QUESTIONRIO HEMATOLOGIA P1 MEDICINA 6 PERODO

Yulo Karo e Isabela Ladeia

1- Qual mecanismo de absoro da cobalamina? A cobalamina se liga a dois tipos de protenas no suco gstrico: 1- fator intrnseco (necessrio para absoro de B12), 2- protenas R (a cobalamina ligada a ela no pode ser absorvida). No estmago, essas duas protenas competem pela cobalamina liberada pelos alimentos. No intestino delgado, a tripsina do suco pancretico quebra as ptns R, mas no atacam o fator intrnseco, liberando assim mais cobalamina para se ligar ao FI. A cobalamina ligada ao FI absorvida na presena de ons clcio pela aderncia do FI a receptores especficos na borda em escova das clulas da mucosa do leo terminal. A cobalamina liberada na bile tambm reabsorvida por esse mesmo mecanismo. 2- Como se d a degenerao aguda do SNC? A deficincia de B12 (cobalamina) a causa. Como as clulas nervosas no se dividem, elas no sintetizam DNA. Por isso, a deficincia de B12 lesa o SNC pr um mecanismo no relacionado com a sntese de DNA. A metionina fornece um grupo metil para a metilaao da ptn bsica da mielina, e uma sntese bloqueada de metionina induzida pela deficincia de cobalamina considerada atualmente como causa da degenerao subaguda associada ao SN atravs do prejuzo da formao da mielina. Quadro: neurite perifrica (adormecimento, queimao e formigamento dos dedos e articulaes), leso do cordo posterior (romberg positivo alteraao do equilibrio), leso do cordo lateral (espasticidade, reflexos profundos), distrbios de cerebraao. 3- Fale sobre a fisiopatologia e a clnica da anemia perniciosa. Fisiopatologia: atrofia gstrica severa com conseqente incapacidade de secreo de fator extrnseco. O mecanismo provvel um processo imune mediado por clulas. A maioria dos pacientes com anemia perniciosa apresenta anticorpos contra antgenos das clulas parietais do estomago e muitos pacientes tambm tem anticorpos contra o fator intrnseco em seu soro. Clnica: fraqueza e fadiga secundrias a anemia acentuada. Sintomas GI como lngua lisa ou diarria. Adormecimento e formigamento das mos e ps. Raramente o pcte procura o medico reclamando de dificuldade em andar, perda do equilbrio ou espasticidade de MI, mas esses tbm acontecem. Paciente apresenta-se bem nutrido, mas plido e ligeiramente ictrico. Afebril. Pode ou no ter palpao da ponta do bao. Evidencia de degenerao do SN. 4- Quais so os estados falciformes? Trao falciforme: 60-70% HbA e 30-40% HbS Anemia falciforme: 100% HbS (?) 1

Doena SC: 50% HbC e 50% HbS Talassemia falsiforme: 100% HbS ou HbS > HbA 5- Qual a clnica da anemia falciforme? A maioria dos pacientes com anemia falsiforme so altos e magros com os membros e dgitos longos e delgados, o que reflete crescimento aumentado dos ossos longos devido ao atraso de fechamento das epfises e hiperemia da placa de crescimento. Pode-se detectar ictercia da esclera. No exame de fundo de olho, pode detectar vasos retinianos tortuosos (espiralados). Corao aumentado com ictu impulsivo e sopros, geralmente sistlicos. O fgado geralmente aumentado ou muito aumentado. O bao no palpvel (exceto na infncia) por causa de uma atrofia secundria a repetidos infartos (auto-esplenectomia), e com frequencia os pacientes apresentam infeces. lceras ou cicatrizes de lceras passadas podem ser notadas nos tornozelos. 6- Quais os tipos de crise da anemia falciforme? 1) Crises de ocluso vascular: so as mais comuns. Ocorre principalmente nas extremidades devido a menor presso de O2 que faz com que a hemcia se afoice. 2) Crises de seqestro esplnico: incomum e visto em crianas pequenas (at os 4 anos de idade) que ainda apresentam bao aumentado. O bao comea a aumentar subitamente e a hemoglobina cai a nveis alarmantes medida que as hemcia circulantes so aprisionadas na polpa vermelha do bao. Pode evoluir para choque hipovolmico e morte se no diagnosticado a tempo de uma transfuso imediata. 3) Crises aplsicas: Um paciente com anemia falsiforme tem uma produo aumentada de hemcias, visto que suas hemcias vivem bem menos tempo que uma hemcia normal (normal=120 dias). Uma infeco por parvovirus ou outro vrus, exposio a toxinas ou drogas que suprimem a eritropoiese ou uma deficincia secundaria de acido flico podem cessar subitamente a produo de hemcias. Uma infeco de mais ou menos 10 dias pode prejudicar severamente um paciente com anemia falsiforme. 7- Comente sobre as talassemias , tipos. As talassemias resultam de deleoes do gene . As clulas diplides normais contem 4 genes. A deleo de um nico gene no produz nenhuma manifestao clinica. A deleo dos 4 genes produz um natimorto com uma sndrome de hidropsia fetal. Deleo de genes 1 2 3 5-40% HbH. Anemia com microcitose e hipocromia. 2 Comentrio Discreta microcitose. Traos de HbH.

Portador silencioso Trao talassmico ou Talassemia menor Doena da hemoglobina H ou Talassemia intermediria

Hidropsia fetal

Natimorto

Eletroforese: A. falsiforme: 75% HbS Sndromes talassemicas: HbS, HbA2 Talassemia : HbA, HbH, Hb Bart Talassemia : HbA2, HbF 8- Qual a fisiopatologia da esferocitose hereditria e formao de clculos? Fisiopatologia: Reduo no contedo de espectrina no esqueleto da membrana. Essa anormalidade faz com que as Hm percam sua membrana e assim passem de discos bicncavos a esferas (esfercitos), o que diminui a sua deformidade e, assim, as Hm no conseguem se deformar nas pequenas circulaes (bao), ficando retidas e l so destrudas. Clnica: anemia acentuada, esplenomegalia, ictercia leve, fraqueza, formaes de clculos de pigmentos, clica biliar e bao palpvel. Formao de clculos: so decorrentes da compactao que ocorre na hemlise extravascular. O aumento da bilirrubina a ser excretada na bile a causa dessa compactao. 9- Fale sobre a hemoglobinria paroxstica noturna (patognese, laboratrio, ). Patognese: anormalidade intrnseca adquirida das membranas das Hm que aumenta sua sensibilidade lise pelo complemento. Ocorre uma mutao somtica em uma clula hematopoitica que se diferencia formando Hm, granulcitos e plaquetas anormais. A HPN pode se desenvolver aps um evento de leso da MO (aplasia, drogas). A hemlise aumenta noite pois a reteno de CO2 durante o sono provoca queda no pH, o que facilita a ativao do complemento Clnica: fadiga crescente devido a anemia, hemlise noturna, hemoglubinria noturna, palidez, leve ictercia. Laboratorial: anemia com reticulocitose, leucopenia moderada, trombocitopenia varivel, anormalidades na pigmentao da urina e plasma devido hemlise intravascular (depende da severidade da hemlise). 10- Fisiopatologia, clnica e tratamento da doena hemoltica do recmnascido: O feto recebe do pai o antgeno D, que a me no tem. Previamente a me foi sensibilizada por uma gestao anterior ou por exposio a hemoderivados produzindo IgG de anticorpos anti-D. Como as hemcias maternas no possuem antgeno D, elas no reagem com os anticorpos, no entanto IgG cruza a placenta e reage com hemcias do feto ocorrendo hemlise. Os achados clnicos ao nascimento so: hepatoesplenomegalia; provvel ictercia aps algumas horas do nascimento; discreta baixa no nvel de hemoglobina; hemcias nucleadas; ausncia de esfercitos; aumento de leuccitos, etc. Tratamento se faz com transfuses de troca e fototerapia. 3

11- Fisiopatologia e clnica da doena hemoltica devido a autoanticorpos tipo quente IgG extravascular. Trata-se de uma hemlise extra-vascular por no ativar complemento. Nessa doena hemoltica h IgG revestindo as hemcias que sero identificadas como antgeno e assim rapidamente retiradas de circulao e destrudas por clulas presentes no bao, fgado e medula ssea. Os achados clnicos so icitercia, hepatoesplenomegalia, febre, taquicardia, fraqueza sbita, baixo nvel de Hb, macrocitos policromatofilicos, hemcias nucleadas, leuccitos elevados, pode apresentar esferocitos, trombocitopenia. 12- Fale sobre a hemlise causada por auto-anticorpos tipo frio IgM intra-vascular. uma rara doena que pode se apresentar de forma aguda ou crnica anticorpos IgM que reagem ao frio. Este tipo de anemia pode ser aguda ou crnica. A forma aguda ocorre muitas vezes em pessoas que sofrem de infeces agudas, no dura muito tempo, relativamente ligeira e desaparece sem tratamento. A forma crnica muito frequente nas mulheres que sofrem de artrite ou outras doenas reumticas. causada por anticorpos IgM que se ligam as hemcias junto com elementos do complemente a medida que o sangue flui para reas mais frias do corpo, quando o sangue volta para partes mais quentes a IgM se solta mas o complemento no, causando hemlise intravascular. Para o tratamento de formas graves faz-se transfuso de sangue com aquecedor endovenoso. 13- Fale sobre a policitemia vera. Trata-se de um distrbio mieloproliferativo crnico devido anormal multiplicao clonal de uma clula progenitora hematopoitica pluripotencial na ausncia de estmulo fisiolgico reconhecvel, em que ocorre sobreproduo sobretudo de eritrcitos, bem como de granulcitos e plaquetas de fentipo normal. A clnica apresenta rubor facial, hepatoesplenomegalia, erupes e escoriaes na pele, prurido intenso, tontura, cefalia, fraqueza. Laboratorialmente apresenta leucocitose, aumento de hemoglobina, aumento de plaquetas. Na policitemia Vera h um grande risco de trombose, hemorragia, gota e ulcera gstrica. Acomete principalmente pacientes entre 50 e 60 anos de idade. Sem tratamento, os pacientes apresentam sobrevida de 2 anos por causa de trpmbose ou hemorragias fatais. O tratamento se faz com flebotomias e teraputicas mielosupressivas. 14- Etiologia, fisiopatologia e laboratrio da anemia perniciosa. Fisiopatologia- Falta de cobalamina por deficincia do fator intrnseco secundaria a atrofia gstrica severa. Sem cobalamina, no ocorre sntese de DNA alterando a eritropoiese. 4

Etiologia- Um processo auto-imune o mecanismo mais provvel. Clnica- Ocorre geralmente depois dos 35 anos, apresentando fadiga, sintomas gastro-intestinais, adormecimento e formigamento das mos e ps, ictercia. Laboratrio- anemia macrocitica, leucopenia, trombocitopenia leve, medula megaloblastica, aumento da bilirrubina indireta e nveis sericos de ferro. 15- Qual o melhor agente, com menos risco de induzir a leucemia secundria no tratamento da policitemia vera? Hidroxiuria- antimetablico mielosupressivo. 16- Quais doenas cursam com deficincia de vitamina B12? Anemia perniciosa, distrbios gastro-intestinais, degenerao subaguda associada do sistema nervoso. 17- No trao falcemico a alterao clnica mais comum : Hematria. 18- Como so os corpsculos de Howezz-Jolly? So incluses eritrocitrias, arredondadas, de tamanho mdio, compostas de DNA. A formao destes corpos est aumentada nas anemias megaloblsticas e so alteraes aps esplenectomia. 19- Quais so os sinais de hemlise intra-vascular? Encontra-se nvel elevado de bilirrubina indireta, baixo nvel de haptoglobina, hemossiderinuria, hemoglobinria. 20- Qual o indicativo por intoxicao por chumbo? Anemia microctica. Pois prejudica a funo da enzima ferroquelatase, que catalisa a incorporao do ferro protoporfirina. 21- Qual o padro da eletroforese da hemoglobina no paciente protador do trao falciforme? 60-70% Hb A e 30-40% Hb S. A proporo aumentada de Hb A considerada como sendo reflexo de uma maior afinidade das cadeias por cadeias a do que pelas s. 22- O que doena da hemoglobina H? Um tipo de talassemia alfa, quando trs cadeias alfa esto reduzidas resultando em anemia microcitica severa. Neste caso, os pacientes apresentam anemia hemoltica, esplenomegalia, alteraes esquelticas devido a eritropoiese aumentada. 5

23- O que encontramos na anemia e doenas crnicas? Absoro de ferro aumentada inadequadamente. A medula utiliza quantidades aumentadas de ferro para uma eritropoiese inefetiva aumentada em condies de doena anmica crnica. Nessa circunstncia, a absoro intestinal aumentada de ferro inadequada, j que o organismo contm ferro suficiente, a partir da quebra dos eritrcitos produzidos de forma inefetiva (hemlise intramedular), para manter a atividade eritride aumentada. 24- Crise vaso-oclusiva na anemia falciforme precipitado por: Massas de hemcias falciformes entopem repetidamente os vasos da microcirculao. 25- Na doena da Hb C, no sangue perifrico, encontram-se: Doena Hb C: heterozigoto, no apresenta clnica (eletroforese: HbA e HbC). Homozigoto para Hb C: doena hemoltica crnica leve. Sangue perifrico: Clulas alvo Esfregao: Clulas alvo, Hm distorcidas, sangue incubado formando cristais de HbC. 26- Causas freqentes de macrocitose: Deficincia de vitamina B12 e folato por ingesto diminuda ou transtorno na absoro. 27- Causas de anemia megaloblstica: Deficincia de vitamina B12 e folato por ingesto diminuda ou transtorno na absoro. 28- Achado laboratorial de anemia megaloblastica: No sangue- Macrcitos ovais, poiquilocitose, clulas em forma de lgrima, leucopenia e trombocitopenia moderadas. Na M.O- eritropoiese megaloblastica, metamielocitos gigantes. 29- Clulas maiores que as clulas vermelhas maduras. Anisiocitose 30- Quais so as manifestaes de hemocromatose? Fadiga, dor abdominal, perda de peso, amenorria, insuficincia heptica, dor nas articulaes, insuficincia cardaca, sintomas de diabetes. 31- Em que situao h aumento de eritropoetina? Quando h baixa de oxignio nas artrias renais. 32- A sndrome de Plummer-Venson caracterizada por: 6

Distrbio associado anemia por deficincia de ferro grave e de longa durao, que resulta em dificuldade de deglutio causada por "redes" de tecido que crescem no esfago. As redes de tecido so facilmente rompidas e podem causar sangramento. Quando a deficincia de ferro corrigida, as redes de tecido desaparecem. 33- Alm das crises vaso-oclusivas, o que tambm pode ocorrer nas anemias falciformes? Crise de seqestro esplnico e crises aplsicas. 34- O que causa macrocitose nos alcolatras? Hepatopatia alcolica e deficincia de folatos. 35- Qual a anormalidade fundamental na anemia perniciosa? Interferncia na absoro de vitamina B12 por mecanismos auto-imune. 36- Qual a alterao metablica observada aps tratamento da anemia megaloblastica? Hipocalemia. O nvel srico de potssio pode cair depois do incio de teraputica com vitamina B12 por causa de uma necessidade aumentada de potssio intracelular para manter a nova produo de ertrcitos. Alguns pacientes precisam de teraputica suplementar de potssio. 37- O que so esquizocitos? Fragmentos hemticos tpicos da anemia hemoltica microangiopticas. 38- O que representa anis de Cabot? Anel de Cabot (forma de uma anel ou em oito dentro da hemcia, por restos nucleares): em anemias hemolticas severas. 39- Anemia hemoltica por auto-anticorpos quente (IgG) comumente vista em: Mulheres e pacientes com outras doenas subjacentes com o leucemia, linfomas e lupus 40- Hemoglobina de Bart. A Hb constituda basicamente por 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta cuja sntese controlada pelos cromossomos 11 e 12. Nas talassemias, ocorre diminuio da produo de umas dessas cadeias. Hemoglobina de Bart caracterizase por formar tetrmeros de cadeias nicas Y4 ligando-se avidamente ao oxignio no funcionando efetivamente para o seu transporte. 41- Metemoglobina. 7

Metemoglobina a Hb cujo ferro ferroso foi oxidado para ferro frrico. Em Hm normais, o nvel de Metemoglobina no maior do que 1%. A metemoglobina no consegue transportar oxignio e, portanto, o paciente com metemoglobinemia ciantico. A sobrevida da Hm normal e no se desenvolve anemia. Metemoglobinemia pode ser adquirida ou hereditria. 42- Exame de esfercitos indica: Exame til no diagnstico da esferocitose hereditria. Esferocitos tambm podem estar presentes em graus variveis em: anemia hemoltica autoimune anemia por isoanticorpos, anemia hemolitica mi-croangioptica, anemia hemottica medicamentosa e outras. Nas hemcias esferociticas ocorrem diminuio na relao entre superfcie e volume e diminuio da resistncia osmtica das mesmas. 43- Fisiopatologia da hemlise causada por anticorpos IgM do tipo frio. causada por anticorpos IgM que se ligam as hemcias junto com elementos do complemento medida que o sangue flui para reas mais frias do corpo, quando o sangue volta para partes mais quentes a IgM se solta mas o complemento no, causando hemlise intravascular. O resfriamento aumenta a interao de IgM com antgenos da membrana das hemcias. Para o tratamento de formas graves faz-se transfuso de sangue com aquecedor endovenoso. 44- Clinica e fisiopatologia da leso do SN associada a anemia megaloblastica. A causa da leso do SN se deve uma sntese bloqueada de metionina ( responsvel pela formao de mielina) induzida pela carncia da cobalamina. Quadro clnico: neurite perifrica; leso do cordo posterior; leso do cordo lateral e distrbios de cerebrao. 45- Drogas associadas com a anemia megaloblastica por baixa do acido flico. Sulfalazina (composto usado para tratar doena inflamatria intestinal) Fenitona (Dilantin) Contraceptivos orais Barbitricos Essas drogas podem prejudicar a absoro de folato, resultando em nveis diminudos de folato nos soro e nos eritrcitos em muitos indivduos e em anemia megaloblstica raramente. 46- As anemias hemolticas so decorrentes de: Anemia devido hemlise intravascular ou extravascular cujas causa podem ser congnitas (anormalidades da membrana, hemoglobulinopatias, deficincia 8

enzimtica) ou adquiridas (auto-imune, fragmentao mecnica, reao transfusional) 47- Quais os achados laboratoriais que cursam com a anemia hemoltica? Eritropoiese aumentada (aumento dos reticulcitos) Hematcrito normal Aumento da bilirrubina indireta Aumento dos precursores dos eritrcitos. 48- Qual o teste que, quando positivo, constitui forte tendncia pra diagnostico de anemia hemoltica auto-imune para anticorpus tipo quente? Teste de Coombs ou teste antiglobulina. H dois tipos de teste: Coombs Direto, que testa apresena de IgG recobrindo hemcias circulantes. Coombs Indireto, que testa a presena de IgG no soro do paciente. 49- Para diagnostico diferencial entre anemia falciforme e S. Talassemico importante a realizao de: Eletroforese. A. falsiforme: 75% HbS Sndromes talassemicas: HbS, HbA2 Talassemia : HbA, HbH, Hb Bart Talassemia : HbA2, HbF 50- A conduta emergencial na metamoglobinemia aguda txica: Azul de metileno e cido ascrbico. 51- Porcentagem de HbA e HbS no: trao falciforme, anemia falciforme, doena SC, talassemia falciforme. Porcentagem de: Trao falsiforme Anemia Falsiforme Doena SC Talassemia falsiforme Hb A 60 70% ------------50% HbS sem HbA HbS > HbA Hb S 30 40% 75 95% 50% Hb > 12 6 19 10 12 7 10 9 - 11

52- HbH, Hb Bart, metamoglobina 9

 HbH- Tetrmero de cadeia B. A doena de HbH apresenta uma deleo de 3 genes, anemia de maior gravidade por apresentar intensa afinidade ao O2, hemcias microciticas e hipocromicas, esplenomegalia. Hb Bart- Hemoglobina de Bart caracteriza-se por formar tetrmeros de cadeias nicas Y4 ligando-se avidamente ao oxignio no funcionando efetivamente para o seu transporte Metamoglobina- Condio hereditria que faz com que o ferro se torne incapaz de transportar O2, onde o ferro ferroso oxidado para ferro frrico. 53- Exame de esfercito. Curva de fragilidade osmtica. Testa a deformidade da Hm usando uma soluo de NaCl 54- O que vai diferenciar uma sub-produao de hemcias de uma hemlise aumentada? Altos ndices de DHL (Desidrogenase lctica aguda), Bb e contagem de reticulocitos na hemlise aumentada que superam os ndices na subproduo de hemcias. 55- Discreva o teste de Schilling. O teste de Shiclling fornece evidncia indireta para causa de anemia megaloblstica, testando a capacidade de o paciente absorver cobalamina administrada por via oral, primeiramente sem e depois com uma fonte exgena de fator intrnseco. D-se uma dose mnima de B12 radioativa por via oral seguida por uma dose elevada de B12 no radioativa por via parenteral. A urina coletada durante 24 e 48 horas. O normal que mais de 7% da B12 radioativa seja excretada pela urina em 24 horas. 56- A anemia falciforme resulta de que substituio? Resulta de um erro gentico. Ocorre uma mutao pontual da 6 posio da cadeia de -globulina levando substituio do resduo de valina por um resduo de cido glutmico. 57- Em que situaes h aumento e queda de reticulocitos? Decorre de situaes onde h perda de hemcias, mas com a medula ssea capacitada para produzir novas clulas. Ex: Hipxia, anemia hemolticas congnitas e hemorragias agudas. 58- Sinais de hemlise. Aumento de BbI, reticulocitose, aumento esterobilinogenico nas fezes, aumento urobilinogenico na urina. 59- Eritropoiese eficaz X eritropoiese ineficaz 10

 EFICAZ: Resulta na formao de Hm circulantes. INEFICAZ: Resulta na formao de Hm to defeituosas que so destrudas dentro da MO (hemlise intramedular) ou imediatamente aps entrarem em circulao. 60- Hemlise extra-vascular X intravascular (Se refere onde as Hm lesadas sero destrudas). EXTRA: A Hm retirada da criculao por macrfagos do SER. Quanto maior a leso, a Hm retirada pelo fgado, caso contrario, pelo bao. A hemlise pode causar clculos de bilirrubia (litase suspeitar de anemia hemoltica). INTRA: Em condies normais, a hemlise apenas extravascular. As Hm precisam ser severamente lesadas para sofrer hemlise intravascular. As causas incluem: 1- lise da membrana por complemento (reao transfuso sanguinea, HPN); 2- Leso mecnica (vlvula cardaca); 3- Leso por agentes infecciosos ou toxinas (veneno de cobra, exotoxina). 61- Anemia hemolticas intrnsecas X extrnsecas (se referem como as Hm so lesadas). INTRNSECA: A hemlise se origina de um defeito da Hm. A maioria dessas anemias so hereditrias. Causas:1- Hb anormais (Hb S, Hb H) que so instveis e resultam em hemlise pois a Hb anormal forma agregados dentro da Hm, fazendo com que as clulas se tornem rgidas e percam a deformabilidade necessria para a sobrevivncia na circulao. 2- Anormalidades enzimticas: deficincias em enzimas da via glicoltica principal (piruvato quinase); Deficincias de enzimas do shunt da hexose monofosfato (G6PD); anormalidades de enzimas envolvidas no metabolismo de nucleotdeos; anormalidades de membrana (esferocitose hereditria, eliptocitosee hereditria, HPN). EXTRNSECA: A Hm normal, mas lesada por um fator externo. Geralmente essas anemias so secundarias a uma doena de base. Causas: 1- Leso por anticorpos (transfuso de sg incompatvel, d hemoltica do RN; auto-anticorpos: lupus eritematoso, linfoma, LLC; anticorpos relacionados a drogas); 2- Leso mecnica (trauma de Hm que passam por pequenos vasos com deposito de fibrina ou trauma por uma vlvula cardaca); 3- Alteraes nos lpedes plasmticos (que levam a alteraes na membrana das Hm complicao de doena heptica); 4Hipofosfatemia severa (prejudica a gerao de ATP na Hm); 5- Agentes infecciosos e toxinas (malaria, exotoxina de clostridios como ocorre depois de um aborto sptico, venenos de serpentes). 62- Cite 4 substancias importantes para hemcia: ATP, NADH, GSH e 2,3 DPG 63- Descreva o mecanismo de Stem-Cell. A medula ssea contem clulas de origem pluripotentes que so capazes de gerar novas stem-cell (auto-renovao) e capazes de se diferenciar em qualquer uma das linhagens do sangue: srie vermelha, branca ou plaquetria, porm ao se diferenciar, perdem sua capacidade pluripotente e de auto-renovao, tornando-se clulas progenitoras. 11

O processo se inicia pela liberao de IL-1 por macrfagos e moncitos que estimulam as clulas endoteliais, fibroblastos e linfcitos T a desencadear a atividade provocadora da diviso (APD). Essa por sua vez, induz a maturao da stem-cell, a primeira linhagem UFI-E (unidade formadora de inmeros eritrcitos) formas intermediarias UFC-E (unidade formadora de colnias eritrides). A segunda linhagem dos precursores nucleados. A partir da se processa a expulso do ncleo formando os reticulocitos que amadurecem na medula tornando-se hemcias maduras. 64- Quais os locais de eritropoiese nas diferentes fases da vida? A partir da segunda semana de gestao- clulas do saco vitelino; a partir do terceiro trimestre- fgado auxiliado pelo bao; final da gestao e a partir do nascimento- medula ssea. Adultos- ossos centrais: esterno e crista ilaca. RN- ossos perifricos. 65- Quais os principais reguladores da velocidade da eritropoiese? 1- Eritropoietina: a eritropoietina levada do rim para a MO atravs do sangue em elevadas concentraoes quando h hipoxia nos tecidos, regulando a velocidade com que os precursores nucleados amadurecem. 2- Disponibilidade do ferro: a transferrina leva o ferro para o normoblasto (que tem tudoo que precisa intrinsecamente para produzir Hb, menos o ferro). A fonte primaria de ferro vem da lise das Hm senis no SER. Se uma pessoa apresentar uma hemorragia sbita, o rim rapidamente secreta eritropoietina adicional no sangue para estimular a eritropoiese e repor as Hm perdidas. Normalmente os normoblastos precisam de 21mg de ferro diariamente para a produo de Hb. Em caso de hemorragia em que a velocidade da eritropoiese deve aumentar 3x, o normoblasto necessitaria de 63mg de ferro diariamente, sendo que s esto disponveis normalmente 21mg por dia pela fonte primaria. Os 42mg restantes de ferro tem que vir dos depsitos de ferro do corpo, que se estiverem baixos, a mobilizao de ferro ser insuficiente. 66- Quais outros fatores reguladores? 3- Testosterona e esterides relacionados estimulam a eritropoiese: estimulam a produo de eritropoietina (EPO); potencializam o efeito da EPO; 67- Por que a dosagem da protoporfirina til na triagem da eritropoiese com deficincia de ferro? A protoporfirina liga-se a quantidades equivalentes ao ferro para formao do grupamento heme, logo ela se acumula quando o ferro insuficiente para sntese normal do heme, caracterizando assim a deficincia orgnica do ferro. 68- O que anel de Sideroblastos? 12

Eritroblastos anormais contendo grandes quantidades de ferro em anel em vez dos poucos grnulos de ferro distribudos aleatoriamente em eritroblastos normais. 69- Para que serve p esfregao de sangue perifrico? Identificar a morfologia das hemcias. Pode-se encontrar: anisiocitose- variedade no tamanho das hemcias. Poiquilocitose- nmero grande de clulas anormais. 70- O que significa o achado de macrocitos policromatofilicos em um esfregao sanguineo? Significa que a eritropoiese foi estimulada por grande quantidade de EPO e que a taxa de reproduo das hemcias est aumentada. 71- Quais as alteraes morfolgicas sugestivas de distrbios de produo de hemcias ou de hemoglobinopatias? Clulas ovais ou em forma de lagrimas, sidercitos, clula em alvo, pontilhado basofilo. 72- Como realizamos avaliao da destruio das hemcias? A partir de evidncias de hemcias danificadas ou anormais no sangue perifrico. Alteraes: esfercitos, hemcias fragmentadas, clulas fantasmas, clulas aglutinadas, clulas falcizadas. 73- O que so corpsculos de Heinz? Preciptados de hemoglobina nas membranas das hemcias. Esses corpsculos sugerem hemlise secundria deficincia de G6PD ou hemoglobina instvel. 74- Como o ferro distribudo no organismo? Um homem normal, pesando 70 kg, tem aproximadamente 3,5g (50mg/kg) de ferro no organismo; e uma mulher, pesando 60 kg, tem aproximadamente 2,1g (35mg/kg) de ferro em seu organismo. A maior parte desse ferro esta presente dentro das clulas como: 1- Ferro do heme: Hb (transporte de oxignio), mioglobina (deposito de oxignio) e enzimas tissulares do heme (ativao do oxignio em oxidaes biolgicas). 2- Ferro de depsito na forma de ferritina e hemossiderina. A qualquer momento, poucos mg de ferro esto presentes no plasma e fluido extracelular, ligados a protena transportadora de ferro , a transferina. Este ferro vai para os normoblastos da MO para incorporao ao heme. 75- Como o ferro estocado? 13

Na forma de ferritina e homossiderina. O ferro estocado em macrfagos do fgado, bao e MO e nas clulas parenquimatosas hepticas. Quando um individuo normal esta com balano positivo de ferro, os depsitos aumentam nos dois tipos de clulas. 76- Quais so os estados patolgicos com deposito de ferro aumentado? 1- Hemocromatose: acmulo de ferro nas clulas parenquimatosas hepticas (mais tarde, nas clulas do pncreas e corao) devido a uma incapacidade da mucosa em regular a absoro. 2- Transfuses mltiplas para anemia aplsica: acmulo de ferro nos macrfagos, mas no nas clulas parenquimatosas. O ferro liberado dentro dos macrfagos durante a quebra das Hm transfundidas e permanece l, pois no necessrio sua liberao para manter a produo de novas HM, j que a eritropoiese cessou devido a destruio ou supresso das clulas de origem hematopoiticas. 3- Anemias com eritropoiese inefetiva crnica (sndromes talassemicas): acumulo de ferro nos macrfagos e clulas parenquimatosas do fgado. O ferro se acumula a partir de mltiplas transfuses e em menor grau, a partir de alimetos. O fluxo de ferro esta aumentado no plasma, pois os macrfagos liberam grandes quantidades de ferro para manter a produo aumentada, mas defeituosa, das Hm. Em conseqncia, o excesso de ferro distribudo dentro dos macrfagos, das clulas parenquimatosas do fgado e mais tarde em outros rgos. 77- Como ocorre a regulao da absoro de ferro no organismo? A transferina (ptn de transporte do ferro) da clula da mucosa intestinal movimenta o ferro da luz intestinal para a clula da mucosa e da clula da mucosa para o sangue. A ferritina (ptn de armazenamento do ferro) da clula da mucosa se liga ao ferro dentro da clula. Este ferro ligado levado de volta a luz intestinal quando a clula da mucosa morre e se desprende. A transferina da clula da mucosa aumenta em condies nas quais a transferina plasmtica aumenta anemia ferropriva e gravidez - e mantm a absoro aumentada de ferro nestas situaes. Isto adequado, j que necessrio um acrscimo de ferro no organismo nestas circunstancias para aumentar a eritropoiese e para o feto em crescimento. 78- Quais so os 3 estgios da deficincia de ferro no organismo? 1- Depleo dos estoques de ferro 2- Eritropoiese deficiente em ferro 3- Anemia ferropriva 79- Como se faz o diagnostico da anemia ferropriva? Apresenta-se microcitose, leve talassemia, aumento da PEL, diminuio da ferritina srica. Na anemia grave encontra-se, alm dos achados acima, acentuada hipocromia no esfregao de sangue perifrico. 80- O que Sndrome de Plummer Vison? 14

Doena associada anemia ferropriva caracterizada por glossite de disfagia devido ao aparecimento de uma membrana na cartilagem cricide. 81- Por que a crise de ocluso vascular mais comum na HbSC? Por terem maior propenso a se tornarem falcmicas devido manifestao heterozigoto Hb S e Hb C. 82- O que Sndrome de Cooley? o mesmo que talassemia B. Praticamente toda Hb est na forma HbF. A doena se caracteriza por anemia (microcitica, hipocromica), hepatoesplenomeglaia, ictercia e alteraes sseas. 83- Explique a deficincia de G6DP. uma deficincia intrnseca ligada ao cromossomo X, sendo mais freqente em homens. Na falta ou alterao da G6PD, no se tem a formao de NADP utilizado para reduzir o glutation e formar GSH. O GSH necessrio para desintoxicar os perxidos de hidrognio e outros perxidos formados dentro da Hm ou que nela penetram. Com a falta do GSH a clula fica mais vulnervel a leses oxidativas principalmente em perodos de estresse oxidativo. As variantes resultam de mutaes que afetam o cdigo gentico para a seqncia de aminocidos da G6PD. Em algumas variantes, a atividade enzimtica muito deficiente, em outras, a atividade esta levemente prejudicada (A- p.e.). As manifestaes clinicas dependem do grau de deficiencia de G6PD que uma variante produz. 84- Como a G6PD pode ser usada como marcador tumoral? Como clulas de uma mulher heterozigoto para G6PD do tipo A e B contem apenas G6PD do tipo A e B, a caracterizao da G6PD no tecido tumoral dessa mulher fornece evidncias sobre a origem desse tumor: se o tecido tumoral conter apenas um tipo de G6PD, sua origem monoclonal; se conter dois tipos de G6PD, de origem policlonal. O G6PD tambm ajuda identificar a clula de origem de uma neoplasia hematolgica. 85- Explique as reaes transfusionais ABO maior e menor. Maior: Ex.: paciente com sangue tipo B recebe sangue tipo A. O plasma do paciente contm aglutininas que destroem as hemcias transfundidas. Menor: Os anticorpos no plasma transfundido pode hemolisar as hemcias do receptor quando o doador sangue do tipo O. Sangue A: anticorpos anti B Sangue B: anticorpos anti A Sangue O: anticorpos anti A e Anti B 86- Fale sobre a doena hemoltica do sistema ABO. 15

Geralmente ocorre em um beb do grupo A cuja me do grupo O. Toda me do grupo O possuem anti-A e anti-B no soro, mas estas aglutininas de ocorrncia natural so anticorpos IgM quem no podem cruzar a placenta. Mas algumas mes desse grupo tambm produzem anti-A do tipo IgG, que atravessa a placenta e reage com as clulas do feto do grupo A. Clinica: ictercia, hepatoesplenomegalia Laboratrio: Baixo nvel de Hb, macrocitos policromatoflicos, Hm nucleadas, aumento de reticulcitos, presena ou no de esfercitos, trombocitopenia. Tto: transfuso e fototerapia. Preveno: Administrar altos ttulos IM de gamaglobulina anti-D (RHOGAM) dentro de 72h aps o parto. 87- Explique a anemia de Diamond-Blockfan. Hemcias macrociticas com nveis aumentados de Hb fetal. Anemia hipoplstica congnita exclusiva da serie vermelha, geralmente diagnosticada no primeiro ano de vida. Cursa com anormalidades congnitas como estrabismo. Ocorre devido a nmeros reduzidos ou sensibilidade diminuda da eritropoetina na clulas progenitoras eritroides. O tratamento se d com glicocorticoides e tranfusoes durante toda a vida. 88- Classificao da sndrome mielodisplasicas e caractersticas: Anemia refratria- anemia macrocitica que no responde a tratamento, hiperplasia eritride e diseritropoiese. Anemia refratria com sideroblastos em anel- Os achados so semelhantes aos de cima, porm apresenta hemcias hipocromicas e sideroblastos em anel. Anemia refratria com excesso de blastos (AREB)- anormalidade de leuccitos e plaquetas acompanham a anemia, diseritropoiese e clulas blasticas constituindo at 20% das nucleadas da medula. AREB em transformao- achados semelhantes aos da AREB podendo ser notado maior quantidade de blastos na medula ssea e crculos de Auer. Leucemia mielomonoctica crnica- Grupo de afeces que se caracteriza por monocitose absoluta no sangue perifrico.

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