CLASE 1 (Consejos al psicoanalista de nios para la primera entrevista con el consultante)

La experiencia clnica, la lectura de determinados textos y mi formacin hospitalaria, a la que nunca podr agradecerle lo suficiente, me han marcado hondamente y me fueron llevando a ir progresivamente conceptualizando ese momento privilegiado y fundamental que es el primer encuentro con aquel que consulta. De esos pensamientos se desprenden las prximas palabras. Para el analista de nios experimentado, posiblemente le resulte demasiado esquemtico y bsico. Para el que est empezando, quizs le sea de utilidad y lo oriente en sus primeros pasos en la experiencia de escuchar los problemas de los nios. Helas aqu: Cuestin inicial: De una consulta por un nio no debe presuponerse un tratamiento. Una consulta debe ser tomada como una consulta. 1 Con una consulta puede pasar: a- Que esa consulta se resuelva en el marco de esa consulta misma. b- Que en una serie de entrevistas se despeje el foco del problema c- Que de las consultas promuevan la necesariedad de una terapia familiar, vincular o de pareja. d- Que uno de los padres demande anlisis para s mismo. e- Que ese nio est preocupado por otro problema diferente al que los padres les ha movido a consultar. 2 Primera movida: Instalar la transferencia. La transferencia no est dada siempre desde el vamos. A veces hay alguna palabra o representacin previa dada, que ayuda y predispone a ello. Puede ser quien ha hecho la derivacin, puede ser un ttulo como especialista en nios, o cierta descripcin previa, por ej. Es joven y le gusta la msica , Es experimentado y una buena persona, etc. Para favorecer la instalacin de la transferencia, sugiero: a- Escuchar atentamente al consultante, Sobre todo en lo que respecta a su motivo de consulta. No privarse de preguntar todo lo referido a ese problema. b- Ser amable, receptivo, interesarse en la problemtica. c- Ser un agudo observador. Un analista, en parte es un gran observador. Prestar atencin al estilo, al tono emocional, a los giros idiomticos, a la postura corporal, a lo que hace uno de los consultantes mientras el otro habla

d- Tratar de leer, anticipadamente de que ropajes nos necesita vestir el consultante. Los analistas son una pantalla en donde determinados fantasmas, anhelos e ideales del consultante son proyectados. Poderlos leer significa permitirnos ocupar rpidamente ese rol que nos ser asignado tarde o temprano (Duro, macanudo, callado, de barrio, insensible, bueno con los nios, etc.) e- Intentar dar una nueva versin (aunque ella sea superficial o no completamente correcta) a la teora que le da consistencia al padecer por el que se consulta. (Lo desarrollaremos ms adelante). 3 El nio, los padres, o todos? Frente a la habitual pregunta telefnica Voy sola o con el nene? hay varias posiciones posibles: Hay autores, por lo general de la escuela francesa (Mannoni, Ortigus etc.) que hacen profundo hincapi en las entrevistas con los padres; argumentando que para entender la conflictiva del nio hay que tener profunda nocin de los complicados conflictos intergeneracionales de los cuales son objeto. Nasio, en su versin libre de lo que su maestra Dolto haca (ella vea primero al nio, pero con una breve anamnesis escrita redactada por su secretaria que le era adjuntada en el momento de la primer entrevista), sugiere ver al nio solo, para poder establecer un pacto de complicidad y compromiso mutuo respecto de lo que a ese nio en particular le preocupa. En lo que a mi concierne, el paso por el Hospital pblico me ense que si uno se deja sorprender por lo que espontneamente se presenta en la primer consulta, algo de la forma en que esa primer consulta se presenta representa nos muestra algo del conflicto inconsciente causante de la consulta. Por ejemplo: si un nio puede entrar o no solo a un consultorio, de acuerdo a su edad cronolgica, nos permite saber en qu momento lgico respecto del FortDa, el Edipo y la Castracin est este nio. De su forma de estar en el consultorio mientras la madre habla, tambin podemos sacar hiptesis: Si la tapa hablando encima, si se hunde en la silla, si juega despreocupadamente, si desordena o rompe cosas en el consultorio, si la corrige, etc. Si la madre, el padre, o los abuelos vienen solos, o si vienen juntos, escuchar qu se dice de quin no est presente o que gestos o actitud tiene quien no habla. Podra agregar las siguientes sugerencias: a- Incluir, adems de las entrevistas con ambos padres, al menos una individual con cada uno de ellos. Si alguno de los padres se muestra temeroso o dubitativo, tranquilizarlo diciendo, por ejemplo, que es un procedimiento de rutina. b- Con los padres, como con el nio, toda intervencin posible es posterior a la instalacin de la transferencia. Abstenerse de intervenir si uno siente que la relacin transferencial no es fuerte todava; pero tener en cuenta , que a veces es una intervencin la que propicia la suposicin de saber que los padres dirigen al analista. Manejar esta cuestin es difcil, hay que estar atentos y tener sentido del timing para saber cuando es oportuno callar y cuando lo es intervenir. Para ello , tener en cuenta los tems del punto 2. c- Frente a la ansiedad de los padres respecto del diagnstico, abstenerse de darlo. A veces ello puede hacer coagular el sentido patolgico de ciertas representaciones parentales o dadas por algn mdico o anterior

psiclogo. Propongo tranquilizar a los padres, para luego preguntar Cmo ve ud. A su hijo? d- Preguntar si alguno de los padres ha tenido el mismo problema. Esta pregunta permite rastrear las vas identificatorias, tanto como las proyecciones e investiduras libidinales de los padres sobre ese nio. A veces este rastreo es ms complejo, porque hay que tener en cuenta las transformaciones de la pulsin, entonces la pregunta se debe modificar para ubicar este punto. Por ejemplo: la incontinencia urinaria suele ser la expresin transpuesta de fantasmas sdicos; por lo tanto, si ante la pregunta Alguno de uds. ha tenido incontinencia urinaria durante su infancia?, la respuesta es negativa, se puede preguntar Alguno de uds. tena problemas de conducta o carcter difcil durante su niez? . Entonces es all, en la pulsin sdica o de apoderamiento, transpuesta a un rasgo de carcter, veremos la identificacin del nio a uno de sus padres y la proyeccin de ciertos fantasmas o fantasas sobre su hijo. 4 El Factor desencadenante de la consulta La pregunta por el factor desencadenante de la consulta es de vital importancia para un analista. El factor desencadenante es lo que motiv a llamar, a buscar ayuda. Es la gota que desbord el vaso. Es un pico de angustia en los padres que siempre tiene una relacin directa con el conflicto inconsciente en juego. Por ej. Una madre que sufre de ataques de pnico a partir de la muerte de su madre por un accidente cerebro vascular, consulta por su hijo adolescente de 16 aos porque est rebelde (el muchacho sufre adems broncoespasmos frente a situaciones de examen). El factor desencadenante de la consulta fue cuando este chico se puso un aro en la lengua porque puso en riesgo su vida. La pregunta por el factor desencadenante puede ser formulada de la siguiente manera: Qu la decidi a venir? o Cul fue el momento en que sinti que tena que buscar ayuda?. Este es un momento importante porque es un momento de vacilacin del saber de los padres en su funcin respecto de su hijo. La transferencia natural entre padres e hijo tambalea. Los padres sienten que ya no tienen el timn de la situacin y buscan la ayuda de alguien que sabe al que le dirigen la incgnita por el padecer de su chiquito. Por eso debemos estar especialmente atentos a este desencadenante de la consulta. 5 Las teoras de los padres Otra pregunta de suma importancia es preguntar a los padres cules suponen que son los motivos del sufrimiento de su hijo. Qu cree que le pasa a su hijo?, Por qu cree que a su nio le est pasando esto?; son el tipo de preguntas que nos permiten saber qu teoras tienen los paps sobre el padecimiento de su chiquito. El preguntar esto nos permite poner en trabajo psquico a los padres desde la primer consulta, es decir moverlos del lugar pasivo de venir a entregar a su nio al que sabe de nios. Tambin nos brinda ms datos sobre la conflictiva inconsciente o sobre los fantasmas parentales sobre el sntoma, trastorno o problema del pequeo. Una vez respondida esa pregunta, si se pudiese, es importante (tal como lo anticip en el apartado e del punto 2) poder dar una nueva versin de la teora que le da sustento o consistencia al padecer de quien sufre (sea el nio

o alguno de los padres). Tanto para afianzar la transferencia (Freud dira que sera alimentar la expectacin confiada del consultante), como para generar un mnimo y primer movimiento de desconsistir la hiptesis que colabora en mantener sujetado al que padece a su sufrir. Por ejemplo Una madre consulta por su pequea de 7 aos. Es asmtica y caprichosa. Hace siempre lo que quiere. Tiene bronquitis muy seguido. Las crisis le vienen antes de los exmenes porque no le gusta la maestra. Le tiene bronca. Le tengo que estar todo el da encima. Como no quiere estudiar, le hago los resmenes. Al final, la que parece que va a la escuela soy yo; siempre le digo que sus bronquitis son bronquitas. El intervenir poniendo en duda esa conclusin, ese saber anticipado de la madre, y brindar una teora diferente, poniendo a la nia en el lugar de sufrimiento, de vctima ms que de victimario, ligando su padecer, ms al miedo, la ansiedad y la asfixia generada en el vnculo opresivo con la madre, permiti una buena relacin transferencial, un rpido alivio en la relacin de tensin entra ambas y la precondicin para la instalacin de un psicoanlisis. 6 Cmo continuar Cmo seguimos la prxima? Volvemos nosotros o lo traemos a fulanito?. Esta pregunta, harto frecuente, es de difcil respuesta. Para responderla hay que escuchar con mucho cuidado lo relatado en la primer entrevista. Si uno percibiese un estado de mxima urgencia o de mximo sufrimiento en el pequeo (por ej. Una fobia con alto contenido de angustia), podemos citarlo. Caso contrario, podemos seguir escuchando a los padres. En ese sentido aclaro que concuerdo con la postura de Ortigus : si uno comienza un tratamiento sin tener claro porqu lo hace, y sin tener en mente una hiptesis probable de lo que pudiese estar pasando con ese pibe, corremos el riesgo de eternizar en un tratamiento estril o inocuo a un nio. Esto genera cansancio en ese chico y su familia y desazn en el analista. Hay que tomarse el tiempo necesario para iniciar el tratamiento o incluso para citar por primera vez a un nio. No hay que privarse de preguntar, siempre con respeto y delicadeza, todo lo que consideremos necesario y despojarse de los falsos pudores. A veces un buen recurso es preguntar Cundo le gustara volver?. Las respuestas pueden llegar a ser sorprendentes: El mes que viene, Maana le queda algn horario libre?, En quince das, Cuando procese y digiera todo lo que hablamos hoy . Pienso que es bueno confiar en los tiempos de cada consultante. A la hora de citar al nio, indicarle a los padres que lo pongan en sobreaviso : El lunes lo vas a ir a ver al Dr. Fulano, haciendo hincapi en la repeticin de nuestro nombre de pila (para generar una representacin mental previa sobre nuestra persona en el nio). Esto se puede repetir ms de una vez. La otra cosa importante, es que los padres transmitan al nio una versin de la consulta liberada del castigo o como la consecuencia de un malestar o molestia, como por ej. Vas al psiclogo porque te va mal en el colegio, o Te llevamos porque te llevs mal con tus compaeros , o bien como te peles con tu hermana, vas a ir a lo de un profesional para que te ayude a portarte mejor. Los padres tienen que dejarle en claro a ese chiquito, que ellos estn preocupados porque l sufre y necesita quin lo ayude.

7 La entrevista con el nio Mucho se ha escrito sobre este particular y especial momento. No pretendo en este punto condensar todo lo que se podra decir sobre ella, pero s, al menos, exponer algunos aspectos importantes de ella. a- Preguntar si sabe por qu vino b- Qu le preocupa a l. (probablemente difiera de lo que le preocupa a los padres). c- No forzarlo a hablar si no quiere. El dilogo se puede establecer a partir de un juego, un dibujo, una pelotita que va y viene, etc. El juego del garabato suele suele ser un buen aliado en sta instancia1 d- Escucharlo atentamente. Si est preocupado por algo en especial, confirmarle que lo que lo hace sufrir, tiene solucin. e- Tratar, al igual que lo hecho con los padres de darle una nueva versin de las causas de su sufrimiento, o una idea de lo que creemos a priori le puede estar pasando, en un lenguaje comprensible para l y que de ser posible tenga las palabras que l mismo ha utilizado para describir su sufrimiento o que contenga alguna de las palabras de circulacin habitual en la familia referidas a su padecer. f- Establecer un pacto de confianza, basado en el secreto profesional y en una actitud leal hacia l, que respalde lo que le diga uno con palabras. (El contradecir con actitudes voluntarias o involuntarias lo que uno ha dicho es altamente perjudicial para el inicio de la relacin transferencial con el pequeo) Espero que este breve escrito sirva de gua orientadora y de ayuda para quien la necesite, as como a m me ayuda a la hora de recibir una consulta, tanto en la prctica hospitalaria, como en la privada.

DIEGO SOUBIATE Agosto de 2004

Juego ideado por Winnicott que consiste en hacer un mamarracho o un garabato con los ojos cerrados, invitando al nio a que haga, a partir de ese garabato un dibujo como quien le busca una forma a una nube. Luego los lugares se invierten siendo el nio el que hace un garabato. Si le interesa el tema, puede ver mi clase El garabato como herramienta significante en el seminario coordinado por Ariel Pernicone en www.fort-da.org

Bibliografa

Sigmund Freud: La interpretacin de los sueos El chiste y su relacin con el inconsciente Cinco conferencias sobre psicoanlisis Ms all del principio del placer Consejos al mdicoen el tratamiento psicoanaltico La iniciacin del tratamiento La dinmica de la transferencia Observaciones sobre el amor de transferencia La negacin Introduccin al narcisismo Anlisis de un caso de fobia de un nio de cinco aos El yo y el ello , Madrid, Biblioteca Nueva, 1948 Franoise Dolto : La imagen inconsciente del cuerpo, Barcelona, Paids, 1986 Seminario de psicoanlisis de nios, Mxico, Siglo XXI, 1996. Textos inditos, Bs.As. , Alianza Editorial, 1998. La causa de los nios, Barcelona, Paids, 1996. El caso Dominique, Mxico, Siglo XXI, 1973. Jacques Lacan : Seminario 4: Las relaciones de objeto Seminario 5: Las formaciones del inconciente Escritos I: El estado del espejo como formador de la funcin del Yo, tal como se nos revela en la experiencia psicoanaltica, Mxico, Siglo XXI, 1971. Piera Aulagnier : El aprendiz de historiador y el maestro brujo, Buenos Aires, Amorrortu,1992. Donald Winnicott : El proceso de maduracin en el nio, Barcelona, Editorial Laia, 1979. Realidad y Juego, Barcelona, Gedisa, 1987. Denis Vasse : El ombligo y la voz Buenos Aires, Amorrortu, 1977. Juan David Nasio: El magnfico nio del psicoanlisis, Barcelona, Gedisa, 1994. Conferencias dictadas en Bs. As. en Agosto de 2001 6

Cmo trabaja un psicoanalista Buenos Aires, Paidos, 1996 Maud Mannoni : El nio retardado y su madre, Buenos Aires, Piados, 1992. Buenos Aires, Piados, 1992 Marie-Cecile y Edmond Ortigues: Cmo se decide una psicoterapia de nios, Buenos Aires, Gedisa, 1987. Yannick Franois : Franoise Dolto, Bs.As., Nueva Visin, 1992. Ricardo Rodulfo : El nio y el significante, Buenos Aires, Piados, 1993. Estudios clnicos, Buenos Aires, Piados, 1992. Ricardo Rodulfo y Marisa Rodulfo: Clnica psicoanaltica en nios y adolescentes, Lugar Editorial, Bs.As,1986. Diego Soubiate : Algunas intervenciones posibles a partir del Juego del Garabato.(El garabato como herramienta significante) En el seminario de Clnica psicoanaltica con nios de Ariel Pernicone www.fort-da.org