CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN,

SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

ALCALDA MAYOR DE BOGOT SECRETARA DISTRITAL DE SALUD Alcalde Mayor de Bogot Gustavo Francisco Petro Urrego Secretario Distrital de Salud Guillermo Alfonso Jaramillo Martnez Subsecretario Distrital de Salud Aldo Enrique Cadena Rojas Director de Salud Pblica Jaime Hernn Urrego Rodrguez Vigilancia en Salud Pblica lkin Osorio Saldarriaga Empresa Social del Estado Hospital Fontibn II Nivel GRUPO TCNICO Gustavo Aristizbal Duque Neumlogo Pediatra, Epidemilogo. Secretara Distrital de Salud Grupo de apoyo tcnico: Ranniery Acua Ricardo Aristizbal Olga Luca Baquero Sandra Beltrn Mara Claudia Guzmn Cristina Mario Santiago Ucrs Catalina Vsquez Graciela Zamora

Coordinacin Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Oriana Obagi Orozco Correccin de Estilo Patricia Arvalo Pieros

Diseo, Diagramacin Harol Giovanny Len Niampira. Foto Portada Diego Bautista Secretara Distrital de Salud Direccin de Salud Pblica Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso Conmutador: 3649090 Bogot, D. C. - 2012 www.saludcapital.gov.co

TABLA DE CONTENIDO Criterios de hospitalizacin, segn nivel de complejidad ..... 3

Riesgo de sepsis, sepsis y shock sptico ..................................... 4 Diagnstico y manejo de Neumona .................................. 7 Enfoque teraputico ...............
..

Orientacin parcial para el manejo en modalidad Salas ERA ......................................... 10 Bronquiolitis ............................ 16

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Criterios para tercer nivel de complejidad. Algunos de los siguientes indicadores de severidad: < 3 m. con requerimiento de O2. Nio o nia de cualquier edad con requerimientos de O2 mayor a 1,5 litros por CN, u O2 con cmara ceflica, > 35% de FIO2 (fraccin inspirada de O2). Imposibilidad para beber lquidos. Vomita todo. Estridor en reposo. Cuadro clnico de riesgo de sepsis, sepsis o shock sptico. Enfermedad Pulmonar Crnica de base o cardiopata compleja. < 6 m. de edad cronolgica, con antecedente de parto antes de las 32 semanas. Episodios de Apnea durante la enfermedad actual.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN, SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Letrgico, no despierta fcil, o est inconsciente.

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Criterios para segundo nivel de complejidad. Nio entre 3 y 12 m. con Bronquiolitis o Neumona. Quienes requieran O2 > de 1 L/min. X C.N, para sat. O2 > 90%. Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.

Criterios para primer nivel de complejidad. No tiene las condiciones anteriores, pero requiere O2, o presenta retracciones subcostales, y no logra controlarse con el manejo de modalidad de Salas ERA. RIESGO DE SEPSIS, SEPSIS Y SHOCK SPTICO Deniciones SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica, o riesgo de sepsis. Taquicardia. Taquipnea. Leucocitosis > 15.000 Leucopenia < 4000, Fiebre. 4 desviacin izquierda o
RIESGOS DE SEPSIS, SEPSIS Y SHOCK SPTICO

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Cumplir con dos de estos criterios, que en nios tiene que incluir fiebre, Leucocitosis o Leucopenia para la edad. Sepsis: SIRS ms foco infeccioso. Shock sptico: Sepsis refractaria a lquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o Sepsis mas alteracin de conciencia. En nios NO se requiere Hipotensin para hacer diagnstico de shock. Shock hiperdinmico: alteracin del estado de conciencia, extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusin rpida. Shock hipodinmico: alteracin de conciencia, extremidades fras, plidas, perfusin distal lenta, pulsos filiformes. Deben ser valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan: Perfusin Distal Flash (<1 s) o >3 s Estado de conciencia alterado ( Irritable o somnoliento) Pulsos disminuidos o saltones. Piel fra moteada o roja y tibia. Aumento de Frecuencia Cardaca Aumento en FR. Temperatura Fiebre o Hipotermia. TA Sistlica baja.

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GRUPO DE EDAD

TAQUICARDIA BRADICARDIA >180 >180 >180 >140 >130 >110 <100 <100 <90 NA NA NA

FRECUENCIA RECUENTO DE PRESIN ARTERIAL RESPIRATORIA, LEUCOCITOS POR SISTLICA, mm Hg RESPIRACIONES / MIN. 1.000/mm >50 >40 >34 >22 >18 >14 >34 >19,5 O <5 >17,5 O <5 >15,5 O <6 >13,5 O <4,5 >11 O <4,5 <65 <75 <100 <94 <105 <117

0 das a 1 semana 1 semana hasta 1 mes 1 mes a 1 ao 2 - 5 aos 6 - 12 aos 13 a <18 aos

Manejo del riesgo de sepsis , sepsis o Shock sptico. O2 hasta sat. > 90 %, si requerimiento es = o > 50% de FIO2, ventilacin no invasiva, remisin inmediata a UCIP, si requiere> a 70% de FIO2, ventilar antes de traslado. Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar lquidos en bolo de 20cc/kg (Solucin Salina normal o Lactato Ringer), repita bolos hasta que FC y llenado capilar estn normales. Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo, relajar con Vencuronio 0.1mg/kg bolo de atropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo. Evitar Midazolam o Fentanyl en dosis altas por riesgo hemodinmico. Realizar glucometra y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en A.D al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los lquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometra inferior a 150mg%. 6

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Antibitico de acuerdo a Gua, para administrar en la primera hora de consulta. Si despus de 2 o 3 bolos de lquidos isotnicos, la respuesta no es adecuada, iniciar inotrpico Dobutamina por vena perifrica 5-10ug/kg/min. Monitoreo estricto (estado de conciencia, FC, FR, TA, sat.de O2, temp. llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4 miembros). Si hay gases, correccin de Acidosis metablica con lquidos, no con Bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

Objetivo: conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos, sat. > 90% S. vitales normales para la edad, diuresis > 1 cc/kg/h. Nios < 1 m. con shock, sospechar Cardiopata Ductus dependiente, e iniciar Prostaglandina 0.1ug/kg/min. DIAGNSTICO Y MANEJO DE NEUMONA Neumona muy grave con riesgo de sepsis o sepsis (o enfermedad muy grave). < 2 m. con fiebre y/o Hipotermia. Datos compatibles con riesgo de sepsis, sepsis o shock segn lo anotado en flujograma respectivo. < 2 m.,con disminucin del apetito, o > 2 m. , con imposibilidad de beber lquidos. 7
DIAGNSTICO Y MANEJO DE NEUMONA

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Convulsiones. Desnutricin grave.

Neumona grave < 2 m. con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores. > 2 m. con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompaarse de aleteo nasal y quejido. Hipoxemia: con saturacin de O2 < a 90 % al aire ambiente, a la altura de Bogot.

Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio) Taquipnea: entre 2 - 11 m. = o > 50 resp / min. de 1-4 a. = o > 40 o mas resp / min, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumona. Ninguno de los indicadores de Neumona grave o Neumona en paciente sptico. Salvo cuadros clnicos especiales ausencia de componente bronco obstructivo. Saturacin de O2 > a 90% al 21% en Bogot. < 2 m. con FR > de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumona grave. 8

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ENFOQUE TERAPUTICO Neumona en paciente sptico (Enfermedad muy grave para remitir a tercer nivel). Mientras se logra remitir: manejo del caso por mdico con la mejor formacin, experiencia y competencias para manejar un nio muy grave. Organice la atencin, con monitoreo permanente de la evolucin clnica del caso. Aclarar patologa de base y precisar al mximo el diagnstico. Si tiene riesgo de sepsis o sepsis, inicie manejo inmediato con Lquidos IV en volmenes altos segn la Gua. Medidas de soporte bsicos: O2, Lquidos IV, manejo de la fiebre, Nutricin, desobstruccin nasal.

Antibiticos: < 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/da) 7 d., ms Aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una c/24 horas. Considere opcin de Azitromicina a 10 mg / kg / da ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR. 9

ENFOQUE TERAPUTICO

ORIENTACIN INICIAL PARA EL MANEJO EN M

USUARIO U

SOLICITAR EXMENES PARACLNICOS

INICIAR MANEJO INMEDIATO

SI
VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE RIESGOS DE SEPSIS O SEPSIS

REALIZAR LA CLASIFICACIN DEL NIO SEGN CUADRO RESPIRATORIO: 1. Mayor de 2 meses. 2. Dicultad Respiratoria leve. 3. Requiere Oxgeno. 4. No ene factores de riesgo importante. 5. Tolera va oral. 6. Cuadros de moderada intensidad, slo cuando se trate de crisis de Asma. 7. Requiere manejo por un perodo menor a 6 horas para respuesta sasfactoria.

MDICO

NO

SI
ELABORA RDENES MDICAS
HAY MEJORA

NO
TERAPEUTA, ENFERMERA, O AUXILIAR DE ENFERMERA

ADMINISTRA MANEJO ORDENADO, DILIGENCIA DE REGISTRO DE EVOLUCIN CLNICA, E INFORMA LA EVOLUCIN

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NEJO EN MODALIDAD DE SALAS ERA

FINALIZA EL SERVICIO

ICIAR ANEJO EDIATO

NO
REQUIERE MANEJO POR SALAS ERA

ENVIAR MANEJO AMBULATORIO, MANEJO POR OBSERVACIN O REMITIR UN SEGUNDO O TERCER NIVEL SEGN CUADRO CLNICO

ndo se trate

6 horas para

SI

REALIZAR LA APERTURA DE LA HOJA CLNICA

DEFINE AMBULATORIO Y SEGUIMIENTO EN LAS SIGUIENTES 48 HORAS

CONSIDERA MANEJO EN OBSERVACIN DE URGENCIAS, HOSPITALIZACIN EN LA MISMA INSTITUCIN O REMISIN A UNA INSTITUCIN DE NIVEL SUPERIOR

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Entre 1 y 4 meses. (Menos de 2 dosis de vacuna para H. influenzae Tipo b y S. pneumoniae): Ampicilina a 300 mg/kg/d. en 4 dosis. Considere agregar Ceftriaxona a 100 mg/kg/d. dosis nica en pacientes con sepsis severa o sospecha de Meningitis, y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible. Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / da, ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

> 4 meses: Ampiclina 300 mg/kg/ da. Evale si amerita Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/da en dosis cada 8 h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/ da en dosis cada 8h. Considere opcin de macrlidos ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma; si la sospecha es Tosferina, tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

Si el paciente tiene datos de sepsis, o shock sptico, maneje segn Gua. Neumona grave Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados. Medidas de soporte: semejantes a la Neumona muy grave. 12

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Antibiticos: < 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms Aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), c/24 horas, segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin. Considere opcin de Azitromicina a 10 mg / kg / da ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR. > 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/da) c/4 h., en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200-300 mg/k/da) c/6h por 1 a 3 das (colocar va parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral (80 a 100 mg/k/da), dividida en dosis c/8 h., hasta completar 10 das. Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de O2, sin compromiso del estado general y tolera bien la V.O, evale posibilidad de manejo con Amoxacilina oral desde un comienzo. Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 h., o Azitromicina a 10 mg / kg / da, ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR.

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Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico, y estar atento a las principales causas de Neumona adquirida en comunidad, de evolucin trpida. Neumona inicial El manejo debe ser ambulatorio. Medidas de soporte en casa. Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta de inmediato si aparece alguno de ellos. Antibiticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das.

Cuadro 1. Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoracin clnica de la dificultad respiratoria en los nios con Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstruccin de VAS.
CUADRO Estridor Retraccin Entrada de aire (a la auscultacin) Nivel de conciencia 0 Ninguno Ninguna Normal Normal 1 2 3 Grave en reposo Grave Marcada disminucin Letrgico

Slo con agitacin Leve en reposo Leve Leve disminucin Moderada Moderada disminucin

Inquieto cuando Inquieto an sin se molesta molestarlo

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Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada. y, 9 ms: grave. Cuadro 2. Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor.
CROUP VIRALTRAQUEITIS CROUP ESPASLARINGOEPIGLOTITIS BACTERIANA MDICO TRAQUEITIS Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia Signos: Fiebre Estridor Babeo Postura Baja +++ Yacente <10.000 Estrechamiento Antec. atopia 2m. 4 a. Gripales (-) Gradual +3 6 aos. Ninguno Fulminante +++ Elevada, txica ++ +++ Sentado >10.000 Epiglotis 2-4 aos. Gripal Variable +Elevada, txica +++ + Variable Nios 1 a l2 a Inusual gripal Rpido Inusual ++ sin importancia

Pruebas: Leucocitos Rx

>10.000

<10.000

Irregularidad Usualmente Subgltico y Edematizada Subgltica sin hallazgos dilatacin de especiales la hipofaringe S. aureus Negativos

Cultivos

Parainfluenza, H. Influenzae, Estreptococo VSR Gr. A.

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BRONQUIOLITIS Paraclnicos Rayos X de Trax: en paciente que presenta dificultad respiratoria moderado a grave Prueba rpida positiva para panel viral: de los 7 virus respiratorios mas importantes, justificada en los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos gases venosos perifricos, permiten evaluar estado cido base, lactato y permite evaluar perfusin tisular. Orientacin teraputica: Manejo ambulatorio En casos sin dificultad respiratoria y sin factores de riesgo. Manejo la modalidad de atencin en Salas ERA o en observacin de urgencias, segn el caso.
BRONQUIOLITIS

Medidas de soporte y apoyo, mas O2 con C.N a mximo 1 lit/ min, mantener una posicin adecuada, evitando estar acostado, y un seguimiento cuidadoso del puntaje clnico, segn datos de FR, intensidad de los tirajes, signos auscultatorios, oximetra de pulso y FC. 16

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Beta 2 agonistas IDM, 3 a 4 inhalaciones cada 10 minutos, tres veces; luego cada 20 minutos por tres veces; luego cada hora, tres veces; y as segn evolucin. Evaluar si hay o no respuesta teraputica, despus de un perodo mximo de 2 horas. Adrenalina nebulizada, o Solucin Salina Hipertnica nebulizada, opcin para aquellos casos, en los que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de Beta 2.

Manejo hospitalario Lquidos basales, O2 hasta saturacin > de 90%. Beta 2 en IDM con inhalo cmara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo en modalidad de Salas ERA. Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) por 5 das para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido. No usar antibiticos, excepto si hay suficientes elementos clnicos y paraclnicos para pensar en coinfeccin bacteriana. Se debe plantear ventilacin temprana, en paciente con dificultad respiratoria progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2 a ms de 50% para lograr saturacin > de 90%. 17

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Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal)

FRECUENCIA RESPIRATORIA <6 MESES 0 40 >6 MESES 30 No(*) Fin de 1 41 - 55 31 - 45 espiracin con fonendo Perioral al llorar Perioral en reposo NO NO

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIN

(+) Subcostal (++) Subcostal e intercostal

56 - 70

Inspiracin y 46 - 60 espiracin con fonendo

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

(+++) Generalizada Subcostal, en reposo intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin leve: 0 5 puntos. Obstruccin moderada: 6 8 puntos. Obstruccin grave: 9 12 puntos. 18

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Saturacin de Oxgeno: Leve: > 85% Moderada: 78 85% Grave: < 78%

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