INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Prof. Marcus Moura 2009.

Infarto Agudo do Miocrdio

I I I

Quadro instalado quando ocorre diminuio do suprimento sanguneo ao miocrdio Na maioria das vezes decorrente de obstruo coronariana devido aterosclerose ECG reflete as trs alteraes patolgicas de Infarto Agudo do Miocrdio (IAM): isquemia, leso e infarto

Epidemiologia
I I I I I I I

1,5 MILHES / IAM POR ANO NOS EUA 40 a 50% com elevao ST-T 7 a 10% dos acometidos falecem 50% dos bitos antes do atendimento 25% dos bitos hospitalares nas primeiras 48 h homens tem IAM 10 anos antes 1/3 dos casos de IAM ocorrem sem dor precordial

Aterosclerose Disfuno endotelial Inflamao crnica Acmulo de lpidos Proliferao de clulas musculares lisas Instabilidade da placa de ateroma + Trombose intravascular Infarto Agudo do Miocrdio

Fatores de risco para DAC Hipertenso arterial Diabetes Mellitus Idade Sexo Tabagismo Hipercolesterolemia Hereditariedade Sedentarismo Obesidade Estresse

Sndrome Coronariana Aguda

Diagnstico de IAM segundo OMS: Dor precordial isqumica Alteraes ECG (onda Q, ST) Elevao de enzimas (CK-MB, troponina I e T). Aspectos clnicos e laboratoriais:
I I

I I

I I I I

Dor precordial intensa, durao > 20 min, no responsiva a nitratos. Palidez, sudorese, hipotenso arterial, taqui ou bradicardias, terceira bulha (gravidade da disfuno ventricular), estertores pulmonares. Exame fsico Achados dependem da parede do IAM Necrose >40% em VE Grave disfuno ventricular, edema agudo pulmonar e choque cardiognico Presso arterial Ausculta cardaca ECG Aumento nveis sricos dos marcadores de necrose miocrdica

Diagnstico Diferencial Disseco artica Pericardite Cardiomiopatia Hipertrfica Doenas Gastro-Intestinais Pancreatite

Doenas Pleuro-Pulmonares (pleurite, pneumonia) Infeces, Doenas malignas, Doenas Imunes Embolia Pulmonar Pneumotrax Sndrome de Hiperventilao Caixa Torcica - Neuromusculoesqueltico Condrite esternal (Sndrome de Tietze) Psicognica Exame fsico direcionado
I I I I I I I I

Vias areas, respirao e circulao Sinais vitais, observao geral Turgncia jugular Estertorao pulmonar Sopros cardacos e galopes AVC Ausncia de pulsos Sinais de hipoperfuso sistmica (frio, palidez, sudorese fria e pegajosa, agitao, desorientao)

ECG
I I I I I I

a principal fonte isolada de informaes 40% dos casos - Anormal, mas no diagnstico. 30% dos pacientes com IAM apresentam apenas alteraes de onda T 50% dos IAM sem ST-T Supra 75% dos casos de supra ST-T tem IAM Elevao ST-T critrio de terapia de revascularizao

Alteraes ao ECG indicativas de isquemia miocrdica que podem progredir para IAM IAMCSSST (IAM com supradesnvel do ST) recente do segmento ST > 0,2 mV em V1, V2 ou V3 e > 0,1 mV nas demais IAMSSST (IAM sem supradesnvel do ST) ST Alteraes da onda T Zonas de isquemia, injria e infarto. Isquemia rea mais externa (Epicrdio) I Infarto Necrose miocrdica I Injria Circunda a rea de necrose
I

ATENO! Alteraes na zona de isquemia ou de injria so reversveis Zona de isquemia

I I I

rea mais externa Resulta da interrupo do fluxo sanguneo Alterao no ECG: Inverso da onda T

Zona de Injria
I I I

Circunda a zona de Infarto Resulta da ausncia prolongada de suprimento sanguneo Alterao no ECG: Elevao do segmento ST

Zona de Infarto I rea de necrose miocrdica I Tecido fibroso substitui tecido morto, leso torna-se irreversvel. I Alterao no ECG: Onda Q patolgica (falta de despolarizao) I Onda Q permanente As ondas

I I I

Q Aparecem horas a dias depois do IM, representa a necrose de toda a espessura miocrdica. Infarto transmural ou com Q R R altas em derivaes recprocas podem aparecer ST Retornam linha de base em at duas semanas T - Invertidas podem persistir por vrios meses

Monitorizao a beira do leito IM anterior - V1 IM septal V1 IM lateral V6 IM inferior DII

A evoluo do Infarto e as alteraes do traado de ECG

Infarto Anterior Ocluso de artria coronria descendente anterior esquerda ST Elevao em V2 e V3 Derivaes recprocas (DII, DIII e AVF) Depresso do ST

Infarto Inferior Ocluso de artria coronria direita ST Supradesnvel em DI, DII e AVF Q Patolgicas em DI, DII e AVF Derivaes recprocas- DI e AVL (depresso do segmento ST) Infarto Lateral Ocluso de artria coronria circunflexa Q Proeminente em DI, AVL, V5 e V6 Derivaes recprocas V1 e V2 IM sem Q Frequentemente associado com necrose subendocrdica Variedade de alteraes de traado, ST (supra), T (invertida) 20% no apresenta alteraes localizadas de ST, T Exames laboratoriais
I I I I I I I

Marcadores de necrose miocrdica Hemograma completo com plaquetometria INR, PTT Eletrlitos Uria, creatinina Glicose Perfil lipdico

Marcadores de Necrose Miocrdica TROPONINA T TROPONINA I CKMB (massa) e CPK MIOGLOBINA Cintica dos Principais Marcadores Bioqumicos Elevao (h) Pico (h) Norm. (h) Miog. 3,3 6 20 CK-MB 4,0 14 87 CK 5,0 16 105 TnI 4,5 19 168 TnT 5,0 18 172

Amplitude da Elevao ( x normal)

Dias aps o incio do IAM

Complicaes Arritmias (ESV, TV, FV, Supraventriculares) Insuficincia Cardaca Complicaes mecnicas (Ruptura do septo ventricular, ruptura do msculo papilar, disfuno do msculo papilar,ruptura cardaca externa) Distrbio de conduo Angina ps-IAM Classificao de Quadro Clnico e Mortalidade no IAM Classe de Killip I - Ausncia de Insuficincia cardaca II - IC leve/moderada III Edema Pulmonar IV Choque Cardiognico Mortalidade (%) 6 17 38 81

Tratamento Oxignio (Pacientes com Saturao O2 < 90% e p/ todos com nas primeiras 6 h de evoluo) Avaliar ventilao mecnica e VNI com presso-positiva Nitratos (Ateno p/ infarto de VD, hipotenso e uso de medicaes p/ disfuno ertil) Opiides (atividade simptica associada a dor e vasoconstrico) Betabloqueadores Antiagregante plaquetrio Restabelecimento do fluxo coronrio Trombolticos Angioplastia transluminal coronria primria (ATC)

Terapia de Reperfuso Coronariana Trombolticos Veia perifrica (SEMPRE!) Estreptoquinase Uroquinase Alteplase Tenecteplase Ateno! A estreptoquinase pode apresentar reaes antignicas como hipersensibilidade, hipotenso, bradicardia, calafrios e exantema (Origem na ptn. Estreptococo) Critrios de incluso para Tromblise

Dor precordial durando pelo menos 30 minutos e no mximo 12 horas. Supradesnvel segmento ST (de pelo menos 1 mm) em duas derivaes no plano frontal e 2 mm nas precordiais

Contra-indicaes absolutas
I I I I I I

AVE hemorrgico em qualquer tempo, outros < 3 meses Leso vascular cerebral (ex. m formao AV) Neoplasia intracraniana Sangramento interno ativo (exclui menstruao) Disseco artica suspeita Traumatismo craniano fechado ou facial (3 meses)

Contraindicaes relativas
I I I I I I I I I I I

HAS grave na admisso (PA > 180x110mmHg) AVC prvio ou doenas intracerebrais Uso atual de anticoagulante em dose teraputica (INR=2-3); s/ diatese hemorrgica Trauma recente, incluindo craniano ( 2-4 sem) RCR traumtica ou prolongada(>10 min) ou cirurgia grande) Puno vascular no compressvel Sangramento interno recente (2-4 sem) Exposio prvia a STK (5 dias a 2 anos), ou alergia conhecida Gestao lcera pptica ativa HAS crnica

10

Critrios de reperfuso miocrdica Regresso > 70% do supra ST, nos primeiros 90 minutos, nas derivaes onde havia elevao mxima (Sinal fidedigno de reperfuso miocrdica) Inverso da onda nas primeiras 4 h de infarto Alvio da dor Ritmo idioventricular (ESV tardias, ritmo sinusal, dissociao trio-ventricular de natureza benigna) TV e FV podem sugerir reocluso do vaso Angioplastia Transluminal Coronria Angioplastia Primria: aquela realizada at 12 horas aps o incio dos sintomas do IAM (sem o uso prvio de trombolticos). Angioplastia de Resgate: aquela realizada aps tratamento com tromboltico sem critrios de reperfuso miocrdica. Angioplastia Imediata: realizada imediatamente aps a terapia tromboltica bem sucedida. Angioplastia Tardia: realizada entre 1 a 7 dias, antes da alta hospitalar com ou sem uso prvio de trombolticos. Reduo de 27% na mortalidade relacionada ao IAM Quase todo os pacientes elegveis para a coronariografia de emergncia No apresenta as contra-indicaes estabelecidas pela tromblise Resultados superiores a tromblise a longo-prazo Implante de endoprtese coronria Tempo porta-balo ideal = 90 a 120 min. (aumento na sobrevida) ATC Primria CLASSE I 1. Como alternativa terapia fibrinoltica, se: N Elevao ST ou BRE recente N 12 horas iniciais ou com dor persistente > 12h N Em tempo operacional adequado (90 30 min) N Centro experiente e ambiente adequado 2. Choque cardiognico < 75 anos ou nas 36 horas iniciais de IAM e com possibilidade de RM nas 18 horas iniciais de choque CLASSE IIA 1. Como estratgia de reperfuso em pacientes com contraindicaes tromblise CLASSE IIb Pacientes com IAM sem elevao de ST mas com fluxo reduzido (<TIMI 2) na ARI e quando a ATC pode ser realizada < 12h

11

CLASSE III 1. Presena de IAM: ATC eletiva em art. NO relacionada ao IAM, durante o IAM Aps 12h e sem evidncias de isquemia miocrdica Ps-tromblise e sem sintomas de isquemia Candidatos elegveis tromblise e realizao de ATC 1 por intervencionista nocapacitado e sem disponibilidade cirrgica

I I I

Angioplastia Transluminal Coronria X Trombolticos

Vantagens
I I I I I I I

Maiores taxas de patncia (90%) Menores taxas de mortalidade Melhor funo ventricular esquerda residual Resoluo eletrocardiogrfica mais rpida Menores taxas de isquemia recorrente Ausncia de fibrinlise sistmica e menores taxas de complicaes hemorrgicas Melhor estratificao do risco pela angiografia e identificao de pacientes cirurgia RM

Desvantagens
I I I I I

Maiores custos operacionais (custos a longo prazo so menores) Disponibilidade de sala de hemodinmica com equipe qualificada Recanalizao mais rpida apenas se houver disponibilidade de equipe em 24 h Riscos e complicaes do cateterismo cardaco e interveno percutnea Arritmias de reperfuso provavelmente mais comuns pela recanalizao mais rpida

Consideraes pr-ICP
I I I I

Pr-tratamento com agentes antiagregantes plaquetrios Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa Utilizao prvia de anticoagulantes (suspenso 4 dias antes para INR = 1,5) Utilizao prvia de hipoglicemiantes orais e insulina (suspenso no dia do exame devido ao jejum) Suspender metformina 48h antes( pelo risco de acidose lctica deste grupo de pacientes quando desenvolvem insuficincia renal induzida pelo contraste)

Reaes adversas
I I

Alergia ao AAS Alergia ao contraste (prednisona 40mg VO 13h, 7h, e 1h antes do procedimento, associado a 50mg de difenidramina 1h antes) Nefropatia induzida por contraste (elevao na creatinina srica em mais de 25% ou

12

aumento absoluto de 0,5mg/dl, instalada 24 a 48h aps a exposio, pico entre 3 a 5 dias) Assistncia de Enfermagem no Infarto Agudo do Miocrdio Exame fsico completo Avaliar dor torcica Monitorizao ECG O2 Acesso venoso calibroso Dosagens laboratoriais ECG 18 derivaes Jejum Antiagregante plaquetrio Avaliar sedao/analgesia Raios-X trax Ecocardiograma Considerar estratgia de reperfuso miocrdica, com equipe mdica Assistncia de Enfermagem pr-Interveno Coronariana Percutnea (ICP)
I I I I I I I I I

Explicar o procedimento ao paciente e famlia Identificar histria de alergia a iodo,frutos do mar, contraste iodado Jejum de 6 horas Acesso venoso prveo Hidratao venosa (avaliar funo de VE) Tricotomia bilateral (radial e femoral) Retirada de prteses dentrias e adornos Reviso clnica e laboratorial Solicitar esvaziamento da bexiga

Assistncia de Enfermagem ps-ICP

I

I I

I I I I I I I I

Avaliar nvel de conscincia, orientar quanto necessidade de repouso e quanto a presena do introdutor. Monitorizao hemodinmica e saturao de O2 Sinais vitais Avaliar perfuso perifrica do membro relacionado ao procedimento, implementando sua imobilizao. Assegurar acesso venoso prveo e HV conforme funo ventricular Avaliar oxigenoterapia Realizar ECG Elevao de cabeceira mxima 30 (acesso femoral) Via radial, elevao de 30 do membro superior acessado Jejum at a retirada do introdutor no diabtico, dosar glicemia Dosar TCA Atentar para infuso de vasodilatadores

13

I I I

Atentar para reao vagal Exames laboratoriais Curativo compressivo (troca em 12h, observar possveis complicaes)

IAM: Terapias Associadas Oxignio I Classe I - congesto pulmonar; SaO2<90% I Classe IIa - casos no complicados nas 1as. 2 - 3 horas Classe IIb - casos no complicados nas 1as. 3 - 6 horas Terapia Medicamentosa Aspirina Classe I - 160-325mg/d iniciada no 1o dia e mantida indefinidamente Classe IIb ticlopidina, clopidogrel ou dipiridamol podem substituir o AAS em caso de alergia ou m resposta ao AAS Hipolipemiantes Classe I - LDL>125mg/dl - alm da dieta com <200mg/d de colesterol, deve usar droga para ter LDL<100; HDL<35mg/dl - fazer exerccios Classe IIb terapia com niacina ou genfibrozil, alm da dieta, quando triglicerdeos > 200 mg/dl (400) Nitroglicerina Classe I 24-48 h em pc com ICC, IAM anterior, isquemia persistente ou HAS Classe II - Classe III PAS<90mmHg ou 30 mmHg abaixo do basal, FC<50bpm ou >100bpm, suspeita de VD. - uso de inibidor da fosofdiesterase para disfuno ertil nas ltimas 24 h Beta Bloqueadores Classe I uso oral todos sem contra-indicao para bloq. incluindo os que usaram trombolticos ou ATC. Pc com isquemia recorrente ou persistente; e TPSV, como a FA com resposta ventricular; IAMssST Classe IIa uso venoso para todos, especialmente se taquiarritmia ou hipertenso Classe IIb IVE moderada ou CI relativa para bloq (IAMssST) Classe III IVE grave (moderada) Classe I todos, menos os de baixo risco, sem contra-indicao para bloq Classe IIa pc de baixo risco sem CI para bloq.; IAMssST Classe IIb IVE moderada ou grave ou CI relativa para bloq Classe III (CI relativa para bloq)

14

Bloqueadores de Canais de Clcio Classe I Classe IIa - diltiazem ou verapamil quando beta-bloq. so contra-indicados ou ineficazes para alvio de angina e controle de FC em FA ps-IAM na ausncia de ICC, IVE ou BAV Classe IIb diltiazem no IAM ssST sem ICC ou IVE Classe III - nifedipina contra-indicada pelo efeito inotrpico negativo e diltiazem e verapamil no IAM com ICC ou IVE Inibidores da ECA Classe I - 1as 24h ps IAM anterior; IVE na ausncia de hipotenso (PAS<100) ou contra-indicao para IECA; FE<40% durante ou aps IM Classe IIa todos os pc com IM, nas 1as 24h, exceto com hipotenso; assintomticos com FE entre 40-50% com histria de IM antigo Classe IIb ps-IM com funo normal ou pequena alterao Heparinas Classe I ps ATC ou RM I Classe IIa ps rtPA (60U/kg bolus + 12U/kg/h) 48h. Em pc de risco emblico considerar mais tempo de uso; IAMssST HNF ou HBPM; HBPM ou HNF em quaisquer IM no trombolisados; IM anterior, FA, embolia prvia, trombo VE a HNF preferncia ??? I Classe IIb HNF SC para trombolticos no seletivos I Classe III HNF IV para trombolticos no seletivos
I

Escore de Risco TIMI IAMCSST Escore De Risco TIMI 3 Idade 75 a 2 65 - 74 a DM, HAS, Angina Pas < 100 mmHg FC >100 Bpm KILLIP II - IV Peso < 67 Supra ST Anterior ou BRE T>4H 1 3 2 2 1 1 1

15

Escore de Risco TIMI e Mortalidade

Escore de Risco Mortalidade em 30 d 0 0,8 1 1,6 2 2,2 3 4,4 4 7,3 5 12 6 16 7 23 8 27 >8 36 CONDUTAS PS-ALTA HOSPITALAR A B C D E Aspirina e Antitrombticos Betabloqueador e Boa PA Colesterol e Cigarro Dieta e Diabetes Educao e Exerccio

16

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS RANGEL F.O.D., ESPORCATTE R.,ROCHA R.M., CARVALHO L.A. Sndrome coronariana aguda com supradesnvel do segmento ST. In: ESPORCATTE R., RANGEL F.O.D., ROCHA R.M. Cardiologia Intensiva. Bases Prticas.Rio de janeiro: Revinter; 2004. p.41-54. RANGEL F.O.D., ESPORCATTE R., ROCHA R.M., MATTOS N. Sndrome coronariana aguda sem supradesnvel do segmento ST. In: ESPORCATTE R., RANGEL F.O.D., ROCHA R.M. Cardiologia Intensiva. Bases Prticas.Rio de janeiro: Revinter; 2004. p.55 - 64. CASCARDO A.L., OLIVEIRA F.T., SOUZA F.S.L. A nova prtica de enfermagem no atendimento sndrome coronariana aguda. In: ESPORCATTE R., RANGEL F.O.D., ROCHA R.M. Cardiologia Intensiva. Bases Prticas.Rio de janeiro: Revinter; 2004. p. 323 334. SUGESTES DE LEITURA American College of Cardiology. ACC/AHA practice guidelines. Disponvel em: http://www.acc.org