funcional del tracto urinario inferior, que incluye la medicin de la presin, flujo y volumen. Esta exploracin permite establecer un diagnstico ms fiable del tipo de incontinencia y a su vez descartar otras disfunciones asociadas como las dis-
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fuerzo. Se realiza por medio de las siguientes pruebas: Presin de perdida (Leak point pressure). Es el mnimo incremento del valor de la presin (abdominal o vesical) que vence la resistencia uretral y condiciona un escape de orina. Una presin de prdida <60 cm H2O se considera sugestiva de una IUE por disfuncin uretral intrnseca El perfil de presin uretral es la medida de la presin intrauretral a lo largo de su trayecto. Una presin uretral de cierre mxima <20 cm H2O se considera sugestiva de una IUE por disfuncin uretral intrnseca. VALORACIN CLNICA Y FUNCIONAL DE LAS PACIENTES CON SNTOMAS DE INCONTINENCIA FECAL Historia clnica. Cuestionarios de sntomas En la anamnesis debemos recoger: a. Antecedentes que pudieran tener relacin etiolgica. b. Caractersticas de la incontinencia fecal. c. Sntomas asociados (dolor anal, rectorragia, etc.) que puedan sugerir patologa gastrointestinal. d. Sntomas neurolgicos. La realizacin de diarios (durante un mes), que reflejen las caractersticas de la disfuncin, representan una excelente ayuda para valorarla y a la vez nos permitir la comparacin objetiva con los resultados obtenidos tras el tratamiento. Exploracin fsica debe ser muy meticulosa: 1. Exploracin fsica general para detectar enfermedades sistmicas o neurolgicas que puedan tener repercusin en la funcin anorectal. 2. Exploracin fsica local: a) inspeccin en reposo: prestando especial atencin a la presencia de cicatrices, hemorroides, dermatitis, deformidad anal, etc.; b) inspeccin dinmica: invitar a la paciente a realizar un esfuerzo defecatorio para valorar el descenso del perin, y para poner en evidencia la existencia de un posible prolapso, evaluar el reflejo elevador de la tos; c) tacto rectal para valorar cicatrices o irregularidades del canal anal, tono del esfnter en reposo y con la contraccin voluntaria, estado funcional del msculo puborectal, la presencia de una masa o fecaloma rectal, rectocele, pro152
lapso oculto palpable, etc.; d) examen bidigital para evaluar el septum rectovaginal y; e) anoscopia que permitir visualizar la presencia/ausencia de lesin a nivel de la mucosa. Pruebas complementarias para el diagnstico de la incontinencia fecal La continencia fecal depende de mltiples mecanismos fisiolgicos y no cabe esperar que ninguna exploracin complementaria tenga un rendimiento diagnstico del 100% en todas las pacientes. Cada test evala uno u otro aspecto de los mecanismos de la continencia. Las principales tcnicas de evaluacin anorectal son: La rectosigmoidoscopia: exploracin necesaria y muy til para excluir enfermedad orgnica cuando se sospecha (por cambio en el ritmo de las deposiciones, sangre o moco en las heces, etc.). La manometra: tcnica que permite el estudio cuantitativo y cualitativo de la motilidad de la regin rectoanal mediante el registro de sus presiones intraluminales. Permite registrar varios parmetros y evaluar distintas funciones del anorecto: a. Evaluacin de la funcin esfinteriana. Permite conocer las presiones generadas en el canal anal, tanto en reposo como durante la contraccin voluntaria. La hipotona basal o durante la contraccin voluntaria sugiere alteracin del EAI o del EAE y MPR, respectivamente, y supone la facilitacin de los escapes ante una barrera presiva disminuida, incapaz de retener el contenido rectal y es un dato clnicamente muy til en el manejo de los pacientes con incontinencia al aportarnos parmetros objetivos. b. Evaluacin de la inervacin intrnseca. Reflejo rectoanal inhibitorio (RIA). Cuando llegan heces al recto (o cuando se hincha un baln en el recto) el EAI se relaja de forma refleja (RIA), mientras que el EAE se contrae durante unos segundos (reflejo rectoanal excitatorio). Si el EAI permanece relajado durante ms tiempo, hay que contraer voluntariamente el EAE, para retener el contenido rectal. En pacientes incontinentes es frecuente la observacin de alteraciones en la coordinacin motora. En algunos pacientes se objetiva el RIA sin contraccin compensatoria del EAE y este comportamiento justifica el escape.
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c. Evaluacin de la inervacin extrnseca. Reflejo de Valsalva. Para valorar la inervacin extrnseca, desde el punto de vista manomtrico, se utiliza el reflejo de Valsalva. Un aumento de la presin intraabdominal desencadena un reflejo espinal multisinptico, que produce una contraccin del EAE. Fisiolgicamente este reflejo produce un cierre automtico del canal anal y preserva la continencia durante los esfuerzos. El reflejo de Valsalva se altera en caso de neuropata pudenda, como por ejemplo en pacientes con estiramientos continuados del nervio por realizar grandes esfuerzos defecatorios, a lo largo de los aos, as como en pacientes con historia de partos complejos y que han requerido instrumentacin, por diabetes o alcoholismo, o bien en caso de lesiones medulares a nivel de los segmentos sacros. d. Complianza del recto y sensibilidad rectal. Para evaluar la sensibilidad y complianza rectal se insufla un baln intrarectal a volmenes crecientes, si se registra a su vez la presin rectal, se obtiene la relacin entre el volumen y la presin, que permitir trazar una curva que informar de la complianza rectal. Las pacientes con incontinencia suelen tener una complianza rectal menor que las controles, es decir, volmenes rectales pequeos provocan una mayor presin intrarectal y la paciente presenta urgencia deposicional. La complianza es un dato particularmente til en incontinencias asociadas a proctitis actnica, enfermedad inflamatoria intestinal, etctera. Una complianza disminuida o sea una disminucin de la capacidad rectal con un volumen tolerable mximo menor de 100 ml suele asociarse con un incremento de la frecuencia de las heces, un trnsito rpido a travs del recto, y un incremento del riesgo de incontinencia, lo cual influye en la toma de decisiones teraputicas. La sensibilidad rectal puede ser evaluada durante una distensin continua y progresiva o por distensiones intermitentes de un baln intrarectal (el baln se deshincha tras cada distensin, imita la llegada repentina de material fecal al recto). El volumen requerido para iniciar la primera sensacin rectal (umbral sensitivo), el volumen que desencadena urgencia para defecar y el volumen tolerable mximo son parmetros a registrar. La evaluacin de la sensibilidad
rectal es muy til en los pacientes con incontinencia fecal, dado que la prdida de la habilidad para sentir la distensin rectal es causa suficiente para la incontinencia. Con la evaluacin de los parmetros expuestos, la manometra es capaz de objetivar el mecanismo responsable de la incontinencia en ms del 80% de las pacientes y su utilidad clnica radica, tanto en el diagnstico, como en la toma de la decisin teraputica, como en el tratamiento en s (biofeedback). La ecografa endoanal es el mejor test para definir defectos anatmicos de los esfnteres. Es complementaria de la manometra, en cuanto demuestra si la debilidad del esfnter es causada por una lesin anatmica. Su utilidad se basa fundamentalmente en definir la presencia/ausencia de disrupciones esfinterianas y para evaluar defectos o degeneracin del EAI. En el caso de que exista una disrupcin esfinteriana permite diferenciar si la lesin es completa o parcial con las repercusiones teraputicas que ello conlleva. Es imprescindible realizarla antes de la reparacin quirrgica del EAE, para conocer la correcta localizacin de la lesin y evaluar su alcance. BIBLIOGRAFA
1. Protocolos de la SEGO ( actualizados 2005). Diagnostico de la Incontinencia de orina. www.sego.es 2. Badia X, Castro D y Conejero J. Validez del cuestionario Kings Health para la evaluacin de la calidad de vida en pacientes con incontinecia urinaria. Med Clin (Barc) 2000;114:647-652. 3. Espua M. Diagnstico y tratamiento de la incontinencia de orina en la mujer. Atencin segn niveles. Med Clin 2003;120(12):464-472. 4. Espua Pons M, Rebollo Alvarez P, Puig Clota M. Validacin de la versin espaola del cuestionario International Consultation on Incontinence QuestionnaireShort Form. Un cuestionario para evaluar la incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2004 Mar 6;122(8):288-92. 5. Espua M, Castro D, Carbonell C, Dilla T. Analysis of the value of the ICI-UI-SF questionnaire and stress test in the differential diagnosis of the type of urinary incontinence. Neurology and Urodynamics 2007 ( en prensa). 6. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology and Natural History of Urinary Incontinence. Int Urogynecol J 2000; 11:301-319.
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09:57
Pgina 154
7. Isherwood PJ, Rane A. Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. BJOG 2000;107(8):1007-11. 8. Jensen JK, Nielsen F, Ostergar D. The rol of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994;83:904-910. 9. Lacima G, Pera M, Valls-Sole J, Gonzalez Argente X, Puig Clota M, Espua M. Electrophysiologic studies and clinical findings in females with combined fecal and urinary incontinence: a prospective Dis Colon Rectum 2006;49(3):353-9. 10. Laycock J. Patient assesment. In: Therapeutic Manage-
ment of Incontinence and Pelvic Pain. Laycock J and J Haslam (Eds). ISBN1-85233-224-7 Springer. Verlag London Limited 2002:45- 54. 11. Monz B, Chartier-Kastler E, Hampel C, Samsioe G, Hunskaar S, Espuna-Pons M, Wagg A, Quail D, Castro R, Chinn C. Patient characteristics associated with quality of life in European women seeking treatment for urinary incontinence. Results from PURE. Eur Urol 2006 Oct 11 [Epub ahead of print]. 12. Sandvik H, Espuna M, Hunskaar S. Validity of the Incontinence Severity Index: Comparison with Pad-Weighing Test. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 520- 526.
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Parto y suelo pelviano

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INTRODUCCIN Todas las estructuras del suelo plvico sufren una serie de modificaciones fisiolgicas durante el embarazo y fundamentalmente en el momento del parto, esto hace que la mayora de mujeres noten algunos cambios en el postparto que son reversibles en gran medida durante los primeros meses, no obstante para algunas mujeres estos cambios supondrn el inicio de una serie de disfunciones, como la incontinencia y el prolapso, que afectarn de forma importante su calidad de vida, a corto y a largo plazo. Desde el punto de vista fisiopatolgico se considera que estas disfunciones son la consecuencia de tres hechos: en primer lugar un suelo pelviano excesivamente relajado, secundario a la distensin de msculos y fascias que se produce durante el parto vaginal; en segundo lugar pueden ser secundarios a las lesiones directas ( desgarros , episiotoma ) sobre las paredes vaginales y que pueden afectar al soporte y a la posicin de las vejiga, recto y tero o lesiones del esfnter anal y en tercer lugar puede ser debida a lesin directa de los nervios o por elongacin excesiva y prolongada de los mismos, lo cual impedir que el msculos estriados (pubococcgeo y esfnteres) puedan contraerse de forma voluntaria o refleja. PARTO VAGINAL Y LESIONES PERINEALES Dada la imposibilidad tcnica, a pesar de los intentos repetidos, de poder predecir antes del parto este conflicto de espacios entre la pelvis femenina y la cabeza fetal y siempre con la intencin de preservar a la madre y al feto del riesgo de una cesrea electi-
va, algunas mujeres descubrirn despus de horas de parto y no sin frustracin, que son incapaces de parir por va natural y es entonces, cuando con el diagnstico de desproporcin pelvi-fetal o parto estacionado, se considerar indicada la cesrea. Hay otro grupo de mujeres que se encuentran en el lmite entre la incapacidad y la gran dificultad, algunas conseguirn que sus hijos puedan nacer por la va natural gracias a maniobras obsttricas que harn posible que se cumpla con el dogma de evitar la cesrea en la medida de lo posible. No obstante este proceder, absolutamente defendible desde la evidencia cientfica existente y que se basa en la cuantificacin del riesgo de morbimortalidad materna y fetal de la cesrea, solo tiene una objecin y es que algunas mujeres debern pagar con una lesin perineal severa (desgarros de tercer y cuarto grado ) el haber conseguido parir por la va natural. Las consecuencias inmediatas de este trauma perineal sern el dolor, en ocasiones el hematoma o la infeccin, pero a largo plazo puede suponer una incontinencia urinaria, fecal, una laxitud importante que puede derivar al prolapso genital y con frecuencia la disfuncin sexual. Todos los estudios epidemiolgicos sobre prevaleca de incontinencia y prolapso genital identifican como factor de riesgo principal, las lesiones traumticas durante el parto vaginal . EPISIOTOMA Y DESGARROS PERINEALES La revisin sistemtica: Evaluar los efectos del uso restrictivo de la episiotoma en comparacin con la episiotoma rutinaria durante el parto vagina. Te155
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nan como objetivo principal analizar si el paradigma en el que se apoyaba la recomendacin del uso sistemtico de la episiotoma para prevenir los desgarros perineales severos, tena una base cientfica. Los autores de esta revisin Carroli y Belizan, tambin se plantean que al no estar claros los efectos relativos a la episiotoma media comparados con la mediolateral, esto deba ser tambin analizado. El trabajo de estos autores se basa en un meta-anlisis sobre seis ensayos con asignacin al azar, que abarcaron un total de 5000 partos, en los que se compar la aplicacin sistemtica de la episiotoma (73% de los casos) con la episiotoma restrictiva (28% de los casos). En las conclusiones los autores sealan que la episiotoma restrictiva parece tener un cierto nmero de beneficios en comparacin con la prctica de la episiotoma rutinaria. Hay menos trauma perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con respecto a la mayora de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No obstante, con el uso restrictivo de la episiotoma, hubo un mayor riesgo de trauma perineal anterior. Un estudio posterior que analiza el impacto del cambio de estrategia en un servicio de Obstetricia comparando los resultados de cuando la prctica de la episiotoma era sistemtica, con la poca de la prctica episiotoma restrictiva. Se observa que este cambio de estrategia se asocia a la disminucin de los desgarros del esfnter anal y se estima que la prctica restrictiva reduce aproximadamente en un 50% estas lesiones (Clemons et al 2005). En relacin al tipo de episiotoma (media o mediolateral), los autores de la revisin de la Cochrane, sealan que estos resultados son evidentes en la comparacin global y se mantienen luego de la estratificacin segn el tipo de episiotoma: mediolateral restrictiva en comparacin con mediolateral rutinaria o media restrictiva en comparacin con mediana rutinaria. De esta forma en las recomendaciones para la prctica clnica, los autores sealan que en tanto no haya evidencia adicional disponible, la tcnica de eleccin debe ser la que resulte ms conocida para el profesional que asista el parto. En general la episiotoma mediolateral es la mas utilizada en el momento actual en nuestro medio, reservndose la media para indicaciones muy puntua156
les. No obstante lo que no est claro que todas las episiotomas llamadas mediolaterales correspondan al mismo tipo de incisin. En un estudio en el que se miden en un grupo de primparas, la profundidad, longitud, distancia de la lnea media y del punto medio del canal anal y los ngulos que forma la lnea de la episiotoma con el plano sagital y parasagital y en el que participaron en el estudio 241 primparas de las cuales 98 (41%) se les haba realizado una episiotoma en teora mediolateral. Los autores sealan que la mayora de episiotomas no son realmente mediolaterales y que es preciso ensear a realizar de forma correcta este tipo de episiotoma (Andrews et als. 2005). Vasanth et al (2006) han publicado un estudio prospectivo en el que un profesional con experiencia, independiente del estudio, examinaba el perin de las mujeres y meda las dimensiones de la EML. Con estos datos analizaba el papel de la episiotoma como factor de riesgo para las lesiones del esfnter anal. Este estudio aporta mas luz sobre el tema de los distintos tipos de episiotoma mediolateral que se realizan y analizando, no solo las dimensiones de la misma, sino tambin el ngulo de la misma en relacin al plano sagital Los autores encuentran tambin que las EML con una orientacin mas verticalizada (ngulo ms cerrado) se asocian de forma significativa con el desgarro del esfnter anal. CESREA ELECTIVA PARA PROTEGER EL SUELO PELVIANO? El papel que la cesrea electiva puede tener en la prevencin de las disfunciones del suelo pelviano es un tema que desencadena todo tipo de comentarios, la mayora de ellos sin una base cientfica. Lo cierto es que tantos los estudios de prevalencia de incontinencia de orina, incontinencia fecal y prolapso genital en poblacin general, como los estudios sobre incidencia de incontinencia de orina y fecal en el postparto inmediato, demuestran que estas disfunciones son significativamente menos frecuentes en la mujeres que han sido sometidas a una cesrea que las que han tenido un parto vaginal. En un estudio de epidemiolgico que analiza la prevalencia de incontinencia de orina en un cohorte de 15.307 mujeres menores de 65 aos que cumplieran alguno de los siguientes criterios: ser nulpara , haber tenido solo partos por cesrea o
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solo partos vaginales, encuentran una prevalencia del, 10,1%, 15,9% y 21,0% respectivamente, con un odds ratio del 2,2 para la IU moderada o severa (95% con intervalo 1.5 a 3.1) del parto vaginal en relacin a la cesrea (Rortveit et al 2003). Con los datos que se dispone en el momento actual, tanto a corto como a largo plazo, la cesrea tiene un efecto protector sobre el suelo plvico de la mujer en relacin al parto vaginal. Si el nico objetivo de salud fuera proteger, a cualquier precio, el suelo plvico de las mujeres, la cesrea electiva tendra su papel, no obstante esto provocara un aumento importante de la mortalidad y morbilidad materna y fetal asociado a la cesrea, que desde cualquier punto de vista es inadmisible. Adems hay que sealar que segn los datos de este mismo estudio la cesrea no protege totalmente de las disfunciones del suelo pelviano ya que la prevalencia de IU es mayor en el grupo de cesrea que en el de nulpara con un odds ratio del 1,5 para la IU moderada o severa ( 95% con intervalo 1,5 a 3,1) en la cesrea en relacin a la nuliparidad. Partiendo de la base que la situacin actual en relacin al parto y las disfunciones del suelo plvico puede mejorar, una forma mas racional de disminuir la incidencia de estas disfunciones podra ser el ofrecer una cesrea electiva a las mujeres que puedan ser consideradas de riesgo. La cesrea electiva debera ofrecerse como posibilidad a mujeres bien informadas sobre los riesgos y beneficios de las dos alternativas y que se encuentren dentro de un grupo que podramos denominar de riesgo para la disfuncin del suelo pelviano, como por ejemplo: mujeres con un diagnstico de incontinencia de orina o de heces antes de la gestacin, con antecedentes de tratamiento quirrgico para la incontinencia o de desgarro de esfnter anal. Uno de los aspectos mas interesantes para investigar, en el mbito del estudio de los factores de riesgo, es la definicin de lo que sera una primpara de riesgo para lesin del suelo plvico, en la elaboracin de este perfil deberan incluirse edad materna, factores constitucionales, antecedentes familiares de incontinencia y prolapso, peso estimado del feto, caractersticas de la pelvis, etc. CONCLUSIN El preservar la integridad del suelo plvico de la mujer ha de ser un objetivo mas en el cuidado de
su salud y para ello deberamos, en primer lugar conocer la incidencia en nuestro medio de las disfunciones del suelo plvico en el postparto, profundizar en los mecanismos fisiopatlogicos que las provocan e identificar los factores de riesgo relacionados con el embarazo y el parto y analizar el efecto de su interaccin con los factores intrnsecos (constitucionales). Una vez evaluada la magnitud del problema e identificados los factores de riesgo deberamos establecer una poltica de prevencin de las disfunciones del suelo plvico en relacin al embarazo y parto, lo que supondra establecer unos protocolos de atencin al embarazo, al parto y en el postparto en que se incluya la prevencin de las disfunciones del suelo plvico como un objetivo mas. Muy posiblemente el incremento en el nmero de cesreas sera mnimo. BIBLIOGRAFA
1. Andrews V, Thakar R Sultan A. Jones P. Are mediolateral episiotomies actually mediolateral? BJOG 2005; 112:1156-1158. 2. Carroli G, Belizn J. Episiotoma en el parto vaginal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006. Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Clemons JL, Towers GD, McClure GB, OBoyle Al. Decreased anal sphincter lacerations associated with restrictive episiotomy use. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5):1620-5. 4. Eogan M, Daly L, OConnell PR, O Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? 5. Johanson R, Menon B. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. In : The Cochrane Library Issue 4, 2001. Oxford: Update Software 6. Meyer S, Schereyer A, De Grandi P, Hohlfed P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics. Obstet Gynecol 1998; 92:613-618. 7. Pascual MA. Evolucin de la atencin al parto y su impacto en el suelo plvico. Suelo Plvico 2005; 1(2): 6264. 8. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT. Study.Urinary incontinence
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after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003 Mar 6;348(10):900-7. 9. Sultan AH . Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329:1905-1911. 10. Snooks et als. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a five year follow-up. Br J Surg 1990;77:1358- 1360. 11. Vasanth A, Sultan A, Thakar R, Jones P. Risk factors
for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth 2006;33(2):117-122. 12. Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 82-7. 13. Wilson P, Herbison R, Herbison G. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:154-161.
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La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en las mujeres tiene como mnimo 100 tcnicas quirrgicas diferentes descritas en la literatura, dado que es la incontinencia urinaria ms frecuente en la mujer y que ninguna de estas tcnicas ha llegado a ser claramente superior a las otras. Las mujeres con IUE leve o moderada deben ser sometidas a un tratamiento fisioteraputico a base de ejercicios musculares perineales y slo a las que no curan o mejoran claramente se les puede efectuar tratamiento quirrgico. Clsicamente el gineclogo trataba la IUE con una uretroplexia tipo Kelly asociada o no a la colporrafia anterior si la incontinencia se asociaba a cistocele. Esta tcnica tiene una alta tasa de recidivas (50%). en las incontinencias urinarias graves o recidivadas se sola practicar una tcnica de cabestrillo a tensin a base de fascia muscular del abdomen: tcnicas de GoebelsStoekel, Aldrige, etc. que si bien daban buenos resultados comportaba una ciruga abdominal muy agresiva. En la dcada de los 70 se introdujeron tcnicas de suspensin uretral mediante agujas, tcnica de Pereira y similares que si bien tuvieron cierto predicamento fueron abandonadas entre otras razones por sus potenciales complicaciones. Por la misma poca, Burch describi una tcnica laparotmica suprapbica preperitoneal que denomin colposuspensin y que consista en elevar la fascia paravaginal a nivel del cuello vesical mediante puntos irreabsorbibles a los ligamentos de Cooper. Esta tcnica lleg a ser denominada el Gold Standart de las intervenciones de IUE. Sobre la base de esta nueva tcnica se abrieron una serie
de innovaciones a base de anclajes seos al pubis por va vaginal que han ido demostrando sus fracasos. En los aos 90 el Burch por laparoscopia abri una nueva oportunidad al Burch clsico, ya que aportaba las ventajas de la va endoscpica. Nosotros fuimos uno de los pioneros de esta va de abordaje en Espaa y la defendimos con calor convenidos de que con las modificaciones que entre todos hicimos, la tcnica era rpida, bastante reproducible, poco dolorosa y con resultados equiparables al Gold Standart. Sin embargo, las modificaciones que se introdujeron le restaron eficacia, como por ejemplo colocar slo un punto parauretral fijado a cada ligamento de Cooper. Para obviar esta limitacin colocamos una malla de prolene que fijamos con facilidad por una parte a la fascia endocervical parauretral y por otra, al ligamento de Cooper mediante unas grapas helicoidales (Tackers) que, si bien se mantenan estables en el ligamento, podan desplazarse cuando se colocaban en la fascia paravaginal y podan llegar a migrar excepcionalmente a la cavidad vesical. El Burch por laparoscopia, pero con dos o tres puntos irreabsorbibles a cada lado segua siendo una alternativa al Burch laparotmico ya que, aunque ms lento, segua cumpliendo los postulados de la ciruga laparoscpica que son los que han revolucionado la ciruga. Durante este periodo la bibliografa se ha llenado de artculos publicados por entusiastas cirujanos ansiosos de publicar trabajos, a veces simples ancdotas, poco controlados y sin seguimiento adecuado (Stanton, 2001). Cuando las aguas volvan a su cauce, cuando el Burch por laparoscopia se haba ge159
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neralizado, sus resultados ya podan medirse a medio plazo y las tcnicas ineficaces se estaban desacreditando. Cuando slo lo criticaban los que no haban sabido acceder a la tcnica laparoscpica, surge la figura de Ulmsten quien en 1996, publica, tras aos de experimentacin y ensayos clnicos, una tcnica quirrgica conceptualmente distinta a los cabestrillos o bandas parcialmente obstructivas o de las colposuspensiones: el TVT (tensin free vaginal tape). Esta banda de Prolene de fcil colocacin (incluso con anestesia local) por va vaginal no se fija a parte alguna, queda libre de tensin debajo de la uretra media, no bajo el cuello vesical, y cuando la malla porosa a los fibroblastos queda incluida en el tejido fibroso neoformado bajo la uretra hace el papel de hamaca que impide el descenso durante los esfuerzos, que es la causa mas frecuente de la IUE. En menos de siete aos esta tcnica quirrgica, que es mucho ms sencilla que el Burch y que ha demostrado conseguir tan buenos o mejores resultados que aquel, le ha arrebatado el calificativo de Gold Standart de la ciruga de la IUE. Sin embargo, tambin tiene sus limitaciones. Es una tcnica a ciegas en gran parte del trayecto de las agujas parauretrales, que entran por va vaginal y bordeando la cara posterior del pubis emergen sobre el monte de Venus. En el Burch en cambio, toda la intervencin est bajo control de visin laparoscpica. De ah que las complicaciones intraoperatorias sean ms frecuentes, sobre todo la perforacin vesical o el hematoma retropbico. La lesin vesical se minimiza si la cistoscopia intraoperatoria advierte de la presencia de la aguja en la cavidad; basta retirarla y recolocarla fuera. El incidente se salda con 48 horas de sonda permanente. Si la malla se deja en vejiga la complicacin es postoperatoria y el incidente pasa a ser accidente, ya que su extraccin obliga a una laparotoma con sutura vesical. El hematoma retropbico es ms difcil de evitar, pero es aconsejable la introduccin lenta de las agujas sin crear falsos trayectos, siempre en sentido ascendente y pegados a la cara posterior del sacro, pero sin desgarrar con la punta de la aguja el periostio. Por esto una aguja algo gruesa y de punta cnica es menos traumtica que una ms delgada pero de perfil triangular. La unin entre la aguja y la banda debe
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ser lisa, no rugosa para ser menos lesivo de los vasos venosos que circulan a este nivel. Las excepcionales lesiones del paquete vascular del tringulo de Scarpa son fruto de una mala tcnica en una persona que desconoce la anatoma del sector y que no controla en absoluto el trayecto de la aguja, cuyo mango en forma de T permite dirigirla al lugar deseado para emerger a 2 cm de la lnea media por detrs del pubis. La diseccin parauretral debe ser meticulosa, una tunelizacin demasiado superficial favorece la perforacin vaginal a este nivel y una solucin de continuidad de la vagina provoca una infeccin de la malla que puede dar al traste con la operacin. El tnel por donde penetra la aguja debe estar ubicado a nivel de la uretra media y debe ser adems muy estrecho, lo suficiente para que se deslice la malla. La diseccin del mismo con el dedo ndice puede ampliar excesivamente el tnel y favorecer que la malla se desplace hacia arriba a nivel del cuello vesical. Esta ubicacin es la correcta en las bandas uretrales que trabajan a tensin ascendiendo la uretra y el cuello vesical, no lo es en el TVT. Las retenciones urinarias poscolocacin, y que se suelen solucionar traccionando de la uretra hacia abajo o manteniendo la sonda vesical, surgen de la dificultad que tiene el cirujano en dejar la banda prxima a la uretra pero sin tensin. Esta fase de la intervencin, tambin a ciegas, es crucial para el xito de la tcnica y es la que precisa un aprendizaje ms largo, pero no ms que la tensin a que deben quedar los puntos en la operacin de Burch. Otras limitaciones son las indicaciones. No todas las IUE son tributarias de TVT. La rehabilitacin del suelo pelviano es efectiva en la mitad de las IUE, o sea, en los casos leves y moderados, pero es imprescindible en las que no se resuelven con rehabilitacin y en los casos graves. La hipermovilidad uretral es el factor ms frecuente en las IUE y para esta causa es el TVT la tcnica quirrgica ms adecuada (deLancey, 1999). Hay varios tipos de TVT. El primero fue el descrito por Ulmsten, conocido como suprapbico que abraza a la uretra en forma de U. Mas tarde se comercializ una variante, el TOT que introduce la malla por va transobturadora o sea, a travs del agujero obturador. Tiene la ventaja de que es ms difcil lesionar la
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vejiga que con el TVT. En la serie publicada por nosotros con la Dra. Espua nuestros resultados fueron mejores con el TVT, aunque no hay unanimidad al respecto. Recientemente se ha comercializado el TVT secur que tiene indudables ventajas sobre los modelos precedentes. En primer lugar el mismo sistema puede ser colocado en U como el TVT original orientando las ramas en un ngulo de 45 respecto a la vertical o en hamaca siguiendo un ngulo de introduccin cercano a la horizontal. Lo ms importante es que la malla es mucho ms corta y no es necesario atravesar con las agujas la zona retropbica ni el orificio obturador ya que la propia malla lleva una pieza metlica que perfora la fascia endoplvica y al retirar el aplicador
queda fijada por unas puntas de fijacin absorbibles que proporcionan una fijacin mecnica hasta que se completa la colonizacin tisular. La malla tambin es de polipropileno, algo ms ancha y al ser ms corta es menos elstica y por tanto se encoje menos. Hay que dejarla un poco ms prieta. Los resultados, muy preliminares, son similares lo que aventaja a las TVT clsicas son la reduccin de sus complicaciones, de ah el calificativo de TVT segura, al tener que disecar un trayecto mucho menor.
BIBLIOGRAFA A demanda a travs de la direccin de correo electrnico: jvanrell@medicina.ub.es
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Defectos del suelo pelviano. Abordaje abdominal

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El prolapso genital es tan antiguo como la humanidad, ya que es la consecuencia de la bipedestacin, favorecido por el parto y por la edad que altera los tejidos que forman el suelo pelviano. Por tanto el prolapso genital se produce por un fallo en los mecanismos de suspensin y sostn de los rganos situados en el suelo de la pelvis, tambin denominado diafragma urogenital. Si subdividimos este espacio en tres compartimentos: anterior, medio e inferior, incluiremos en el primero el cistocele y uretrocele; el prolapso uterino o de la cpula vaginal (tras una histerectoma) en el segundo y el rectocele y enterocele en el tercero. El cuello uterino puede elongarse y simular un prolapso ms acusado. Cuando el cuello alcanza las espinas citicas ser un primer grado, cuando llega al introito un segundo grado y cuando asoma por vulva un tercer grado. Algunos autores incluyen un cuarto grado cuando el rgano est completamente exteriorizado. Los celes de los compartimentos anterior y posterior tambin se clasifican por grados de descenso.
FRECUENCIA El 40% de las mujeres presenta cierto grado de prolapso, pero slo el 11% de stas son tributarias de ciruga.
SINTOMATOLOGA El problema es definir cuando el prolapso deja de se una variante de la normalidad y es patolgico. El prolapso asintomtico suele ser normal y el que provoca sintomatologa suele ser patolgico y por tanto tributario de tratamiento
No obstante, hay que distinguir una sintomatologa urinaria o hemorroidal asociada a un prolapso de primer grado que no lo hace tampoco tributario de ciruga. La mujer sintomtica por el prolapso suele tener sensacin de cuerpo extrao en genitales, dolor en hipogastrio, sntomas urinarios como IUE o, al revs, vaciamiento vesical incompleto, sntomas ano-rectales como peso en dicha zona provocado por la ampolla rectal permanentemente ocupada, defecaciones frecuentes e incompletas, y raramente alteraciones de la respuesta sexual al coito. El diagnstico debe hacerse si la mujer est en posicin de litotomia tras una maniobra de Vausalva. Mejor de pie con una pierna ms elevada y debe completarse con exploraciones complementarias que ahora no describiremos. Tampoco vamos a referirnos a la profilaxis del prolapso durante el parto, y a la recuperacin del suelo pelviano en el post parto y a lo largo de la vida de la mujer. Hay una serie de intervenciones abandonadas, prueba de esfuerzo de nuestros antecesores de corregir una patologa no grave pero que altera la calidad de vida de la mujer. Hay tambin una serie de intervenciones en desuso como la amputacin del cuello, por poco eficaces y las colpectomas totales que impiden el coito vaginal. La intervencin ms empleada es la histerectoma total por va vaginal asociada a puntos de McCall y frecuentemente a plastias vaginales. Pero como deca Te Linde en 1996, no podemos sentirnos satisfechos.
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TRATAMIENTOS QUIRRGICOS VA ABDOMINAL Vamos a ocuparnos aqu de la va abdominal, preferentemente por laparoscopia y en la leccin siguiente el Dr. Carmona se ocupar de la va vaginal, ya que ambas vas tienen sus indicaciones. Ciruga laparoscpica del compartimento anterior: Cisto-uretrocele Reparacin paravaginal El frecuente cistocele, asociado o no a uretrocele y a incontinencia urinaria se suele corregir mediante una colporrafia anterior asociado o no a la plicatura uretral mas conocida como puntos de Kelly. Esta ciruga vaginal suprime la sintomatologa urinaria y la incontinencia, pero tiene el riesgo de ser solo una solucin temporal ya que la vagina vuelve a ceder y el cistocele reaparece asociado tambin a IUE. Este fallo es ms frecuente cuando lo que se ha producido es una rotura de la fascia endoplvica a nivel de su insercin en el arco tendinoso de cada lado de la pared plvica ya que lo que hacemos es una plicatura en la lnea media de la fascia pubocervical, pero agrava la separacin de los bordes entre fascia y arco tendinoso a nivel paravaginal, que puede ser uni o bilateral, que es la responsable de la sintomatologa. En la dcada de los 70 Richardson analiz en la morgue de Atlanta cadveres de mujeres con y sin hijos con cistouretrocele y comprob que este defecto obedeca a tres tipos de lesiones: longitudinales, centrales y transversas a nivel de la cara anterior del cuello uterino y paravaginales uni o bilaterales y que del 75 al 80% de los cistoceles obedecan al defecto paravaginal, preferentemente situado en le lado derecho, aunque en el 20% el defecto era bilateral. En1981 el mismo autor publica la tcnica de correccin paravaginal que ha sido ampliamente difundida y corroborada por otros autores. Sin embargo, hay que insistir en que la tcnica de correccin del cistocele a travs del espacio de Retzius que nosotros realizamos por va laparoscopiaslo debe realizarse en cistoceles con defecto paravaginal. En los que el defecto es central o transversal la va adecuada es la vaginal. La tcnica consiste en llegar al espacio de Retzius, disecar la vejiga de la pared plvica, identificar el defecto paravaginal de cada lado si es bilateral- colo164
cando el dedo ndice de la mano izquierda del cirujano a lo largo de la cara anterior de la vagina, a nivel de la pared plvica, de abajo a arriba, y suturar con material no reabsorbible la fascia endoplvica al arco tendinoso con 2 4 puntos puntos sueltos. Cuando se asocia a IUE sta no se corrige con la sutura paravaginal, sino que hay que asociarlo a una tcnica de Burch o a una correccin con malla de libre tensin TVT (Mallipeddi, 2001). Cuando lo que domina es la IUE y el cistocele es leve o moderado, puede recurrirse al Burch que reduce el mismo al suspender la fascia endoplvica a los ligamentos de Cooper (Lovatis, 2001). Cuando el defecto paravaginal genera un gran cistocele debemos asociar el Burch a la reparacin paravaginal (Miklos, 2000) ya que no tiene sentido colocar un TVT teniendo el espacio de Retzius disecado. Reparacin por defecto central o transversal En los casos en que el cistocele no obedece a una lesin paravaginal y no queremos resecar la mucosa vaginal, podemos -por va vaginal- abrir la cara anterior de la vagina, disecar la vejiga, a ambos lados colocar una malla y suturar la vagina sin resecar los colgajos. Esta malla crea una fibrosis que hace de hamaca que impide la recidiva del cistocele. Puede colocarse una malla de material permanente o de material reabsorbible tipo Pelvicol. La primera puede llegar a intolerarse, la segunda se ha revelado ineficaz al disolverse. Ciruga del compartimento medio: Prolapso uterino o de la cpula vaginal Colposacropexia En 1984 Grunsdell y Larsson describen a nueve mujeres con prolapso de cpula vaginal recidivado en las que practica una colposacropexia con banda de polipropileno y con un seguimiento medio de cuatro aos sin complicaciones. Tres aos ms tarde Drutz y Cha (1987) hacen una revisin de la literatura y reportan trece casos propios, con excelentes resultados y muy escasas complicaciones. En idnticas fechas se publican resultados similares con Mersilene (la banda utilizada mayoritariamente en cerclajes) sin complicaciones y tambin con excelentes resultados (Addison, 1985). No puede decirse lo mismo del empleo de Gore-Tex o Tefln que son
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variantes del politetrafluoroetileno (Snydr, 1991; Imparato, 1992) aunque otros autores tienen menos complicaciones por rechazo (Linddert,1993). El Gore-Tex provoca menos fibrosis y ms rechazos (van Lindert, 1993). La fibrosis es un fenmeno deseable para favorecer los buenos resultados a largo plazo, pero puede provocar erosiones de rganos o tejidos vecinos. Lo mismo puede decirse de las bandas anchas de Dexon o Vicryl que tambin se han abandonado en esta operacin. Tcnica quirrgica Tras la prctica de una laparoscopia convencional se identifica el promontorio del sacro, se secciona el peritoneo posterior a este nivel en sentido longitudinal, que se prolonga con la diseccin del retroperitoneo en el sentido caudal, a lo largo del lado derecho del recto-sigma hasta el fondo de saco de Douglas. Ponemos a tensin la cpula vaginal con una gasa fijada a una pinza o una valva maleable y elevamos la misma para incidir transversalmente el peritoneo que la recubre. Disecamos su cara anterior separando la vejiga y poniendo en evidencia la fascia endoplvica situada entre ambos rganos. Lo mismo hacemos en la cara posterior de la vagina hasta poner en evidencia la fascia endoplvica posterior. Terminamos de comunicar la incisin longitudinal del retroperitoneo a lo largo del lado derecho del recto y la diseccin vaginal posterior. Fijamos la malla de polipropileno en forma de Y, que previamente hemos confeccionado con suturas irreabsorbibles y fijamos los dos extremos de la Y, uno en cara anterior con cuatro puntos a lo largo de la fascia endoplvica vesico-vaginal. La sutura es extracorprea y no reabsorbible. Rotamos la gasa intravaginal 180 para anteriorizar la cara posterior de la fascia endoplvica y favorecer la sutura de la misma al otro brazo corto de la Y. Hay que evitar que los puntos sean perforantes. Si se ha diagnosticado enterocele simultneo al prolapso de cpula cerramos el mismo con puntos tipo Halban, que preferimos a los de Moschowith por colocarse estos ltimos ms cercanos a los urteres. No practicamos una correccin profilctica del mismo como aconsejan algunos (Wattiez, 2001) ya que las complicaciones de la ciruga reconstructiva del suelo de la pelvis son mucho ms frecuentes cuanto mas compleja es la intervencin (Lambrou, 2000). Tampoco abrimos el enterocele por el riesgo de infeccin de la malla (Iglesia, 1997). Preferimos un enterocele recidivado, que puede corregirse
en un segundo tiempo por va vaginal, que una infeccin que es una complicacin mucho ms grave. Una vez fijados ambos brazos cortos de la malla a la fascia endoplvica anterior y posterior traccionamos ligeramente de la malla para retirar la gasa vaginal, pero aun no fijamos el brazo largo de la Y al promontorio sino que, sin tensin iniciamos la sutura del retroperitoneo previamente disecado. As la sutura es mucho ms sencilla y podemos comprobar por va vaginal que no hay ningn punto perforante en vagina. Suturamos el peritoneo posterior con. Ac.poliglicolino (Vicryl-00). Puede hacerse una sutura continua desde el principio, pero preferimos un punto en X que cubra perfectamente el brazo corto de la malla anterior. Para seguir con una sutura continua o puntos entrecortados del mismo material. Cuando la sutura se acerca al promontorio, fijamos la malla al mismo dejndola sin traccin, ya que la fibrosis posterior reduce su longitud en un 20%. Pueden colocarse dos o tres puntos de sutura con hilo irreabsorbible 00 o disparar dos o tres grapas helicoidales (Takers). Preferimos estas ltimas por su facilidad de aplicacin, hay menos riesgo de lesionar los vasos presacros y son mas hemostticas en caso de que se produzca una hemorragia. Se finaliza la sutura del peritoneo y se comprueba que no quede ningn ojal peritoneal que deje en contacto la malla con el paquete intestinal. Si hemos tenido que fijar temporalmente el sigma a partir de uno de sus apndices epiplicos a pared abdominal, para mejorar la visualizacin del campo operatorio, se libera dicho punto. Cuando se trata de un prolapso de mun restante o se decide practicar, ante un prolapso uterino una histerectoma subtotal laparoscpica, se procede de una forma similar, salvo que la malla es nica, no en Y y se sutura a la cara posterior del cuello. Ambos ligamentos uterosacros se suturan en la lnea media cubriendo la malla y mejorando la fijacin de la misma. Cuando queremos mantener la fertilidad y hay un prolapso uterino muy sintomtico, procedemos a una histerosacropexia. La tcnica quirrgica es idntica a la descrita posteriormente en el caso de la cervicoscropexia. No practicamos nunca la colposacropexia por la doble va: vaginal primero para suturar las mallas a la fascia endoplvica anterior y posterior, y laparoscpica despus de disecar el retroperitoneo hasta el promontorio. El riesgo de una infeccin de la malla y la
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posibilidad de que puede provocar una osteomielitis, la hace desaconsejable. La sutura de la malla a 5 cm por debajo del promontorio del sacro no la hemos efectuado, pero es una alternativa a considerar. La bibliografa se muestra favorable a la colposacropexia frente a la operacin de Richter (colpoespinofijacin por va vaginal) (Traiman, 1992; Marer,2005; Beer,2004; Nygaard,2004; Maher,2004; Benson,1996) incluso empleando tcnicas de RMN como control (Sze,2001; Lienemann,2001). Como tambin a la va laparoscpica frente a la va laparotmica (Cosson,2000; Wattiez,2001; Cheret,2001), aunque tambin esta ultima sigue siendo vlida cuando no se domina la va endoscpica (Winters, 2000). Las complicaciones son las siguientes: Hemorragia a nivel del promontorio, lesiones vesicales o rectales durante la diseccin, extrusin de la malla o rechazo o infeccin de la misma. Resultados En nuestro material de 1999 a 2004 hemos intervenido por laparoscopia 30 casos. De ellos el 97% presentaban a ms de 6 meses, la cpula bien suspendida. Si bien, en el postoperatorio el 19% tuvieron dolor plvico. Se reintervenieron 4 casos, 3 de ellos por IUE y 1 para reparar una extrusin mnima de la malla por va vaginal. Complicaciones intraoperatorias: 2 lesiones vesicales. Postoperatorio inmediato: Una retencin urinaria que se solucion sin ms y una fiebre que cedi con tratamiento. A ms largo plazo, 4 mujeres presentaban molestias en hipogastrio, una en el hueco coccgeo y otra tuvo una extrusin de la malla, ya comentada. El 70% de estas mujeres tiene un seguimiento superior a los 2 aos. Cervicosacropexia Es una variante de la intervencin anterior cuando existe un mun cervical o un prolapso uterino, pero que la mujer acepta prescindir del tero y se le practica una histerectoma supracervical por laparoscopia. Histerosacropexia Cuando la mujer no quiere perder el tero se coloca una malla fijada a ambos uterosacros y tambin pexiada al promontorio.
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Ciruga del compartimento posterior: Rectocele y enterocele La reparacin quirrgica del compartimento posterior incluye la reparacin del rectocele y/o enterocele. El primero tiene en la va vaginal su principal va de abordaje. El enterocele suele ser la consecuencia de una histerectoma previa, preferentemente por va vaginal sin el preventivo cruzamiento de los pedculos de los ligamentos uterosacros, lo que se conoce como culdoplastia de McCall (1957). Cuando esta se efecta en un segundo tiempo, o sea despus de la histerectoma, cuando los ligamentos ya estn atrofiados y alejados de su lugar anatmico, o sea fijados al tero, la tcnica tiene el riesgo de lesionar los urteres. En el curso de una colposacropexia por va laparoscpica, la diseccin del tabique rectovaginal y la colocacin de una malla que se une a la que se coloca en el espacio vesicovaginal para que en forma de Y pueda fijarse al promontorio, asociado a un fruncimiento del peritoneo del fondo de saco de Douglas (tcnica de Moschowith descrita en 1912 por laparotoma, pero factible por laparoscopia) es a nuestro juicio la mejor tcnica de correccin del enterocele cuando se tiene que recurrir a la laparoscopia por otro defecto del suelo pelviano o cuando se requiere mantener intacta la vagina.
RESUMEN No es necesaria la correccin anatmica del prolapso, la correccin funcional es suficiente. Pero la mujer debe asumir que toda reparacin de un rgano sin su sustitucin tiene un plazo de caducidad y que no es una ciruga curativa, slo mejora su calidad de vida. Es mejor que no est perfecta a que tenga una hipercorreccin, o que la ciruga le haya provocado dispareunia, disquecia o retencin urinaria. La va abdominal no sustituye, ni mucho menos, a la va vaginal, pero tiene su indicacin en mujeres jvenes o mayores que desean conservar su capacidad coital intacta.
BIBLIOGRAFA A demanda en la direccin de correo electrnico jvanrell@medicina.ub.es
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FICHA TCNICA: KILOR 40 mg GRANULADO Ferrimanitol ovoalbmina. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada sobre contiene 300 mg (aprox.) de Ferrimanitol ovoalbmina (equivalente a 40 mg de Fe3+). Excipientes: Esencia de pltano, etil vainillina, lactosa, cloruro sdico, sacarosa. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas: Profilaxis y tratamiento de la anemia ferropnica y de los estados carenciales de hierro. Posologa y forma de administracin: Adultos: 1 sobre diario despus de la comida principal. Nios mayores de 3 aos: 1/2 sobre diario despus de la comida principal. Nios menores de 3 aos: 1/4 sobre diario despus de la comida principal. Contraindicaciones: No debe administrarse en casos de: Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes del medicamento. Este medicamento contiene ovoalbmina y, por tanto, no debe ser utilizado en pacientes con hipersensibilidad a protenas del huevo. -Hemosiderosis y hemocromatosis. -Anemias no relacionadas con dficit de hierro, tales como anemia aplsica, hemoltica y sideroblstica. -Pancreatitis crnica y cirrosis heptica. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se administrar con precaucin a pacientes con lcera gastro-duodenal, inflamaciones intestinales o insuficiencia heptica. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Puede observarse una disminucin mutua de la absorcin oral, tras la administracin conjunta de tetraciclinas o penicilamina con preparados de hierro. Los preparados de hierro pueden disminuir la absorcin de las sales de calcio, quinolonas (ciprofloxacina, etc) y levodopa. Los anticidos pueden disminuir la absorcin oral de los preparados de hierro. La toma de cualquiera de estos medicamentos se distanciar como mnimo 2 horas de la administracin de KILOR. KILOR 40 mg Granulado no debe ser administrado conjuntamente con leche ni derivados lcteos. Embarazo y lactancia: Se han administrado dosis diarias de 300 mg de ferrimanitol ovoalbmina en dos ensayos clnicos controlados a mujeres embarazadas. En uno de estos ensayos se administr dicho principio activo a 172 pacientes embarazadas desde la semana 24 de gestacin a la semana 32. En un segundo ensayo clnico se administr a 201 pacientes embarazadas desde la semana 12 de gestacin hasta el parto. En ningn caso se detectaron problemas para el feto. No se dispone de datos referentes a la excrecin de ferrimanitol ovoalbmina por la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: No se han descrito signos de afectacin de la capacidad de conducir vehculos y utilizar maquinaria. Reacciones adversas: Ocasionalmente, han sido descritas molestias gastrointestinales (dolor epigstrico, nuseas, estreimiento o diarrea), que suelen remitir al disminuir la dosis administrada o, en su caso, tras la suspensin del tratamiento. Deposiciones con pigmentacin negra. Se ha descrito un nico caso de elevacin de enzimas hepticos. Sobredosificacin: No se han descrito casos de intoxicacin. En caso de sobredosificacin, podra producirse un cuadro de irritacin gastrointestinal con nuseas y vmitos. Se recomienda un tratamiento sintomtico y la rpida eliminacin del frmaco no absorbido. DATOS FARMACUTICOS: Incompatibilidades: No se han descrito. Naturaleza y contenido del recipiente: Envases conteniendo 30 sobres monodosis de papel complejo de aluminio con 300 mg de ferrimanitol ovoalbmina. PRESENTACIN Y PVP: 30 sobres: PVPIVA4: 12,49 euros Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. LABORATORIOS MENARINI, S.A. - Alfonso XII, 587 - 08918 Badalona (Barcelona) Espaa - Fecha de revisin del texto: enero de 2006. BIBLIOGRAFIA: (1) Idoate Gastearena M.A., Gil A.G., Azqueta A., Coronel M.P., Gimeno M. A comparative study on the gastroduodenal tolerance of differents antianemic preparations. Human & Experimental Toxicology 2003; 22:137-141.
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DENOMINACION DE LA ESPECIALIDAD: ENANTYUM 12,5 mg, comprimidos recubiertos. ENANTYUM 25 mg, comprimidos recubiertos. ENANTYUM 25 mg, granulado para solucin oral. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene: Dexketoprofeno (DOE) 12,5 mg 25 mg (como dexketoprofeno trometamol). Excipientes: Almidn de maz, celulosa microcristalina, carboximetilalmidn sdico, palmitoestearato de glicerol, hipromelosa, dixido de titanio, propilenglicol, macrogol 6000. Cada sobre de granulado para solucin oral contiene: Dexketoprofeno (DOE) 25 mg (como dexketoprofeno trometamol). Excipientes: glicirricinato amnico, neohesperidina dihidrochalcona, amarillo de quinolena (E-104), aroma de limn, sacarosa a la slice. FORMA FARMACUTICA: Comprimidos recubiertos: ENANTYUM 12,5 mg: comprimidos recubiertos, blancos y redondos. ENANTYUM 25 mg: comprimidos recubiertos ranurados, blancos y redondos. Granulado para solucin oral. ENANTYUM 25 mg: Sobres conteniendo un granulado de color amarillo limn. DATOS CLINICOS: Indicaciones teraputicas: Tratamiento sintomtico del dolor de intensidad leve o moderada, tal como dolor musculoesqueltico, dismenorrea, odontalgia. Posologa y forma de administracin: Adultos: De acuerdo con la naturaleza e intensidad del dolor, la dosis recomendada es generalmente de 12,5 mg cada 4-6 horas, de 25 mg cada 8 horas. La dosis total diaria no debe sobrepasar los 75 mg. ENANTYUM no est destinado para su uso a largo plazo y el tratamiento debe limitarse al periodo sintomtico. La administracin conjunta con alimentos retrasa la velocidad de absorcin del frmaco, por esto en caso de dolor agudo se recomienda la administracin como mnimo 30 minutos antes de las comidas. Ancianos: En pacientes ancianos se recomienda iniciar la terapia a la dosis ms baja (dosis total diaria 50 mg). La dosis puede incrementarse hasta la recomendada para la poblacin general (adultos), una vez comprobada la buena tolerabilidad. Insuficiencia heptica: En pacientes con insuficiencia heptica leve a moderada (puntuacin Child-Pugh 5-9), la terapia debe iniciarse a dosis reducidas (dosis total diaria 50 mg) y ser monitorizada cuidadosamente. ENANTYUM no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica severa (puntuacin Child-Pugh 10-15). Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina 50-80 ml / min) la dosis inicial debe reducirse a una dosis total diaria de 50 mg. ENANTYUM no se debe utilizar en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa (aclaramiento de creatinina <50 ml/min). Nios: ENANTYUM no ha sido estudiado en nios. Por lo tanto, la seguridad y eficacia no han sido establecidas y el producto no debe emplearse en nios. Contraindicaciones: ENANTYUM no se administrar en los siguientes casos: Pacientes previamente sensibles al dexketoprofeno, a cualquier otro AINE o a cualquiera de los excipientes del producto. Pacientes en los cuales sustancias con accin similar (p. Ej. cido acetilsaliclico, u otros AINEs) provocan ataques de asma, broncoespasmo, rinitis aguda, o causan plipos nasales, urticaria o edema angioneurtico. Pacientes con lcera gastrointestinal activa o sospechada, o historia de ulcera gastrointestinal o dispepsia crnica. Pacientes con hemorragias gastrointestinales u otras hemorragias activas u otros trastornos hemorrgicos. Pacientes con la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Pacientes con historia de asma bronquial. Pacientes con insuficiencia cardaca grave. Insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina <50 ml/min). Insuficiencia heptica grave (puntuacin Child-Pugh 10-15). Pacientes con diastesis hemorrgica y otros trastornos de la coagulacin. Durante el embarazo o lactancia. Advertencias y precauciones especiales de empleo: La seguridad del uso en nios no ha sido establecida. Administrar con precaucin en pacientes con historia de condiciones alrgicas. Como en todos los AINEs, cualquier historia de esofagitis, gastritis y/o lcera pptica debe ser revisada para asegurar su total curacin antes de iniciar el tratamiento con dexketoprofeno trometamol. En los pacientes con sntomas gastrointestinales o historia de enfermedad gastrointestinal, se debe vigilar la aparicin de trastornos gastrointestinales, especialmente hemorragia gastrointestinal. En los raros casos en que se produzca hemorragia gastrointestinal o ulceracin en pacientes que estn tomando dexketoprofeno trometamol, el tratamiento debe ser interrumpido inmediatamente. Todos los AINEs no selectivos pueden inhibir la agregacin plaquetaria y prolongar el tiempo de sangrado por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomienda el uso de dexketoprofeno trometamol en pacientes que reciban otras terapias que puedan alterar la hemostasia, tales como warfarina u otros cumarnicos o heparinas (ver seccin interacciones). Como todos los AINEs puede elevar los niveles plasmticos de nitrgeno ureico y de creatinina. Al igual que otros inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas, puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, sndrome nefrtico e insuficiencia renal aguda. Como otros AINEs, puede producir pequeas elevaciones transitorias en alguna prueba de funcin heptica, y tambin incrementos significativos de la AST y ALT. En caso de un incremento relevante de estos parmetros deber suspenderse el tratamiento. Se recomienda administrar con precaucin ENANTYUM en pacientes con trastornos hematopoyticos, lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Como otros AINEs dexketoprofeno puede enmascarar los sntomas de enfermedades infecciosas. Debe administrarse con precaucin en pacientes con alteracin de la funcin heptica, renal o cardaca, as como en pacientes con otras condiciones que predispongan a la retencin de lquidos. En estos pacientes, la utilizacin de AINEs puede provocar un deterioro de la funcin renal y retencin de lquidos. Tambin se debe tener precaucin en pacientes que reciban diurticos o en aquellos que puedan desarrollar hipovolemia, ya que existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Debe extremarse la precaucin en pacientes con historia de cardiopata, en particular en pacientes con episodios previos de insuficiencia cardaca ya que existe un riesgo aumentado de que se desencadene un fallo cardaco. Se recomienda precaucin en el tratamiento de los pacientes ancianos, los cuales son generalmente ms propensos a las reacciones adversas. Las consecuencias, p. Ej. hemorragia gastrointestinal y/o perforacin, son a menudo ms graves en forma dosis dependiente y pueden presentarse sin sntomas de aviso o historia previa en cualquier momento del tratamiento. Los pacientes ancianos estn ms predispuestos a sufrir alteraciones en la funciones renal, cardiovascular o heptica por lo tanto, la funcin heptica y renal deben ser monitorizadas. El uso de dexketoprofeno trometamol puede disminuir la fertilidad femenina y no se recomienda su uso en mujeres que deseen quedarse embarazadas. En mujeres que presenten dificultades para concebir o en estudio por infertilidad, deber considerarse la retirada de dexketoprofeno trometamol. ENANTYUM: Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, problemas de absorcin a la glucosa o galactosa, o con insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Las siguientes interacciones son aplicables a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en general: Asociaciones no recomendadas: Otros AINEs, incluyendo elevadas dosis de salicilatos (3 g/da): la administracin conjunta de varios AINEs puede potenciar el riesgo de lceras y hemorragias gastrointestinales, debido a un efecto sinrgico. Anticoagulantes orales: existe un riesgo aumentado del efecto hemorrgico del anticoagulante oral (debido a la elevada unin del dexketoprofeno a protenas plasmticas, a la inhibicin de la funcin plaquetaria y al dao de la mucosa gastroduodenal). Si no pudiera evitarse esta combinacin, seran necesarios un estricto control clnico y la monitorizacin analtica del paciente. Heparinas: existe un riesgo aumentado de hemorragia (debido a la inhibicin de la funcin plaquetaria y al dao de la mucosa gastroduodenal). Si no pudiera evitarse esta combinacin, seran necesarios un estricto control clnico y la monitorizacin analtica del paciente. Litio (descrito con varios AINEs): los AINES aumentan los niveles del litio en sangre, que pueden alcanzar valores txicos (disminucin de la excrecin renal del litio). Por tanto este parmetro requiere la monitorizacin durante el inicio, el ajuste y la finalizacin del tratamiento con dexketoprofeno. Metotrexato, administrado a elevadas dosis de 15 mg/semana o ms: los antiinflamatorios en general aumentan la toxicidad hematolgica del metotrexato, debido a una disminucin de su aclaramiento renal. Hidantoinas y sulfonamidas: los efectos txicos de estas sustancias pueden verse incrementados. Asociaciones que requieren precaucin: Diurticos, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): el dexketoprofeno puede reducir el efecto de los diurticos y de los antihi-
pertensivos. En algunos pacientes con compromiso de la funcin renal (p. Ej. pacientes deshidratados o ancianos con compromiso de la funcin renal), la administracin conjunta de agentes que inhiben la ciclooxigenasa e IECAs o antagonistas ARA-II puede agravar el deterioro, normalmente reversible, de la funcin renal. Si se combina dexketoprofeno y un diurtico, deber asegurarse que el paciente est hidratado de forma adecuada y deber monitorizarse la funcin renal al iniciarse el tratamiento (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Metotrexato, administrado a dosis bajas, menos de 15 mg/semana: los antiinflamatorios en general aumentan la toxicidad hematolgica del metotrexato, debido a una disminucin de su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia conjunta el recuento hematolgico debe ser cuidadosamente monitorizado. Se incrementar la vigilancia incluso en presencia de funcin renal levemente alterada, as como en ancianos. Pentoxifilina: aumento del riesgo de hemorragia. Se incrementar la vigilancia clnica y se revisar el tiempo de sangra con mayor frecuencia. Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad hematolgica, debido a la accin sobre los reticulocitos, dando lugar a anemia severa a la semana del inicio del tratamiento con el AINE. Comprobar el recuento sanguneo y el recuento de reticulocitos una o dos semanas despus del inicio del tratamiento con el AINE. Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentar el efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas por desplazamiento de los puntos de fijacin a protenas plasmticas. Asociaciones a tener en cuenta: Beta-bloqueantes: el tratamiento con un AINE puede disminuir su efecto antihipertensivo debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Ciclosporina y tacrolimus: la nefrotoxicidad puede verse aumentada por los AINEs debido a los efectos mediados por las prostaglandinas renales. Debe controlarse la funcin renal durante la terapia conjunta. Trombolticos: aumento del riesgo de hemorragia. Probenecid: puede aumentar las concentraciones plasmticas de dexketoprofeno; esta interaccin podra deberse a un mecanismo inhibitorio a nivel de la secrecin tubular renal y de la glucuronoconjugacin y requiere un ajuste de dosis del dexketoprofeno. Glucsidos cardiacos: los AINEs pueden aumentar los niveles plasmticos de los glucsidos cardacos. Mifepristona: Debido al riesgo terico de que los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas alteren la eficacia de la mifepristona, los AINEs no deberan utilizarse en los 8-12 das posteriores a la administracin de la mifepristona. Quinolonas antibacterianas: Datos en animales indican que altas dosis de quinolonas en combinacin con AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones. Embarazo y lactancia: ENANTYUM no debe administrarse durante el embarazo ni la lactancia. No se dispone de suficiente informacin para evaluar la seguridad del uso de ENANTYUM durante el embarazo. En estudios en animales se han encontrado efectos en el feto a dosis elevadas, probablemente como resultado de los efectos inhibidores del dexketoprofeno en la sntesis de prostaglandinas. Los AINEs pueden inhibir las contracciones del tero y retrasar el parto. Adems pueden inducir el cierre prematuro del ductus arterioso dando lugar a una hipertensin pulmonar neonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pueden deprimir la funcin plaquetaria fetal e inhibir la funcin renal del feto, provocando oligohidramniosis y anuria neonatal. Se desconoce si el dexketoprofeno se excreta en la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: ENANTYUM puede producir efectos reducidos o moderados sobre la capacidad para conducir o utilizar mquinas, debido a la posibilidad de aparicin de vrtigo o somnolencia. Reacciones adversas: Las reacciones adversas notificadas como al menos posiblemente relacionadas con dexketoprofeno trometamol en los ensayos clnicos, as como los efectos adversos comunicados tras la comercializacin de ENANTYUM se tabulan a continuacin, clasificados por rganos y sistemas y ordenados segn frecuencia: reacciones frecuentes (1-10%), poco frecuentes (0,1-1%) y raras (0,01-0,1%). Otras reacciones que se han observado como muy raras o casos aislados (<0,01%), en ensayos clnicos o tras la comercializacin de otras formas farmacuticas de dexketoprofeno tambin se incluyen. Trastornos de la sangre y sistema linftico. Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Neutropenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema inmunolgico. Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Reaccin anafilctica, incluyendo shock anafiltico. Trastornos del metabolismo y nutricin: Raras (0,01-0,1%): Anorexia. Trastornos psiquitricos: Poco frecuentes (0,1-1%): Alteraciones del sueo, ansiedad. Trastornos del sistema nervioso. Poco frecuentes (0,1-1%) Cefalea, mareo. Raras (0,01-0,1%): Parestesia, Sncope. Trastornos oculares. Muy raras o casos aislados (<0,01%): Visin borrosa. Trastornos del odo y laberinto: Poco frecuentes (0,1-1%): Vrtigo; Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Tinnitus. Trastornos cardacos: Poco frecuentes (0,1-1%): Palpitaciones; Muy raras/Casos aislados(<0,01%): taquicardia. Trastornos vasculares: Poco frecuentes (0,1-1%): Sofocos; Raras (0,01-0,1%): Hipertensin; Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Hipotensin. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: Raras (0,01-0,1%): Bradipnea; Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Broncoespasmo, disnea. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes (1-10%): Nuseas y/o vmitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia Poco frecuentes (0,1-1%): Gastritis,estreimiento, sequedad de boca, flatulencia. Raras (0,01-01%): Ulcera pptica, hemorragia o perforacin (ver seccin 4.4). Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Pancreatitis. Trastornos hepatobiliares. Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Dao hepatocelular. Trastornos de la piel y tejido subcutneo: Poco frecuentes (0,1-1%): rash; Raras (0,01-0,1%): Urticaria, acn, sudoracin incrementada; Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Sndrome de Steven Johnson, necrolisis epidrmica txica (sndrome de Lyell), enema angioneurtico, enema facial, reacciones de fotosensibilidad, prurito. Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo. Raras (0,01-0,1%): dolor lumbar. Trastornos reales y urinarias: Raras (0,01-0,1%): Poliuria. Muy raras/Casos aislados (<0,01%): Nefritis o sndrome nefrtico. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Raras (0,01-0,1%): Alteraciones menstruales, alteraciones prostticas. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Poco frecuentes (0,1-1%): Fatiga, dolor astenia, escalofros, malestar general. Raras (0,01-0,1%): Enema perifrico. Exploraciones complementarias. Raras (0,01-0,1%): Analtica heptica anormal. Las siguientes reacciones adversas podran presentarse ya que se han observado para otros antiinflamatorios no esteroideos y pueden estar asociadas a los inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas: meningitis asptica, la cual predominantemente podra ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo; y reacciones hematolgicas (prpura, anemias aplsica y hemoltica y raramente agranulocitosis e hipoplasia medular). Sobredosificacin: En caso de sobredosis o ingestin accidental, debe procederse inmediatamente a la instauracin de tratamiento sintomtico en base a la condicin clnica del paciente. Si un adulto o un nio hubiesen ingerido ms de 5 mg/kg de dexketoprofeno, debera administrarse carbn activado en la primera hora posterior a la ingesta. El dexketoprofeno trometamol es dializable. DATOS FARMACEUTICOS: Incompatibilidades: No se han descrito. PRESENTACIN Y PVP: ENANTYUM 25 mg: envase con 20 comprimidos, PVPIVA: 6,68 Euros; envase con 500 comprimidos, PVPIVA: 131,59 Euros. ENANTYUM 12,5 mg: envase con 20 comprimidos, PVPIVA: 4,46 Euros; envase con 40 comprimidos, PVPIVA: 8,02 Euros; envase con 500 comprimidos, PVPIVA: 81,86 Euros. ENANTYUM 25 mg: envase con 20 sobres, PVPIVA: 6,68 Euros. Instrucciones de uso y manipulacin: ENANTYUM granulado: Disolver el total del contenido de un sobre en un vaso de agua; agitar para ayudar a disolver. La solucin obtenida debe ser tomada inmediatamente tras su reconstitucin. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal. NOMBRE Y DIRECCION DEL TITULAR: LABORATORIOS MENARINI, S.A. Alfonso XII, 587 - 08918 Badalona (Barcelona) Espaa. FECHA DE REVISIN: Diciembre 2005. REFERENCIAS: 1. Gay C, Planas E, Donado M, Martnez JM, Artigas R, Torres F, Maulen D, Carganico G. Analgesic Efficacy of Low Doses of Dexketoprofen in the Dental Pain Model. Clinical Drug Investigation 1996; 11: 320-330. 2. Jimnez E, Gasco C, Arrieta J, Gmez J, Bartolom. Estudio de la eficacia analgsica del Dexketoprofeno Trometatol 25 mg vs. Ibuprofeno 600 mg tras su administracin oral en pacientes sometidos a una intervencin quirrgica oral. Medicina Oral 2004; 9:138-48. 3. Valls J, Borrs L, Sala J, Ballarn M, Artigas R. Perfil de seguridad del dexketoprofeno trometamol oral en asistencia primaria. IV Jornadas Nacionales de
Farmacovigilancia. Valncia, 4 y 5 de abril de 2003. P 18.

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JUAN JOS ESPINS

ALBERT CABERO ROURA

MONSERRAT ESPUA PONS

JOAQUIM CALAF ALSINA

FRANCISCO CARMONA HERRERA

FRANCISCO FBREGUES GASOL

CAMIL CASTELO- BRANCO FLORES

M MISERICORDIA GUINTO GASULL

JULIO HERRERO GARCA

PERE JOU COLLELL

JORDI XERCAVINS J. A. VANRELL

ENDOCRINOLOGA Y ANTICONCEPCIN Coordinador: Prof. A. Cabero

ANTICONCEPCIN Y MENOPAUSIA Coordinador: Prof. J. Calaf

CIRUGA GINECOLGICA NO ONCOLGICA Coordinador: Prof. J.A. Vanrell

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